WORKSHOP Gestione ottimale del tessuto ed outcome clinico... F. Bilotti (Aprilia, LT), G. Tommasell

Mi scuso per chi non è ancora arrivato, ma chi è arrivato ha diritto di sentire la presentazione.

Per cui partiamo, sono Federico Bilotti, ci sono aspetti importanti come dichiarazione di conflitto, per cui sì ho lavorato per la Johnson & Johnson, sì ho lavorato per una ditta cinese produttrice di strumenti chirurgici e ora sono consulente.

Il filo condottore è il divertimento, mi sono divertito a disegnare strumenti guarestellari e ora mi sto divertendo a disegnare strumenti chirurgici e a parlarne anche.

C'è tanto in comune tra il giocato e gli strumenti chirurgici.

Il titolo, l'avete visto, era strumenti ad energia, meccanica e elettrica.

L'evoluzione delle strutturatrici sta molto a cuore a Giorgio Palazzini, perché quando l'ho conosciuto negli anni 90,

Io ero l'ingegnere americano che veniva a trovarlo, lui mi chiedeva sempre qual è l'evoluzione, gli strumenti americani li usate alla rovescia, ne parlavamo. Per cui è qualcosa che ha a che fare con l'importanza e la novità e l'innovazione, sono due aspetti diversi, non sono la stessa cosa.

Brevetto li prevede. E pure la trasformazione della tecnologia esistente già in altri ambiti. Per esempio se i russi nel 67 hanno portato, non li hanno inventati allora ma molto prima, a Baltimora tramite questo chirurgo americano Ravich, degli strumenti chirurgici riusabili, l'innovazione è stata quella delle ditte che hanno voluto rendere lo strumento usa e getta, più facile da gestire.

La trasformazione invece è stata quella di portare il primo applicatore di punti metallici per la pelle da un'applicazione edilizia, lavoravo per quella ditta che sparava chiodi per i tetti americani, l'abbiamo trasformata in un miniaturizzato sparachiodi per la pelle.

altra trasformazione, porta aghi

che molti di voi conoscono e usano

viene da una trasformazione

dall'uso meccanico di una pinza allungata

e guarda caso

anche l'ultrasuono

viene da un sistema di taglio dei tessuti

e delle plastiche in vigore

dagli anni 70

Branson in una ditta americana

che vibrando tagliava questi elementi

anche la plastica, senza fare fumo

senza bruciarla

senza strappare i tessuti

E grazie a Joe Amaral, un chirurgo, che ha visto la possibilità di applicarlo nell'ambito chirurgico, ora abbiamo strumenti ad ultrasuono. Partiamo dalle strutturatrici meccaniche. Un aspetto a voi critico, interessante, molto vicino è l'IC, le perdite. Che cosa sta facendo l'industria per eliminare queste perdite?

Se noi guardiamo nel passato, vedete questa serie di punti metallici che vanno da un punto largo a un punto stretto, questi sono i russi che all'inizio hanno chiesto a voi di caricare gli strumenti irriusabili e di caricare i punti metallici che si sarebbero chiusi a seconda dello spessore del tessuto, ma la strutturatrice non conosce lo spessore del tessuto, siete voi responsabili di dirglielo, fermati qui e applicare il punto dell'altezza giusta.

La maggior parte di voi, a prescindere, chiude lo strumento a zero e costringe il tessuto ad essere stretto fino al punto più piccolo. Cosa vuol dire? Che non tutti i tessuti sono disponibili, per cui gli dovete dare del tempo per prepararsi a schiacciare così tanto.

Quando volete chiudere, fatelo con gradualità e poi attendendo quei 15 secondi minimo che il fluido evacui nel tessuto.

Sacran parla di leaks immediati, intermediari e tardivi.

L'industria gioca un ruolo importante, se lo strumento non funziona è chiaro che è causa dei leak.

Se ci sono dei danni termici è colpa dello strumento, anche del chirurgo, ma non solo del chirurgo.

Come gestisce l'industria l'aspetto della sicurezza, che secondo me è il più importante dal nostro punto di vista di ingegneri, è quello di offrire materiali sicuri, processi produttivi sicuri e ancoraggio del tessuto sicuro.

se il tessuto vi scappa, voi non applicate i punti nel punto giusto. Guardate cosa mi

è stato chiesto di valutare. Una strutturatrice di origine molto lontana dall'Europa aveva

malfunzionato ed era rimasta la cartuccia appiccicata all'organo, allo stomaco. Addirittura

era fuoriuscita dalla strutturatrice stessa quella cartuccia e era rimasta appiccicata.

Il chirurgo cercava di estrarla, non riusciva. Cosa era successo? Che quell'affare nero

e il punto metallico, invece di formarsi

come in alto, nel modo giusto

si era formato nel modo sbagliato

aveva preferito spingersi all'interno

della cartuccia e incastrarsi nella plastica

errore, scelta della plastica

sbagliata, eh ma noi non lo sapevamo

poi ho lavorato con questa ditta

noi non lo sapevamo che era la plastica sbagliata

non dovete vendere senza provare

testate, non funziona

ricambiate e pagate di più

perché costano di meno certi strumenti? Perché hanno plastiche

di bassa qualità, ma non finisce qua

C'è titanio e titanio in lega nei punti metallici. Qual è il migliore? Qual è quello giusto? È quello giusto quello che tiene la sua forma, una volta formato a B, se è la B quella che voi volete. Vedete in alto il titanio in lega? Il titanio in lega non è molto diverso come resistenza. Vedete in alto a destra il megapascal 560, è lo stress di snervamento.

