L. BAIOCCHI laparoscopic anterior rectal resection with ICG-guided nodal navigation (NOVADAQ)

Buongiorno a tutti, si tratta di una paziente con un tumore del retto, stimato alla prima

valutazione a 6-7 cm dall'ano e a 5 cm circa dalla linea pettinata.

La paziente è piuttosto bassa perché è alta 1,50 e col dito si sente la neoplasia spingendo.

Un paziente in discrete condizioni generali, una modesta obesità con BMI attorno ai 26.

La neoplasia è stata stadiata con TAC risonanza ed eco transanale, sede preoperatoria come

una neoplasia sconfinante oltre il muscolo con disomogeneità del grasso e con adenopatia

di 6 mm però rotonda nel mesoretto sospetto nel contesto.

ha fatto una neodivante classica, 45 grey e un boost fino a 50 sul T, più capicitabina,

in realtà ha fatto solo 4 cicli capicitabina per tossicità ematologica, al restaging si

è nettamente ridotta la neoplasia, rimane però in risonanza un verosimile interessamento

della muscolare e le adenopatie si sono ridotte, sono tornate a 4 mm, ma è verosimile che

siano ancora patologiche.

ruotiamo il letto verso sinistra ok stop così il trocar ottico allora il gas mettiamo a 12

andando ragazzi destra mi dai da gonfiare il gas non sta andando ragazzi perfetto il letto va

quello interno sì ok anche io stomaco è vuoto ma c'è il sonnino? oh la fine di intervento

scuotoglione bisturi e trocar da 12 questa è anche la sede in cui eventualmente faremo

in questo momento non fa vedere bene perché fa vedere da sinistra, possiamo mettere invece la

scialitica o no? Prova a mettere quella e puntala qua Beppe, se puoi. Sì, la luce si può spingere

meglio. Dunque, da molto tempo ormai il column di sinistra tendiamo a farlo con tre trocar,

spostando un po' verso destra l'ottica, se è un retto, un filino più in basso rispetto all'ombelico,

e siamo passati attraverso vari stadi evolutivi della posizione dei trocar in questo momento il

destro ovviamente nella sede classica quella peraltro in cui eventualmente potremo estrarre

l'ilio ok puntalo meglio qua adesso questo video se puoi Beppe fai vedere meglio qua dove sto

guardando io ok benissimo perfetto ombelico linea mediana segno del fannestil trocar ottico che è

un filo a destra, un filo in basso rispetto all'ombelico, il destro lo mettiamo nella

all'interno, usiamo per questo intervento il trocar della Played, sposta quello viola

adesso il basso

ok benissimo

ciò che abbiamo modificato

un altro

no

ciò che abbiamo modificato è la posizione del trocker

di sinistra nel senso che per fare

il sigma sostanzialmente è comodo

lo mettiamo qua

per fare il retto se lo mettiamo qua quando

dobbiamo lavorare verso il basso

c'è una certa sovrapposizione

dell'ottico con l'operatore

e allora lo mettiamo invece qua

non troppo in alto perché se no in basso non si arriva

questo è relativamente più comodo per il cameraman

viste le troccare?

ok

credo che possiamo passare ad una visione interna

Silvia puoi venire di qua?

devo tirarlo indietro

ok

l'hai già gonfiato?

sì

bene

il vantaggio di queste troccare è la stabilità

perché hanno un salvagente che si gonfia dentro

e un sistema che li blocca fuori

bene

Rotiamo verso destra la paziente, allora lavoriamo con la colonna della Novadac, Silvia, dottoressa Ministrini e la cameraman, col tasto 1 switchiamo in modalità ICG, col tasto 2 all'interno delle modalità ICG switchiamo tra quella normale, cioè quella senza ICG,

quindi questa in bianco e nero, questa col verde che non abbiamo ancora iniettato e questa che è una valutazione quantitativa, vedete a destra una gradazione di colori, più è rosso più c'è verde di indocianina e via via scendendo, non l'abbiamo ancora iniettato quindi torniamo nella modalità normale.

lo zoom, scusate il fuoco mi pare relativamente a posto ok, portiamo il

paziente a destra un filo testa in giù, direi una papera senza ghiera, una

papera con ghiera, paziente a destra, in questa fase è possibile che tu sia

più comodo in basso, puoi aprire il ligasure, maryland, la paziente è un filino a destra

si, destra è anche ancora un filo di trend ellenburg, andiamo a vedere giù, devo metterla a destra fino al bip

Beppe, il Sigma è molto lungo. Ha già fatto bip? No, l'altezza va bene. Vabbè, privilegiamo la parte alta adesso.

Come dici? Questo è il Sigma, un lungo Sigma ridondante, avrebbe quasi venuto voglia di non abbassare la flessura, però ci ragioniamo dopo.

L'intestino è discretamente disteso, lo buttiamo tutto verso destra. Scusa Beppe, il letto lo puoi alzare un pochettino?

bene poi andremo qua

allora adesso testa decisamente in giù

e facciamo la retoscopia per iniettare il tumore col verde

Lucia è in sala?

ciao Lucia

ci vuole l'interostato

aspetta entrare Jack e devo preparare

ci vuole più trendelenburg un attimo

25 mg in 10 ml

e ne facciamo un millilitro

poi il resto lo tenete

per lo studio di perfusione

nel momento dell'anastomosi

ok testa ancora in giù Beppe

solo un attimo ma dobbiamo mettere il vestito in testino qua

ancora ancora ancora deve esserci un appendice piploica c'è un appendice non piploica appendice

della parete addominale anteriore che colla giù e tocca la telecamera non è pulita anti

appannante non l'abbiamo ok ci siamo qua no no no perché no no ancora clampato Beppe un

ultimo sforzo di Trendelenburg devi fare orizzonte Silvia un attimo si buono così

poi Elisa serviranno un paio di punti di quelli retti per fissare l'utero verso l'alto perché sennò ci rompe

ok dietro un attimo Silvia

la mia lente rostata

Elisa non chiude, non chiude però, non chiude

devi restare aperto

aspetta Jack perché non ho clampato

sennò il paperone hai detto che non ce l'hai?

sì sì il folle puoi sgonfiarlo intanto

beh beh lente rostata non chiude bene

vediamo se ha delle adesioni a destra che impediscono all'intestino di andare là

no è solo disteso con le forbici una papera normale senza ghiera questa è con

ghiera Elisa se non si riesce a montare usiamo una papera ok vai giù un attimo Silvia

vediamo brava vai dentro vai dentro vai dentro vai dentro prova Jack col dito a entrare

Vediamo dove arrivi. L'aiuto è il dottor Giacomo Gaverini. Lo senti lì in cima?

Dovrebbe essere anterolaterale sinistro. Vabbè lì poi è fisso posteriormente, va bene.

Vuoi darmi intanto i punti Elisa che fissiamo l'utero? Yes.

La vedi sopra dove sono qua? La vedi sopra Silvia?

Dobbiamo fare la rettoscopia per marcare il tumore. Per fare la rettoscopia ci serve...

Sì sì, ci serve l'enterostato. L'enterostato non chiude e stiamo procurandone un altro.

Prendilo Lisa. Ok. Tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira ancora.

Tira, tira, tira, tira. Poi fissa. Poi per ora mettiamo uno solo.

Però dammi la papera normale, vediamo se possiamo chiudere.

Nel senso che se abbiamo speranze aspettiamo, sennò chiudi facciamo così eh.

perché abbiamo già l'intestino

il piccolo intestino un filo gonfio

se ci si gonfia anche tutto il colon

lo stesso chiudo un po' con questa e un po' con quell'altra

no così chiude

ah no no no

mette dentro la mano

adesso proprio non chiude niente

adesso resta addirittura aperto

buttare

Jack vai quando vuoi dopo mi sgonfierai il più possibile

Roberto

riesci a mettere

la telecamera

sull'endoscopio là

quindi eccezionale no sì sì sì ma la sta vedendo in sala poi poi invertire fare

quella lì la più grande la nostra più piccola bene ok allora bene questo è il

canale anale irradiato con gli esiti da radioterapia paziente ha subito molto

radioterapia qui c'è un po la rettale eccolo là ma è anche un filino più alto

del previsto direi Jack se noi lo infiltriamo appena a valle un centimetro a valle un confo

di un cc e meno un souffle intanto che prepari meglio è ok non è solo perché non abbiamo da

chiudere guarda che ce l'hai il suo numero chiamalo tu lì è perfetto ok metti in modalità

verde Silvia che vediamo cosa succede non penso che non succeda niente un cc basta fermiamoci

con quello, adesso Jack prova ad aspirare il più possibile, bene, bene, ok, qua, credo,

switcha, switcha nelle altre modalità, ancora una, ancora una, giustamente adesso non si

vede nulla, benissimo, torniamo in modalità normale, fai uno, buono, grazie Jack, ok,

andiamo sopra adesso, allora, togliamo un po' di Trendelenburg, il ligame, vediamo

togliamo un po' di trendelenburg? si c'è un problema dell'intestino

discretamente gonfio un po' per la preparazione non so... guarda la colonna Lucia

Lucia guarda la colonna lì che scende il piede adesso va va bene così è perfetto ok

togliamo ancora un po' di trend veniamolo su qua scusami Elisa secondo me Silvia adesso

ti come di passare sotto si così dovrebbe essere ok si scusa grazie mi dice Elisa

Ok, già che ci sei Beppe, alza anche un po' tutto il letto, va?

