MAURIZIO PAVANELLO emicolectomia destra VLS 3D con braccio robotico

Eccoci qua, buongiorno di nuovo da Conegliano, presentiamo il secondo caso che è una donna di 66 anni in buone condizioni generali,

in anamnesi abbiamo solo un'appendicectomia open e abbiamo avuto un riscontro di sangue occulto positivo per lo studio di un'anemia

a seguito del quale è stata fatta una paroscopia che mette in evidenza una neoplasia della valvola ileocecale

completamente sostituita, non asportabile endoscopicamente.

La biopsia endoscopica mostra una displasia di alto grado,

quindi si può già adesso un'indicazione chirurgica ovviamente,

durante tacche di stadiazione si conferma la presenza di questa lesione,

non si mettono in evidenza lesioni secondarie,

né linfonoidale né metastasi a distanza,

ma quello che emerge invece è una lesione solida sottogiuntale dell'uretere di destra con fenomeni occlusivi.

Qui si può vedere la fase venosa e la fase tardiva della lesione ureterale di destra e altre proiezioni con la idroureteronefrosi.

Quindi abbiamo programmato una emicoleptomia destra in laparoscopia 3D con ossidio del braccio robotico, più a seguire faremo una biopsia ureterale in ureteroscopia per capire la natura di questa lesione solida dell'uretere di destra.

La paziente ovviamente rientra nei nostri protocolli ERAS di chirurgia colorettale.

Buona visione a tutti.

eccoci qua allora noi stiamo preparando il campo con chi c'è di là ciao caro umberto come stai

bene bene eccoci qua allora umberto niente hai sentito il caso e noi faremo la classica

tra virgolette la microtomia destra la paroscopica e quindi faremo vedere magari un po i punti chiavi

e le standardizzazioni della tecnica. Allora noi abbiamo, la facciamo sempre come tutta la

nostra chirurgia laparoscopica in 3D, utilizziamo un braccio robotico per la telecamera, braccio

robotico che è comandato con un joystick che viene collegato allo strumento, alla pinza,

dell'operatore di sinistra, a sinistra. Allora la prima fase è Veres, quindi premo.

Vi faremo vedere esattamente tutto quello che noi standardizziamo, quindi tutti gli strumenti li

mettiamo sul fianco, utilizziamo quattro trocca, due trocca da 5 e due da 10, gli strumenti vengono

inseriti sul fianco di sinistra e uno strumento per l'aiuto da 5 mm sul

fianco di destra. Il braccio robotico che probabilmente avete visto da fuori è

posizionato sempre controlateralmente all'operatore e vedrete che la

stabilizzazione dell'immagine in 3D con l'ausilio del braccio dà dei risultati

ottimi proprio per la visione in 3D che si beneficia ancor di più del 2D

per quanto riguarda l'utilizzo del braccio

quindi i movimenti del braccio

e la stabilizzazione di una visione, di un'immagine

che in 3D beneficia molto

avete visto allora che abbiamo preparato il campo

anche sul campo noi siamo abbastanza minuziosi

per quanto riguarda la standardizzazione della procedura

quindi del montaggio sia proprio per

il confacimento del campo

sia per il montaggio del braccio sia per tutto quello che viene

Cioè ogni movimento abbiamo cercato di standardizzarlo.

Disinfezione del campo con soluzione alcolica come da protocolli ERAS, di cui noi siamo molto aderenti ormai da tempo, come forse sai.

Questi sono malati che non vengono, non hanno una preparazione intestinale, fanno le maltodestrine fino a due ore prima dell'intervento.

questi sono pazienti che poi

come vedrete

noi facciamo

un'anestesia sulle ferite

locale alla fine dell'intervento

ormai stiamo in parte

abbandonando il top block

perché lì facciamo delle infiltrazioni locali

questi poi escono

da sala operatoria senza nulla

praticamente senza sondino

senza drenaggio, senza catetere

e circa due ore dopo

l'intervento li mobilizziamo

Cominciamo a dargli qualcosina da bere e alla sera li alziamo e gli diamo una dieta per os.

Direi una dieta leggera, minestrina eccetera.

Allora, il primo trocar è in sede probabilmente, sì si vede, è lungo la linea umbilicale.

Perfetto.

Fermami pure Umberto quando vuoi perché io tanto parlo ma tu fermami.

Lungo la linea ombelicale, primo trocca da 10 per la telecamera, una garza magari.

Si sta contraendo la paziente, si sta contraendo, ma guarda. Allora una delle cose che facciamo

prima di mettere in posizione il paziente è quella di segnare sempre la funnesty,

ma il paziente purtroppo si sta contraendo molto, aspettiamo un attimo. Allora non va

bene così sta spingendo guarda tolgo il trocar perché è troppo traumatico ecco così facciamo

anche vedere queste cose qua ok mi dai l'introduttore ok allora segniamo la

funnesty chiaramente va segnata prima di mettere il paziente in posizione perché

altrimenti si sfalsano quelli che sono i piani e la linea esatta ok allora via la

scialitica entriamo con l'ottica scusate ancora un po sporca allora lo stomaco è molto gonfio

ce lo sgonfi per piacere bisturi allora il secondo trocar operatore come vi ho detto va in ipocondrio

di destra di sinistra scusate bisturi terzo trocar la mano sinistra in fossiliaca sinistra

da 5 mm e il quarto trocar a destra per l'aiuto da 5 mm.