Significa che non vuole piegarsi, come l'acciaio.

Guarda caso, i punti nel passato, negli anni 80, erano di acciaio inossidabile.

Io li ho lasciati di titanio in lega per non variare la loro capacità di tenuta della forma.

Se in voce usate titanio puro, guardate la differenza dallo snervamento del titanio puro.

Non c'è niente che unisce le molecole del titanio una all'altra.

Sono molto separate l'una dall'altra, perché facilmente si piega, è debole.

E debolmente si apre.

Andiamo avanti.

Cos'altro c'è di negativo per il titanio puro, che lo usano tutti, eccetto la Johnson & Johnson?

E io sono consulente per la Johnson & Johnson.

Ha un altro problema molto più grave dell'apertura, è il fatto che lascia tracce su tutti gli elementi in cui viene a contatto.

Per esempio l'incudine, dove lui si forma, lascia dei piccoli elementi, piccole scaglie,

se lo vedete in basso a sinistra, è una struttura a scaglie, tipo un pesce, se lo toccate rimane in mano la scaglia.

In altro invece è molto compatto il titanio in lega.

La scaglia rimane saldata sull'incudine. Quando lo strumento viene usato per la seconda volta, e lì mi fermo, chi usa una strutturatrice per la seconda volta? Chi la ricarica, per esempio, una cartuccia nuova? L'incudine resta la stessa, per cui andate a sparare sulla stessa incudine dove sono stati saldati quelle piccole scaglie.

Se voi usate titanio in lega non ci sono scaglie, la seconda sparata è uguale alla prima. Se usate strumenti senza cartucce, tipo circolari, voi sparerete sullo strumento per la seconda volta avendo difficoltà a rimuovere tutti gli elementi saldati.

Gli orientali mi hanno detto ma noi non proviamo lo strumento in produzione, lo strumento è solo assemblato e venduto, il che significa loro non si accorgono che voi avete problemi perché non l'hanno provato in sede, gli strumenti invece di lega di titanio sono tutti sparati in sede una volta e ricaricati e saranno tutti uguali.

guardate che cos'altro ho trovato

valutando in basso a destra

chiamata contaminazione

chissà dirmi cosa potrebbe essere quella macchietta nera

sui punti di titanio puro

a parte la

ruvidezza e la superficie

rubida che invece è molto più liscia

nella superficie di

titanio in lega, qualcuno vuole

immaginarsi cos'è quella macchietta nera

ce ne sono circa

250 per punto metallico

di queste macchiette nere

Ora? Bravo, eccolo lì, è la pelle, è la pelle di chi ha caricato i punti metallici, come? Caricati a mano, ma chi lo fa? Sono passati 40 anni da quando non si fa più nelle industrie più importanti, oggi le industrie che entrano nel mercato a basso costo caricano a mano e addirittura purtroppo caricano in cucina con i figli e la famiglia e poi portano in sede la cartuccia carica.

e marchio ci è? Fuori dalla finestra

questo non si fa, si fa robotizzato

non vi faccio perdere tempo

ma a parte la macchietta nera che è sterile

però è sempre presente un elemento

contaminante

c'è il danno al punto metallico, il punto metallico

viene piegato, quando voi sparate come mai

avete l'X in certi strumenti

eppure i punti sono lì

e il punto che è stato piegato male

non si formerà B, ma si formerà in una strana

forma, che voi non avete controllo

andiamo avanti

Se il tessuto scivola, il punto metallico non andrà a ancorarlo nel punto giusto, ecco che la superficie più ruvida dà la possibilità al tessuto di rimanere ancorato. Tutti i punti hanno la stessa sezione? No, anche lì qualche ingegnere è venuto fuori con un'idea, secondo me, sbagliata.

Il filo rotondo del punto metallico, chiamo filo ma non è di struttura, è un filo metallico, è di sezione rotonda per assomigliare al filo di struttura che voi usate adesso anche a mano, è quel filo che Astafiev nel 67 ha dimostrato essere capace di applicare 8 grammi per millimetro quadrato su un tessuto per ottenere emostaticità.

Maggiore è la pressione, più maggiore il rischio di ischemia.

Minore la pressione, maggiore il rischio di sanguinamento.

Allora, qual è la pressione giusta? 8 grammi al millimetro quadrato, quella è la media.

Chi la può dare? Un filo di struttura metallica di sezione simile a quella del punto.

Se voi allargate la superficie e applicate un punto dell'altezza identica un all'altro,

avrete nel caso del punto metallico più in basso, rettangolare, una superficie più grande,

per cui una pressione maggiore.

Voi ischemizzate quel tessuto senza saperlo. Voi dite, ma come ho applicato un punto da 2 mm? No, avete applicato 2 mm, ma di sezione rettangolare. Questa mi causa una pressione superiore.

Lo stomaco non ha spessori identici, dipende da dove ci troviamo.

Lui ve l'ho fatto già vedere. Allora, che cosa ha detto Baker quando ha pubblicato sulla pressione di 8 grammi a millimetro quadrato ricordandosi di Astafiev? Ha detto che la pressione corretta è questa, che deve essere applicata sotto il punto, non dalla sotturatrice.

