Massimo Basti Gastrectomia sub totale robotica con ricostruzione secondo P2

Buongiorno, siamo collegati dalla sala operatoria di Pescara.

Buongiorno a tutti, siamo tornati, ci siete?

Siamo, siamo qui.

Ciao, ciao.

Senti, allora vedete questa?

Una gastrectomia subtotale con approccio ibrido laparoscopico esplorativo fino alla stazione 6

e poi sistema robotico, montiamo, stapleriamo, chiudiamo e facciamo l'anastomosi all'infettomia robotica.

Una gastrectomia subtotale con ricostruzione secondo B2.

Grazie. Allora, posso cominciare l'intervento, presentazione del caso e a breve verrà assegnato un moderatore.

Sì, c'è Edoardo. Mi alzate il volume della sala, mi devi alzare perché non si sente quanto parlano.

Ma, professore, basti. Edoardo, chi voleva?

Edoardo, dove è? Aspetta che ti presento il dottor Liberatore che sta arrivando.

diretta dove il dottor liberatore si aspetta che arriva arriva adesso

l'equipe iniziale vedete è composta dai nei miei due aiuti 3 anzi dottor valerio

garacino dottor andrea de manzoni specializzando al quinto anno romano

alessandra che qui con noi e adesso faranno la fase esplorativa valuteranno

la fattibilità apriamo il gastrocolico controlliamo l'inter la grandezza del

il tumore, arriviamo alla stazione 6 preduodonale preparandola, dopodiché montiamo il sistema

robotico, provvediamo all'utilizzo delle cucitrici robotiche di nuova generazione e poi provvederemo

all'infectomia adeguata e rapporta l'età alla paziente 80enne, per cui cercheremo di

essere educati nei risultati sia a breve termine sulla paziente che a lungo termine sulla malattia.

Va bene, siamo a vostra disposizione. Si vede dall'esterno? Sì. Ecco Edoardo, ecco il dottor Liberatore che è tornato.

Buongiorno dottor Vasti, Pescara, mi sentite?

Sì, sì, la sentiamo.

Ho già parlato, ho parlato tutto, ho presentato il caso.

Sì, ma non era...

Forse no, dimmi tutto.

Quando ha tempo dovrebbe magari ripetere, non so se avete l'iconografia da far vedere o qualcosa del genere.

Noi non abbiamo montato le dita, stiamo iniziando direttamente la fase di approccio.

Senti, mi microfonate Edoardo e Valerio Caracino?

Ragazzi, mi microfonate il dottor Caracino al campo operatorio?

Va bene, la vuoi chiedere? No, no, comincia adesso.

Sappiamo che avete in programma una gastrectomia sul totale ibrida.

E' un tumore dell'antro, adesso Edo, vuoi presentarlo tu? E' una donna di, quanti anni ha la signora? 70? 64, sbagliato, 64 anni, con un tumore dell'antro gastrico dimensionale di circa 3 cm, grande.

I linfonodi alla TAC preoperatoria non si accendono in maniera significativa e non superano i due centimetri di diametro, quindi tecnicamente i nostri oncologi non procedono alla chemionia adiuvante.

E' un antrograstico importante, il piloro è libero, il bulbo è completamente libero fino alla seconda porzione dove è stata esplorata, noi ieri abbiamo fatto indocianina sui 4 margini, lo 0,3 di infiltrazione sui 4 margini dell'ulcera per capire bene quale sarà adesso la sequenza intraoperatoria,

però è chiaro che la prima fase la faremo la paroscopica perché prima di montare un sistema ad un prezzo adeguato cerchiamo di essere importanti.

L'unica cosa di anomalo che mi segnalano è che la gastrica di sinistra è diretta dalla orta addominale,

quindi non dovrebbe comportare nulla di particolare, probabilmente dobbiamo cercare bene il decorso e poi ci organizzeremo bene.

Per il resto sta entrando, l'approccio è sui quattro trocar orizzontali, diciamo un approccio bottom, che utilizzeranno nella fase robotica, nella fase laparoscopica, a cui poi sostituiamo la fase laparoscopica.

Valerio e Andrea De Manzoni e Alessandra sono al campo operatorio, io ora gli cedo anche la parola, stanno facendo l'approccio transombelicale sul primo trocar.

Andrea, se fai un po' di spazio entra alla telecamera. Valerio, sei aperto? Prova, parla.

Grazie.

Figurati. È aperto il dottor Caracino? Lo cambiate? Vai.

Valerio, vogliamo dare qualche indicazione sulla posizione dei trocar, l'approccio abituale, irrazionale di questo posizionamento.

Se adottate delle variazioni in particolari condizioni cliniche, BMI, pregressi?

Invece la posizione dei trocar operativi, proprio in rapporto al tipo di tecnica utilizzata.

Ora vi farò vedere, appena saremo entrati, la signora in questo caso è piuttosto grossa, perché utilizzando l'approccio robotico, i trocar sono disposti su una linea orizzontale parallela.

Carica Andrea Crail, dai l'altro Mattie, aspetta che lei è piuttosto... Carica Andrea, no, hai preso troppo. Trocar, dammi un punto.

Allora, vi dicevamo dell'approccio ibrido i motivi, perché tanti da un punto di vista concettuale non sono d'accordo,

Ma nel tumore dello stomaco, riteniamo, comincia a dare gas e che la prima motivazione sia di verificare la fattibilità dell'intervento chirurgico, proprio perché sappiamo che spesso la diagnostica preoperatoria sottostadia la patologia.

Allora, che ci è successo? Soprattutto nella prima parte della nostra esperienza, ci è capitato più volte di iniziare, di aprire i ferri della robotica all'inizio e di verificare poi, o per una sindrome aderenziale o per uno stadio della patologia che di fatto controindicava l'intervento stesso, di dover rinunciare all'intervento stesso.

Questo è di fatto, avevamo aperto e speso un bel po' di soldi, perché tenete presente, sapete che di fatto già la teleria del robot ha un costo molto importante.

In più, aprivamo di routine gli strumenti del robot stesso, senza poi completare l'intervento.

Abbiamo fatto una verifica dei costi della procedura stessa, fa il bianco e dopo viene di qua, questa deve andare via la colonna.

solo il primo anno aprendo lo strumentario della robotica

solo dopo aver verificato la fattibilità dell'intervento abbiamo risparmiato circa 150.000 euro

quindi la fase laparoscopica di fatto nasce come ultimo stadio diagnostico

questo si chiama utilizzo appropriato delle risorse

Non a caso è presente il direttore generale, che forse è il dottor Vincenzo Ciamponi.

Spero sia contento, cerchiamo di ottimizzare le risorse in questo senso.

Buonasera a tutti, complimenti per tutto, al di là di questo risparmio, bellissimo, va bene, però complimenti per tutto quello che state facendo, veramente molto interessante.

Questo è un simbolo per me, al di là del ruolo che ho come direttore generale, ma anche come amministrativo, nel cercare di capire l'importanza degli investimenti su certe strumentazioni.

Questa attività odierna mi appassiona veramente tanto e veramente complimenti a tutti.

Grazie per avermi chiamato.

Vi ripasso il microfono.

Grazie direttore.

Già visto c'è qualche aderenza.

Prima Edoardo chiedevi dei trocar.

Ora indichiamo, passate il letto per favore. Come cambia a seconda della tecnica la posizione dei trocar? In laparoscopia pura il primo trocar viene posizionato a livello dell'ombelico, i trocar operativo sono posti almeno due dita trasverse al di sopra dell'ombelico, ma anche di più, anche tre dita, poi questo varia chiaramente a secondo della corporatura del paziente.

Perché quando andremo a fare la linfectomia dobbiamo avere un movimento che va dall'alto verso il basso, verso i vasi.