Ok, adesso mettiamo il paziente in posizione con un trendelebur non troppo

spinto e il fianco sinistro. Laviamo per piacere l'ottica anche il trocar?

Ok, poi posizioniamo il braccio robotico che ha sempre bisogno prima di un punto

zero perché riconosce la sua sede. Basta così per adesso Andrea. L'hai

girato verso di me ok si vede umberto bene allora questo è l'aspetto abbiamo visto che il tumore

della valvola ileocecale allora io ti farò vedere fermami umberto piacere tu quando vuoi io ti faccio

vedere quella che è la vera standardizzazione di questo intervento che noi abbiamo fatto allora

prima manovra ci cerchiamo il cecco alziamo a livello proprio della valvola in questa maniera

era qui per cercarci l'esposizione dell'assi leocolico, che è questo.

Allora adesso vi facciamo vedere, abbiamo un po' di fianco verso sinistra,

quindi questo ci permetterà di spingere le ansie un po' verso sinistra.

Qua c'è un bel linfonodo, lo vedete?

Un altro po' di trendelen, se si può, poco poco.

Ecco qua.

Allora intanto questo per l'età della paziente,

noi facciamo una CME di solito in pazienti giovani con tumori T3.

che ci ha dato delle belle soddisfazioni e qui faremo vedere la classica emicolettomia destra.

Allora vedete che questo qua è l'assi leocolico, adesso l'aiuto che ha la sua pinza,

che adesso vi farò vedere, eccola qua, prende l'assi leocolico nella parte vicino all'intestino

e rimane così, piano, così, così, ecco qua.

Adesso noi andiamo come prima manovra, ok, mi dai lo strumento,

a dissecchiare il piano. Cos'è sto rumore?

Ok, si vede Umberto?

Guarda, allora noi andiamo...

Immagini ottime, esposizione perfetta, la deliriocecuitodica è visibilissima, ecco che...

Ottimo, allora...

Esattamente qui, Umberto, qui abbiamo la mesenterica,

mesenterica superiore e questa, come possiamo vedere, è l'origine, dove sto puntando io, del nostro vaso.

Quindi noi da qui andiamo verso la prima apertura, eccoci qua, vediamo che bel linfonodo che c'è, ma chiaramente non c'è problema perché questo se ne viene via col pezzo.

Ecco qua, possiamo vedere bene quella che è, guardate il vaso.

Bellissime immagini.

Adesso noi ci cerchiamo il piano retroperitoneale sulla fascia di Told,

andando a prendere come reperi l'avena mesenterica e il duodeno che adesso

vedrete comparire. Questa è la nostra solita manovra, ecco qua il duodeno lo

vedete, è comparso. Vedete che la manovra qui, dico sempre, mai andare a presa,

basta spingere un po' ed essere delicati, il piano lo troviamo da solo. Guardate

Guardate come viene, non c'è mai problema, basta essere sempre delicati.

Questo è il nostro piano dell'uretere dei vasi, vasi gonadici, che scende da solo.

Li vedete? Vedete l'uretere qua sotto, esattamente dove vi sto indicando?

Questo è l'uretere, vasi gonadici, il nostro duodeno che basta farlo scendere così,

ma soprattutto questo è il piano.

Questo è un piano anatomico avascolare.

Guardate che bene si vede qua, l'uretere.

L'uretere, come vedete, è dilatato per i motivi suddetti, quindi il fatto che abbia questa stenosi ureterale, diciamo, forse ci avvantaggia anche, nel senso che fa vedere molto bene l'uretere.

Poi si arrangeranno gli urologi per il resto, hanno voluto questa biopsia ureterale, ma comunque vedete, noi cerchiamo e troviamo bene il nostro piano, l'abbiamo praticamente trovato.

Lo scopo di questa manovra è calare tutta quella che è la fascia di toldo, scoprendo come si vede lo SOS a questo punto, fino alla doccia parietocolica di destra.

Ecco qua, vedete come viene, questo poco di sanguinamento è abbastanza, direi, fisiologico, non preoccupante, è normale.

Ecco qua, questo è il vero piano, ma noi l'abbiamo fondamentalmente dissecato tutto.

vediamo l'uretere molto dilatato qui, il luodeno se n'è andato per conto suo e qui ci fermiamo noi

adesso. Adesso la prossima manovra è quella di andare a sezionare i vasi all'origine. Avete

visto che l'aiuto non si è mai mosso, adesso la prossima mossa è questa, avvicinarsi un pelino.

