N. DE MANZINI surrenectomia sinistra

Pronto? Si sentite? Si si adesso si, parli pure. Allora vi descrivo il caso, si tratta di una donna di 57 anni che all'anamnesi familiare non presentava nulla di particolare

eccetto una menopausa forse precoce e una depressione reattiva in sorta due anni prima che giungesse alla nostra osservazione.

Da sette mesi presentava una sintomatologia caratterizzata da un'astenia, dei formicoli agli arti superiori e delle parestesie.

Successivamente giunge in pronto soccorso per questi sintomi, vengono fatti degli esami di laboratorio,

viene riscontrata una ipocaliemia associata ad una ipertensione arteriosa e quindi inizia l'iter diagnostico che poi metterà in evidenza agli altri esami di laboratorio un'altosteronemia elevata,

un rapporto aldosterone e attività renina plasmatica sempre elevato, viene fatto un test al captopril per avere un'ulteriore conferma

e vediamo che appunto al tempo a 60 minuti dal test abbiamo comunque un'aldosteronemia elevata

e viene quindi richiesta un attack addome che mette in evidenza

adesso aspettiamo un attimo le immagini che dovrebbero arrivare

ecco qua che effettivamente si vede la tumefazione surrenalica sinistra di 16 mm

quindi molto piccolo, che si presenta ipoisodenza e che ha un rapido washout tipico dell'adenoma.

Vediamo un attimo l'immagine frontale, ecco qua, anche da qua si vede sempre l'immagine.

Come successivo test abbiamo fatto ancora un cateterismo venoso delle surenaliche

che effettivamente ha confermato una ipercortisolemia e aldosteronemia e attività renalina plasmatica molto più alta a livello della vena surrenalica sinistra.

Quindi da qui diagnosi di iperaldosteronismo primitivo, surrenalectomia.

Quindi state per eseguire una surrenalectomia sinistra?

Surrenalectomia sinistra, sì.

Forse vediamo adesso le immagini...

Adesso vediamo ancora il caso 2.

adesso vediamo forse abbiamo fatto forse si riesce a vedere la posizione si dove vedete

Adesso forse mi sentite a me? Bene, io non sento voi.

Pronto?

Sì, io vi sento e voi?

Sì, ti sentiamo, però non ti vedo più.

Adesso arriverà anche questo. Buongiorno a tutti.

Adesso se posso avere le immagini endoscopiche anch'io e mandare le immagini endoscopiche a Roma, saremo a posto.

un attimo soltanto e siamo pronti

Chiara vieni di qua forse

Chiara, grande

ok, adesso dovreste vedere l'interno

mi confermate

che avete una visione, cambiamo le luci

spegniamo le scelite

ci siamo?

io adesso vedo uno strumento

all'interno dell'addome

vedo la milza

ok, allora vediamo il lobo sinistro del fegato

la milza, un piccolo ostacolo iniziale

che è dato da questa aderenza

del colon trasverso

della flessura che dovremmo abbattere per poter arrivare alla vera prima fase dell'intervento

che sarà lo spostamento del blocco pancreas milza, quindi lo scollamento del mesogastrio

posteriore. Prima cosa ci occupiamo, ruotando l'ottica tieni pure chiara, di battere questa

aderenza qui e di accedere alla possibilità di fare uno scollamento del

mesogastro posteriore chiara piccola ti toglie i gas

andiamo a pulire subito l'ottica quindi accesso come avete visto con quattro

trocker essenzialmente uno per l'ottica due per operare un terzo per aspirare

sollevare spostare in questo momento sto lavorando solo con mano destra mano

mano sinistra e il disattore altrasuoni. Ogni volta che lo uso, Chiaretta, tu hai una...

Ah, togli gas. Bene, ci siamo di nuovo sporcati un pochino, ma sono con un attimo di pazienza.