Mettendo i trocar paralleli rispetto all'ombelico, in laparoscopia abbiamo difficoltà perché siamo tangenziali rispetto al piano pancreatico.

Per cui i trocar saranno laterali e saranno uno posizionato in ipocondrio di destra ed uno in ipocondrio di sinistra.

Quindi sono almeno tre dita trasverse al di sopra dell'omberico.

In robotica stiamo più bassi perché i bracci del robot sono molto più lunghi

e perché l'operatore che ha la console ha una libertà di movimento

che gli permette di avere un campo operativo più ampio senza avere l'ostacolo della rigidità di piani fissi.

Questa è una delle prime differenze.

Spegniamo per favore la scialitica, abbassiamo il letto.

Ora vi farò vedere come mettiamo i trocar, altro motivo per cui, aspetta che qua ci sono sempre le solite aderenze,

una lieve semiluna diciamo, altro fatto, prima di aprire il robot, per favore dovete spegnere le luci di sala,

C'è un po' di adesioni da fare.

Sì, che facciamo già con la telecamera, in maniera smossa.

Puliamo la telecamera.

Per favore abbassiamo il tavolo.

Metti una Bacalz, se no metti una Bacalz.

Ancora più basso.

Un'altra differenza è che la distanza tra i trocar

carri in robotica è maggiore, la distanza media è di 6 cm, approssimativamente un pugno di un

operatore con una manio di dimensioni medie. Perché? Perché per evitare il fighting tra i

bracci del robot al tavolo operatorio la distanza tra i trocar operativi è maggiore rispetto a

quanto non avvenga in laparoscopia. Lo stesso vale tra l'altro per un altro concetto, dobbiamo

Ricordiamo che tra la telecamera e il trocar operativo di destra del robot dovremo mettere le stili. Altra fase importante della laparoscopia è eliminare le aderenze.

È un tempo particolarmente noioso che può creare dei problemi in robotica perché ad esempio noi non so a Terni, prima sentivamo il collega di Terni, noi non abbiamo il table motion, cioè una volta che abbiamo realizzato il docking del robot, una volta che abbiamo...

Sì, anche lei ha fatto solo una... no, mi devi dare l'anestetico locale, la lama e il trocar da otto robotico.

Per limitare le spese, altro fatto importante, in realtà apriamo solo un trocar da dieci laparoscopico, i trocar operativi sono quelli del robot, quindi di fatto l'utilizzo della laparoscopia non è associata ad un aumento di spesa.

utilizziamo i trocar che poi utilizzeremo per la fase robotica lama facciamo sempre un po di

anestesia apri il cayman sono trocar senza lama pluriuso da 8 quindi possono essere utilizzati

anche con gli normali strumenti laparoscopici da 5 ci facciamo adesso spazio chiaramente per

Vi ripeto, questa è una fase che con il robot già montato sarebbe estremamente più noioso e difficoltoso, in più non avendo la possibilità di articolare il tavolo operatorio insieme al robot, preferiamo preparare il campo in laparoscopia in maniera tale che poi durante l'intervento, durante la fase robotica non avremo più problematiche di questo tipo.

Possiamo cambiare, allora, tira leggermente dietro qua, no, no, no, no, no, no, no, ridammi la telecamera, puliscila, puliscila, sto utilizzando adesso io la telecamera perché devo pulire, devo crearmi lo spazio.

Uno dei vantaggi di questo strumento, diceva prima Massimo, è il fatto di poter essere utilizzato anche senza coagulare.

Purtroppo c'è questo velo, vedete, questo è il colon trasverso.

Vediamo se riesco a crearmi uno spazio per mettere il trocar e poi ci mettiamo bene.

Magari completiamo la diecima.

Ok, allora, continua pure qua, porca miseria.

vedete questa fase fatta con il robot sarebbe stata estremamente difficoltosa

perché il tavolo operatorio non può essere mobilizzato

sarebbe stata molto più lunga

e nel caso in cui ad esempio la procedura non fosse fattibile per motivi oncologici

avremmo speso un bel po' di soldini per aver aperto lo strumentario robotico

in questo caso invece cosa facciamo?

prepariamo il campo operatorio

verifichiamo la fattibilità dell'intervento stesso

e in questa maniera riteniamo di aver standardizzato in maniera ottimale

anche da un punto di vista diciamo economico la procedura stessa

non so se c'è ancora il collega di Terni

per quanto ricordo anche a Terni avevano scelto un atteggiamento di questo tipo

In linea c'è qualcuno da Roma o dalle altre sedi per il commento? Non ci sono commentatori per ora, Valerio. Oppure ci sentono e non riescono a collegarsi come era successo?

Dici tu cosa ne pensi, Edo, sei cresciuto qua, hai un'ottima esperienza, tu come la vedi?

Esperienza ibrida, non ibrida, in laparoscopia sono piuttosto contrario io all'ibrido.

In questi casi per motivo economico non può non essere considerato.

Ne abbiamo parlato diverse volte, però soprattutto anche nel cancro gastrico,

dove a volte ci può anche essere stata una sottostadiazione agli esami preoperatori,

è importante verificare prima la fattibilità dell'intervento, soprattutto nel senso dell'eventuale presenza di metastasi, non odori di carcinosi e quant'altro che possano controindicare.

Per cui ritengo assolutamente razionale questa esplorazione preliminare che secondo alcuni è la fase terminale della stadiazione preoperatoria.

proprio per determinare in maniera definitiva se il paziente è fit for surgery

e a quel punto si procede appunto con il robot

no ma ci sta lo spazio poi una volta messo il trocar si solleva

una fase noiosa ma che va fatta perché tra l'altro

anche a destra c'è ancora qualcosa da liberare dopo che è finita questa parte a sinistra

Sì, però io vorrei crearmi uno spazio minimo per mettere l'altro trocar.

Mettete l'aspiratore di fumi, per favore.

Fortunatamente aumento.

Ora io direi che mettiamo...

Bene.

Reggiamo però i trocar.

Mettiamo l'altro trocar anestetico locale.

Vi dicevo, un pugno abbondante lateralmente in fianco sinistro del paziente,

l'altro trocar da 8, attenzione dobbiamo guardare. Magari poi Valerio quando hai posizionato

tutti i trocar facciamo rivedere la posizione dall'esterno. Lo metto leggermente più in

alto proprio per il problema delle aderenze. E' più laterale rispetto a quanto farei

in laparoscopia perché sto già considerando lo spazio tra il trocar ottico e l'operativo.

valama scusa tra i quali poi dovrai posizionare il trocar di servizio per

altro giusto se non vada anche anch'esso poi metteremo il trocar per divaricare

il fegato poi grande capri come stai tu non ci lamentiamo

trovare

trovare Gianandrea Baldassi

non lo stai facendo

non ho capito scusa

che avrei

devo moderare

Gianandrea Baldassi

e tu al 10

non so se lui è per dopo

viene di qua

purtroppo

il collegamento va e viene

non riesco a

comunque Gabriele sono Edoardo Liberatore

stiamo

ciao ciao

stanno posizionando i trocar

per

una gastrectomia

subtotale robotica

per K angolare gastrico

chiaramente

l'intervento sta iniziando

con una procedura iniziale

di esplorazione laparoscopica

e di fase

diciamo demolitiva laparoscopica

fino al punto in cui verrà ritenuto

opportuno per la linfectomia

per la ricostruzione e poi fare il docking robotico

C'erano delle aderenze omento parietali che ostacolavano il posizionamento del trocar, per cui Valerio ha fatto una preliminare lisi aderenziale.

Adesso stanno posizionando i trocar.

Qui siamo in fianco destro.

Questo è il trocar che verrà utilizzato per divaricare e sollevare il fegato.

Anche questo viene messo leggermente più in alto.

Puliamo per favore la telecamera.

Adesso verifichiamo la mobilità dell'omento perché ancora presenta delle aderenze a destra.

