Dr. G. Pozzo Posizionamento RefluxStop laparoscopico

Vi sentite? Sì, vi sentiamo. Ciao Meo. Buongiorno a tutti. Buongiorno. Ok, noi iniziamo con il nostro primo caso. Adesso ve lo illustreranno, vi illustreranno le caratteristiche della paziente, di cosa andremo a fare.

Buongiorno, buongiorno.

Buongiorno a tutti, stamattina il dottor Pozzo eseguerà un intervento di posizionamento di reflux stop laparoscopico

su una paziente di 50 anni con un BMI di 23, in anamnesi patologica remota non con morbidità particolari

e un'allergia all'acido acetilsalicilico. In terapia domiciliare soltanto un PPI.

La signora presenta da circa 20 anni un reflusso gastroesofageo con sintomi tipici ingravescenti

per cui si sottopone a una manometria esofagea che evidenzia sia un lesno ormotomico ma un'ernia iatale di 3 cm.

Esegue poi una pH impedenziometria in cui si segnalano alcuni reflussi debolmente acidi

e quindi un demester positivo ma basso e un quadro di esofago ipersensibile.

Evidenziava anche un esofagite di grado A associata all'enne agliatale

per cui alla paziente viene proposto l'intervento di posizionamento di reflux stop.

non particolari controindicazioni anestesiologiche. Perché Reflustop? Reflustop è un dispositivo che permette di mantenere in sede l'ES e l'angolo di IS senza andare a ostacolare il passaggio del cibo

perché non va a circondare l'esofago, non va a ostacolare il transito del bolo

e quindi minimizza addirittura e evita la disfagia post-operatoria

evitando poi la risalita dell'angolo di is e dell'es ricostruiti attraverso lo iato diaframmatico

perché come vedete dall'immagine si va proprio a interporre al diaframma.

Le indicazioni al posizionamento di questo dispositivo sono una pH-impedenziometria, una pH-metria anormali che quindi evidenziano un reflusso gastroesofageo con un reflusso confermato alla pH-impedenziometria delle 24 ore o la presenza di un esofagite alla gastro.

Ma allora quali sono i pazienti che non dovrebbero essere sottoposti a questo intervento?

Non è tanto consigliato per i pazienti obesi, non è una controindicazione assoluta ma comunque relativa,

che presentano disordini della motilità esofagea o patologie autoimmuni come la sclerodermia

che possono favorire la disfagia, storia o sospetto di cancro gastrico, cancro esofageo,

ovarice esofagee, stenosi dell'esofago distale, esofagite grave, quindi di grado D.

Controindicazioni assolute, rallentato svuotamento gastrico, storia di chirurgia bariatrica, gravidanza, allattamento

e riscontri intraoperatori che controindicano la procedura, ad esempio carcinose peritoneale.

Queste sono le fasi dell'intervento e il posizionamento dei trocar che poi vedremo strada facendo.

ma l'oiato viene preparato e dissecato come nelle plastiche esofagee normali,

si fa una riparazione dei pilastri con punti diretti,

si va ad applicare lo stomaco al corpo dell'esofago distale per ricostruire la corretta anatomia dell'angolo di is,

si costruisce la parete posteriore di una tasca in cui alloggiare il reflux stop che va a essere

invaginato e fissato lì. Qua vedete schematizzata la procedura. Noi nel frattempo abbiamo già

iniziato a indurre il primo peritoneo, stiamo posizionando i trocker che si mettono con un

intervento normale di fondoplicatio. Spingi ancora giù, ok. Dagli il palpatore, soffa,

grossa ernia, non caricare l'anemia, allora tienimi l'ottica qua, 5, normalmente usiamo