Ok, queste sono solo adesioni tra trasverso e discendente.

Lucia, secondo me la colonna tua può andare su e ti richiamiamo noi, grazie.

Mi è successo nel fare questa bella manovra, perché questa è un'adesione che c'è frequentemente

tra trasverso distale e discendente prossimale.

Mi è già successo di incidere completamente il meso.

Allora, a destra più di così non viene, mi pare di capire, giusto il letto? Ok, allora

provo a togliere un po' di Trendelenburg, anzi va sul basso almeno, togliere un pochino,

strano che non possa andare giù più di così, al massimo, aumentiamo un po' la pressione di uno,

e adesso è a 12, mettiamola di 1, qua potrebbe già anche aperto, è aperto gastrocolico,

adesso che abbiamo trovato la strada apriamo solo qua sopra per far andare dentro l'aria,

alleanze che ci vengono giù in mezzo ai maroni, alza un filo Silvia, signora della Novada, ma si vede in sala o si vede, colpa della colonna ovviamente, come possiamo migliorarla, dobbiamo togliere un po' di luce,

e dopo si è sistemato non ha di essere entrato qua beh ma lì si vede lì si vede però non so se

nuovo testa in giù in delenburg e purtroppo abbiamo intestino bello gonfio paziente non

è obesa a 26 di bmi però è piccola e bassa credo che ieri abbia bevuto due litri di polietilenglicole

tu confermi che a destra non hai tolto nulla del destra che avevamo

c'è un proprio riscontolto con il collegamento in maniera completa

30 gradi un po' dall'alto

questa posizione del trocar ottico non è comodissima per questa fase alta

se fosse un po' più verso l'alto sarebbe meglio

dovremmo riuscire a lasciare giù senza grossi problemi

mi hai detto che il paperone non ce n'è no voglio la cartina e dentro la se riesci

facciamo una prova

si vede bene adesso?

Diego?

hai detto che è migliorata?

è migliorata?

ma era così anche ieri?

30 gradi a sinistra

se ieri si sono connessi giusti

non sarà lì nell'ospedale

siamo arrivati in fondo

andiamo così

sotto sotto sotto

torniamo come prima

entra là entra entra entra entra entra entra brava così sei al massimo tu puoi entrare più

più se no ti cade no niente vieni indietro pulisciti siamo quasi sul abbassamento della

comunque la parte più interessante poi sotto per cui questo anche non si vede

non è problema ok l'abbiamo aperto tutto avanza pure dietro qui sai Elisa che la

paperona sarebbe stata veramente utile quella ampia basta sotto non ce la

facciamo andiamo da qui dai l'uncino un secondo o il pedale che lo sia un po avanti

che lo mettiamo là, tanto poi ci servirà. Se andiamo di qua andiamo indietro il rene,

adesso dobbiamo prenderlo qua. Ma no perché lo uso solo dal basso per fare la flessura,

sennò sei scomodissimo di lì. Dopo quando andiamo, tanto dopo serve per sotto. Tieni

la panoramica, perché di qua stiamo andando avanti ad abbassare, siamo comodi perché non

abbiamo davanti tutto il grasso, però questo è un lavoro da fare dall'altro lato. Indietro facciamo le cose giuste.

Ok, adesso prendiamo la vena qua. Allora, dobbiamo trovare il sistema Beppe per spostare

queste anse perché è difficile lavorare qui proprio sulla base con questa in mezzo quindi

proviamo tutto a testa in giù vediamo se riusciamo a buttarle in ipocondrio stop stop date un check

alla posizione questa è l'iliaca però è veramente ancora scomodi queste anse quindi tu così sei al

massimo anche a testa in giù bene in che senso c'è qualcosa che ti sembra che non vada bene

Sì, beh, l'hai ruotata a destra, quindi questa è una possibile spiegazione

Se volete controllare la posizione, accendete le luci, ci fermiamo e la posizionate

Chissà quanti litri di preparazione avete avuto per avere l'intestino così

Non so perché l'ho spinto molto io per fare la flessura

Noi invece abbiamo un po' di problemi con queste ansie qua

Perché, vedi, c'è l'intestino gonfio, dovrebbe stare tutto a destra

non ci sta a destra

un po' di conformazione

perchè lei è

proprio un po' bassa e larga

è un po' un problema di

ansia un po' distesa credo

provare la strada giusta

ma è un problema loro però

anche gli altri sono così

sembra

vado a farmi andare a prendere la garza

cioè dimmi te

perchè dopo ce l'hai in mezzo ai maroni mentre lavori

la mesenterica

Quindi schiaccia 1, pronto, schiaccia 2, pronto brush sentite?

Quando torna giù la colonna endoscopica Jack ne iniettiamo ancora un po' perché ce n'è troppo poco.

dagli occhi mi senti una pappera conghiera quindi tu questo silvio secondo se pure me

ancora fatte bene immagini col verde ma perché abbiamo poco verde adesso andiamo cercando di

cercarne di più. Brescia, mi sentite?

Brescia, buongiorno, sono il tecnico della Regione di Roma, mi sentite? Sì, bene.

Ma quando vi parla il commentatore non riuscite a sentirlo? No, non abbiamo sentito nulla.

Adesso sentiamo. Mi senti? Sì. Agli occhi? Sì. Ok, grazie.

Buongiorno, sono Golia, faccio da tramite tra voi l'auditorium, è stato seguito l'intervento

finora ma mi sa che voi non avete avuto un collegamento audio, giusto?

Vero.

Ecco, allora anche se siamo a buon punto dell'intervento potreste spiegarci il caso.

Si, si tratta di una donna del 1948 che ha un cancro del retto medio, tra il medio e il basso, nel senso che alla valutazione di maggio era stimato attorno a 6-7 cm dall'ano, dalla rima anale esterna e a 4-5 dalla linea pettinata.

È una donna piuttosto bassa perché ha 1,50, modesto sovrappeso a un BMI di 26,5 circa.

La stadiazione pre-neodiuvante fatta con risonanza TAC ed ecografia transanale dimostrava una lesione che oltrepassava la muscolare con disomogeneità del grasso

e alcune adenopatie non enormi attorno ai 6 mm ma tondeggianti nel meso retto, piuttosto sospette nel contesto clinico.

ha fatto una chemioradioterapia neoadjuvante classica con 40 gray più un boost fino a 50,4 sul T e sulle stazioni infonodali

associata a capicitabina per os. Capicitabina ha fatto solo 4 settimane per tossicità ematologica di grado 3.

Alla re-stadiazione una buona risposta dimensionale rimane un T3 secondo la risonanza magnetica.

Nella fase preliminare dell'intervento abbiamo marcato per via endoscopica col verde d'indocianina, dal punto di vista tecnico abbiamo il problema di disuni leali piuttosto distese e che non si lasciano spostare facilmente, ad ora abbiamo abbassato la flessura, stiamo cercando l'arteria mesenterica inferiore.

La vena? La vena mesenterica, però è stata scollevata e non ancora tagliata, è al centro di l'anquecondo.

Pancrea? Sì. Questa è la flessura mobilizzata in maniera completa. Come primo tempo dell'intervento?

L'abbiamo fatto come primo tempo dell'intervento, sì. Sotto la vena per staccare il mesocolon discendente e da lì ci siamo portati fino alla flessura.

Togliamo questa carta, clinch, vado a fare il verde un secondo di nuovo, cambia col 2, cambia col 2, cambia di nuovo, avvicinati, qui proprio non ce n'è, ok, togli pure, dobbiamo iniettarne un po' di più appena arriva la colonna.

Vi aiutate col verde in doccia linea per localizzare i vasi?