Ulteriore differenze rispetto a quanto facevamo in passato.

In passato facevamo come prima fase lo scollamento coloepiploico.

In realtà adesso facciamo la sezione del gastrocolico perché riteniamo più veloce e meno stancante inizialmente, bisogna pulire poi l'introdine, pulisci il trocar e farlo nella fase finale attraverso l'incisione di servizio in maniera tale, dammi un'altra garzina.

Vogliamo approfittare un attimo per far rivedere le posizioni dei trocar?

Il fegato lo abbiamo messo leggermente arcuato, generalmente lo facciamo sempre in questo caso ancora di più per evitare le aderenze che erano in fianco e come vedete le distanze sono piuttosto importanti, almeno un pugno perché poi tra il trocar ottico e il trocar operativo di destra andrà il trocar accessivo, l'air seal.

In laparoscopia tutti i trocar sono messi ben al di sopra per permettere di avere una direzione dall'alto verso il basso, verso i vasi e quindi per non essere tangenziali rispetto al piano pancreatico.

Ok, tieni, si può aspirare lo stomaco?

Possiamo spegnere la sciolitica?

Dai, una Joanne, ora cerchiamo di staccare le ultime aderenze e di aprire il gastrocolico.

Ho il ventilante, eh?

Una Joanne d'Andrea.

Andiamo a cercare la lamina traslucida di Busce, attenzione.

Vedete, questo qui è il colon trasverso, entra.

Vedete, già l'abbiamo identificata ed è questa qua.

Ops, parete posteriore dello stomaco. L'aiuto prenderà la parete posteriore dello stomaco solo dopo che avremo preparato una piccola parte di questa lamina.

Quindi inizi abbastanza spostato verso destra e procedi lungo la grande curva a risalire verso sinistra.

Esatto, ma l'apertura della retrocavità tra l'altro è fondamentale anche per verificare l'assenza di un coinvolgimento del piano pancreatico, quindi come dicevamo all'inizio, il ruolo anche della laparoscopia come ultimo stadio diagnostico.

Abbiamo aperto il boucher. Vi dicevo prima cosa facevamo? Sollevavamo il colon trasverso, ve lo faccio vedere. L'aiuto prendeva qui e progressivamente facevamo lo scollamento con l'epiploico. Ma conviene farlo successivamente. Si guadagna tempo e soprattutto ritengo che all'inizio sia maggiore il rischio di fare delle lesioni sul mesocolon trasverso.

Diciamo che in molti hanno adottato oramai questo approccio, considerando che non c'è un razionale di tipo oncologico.

Guarda, da un punto di vista oncologico non ha più significato, almeno questo è quello che dicono anche chirurghi ben più esperti di noi, lo stesso Asagra ritiene che l'omentectomia e la bustectomia pancreatiche possano non essere più fatte.

Ma al di là di quello noi l'omentectomia per scuola continuiamo a farlo, ma dato che dobbiamo fare un'incisione attraverso l'ombelico per togliere il pezzo, a quel punto la utilizziamo.

Adesso cosa succede? Che l'aiuto può prendere la parete posteriore.

Piuttosto che iniziare questo tempo noioso all'inizio, perdere tempo inutilmente, si fa dopo?

Sì, perché è una fase piuttosto semplice, rapida e guadagni tempo, ma soprattutto, ti ripeto, è minore il rischio di fare delle lesioni sul...

Ce la fai a prendere? Aspetta che te lo passo.

Vai, prendi qua, sotto di me, medializza e ruota verso il fegato, perfetto.

Valerio, appena possibile possiamo avere un'idea della localizzazione del tumore, perché parlava di un tumore prepilorico ma abbastanza esteso.

Io preferisco sempre un po' e do mobilizzare fino al punto di Van Gaten almeno la grande curva, anche per evitare trazioni sulla milza, in questo caso dovrebbe essere...

Ecco, quello che dicevamo, vedete come il colon trasverso è sempre parecchio vicino, molto più vicino di quanto non crediamo.

Hai un repere a cui ti fermi in questa dissezione?

Generalmente appunto il punto di anastomosi tra la gastroepiploica di destra e la gastroepiploica di sinistra.

E ci siamo quasi.

Signore un po' grandina, tira Andrea.

Detto anche punto di Van Goethem per la gioia di ruotolo.

Sì sì, assolutamente.

Torniamo indietro?

Aspetta un attimo, voglio prima guadagnare spazio e poi andiamo a vedere.

Andrea ruota verso il fegato, Andrea è in basso.

Valerio?

vogliamo spendere due parole a beneficio

soprattutto dei più giovani

ricordando quanto è facile

lesionare

il mesocolon trasverso

in questa fase

ti ho detto

è un'evenenza

molto più frequente

per quello ti dicevo che

magari dare qualche consiglio tecnico

su come cercare di evitare questa complicanza

ti ho detto Edo

proprio per questo motivo abbiamo cominciato

Grazie.

che ci crea ci indica la strada se i pazienti che hanno molte aderenze è estremamente semplice andrea

devi tirare verso di qua verso di te non verso di me quello che così trovo molto utile io

personalmente vedi guarda qui devi tirare indietro il sondino massimo guarda come vicino qui tra

l'altro vedi questo è un caso specifico allora questo è il piano pancreatico eccolo qua il

pancreas già si vede il meso colon del trasverso eccolo qua il piano di accollamento no che poi

quello che andiamo il cui detachment andiamo a fare quando stacchiamo il pancreas per mobilizzare

completamente il colon e qui ed estremamente vicino se io vado a tagliare qua della scolarizzo

il colon e sarà indietro il tenersi attaccati alla parete posteriore del sezionare il gastro

colico prima di fare lo scolleamento perché è più semplice e più veloce e secondo me è anche

più sicuro e poi vedi qui io adesso non vado sul colon ma mi tengo qua attaccato allo stomaco esatto

lo stomaco ben ripiegato verso l'alto in maniera tale da mettere in tensione il foglietto anteriore

peritoneale del mesocolon trasverso e fare questa sezione proprio sul versante diciamo gastrico

della dissezione esatto come vedete la parete posteriore è immobile in realtà se vedete qua

Qua già si vede la pars flaccida, già si vede il fegato, che vuol dire che lo stomaco...

Sì, devi tirare un po' indietro il sondino.

C'è ancora un pochino di dissenzione da fare lì e poi sarà completamente già libero.

Sì, non so, questo è l'approccio che a noi sembra più sicuro, più semplice.

Non so cosa ne pensiate voi, però...

Assolutamente, poi spesso c'è da dire che se il paziente ha un alto BMI l'aumento è molto pesante, molto rappresentato, per cui anche ribaltarlo verso l'alto e tenercelo.

il piano pancreatico

allarghiamoci un po' la finestra

e come vedi

io poi progressivamente

mi faccio strada verso destra

in maniera tale che

sezionando il gastrocolico

se identifico

perché chiaramente poi

non è sempre così immediato

se identifico il piano giusto

andrò da prima

a sezionare il gastrocolico

per cui il piano che mi rimarrà

di connessione sarà quello rappresentato

dalla stazione 6

dei vasi gastroepisodici di destra

che voi sapete essere

una delle stazioni più importanti

anche più complicate da isolare

spesso associate anche

a pancreatiti

però come sempre diciamo

cercare sempre di procedere

per piani

cercare di avere un piano

anatomico e un'anatomia

per quanto possibile chiara

in questa fase capisci subito se non sei nel piano giusto perché sanguina

se non stai andando dalla parte giusta

uno degli aspetti positivi di questo strumento a radiofrequenza

è che non chiudendo completamente le branche

ha un effetto di bipolare avanzato

questo è quello articolabile?

sì, adesso nelle fasi quando andremo poi eventualmente a isolare la pylorica

Il fatto di poter articolare lo strumento ci darà alcuni vantaggi.