Contate pure le mosse che facciamo con gli strumenti per rendervi conto quanto è standardizzata la

cosa. Ecco qua fermo lì, ecco qua, questa la si vede bene è l'origine, direi che la si vede

perfettamente perché questa è la mesenterica, noi andiamo a dissecarla proprio all'origine,

vi dai una gazzettina che qua c'è un pelo di sangue, la mettiamo qua, non amo molto le gazzette

ma quando ci vuole ci vuole, solamente per evitare di vedere sto sangue qua, che è un sangue da

dissezione, non è un sangue che ci preoccupa minimamente. Ecco qua. Allora,

come detto, questa è la nostra origine. Io spero che le immagini siano discrete.

Vedete, sto facendo questa mossa qua semplicemente perché qui ho un piccolo

linfonodo che io voglio chiaramente togliere. Ecco, una cosa che è importante

vedere è che anche semplicemente con questo strumento si può fare una buona

dissezione. Questo è uno strumento che, pur essendo a radiofrequenza, consente di

dissecare per questa conformazione che ha. Ha una conformazione associata

all'articolazione dello strumento che consente di dissecare. Vedete che

praticamente siamo all'origine, abbiamo dissecato i linfonodi proprio propri

dell'origine. Mi dai l'uncino? Possiamo farlo anche un po' con l'uncino qua che è un

pochettino più delicato. Ecco qua. Ci prepariamo bene il vaso e lo andiamo a

sezionare eccoci qua qui andiamo a fare questa piccola manovra qua che si libera

il resto del vaso e ci siamo questo è il nostro vaso qui abbiamo il limite tra

arteria e qua possiamo vedete si è fondamentalmente liberato tutto

eccoci qua questa è la nostra origine clip si vede Umberto?

Sì, mi piace, un po' alla francese, è una cosa che mi piace molto perché lo trovo abbastanza elegante.

Fine, puoi fare delle manovre assolutamente più...

Sì, anche nel colon sinistro mi piace usarlo spesso per la dissezione.

Mi dai di nuovo la gazzetta?

Dammi l'aspiratore visto che ce l'hai. Ecco un'altra cosa che noi non utilizziamo ma la

diretta chiede anche quello, normalmente non utilizziamo l'aspiratore, cioè non ne

abbiamo bisogno se non in casi eccezionali non lo apriamo mai, quindi

cerchiamo di contenere i costi per quello. Ecco qua adesso, un attimo ci

apriamo qua, fatto questo passiamo al secondo tempo che noi fermiamo qui.

Adesso noi andiamo a fare la doccia periettocolica, quindi l'aiuto molla

questo e prende la parte ascendente, la tira verso medialmente, vedete, eccoci qua. Questo

ci permette di fare, guardate, di essere già pronti per fare la doccia ileocolica qua. Ecco

qua. In trasparenza già vediamo tutta la dissezione posteriore che avevamo fatto,

che è esattamente questa, che adesso noi ce la troveremo qui. Spingi verso l'alto,

Carlo? No, verso l'alto, bravo. Ecco qua, questa è la dissezione posteriore, vedete addirittura le

clip, si vedono precedentemente, si vedono? Queste sono le clip e questa chiaramente è tutto il piano

che avevamo già preparato dall'altra parte. Adesso noi proseguiamo la nostra dissezione

paretocolica, vedete che vantaggio è avere sempre lo strumento, a modo mio è un vantaggio enorme

avere uno strumento articolato consente di fare pochi movimenti col braccio così noi facciamo

anche pochi aspira pochi movimenti come vedete anche con gli strumenti e soprattutto cerchiamo

di standardizzare anche i movimenti per quanto possibile allora questa è la nostra come vedete

Carlo per piacere. Dammi da aspirare un attimo. Ecco, vedete che bene si vede la fascia qui

esterna. Sono piani chiaramente super anatomici. Dammi lo strumento. Continuiamo qui. Noi continuiamo

in genere fino a quasi la flessura, anche di più, finché possiamo. Eccoci qua. È già tutto

mobilizzato. Come vedete questa è già la gerota. Questo piccolino qua a posto. Allora, prossima

manovra. Adesso passiamo all'altra fase che è quella... No, non mollare perché mi hai mollato.

che è quella di prendere l'ultima ansileale, l'aiuto prende l'ultima ansileale, non si muove

più da qui, andiamo a sezionare l'ultima ansileale, mi dai una pinza, partiamo dalla dissezione che

abbiamo fatto che è questa, vedete, adesso vi inquadriamo bene tutto, allora questo è il punto

della nostra sezione, lo sto indicando, questa è la nostra dissezione, quindi praticamente eccoci

qua. Noi proseguiremo così da qui a qui. Eccola qua. Mi dai Cayman? E' un po' fumo più che sporca

che mi interessa della sezione dell'ultima ansileale. Fermo là Carlo. Fermo un po' perché ti stai

muovendo come non so... stai fermo là... sì ma perché l'hai mosso... un attimino solo scusate...

eccoci qua... sta fermo così... non state a muovere... ok allora questa è la sede della nostra sezione si vede

bene dove siamo arrivati adesso la sezione la faremo con la signa e con una carica gold 45

45. Spero che siano abbastanza chiari i tempi, soprattutto, perché noi rispettiamo molto, come ti ho detto, i tempi chirurgici. Mi esci un po' con questo trocker? Per piacere me lo giri, fai qualcosa. Bene, a posto. Allora, questa è la nostra signa, 45 gold e sezione, come vedete, dell'ultima ansileale.