No, per localizzare i linfonodi perché l'abbiamo iniettato nella sottomucosa appena vale del tumore del retto, però in questo momento non lo vediamo, qui non ce n'è, quindi l'ipotesi è che ne abbiamo iniettato poco, avremo una seconda iniezione appena abbiamo a disposizione la colonna endoscopica che adesso sta scendendo.

Utilizzano del verde indocianina, che tipo di informazioni può darti che ti fa cambiare la strategia dell'intervento?

L'obiettivo è quello di identificare i linfonodi e siamo in fase di studio, abbiamo due protocolli di studio attivi su questo perché ovviamente il problema è quello di capire il timing,

cioè fino a che distanza in ordine temporale dall'iniezione abbiamo verde nei linfonodi da togliere

e a che distanza poi il verde diffonde ai linfonodi sistemici.

Questo relativamente a retto soprattutto nella fase della dissezione pelvica

per verificare che non ci sia captazione linfonodale nei linfonodi laterali, gli otturatori.

ovviamente per portare tutti gli infonodi nel mezzo resto.

In questa sede, sulla mesenterica, l'intervento è standard,

ci è successo di vedere bene dei linfonodi che non avremmo tolto

perché si portavano a destra, si portavano craniali all'artiglia mesenterica inferiore

e a destra rispetto alla orta, ma ovviamente poi sono negativi,

il verde ci va perché diffonde normalmente, ma non sono da togliere.

Ok, cerca di tagliare fuori dal campo se riesci le ansa.

Va bene, qui mi aspetto di trovare la vena mesenterica e l'arteria mesenterica inferiore.

In un primo momento la strategia è quella di conservare la colica sinistra.

se poi dovessimo verificare che è quella che tira

e impedisce una buona discesa

del discendente

possiamo verificare per fusione

e sezionarla

ho fatto la parete

non riesco a tirare più di tanto

sotto c'è la vena

prova ancora a fare verde

prova col 2

Jack dobbiamo reiniettarlo

perché ce n'è molto poco

mentre sul laterale destro ci sembra già poco così se riusciamo un'altra probabilmente c'è

ri-iniettarlo nel retto perché non si è iniettato niente. Tra pochi minuti avremo bisogno di un

tren d'Ellenburg spinto per cui se volete controllare tra qualche minuto ci serve

tieni Elisa un secondo scusa scusa scusa adesso devo solo prendere questa così

guarda che si rilaccia non tiro troppo perché si rilaccia e l'ho preso male

non riesco a fare così no ma è tutta roba che va via solo che è anche una garda pulita

abbiamo perso quell'evento audio

ma noi vi stiamo seguendo

non disturbiamo perché è tutto abbastanza chiaro

ma vi stiamo seguendo

è piuttosto scomoda l'esposizione

soprattutto per la

è un sigma grosso

è un sigma grosso lungo ma la cosa che ci disturba di più in realtà sono le anse

che non si spostano

distese, non si spostano

Vi approfitto per portarti il saluto di Giorgio Parazzini.

Grazie, ricambio e ringraziamo.

allora facciamo guarda che facciamo prima però non chiude così chiude poi chiude chi chiude

qui non chiude così anche così chiude ma è instabile adesso non si apre più va

bene un'altra papera come prima allora controlliamo prima e ma dopo dentro non

va più proviamo per l'ultima volta chiudo anche no chiude niente e sta

aperto non chiude non pesca dove deve pescare va tieni la mia papera

allora proviamo prima a vedere se qualcosa c'è quindi adesso sì avremo adesso hanno bisogno di

un po superiore a quello attuale un aspiratore un attimo perché abbiamo questo bello no no no

volevo prima vedere possiamo mettere un po di trend e leburghi in più rispetto ad adesso

queste ansie dopo quale quando il momento ci fermiamo e facciamo riposare stop così stop

stop stop stop ok quando momento ci fermiamo indietro silvia panoramica ok fai in verde

io non lo volevo dire facciamolo noi vai dentro e dentro e dentro e dentro e dentro si può farlo

silvia clicca ancora ancora senza curi che l'ottica sia quella giusta del verde è tutto

giusto per il verde è strano non si vede niente 0 proprio non è solo regna ti amo però un po

po' l'abbiamo iniettato prima, cioè è color verde, il cavo è giusto, è tutto giusto,

là non c'è da fare nessun tipo di... clicca ancora, clicca ancora, siamo un po' perplesso

sul fatto che ce n'è proprio 0, 0, 0, 0, un po' l'abbiamo iniettato, adesso ne iniettiamo

di più, ma l'importante è che non sia un problema tecnico per cui non si vede, è ancora

Guarda che la nostra... Ah sì, ok

Sì, una delle due però non è la nostra

Una delle due è l'immagine del congresso

Ah ok, scusa, scusa

Scusa, ok, ok

È un po' troppo piccolo secondo me così

Prova a sbucciare sul nero Silvia

Col 2, ok

Nero, ancora una

Ok, tu sei dentro

È strano, non si vede proprio niente

Allora, togliamo la lità verde

Possiamo provare a spegnere la luce della telecamera

Un attimo, perfetto

Perfetto, possiamo spegnere la luce della telecamera? Dov'è la signora? Ok, tu sei dentro Jack, si, vedi il tumore, rignettalo, provo a rignettarlo, rimetti pure la luce della telecamera, vai sul verde, si lampeggia la nostra, non c'è problema, fai ancora il 2 Silvia che vediamo se si toglie quel lampeggiare lì, fa neanche 2 o 3, un'altra ancora, ancora, si, ma il verde è diluito giusto? Si, è tutto giusto?

No, no, mi sembra impossibile che qua non si venga ancora.

Per me basta così già, che è più che sufficiente.

Non sono convinto che stia funzionando la moda.

Proviamo, prova a farmi vedere il boccettino del verde.

Se puoi aspirare, fammi vedere il boccettino del verde.

Voglio vedere se si vede il verde.

Quello già diluito.

Tu hai una siringa?

Un po' più in là, un po' più in là.

Non lo so, io non vedo grande...

c'è questa modestissima

pur essendo tanto verde

c'è quella modestissima captazione lì

ma è una cosa

è verde puro

lì non si illumina niente

in questa fase qua dovrebbe essere bianco

siccome non sta funzionando signora verde

non so se c'è qualcosa

come?

qui non sta andando

noi il verde non lo vediamo dentro

ok Jack basta così

desuffla più che puoi

tanto andiamo avanti non so proviamo a mettere a cambiare ne abbiamo un'altra

un'altra un'altra giusto per fare la prova possiamo farlo perché in questo

momento la fluorescenza non è attiva e io farei una prova una prova sì perché

in questo momento la fluorescenza non è proprio attiva non si vede niente non so

perché no ma guardando nella siringa che verde quasi puro non si non fa la

fluorescenza o c'è qualcosa che non va nella colonna che bisogna attivare qualche sistema

o nell'ottica o nella telecamera ha visto che nella provetta verde non fa il verde quindi

La fregata non regalirà, purtroppo diventa molto difficile riabilitare.

Grazie. E' qua sotto. E l'arteria è ancora tutta sotto. Sì? E no, la proviamo per vedere se va.

Cioè, o meglio, potremmo usare, se funzionasse la useremo. Se funziona.

Devo fermarmi? Trovo questo linfonodo, però questa la teniamo. Però questo è ancora un linfonodo

mesenterico, fai tutto quello che devi. Bene, siamo anche abbastanza a buon punto, dobbiamo iniziare la

parte bassa però conto di essere più comodo nella parte bassa perché con le anse non dovrebbero

devono essere in mezzo ai piedi, andiamo andando abbastanza lisci, però la parte interessante

è che la navigazione con il verde in oceanina non funziona la fluorescenza, se vogliamo

in questo momento si può togliere un po', mi serve un po' di verde, un goccio di verde

di tutto e in questa modalità si dovrebbe vedere bianchissimo il verde, quindi il problema

non è l'ottica, perché questa è un'ottica diversa, non è l'ottica, o è questa, puoi rimettere l'altra

intanto che questa non sta proprio andando, provi a sentire, questa ne ha un'altra di questa, sulla

macchina, quindi basta, allora il problema è nel processore, faccia, basta, sì sì sì basta,

siamo qua sotto capire la mezza qua sotto se scusate adesso abbiamo bisogno un attimo ancora

del destro fino al bip mentre invece come trend ellenburg si può anche cerchiamo la

noi ci fermiamo, pure e tutto mettilo dentro, ci sentite? Si ma in questo momento è andata via

l'immagine, adesso vediamo di risolvere. No, ma siamo noi che l'abbiamo scelta, stiamo cercando di capire perché non si vede tra in funzione la fluorescenza, abbiamo in un primo momento pensato che fosse perché era scarsa la quantità iniettata nel retto, l'abbiamo reiniettata, è abbondante, però poi abbiamo fatto una prova su Garza e non entra in funzione la fluorescenza, ma anche con la nuova ottica non funziona, quindi non è quello,

Abbiamo provato a cambiare il processore dell'ottica e non cambia quello.