3 trocar da 5 e 2 da 10, poi il trocar da, lo vedremo poi più avanti, trocar da 5,

quello in ipogastrico, ipogastrico verrà sostituito con il trocar apposito, per posizionare

poi il reflux top, perché comunque ha un diametro di 2 centimetri. Voi vedete il trocker da 5,

quello l'ha messo leggermente più in mediale rispetto al solito. Ok, un palpatore in modo tale

da permettere poi il corretto posizionamento della pallina del dispositivo. In sala riescono

vedere come si è messi troppo, ok basta solo girare quella, una Johanna a me per favore,

ok fammi vedere bene lo Iatus, ok bene, allora prendi la tua Johanna, tiri verso il basso,

un esofago cardiale, a questo punto andiamo poi dopo a liberarci i pilastri, iniziamo

in cido normalmente all'inizio un po' la membrana di Bertelli, ok, fammi vedere il

pilastro, si vede già l'arteria gastrica di sinistra, paziente magra, quindi andiamo

ad isolarci il pilastro di destra, cercando di lasciare il rivestimento peritoneale, si

mia Bertelli, poi sottopasseremo come un intervento di fondoplicazio l'esofago, normalmente noi

usiamo un penrose, fammi vedere sotto, abbiamo già fatto il nostro spazio per sottopassare

l'esofo, adesso passeremo con... bene portami lo stomaco di là, Francesco dammi la... no ma lascia

tanto adesso dobbiamo prendere, no mi dai la fettuccia, vieni pure a prendere, solo che mettiamo le clip

aspetta solo che le appianiamo, prendile tutte e due sotto, ok perfetto, normalmente noi mettiamo

due clip per bloccare il penne rosa attorno all'esofago, la prima più cranialmente, la

seconda più caudalmente attorno all'esofago, in modo tale che ci permetterà poi quando

facciamo la sutura, le varie applicature, di muovere l'esofago, ok, bene, perfetto,

allora, vieni pure il crochet, ok, tira pure verso sinistra, a questo punto andiamo a

A vederci anche il pilastro di sinistra, andiamo a isolare l'esofago mediastinico.

Per posizionare correttamente il dispositivo, l'esofago deve avere una lunghezza intra-addominale a riposo,

quindi senza essere trazionato di almeno 3 cm e sottotrazione di 5.

Allora entra qua col palpatore, ok perfetto.

In questa fase naturalmente bisogna rispettare una dissezione del vago posteriore, le pleure, vedete lateralmente, la pleura di sinistra, cerchiamo di spingerci il più possibile all'interno del mediastino per dare una buona mobilizzazione dell'esofago.

Ok, allora tieni qua, tira verso il basso l'esofago, ok, andiamo a approcciarlo, spostiamo poi a sinistra, sposta l'esofago a destra adesso, è più vicino.

Quando la paziente è fit, come in questo caso qua, preferisco sempre usare il crochet almeno traumatico,

in questo caso adesso vediamo si intravede il vago anteriore che dovrà anche essere naturalmente deve essere preservato

utilizzando olejoan, a volte in caso di sanguinamenti magari anche un tamponcino emostatico, dammi il crochet

c'è un po' di rivestimento peritoneale del pilastro di sinistra che viene tagliato, ok, bene.

Allora, Joan attira di nuovo verso sinistra l'esofago,

andiamo ad isolarlo posteriormente,

dopo aver isolato la pleura di sinistra e comunque tutto questo grasso mediastinico

preferisco affrontarlo con Nodamil Lensil.

Il strumento radiofrequenze che abbiamo per evitare dei sanguinamenti che poi rimangono all'interno del medastino, sono un po' fastidiosi, vedete il piano ortico, allora tira verso il basso l'esofago e entra dentro con il palpatore,

perfetti no spoco qua sulla sull'arco del viene indietro col palpatore così perfetto

di più l'esofago perché devo togliere tutta questa porzione qua ecco così ok allora prendi

pure la fettuccia prendila tra le due clip che così hai più trazione ok bene tra qua questo

Ok, adesso dobbiamo ancora farci questa memoranetta, sopra abbiamo il pericardio, vedete qua il polmone di sinistra, la pleura di sinistra, si intravede il polmone dietro, andiamo ancora su qualche centimetro, ok, vieni pure indietro.

Vedete che adesso l'esofago è mobilizzato in maniera sufficiente. Elena lascia pure che

deve essere un landmark per qualsiasi tipo di intervento di iatoplastica in modo tale da evitare

poi dopo lo slippage della plastica e quindi la risalita. Prendi bene il palpatore. Passa pure

e sotto col trocar. Ottimo, ottima dissezione, meraviglioso.