La sotturatrice è una superficie enorme, comprime, poi rimuovi la sotturatrice, il tessuto vuole ritornare, si ferma perché il punto lo blocca. A che pressione lo bloccherà? A 8 grammi, 6 di sezione rotonda.

eccolo qui, allora c'è chi dice

ma sì, tanto applichiamo lo strumento

formiamo i punti metallici

e no, sanguina

devi prima comprimere

poi applicare i punti

quando hai rimosso lo strumento

e come si fa a comprimere nel modo giusto?

si applica lo strumento

per esempio una lineare

endoluminare, endoscopica

e si applica la compressione

si aspetta 15-20 secondi

c'è chi addirittura aspetta un minuto

tutto ciò che si aspetta in più è sempre beneficio e questa è la possibilità vedete nel riquadro

rosso c'è il punto metallico sparato all'istante in cui lo strumento viene applicato sul tessuto

se si aspettano 15 secondi o 20 secondi il punto sarà più piccolo sanguinarà di meno perché il

tessuto è cambiato di spessore guardate da 0 a meno 5 meno 0 5 mezzo millimetro di spessore

ridotto. Il tessuto non è più gonfio come sarebbe stato in alto. Guardate cosa si è deciso in una

conferenza, non so dirlo in italiano, consensus conference, in cui si dice che per l'antro la

cartuccia verde è quella appropriata, per tutte le altre fasi di una gastroplastica è un e mezzo

cartuccia blu. Ci sono ditte sul mercato, come la Johnson & Johnson, che producono strumenti che

che hanno cartucce di colori diversi e il chirurgo si sceglie il colore giusto.

Se in caso ha bisogno di un'applicazione di un punto più piccolo, si va a trovare una cartuccia più piccola.

Purtroppo sul mercato ci sono produttori che nascondono l'altezza del punto

e danno linee di punti diverse una dall'altra nella stessa cartuccia.

Per cui quando uno pensa di applicare 2 mm, no, applica 2 mm nella linea di punti centrale.

2,25 mm su quella laterale estrema

allontana dal coltello

e 1,75 mm per esempio vicino al coltello

ma allora chi decide qual è l'altezza giusta?

il chirurgo o l'industria?

questa è la fase del cambiamento

si è passati da una forma A-B

si è passati a una forma D

quella forma D secondo voi in quale

caso viene usata? piuttosto che la forma

B per tessuti spessi

la forma D viene usata per

quali tessuti per esempio?

quali organi? colicisti per esempio

Per esempio arterie, vene, per esempio quando non si vuole perforare, quante volte perfora la B? La B perfora quattro volte, due quando entra al punto, due quando ritorna indietro. Sulla D ne perfora due volte e poi si appogge e comprime. Questa compressione è più delicata per le vene e le arterie, non sanguinano.

Ora è apparsa una 3D, una forma, se vedete l'immagine è capita dall'estrema in alto, che dà la possibilità di abbracciare più tessuto, per cui c'è compressione, c'è ridotta perforazione e c'è maggiore area di controllo del tessuto.

Smettiamo con gli aspetti meccanici e entriamo nell'aspetto elettrico, mi hanno chiesto di parlare anche di questo, ci sono vari fattori biologici, chirurgici, paziente, non ne abbiamo tempo di parlarne, parliamo dei fisici, compressione, calore e tempo.

tempo qualcuno mi ha chiesto, e io ho messo qui le slide di risposta alle domande che mi sono state

fatte nel passato, se io un'arteria la prendo e la zappo con la corrente elettrica o con l'ultrasuono

più volte e riduco il suo diametro avrò ottenuto un'arteria più piccola e per questo con pressione

interna minore e nel caso dovesse sanguinare mi sanguinerà meno che un'arteria grossa da 7

Per esempio io gli ho detto interessante quello che mi chiedi e mi sono in qualche modo chiesto consulenza ad un fisico, questo fisico mi ha spiegato aspetti come per esempio gli spessori dei vasi sono certamente più grandi per vasi più grandi e guardate quanto sono più piccoli i vasi per i più piccoli, però alla fine sono due le pressioni che sono in gioco, una la pressione statica che è quella laterale contro le pareti e una la pressione dinamica,

l'abbassamento dell'una fa alzare l'altra

per cui sanguinerà di più

se voi lo schiacciate di più

ma il problema più grosso

e qui vorrei spiegarvi di più

le pressioni statiche e pressioni dinamiche

ci sarebbe un bel ragionamento da fare

ma in questo periodo di tempo a disposizione

salto, il danno più grosso

è questo causato

dallo strumento che sia elettrico

o che sia ad ultrasuoni

cosa avete fatto alle pareti del vaso?

l'avete danneggiato ripetutamente

il generatore, che sia elettrico

che sia ad ultrasuoni, non lo sa

lui parte erogando un'energia

che ritiene sia la prima volta che il tessuto sente

e invece la seconda, la terza, la quarta

volta su un tessuto che è parzialmente

necrotizzato, voi avete

dei risultati pessimi

risultato di tutta questa discussione

una volta si applica lo strumento, chiudete

e aspettate, che vi suoni

nel caso dell'ultrasuono, che vi dica

operazione conclusa, oppure

il vaso si separa, operazione conclusa

Monopolare, bipolare e ultrasuono, sono le tre energie che spesso vengono mischiate,

ma la differenza notevole tra monopolare e bipolare è la compressione assente nel monopolare.

Nel bipolare invece c'è compressione, calore e tempo, così come nell'ultrasuono,

ma guardate la differenza in quell'ovale dei danni causati dall'energia elettrica

dell'immagine centrale e i danni limitati causati dall'ultrasuono.

Questo lo capiamo se guardiamo il grafico delle temperature.

A 40° succede una cosa irreversibile, a 150° c'è la carbonizzazione. Ma l'acqua gioca un ruolo importante. Se c'è l'acqua dentro, se non c'è compressione che la fa fuoriuscire il liquido, l'acqua lavorerà come un termosifone, attirerà il calore e non verrà trasferito al tessuto nel modo appropriato.