Adesso abbiamo provato, alla disperata, a spegnere e riaccendere tutto.

Subito direi proprio che non va. Va a zero.

Perché in questa visione, questo dovrebbe essere bianchissimo, il verde, e tutto il resto nero.

In questa dovrebbe essere di un verde molto più acceso e in questa dovrebbe essere rosso.

Quindi non sta funzionando.

si può tirare su appena appena così il piano posteriore colore tira è giusto è preservato

piano l'uretere è sotto qua, sotto la fascia, quindi questa è una teglia che noi dobbiamo

un po' perché ha suonato come se tirasse, allora aspettiamo che arrivi, si ha suonato

l'insufflatore grande questo per tagliarlo per mettere la clip qua così si ci vuole proprio l'uncino stavo pensando proprio quello

ne hai una pulita poi? Si dai, torniamo alla garda, mettiamola pulita e dall'emolock,

ne servono quattro, quante ne hai? Ne servono quattro, a me? Emolock, no no, quattro emolock

dritto centrato va bene ci siamo mola pure silvia ok adesso abbiamo bisogno di

trendellenburg al massimo e andiamo verso il basso ci fermiamo

però Massimo, Massimo adesso vediamo, però dobbiamo spostare queste, dobbiamo spostare

queste anse se no non possiamo lavorare sulla pelvi, loro devono stare su, quindi già così

non è malissimo, appena appena, solo trend, appena appena, ok pulisci l'ottica Silvia,

verrebbe molto utile, teoricamente la papera è grossa, però non abbiamo, vogliamo provare

sono un secondo

perché sono posizionato abbastanza bene

e qui sarebbe stato il momento in cui

vedremmo per esempio se questo

tessuto si illumina

oppure no

ma sono molto pessimista

adesso funziona il verde

vai su bianco

adesso lo vediamo anche noi

sentite?

mi sentite?

bene, allora qui

avevo il dubbio che questo tessuto fosse da togliere oppure no

sentite sì voi ci sentite ok sì sì sì adesso noi abbiamo sempre sentito e visto

il nostro audio si può alzare un po' al massimo noi vi sentiamo ma un filo lontani

ma ancora un filo meglio ma non benissimo allora sostanzialmente adesso il verde funziona funziona

la florescenza allora cosa era successo misteri che abbiamo spento tutto riacceso tutto e ho visto

visto visto abbiamo visto le cose che ho seguito ma dunque dicevo che la tua giusta domanda prima

prima era in cosa ti cambia, si può cambiare la strategia, dunque credo sia proprio un'utilità

aspiratore intraoperatoria, la chiamiamo navigazione linfonodale, in realtà per esempio in questo

istante l'intervento deve essere standard cioè la TME sul piano giusto, però per esempio

Passando da qui, per esempio in questo momento io avevo il dubbio se questo tessuto fosse da togliere o se si può lasciare, la navigazione col verde mi dice che si può lasciare, è sufficiente nella modalità numero 2?

Ok, questa è una modalità esclusiva della Novadac che mira ad ottenere una valutazione quantitativa, non solo qualitativa, cioè se ce n'è tanto ce n'è poco, in realtà qui ce n'è poco, cioè se è rosso è tanto, se è blu è meno, se è blu è meno, se è grigio è meno ancora.

Mi sentite meglio? Mi chiedono dalla regia.

Sì, va bene.

Sentite meglio?

Sì, sentiamo.

Ok, va bene.

Voi vedete bene come visione adesso?

No, vediamo bene e sentiamo bene.

Ok, adesso svicia sul bianco, sull'altra modalità.

Ok, questa è probabilmente la modalità con la quale la differenza tra il colorante e l'assenza di colorante si vede meglio.

Questo tessuto che io avevo il dubbio potesse far parte del misoretto non si inietta.

e questo tessuto si inietta e quindi questo è quello che va via.

Suvicia di nuovo.

Io penso che noi possiamo per un momento provare a lavorare con questa modalità,

cioè lavoriamo in chiaro, però visualizzando l'indocianina.

Quindi tutto ciò che è verde deve stare corretto perché lo dobbiamo portare via.

È chiaro che tutto ciò che è verde non è tumorale.

Questo potrebbe essere il cellulite di destra, potrebbe essere quello.

E' chiaro che tutto ciò che è verde non è tumorale, tutto ciò che è verde si è iniettato iniettando il tumore, però dal punto di vista teorico così come il verde dal tumore è arrivato lì, le cellule tumorali potrebbero essere arrivate lì e quindi è corretto toglierlo.

Questi invece sono i linfonodi dell'origine della mesenterica e possiamo fare un check qui alla base per vedere se è rimasto qualcosa.

sentiamo un fischio

adesso?

adesso no

quindi dicevo linfonoide del mesoretto

comunico con l'infonoide arteria mesenterica

che è dove noi abbiamo sezionato la mesenterica

c'è sempre questo fischio

grazie anche al professor Palazzini

e complimenti a tutti

una papera conghiera?

Sì, grazie. Ok, in realtà inizia adesso la parte interessante dell'intervento.

Vediamo se adesso fischia ancora, mi sembra di no.

Qui no, grazie.

Procediamo allora nella dissezione del musoretto.

È stata abbastanza convincente la colorazione.

Vediamo soprattutto più in basso.

Si vede meglio dove sono localizzati i linfonodi.

Potrebbe anche non cambiare granché lo svolgimento dell'intervento, però è sempre utile vedere dove sono.

Io credo proprio che non cambi, nel senso che se si fa la linfadenicomia corretta si va esattamente sui piani giusti.

E' una navigazione, è un aiuto, è come quando si guida cercando un posto, si può guardare sulla cartina, si può vedere il navigatore che ti dice dove andare, è un aiuto.

un secondo inserisco più questo e comunque può fare evitare qualche errore e nello esperto

la rendogia tra non molto e tra non moltissimo adesso dobbiamo ancora aprire e vediamo non so

dobbiamo ancora aprire la riflessione anteriore ma quando la apriamo poi jack può andare sotto

bianco, adesso guardiamo il verde, qua c'è, qua va vicino, qua non c'è, ok, torna sul

2, bravissima, per esempio questi sono infonodi che mi avrebbe voglia di togliere, non si

iniettano, direi che li tolgo lo stesso, lì c'è un po' di edema da radioterapia, una

non credo sia questo il tumore, ah questo, quello là, potrebbe essere, vediamo, mi stupirei

perché questa è la riflessione peritoneale, questo è il retto intraperitoneale, una cosa

che si sente col dito dovrebbe essere più bassa, ovviamente qui non sono attenti alla

vagina, il tumore si sviluppa prevalentemente sul versante antero laterale sinistro, ok,

si apre titoli pure elisa tu hai quella con lo strumento che si apre tipo quadrante tipo rombo

E lì potrebbe essere la zona del tumore, che mi sembra un po' più intenso.

Anche questa visualizzazione del colore sembra utile.

Ci stiamo chiedendo se quello sia il tumore, cioè la sede del tumore.

Anteriore e sinistro, l'hai detto che era anteriore e sinistro?

Anteriore e sinistro, sì, qui ci potrebbe stare.

E la può aiutare in qualche errore di dissezione, il colore?

In realtà dobbiamo finire qui.

Adesso ho aperto io in termine di regia.

Informo, fate parte della nostra casa.

Un attimo, vi faccio vedere.

Quali sono i vostri tempi?

Ok, siamo a 4.10.

Non capivo, questa sembrava quasi marrone, pensavo fosse beta di noi.

Allora, buongiorno, benvenuti a Berbato.

Ok, qui si vede bene che i linfonodi sono tutti dal lato che va via.

vedendo ruotato tutto verso destra. Cambiamo la gara, mettiamo in una pulita, in una clinch,

tradimento avete tolto un po' di trendelenburg, no Beppe? A tradimento avete tolto la rotazione

lì davanti. Prova un attimo a metterti così. Sì, brava, non so che è difficile. Dietro,

sinistra. Quando il tumore è localizzato sulla parete anteriore, la fluorescenza può

può aiutare nella dissezione del piano anteriore?

Mi sembra che il tumore sia qui, o quantomeno forse il tumore è appena più su perché

il dottor Gavrini ha iniettato la zona avale del tumore.