Allora prendi, adesso noi andiamo a sezionare, a mobilizzare il fondo gastrico, lascia pure

tanto adesso andiamo a sezionare i vasi gastrici brevi, una buona mobilizzazione del del fondo

gastrico ci permette poi il posizionamento del device. Che strumento è di dissezione?

questo è l'ensil che è uno strumento a radiofrequenze che garantisce comunque una

buona sicurezza soprattutto in questa fase dell'intervento sui vasi gastrici brevi

ci permette di non utilizzare delle clip ottima una buona sintesi se lo giriamo di qua ok seguimi

fare la fase qua che è un po' più delicata, c'è un vaso breve che è proprio accanto

gastrico. E' molto meglio questa via qui dal fondo verso il cardias, che è più sicura. Questa sì,

anche sulle... Quando facevamo le ernie nel vecchio sistema partiva dal cardias per non

togliere troppi i vasi brevi. In questo caso vuoi che devi fare la tasca è necessario

gastrico adesso andiamo a pulirci bene l'angolo di is in modo tale da allora ritorna col palpatore

sul fegato indietro così prendi questo lascialo pure dobbiamo cercare di pulire un po ma joan

Dopodiché adesso noi procederemo con la iatoplastica, ecco vedete che il fondo adesso abbiamo mobilizzato l'angolo di isa anche, vedete, ve l'ho pulito, si intravede il sondino.

Adesso noi dopo la iatoplastica inizieremo a preparare la tasca per posizionare in questo punto poi dopo il reclustop.

diamo un attimo il lenseal, mi prepari poi il premikron, taglia 15, aspiratore,

adesso senza trazione comunque l'esofago è abbondantemente di 3 cm, possiamo ancora

eventualmente mobilizzarlo posteriormente, diamo ancora un attimo il ligashurma, lenseal,

così l'abbiamo nominati tutti per par condicio siccome diceva dottor marino che commenta una

oltre ai vent'anni fa l'approccio era al di sotto dell'esofago in questo senso medio laterale per

andare a mobilizzare quello che era poi dopo il fondo senza mobilizzare i vasi gastrici brevi

per fare poi la club valve e quindi fare poi dopo la nissan o la toupee invece con ok questo adesso

che sfiata un po anche la iatoplastica è comunque cambiata negli anni abbiamo utilizzato i playjet

nel passato, adesso poi al di là dell'entusiasmo iniziale con le reti, le mescine polipropilene

che poi dopo sono dimostrate inefficaci perché davano erosioni dell'esofago, poi dopo c'è

stato il periodo in cui venivano eseguite poi le suture con i fili autobloccanti che

però nella mia esperienza provocano sempre una grande disfagia post-operatoria nel paziente

per cui anche le abbiamo poi abbandonate. Con i fili intrecciati riesci a fare in tracorporeo.

Invece con quelli in monofilamento era meglio fare il nodo in parte dall'esterno.

Adesso lo uso ancora ogni tanto il monofilamento in prolene, però usiamo il nodo extracorporeo

perché con questo è leggermente più veloce per cui è cambiata anche, normalmente io non uso mai un buggy,

un buggy entra in operatorio perché mentre, sembra più lungo questo filo, ah ecco.

In passato usavamo i buggy, anche perché non sapevamo quanto chiudere,

esatto facevamo anche la manometria intraoperatoria che poi si è dimostrata

c'è l'endoflip alcuni lo utilizzano e comunque secondo me dà delle buone valutazioni intraoperatorie

in realtà ok forbici lo tagli di nuovo un pochettino più corto solo allora lascia un

attimo l'esofago poi vediamo ok tendenzialmente adesso ne devo solo più uno di rinforzo in modo

tale da non stringere tanto, riprendi l'esofago, la fettuccia scusa, vedete che comunque adesso

una volta fatta la iatoplastica abbiamo almeno cinque centimetri di esofago intra addominale

senza trazione, lascia pure, ok, non lo stringi di più di così, do solo un puntino piccolo di