Bravissimo, grazie.

Guardate la differenza fra monopolare a sinistra, il paziente è parte del circuito,

e bipolare a destra solo un aspetto viene elettricamente attivato,

quello che è sottostante alle ganasce.

Ma è vero questo? Io vedo danni che vanno al di là della ganascia,

per cui l'effetto gonfiore che c'è di danno elettrico causato al tessuto

è incontrollato nel caso del bipolare, perché l'energia elettrica va a cercarsi

Il circuito di minore esistenza. Guardate che cosa fa il monopolare in questo caso. Applicando l'energia monopolare con una piastra sotto la fila delle salsicce una dopo l'altra. Guardate che succede al contatto tra una prima salsiccia e una seconda salsiccia.

tacchete, si stacca.

Che è successo? Che c'è stata una concentrazione di energia dove non volevamo che ci fosse.

Chi mai se la sarebbe immaginato che in quel punto ci sarebbe stata concentrazione di energia?

Per cui tra fegato e altro organo in contatto ci potrebbe essere trasferimento di energia dove non vogliamo.

L'energia, come lo dice anche questa slide ricapitolante, non passa attraverso il paziente.

Se guardiamo le fasi degli effetti clinici, la fusione pluroteica, la coagulazione dei tessuti,

il taglio, non si possono tenere con energie, guardate la colonna di destra è quella precedente,

l'elettrica vi darà solo le prime due fasi, la fusione proteica e la coagulazione, creerà un

tappo sicuramente, ma non vi darà cavitazione e non vi darà taglio, lo farà solamente un

ultrasuono da solo, oppure che cosa si può aggiungere a un'energia elettrica per ottenere

taglio? Cosa si può aggiungere per tagliare il tessuto elettricamente coagulato? Un bisturi,

una forbice, oppure un ultrasuono, ma gli effetti non sono gli stessi, se noi aggiungiamo l'ultrasuono sopra l'energia elettrica andremo a creare quel problema che vi descrivevo per i vasi, ulteriori energie una sopra l'altra che non sempre danno risultati positivi, eccolo qua l'ultrasuono, non c'è energia elettrica, il trasduttore nell'impugnatura trasforma la corrente elettrica attraverso dei piesi elettrici che si gonfiano e si sgonfiano,

che fanno gonfiare e sgonfiare anche la punta dello strumento stesso.

Funziona così, ci sono delle onde trasversali, quelle della chitarra, per esempio,

e le longitudinali, come una molla che si schiaccia e si allunga.

Tutto questo avviene in due punti, nel nodo e nell'antinodo.

Alla fine, quello che conta è sapere che, in inglese si chiama crutch,

non so come si chiama in italiano, il punto di giuntura tra due ganasce,

quel punto lì guardate è il nodo ci sarà un'oscillazione quasi zero non aspettate di

tagliare qui dietro cosa potrete fare invece qua dietro potrete coagulare al massimo perché non

c'è movimento e l'energia dell'ultrasuono trasformata in carore sarà più efficace in

punta invece non avrete quella capacità di coagulo che avete qui dietro ma avrete il taglio più

A partire sotto, per favore.

Se passi col mouse si accende.

Nella parte delimitata

da un ligno blu.

No, no, al centro. Un po' più giù.

Eccolo là. Vai a partire quello, grazie.

Questo mi ha chiarito,

ingegnere meccanico, un po' come funziona

l'ultrasuono. Guardate che succede.

È partito? Non è partito.

Eccolo qua. Guardate che succede

al nodo, i puntini blu.

Niente. I verdi sono

gli antinodi che si allungano.

E di quanto si allungano?

a seconda dell'energia che gli abbiamo inserito nel trasduttore, l'ultrasuono della Johnson & Johnson arriva fino a 100 micrometri, altri ultrasuoni arriveranno a 80, non ce ne sono capaci come questo, andiamo avanti, questo è il danno a sinistra dell'ultrasuono, abbastanza contenuto, ma il calore c'è, e a destra il monopolare,

questo è il danno termico

e vediamo la temperatura raggiunta

da un monopolare e da un ultrasuono

la differenza è notevole

l'ultrasuono è in basso

lo vediamo anche dall'esterno

e le temperature raggiunte superano gli 80

e arriveranno a 140

perché il tessuto viene trasmesso

dall'energia elettrica proprio nel punto di contatto

e il danno avviene grazie al calore

ma al di là del necessario

un paragone tra un harmonic

E' un bipolare di destra. Guardate che cosa succede a sinistra. Dopo l'attivazione l'ultrasuono ha applicato l'energia che doveva applicare e basta. Il tessuto viene staccato. Ora l'ultrasuono ha una temperatura purtroppo alta che dovete gestire voi estraendo lo strumento e non danneggiando le strutture adiacenti.

Ma guardate cosa sta succedendo al tessuto che ancora sta cercando di separarsi. Purtroppo ha bisogno di una lama che possa tagliarlo o addirittura con la tensione strapparlo, ma da solo l'energia elettrica non potrà completare il lavoro.

lavoro. Qui parla Lucas e dice che un millimetro di danno lo fa l'ultrasuono, un millimetro virgola

due. Superano i due millimetri e mezzo elementi come il monopolare e il bipolare. Eccola qui

l'infiammazione da Focus e da Ligasure. Qui l'infiammazione è raddoppiata, guarda caso

probabilmente anche dal fatto che l'energia elettrica ha attraversato quei tessuti che noi

Noi non intendevamo attraversare.