Come vedi qua sono tutte adessioni del piano peritoneale che continuiamo a fare progressivamente muovendoci verso il duodeno in maniera da allargare la nostra visione anche di visibilità.

Il fatto di vestire anche in una seconda fase questo aumento, vedete il fatto che vi dicevo prima di procedere, vedi controllo sempre il mesocolon, che in questo caso tra l'altro anche dovremo stare attenti perché ha tratto da queste aderenze al fegato, perché ha fatto una colecistectomia e tanto più devo stare attento a dissociare il piano mentale dal piano del mesocolon.

Perché è veramente semplice fare delle lesioni. Come vedete cerco di seguire la strada che l'opneumo mi crea. Vedete? E aspetto che l'aria mi dica dove devo andare. Giriamo il ferro.

Pacchetto linfonodale quello Valerio? Non ancora Edo. È un po' biancastro mi sembra. È quello più profondo. Là mi aspetto di trovare la stazione 6.

ecco appunto

il piano che sto dissecando

lo stai circondando distalmente

esatto perché vorrei arrivare al duodeno

lasciando di fatto in sede solo il pacchetto numero 6

adesso l'aiuto si sposta

prende qui

e solleva

un pochettino di meno

e cerchiamo progressivamente

questo è un passaggio molto delicato

Sì, qua dobbiamo stare attenti perché da una parte c'è il rischio di andare troppo in profondità e di entrare nel pancreas. Mi dovete togliere per favore la scialitica dagli occhi, che ce l'ho proprio in faccia, indietro Alessandra.

Questa qua, vedete se siamo su un piano corretto, ora abbassa e spingi verso sinistra il collo, forse dovremmo togliere il legamento per la visione, ma sto molto accollato allo stomaco in questa fase, qui c'è un po' di edema, questa in teoria è la zona dove potrebbe esserci la lesione.

Vedete come l'operatore si tiene proprio a ridosso della parete posteriore dello stomaco che andrà via proprio per quel discorso che facevamo prima, chiaramente tutto quello che è caudale a valle di questo deve essere risparmiato,

tutto quello che è a monte fa parte della stazione 6 che viene portata via in blocco insieme al pezzo.

In questa fase mi tolgo, arrivederci, a scopo di ottimizzare la visuale taglio un attimo il legamento perché soprattutto poi per la robotica se no ci crea un po' di problemi, è parecchio rappresentata la paziente grande.

grande. Ecco quello che sta facendo il dottor Caracini in questo momento è una cosa che

Valerio correggimi se sbaglio va fatta spesso perché c'è spesso questa ridondanza a carico

del grasso che circonda. Tutto nei pazienti grossi ti crea poi un problema sulla visibilità

soprattutto sul duodeno e nella linfectomia per cui in questa fase conviene. Tant'è che

qualcuno consiglia di non mettersi proprio esattamente sulla linea mediana con il trocar

ottico ma mettersi un po paramediani proprio per non cadere qui tu che che cosa dici io penso guarda

che vedi in casi come questo in cui praticamente andrea fogli ferro in cui praticamente viene a

copirti la visuale tutto sommato non conviene toglierlo che ti ripeto soprattutto con robot

poi il campo deve essere libero non possiamo girare il tavolo per cui si ma dico il trocar

dell'ottica tu lo metti sempre mediano esattamente mediano o anche paramediano proprio per evitare il

rotondo no no io sono abituato ad avere una visione centrale sempre non non mi piace una

visione spostata ok decentrata da questo è talmente grande che anche se ti sposti un po

non è che ha certo disposti di due centimetri lateralmente non è che cambi più di tanto la

cosa conviene toglierlo e poi lo si porta via anche perché in questa maniera diventa più

semplice anche per l'aiuto moversi non ha problemi quando deve divaricare il fegato

è già il piccolo mento aperto, eh. Andrea ce la fa a prendere così? Riusciamo a vedere

la neoplasia? Un secondo solo, Edoardo. Oh, non era fiorante. Io penso che sia qui.

Aspetta, fammi andare un po' avanti e poi sotto la splenica, quella che vediamo pulsare sotto, quello che ti dicevo, vedi come in realtà l'aria ti crea da solo il percorso da seguire.

Ed è importante procedere per strati, non avere fretta di fare prese grossolane. Così facciamo in modo che l'aria faccia il lavoro per noi. Così allontaniamo il colon e progressivamente dovremo arrivare sul duodeno.

Ci sono un po' di aderenze, ma qua sotto hai lasciato, Andrea.

E c'è anche una discreta componente adiposa, eh?

Ebbè, questa è piuttosto grande, la signora. Un attimino poi facciamo riprendere Andrea.

Allora, arriva dietro.

Just a second.

Aspettate, fammi vedere prima me e poi vediamo.

Il reveal ce l'abbiamo? Andrea con una giovane mi sollevi un po' il fegato, vediamo un po' se già si vede qualcosa, e così continuiamo verso il duodeno, eccolo qua, siamo arrivati a quello che poi dovrebbe essere il nostro punto di sezione.

E qui abbiamo il blocco della stazione 6, avendo liberato tutto quanto, avendo staccato il piano dell'aumento da tutto il resto,

Qua abbiamo già aperto la parte flaccida, adesso ci torneremo anteriormente. Quello che ci rimane è la stazione dei gastroepiploici.

Qui si vede molto bene come tenendo come limite inferiore la superficie anteriore della testa del pancreas tutto ciò che è sopra è stazione 6.

Sì ma poi come vedi almeno si intravede l'avena e di fatto ti rimane solo quello, c'è la connessione ultima da liberare procedendo in questa maniera.

Forse si comincia a intravedere l'arteria gastroepiploica, sentiamo a tratti soltanto l'audio.

sentiamo a tracce

clip ce l'hai si

dietro

fa caldo

eh

dietro

si può

poi prepari anche

Iris

l'air silver

anche se non so se ci arriva

che è talmente grossa lei, questi sono tutti i linfonodi, abbassa così, cerchiamo di togliere, Andrea prendi tu così, bella presa, grossa, solleva piano e io abbasso.

qui dobbiamo stare attenti perché c'è un bel pacchetto di linfonodi

che qui è facile o entrare nel pancreas

un po' di pazienza

salto procedendo su questo piano

poi di qua no, andiamo ad incontrare la pylorica

dietro?

piano, piano

dai

c'è il centrocampo

la bipo ce l'hai, sì?

eh, se ce l'hai

questo è il duodeno

ok

questo guarda

duodeno

qua se volessimo fare la manovra di cocker

vabbè

un bel po' di linfono di qua

ah mannaggia

è che in teoria si può articolare, magari ci aiuta per passare, il clip ce l'hai? Passa

se è quello piccolo

se no non ci passa

puliamola meglio

è chiaro che la tecnica ibrida

qualche problema gli pone

ad esempio

in questo caso un passafili

ci aiuterebbe però non passano bene

dai trocar da 8

e allora usiamo questo

che è un po' più grossolano

mettiamo una clip

fatto la vena non dobbiamo fare l'arteria tari a stacca ora la puliamo lei famiglia

roma lavatina che così se sei un attimino fammi lei linfonodi guarda stanno c'era tutti andrea

su li ho portati su questa è la vena e qua c'è l'arteria ma piano piano perché

c'è tutto questo tessuto qua sì sì un attimino

fammi aspirare dai pulisci la telecamera acqua calda e una pezzetta d'alessandra

ma è calda l'acqua

non si vede bene

si guarda questo è il dudeno

la vena

qua dietro la parte flaccida è già aperta

ora c'è l'arteria qua

sono un bel po di linfonodi capite sono un bel po di linfonodi qua sì sì questo

poi lo togliamo però devo prima fare così vedi che se no

però la vorrei lasciare

ho capito

ecco qua

l'hai visto il passaggio?

si

poi vai da qua

giri lo strumento che si gira

e tu avvii quella pietra trasversale

capito?

si si l'ho fatto vedere prima

che effettivamente ha aiutato

Non sei qua purtroppo, se sei salito sarebbe una punta un po' più...