rinforzo sopra ma non in modo tale da non stringerlo più di tanto non avendo il bulghi allora sì

tendenzialmente deve sì sì direi che va bene così do solo un altro punto così per appoggio

sì sì sono d'accordo ok riprendi l'esofago la fettuccia lo diamo leggermente a livello

pure normalmente io calcolo il passaggio dammi una joan per favore di una joan al

di sotto che è l'indicazione che abbiamo visto con il gruppo con l'expert panel

di implantica quando ci siamo ritrovati dopo due anni circa di utilizzo

del device alla user meeting a Milano. Allora riprendi di nuovo la fettuccia,

diamo una pulita all'ottica che vedo che c'è lo schermo un po' sporco. Adesso a questo punto

inizieremo l'Hemi-Fundoplicatio anteriore che è data da due continue in V-Lock e da un punto,

pulisce un po' il trocker anche, prima di posizionare poi dopo il Reflow Stop. Ok,

allora tira la fettuccia verso il basso e verso destra no devi ruotarmi ecco adesso noi andiamo

a isolarci cioè a vederci il fondo dello stomaco in questo caso tira verso il basso ok in modo tale

da creare questa applicatura prendendo bene posteriormente dammi il wlock questa struttura

deve comunque essere fatta con dei morsi molto molto piccoli sull'esofago per evitare una

stenosi poi dopo dell'esofago, soprattutto utilizzando dei fili autobloccanti c'è il rischio

di fare anche poi dopo l'effetto fisarmonica, cioè di stringere verso il basso il fondo gastrico.

sempre rimuovere il sondino che invece è utile nella prima fase come repere dell'esofago se si

chiudesse la pinza prendiamo posteriormente lo stomaco tieni ruotato non muoverti più in questa

fase andiamo a cercarci il vago posteriore che è lì sotto, ok prendi pure e con un piccolo morso

parete posteriore, qua si danno circa quattro punti in modo tale da avere una lunghezza sui

incavigliando, come dicevo prima, c'è il rischio di fare poi dopo l'effetto fisarmonica

sia sul fondo gastrico che anche sull'esofago e quindi di accorciare. Adesso andiamo ancora

uno perché la tasca gastrica deve comunque essere ben distesa ecco si intravesse si viene già a

formare quella che sarà quella tasca per il reflux top noi mettiamo ancora questo livello qua che

Dottor Pozzo buongiorno, sono Giusti da Milano, Paola Giusti da Milano, buongiorno, volevo chiederle, scusi ma prima avevo avuto un problema di audio, volevo chiedere facendo una continua in questa fase o all'inizio stavano staccati?

Allora, all'inizio abbiamo iniziato a punti staccati e anche adesso quelle nuove indicazioni per chi si avvicina a questa tecnica date da Implantica sono 4 punti staccati.

Dopodiché il primo gruppo che ha iniziato a fare questo tipo di intervento, abbiamo sotto il consiglio del professor Zettner di Berna,

abbiamo iniziato ad utilizzare poi dopo le continue, per cui abbiamo continuato ad utilizzare le continue.

Però chi si avvicina alla nuova tecnica viene consigliato di dare 4 punti singoli staccati che permette comunque di evitare il rischio dell'effetto fisarmonica sia sul fondo gastrico applicato sia sull'esofago.

A questo punto io do un punto di nuovo intrecciato, fondo, stomaco, e poi ricomincio con la seconda sutura continua.

In realtà nei primi 5 casi abbiamo avuto un po' di titubanza nell'adottare questa tecnica, soprattutto perché sembrava un pochettino macchinosa

dovuto al fatto di queste suture e comunque anche legata dall'evoluzione che è stata in itinere

dei cambiamenti di tecnica e di sutura legati proprio anche alle esperienze di ciascun centro.

Adesso al mondo sono stati impiantati oltre mille dispositivi, noi abbiamo una casistica di oltre una decina di dispositivi

e devo dire che i pazienti sono molto soddisfatti, abbiamo un follow up di due anni circa con i primi

e tra l'altro con pazienti con disturbi della motilità esofagea, i primi due pazienti erano pazienti con una IEM

alla manometria data definizione per cui c'era una controindicazione a posizione alla fundoplicazio sia totale naturalmente che parziale,

con le reflux stopper sono andati veramente bene.