Mi sentite bene, vero? Io non ho più ritorno audio. Mi senti? Sì, sì, adesso sì. Niente,

abbiamo questa prima fase che non era... Sì, di liberazione di aderenza. Sì, ma questa

è semplicemente propedeutica ad avere il campo operatorio che vorremmo. Insisto,

sulla accurata posizionamento della paziente, leggera spezzatura, rotazione a 45°, usiamo

un materasso a depressione che permette di posizionare il paziente come si vuole e poi

di mettere il vuoto nel materasso e quindi non abbiamo dei punti di appoggio fissi ma

ma semplicemente un materasso praticamente ritagliato su misura per la paziente.

Bene, finisco di abbassare un po' questo, poi gireremo la frusta e guarderemo dall'alto verso il basso.

Vai pure, frusta in alto, ottimo, e andiamo fin qua.

Bene, adesso cominciamo la prima fase dell'intervento che è questa, che è l'apertura del mesogastrio posteriore.

Bene, così, ottimo, cominciamo, centriamo un po' l'immagine.

Dovreste vedere abbastanza bene, no?

Sì, magari avvicini un po' l'ottica al campo perché vediamo un po' dove va bene.

In questa prima fase minuziosa dobbiamo staccare abbastanza bene tutto e il traguardo sarà di avere la milza che cade sul lobo sinistro del fegato

e soprattutto alla fine di questo percorso il reppere finale sarà vedere il fondo gastrico

che ci dirà che la nostra apertura del mesogastrio posteriore è completa.

Penso che adesso la magnificazione sia buona per vedere correttamente anche la parte vostra.

Quindi vedete con una pinza tengo semplicemente discosta la milza senza far nessuna presa, questo va da sé.

quanto più è minuziosa questa fase

tanto più dovrebbe essere semplice

quella successiva

in teoria, poi speriamo che

questa teoria si confermi anche nella pratica

vai pure più avanti

quindi cercherai la vena renale

esattamente

questo paziente come vi è stato

descritto per aldosteronismo

primario quindi non c'è

un problema di

controllo pressorio

intraoperatorio molto spinto

non è un feocromocitoma, ma peraltro la tecnica chirurgica è la stessa, è quella di un isolamento

senza toccare la ghiandola della loggia surrenalica e poi viene un po' indietro, interruzione

dei vasi venosi e ferenti e poi manipolazione, quindi diciamo che qui l'impegno anestesiologico

è un po' minore, quello chirurgico è uguale, vedete che più andiamo avanti più la milza

grazie alla posizione della paziente e grazie al suo peso si discosta sempre di più e va

sempre di più a sinistra e qui all'estremità del mio disettore dovrei a un certo punto

vedere il fondo gastrico, cioè arrivare al legamento gastrofrenico, quello che vediamo

dall'altra parte quando operiamo un reflusso, lì vedete già una vena frenica, quindi vuol dire

che tanto lontani non siamo, ecco lo stomaco e adesso se vieni indietro un po' chiara,

vedete che questa pinza che ho nella mano sinistra, vieni bene indietro, non serve più,

mentre prima mi serviva a spostare la milza, facciamo vedere la milza, la milza vedete che è qua

e il fegato è qua, quindi siamo sulla buona strada di un'autoesposizione e adesso cerchiamo

di ragionare bene, vediamo qui cosa c'è, se questo è un vaso arterioso, forse qua

ho fatto sanguinare qualcosina, stacchiamo ancora questo, forse lì sono già i vasi splenici,

ci siamo un po' sporcati, puliamo un attimo l'ottica così vediamo bene, è confortevole

per chi guarda, è confortevole per chi opera, attenzione che poi la frusta sia sempre in

alto adesso, se il tempo a battere la flessura splenica è inutile, tranne questi gesti parziali

direi di necessità quando, ok veniamo pure indietro, quindi vedete qui il peritoneo parietale

che è stato aperto e il peso della milsa che ha creato questo spazio che va da qui

a qui nel quale poi ci troveremo a lavorare, andiamo un po' indietro, questo credo sia

già l'arteria splenica o una delle sue circonvoluzioni, è un'arteria che ha un decorso che non è

mai rettilineo, avviciniamoci un pelino, è proprio lei, quindi sappiamo che se c'è lei,

a un certo punto, seguendo questa strada, che è quella giusta, dovremmo anche arrivare

alla coda del pancreas, che non è necessario scoprire, ma è giusto sapere che ci avviciniamo.