Ma voi utilizzate, pensate che la fluorescenza possa essere utile anche nell'individuare

il margine caudale della neoplasia?

Assolutamente sì, sì, sì, certo.

Nella chirurgia dello stomaco, per lui è il gastric cancer, spesso è il primo, è

nato tutto così.

No, forse non mi sono spiegato, cioè voi fate a meno dell'endoscopia intraoperatoria per vedere se...

L'endoscopia l'abbiamo fatta per iniettarlo perché l'abbiamo iniettato poco prima.

Dovete scegliere il margine distale di sezione.

Io credo che ci potremmo fidare del fatto che sia qui.

qui. Uno studio comparativo con altri marcatori per vedere che questo non diffonda rispetto

per esempio alla china e che non ci dia false localizzazioni non l'abbiamo fatto. Però

in realtà nel momento in cui metteremo la sottolatrice, avendo a disposizione l'endoscopio

e l'endoscopista metteremo ancora dentro la...

Ecco, rinunciate insomma a fare l'endoscopia.

direi di no

quindi la considerate

ancora il gold standard

per ora si

chiaro che se non l'avessimo

in sala a disposizione in quel momento

questo potrebbe essere una

però abbiamo fatto

dei tentativi di iniezione

nei giorni precedenti come si farebbe con la china

e in realtà diffonde molto

l'ideale è iniettarlo poco prima

dell'intervento

l'ideale è proprio all'inizio dell'intervento

faccio questa domanda perché io

come tanti altri penso nell'auditorio

ma non abbiamo esperienze di fluorescenza

quindi approfittiamo

grazie grazie

dobbiamo fare un po' più di parte posteriore

adesso

è uscito un po' di verde

è stato iniettato una sottomucosa

un pochino è uscito

mettiamo in modalità normale, cambiamo la garza

ok

o zero

e noi vi concediamo di togliere un po' il destra

che anzi male ci dà fastidio

col colon che viene giù

avere la BEPCOC senza

senza il blocco

dopo, provo a mettere un'altra

delle modalità di verde

con questa

qua ce n'è di più

qua ce n'è di meno

vediamo se davanti, ecco

dove è rosso c'è più verde

questa è una valutazione quantitativa

dove è giallo ce n'è di meno e dove è blu

ce n'è meno ancora

Questa è molto più suggestiva come immagine.

Dovrebbe essere nata proprio per i linfonodi in realtà, perché uno dei problemi che si

incontrano in tutta la letteratura che si occupa di chirurgia guidata dalla fluorescenza

è la valutazione quantitativa. Tutti hanno avuto esperienza di anastomosi che ricevevano

una colorazione normale, col colorante, e che poi invece non erano vascularizzate, rare,

Ma tutti le hanno avute. Allora ci si chiede se non sia possibile avere un parametro quantitativo invece che qualitativo. Novadac sta andando in questa direzione. In realtà credo che questa modalità ad oggi non sia ancora settata per la valutazione quantitativa della perfusione.

Però è vero che nei linfonodi c'è più verde rispetto al verde di sottofondo dei vasi linfatici.

Riferisce a una valutazione semi quantitativa o realmente quantitativa?

Ad oggi semi quantitativa, il massimo serve avere un numero e dire che è di sopra di quel numero è ben perfuso.

Ok.

mi sto chiedendo se non conviene mettere dove faremo il funnestill un 5 per tirare su meglio

perché questo non riesce a essere molto efficace poverino. Pistole sì, siamo ancora pronti per

tagliare perché c'è molto tessuto attorno al retto, dobbiamo arrivare proprio sul tubo. Questo è un

non è eccellentissima, cioè non è 4K ovviamente, dove la signora della Novodark, che tipologia

di visione è questa? Full HD, sì il monitor è piccolo diciamo, 26 pollici credo, dietro

secondo me è sparita di nuovo il verde cioè lo vediamo in quella scusami scusami scusami ok ok

ok non è ancora ok scusa scusa ad avvicinarsi al tumore adesso tieni questo Elisa vediamo come

Questo era chiaramente sotto il tumore, giusto?

Quindi il tumore dovrebbe essere qui, in questa zona.

Io penso che se noi prepariamo il retto qua e poi controlliamo in endoscopia,

poi possiamo sezionare.

Si è?

Toglio pure, si è brava.

No, no, così va bene.

Per capire che non sia colon quello.

Ecco la roba da dietro, scusate.

È il piano pelvico.

Sì.

Sì.

Stanno già commentando?

Babcock è meno efficace rispetto all'altra paperona che abbiamo nel tener sul colon.

idea, lasciamo questa che tanto adesso l'abbiamo aspirata, qui dunque il piano della fascia

mesorettale qui è integra, qui è fratta, questo è l'osso che non si dovrebbe vedere

teoricamente, mentre qui lateralmente è integra, qui c'è un buco, c'è un'effrazione nella

nella fascia mesorettale ok il verde ancora ok quello che ci interessa che

qua non ci sia verde il verde sia tutto su salve da qua sopra ok in realtà non

c'è un'effrazione nella fascia sei stato più esterno si cioè nel senso questo non

dovrei vedere non dovrei vedere bianco dovrebbe essere coperto

metti in modalità normale, capiamo cosa vuole fare lì, adesso dobbiamo trovare il retto,

soprattutto a sinistra siamo ancora molto lontani, c'è ancora molto tessuto,

no siamo lontani dall'intestino intendo, c'è ancora molto grasso attorno,

questo deve andar via tutto, è verde che vediamo, il colon è questo,

e quell'altra modalità con il blu

ok

clicca ancora il 2

clicca ancora il 2

questo mi sembra colon

non capisco se facendo saltare questo

rischio di bucarlo o no

diciamo di no

di là

verso destra

un dito in vaccino non può essere d'aiuto?

come?

Dicevo un dito o una sonda in vagina non può essere d'aiuto. Ah si sarebbe assolutamente d'aiuto

potrebbe esserlo in effetti. Dammi una garza, una sonda, un dito. Prova a mettere un dito Giacomo se riesci.

Sì, un po' verso destra. Un po' verso... no, non ho detto male. Io farei verso sinistra, scusami, verso sinistra.

devo capire che cos'è quella roba bianca là dietro cioè tu sei in vagina adesso vedi qua

davanti ah sul suo ferro ok allora vediamolo vediamolo bene centriamo qua ok buono così

come? vieni jacky dico che basti adesso c'è il problema di tirare più indietro con il con la

di verde eccolo lì abbiamo visto anche il verde sulla fierosa prima di tagliare devo

sì proviamo allora per il fuoco e quello sopra ditemi se secondo voi siamo a fuoco così

volevo dire eccola lì guarda un vaso lì sì possibile che tiri non contento se va scolarizzato

così non ho il pedale non ho il bipo possiamo far venire un po' più indietro il pedale apri

apri un attimo fai uscire il fumo prima di fare le mostre se no di metterla si bagna subito però

Però secondo me questo non è un vaso del retto, perché sono in un piano troppo anteriore verso la vagina.

Non è così facile definire se hai mai sentito questo.

Certo, non c'è neanche questo fischio.

Usa un po' di grasso quando impari il tuo strumento.

Puoi uscire un po' di gas?

Guarda, c'è quella struttura lì.

cerchiamo una visione panoramica, aspiratore, no non siamo pronti per tagliare sotto, non siamo

pronti, dietro andiamo a capire meglio, togliamo tutte le gaze, facciamo un po' di ordine,

capiamo, sicuramente c'è ancora da pulire qua, tantissimo, quello è il colon e questa

questa bevcoca è meno buona della papperone di solito

perchè se lo senti il caldo dovrebbe essere davanti

però vabbè

adesso andiamo a pulirla

no, andiamo da 1000, secondo me si è messi relativamente bene in liga Sussi

questa arteria non c'è chance, se ne deve andare

no perchè se la 60 non ci sta, mi devi mettere due da 45, se ci sta la 60 è ideale, aspetta

secondo me ci sta la 60 però è presto ancora

giro giro, bravissima, oh qua, qua, qua, qua, così, scusa, lì, così, una mostra di là, perché se non puoi, si, va tutto dentro,

quindi via le garde, siamo quasi, si preparano le pulite, ascolta, le appoggio qua un secondo, perché se devo mollare la presa,

ancora, non sei abbastanza sotto? Sì, sì, sono sotto, sono sotto, devo prepararlo bene,

Bene, ma ci siamo quasi, fai un grigio Silvia.

Il segnale adesso ribadde.

Ok, fai l'altro.

Ok, adesso probabilmente si è diffuso un po' comunque l'epicentro del tumore, non lo aspetto qui.