Questo è il terzo tempo, avete visto prima vasi con dissezione retropelitoneale, secondo tempo doccia perietocolica, terzo tempo ansileale. Molla questo, passiamo al quarto tempo che è quello dei vasi colici destri e eventualmente del ramo sinistro della colica media, prima di passare al colo epiploico con la dissezione del colon trasverso.

laviamo un attimo l'ottica, scusateci un minuto, vediamo se si vede un po' meglio.

Eccoci qua, riprendiamo. In genere non usciamo molto con l'ottica come normalmente si fa in

laparoscopia perché il braccio robotico e la 3D, non so se sfondevi perché la 3D ma è così,

ma soprattutto il braccio robotico e questo intuitivo ci permette di sporcare molto poco

la telecamera. I movimenti, come vedete, sono pochi. Allora, qui mi dai lo strumento. Qui

vedete che ci sono i gonadici che ancora sono un po' attaccati qua. Non basta altro che fare

sto lavoro qua. Molto bene. Ecco qua. Adesso, come vi ho detto, il nostro scopo è quello di

andare sui vasi codici destri. Per cui, vi faccio vedere, noi in genere ci comportiamo così. L'aiuto,

come terza mossa che fa durante l'intervento, prende il colon trasverso prossimale, un po' più

prossimalmente rispetto al margine di sezione dove vorremmo andare a sezionare. Ecco qua,

questo ci permette, come vedete, di trovare il piano, di abbassare il duodeno e trovare

immediatamente, lo vedrete fra poco, il piano sui vasi colici destri. Vi faccio vedere i vasi

colici destri, già li vedete, sono qua. Eccoli là. Quindi abbassiamo ancora un po'. Colici destri

sono questi. Spero si veda Umberto. Eccola, vedete l'anatomia. Il piano che seguiamo è questo per

arrivare al colon trasverso prossimale che è questo per andarlo a sezionare. Prima ci cerchiamo i

nostri, come abbiamo detto, i nostri colici destri. Ecco il piano con l'abbassamento del pancreas. In

scusami volevo farvi vedere quella che è la nostra traccia ci siamo un po persi qua allora eccola qua

bene qua anche da voi quello che è la dissezione dei codici destri che sono questi. Mi dai la clip

per piacere? Altra clip. Usiamo queste clip a binario doppie che sono comode. Invece di

mettere due clip ne mettiamo una di queste che sono doppie, quindi ci danno soddisfazione. Adesso noi

andiamo con il nostro strumento qua in mezzo e proseguiamo la nostra strada verso il colon

non trasverso. Eccoci qua. Diciamo così che il più dell'intervento è fatto. Adesso dobbiamo solo

trovarci quello che è il piano posteriore sulla retrocavità. Ma appena avete visto che il duodeno

è sceso completamente, quindi questo ci permette anche più facilmente di individuare il piano.

I prossimi strutture vascolari che troviamo sono semplicemente i vasi dell'arcata bordante colica,

quindi troveremo solo quelli, ecco qua il nostro piano, eccolo qua, che ci ricongiungiamo a quella

che era la dissezione iniziale, così e così, vedete, e andiamo esattamente lì. Qui ci saranno

i vasi, purtroppo ci sono anche degli infonodi, questo è, penso lo si veda, questo è il vaso

sinistro della collica media. Allora vediamo di farvelo vedere bene, scusami

destro, pardon, il vaso destro della collica media. Allora si vedeva bene poco fa, è

qua in mezzo, eccola. Quindi noi possiamo fare così e così. Allora ha un collo un

po rindondante tu mi stai tirando di qua in realtà lui deve andare di qua ok adesso è meglio

l'esposizione sì ok eccoci qua questo è il nostro piano si vede bene penso eccolo qua vedete che

abbiamo lasciato giù il nostro duodeno adesso recuperiamo quel ramo destro noi dobbiamo andare

qua quindi possiamo tranquillamente andare qua a sezionare vediamo di potercelo vedere un po

questo ramo ecco qua perfetto allora il trucco qua è sempre trovare il piano posteriore perché

se troviamo il piano posteriore diventa tutto facile quello ancora a colon dobbiamo andare

qua questo è il nostro dodeno che abbassiamo ancora eccolo qua vedete questa è la bolla

già che ci indica il piano dell'ascolamento colipiproico che non è ancora stato fatto

ma della retrocavità questa è la bolla che ci indica retrocavità quindi ci indica che siamo

perfetti. Cosa facciamo a questo punto? Facciamo semplicemente così, ci

ricongiungiamo sul nostro collo, eccolo qua, il punto che vogliamo sezionare lo

indichiamo qui e ci ricongiungiamo alla dissezione qua. Sempre sì, raramente mi

capita di metterci una clip, in genere mi fido della radiofrequenza, qui vado

tranquillo e li prendo dentro senza tanti problemi. Sono dei vasi importanti però ho visto che non ci

sono problemi se non vado proprio a clipparli, mentre clippo sempre come hai visto i codici

destri, quelli li clippo sempre. Lì non mi fido della radiofrequenza. Ecco qua, ecco qua vedete

abbiamo praticamente raggiunto il nostro quid, cioè siamo già, vedete l'area epatica, quindi