Avvicinati pure un po', andiamo un po', là credo ci sia già il surrene, quindi liberiamo

questo grasso, qua vai pure più avanti Chiara perché in trasmissione, ecco la ghiandola

surrenalica la vedete bene, in realtà adesso noi non dobbiamo togliere, a parte che qui

non c'è una tumefazione ma c'è una ghiandola da togliere, vai pure, segui bene la punta

dell'ultracisio, mi crea un po' di più spazio che forse a rigore è superfluo ma diciamo

che ci dà una migliore esposizione anatomica, liberarsi troppo tra l'altro non ha un senso

eccessivo, potrebbe anche rappresentare una controindicazione, è stato descritto in qualche

caso una torsione del peduncolo splenico in caso di liberazione eccessiva, adesso qua

sto più che altro verificando, andiamo un po' indietro perché adesso dobbiamo in questa,

vedete qua in primissimo piano l'arteria splenica, e adesso aprendo qua, avete visto abbastanza

bene qui la parte superiore del surreme, però in questo momento l'abbiamo vista e la lasciamo

lì, veniamo un po' indietro e qua dove c'è da questa parte sotto la joanne l'arteria

splenica e forse intravedete qua un po' di tessuto pancreatico, lo scostiamo ancora un

po' delicatamente verso la destra della paziente e cerchiamo di entrare in questo spazio qui

dove dovremmo riuscire a vedere forse già questa la vena renale e adesso andiamo avanti liberiamo

le cose che sono più in superficie quando usando un po l'elettro la parte non è un elettro la parte

più neutra del dell'ultracision da questa parte anche se chi l'ha inventato suggerisce di usare

la parte attiva della forbice verso le strutture, vai pure più avanti, rivolta verso le strutture

più importanti perché la cavitazione indotta dalla branca attiva favorisce una miglior

dissezione, certo che se la parte attiva sta verso un vaso importante, al di là della

teoria siamo tutti un po' preoccupati, come vedete qua quasi istintivamente uno tende

andare verso l'alto, ma in realtà è verso il basso del nostro campo operatorio che ci

dobbiamo concentrare, soltanto che visto che qua la strada è molto facile, preferisco

preparare tutto in maniera che il momento cruciale, che sarà quello poi dell'identificazione

e sezione della vena surrenalica, sia qualcosa di chiaramente esposto e di chiaramente visibile.

Per cui andiamo avanti con un po' di prudenza, torna pure indietro, adesso qui ci siamo, qui bisogna, vieni pure indietro ancora, dobbiamo spostare, è un po' scura l'immagine, allora proviamo ad aspirare quello che c'è in fondo perché noi abbiamo un campo abbastanza chiaro, la luce è al massimo a 75, la frusta delle...

Adesso cercheremo di centrarci meglio anche. Vedete disegnarsi abbastanza bene qua il surrene, ok? Andiamo pure un po' indietro. Allora, quello che volevo farvi vedere è qua, arteria splenica, lobulazioni del pancreas, ci spostiamo ancora un pelino e arriviamo qua sotto alla vena renale, eccola, che vedete abbastanza bene.

Bene, a questo punto non ci resta che cercare, a meno che non sia ancora la vena splenica naturalmente,

e in questa fase in cui il peduncolo si gira è possibile confondersi, quindi bisogna dissecare meglio.

Questa vedete come se viene pure indietro, se io spingo indietro il blocco pancreatico,

questa sembra essere in realtà la vena splenica. Ultracisio, cerchiamo di spostare ancora quei

piccoli tralci di tessuto grasso per favorire ancora di più la caduta spontanea del blocco

pancreas milza verso la destra della paziente, che dovrebbe poi eliminarci dalla confusione

possibile tra gli elementi che stiamo cercando, gli grossi elementi venosi che stiamo cercando.