Però tira il paziente, senza pneumo.

No, forse allora, aspetta, forse ho aspirato io, perde qualcosa, ho aspirato troppo io forse.

Però qui siamo senza pneumo, siamo sicuri che vada? Non è finito il gas?

Ah, ok, ci fermiamo un attimo, non è finito il gas?

Sì, potremmo anche prepararci per guardare. Volevo proprio pulire bene sotto, non manca poco,

c'è un po' il versante sinistro posteriore, c'è ancora un po' di tessuto. Mi dai una bianca?

della Novadak. Sono abituato alle emozioni forti di questa sala. Partito! La lascio distendere un

perché sennò non ci sporchiamo solo nell'entrare.

Il verde conferma che qua dovrebbe essere la zona del tumore, tutto ciò che è colorato va via,

questa è roba che è colata giù in effetti, qua si vede bene perché qui c'è del verde,

si è staccato dal mio soccorso, poi la piroroplastica, clicca il 2, questa è la modalità col verde, no, così va bene, vai giù un po', quindi qua ci siamo, qui potremmo tagliare, vediamo qua davanti, qui potremmo tagliare, qui ancora,

se siamo sfocati

ho un'impressione

un po' indietro

quando vedo la mia di sinistra

arrivo più giù di così

Jack quando vuoi fai il controllo

poniamo questo qua

ci rompo le palle

dunque aspetta Jack

io metterei l'endogia

però anzitutto

sentiamo bene qui l'immagine

dite che ci sta quella da 60 o no?

per me si

penso di si dai

secondo me ci sta quella da 60

e si ancora solo un secondo

facciamo un verde

ecco questo qua

adesso si è diffuso tutto da qui in su

però qui tumore non c'è nera

dove nella parte bassa

dell'iniezione

togliero pure il verde

ok dammi l'endogia

cioè la verde da 60

60 punti viola

penso che siamo piuttosto bassi

ok andremo a tagliare a centimetri

dalla linea pettinata

toglierla completamente la modalità verde adesso, la devo prendere solo un po' meglio come la di Babcock

gira gira gira, no di là, di là, di là, ancora ancora ancora ancora, questa è viola? è grigia? non è viola?

è viola? ci crediamo, è violissimo, cara signora Novadak ha visto questa cosa strana che il viola

perché questo è viola, l'abbiamo visto viola, qui diventa grigia, fuori viola, allora Jack vai dentro

che vediamo come la situazione ci mettete per cortesia dove è roberto ci metti l'endoscopia

sì sì sì ok non ho capito comunque fa niente ma lui è grande o piccolo adesso ok perfetto

vai pure jack ma rifai un po' fatica a distendere perché adesso sopra non sto chiudendo ok adesso

distendi bene il tumore è più su di così secondo me il tumore è quello lì quello lì alla nostra

sinistra ok provami indietro tu adesso

dietro dietro ok benissimo si siamo molto avalli e sicuro Jack siamo a 4 o 5 cm sotto il tumore

ok piega ancora di 1 in la ok comunque qua dobbiamo scegliere dove tagliare io direi che più verso

su numeri così non va bene perché si devascularizza più verso l'anno e perché si proprio prendete

sulla linea pettinata quando sembra un giusto mezzo forse appena più giù per la vascolarizzazione

perpendicolare ma di poco.

andiamo a vedere la linea di struttura da un secondo sembra eccellente

non riesco ad entrare ok perfetto tu la senti col dito Jack? Prova a sentirsi senza sforzare

ok va bene bipolare la senti? va bene guardiamo dal basso all'alto facciamo le mostraci là sopra

Allora, adesso facciamo ordine nel senso che togliamo le garde, poi valutiamo dove faremo

l'anastomosi verso l'alto, incidiamo il meso e apriamo.

Apri secondo Elisa il tappino.

Prima dammi una clinch per la pulita.

Sì, sì.

Adesso tolgo, torno alle altre.

un secondo solo vi facciamo cambiare la posizione un attimo solo

vediamo le garde quante ce n'è di garde dentro la mia papera normale a posto di

giusto cosa è successo pulisciti di nuovo più che goccia sono le anise che sono tutte

aspetta che recuperiamo le garze

allora io direi che bisogna togliere

incredibilmente un po' di trendelenburg

perché questa però è quella che era sotto

eccola la

quella dentro che lasciamo lì un attimo

che è quella che lasciamo giù

allora facciamo un'ultima

visualizzazione col verde

e poi togliamo un po' questa posizione

secondo solo

ok

aspiratore

l'aspiratore gira tutto questo, così, qui è roba che colla dall'alto, sono le gaze che abbiamo spremuto, ok, vai, si via con il verde, l'altro, l'altro ancora, adesso è passato il tempo e quindi è diffuso ovunque, vieni indietro, c'è ovunque, si è diffuso, però dove ce n'è di più è quello giusto,

Questo è la sezione, il tumore in questa zona, questa è la riflessione peritoneale, quindi da qui a qui è il retto sottoperitoneale, da qui a qui è intraperitoneale.

Quello che interessa a noi è che il mesoretto, cioè questo, vediamo qua a destra, c'è tutto.

Si sta vedendo questa immagine, mettiamo in grande, perfetto.

Il mesoretto c'è tutto, secondo me adesso noi l'abbiamo ruotato, il paziente è troppo a sinistra.

Comunque va bene, togliamo pure il verde e lasciamo un po' a destra.

sembrava quasi che la colorazione

facesse facilità anche alla visualizzazione

dell'uretere o mi sbaglio?

proviamo?

prova per favore

quello che potrebbe succedere

è che dopo un momento

va nel sangue, da sangue nell'urina

e nell'uretere, credo che ci voglia

un po' più tempo di la verità

ah ok

sapete che ci sono

lo studio

dei cromofori

che vanno solo nelle urine fatte in vena vanno solo nelle urine così come

ovviamente poi dei cateteri quelli vabbè non c'è nulla di nuovo

puliamoci decidiamo dove tagliare allora io chiederei adesso tutto a destra e

puoi togliere un po' di Trendelenburg per cinque minuti

dobbiamo solo decidere no no bene stop togli pure un po' di Trendelenburg è un po' in trend non tanto ma

Ma noi va bene così.

Allora, continuiamo a spostarci.

Sì, brava.

Continuiamo a sporcarci.

Innanzitutto di aver legato la colica di sinistra.

Prima che volevo io pensavo fosse la mesenterica,

credo fosse invece la colica di sinistra.

Per vederla sopra, sfilalo pure a questo ferro.

Devi chiudere, sì.

Hai una clip?

È corretto.

Questa credo sia solo una vena dell'arcata.

Sì, diciamo che questo potrebbe arrivarci giù senza grandi problemi, sì, direi di sì, quindi noi.

Mi dai una papera con ghiera? O clincia anche, tanto va via.

Ha la ghiera?

Hai l'intestino che ci viene giù, è proprio al massimo la rotazione verso destra, no?

Sì, guarda se ti stessi a prendere qua invece che là, un po' più verso di me.

Sì, perfetto, verso il basso anche, verso il piede destro.

No, destra, brava. E' sempre un'immagine, bravissima.

No, noi qui adesso facciamo tutto il meso da dentro, in modo che gli diamo quei 10 minuti,

intanto che tiriamo fuori il pezzo, per vedere anche del viso e la vascularizzazione.

Poi Ale, quando dobbiamo tagliarti, chiediamo di inattare del verde. Tu ce l'hai già pronto o no?

Andiamo a prepararlo, prepariamolo.

Questo potrebbe essere il rosa.

ma signora della novadac come la spiega questa cosa e poi perché è ripartito ha sentito le

nostre preghiere basta saperlo good allora non la pulisci via questo sarà dove ne taglieremo

credo prendilo con la tua qui la punta qua anche di più quello che volevo e non la punta

lì c'è tumore potrebbe essere lì ce l'hai bene è fisso prendi un viscere sotto va accendiamo le

anche lo zero, possiamo fare anche lo zero, qual è la probabilità che nell'incidere

qua tagliamo il filo che sostiene l'utero, mi dai da desufflare il...

Noi non vediamo più niente, se ci date gli esterni...

Sì, è di solito la stella in danno.

Bene, bene, bene, a posto.

Sì, è possibile ruotarla appena, appena, appena, appena verso di me, appena, appena,

abbassare per me no, a me serve alzare piuttosto, così va bene.

Bisogna anche centrare la telecamera da esterni.

Sì, avete visto? Mi dai dell'acqua da pulire?

Non è la pelvia, guarda.