Qui si parla di dispersione laterale, 9,6 mm lateralmente, se includete anche lo strumento stesso, 5,4 mm per l'ultrasuono.

Guardate questa slide, è quella che da ingegnere meccanico mi è piaciuta di più di tutte.

Abbiamo preso dei vasi, delle vene di maiale e abbiamo sigillate una con l'ultrasuono, quel grafico rosso,

e una con bipolare Thunderbit sulla destra, grigio.

Poi pressurizzate.

Secondo voi una salsiccia tipo hot dog come si spacca

quando viene energizzata sulla braccia?

In che modo? Longitudinalmente o trasversalmente?

Si spara e si allunga o si apre?

Longitudinalmente.

Bravo, tu cucinia spesso sul fuoco.

Lo sai benissimo.

Nessun americano ci casca questa cosa

perché tutti lo sanno come si apre l'hot dog.

In effetti si è aperto proprio in quel modo. Quale dei due? Il Thunderbit si è aperto così? Vuol dire che il sigillo ha superato le pressioni più alte e si è rotto il vaso, e invece no, è l'opposto.

Il Thunderbit è scoppiato il sigillo a 1000 mm di mercurio, notevolmente più alte della pressione sanguigna. 1500 li ha resistiti l'ultrasuono aprendosi come la salsiccia perché il sigillo non si voleva allentare, è rimasto ancorato e l'avena ha ceduto.

Per cui abbiamo superato i limiti che da ingegnere meccanico mi piace questo grafico. Cosa succede al calore che vi avrei detto prima dell'ultrasuono? Adesso c'è un sistema nuovo, l'ITT, che vi aiuta a contenere quel calore. Avete visto nell'immagine precedente che il calore continuava ad aumentare anche se voi avevate finito il taglio.

Ora l'ETT vi riduce il calore prima della fine del taglio e vi dà un messaggio di inserimento dell'ETT e questo addirittura aiuta il tessuto a tagliarsi più rapidamente. Ma come? Se ho abbassato la temperatura che ha prodotto meno calore, perché non serve tutto quel calore per tagliare? Bastano 80 gradi.

Se arriva a 90, 100, è superato i limiti, per cui si raffredda prima e si accelera il taglio, non c'è più necrosi. Ultimo aspetto è cavitazione. Chissà cosa vuol dire cavitazione di voi? Così non devo raccontarla a nessuno? Benissimo.

Allora, cavitazione, ve la racconto rapidamente, è la formazione di bolle di vapore, vapore aqueo.

Questo vapore aqueo si forma, la bolla, poi scoppia e si sente un rumore.

Perché il sonar riconosce un sottomarino? Eppure stanno tutti zitti nel sottomarino.

Perché l'elica produce cavitazione e lo scoppio di queste bolle d'aria, scusate, d'acqua, esplodono e fanno rumore e il sonar le percepisce.

Ora si stanno lavorando su eliche diverse, ma a me non interessa questa cosa, interessa l'aspetto clinico. Per cui vi ho detto che ad un bar, la pressione atmosferica, il passaggio da liquido a vapore avviene a 100 gradi. Però se io abbasso la pressione, questo trasferimento da liquido a vapore lo potrò avere anche a basse temperature. Esattamente quello che succede con l'ultrasuono nel paziente.

E come possiamo abbassare la pressione? Lo facciamo con l'effetto gnocco. Ecco, dai, avete appena mangiato, accettate anche questo esempio molto semplice. L'effetto gnocco è quello che dice, trazionando i tessuti, io aumento il volume e abbasso la pressione.

pressione. Allora, se parto da un tessuto che ha una certa pressione e non può avere bolle di acqua

che si creano nel suo interno e aumento il suo volume, avrò dato l'opportunità al liquido di

passare di stato da liquido a vapore. Lo farà fin tanto che la pressione sarà bassa. Più si muoveranno

queste bolle navigando a destra e a sinistra, si avvicineranno a una pressione più alta ed

esploderanno. E che succede? Si apriranno i tessuti. Voi vedete che avanti all'ultrasuono

si creano degli spazi tra i tessuti

questa è la cavitazione che all'interno

vi dà la possibilità di gestire questo

concludo, l'industria deve offrire

strumenti sicuri

è la cosa più necessaria, lo dicono non solo

chi ha pubblicato, vi ho fatto vedere Sacra

Nellarini, Baker, Lucas

ma tutti stessi che avete bisogno

che l'industria vi produca strumenti

importanti e sicuri, grazie

Salve, buonasera

Salve, sono Giovanni Tomaselli, sono il direttore medico

per l'Italia della Johnson & Johnson

e io inverto

l'ordine dei fattori rispetto a Federico

parlando prima

degli ultrasuoni e parlerò

del riflesso

che hanno questi ultrasuoni

dalla teoria che vi ha

mostrato Federico

a quello che invece vediamo tutti i giorni in sala operatoria

io volevo fare

un'ipotesi che va un pochettino

contro quello che

normalmente si dice, ovvero che

vale la pena utilizzare questi tipi

di strumenti per interventi

più importanti, come se ci fossero interventi più importanti degli altri. L'ipotesi dalla

quale partiamo è un po' diversa, è che l'uso di energia avanzata invece può essere utile

per pazienti e chirurghi nell'ambito di tutte le procedure chirurgiche e che il messo in

beneficio si ottenga quando si usino questi device in ogni situazione in cui è necessario

un taglio e un coagulo, a prescindere dalla complessità dal sito chirurgico e dalla durata

dell'atto chirurgico. Facciamo un'ipotesi di poter disporre di un dispositivo che ci

riduca del 25% i tempi operatori. Sulla sinistra abbiamo una situazione di una sala operatoria

in cui riusciamo a fare tre interventi di un'ora, un intervento di due ore e un intervento

Se noi utilizzassimo questo strumento che ci consente di risparmiare il 25% solo per l'intervento più importante, quello di tre ore, quello più time consuming e tecnicamente complesso,

vediamo come riusciremo comunque a fare i nostri interventi di tre ore. Ci faremo il nostro intervento di due ore, il nostro intervento di tre ore, riusciremo eventualmente a farne un altro più importante.