quindi mi ero avanzato un po' troppo velocemente sulla vena

e adesso andiamo a cercarla più in qua

vediamo se abbiamo bisogno di liberare ancora un po' di colon

ma non credo

andiamo un po' in qua, così, così, così

forse, vediamo, dobbiamo forse abbassare un po' questa parte qua

allora ci teniamo così

facciamo vedere bene questa zona

ruota un po' l'immagine per piacere

e forse un po' di più

in quell'altro senso

ok perfetto così adesso cerco di andare più in fondo e di farvi vedere la splenica, scusate la renale

che in effetti sta in un piano un po' più profondo e mi pare che ci siamo

questa potrebbe già essere una vena surrenalica infatti adesso il dubbio con la splenica è sparito subito

mi è bastato fare un po' di trazione sul blocco milza pancreas per vedere che quella

che avevo erroneamente definito vena renale era in realtà la splenica perché si muoveva

con il blocco pancreatico. Cerchiamo di tenere pulito il campo operatorio, lo dico a me stesso,

va bene, cerchiamo per chiarezza anatomica di vedere, eccola qua, forse ce ne sono due

di surrenaliche o c'è una divisione cerchiamo di andare un po in basso e almeno di vedere il

tronco della renale mi pare che se tu verticalizzi un po l'ottica riusciamo a vederlo bene piano

ecco senza avvicinarti tanto forse ma così direi che qua ci siamo infatti la vedete affiorare qua

sotto la renale quindi mi pare prudente adesso circondare e clipare separatamente questa

questa doppia vena surrenalica. Prepariamo quindi il grosso cistico e poi le clip. Adesso la visione

penso sia abbastanza decente, no? Ottimo, molto bene la vena renalica. Mi dai il cistico? Si calda

correttamente. Ok, qui ci siamo con una e andiamo anche a preparare quest'altra, un po' più angolata

ma insomma qui mi darà le clip adesso per cortesia. Attenta, andiamo a pulire l'ottica, solo un

momentino che ci puliamo bene e poi questo è la fase più delicata però il successo di questa

fase dipende dalla completezza di quella precedente diciamo che forse avrei dovuto

abbattere ancora un po di più il colon ma mi sembra che vedi bene bene bene bene ok

ok, questa clip ha fatto uno scherzo che non voleva fare, adesso la toglieremo, se queste non sono, purtroppo, non sono, sono un po' taglienti, io non mi darò l'aspiratore, adesso, abbiamo fatto qualche incidente arterioso, un po' fastidioso, ma purtroppo di necessità virtù, quindi, no, no, le clip bastano, tiriamo via questa che è caduta e sezioniamo, bene,

Ok, tiriamo via questa peppa disordine.

Ecco, se fosse un feocromo sarei ancora andato a cercare subito la surrenalica superiore

prima di sezionare tutto.

Vediamo se c'è qualcosa di sanguine, da dove, mi darà, forse qua, c'è questo grassetto qui soltanto,

mi darà l'aspiratore che andiamo a perfezionare le cose, mi dia pure, c'è ancora qualcosina che butta.

se serve mi preparo una compressina verde, ma non credo, no è solo una robetta, devo solo tenere il campo pulito e nulla di più

aspetta che non ti faccio male, sto solo cercando di afferrare esattamente o di vedere bene la parte che sta in finicchia

non stare troppo vicina perché si può occhiare, forse qua ci siamo, si, è molto preciso

mi darà l'aspiratore, spero di aver risolto questo piccolo demizio, fare il sì, mi dà l'aspiratore,

teniamo pulito, direi sì, senza andare a fare ulteriori, ok, bene, andiamo avanti, andiamo da questa parte,

ruotando un po' l'ottica, andiamo a vedere, allora qui dovrebbe esserci una catanastomotica venosa,

non so se la troveremo, e se no la prima lega su, allora chiaretta, tieni questo così,

tieni un po' di varicato, e ogni tanto col pollice dai una piccola ciugatina senza togliere

i casti, ultracisio, su qua avvicinati un po' con l'ottica, andiamo a scolpire di nuovo

questo angolo dietro qua, nel quale, si, prego, vediamo un po' da lontano, allora ci avviciniamo,