Dov'è che lo vedo? Io non lo vedo.

Comunque, sì, bisogna vedere qua dove c'è la mia mano, dove adesso incidiamo.

Sì, secondo me dal basso è meglio.

Perfetto, benissimo. C'è un po' troppa luce, forse.

Vedete bene o c'è troppa luce?

Spara.

Spara, grazie.

L'ilio è preso colore.

quello di prima è andato nel...

qui queste sono ben perfuse, il collo non è ben perfuso, è scarsamente perfuso

tu hai il tappo di questo, andiamo a vedere se dentro il trasverso è perfuso

ma ce l'hai già il doppler?

fastidiosa questa modalità a guardarla, no no, ma no, pare che funzioni però

un goccino di acqua

e darci la luce in trasparente

metti la tua jack da qui

vieni così Elisa se puoi

no ma sente

c'era segnale al doppler?

no io non lo sento

proviamo a entrare e vedere il colore del resto

tappo, questo è il pezzo, se vuoi buttarlo fuori, ok, a noi serve ancora un momento,

abbassare il letto, accendere il gas e ruotarlo verso, accendere il gas, ruotare il letto

a destra, scegliamo il gas

ruotare a destra

guarda che mi si è rotto un guanto, mi dai un guanto di scorta?

a destra parecchio

solo intanto che capiamo come è il colon

è partito il gas

ma se dopo ci serve ancora

lo richiederemo, a destra

è diverso, una papera

una papera, la rotazione a destra

per ora adesso è il massimo

qui c'è un passaggio del colore

hai il verde

l'altra modalità

adesso c'è il verde però

adesso c'è verde, prima non c'era, l'altra con la brumea, ecco che, beh non lo so, adesso c'è, adesso i vasi ci sono, non so perché, mettiamo vicino il trasverso, mettiamoli tutti e due, ci sono un filino diversi, togli il, togli il, togli il, sono diversi in effetti, capire questo qui, un pezzo di grasso da togliere dopo, andiamo qua sotto, noi abbiamo bisogno un attimo qua sotto, di rotazione a destra al massimo,

Questa è la vena, la facciamo saltare, la mia clip, teoricamente, qua ci potrebbe essere

dentro a sinistra forse.

Dobbiamo prendere una decisione, adesso non è il massimo.

Consiglio Shakespeareano, fidarsi o non fidarsi della tecnologia?

Intanto controlliamo che il meso non sia interrotto, non è interrotto qui, sì, qui il meso è

interrotto, ecco il problema.

quindi il massimo se vuoi portare giù questo passaggio dove è bello e dove è meno bello sembra questo

provo a fare un verde qui, vediamo se si percepisce un passaggio

forse qui così, cambia, cambia, cambia ancora

vedi sul verde, sul bianco, sul nero, guarda qui, guarda qui

è un corale di verde, mi sembra che ci sia un gradiente

toglielo solo un secondo

a me qua non sembra bellissimo qua

iniezione il punto in cui dovrebbe passare giù è questa per fare le cose bene bisogna portare giù

questa io credo che il punto giusto sia questo perché qui in mezzo è stato inciso fino all'arcata

Questo è quello da usare per l'anastomosi e quindi adesso vediamo qua sotto tira

questo ma ormai non c'è più niente di quello perché va in un altro posto.

vedi sopra?

togliere tutto quello che va via perché ci occupa un fracco di spazio

il colon che va via

e mettere la testina

e poi dopo quando non abbiamo tutto questo collo, andiamo via in mezzo a vedere, fa tira ancora, non proprio tantissimo, cioè tira di sicuro così non ci viene però non è impossibile mobilizzarlo ancora, però per capire dove mobilizzare, abbiamo un campo un po' più libero perché così non riesco a vedere dove deve andare, è un retto quindi deve andare sicuramente in basso.

Va di sempre? Lo vediamo, dobbiamo farlo così, metterlo fuori perché se no facciamo fatica, perché tutto questo occupa la pelvi.

ovviamente il doppler adesso non ce l'hai qua

posso vedere sì ma penso che sia andata via

a questo punto

è andata via

chiedo se è meglio così o così

credo sia meglio così

a me sembrerebbe interessante farla di la verità

io la farei ragazzi perché ci ha fatto vedere il problema

perché qua potremmo tagliare qua

qua qua qua

non troppo in su

se no viene un po' castofano

non troppo in giù

diteci voi quando siete pronti con un'altra fiala

liga

Fai tu, fai tu, scusa, scusa. Benissimo.

Tieni via due metri di colo, un cazzo.

Ma io per il volume non credo, 10 cc.

Per la quantità, no, la dose tossica sono centinaia di fiale.

Procuriamola dai, forza.

Cioè che schifo, proprio schifo, ma niente di bello.

Con questa colonna non serve avere il buio?

la serve questo è il verde che c'è da prima la luce della quando lui è pronto ce la fa la luce

della scialitica si vede tutto verde giusto falla pure spegne la luce la scialitica falla pure

nicolò facci sognare per piacere sennò qua non so dove fare l'aileoretto con un po di luce che dici

questa forse si perfonda bene guarda anche guarda anche con l'altro con questo si tra l'altro dobbiamo

dobbiamo tagliare qua e non qua, un altro 2 cm da mobilizzare, fai un segno Jack, così

dove sei tu adesso è un centimetro sul territorio non vascularizzato, siete collegati?

Sì stiamo guardando, stai scegliendo dove rifare la sezione.

Allora il verde si è dimostrato veramente utile perché avrei tagliato molto più giù

io, è stato un caso paradigmatico.

e qua invece si vede piuttosto bene

sembra quasi fatta apposta

questa dimostrazione

soprattutto la mobilizzazione

che adesso dovremo ancora fare del trasverso

un po' tira

qui siamo soddisfatti

una buona mobilizzazione, il doppler non serve ragazzi

arriva al pub

all'osso pubico

alla sinfisi

adesso vediamo dove tagliamo

se perdiamo ancora qualcosa

si può mobilizzare ancora sopra si deve mobilizzare ancora va bene allora direi

che il tuo segno lì va bene ok accendiamo le luci in sala elettrico tira su jack tira su questo

come si chiama novadec novadac dovrebbe regalarti la macchina dopo questa dimostrazione davanti a

a mille e passa persone

dunque la Novadac è quella che ha fatto

che si monta il robot

sì sì no certo

però il Da Vinci

utilizza

utilizza

il sistema di visione di Novadac

giusto?

si sentire che aspettando

qualche minuto

si è visto anche a occhio nudo

che il colore non era uguale. Via un altro pezzo. Hai dell'ellis, non aprire. Togli

la teniamo questa ok puliamo un secondo amilo elettrico taglia pure

con due mani, dagli due pinze a Jack, aspetta che io vengo di qua, lascialo pure lì, ok, ok,

verso destra, Babcock, anzi no, papera senza ghiera, vai, papera senza ghiera, gas è partito,

è partito il gas, vai tiralo su, no, metterlo anche a 20-30 quello che va bene, allora abbassare

il letto puoi ruotarlo a destra stop così buono destra togliamo la garda che c'è là sotto testa

a destra la metti ancora fino al bip invece come in derringburg no non serve c'è un problemi Ale

adesso quello che si potrebbe fare

anzi sarebbe comodo per noi

è provare a mettere un attimo testa in su

e io avrei bisogno di andare in mezzo alle gambe

testa in su, io in mezzo alle gambe

puoi togliere un po' la rotazione a destra

indietro Silvia

sai Silvia che potresti metterti dentro

dove c'è l'Alexis

Alexis, nel buco, si

spostami solo un secondo

il trasverso è sull'alto Jack

solo appoggiato

perché se facciamo un altro buco nel mezzo lì, sono felici, sono un po' scomodi a guardare quel monitor lì in questo momento

oppure ne usiamo un altro di quelli della sala, non meglio perché è troppo vicino e troppo in alto

è a testa in su la paziente? No, vediamo il pancreas, il pancreas è molto più in su, sì grazie, quello è il pancreas e da lì è staccato

e ancora verso la testa se riesci, lo stomaco, verso la testa, verso la milza anche, testa e milza, verso di là,

sta recuperando un po' Allen, aspetta, è detto così, si, guarda verso i miei ferri, i miei ferri si, li vedo, li vedo, li vedo in sinistra,

e purtroppo non per tanto tempo ma non vedo il colon, andiamo a prendere il colon, ok lì che sangue è la sutura credo, va bene, respiratore, così non entra in debug, non è così a dritto, per cui io non lo metto in debug perché dobbiamo andare a vedere giù sotto, ci vuole un debug vero perché queste ansie devono essere via, mostri che non l'abbiamo fatto da open per pigrizia, un secondo solo, bipolare, per ora sì,

vicinati

non ho il pedale

lo procuri

guarda che scala è questa

grazie

andiamo giù

facciamo una stoma

così facciamo fatica

per 10 minuti ci serve

trendelenburg più spinto

e destra più spinto

aspiratore a me

c'è la ottantesima volta che contiamo non possiamo contarla alla fine ok possiamo avere

tenderbull più spinto e rotazione destra più spinta sicuro aveva fatto il bip e dagli la

cia ok stop così beppe va bene è cambiato qualcosa con i colori qua si è scurito tutto

guarda che si sta staccando lì avvicina la colonna rimetti la dentro bene ok grazie anzi

Quando vuoi Jack, dovrai andare parecchio verso il basso credo eh.