Quindi qua adesso non ci resta altro che questo movimento qua, questa è la sede della nostra sezione, siamo tutti d'accordo, tieni duro qui, quindi vado a disseccarmi la retrocavità così, proseguo verso la colecisti e mi ricongiungo alla dissezione che ho fatto prima e come si dice il gioco è fatto.

prepariamo una carica di strutturatrice sempre la signa questa volta una 60 viola non serve una gold

qui siamo sul colon quindi una viscere più spesso quindi una carica un po' più alta qui siamo già

a posto qui ci manca ancora questa piccola parte qui che è la parte di dissezione che non abbiamo

fatto con la flessura ma che ci è molto semplice direi farla qui non abbiamo grossi problemi a

farla in questa maniera qua eccola qua vedete proseguiamo questa strada e poi

andiamo a sezionare eccola qua eccola qua

spero si riesca a capire quello che sto facendo

sì grazie sei troppo gentile comunque credo che il tutto sia più che altro

intanto merito dell'equipe che non fa un movimento in più di quello che serve e

soprattutto fa quelli giusti e quindi bisogna riconoscerlo a chi è com'è e poi

Poi io credo che nella chirurgia non serve muovere velocemente le mani, non serve assolutamente a nulla, come ti ho detto più volte, il trucco è quello di fare i movimenti giusti, questa è la velocità che un chirurgo deve fare, il chirurgo veloce non esiste, esiste solo il chirurgo a modo mio che sa operare, cioè che sa fare i movimenti giusti nel momento giusto.

Io cerco di fare del mio meglio perché venga bene l'intervento fondamentalmente.

Allora, vedete, cerchiamo il punto nostro che avevamo detto di sezione. Il punto nostro di

sezione è esattamente questo. Vedete l'asse di sezione? Eccola qua, eccola qua. Quindi noi

possiamo andare tranquillamente qui. Un po' più in qua, abbiamo spazio ancora. Ok, mi dai la signa

per piacere. Sì, diciamo che l'intervento è fatto, credo ci sia una piccola aderenza sulla flessura,

ma è una roba da poco, che adesso man mano... mi tiri fuori il troca? Man mano che adesso togliamo

il pezzo, la facciamo. Tiro fuori sto troca, ok, aspetta un attimo, ok, ecco. Utilissima la signa

perché ho margine di rotazione che è fondamentale. Adesso l'aiuto, come sempre, viene con la punta

verso di me verso la mia testa perfetto in questo modo vedete con questa manovra

andiamo perpendicolari all'intestino altrimenti ci viene un becco di flauto

ok vediamo di solito basta una carica potrebbe volerci qualcos'altro ma non

credo vediamo è un bel intestino grosso ma non credo succeda niente

sì basta allora mi dai per piacere la forbice poi il cayman questa è la forbice

c'è qua, benissimo, mi dai il caiman. Abbiamo tagliato proprio perché il caiman

non vada a sovrapporsi alle clippe metalliche, altrimenti perdiamo

lo strumento, perché come sapete nella radiofrequenza basta il contatto

della lama con la clippe metallica e roviniamo lo strumento. Ok, mi dai

una pinza che vediamo e facciamo vedere, molla pure la tua Carlo, vediamo cosa

ci manca. Credo ci manchi solo una piccola aderenza da questa parte.

eccola qua, eccola qua, vedete? Ci manca solo questa cosa qua. Allora Carlo tu prendi questo,

come al solito, ti basta prendere così, così, così, mi dai il caima e fatta quell'aderenza

abbiamo fatto praticamente l'intervento, ok? Si vede? Adesso noi dissecato il pezzo togliamo il

pezzo, non lo lasciamo mai dentro fino alla fine, perché crediamo che togliere

il pezzo ci consenta di essere più corretti con l'anastomosi, soprattutto di

fare un'anastomosi più lineare, più dritta, senza ingombri interni, ma lo bene il

colon destro non è un organo da poco, cioè occupa un certo volume e quindi ci

consente di metterci bene. Ecco, come vedete è stato fatto, adesso mi dai

appena un po' di aspiratore, così togliamo quel pochissimo sangue che c'è,

questo è un sangue reflu del pezzo

ma non ce n'è

allora adesso io con la pinza di destra

cioè la mia pinza diciamo così

operatrice

prendo in margine di sezione del pezzo

in genere

posso prendere quello colico

o quello come si preferisce

o anche la tranci leale

in questo caso mi viene bene

prendere il colico

me lo porto un po' verso il basso

lo tengo chiuso e adesso andiamo a farla

funnesty possiamo andare verso l'esterno aspiro eccoci qua vedete l'importanza umberto di segnare