Un altro paziente aveva fatto invece una stretta per cui anche post stretta aveva sviluppato dei disturbi motori

e attualmente nessuno dei pazienti da noi trattati al momento ha dimostrato disfagia

e soprattutto, mi dà una giacca, abbiamo perso la clip, no ma tanto…

E posso chiederle quando decide di posizionarlo, quando le indicazioni sono le principali?

Allora, è cambiato un pochettino il mio modo di vedere le indicazioni dopo l'introduzione

del reflux stop. Innanzitutto sono pazienti che magari hanno una storia di, hanno un quadro

manometrico di alterata motilità esofagea, sono pazienti giovani che comunque non hanno

una buona risposta ai PPI, comunque con esofagite e con una IT superiore al 6% come

come da criteri di Lione. Ci sono poi pazienti, come quella di questo caso, in cui comunque c'è un IT che è di poco superiore al 6%, ma la paziente ha un'intolleranza e una scarsissima copertura ai PPI.

Adesso in questo caso qua rifacciamo la nostra seconda applicatura, in questo caso facciamo attenzione a non prendere il vago anteriore, c'è la questione poi dopo sulla dimensione dell'ernia,

che inizialmente c'era il limite degli 8 cm che adesso è stato comunque rimosso, c'è una pubblicazione di Zetner in cui lui ha posizionato il dispositivo in pazienti con affetti da ernia iattale superiori agli 8 cm con degli ottimi risultati,

Anche perché comunque poi vediamo al termine dell'intervento c'è anche la possibilità della tenuta vera e propria meccanica del reflustop impedisce comunque lo slippage dell'emifondoplicazio e la risalita intra-mediastinica.

Scusate, il vago anteriore è lì, noi facciamo questa emiplicatura e abbiamo come end point il punto che abbiamo dato singolo al termine.

discutevo ieri con lo specialist

di implantica che è presente qui da noi in sala

che comunque

è cambiato molto

l'approccio anche

tecnico al paziente, nel senso che comunque

i primi casi naturalmente noi eravamo

dopo l'affiancamento

che abbiamo fatto nei centri

con una casistica

superiore alla nostra

eravamo guidati

da tutor

che la ditta forniva

e venivano in sala operatoria, per cui l'intervento era eseguito quasi in maniera sostanzialmente guidata, senza spesso capire la funzionalità, la finalità di alcuni movimenti.

Dopo i cinque interventi, quando abbiamo capito quale fossero le reali finalità dei movimenti, abbiamo interpretato, non dico a nostro piacimento, ma comunque con la tecnica più a noi consona, il posizionamento, la sutura che viene fatta.

ok questo facciamo solo un punto di indietro per favore sul fondo per bloccare il filo forbici a

questo punto noi abbiamo fatto sì ci sono stati dei casi di migrazione ci sono stati due casi

descritti in non di una di perforazione gastrica legato alla la tasca molto molto stretta per cui

Qui il dispositivo è decubitato sulla tasca, ma la paziente non se ne accorta perché comunque adesso poi vediamo il dispositivo quando andremo a montarlo.

Ecco, noi adesso abbiamo preparato quello che è l'emifundo applicazio anteriore e la tasca del nostro dispositivo che verrà posizionato a questo livello, quindi due centimetri circa di sopra dell'angolo disch.

questo qui. A questo punto noi andiamo a fare un'emiborsa di tabacco posteriore con un filo

che poi verrà rimosso, anche l'emiborsa posteriore sul fondo è cambiata nel corso degli ultimi due

anni, inizialmente la facevamo con un monofilamento in polipropilene e poi dopo la borsa veniva

ma poi dopo utilizzata per affondare poi dopo il dispositivo all'interno del...

Adesso invece facciamo questa emiborsa con un punto sempre intrecciato, non riassorbibile,

che però al termine del posizionamento del dispositivo viene poi dopo rimossa.