Ferma, che c'è il centro, immagino.

questo è il pancreas

mi stiamo proprio all'origine

vedi Edo

pancreas lì

adesso salgo un pochettino

perché rischi poi di beccare

la grassa rododenale

però nel passaggio per togliere

tutto

credo sia giusto

fare così

certo è più complesso

un po' più pericoloso

il landmark come direbbe qualcuno

inferiore

è la superficie anteriore del pancreas

quindi è perfetto perché l'hai pelata

adesso c'è quella piccola aderenza

dopodiché si libera completamente l'arteria

e quindi

tutta quanta la stazione

che riposa sopra il pancreas

è stata trasportata

qui uno strumento con una punta

leggermente più piccola

forse un po' ci aiuterebbe

fa più azioni di disettore

a modi disettori

però ci puoi passare piano piano

con un po' di pazienza

un passafili eventualmente

chiedono se qualcuno

utilizzerebbe in questo caso

una suturatrice vascolare

per chiudere

e sezionare l'arteria

io senza

se il vasso non è preparato bene

A me le suturatrici fanno paura, perché non controllo posteriormente la gastrodenale, il peduncolo epatico non lo vedo bene. Secondo me bisogna avere un po' di pazienza e basta.

Ripeto, forse qua uno strumento con una punta un po' più sottile ci avrebbe aiutato, il discorso che facevamo prima da dietro.

Questi strumenti, dammi un dissettore, sono tutti strumenti ottimi, ognuno con le proprie caratteristiche e peculiarità.

Ce l'hai? Aspetta un attimo, fa vedere se l'articolo...

Questo ad esempio è il vantaggio della possibilità di articolare, di articolarsi, però qua il passaggio c'è.

Ok, indietro.

Dammi un attimo il passafili.

Poi ti devi pulire però perché l'immagine non è...

Mi pulisco?

Aspetta, aspetta.

Vai, vai, vai.

Dammi un attimo il caiman.

Dai.

Ok.

Glippo?

No.

Dei pulire la telecamera perché l'immagine è sporca.

Non so tu che ne pensi Edo delle strutturatrici sinceramente sparare senza avere il controllo del peduncolo.

Ma guarda al di là del discorso che facevi tu secondo me tutto sommato in quella zona sei ancora abbastanza lontano dal peduncolo perché sei sempre sotto al duodeno.

Almeno la gastro-dodenale, avendo ben sott'occhio la gastro-epiploica, che è il suo primo ramo che si stacca verso sinistra, non ci dovrebbero essere problemi.

Però mi sembra un gesto un po' grossolano in questo passaggio.

No, ma poi ci vuole molto più spazio per far passare la suturatrice.

Appunto, visto che si lavora in spazi abbastanza gusti...

Si calcola che siamo passati con un passafili da otto.

Il problema è che la radiofrequenza ha un morso piuttosto grande.

Il trasuono ti permette di scheletrizzare il vaso in maniera un pochettino più...

Mi sembrerebbe quantomeno eccessivo e forse anche appunto difficile.

No, no, ma anche pericoloso secondo me al di là.

Invece, vedi, l'arteria è perfettamente isolata adesso, quindi c'è lo spazio per mettere la clip sotto.

Se vuoi farti un po' di spazio più al di sopra si può...

Esatto. Adesso cerco di scheletrizzarla un po'.

Spostare quel cellulare grassoso verso l'alto e quindi metti agevolmente la clip e sezioni.

Lascia, lascia.

Prepara la clip.

Brava Alessandro.

Noi usiamo sempre il 3D, come diceva Massimo, in questi casi chiaramente è un 3D virtuale,

e quindi deve essere bravo anche il telecamerista

che deve capire che posteriormente

deve girare la testa per farmi vedere dietro

perché non essendo un 3D reale

non posso

eh no, me lo tengo io perché se no

no, reggi così

Andrea, fai così

apri piano piano

dai, entra

a noi piace andare sul piano periaventiziale

che con questo strumento non è proprio facilissimo, ma ce la faremo, ma ce la faremo, piano piano.

Allora intanto dammi, aspetta qua devo togliere questa lacinetta qua dietro, fammi vedere, ok, fermo, lascia lascia lascia, dammi l'aspiratore un secondo, dietro.

io penso Valerio che se adesso

clippi ti puoi pulire molto agevolmente

tutto ciò che è a monte

aspetta un attimo

dammi un attimo il passafili solo

dammi un secondo il passafili

che adesso non riesci a vedere bene

dai

dai clip

dai

attenzione quella è curva

sulla testa proprio piatta

questa è quella

è possibile come taglierai

e uno immediatamente sopra quella

sembra più nero

uno immediatamente sopra quella

non c'entra il camion

è un po' più basso

non c'entra il camion

dai forbici

anzi dai dammi

standard

non so se ci passo forbici

dai

tagli il ferro

dai mano

ci abbiamo preso qua

beh però guarda anche se questo poi andiamo a

la prisa è meglio davanti

dove è? eccolo qua

si si

è questo no?

la c'è sta sicuro

poi la andiamo a vedere di là

basta

io penso che qua è buono

che dici Edo?

penso sia buono qua no?

adesso preparandosi di qua

direi che

qui dobbiamo pulire un altro poco

qua in alto che c'è queste aderenze sul piano pancreatico il bordo superiore valerio del vedi

adesso facendoci qua facciamo una prima parte qua per arrivare sul piano della pylorica e poi

l'affronteremo un pochettino davanti perché qua queste aderenze chiaramente ci schiacciano il

è il pacchetto un bel pacchetto della stazione 6 ora in passato tanti dicevano di non tensione

e non eccedere ma secondo me dobbiamo scendere un altro po almeno queste la cina perché ce lo

lo rendono più floppy e rendono più agevole la sta prelata, di non scheletrizzare troppo

il duodeno che l'eccessiva scheletrizzazione è alla base della fistola, in realtà anche

dallo studio che abbiamo recentemente pubblicato si è visto che esistono dei fattori predittivi

indipendenti che sono l'asa score e lo stadio della patologia andrea mi sollevi un attimo le

fa ora ci puliamo questo qua andrea ma aspetta adesso lo puliamo un altro pochettino anche

perché in questa maniera sarà più chiara la linea di sezione e soprattutto ci portiamo in

alto il pacchetto di linfonodi che così andrà via con il pezzo questo è il piloro e questo

qua lo vede andrea questo è il piloro in basso il tumore qua ok si sente io questa mobilizzazione la

sto facendo perché quando poi andiamo a stablerare il pacchetto linfonodale e in alto andrea piano

piano e quindi permette anche all'operatore poi al tavolo di far passare con più sicurezza la

verso l'alto e questo non serve chiaramente serve solo a buttare in alto i linfonodi e

sta portando sopra tutta la stazione se così la linea di sezione sarà libera dicevo che noi

portiamo sempre su questa è la clip questa va in alto in maniera tale che la suturatrice quando

dovrà passare sarà libera no devo liberare queste aderenze e adesso lo faccio entra in

maniera tale che la suturatrice non incontrerà nessun ostacolo e linfonodi saranno libero

prevede che cosa? La preparazione completa del piccolo eclipton. Aria traslucida anche in questo

caso. Vi dicevo del vantaggio in questo caso allo strumento è la possibilità di articolarlo. Una

piccola mano ce la dà. In teoria dobbiamo andarci a ricollegare con la linea di sezione fatta

a quanto facciamo in laparoscopia dei problemi ce li pone chiaramente perché come vi dicevo

siamo tangenziali rispetto al piano pancreatico e quindi ho un po' più di difficoltà rispetto a

quando gli strumenti vengono dall'alto verso il basso, chiaro questo. In questo caso è importante

poter disporre di uno strumento articolabile, ci aiuta non poco. Questa è la pylorica, la controllo

solo la pylorica, vabbè, ma qua è tutta la stazione 6 linfonodi che gli ho portati

su, questa è la pylorica, ok? Andrea, mi fai un favore, se tu adesso mi prendi, aspetta

però piano perché sennò Dio ne sanguina

questi linfonodi alla fine

qua devi prendere

fin là, delicato e solleva

delicato, solleva di qua

solleva, solleva, vai

tu vieni, meglio

ti d'accordo Alessandro?