Se lo adottassimo invece per tutti gli interventi, purtroppo la slide non è corretta, noi riusciremo ad aumentare di molto la nostra casistica, avremo i nostri interventi di un'ora, un'intervento di due ore, un'intervento di tre ore e poi avremo quattro ore per riempirlo come vogliamo noi.

altri quattro interventi di un'ora, due interventi di due ore, quindi comunque già da un punto di vista di tempistica riusciremo ad avere molta più ottimizzazione della sala operatoria.

Per dimostrare questo fatto voglio oggi analizzare tre tipi di interventi diversi, tre tipi di approcci diversi, tre tipi di complessità diversa, dalla colecistectomia laparoscopica alla colectomia laparoscopica all'intervento di gastrectomia in open o in laparoscopia.

Questi tre interventi perché ho scelto questi tre interventi? Perché come ben sapete si dispongono lungo uno spettro di complessità e di tempo.

Andiamo da un intervento relativamente semplice e veloce come la coliceistectomia a un intervento tecnicamente complesso e time consuming come la gastrectomia.

Andiamo a vedere che cosa ci dicono le evidenze sui vantaggi che ci dà l'utilizzo di energie rottasoni.

Per quanto riguarda la colicistectomia abbiamo 13 studi randomizzati e due meta-analisi le cui conclusioni sono più o meno sovrapponibili, ovvero che l'uso di questa tecnologia ci consente di ridurre i tempi operatori, le perdi tematiche, la degenza, il tempo di estrazione della colicisti, ridurre il tasso di perforazione, ridurre la nausea e il dolore e lo spillage intraoperatorio.

Le due meta-analisi di cui vi parlavo sono queste e vediamo come in tutti i casi è stata dimostrata una riduzione dei tempi operatori, dell'adeggenza, il tasso di perforazione della colecisti, il dolore e i giorni di malattia.

cosa che non è stato possibile dimostrare e non ci si aspettava di avere questo tipo di dimostrazione

è il tasso di conversione dall'app a open e la perdita di bile, nel senso la perdita post-operatore di bile

c'è ancora di più, ovvero la semplicità con cui questi strumenti ci consentono di avere i risultati attesi

questo è dimostrato da uno studio di Janssen che ha valutato come gli specializzanti meno esperti

quindi con meno casi alle spalle, che hanno usato la dissezione dell'ultrasoni, hanno comunque impiegato significativamente meno tempo rispetto a quelli che hanno usato l'elettrocoagulazione.

Quindi dimostra che a prescindere dal skill dell'operatore, comunque questi strumenti ci consentono di ottenere dei vantaggi.

Inoltre l'esperienza del chirurgo non ha avuto effetti sulla complicanza, il che è una cosa molto importante,

perché quando si inizia a operare

si fanno più complicanze

quindi oltre che essere persone meno esperte

più veloci

le rendono anche più sicure

altra cosa molto importante

la colecistectomia è un intervento semplice

tra virgolette

ma non è sempre un intervento semplice

ci sono dei casi in cui sono complicati

per esempio quando abbiamo dei casi di colecistectomia acuta

anche in questo caso

Adesso è stato dimostrato che l'uso di ultrasoni riduce i tempi operatori, cosa che invece non succede con l'elettrocaugulazione tradizionale.

E qui veniamo alle note dolenti.

L'uso di questi dispositivi è costoso, per questo dobbiamo risolvarlo ai casi più complicati dove tra virgolette ne vale la pena e il rimborso ci fa rientrare delle spese.

Ma è così? Sembra proprio di no.

Purtroppo naturalmente come succede spesso dati italiani non ce ne sono, dobbiamo costruirli e li costruiremo ma iniziamo a vedere quello che succede in altri paesi, questo è un lavoro svedese e dimostrano come prendendo in considerazione tutti i costi sia diretti sanitari che indiretti dovuti alla perdita di produttività,

Se noi usiamo Harmonic, che costa, perché vedete che l'acquisto di uno strumento sono 3.800 corone

versus 250 corone che costa l'elettrobisturi, quindi è un bel impegno economico,

ma vedete che considerando i risparmi dei tempi operatori, dell'impegno dello staff della sala operatoria,

del tempo in cui si passa in reparto chirurgico, i costi si abbassano in circa 2.000 corone

e se prendiamo in considerazione tutti i costi, passiamo da 3.000 corone a 25.000 corone.

Quindi c'è, non dico un'equivalenza di costi, ma addirittura un vantaggio per quanto riguarda i costi.

Come? Adesso la conversione non la so, la trovano subito.

La conversione in questo momento non so quale sia e comunque non è applicabile nel senso che i costi che hanno loro sono diversi a prescindere dal tasso di conversione.

Cioè se noi facciamo lo stesso lavoro in Italia non avremo i stessi risultati, per questo le dobbiamo costruire.

Passiamo all'intervento un po' più lungo e un po' più complesso.