Bene, salendo lungo questo angolo dietro arriveremo o a scoprire l'arcata anastomotica venosa

oppure direttamente alla surenalica superiore che arriva nella frenica di sinistra, però

devo dire che qualche volta è abbastanza piccola in realtà a forza di passare in avanti

di coagulare, onestamente devo dire che ogni tanto sfugge e sarei tentato di dire che oggi

è probabile che sia così perché avevamo una vena sull'enarica inferiore abbastanza

cospicua. La partita tra giochi sulla vena sull'enarica inferiore. Certo, e qua adesso

si tratta di basculare lateralmente la ghiandola, preferenzialmente a mio avviso basculandola

da dentro verso in fuori e riservando il distacco dal rene per ultimo, perché quello che qualche

volta è anatomicamente un po' meno distinto, un po' più difficile da trovare con esattezza.

Mentre qua vedete che basta dissecare il grasso dal diaframma e necessariamente quello che ci resta sotto le mani sarà la loggia surrenalica, più che il surrene o ancora più che una tumefazione surrenalica che non è l'oggetto della nostra indicazione operatoria.

l'oggetto è la surrenalectomia, quindi qua visibilmente la vena surrenalica, andiamo pure indietro con la frusta in alto,

visibilmente la vena surrenalica superiore era piccola ed è passata, allora ci riposizioniamo,

solleviamo qua, proviamo ad aspirare questo sanguetto per piacere, ok?

Avendo fatto con una certa facilità la parte alta, adesso scendiamo verso il basso, più vicino per piacere,

e anche qua vedete ci stacchiamo dal diaframma essenzialmente.

Aspiriamo un po', c'è qualcosa che è stato sanguinare, vediamo un po',

prova a tenere pulito, brava, così va bene.

Credo che la cosa migliore sia andare avanti con delle piccole prese,

e perito questo non sanguinasse, ma piuttosto che accanirmi a cercare in qualche buco,

visto che il sanguinamento è piccolo, andiamo avanti con una dissezione per coagulazione,

necessariamente

ci resterà poi sotto visione

sto cercando con la mano sinistra

di tenere il surrene

non mordendone la ghiandola

per non spezzettarla

anche se qui ormai è più un discorso accademico

andiamo pure qua

guarda dove ho l'ultraciso

bene, qui ci stiamo arrivando

aspetta, brava

aspettiamoci che risca il gas

andiamo sotto senza fare

trazione con la pinza che mantengo

aperta se riesco a girarla

aspetta che ho un po' di mani impastate, va bene così, ecco adesso andiamo a staccare

queste cose qua, poi vedremo quest'ultimo piccolo gemizio di metterla a posto, stiamo

arrivando al distacco completo qua, va bene, vedete questa fase qua è più, ormai direi

che il gioco, il grosso dell'intervento è fatto, andiamo pure un po' indietro, andiamo

adesso a verificare se qua sotto c'è ancora qualcosina che sanguina, dai un'aspiratina

qua, per piacere, brava, cerchiamo di completare le mostasi qua, bene, aspira ancora un pochino

qua, per piacere, direi che siamo a posto, sì, terminiamo sulle ghiabbele, quindi ci

spostiamo un pochino così e adesso che l'abbiamo staccata medialmente, inferiormente e posteriormente

andiamo ad attaccare questa parte qui e ce la portiamo via, quindi servirà un piccolo

lo sacchetto da estrazione e l'intervento qua sta per concludere, si vedete qua i monconi venosi, forse li riprenderemo, forse è meglio, vediamo se riusciamo a partire da qua,

lo riprenderò semplicemente un po' più in alto, qui vedete anche il margine laterale della loggia sull'analica che di fatto si stacca e raggiungiamo la precedente dissezione posteriore,

Ora qua non faccio che ricoagulare questo vasettino che avevo clippato in una posizione più prossimale, facciamo emostasi qua e qua possiamo andare via.

Credo che qui sia abbastanza chiaro e ci stiamo, lo so, bisogna tenere gli strati più alti e più vicini.