Qua c'è 30 gradi da sinistra in modo che lo vediamo entrare, e qua sopra eh, qua sopra.

Hai ancora il rombo, dacci il rombo un attimo, lo metto qua a perdere eh.

Aspetta Jack arriviamo un secondo, via indietro, via indietro, ok adesso ti vediamo la linea

di sutura, per cui quando, india bassa bassa, se lui non è ancora dentro, ok spingi la

la tua coda verso il soffitto, coda verso il soffitto e adesso tua coda verso

sinistra, benissimo, esci pure, l'ideale se vuoi fare verde anche qua, non lo risparmiamo

la mia Babcock all'interno è proprio appena appena in modo che non si... ecco benissimo, andiamo a prendere qua dietro

si si si si è agganciata, a vedere qui così, qua dietro, ok, salvi qua, adesso andiamo a vedere giù là

vicinati un po' Silvia. Mi dai un'altra papera a posto di questa Babcock? Oh buongiorno. Elisa è

stata sostituita da Carmelo che non è un grande guadagno, vieni dietro, in termini estetici sì,

in termini lavorativi bravissimi entrambi, tira, vai pure. E invece Beppe non è stato

ancora sostituito da nessuno. Ok, aspetta solo un secondo, vai. Ok aspetta a stringervi,

Vieni indietro che non ho capito se l'ho un po' ruotato, vieni indietro, indietro, indietro, qua sotto.

Allora controlliamo, di qua non è altrimenti niente, di qua non è niente, di qua niente, stringi pure fino in fondo,

c'entra bene adesso Silvia, scusa Jackson un secondo, vai pure.

Carmelo, potresti dare una grande dimostrazione di perizia facendo funzionare l'enterostato, neanche lui si applica.

A te di una luce per gli anelli e poi facciamo subito la retoscopia di prova, mi dai acqua qui da riempire,

se va bene, non credo che dobbiamo mobilizzarlo più ulteriormente

posizioniamo le anse

dobbiamo tirar fuori, facciamo lì le ostomini in questo caso

vieni un po' indietro

c'è anche una vista di più morbida

però non direi che sia una tensione grave

diciamo così

va bene, dammi dell'acqua

prima vediamo gli anelli

togliamo un po' di trendelenburg

togli, togli, togli ancora

no, no, no, mi serve il trendelenburg

però qua non va più l'acqua

non so se non ce n'è più

mettiamone un'altra perché dobbiamo riempire tutto a pelvi

no così chiude però

e dopo dentro non chiude più

non so perché

mi dai la bipolare?

si solo un secondo che dobbiamo riempire

d'acqua non abbiamo l'acqua

dobbiamo fare un'ostasi

togliamo ancora un po' di trendelenburg

appena appena

togliamo ancora un pochino di trendelenburg

vediamo Carmelo se modifica i nostri destini

dovrei chiuderlo teoricamente

sì, si chiude

Carmelo, prossima volta

allora Jack vai pure

Matti, sei un po' esagerato

effettivamente

è signor Roberto Altini che dobbiamo ringraziare

e abbiamo garantito che per mezzogiorno

era via da qui

per me è venuto però stato si è chiuso

credo sia più giù

qui così

voglio spingere in giù invece che in su

ok, ci mettete

la visione endoscopica

guarda che è bassa

quella è già una anastomosi

la vedete una anastomosi a Roma?

chi lo sa? fai una foto?

Roberto sta vedendo la visione interna

la visione endoscopica

questo è perfetto

tu stai insufflando?

insuffla pure

senza aggirare

benissimo, non vedo bolle

perfetto, ok

drenaggio tubulare del 19

adesso per prima cosa mettiamo il drenaggio in secondo luogo facciamo passare le anse

ah il drenaggio a roma non c'è più nessuno mi pare di capire sembra che ci siano o che

non ci siano non c'è più no mi spiace che non hanno insistito la performance di carmelo

ci abbiamo drenaggio?

clinch

guarda dentro non ce n'è

mi pare di capire

la mia drenaggio

è molto bella

tensione media

però l'irostomia facciamo

no no

sembra che di rischi ce n'è

è molto bassa

radiotrattata

è vero che è una donna

come?

loro ci vedono comunque

e ci ascoltano

va bene va bene

si si siamo collegati

stiamo seguendo perfetto grazie sgonfia questo con una silinga devi sgonfiare

voi la fareste l'ileostomia? ma io penso di sì bene noi abbiamo deciso di farla

avete visto l'anastomosi per via endoscopica? no quella mi sono allontanato

e non l'ho vista ce la puoi descrivere comunque in sala l'hanno vista

si era bella andava bene con una buona anastomosi integra e completa ovviamente

bassa e non mi pare che ci sia una grande tensione, però per una serie di ragioni la

facciamo l'ileostomia, è un'anastomia comunque molto bassa, dammi una papera, una papera?

No, no, fissare il drenaggio e poi due papere che facciamo passare le anse fino a trovare

l'ultima, taglia pure il, qui puoi mettere un sacchettino, taglia il drenaggio qua e

metti il sacchettino tipo l'ileostomia e taglia il filo che sostiene l'utero, l'utero

secondo vi chiediamo Ale di togliere la rotazione a destra, però non ancora. Quando teni su,

in giù il trice. Cioè sono andato dal lato giusto o sono andato dal lato sbagliato? 50% di

a destra, ma non in Trendelenburg. Allora appena troviamo il Traiz, ve lo facciamo

sinistra, un grande sollievo. Mi prepari una fettuccia? Una Vesselop?

Non chiudiamo il meso, non siamo nelle condizioni di esposizione di farlo, con tutte le ansie che ci vengono addosso.

In questo caso effettivamente se il piccolo intestino dovesse scivolare sotto il mesocolon discendente sarebbe pericoloso perché metterebbe proprio in tensione l'anastomosi,

un rischio che accettiamo di correre buttando tutto l'intestino sopra e sperando che le prime ore si aderisca al mesocolon discendente, al retroperitoneo.

almeno puoi mettere un dito su quella faridica che continua a perdere o un dito o qualcos'altro

no no è il verde è il verde no cos'è che perde spingi giù spingi giù il questo che si è rotto

quando è passata l'energia vediamo il cieco passa sotto la mia mano cerchiamo il cieco

ci sono 8 e mezzo mi fai ricordare cosa ho in mano io la mia di sinistra mettiti giusta tu

ok bene adesso segui questa solo col 30 gradi non con la rotazione col 30 gradi benissimo

questo è l'ultimo, fammi raccogliere questo affare qua, a un certo punto abbiamo messato dentro del grasso

sì, allora, i garzi sono a posto, bene, accendiamo le luci, spegniamo il gas e passiamo un polletto, questo

questa è da sgonfiare qui, bisogna anche stoppare la registrazione, sgonfia qua, la

garda è pulita, bene così, c'è da mettere meglio quando riesci, quella lì, garda bagnata.

A che ora finisce il collegamento? Noi siamo ancora collegati, ormai però penso che possiamo

Sì, possiamo anche interrompere. Vi ringraziamo per questa anche dimostrazione dell'utilità della fluorescenza che come dicevamo prima sembrava quasi fatta apposta.

Grazie molto a voi.

È stata una bella dimostrazione.

E buona continuazione. Ciao a questo.

Complimenti anche da parte di Giorgio e professor Palazzini.

ringrazio i miei anestesisti

i miei ferristi

certamente

grazie anche da parte nostra

a tutti

ci vogliono 5 ottavi

prima chiudiamo questo

no finisco con la Silvia

dammi una guarda

che bordello ragazzi

ci abbiamo avuto una serie di casini

e no

prima mi dai

che io cambierei

no vabbè dai

Io d'ora in poi, tutte le volte dico, no no, siamo in diretta, cambia le sigle.