la funnesty sempre prima questa è una delle cose importanti perché altrimenti in questa

posizione andremo a fare una funnesty storta basta piccola perché qua dobbiamo solo asportare il

pezzo che è molto elastico quindi non serve un gran taglio allora non so se vedete dovete venire

un po più sopra se no se non venite sopra non potete vedere si vede qualcosa umberto si siete

un po tangenziali infatti comunque vediamo di farvi vedere ok seguiamo esattamente il

nostro segno che abbiamo fatto all'esterno anche perpendicolare chiudi questa aspirazione se non

ma soprattutto standardizzato tutti i movimenti e tutte le strumentazioni, non c'è mai un ferro di più o di meno,

credo che sia importante in teologia avere le idee chiare anche in questo senso.

Ok Anello, grazie. Anello Alexis che ci consente di ricaricare bene, qua ci siamo inventati di tutto,

abbiamo cercato di codificare la protezione costante della parete per evitare quelle fastidiose, rare ma fastidiose infezioni di parete,

Quindi, avete visto, tagliamo un telino a V e lo mettiamo sempre attorno così al nostro digericatore.

Questo è il pezzo, lo lasciamo da parte che magari poi lo facciamo vedere aperto.

Ecco qua, cerchiamo di toccare il meno possibile.

Questo è il nostro pezzo, non so se si vede, provo a sentire, c'è una bella neoformazione a questo livello qua, che è quella che conoscevamo.

Bene, allora via il pezzo, dopo casomai lo apriamo, ci cambiamo i guanti, codifichiamo sempre tutto, anche il cambio di guanti in questa fase.

Adesso passiamo alla nostra anastomosi e concludiamo.

Anastomosi ileocolica lateralaterale intracorporea con una signa 45 gold e la chiusura in doppio strato con stratafix 3.0 della breccia intestinale.

Chiudiamo sempre il mese, adesso vi facciamo vedere questi passaggi e i particolari di questi passaggi.

Ok, puliamo il trocca, puliamo la telecamera.

Allora, via le luci, grazie.

Pulisci il trocca?

Eccoci qua, un po' di aspiratore per quella pinza.

Ok, mi sembra tutto a posto.

Allora adesso andiamo a recuperare la nostra ultima ansa.

Mi dai per piacere una pinza, grazie.

Per recuperare l'ultima ansa sarà successo a qualcuno magari di poco

esperto di far fatica a trovare l'ultima ansa, ma l'ultima ansa si trova

facilmente non andando in cerca dell'ansa. Ecco questo è il trucco, bisogna cercare

il meso, non cercare mai l'ansa. Se uno cerca il meso trova l'ansa. Questo lo

dicono chiaramente per quelli che iniziano questo tipo di chirurgia.

Vedete come l'abbiamo trovata facilmente. Questa è l'ansa, adesso noi andiamo a

recuperarci. Potete svuotare lo stomaco per cortesia, è ancora molto gonfio.

andiamo a recuperarci il colon, pinza, l'aiuto adesso, no un'altra pinza, l'aiuto tiene il

moncone colico fino a che mettiamo il primo punto di repere, ecco vedete l'aiuto fa così,

esattamente così, sull'ipendice piploica va bene così come ti metto io, ok allora qui l'importante

diciamo così è avere un po' d'occhio su quella che è la lunghezza dell'anastomosi, quindi vedete

che qua c'è la nostra ansa decidiamo quanto lunga ci conviene farla possiamo farla io direi anche

così mi pare abbastanza buono ok punto mettiamo sempre un punto di repere che serve all'aiuto

poi e serve per ritenilizzare bene la anastomosi mi sembra che questo possa andar bene come misura

Eccoci qua. Qualche domanda? Ti è arrivata, Umberto?

È arrivata. Come sai siamo a distanza anche noi, non c'è nessuno.

Eh, lo so, lo so. No, no, ma io parlavo di qualche domanda via web, non lo so, mi pare che ci sia la chat.

Comunque sia, parliamo noi.

pensavo avessi chiesto ospitalità in qualche trattoria io conoscendoti conoscendoti forbici

Sai che quando arrivo ti chiamo perché sei un buon gustaio.

No non credo guarda perché ti assicuro che...

Allora non mi sorprende io guarda te lo dico perché ho delle esperienze dirette

con i cinesi io sono andato a operare qualche anno fa in Cina e pensavo fosse una cosa così

quando mi raccontavano ma i numeri cinesi noi non abbiamo idea non ci rendiamo conto non ci

rendiamo conto né dei numeri che fanno né dei numeri che sono loro ti assicuro che io mi sono

trovato con quando ha detto facciamo un briefing dopo l'intervento il briefing dopo l'intervento

era con 3.000 chirurghi quindi questo ti fa capire cosa vuol dire per i cinesi quindi non

Non mi meraviglia che fossero connessi in 20.000.