No, perché noi qua vediamo bene, mi dicono che dalla sala le immagini sono un po' scure, ma comunque non so se mi sentite,

qua l'intervento ormai si sta concludendo, prepariamo il sacchetto da estrazione, non

metteremo drenaggio perché non c'è, vedete qua, adesso che ho tolto la trazione vedete

abbastanza bene il margine della ghiandola e vedete che noi siamo passati in realtà

a portare via tutta la loggia surenalica e non soltanto la ghiandola.

Fatto, la surenectomia è completata, puliamo un po' l'ottica, aspiriamo un attimo, diamo

una pulita e credo che l'intervento possa essere concluso.

Non so se avete domande particolari, la frusta bene in alto.

Io direi, puoi riassumere un attimo gli step dell'intervento?

Allora, sì, tieni questo, Chiaretta. Allora, gli step sono stati corretto posizionamento

del paziente, mi pare che sia una parte chiave dell'intervento.

Assolutamente d'accordo con te.

Spezzatura, rotazione, poi premo peritoneo in questo caso col vero e sinipocompio sinistro e quattro trocar disposti parallelamente all'arcata costale circa due dita traverse al di sotto di essa, poi abbattimento di questa flessura epatica un po' fastidiosa fatto soltanto se necessario,

qui abbattimento poi di tutto il blocco milza pancreas, a questo punto questo permette

di vedere la vena renale, almeno il bordo superiore ultracision della vena renale,

identificare la vena surrenalica inferiore, qui era doppia, diciamo aveva una biforcazione

molto precoce, legatura di questa vena, scollamento di tutto lo spazio mediale, legatura o eventuale

coagulazione come è successo qui di una piccola vena surrenalica sinistra che non abbiamo

abbiamo visto scollamento medio-laterale, scollamento inferiore, scollamento laterale

e adesso sacchetto da estrazione e asportazione del preparato chirurgico.

In una lesione non particolarmente voluminosa come questa, come l'avresti visto questo

intervento eseguito con tecnica SILS? Eh, perché no? Diciamo che... Beh, visto che sul rene è fisso,

vai sempre verso quell'organo, non devi fare grossi movimenti... Perchè no? Io non sono un grande

partigiano della SILS, penso che forse si possa far meglio con delle ottiche da 5 mm e dei trocar

da 3 però perché no facciamo vedere un perché c'era possiamo accendere la sciolitica allora

l'unico limite della l'unico il migliore forbici meglio che taglia l'unico limite del di questo

tipo di di posizionamento col materasso a depressione e che è difficile seguire il

Il riposizionamento della milza, mi dà una forbice ancora? Però adesso lo faremo semplicemente ruotando l'insieme del tavolo operatorio verso di là, verso la sinistra del paziente. Quindi adesso Eddie per piacere facciamo così, vediamo, guardiamo, chi mi ha staccato qualcosa? Non so, mi date per piacere, non ho più immagine.

Ok, allora cerchiamo di vedere una cosa, per vedere come finire correttamente l'intervento, abbiamo qui il sacchetto da estrazione, cerco di farvelo vedere, eccoci, così, qui c'è l'altro trocca, ecco qui c'è il sacchetto da estrazione che ho preparato chirurgico e sta per essere estratto, ruotiamo per piacere la paziente verso di là, perché vorrei per estremo scrupolo vedere, sì sì ruota ancora lì.

Ancora ancora ruota, dopo faremo bene una ruota ancora, vorrei rimettere la milza al suo posto senza bucarla, mi scappa, tieni così l'ottica un po' più dentro, ruotiamo ancora per piacere perché non basta, è ancora una pinza? Sì, non riusciamo di più, bravi, così, vediamo un po' se riesco a tirarla così, ecco fatto,

Ecco fatto, abbiamo nascosto le nostre miserie, non si vede più nulla di quello che abbiamo fatto.

Lontano dagli occhi, lontano dal cuore.

Prego?

Lontano dagli occhi, lontano dal cuore.

Sì, esatto. Va bene, direi che qua l'intervento è finito, adesso estraiamo il pezzo e abbiamo concluso.

Perfetto.

E ci rivediamo più tardi per il colon, eh? Grazie a tutti.

Ok, grazie, arrivederci, buona giornata.

Grazie.