e ti dici

sono a fine corsa

un attimino

il avete fatto il coso il avete vestito il robot fatto questo praticamente vi spiego poi come

strumento di dissezione aspetta dammi un attimo la facciamo così fatte bene dammi il passapiglia

aspetta ok andrea molla andrea molla tutto quanto guarda questa è la stazione 6 portata

su in maniera tale che puoi staplerare andrea di varica il coso il quarto braccio io direi

che aspetta fammi fare mostra se questo sono chiaramente linfomodi che ho portato sua io

direi che qua ci siamo dai guarda questo è il tumore eccoci qua ok aspetta aspetta

aspetta aspetta fammi controllare deve passare bene eccoci qua fa vedere qua

forse costa qualche appunto fammi lavare se un attimo fammi lavare voglio tagliare

sto sanguetto lo facciamo da sopra queste ultime lacini che sono poi le

aderenze della colicisti in realtà e questa è la pylorica ecco solo qua guarda questo è

qua questa è la cignetta e qua dai no no questa è la pylorica si sta l'aspiratore

dei fumi.

Dai pulisci, dai su, pulisci, togliti.

Dai, dai, dai.

Dai su, basta.

Dai, dai, dai.

Dai, dai, dai, dai, dai, dai, dai, dai, dai, su.

Allora, dai, dai, non fa niente, dai su, dopo vediamo, dai.

Non vi posso fare.

Dai, insieme, bravo.

Dai, entra.

Dai, faccio così.

Dai, dai, dai, dai, dai, dai, dai, dai, dai, dai.

Andrai tu?

Dove stai?

Ah, sì, sì.

Eccomi qua, eh?

Ok?

Guarda, qua puoi stavolare.

Allora, ora ci vuole l'acqua bollente,

facciamo l'omentectomia, prepariamo l'ansia,

attacchiamo il robot.

Dai, su.

Pulisci l'interno del trocar, tu.

Dai, dai, dai, dai.

Date una leggera lateralità verso il dottor De Manzoni.

Dai.

No, lasciate, prego.

Molto.

Passa sotto.

Bene. Allora, altra differenza rispetto alla gastritomia laparoscopica. Adesso, dato che noi nei soggetti anziani facciamo, esatto, diversamente giovani, prepariamo l'omento perché altrimenti ci creerà un problema per far passare l'ansia dopo.

Vedi quello, non so se c'è ancora Edoardo, quello che dicevamo prima, lo facciamo adesso dopo aver di fatto staccato lo stomaco e il mesocolon, siamo sicuri che qui stiamo adesso sull'omento, dietro, dietro, qua ci sta, vabbè ora lo taglio prima qua e poi lo rivediamo.

Questa è l'aderenza dell'ernia, lo interrompiamo qui e lo portiamo su, giusto allo spazio necessario perché non ci crei problemi per portare su l'ansia, identificare il traizio.

Dobbiamo interromperlo

Devo interromperlo Massimo

Perché c'ha tutte ste aderenze

Capito?

E appunto voglio vedere

Piglia Andrea

Tira Andrea

Ma penso sia libero

Dai

Tira tira

Siamo quasi

Ci conviene staccarlo

Perché se no poi se il colon è attaccato

L'ansa non sale bene

prepara poi un 15 centimetri dai ok ora aspetta andrea se dobbiamo interrompere perché sennò

ci fa il laccio andiamo a tagliarlo qua sennò non ci fa salire poi l'anza aspetta un attimo

fai di questo eccolo la abbassa abbassa le anze non mi basta se lo abbassa che lo abbassi perché

che l'aumento vedi si è andata ad attaccare qua e se no se non sale solo non ci fa salire l'anza

c'è l'aumento che chiude allora abbassa qua l'anza e vabbè ma tanto a noi ci serve solo per staccare

aspetta aspetta aspetta un attimo che se no dopo non vediamo dove passa ok fermo aspetta un attimo

adesso ci serve solo per crearci lo spazio per portare su l'ansa

Di fatto poi l'omentectomia l'abbiamo fatta, ma lo spazio necessario per far salire l'ansa, né più né meno.

E lo porteremo fuori dall'incisione di servizio.

Preparati a darmi la joan.

Ok, stomaco è là, lo tiriamo fuori dopo, lascialo di là, Andrè.

Portiamo su, ok, dammi la joan.

Ecco qua il traiz, piglia la radice del mesocolon.

Allora noi per scuola facciamo la B2 negli anziani e questa adesso approssimativamente calcoliamo, metto semplicemente un punto di repere molto lungo che poi troveremo per poterlo manipolare con il robot.

dai qua dammi dammi un portachi e un punto dai dai cominciamo ad accendere la luce per attaccare il

robot andrea mi prendi il meso qua così ci sta a tenermi l'anza andrea no no no no qua che devo

liberarmi per fare il nodo se si tieni la barra si non me la fa scappare ma non tocca l'anza non

mi piace vabbè lascia lascia e il suoi li si blocca li si blocca lo mettiamo come reper tra

e tra due minuti togliamo

la colonna

adesso vi faccio vedere l'ibido

chiaramente adesso prevede che

togliamo

il trocar visivo laparoscopico

non lo stringo tanto

per non rovinare l'anza

perché non voglio rovinare

l'anza, fammelo tagliare

fammelo tagliare

vai, si

fammelo togliere

allora poi devi preparare

l'altro fuori allora monta un attimo la telecamera del robot andrea poi ti metti

di lato cambiamo questo qua questo diventa da mi devi attaccare la telecamera del robot senza che

spostate niente un attimino sì sì un attimino però dai dai attacchiamo la telecamera robotica

togliere gli occhiali ok dai trail prepara l'altro da 8 prepara quello dal 12 l'altro

trocca robotico e se questo quando noi in basso vedi perfetto dai dammi ce l'hai prepara un altro

giovanna mi metti la luce per favore ok bene prepara quello da 12 robotico per la suturatrice

Vai, taglia. Dai. Mi vedi qua, Andrea?

Yes. Eh sì. Stacca questo. Stacca.

Sì, tieni, attaccalo qua. Lama.

E prepara l'air seal.

Stiamo mettendo il trocar da 12, che è quello da cui entrerà poi la suturatrice.

Diventa la mano, quindi sta in fianco sinistro.

Che da 12 è un riduttore da 8.

e aggiungiamo il trocar, il riduttore mi devi dare, e aggiungiamo l'air seal che è l'accessorio.

Ok, mi dai un po' d'anestetico Iris? C'è spazio qua? Eh, per forza qua Andrea dobbiamo entrare perché non c'è...