Ecco, come vedi io apro, adesso ritorniamo qui, io apro l'ansileale per prima,

poi apro il colon, sempre per secondo, lo faccio per abitudine,

in prossimità della tenia, come si vede, così si svuota bene.

Un trucchetto che faccio, Umberto, è questo.

Io apro il colon, possibilmente un millimetro o due più prossimamente verso di me.

Dammi la strutturatrice.

Come ho detto prima, uso una Gold 45, non la faccio chiaramente enorme.

perché secondo me l'anastomosi non va mai fatta grande nell'ideocolica.

Ecco qua, adesso la inclino e ci infilo.

Sì, il problema è che ho un nemico al tavolo, che è il mio aiuto, il dottor Di Marco.

faccio per scherzare perché è bravissimo devo dire come vedete non c'è una cosa che non va

quando ci sono loro al tavolo quindi ok ok qua l'abbiamo aperto un po così mi piace moltissimo

ecco qua ecco qua molto bene ok allora questa strutturatrice ti permette a fine corsa di dare

dei piccoli scatti, di aprire senza aprire troppo, vedete, rimane. Ecco questa è un'altra cosa, qui

abbiamo la sotturatrice sporca. Allora adesso io la rettilinizzo, la chiudo, la tolgo, ma soprattutto

ci metto un pezzettino di surgice nella parte colica perché questo mi permette di non sporcarmi

durante, vedete, durante la sottura, durante la chiusura. Questo è un pezzettino di tabotà che

che lascia dentro, le feci non escono e faccio una struttura, sicuramente pulisci questa pinza,

faccio una struttura pulita per quanto possibile in un colon.

Ecco questo, mi dai per piacere una garzetta, vediamo di pulire il meglio possibile.

Questi sono gli incidenti, quando i colon, questa è una signora che era pur sempre dieta senza scorie,

dal momento in cui non le vediamo eccetera eccetera, però a volte succede questo,

quindi con un po' di delicatezza senza andare a sporcare molto in giro cerchiamo di fare il

meglio che possiamo ok mettiamo qua qua qua e qua togliamo ok attenzione dammi il porta aghi allora

ti rimetti qua ok così fermo lì ecco qua iniziamo la nostra sutura io inizio sempre dall'angolo

come vedete, all'angolo prossimale, che ritengo importante e fondamentale. Inizio sempre dalla

parte colica, in questo senso qua, poi mi giro e faccio l'angolo ideale. Questo è uno Stratafix

3.0, quindi fila autobloccante, che ci ha cambiato molto, diciamo così, la vita in chirurgia da

quando, soprattutto in laparoscopia, da quando sono comparse queste strutture autobloccanti.

ecco qua, continuiamo con l'angolo che è molto importante, vediamo questo, ok, io

faccio sempre un doppio strato, la motivazione è più che altro che non mi

piace vedere la mucosa a volte fuori che si estroflette quando faccio il primo

strato, quindi preferisco sempre farne due, anche se probabilmente uno

Uno tiene, ma non ho mai fatto uno, ne ho sempre fatti due.

Anch'io ne faccio normalmente due.

Andate e ritornate.

Ecco, vedi.

Per un angolo inferiore.

Sì, credo che questo faciliti, perché altrimenti se parti dall'angolo di stale,

come ho visto fare da qualcuno, io rispetto, però nello stesso tempo,

lo ritengo più difficile andare poi a fare un bell'angolo prossimamente.

Non è così semplice.

Ok.

Forse col prossimo punto potrai averlo dritto.

Probabilmente sì, sì.

Di solito faccio proprio così.

mi hai letto nel pensiero prossimo punto posso fare tac tac senza averlo girato ti dirò che a

volte ne faccio anche meno cioè mi bastano i primi due rovesci e dopo faccio dritto però

dipende dal caso eccoci qua la trovo estremamente efficace umberto te lo consiglio perché non ti

sporchi non dà fastidio quella domani non c'è più perché già stasera forse si è disintegrata però

una clip di polimero che la trovo comoda per queste cose qua. Eccoci qua. Punto. Adesso nel

ritorno parto distalmente, un po' più distalmente della clip che mi permette così di affondarla.

Vediamo questo che non mi piace per niente vedere quella goccia di sangue, punto.

Ecco vedi, se la clip finisce qui io parto sempre un pochettino più distalmente.

Se così si affonda bene la clip mi dà più affidabilità.

Eccoci qua, continuiamo.

Chiaramente un po' di più sul collo, un po' meno sull'ileo.

Assolutamente.

Ecco non so se ci si rende conto, probabilmente ti rendi conto anche da distante, come il braccio

robotico ti consente una stabilità d'immagine, di dettaglio che è notevole, soprattutto qui da noi

che lo vediamo in sala insomma. Ti stanca l'occhio meno, insomma mi piace molto a me questa cosa qua.