Purtroppo qui i dati sono meno organizzati in meta-analisi, per cui non abbiamo delle risposte da un punto di vista di evidenza così elevate come la colecistectomia e come vedremo poi la gastrectomia, ma abbiamo comunque degli studi randomizzati che ci dicono che sicuramente riduciamo le perdi tematiche, sicuramente riduciamo i tempi operatori, probabilmente riduciamo l'adeggenza almeno per alcuni tipi di colectomia.

E in alcuni studi è stata dimostrata una riduzione dei costi e una riduzione del dolore post-operatorio.

Questa è l'unica meta-analisi che abbiamo a disposizione, che ci dice che i tempi operatori sono al limite della significatività.

Questo non vuol dire che ci sia una riduzione, ma è semplicemente dovuto alla numerosità degli studi che sono stati valutati.

Sia una riduzione dei perdi tematiche intraoperatorie e sia una riduzione dei costi.

Prendendo proprio un sommario degli studi randomizzati vediamo in verde il vantaggio dell'ultrasuono rispetto alle tecniche tradizionali

e vediamo come in tutti gli studi c'è una riduzione dei tempi operatori, quasi sempre c'è una riduzione delle perdi tematiche

e in tutti gli studi c'è una riduzione dei tempi di ricovero per l'eccessione meso-rettale.

Per quanto riguarda invece l'emicolectomia, continua a confermarsi una riduzione dei tempi operatori e una riduzione delle perdite ematiche.

Per quanto riguarda l'asterectomia, abbiamo anche in questo caso 10 studi randomizzati ma due meta-analisi di cui una molto recente e si ha una riduzione dei tempi operatori ancora, una riduzione delle perdite ematiche ancora, una riduzione del drenaggio post-operatorio e in alcuni studi una riduzione delle complicanze e una riduzione dell'adeggenza.

Questi sono un recap delle meta-analisi e vediamo come i tempi operatori e le perdite siano comuni a entrambe le meta-analisi, le complicanze in una è confermata nell'altro, quasi è aggiunta la statisticità.

Anche in questo caso, stiamo parlando di un intervento complesso e non certo paragonabile alla colecistectomia, abbiamo una conferma che il vantaggio in termini di tempi operatori ottenuti dalla Darmonic è indipendente dallo skill del chirurgo.

Tant'è vero che i chirurghi specializzanti hanno comunque una riduzione dei tempi operatori così come lo staff chirurgico stabile dell'ospedale.

C'è un'altra cosa molto importante che sempre nello studio di Inoue alla fine i chirurghi che hanno operato e che hanno utilizzato gli strumenti hanno dovuto compilare un questionario e nel questionario risulta che l'uso di harmonic si associa ad un livello di stress significativamente minore rispetto alla tecnica tradizionale, quindi il chirurgo si stanca di meno, almeno dal punto di vista di concentrazione e di stress.

Costi, anche in questo caso abbiamo per un intervento molto impegnativo un'equivalenza di costi

per cui ricapitolando perché dovremmo scegliere armonica che costa così tanto?

Perché ci riduce i tempi operatori, ci consente una maggiore efficienza e un minor dolore postoperatorio in molti casi

I costi che tante persone ci indicano come essere maggiori perché bisogna comprare una strumentazione che è particolarmente costosa, se vogliamo essere conservativi sono neutri, in alcuni casi ci fanno addirittura risparmiare dei soldi.

e nella maggior parte degli studi i tassi di complicanza sono o sovrapponibili o inferiori.

Questo succede per, come detto, interventi che vanno da un intervento semplice e breve

a interventi più complessi e prolungati.

Passiamo ora alle strutturatrici meccaniche, di cui ha ampiamente parlato Federico precedentemente

e ci ha detto come la perdita anastomotica può essere una complicanza legata alla formazione dell'anastomosi

e che può avere dei riflessi molto importanti per il paziente,

quale un aumento del ricovero e anche un aumento delle possibilità di ricevere altri trattamenti aggiuntivi per questa complicanza,

una morbilità a breve termine significativamente più elevata, un peggioramento della sopravvivenza e degli outcome oncologici se parliamo di interventi oncologici, ulteriori giorni in ospedale e quindi costi addizionali.

Quindi ridurre al minimo il rischio di leakage e soprattutto, dato che non si può purtroppo annularli, anche adottare strategie per identificare precocemente queste complicanze può aiutare a limitare le conseguenze di queste complicanze.

L'incidenza è molto variabile e dipende dalla localizzazione dell'anastomosi.

Negli studi ci sono delle incidenze che variano dall'1 al 10%, anche se si può arrivare in alcuni studi addirittura a un'incidenza del 40%

e si è visto che i tassi di Vick sono più frequenti nella regione rettale.

Quali sono i fattori che riguardano la composizione dell'anastomosi?

Sicuramente una gestione dei tessuti cauta da parte del chirurgo, la conservazione di un adeguato apporto ematico, la riduzione al minimo delle tensioni a livello dell'anastomosi,

utilizzare dei capi all'anastomosi di tessuto sano

e soprattutto adottare una tecnica

solida ed accurata

non vanno tuttavia dimenticati

le caratteristiche biomeccaniche del tessuto

perché i tessuti come abbiamo visto

variano in spessore e in compressibilità

quindi bisogna tenere in considerazione

il tipo di tessuto, la localizzazione del tessuto

le caratteristiche del paziente

a seconda della sua età, del suo stato di salute e degli eventuali precedenti trattamenti.

Va inoltre preso in considerazione il fatto che i tessuti hanno una composizione bifasica,

sono composti da liquidi e da solidi.

Altra cosa da prendere in considerazione è che la ricostruzione meccanica,

cioè la tenuta del punto è temporanea, cioè serve a avere al tempo al tessuto di guarire naturalmente.