E dei due pazienti comunque entrambi, quelli che hanno perso il dispositivo, non hanno avuto problemi

perché comunque il dispositivo è formato da cinque componenti che una volta dovesse migrare all'interno dello stomaco,

questi componenti possono tranquillamente oltrepassare sia il piloro che la valvola leocecale e quindi non hanno problemi di occlusione.

L'emiborso deve comprendere tre punti posteriore e un punto anteriore in modo tale da andare ad affondare poi il nostro dispositivo a questo livello.

adesso noi la avviciniamo ma senza chiudere ci sono alcuni centri che ad esempio si utilizzano

poi utilizzano ad esempio un endoclose o una suture pass per mantenerla in trazione noi

normalmente la trazioniamo poi solo con una con la joanne che è forbici adesso poi chiedo solo

Solo al tecnico di sala si riesce ad attivarsi per vedere il montaggio del dispositivo del trocar, che è la parte, anche questa, più importante dell'intervento.

A questo punto noi abbiamo fatto l'emiborsa posteriore, che vedete sotto trazione andrà a preparare quella che è la tasca su cui verrà posizionato poi dopo il reflux stop,

che è a questo livello qua, che è circa 2-3 cm di sopra dell'angolo di IS, le misure sono dettate comunque dalla presenza della fettuccia che è circa un centimetro e mezzo.

Ok, adesso noi ci prepariamo il refugstop. Se vedete dalla sala il dispositivo è fatto da queste cinque parti che devono essere assemblate e poi legate con un Vicryl 2.0, con un laccio.

vedete c'è un nucleo centrale un core centrale su cui vengono agganciate le quattro parti del

dell'anellino dopodiché viene posizionato questo livello è un po il buio ok tira bene adesso noi

paghiamo un laccio modo tale da chiudere bene il dispositivo oppure poi cerchiamo di affondare

Questo è un laccio di vicril che comunque è riassorbibile, una volta che comunque il dispositivo è incapsulato all'interno della sacca dopo lo scioglimento del vicril il dispositivo resta comunque chiuso all'interno della sacca.

A questo punto viene caricato sul dispositivo, questo è il trocar poliuso che serve per inserire il dispositivo all'interno della cavità peritoneale.

Deve essere ben lubrificato il dispositivo per il posizionamento all'interno.

C'è un piccolo foro di entrata su cui si inserisce il punteruolo, su cui viene poi caricato il dispositivo.

A questo punto inseriamo il punteruolo all'interno, non è tanto lubrificato, non credo, il dispositivo deve essere inserito all'interno, adesso è andato, mentre adesso il dispositivo è posizionato, non so se si vede, all'interno del trocar, a questo livello qua,

noi sostituiamo il trocar da 5 e con questo trocar da 20 e posizioniamo poi andiamo a

posizionare il reflux stop nel bisturi se riesce a farci vedere il campo il trocar da 5 quello

inferiore che utilizzava prima elena come aiuto sfila pure il trocar a questo punto inseriamo il

trocar, questo deve incidere ancora un po' la cute, è un po' entrato, ma ecco quello di cui si lamentano

un po' alcuni pazienti, soprattutto i pazienti più esili e poi dopo il taglio per posizionare

questo trocar, che comunque è un po' leggermente dolente. Ok, bene, a questo punto viene, allora,

Allora, la Joanna a me, viene inserito poi dopo il dispositivo, ok, a questo punto entriamo,

a questo punto il compito di Elena che è la nostra specializzata, il nostro aiuto è quello di mantenere in sede,

ecco vedete il reclustop mantenendolo parallelamente all'esofago e più cranialmente

possibile. Ok, dammi pure il V-lock, aspetta solo un attimo che vediamo di fare la tasca,

ecco così, ecco bene perfetto. A questo punto noi facciamo una borsa posteriore dove il primo

non solo no no no metà va giusto corretto tanto devo solo tirarlo lì allora gira l'ottica

no dall'altra Elena sta tirando così ok perfetto ancora qua il secondo punto deve

essere molto vicino alla pallina a questo punto poi passiamo al di sotto della nostra tasca gastrica

adesso è possibile che usiamo anche solo questa abbiamo chiuso la nostra pallina la joan che si

blocca adesso scendiamo con due punti sul solo sulla per chiudere posteriormente perché il rischio