No, no, dico, là c'è l'aderenza quindi ci dobbiamo un po' adattare. Che ci sta, diletta? Vedi se c'è diletta pure?

e poi attacchiamo il versil

fai tu il docking

aspetta un attimo pulisci

volevo giusto vedere

ah scusami

sì sì sì scusami

pensavo che già l'avessi tolto

questa la puoi anche togliere

scusatemi è la colonna

la paroscopica adesso la togliamo

mettiamo qua la

la valvola

quello lo togliamo

andrea guarda qua dalla d'andrea piano piano dietro

ancora andrea andrea vediamo il tuo mettilo poco poco più dentro

questo qua è così dobbiamo vedere l'altro che non vedo

non vedo più

vai andrea stacca pure questa qua guarda puoi entrare anche da qua guarda andrea se entri da

qua vai dritto per dritto eh sì sì eccola così stanno compre vai vai vai non c'è niente tanto

capito entri la paroscopia no sta a posto sto mette controllate tutto quanto andrea stai dai

ok stanno facendo docking velocemente e mi vado a sedere al sistema no però sono le 4 diciamo

abbiamo cominciato a le 2 mi pare quindi poi abbiamo il tempo per fare il nostro dai dire

Giovanna, è sporco qua l'ottica del sistema, qua il vetro. Me lo pulisci? Il vetro del sistema? Mi porti una pezza umida, Giovanna? Sono troppo umidi. Sempre asciutto, capito?

Farebbe essere pulito. No, è sporco uguale, guarda. Dile, ma l'ottica è pulitissimo, ti ho la mia impressione. Eh, non so se c'hai una macchia che non vedi sul 3D, capito?

ok adesso si attenta è brava ok io metterei un attimo il vessel il bipolar non ci aspetta

mettiamo un attimo il bipolare normale non graspa a sinistra al 4 la cipap da mettere

per sollevare il fegato che me la metto centrale il vessel che lo uso anche da presa poi lo cambiamo

e ci mettiamo la cucitrice subito una lineare che abbiamo margheri 45 che vogliamo usare una

60 forse troppo grande una 60 forse è meglio sì che ci facciamo una storia che è successo

tocca di lei il ginocchio di la margherita yes ok ma questo è il graspe bipolare standard la

finestrata normale attenta all'aderenza qui che ci sta sulla destra mo che passi su è così non

sporca capito ok attenta direi non sporcare la telecamera per favore grazie che hai detto

iris e mettilo ok ok ok aggancio attenta entra dentro un altro po ok aggancio se mi spegnete la

luce a fianco massimo quindi adesso allora intanto ci posizioniamo procederai con il

divaricatore con il league assur 19 non meglio questo lo uso da presa adesso adesso andiamo

direttamente a capirci allo primo dove la lesione primo dover entra legastrica parete anteriore la

La lesione arriva fin su, vedete? La lesione arriva fin su.

Quindi noi dobbiamo staplerare qui su, ok?

Quella è la florescina, quindi noi qui dobbiamo certamente arrivare, sicuramente.

Che comandi direttamente tu col pedale?

Sì, sì.

Ok.

Intanto io mi faccio un segno per capire perché noi abbiamo staplerato con l'indocianina ieri.

Quindi abbiamo un'idea della diffusione del tumore, complessiva, ed è la massa grande qui.

Ok, quindi dobbiamo salire parecchio, arrivare almeno qui e portare via due terzi abbondanti dello stomaco.

Io direi che ci siamo, la preparazione è stata adeguata.

Dobbiamo andare a rivedere col verde nella zona della stazione 6?

Certamente sì, ecco il gruppo.

Ora, come diceva il collega, questo linfonodino appeso è pigmentato. Lo prendi Andrea se è possibile?

Vuoi portare via a parte? Per non perdercelo lungo la strada.

Te lo prendi? Ok. Effettivamente, insomma, alla fine l'entità massima tumorale è questa, però la stazione 6 completa è stata asportata.

Quindi, ora, quale significatività dare a questi risultati dell'infectomia guidata dall'indocianina? Mi attendo la risposta dai lavori che sta portando avanti proprio il gruppo di Terni. Vai lineare sul gruppo di Terni del dottor Parisi e dei suoi collaboratori su questo problema.

Allora, sfiliamo la radiofrequenza e mettiamo la lineare.

Sì, sì, suturatrice.

Usiamo la suturatrice robotica per la...

Diletta, prima di suturare dai un'aspirata.

Aspetta un attimo, scusa, questa è una cosa orrenda.

Non l'avete levata, no?

La cambo per adoro.

Allora, la levo dopo, dai.

Questa è per fare la finestrazione.

Aspetta.

Aspetta, diletta.

Qui.

Vai.

Ok.

Poco poco d'acqua per schiarire un attimo la visione, non per altro.

ok ok ok ok mai senza premo leva l'aspiration senza premo non ce lo fa neanche il non ce la fa

nessuno che è successo che è successo chi si è tirato via il trocar e che è successo si è non

ho capito dove perde benissimo adesso ecco sta risalendo dai certo questo se me lo levate di

Allora come vi dicevo le cucitrici robotiche hanno un sistema, sono tristepol non nel senso pieno della parola, nel senso che i punti sono lineari uno dopo l'altro di dimensioni diverse,

non hanno l'alternanza vera per definirle proprio tristaple.

Sono state date ai sistemi dell'XI, della Intuitive, da una major multinazionale americana,

intanto sono due, o gliela ha dato uno o gliela ha dato l'altro, non ve lo dico quale,

lo sapete chi lo deve sapere.

Dove sei? Eccomi, ok.

Ok? E come vedete c'è questa possibilità di articolazione che mi consente di lavorare senza creare problemi al pancreas.

Molto comodamente.

Eh sì, devo ammettere che onestamente è molto superiore. Allora, è una 45, andiamo dritti. Che dici Edo, così?

Angolandola un po' di più, magari più ortogonale rispetto al...

Che dici, così?

mi sembra ancora un po obliqua massimo così è capito un po di più così che dici mi piace

sarebbe bello avere un feedback anche dalla ed allo strumento tanto ecco direi che adesso

è allora adesso io premo il sistema regista il grado di sutura dice che i tessuti sono

morbidi mi dà fire pronto al taglio vado si attiva automaticamente che ha fatto pausa per

compressione ok non si è attivato un attimo controlliamo l'unica cosa che dobbiamo controllare

se l'angolo finale è totale andiamo da dentro fino in fondo edoardo che dici forse ci manca

un centimetro la 45 mi fa sempre se io rifaccio così si danno un punto da e dammela un altro

corpo dai su perché questo perché questo è da 40 45 45 avremmo potuto usare la 60 però aspetta che

sangue non può tutto il gruppo qua bassa di lei piani un trazioniamo troppo aspetta fammi prendere

questo bordo qua aspetta aspetta sollevami questo con la senza aspirare questo fa via capito dai

adesso andiamo a controllare qua radiofrequenza qui si spira un altro po di leghe in linea non

c'è più nessuno gabriele nania non si sente capito hanno secondo me c'è un problema c'è

risolto non è mai stato risolto il problema ok aspira qui sul pancreas e direi mi porto

via questo mento qui aspetta aspetta aspetta ok butta un po d'acqua qui butta un po d'acqua qui

che vado giù a vedere la linea di sutura ok aspira tutto io direi che ci siamo ispirati

qua dentro attenzione portati via questo ematoma qua ok ricordiamoci che questo ha quelle anomalie

anatomiche strane per cui praticamente non ha la gastrica di sinistra che viene

direttamente dalla orta quindi è comunque un problema tecnico

gastrica di sinistra così aspetta un attimo con un ferro solo devo riuscire

a fare entrambe le cose così ecco aspetta uncino qui a destra uncino che dite sembrerebbe così

andare no penso eh sì ma ci scolliamo tutto il bordo qua pulsa moltissimo ci potrebbe essere

l'arteria splenica però ricordiamoci che c'è questa anomalia quello è il tumore laggiù ok

Ok, vado. È collegato? Abbassa il pancreas. Ecco la vena. Aspetta. Quanto sta ragazzi l'elettrico? Aspetta che mi isolo la vena gastrica di sinistra all'origine. Piano, mo la buco per un pelo. Poi la buco sto pallone. In giro il sistema. Faccio tutto da solo. C'hai le grip? Aspetta che questo è il ginocchio dell'epatica. Poi ci dobbiamo fare questa l'infettomia completa qua.