In questa fase ci possono essere delle rotture del tessuto, delle erosioni e bisogna prendere in considerazione il processo di guarigione biologico.

Quindi che cosa vogliamo dai tessuti? Per quanto riguarda la posizione del punto bisogna prendere in considerazione lo spessore del tessuto compresso e il disegno della suturatrice, utilizzare un'altezza del punto che sia appropriata per lo spessore del tessuto compresso e che il punto formato tenga la compressione.

Bisogna evitare il sanguinamento perché il sanguinamento può bloccare la vista operatoria, può impedire di avere una buona vista operatoria.

Gli spasmi muscolari che si hanno quando si confeziona l'anastomosi può ridurre il flusso capillare di sangue in maniera temporanea.

E bisogna anche prendere in considerazione che il sanguinamento post-operatorio può essere considerato una complicanza molto importante.

Bisogna anche valutare la resistenza del tessuto che abbiamo anastomalizzato alla perdita.

quindi bisogna valutare il contenuto del lume che si va a sigillare

bisogna valutare intraoperatoriamente la tenuta dell'anastomosi

e prendere in considerazione che la resistenza del tessuto varia a seconda della condizione di salute del paziente

quindi questo è un po' un recap di quello che diceva Federico

e che la compressione del tessuto ha un effetto molto importante sulla linea di sutura

quindi la compressione consente di creare la posizione e il sigillo dell'anastomosi

e prepara il tessuto a ricevere lo sparo dei punti

se utilizziamo un'eccessiva forza nell'effettuare una struttura con strutturatrice meccanica

possiamo avere delle problematiche legate sia al tessuto che al dispositivo stesso

Possiamo avere come abbiamo già visto una deformazione strutturale che causa un disallineamento tra la tasca dell'incudine e il punto, possiamo avere un movimento del tessuto che ci può causare una migrazione della punta della suturatrice

e l'impatto, come abbiamo già visto, è molto specifico e si basa sul disegno del dispositivo e dei materiali del dispositivo.

Quindi, per avere una compressione appropriata, ci consente di far defluire il liquido e preparare il tessuto allo sparo del punto

e ci consente di non causare danni agli strati tessutali.

Se noi adottiamo meno forza compressiva correremmo il rischio di avere un sigillo del tessuto non affidabile, mentre invece se abbiamo un'eccessiva forza possiamo iniziare ad avere dei danni tessutali che ci portano ad un aumentato rischio di leaks.

X e ricordiamo che quello che può causare sovracompressione è un tessuto troppo spesso o denso per il dispositivo o la cartuccia che noi stiamo utilizzando,

uno sparo troppo veloce o una precompressione insufficiente oppure prendere nelle branche troppo tessuto.

Un'altra cosa che è molto importante per il chirurgo nel momento in cui abbiamo un leak è l'identificazione precoce.

Proprio perché abbiamo dei risultati, degli outcome clinici che sono peggiori nel momento in cui abbiamo un'identificazione tardiva.

Molti studi hanno tentato di identificare quali siano i fattori che possono essere usati per predire in maniera precoce il leak e tra questi abbiamo la contaminazione intraoperatoria, una durata prolungata dell'intervento, perdi tematiche e trasfusioni di sangue.

quindi applicare

un sistema di punteggio clinico

per identificare pazienti a rischio

di leak anastomotico

può aiutare a ridurre il tempo che ci consente

di fare diagnosi

quindi qui vi do un pochettino di numeri

che si riferiscono al danno che può fare

il leak e che va

dall'aumento dei giorni

di ricovero fino a 26 giorni

con un ritardo in caso oncologici

di inizio di chemioterapia

un aumento delle complicanze che può arrivare al 67% e da una mortalità a breve termine sino al 30%,

una riduzione della sopravvivenza del 33% e una sopravvivenza correlata al cancro sino al 50%

e una ricorrenza del tumore al 54%.

e ultima cosa i costi indiretti ai servizi sanitari possono aumentare sino al 280% dei casi

e vi ringrazio per l'attenzione, grazie.

ma sono stati effettuati anche studi per la chirurgia ginecologica sui tumori?

Ci sono studi, purtroppo non ho qui la depositiva, il campo di studio in cui è stato più pubblicato su Harmonic Focus, il dispositivo che assomiglia a delle forbici, è sulla tiroidectomia.

Questo è il campo in cui si è stato pubblicato di più. Sulla ginecologia ci sono studi che riguardano la miomectomia e l'isterectomia e danno tutti quanti anche lì un vantaggio di tempi operatori.

Assolutamente sì.

Non c'è indicazione per l'uso di armonica in un'energia necessaria, assolutamente no, non c'è un need, una necessità di questo tipo di energia necessaria.

Io sono ginecologo, ho lavorato fino all'anno scorso all'Università di Napoli, quindi nel cesareo non c'è applicazione di questo tipo.

Per quanto riguarda la sua domanda è una discussione che va avanti da anni, cioè si può usare l'energia monopolare nel cesareo?

Si può usare? Prima che nasca il bambino.

Io l'ho usata per vent'anni e non è mai successo niente.

Noi utilizziamo solo bipolare.

Anche lì non è che c'è. Certo se si ha a disposizione la bipolare benvenga ma per un discorso generale per il paziente nel senso dove c'è la possibilità di utilizzare un monopolare in genere anche se abbiamo visto che non c'è proprio questa limitazione alle branche ma comunque c'è una dispersione dell'energia proprio per un punto di vista concettuale meglio però il monopolare si può tranquillamente usare.

Grazie.