è quello di chiudere di perdere poi dopo eventualmente il reflux top laddove viene

posizionato con l'introduttore e la devi tenerlo un po più mediale è così fatele

adesso ormai vi ho posizionato. A questo punto abbiamo dato due punti e torniamo a chiudere

anteriormente a chiudere sempre con lo stesso filo la tasca. Nei primi dispositivi invece

utilizzavamo due adesso vedete che chiudendo la tasca si chiude già da sola e deve essere

morbida proprio per evitare che il dispositivo vada a decubitare a questo punto io vado a

sezionare il filo che ho usato prima per fare forbici e continua ancora la struttura sino ad

ad andare, ce l'ho io il filo, l'ho buttato via, si portaghi, a coprire completamente il dispositivo.

Ecco, a questo punto noi possiamo rilasciare il dispositivo, non so se si vede esternamente, noi sganciamo il dispositivo e togliamo l'introduttore, manovra che deve essere fatta è andare a controllare che il tunnel sia completamente chiuso,

facciamo è il dispositivo in questo caso si intravede il dispositivo perché daremo

ancora un punto a questo livello lascia pure no mi da anche solo un premio

allora se c'è il bulocco aperto dammi il bulocco in questo caso vedete che si intravede

è opportuno che il dispositivo non sia visibile sotto una leggera tensione si

vedeva per cui andiamo ancora a un punto di rinforzo posteriormente da questo

livello fino... si adesso puliamo l'ottica perché purtroppo noi vediamo bene perché siamo in 3d e

quindi abbiamo... purtroppo quando lei trasmette in 2d... il vantaggio della colonna questa in 3d

è che noi abbiamo una visione tridimensionale quindi anche se l'ottica è sporca in 3d noi

continuiamo a vedere ma poi dopo quando sul monitor in 2D in questo caso qua andiamo a chiudere la parte interna

molto bene

e poi al termine posizioneremo le clip metalliche che saranno poi da repere per i controlli futuri

che la paziente farà domani, tra 48 ore, scusate, un transito, dopodiché verrà dimessa e avranno un controllo poi dopo loro a sei mesi dall'intervento attraverso la compilazione di un GERD, un questionario GERD High Quality of Life.

lo stomaco, forbici, adesso la tasca è chiusa, andremo, ci sono le clip, facciamo vedere, allora

abbiamo il nostro esofago, il dispositivo è posizionato a questo livello, questo è l'angolo

di his, quindi siamo sui tre centimetri circa, durante tutte le manovre l'esofago assolutamente

non è compresso non è stretto perché comunque c'è il passaggio di una di una joan come da

indicazioni durante lo sfintere esofageo inferiore localizzato questo livello funziona bene durante

tutte le ispirate movimenti di ispirazione aspirazione la pallina il refuso impedisce

comunque la risalita del fondo gastrico lasciando quella che è la normale fisiologia dello sfintere

l'esofageo inferiore all'interno della cavità peritoneale.

Posizioniamo le clip a livello dell'angolo di IS,

che serve appunto come reperi, e un'altra sopra la tasca,

a questo livello, in modo tale da bloccare anche la continua di V-Lock.

A questo punto noi rimuoviamo il nostro pen rose.

Sì, sì, sì, il garza non l'abbiamo usato.

In passato usavamo un endoloop al posto delle clip ma le clip ci permettono anche poi eventualmente di essere più veloci, sono più economiche rispetto all'endoloop in termini di controllo del bilancio.

Dobbiamo fare attenzione anche a questo, dammi l'aspiratore e soprattutto con un caricatore da 6 clip se non avessimo dei sanguinamenti possiamo posizionarle sui vasi.

a questo punto vado sempre a controllare quella che è stata la trancia sui vasi gastrici brevi

che esangue anche sulla milza vedete come le diramazioni della splenica lì lo splenico c'è

una piccola area ischemica però comunque poi dopo normalmente si si riprende non ok ok noi

abbiamo finito il primo intervento adesso chiuderemo i trocar e ci vediamo poi per il

secondo intervento che sarà alle 11.