Non fa i grandi movimenti, per quanto bravo, come dico sempre, ripeto più volte, l'aiuto,

anche qui l'aiuto più bravo respira e siccome respira la telecamera si muove eccoci qua e siamo

chiudere il meso metto sempre per abitudine un puntino qua alla fine perché mi dà l'impressione

anche questa non c'è nulla dimostrato, mi dà l'impressione che mi tiri meno sull'angolo della

struttura. Ecco qua, questa è una cosa che faccio proprio di abitudine, praticamente vado a coprire

bravo perdo 30 secondi bravo sono quelle robe che noi chirurghi sai quando ci mettiamo in

testa una roba dopo ci mettiamo una vita per cambiarla ok adesso chiudo il meso come faccio

di solito non so tu lo lasci aperto lo chiudi umberto io invece proprio di abitudine lo chiudo

sempre ma sai non lo so anche qua mi prendi questo non so dirti anche qua sarei stupido a dirti che

serve bisogna il bisogna non lo so in chirurgia però sicuramente mi piace insomma mi piace che

vada a ricostruire una certa anatomia non mi è mai capitato di rioperare uno perché il testino

si è infilato dentro ma per forza di cosa lo chiudo sempre quindi non mi è capitato però

Però ho sentito qualcuno che è capitato, non so cosa, non so come.

Sono casi anedottici, ma insomma...

Sì, noi abbiamo finito qua.

Noi, come ti ho detto, non mettiamo drenaggi e togliamo tutto.

Rispettiamo rigorosamente quanti più possibili items dell'ERAS.

Non mettiamo il catetere urinario.

Noi siamo stati dei fautori su questo, anche nell'ambito della POIS dell'ERAS Italia,

sul non mettere il catetere, cioè non togliere il catetere a fine dell'intervento,

ogni giorno successivo. Quindi questi malati arrivano in reparto adesso

praticamente con nulla e quindi sono anche più stimolati a muoversi dopo.

Punto. Ecco finisco di chiudere come vedete. Ancora 1-2 puntini. Vediamo, fermo

ne mettiamo un altro

forbice

un ultimo punto

Maurizio, Eras o Ultraeras?

dipende poi cosa ci intendiamo

noi in genere questi column destri qua

quando vanno nella norma in seconda giornata vanno a casa

quindi non so come la chiami tu

ma

allora diciamo Ultraeras

sì, seconda giornata vanno a casa

dopo domani in genere questi

Questi vanno a casa perché te lo chiedono loro il più delle volte.

Abbiamo insistito molto sul counseling perché riteniamo che quella sia la chiave vincente.

Quindi sai, quando un paziente sa già quello che si può aspettare, dice cosa sto qua a perdere tempo.

Quindi te lo chiedono loro il più delle volte, quindi noi benvenga.

Poi sai, vanno a casa in seconda, in terza li telefoniamo, in quinta li vediamo.

quindi insomma comunque sono hanno una sorveglianza anche se vanno a casa in seconda io credo che ci

sia poca differenza tra tenerli in ospedale mandare a casa quando la sorveglianza è adeguata

esattamente anzi fanno meglio niente a casa che meglio niente in ospedale si dopo quando lo

capiscono prima sai ti dico sono loro che forbice ti chiedono una cosa sì appunto ti chiedono anche

perché non vado a casa, ma il più delle volte ti dico quando vado a casa, te lo

chiedono già il giorno dopo, la mattina dopo, domani mattina, tanti ti chiedono

perché non mi mando a casa, dopo dici guardi, comunque ho avuto un interventino.

Dammi un po' di aspirare qua, c'è un qualcosina qua, non vorrei che fosse, dopo

tagliamo quel filo, un po' di aumento o qualcosa, vediamo qua, vediamo qua, mi dai

un po' di bipo, ecco questa è una cosa che capita frequentemente, che è

il sanguinamento sulla rima di struttura, che per quanto usi le 60, quel pochettino di grasso,

mi dati il pedale per piacere, sanguina, ok. Mi stavo lamentando il mio carabiniere qua vicino

che mi ha subito letto al guido, mi ha detto funziona, sai qua non possiamo molto scherzare,

ecco la Nives qua che non mi posso permettere di, dammi un po' di aspiratore, probabilmente era

quello è il problema ok mi dai un po di cavo qui guardiamo un po più attentamente qui mi devi

tenere sto cavo andiamo a vedere qua se c'è qualcosa che penso sia stato quello dammi la

bipolare poca roba ma conviene sempre a posto mi dai una gazzetta qui per piacere e finiamo e

salutiamo tutti fra poco dammi una gazzetta ecco a noi a fine intervento come avevo detto all'inizio

Adesso infiltriamo le ferite con anestetico locale, adesso mettiamo un'altra cosa che faccio sempre prima di chiudere, prendo il mio aumento, ha forbice che togliamo questo pezzettino qui, pinza, prendo il mio aumento e lo ribalto sopra come deve essere e come deve stare, eccolo qua, sopra l'anastomosi.

A questo punto abbiamo finito, io Umberto ti saluto tanto e ti ringrazio, grazie mille, ti saluto, ciao a presto, ciao grazie.