Massimo ti ricordo che

all'attac

infatti guarda, vedi che sono accompagnate

quindi probabilmente

questa bisogna stare un po' attenti perché

segnalavano un tronco comune

celia come sentelico

esatto

e l'origine da gassica di sinistra

esatto

indipendente direttamente dalla volta

è una cosa

non rara di più

naturalmente oggi è la giornata

delle rarità Edoardo

E' un centro di riferimento. Il famoso paziente non selezionato. E' chiaro che affluiscono i casi più difficili.

Sì lei, ci sei?

Dai, ora te lo abbasso io il pancreas.

Dai, mannaggia, aspetta, piano piano mi si è lacerato.

Mannaggia, aspetta.

Aspetta, aspetta, fammelo preparare meglio, va, aspetta, aspetta.

E qua ci sta il ramo superiore che è quello che mi dà...

Eccolo qua, lo vedi?

Questo poi...

Tieni un po' in basso.

Dai, ce la fai a mettere una clippetta, almeno una sotto, senza...

Attenta quanto entri, entra piano piano.

E l'arteria è dietro?

Sì, non lo so, guarda, secondo me sì.

Quella che si vede pulsare...

Devo stare attenti perché c'è delle anomalie importanti.

Ci arrivi?

Aspetta, aspetta.

Allora, io te lo abbasso così.

Tu entra piano piano, entra piano piano.

Spingi un po' in basso, entra un altro po'.

Chiudi piano piano, chiudi lentamente, chiudi lentamente.

Brava, piano.

Ok.

Mettine una sola in alto.

Così, piano piano, piano piano, piano piano.

Chiudi lentamente.

Gira sotto sopra, gira sotto sopra la cucitrice.

Brava.

vai così dritto a te

poi dietro me lo preparo io

in alto, sono rivolte al signore

brava, così chiudi, vai

non ti preoccupare, perfetto

intanto la chiudiamo

riprenditi l'aspiratore in mano

non metti doppia clip sotto Massimo?

sì sì, no, in genere una sola Edoardo

perché io ora la chiudo con la radiofrequenza

capito? quindi faccio un altro colpo

aspetta piano piano

ok, aspira un po' di lei

vabbè, ora perché non voglio mettere

dammi la radiofrequenza, dai tagliamo questo su

Con la radiofrequenza è un'altra clips praticamente, quindi Doha, tanto del resto quando noi legavamo, ti ricordi, in open noi legavamo la gassica di sinistra, facciamo un laccio solo, ti ricordi?

Con l'ecchia faceva appunto più laccio.

Ti ricordi? No, sulla vena no Doha, sull'arteria.

Ah, sulla vena, sulla vena certo.

Sull'arteria, abbassa direi.

Sulla vena doppio laccio.

Doppio laccio, bravo. E questo è doppio laccio, capito? È come la laboratomica. E mo se ne scappa sotto.

Voilà.

la non so se dovrà veramente se questa è l'arteria sai sembra pulsatile che dica sembra di sì però

possiamo pelare ancora un po il cellulare linfograsso secondo me ci conviene in maniera

tale da far rimanere soltanto quella struttura e identificare meglio ma il peduncolo epatico lo

fai dopo e simono faccio dopo intanto mi stacco questo vediamo e poi andiamo di là a me sembra

questa l'arteria sapete sì che c'è un atteggiamento un po strano di lei poco

poco qui vediamoci pulsare la splenica questo lo fate di routine massimo prima

i celiaci e poi il peduncolo lo fate di routine come approccio no no no di

routine andiamo a vedere li portiamo via poi ci risalgo da sopra piano scusate

forse è meglio che taglio ancora qui così, non coagulo, non taglio, ci vorrebbe

l'uncino qui eh, ma lo vuoi dare l'uncino di là, dai che così poi chiudiamo

clippiamo e andiamo di là, ma no guarda metti la clip, dai, io ti abbasso qui

e scamiseria, ci arrivi, mi avvicino un po' dai, l'importante è che me ne metti una sotto

anzi due sotto, aspetta un attimo, aspetta fammi fare un po' di spazio qua

aspetta aspetta non te la basso io aspetta aspetta dire così aspettami così vai metti

dritto a te così chiudi chiudi non uscire mettine una immediatamente sopra proprio un

millimetro sopra questa brava vai chiudi chiudi chiudi più sotto brava chiudi mettine una alta

alta aspetta che mi spasto io mettine una in alto proprio qui guarda vai entra e vai alta

così ancora più in alto chiudi

ok sei libera

Massimo non è meglio procedere

con l'uncino adesso

per essere più

precisi

io volevo chiudere

qui però ma quasi quasi

no per vedere bene i vasi

qui oramai devo staccarmi

questo e ribaltarlo in alto

non dovrebbe starci niente dentro a meno che quello

non era un ramo accessorio della classica di sinistra che invece quella che abbiamo davanti

capito non so come proviamo sulla destra quella pulsazione questa dovrebbe essere parla splenica

la splenica ma su io il mio dubbio che qui in mezzo a bassa dire abbassa non si vedono

pulsazioni però potrebbe essere che siccome ci ha queste anomalie che ci siamo detti no sono

rinfonodi. Quindi dobbiamo andare un po' più alla base secondo te. Vai così, vai qua, vai qua. Ecco,

magari si potrebbe scoprire la splenica come repere. Eh ma la capsula anteriore pancreatica

io non l'altro eh. No, no. Non ci pensate perché... E da lì risalire. Non che non la voglia aprire

perché... Beh che non siamo giapponesi, capito? Siamo di Abruzzesi, di Pescara. Aspetta che voglio

elevato l'infonodo diretta forse massimo per per trovarti la splenica puoi scendere anche un

pelo più in basso e mo voglio voglio capire un attimo ed ora sai quando la tac ti dà queste

anomalie queste quelle che ha visto non so che cosa non ha visto capito metti che l'epatica

viene anche direttamente dal tronco e quali retta concettualmente potrebbe essere utile trovarsi la

asplenica e retrocedere un po'

vedi che ci sta qualcosina qui che non mi quadra

fammi capire

aspetta, fammi capire dove stiamo

qui, mantieni così dire

aspetta, avere

monopolare e bipolare insieme

ti dà qualche vantaggio

diciamo così, vedi questo

questo non capisco

che può essere, sono linfonodi

aspira dire

e vedi che c'è un linfonodo qua sotto

aspetta un po', c'è un gruppo

linfonodale peraltro positivo. Aspira. Ecco i linfonodi. Hai visto? Perché poi tu non li vedi

perché stanno nel profondo. Con l'indocianina. Eccolo. Vieni a papà che ti vuole bene. Eccolo

qui. Dile ma aspiri un po' sopra. Me lo pulisci un po'? Ok. Ok ok ok ok ok ok. Ora. Che valenza?

Ah non so chi ci sta ancora collegato. Quelli di Tarni? Evidentemente da stamattina c'erano

ai problemi. Allora, che valenza ha questa linfectomia? Nel senso che siccome è pigmentato

e positivo, diciamo, io ho i miei dubbi che sia una condotta, diciamo, tu che ne pensi?

Comunque era una stazione di drenaggio a partenza dal tumore.

Sì, sì, sulla castiga di sinistra.

Se si è interessato o meno, lo so.

qua sarebbe da levare questo gruppo linfonodale

e mandarlo ad esaminare

a parte

solo che quando poi tiriamo fuori il pezzo

non riusciamo a ricostruirlo alla perfezione

adesso sarebbe da levarlo

questo pezzo e portarlo fuori

ma non mi ci passa

si può anche fare

c'è qualcuno che li mette singolarmente in sacchettini

non mi ci passa più adesso

e li tira fuori dal trocar di servizio

quello dell'ersil

proprio per numerare le varie stazioni strada non c'è più niente quindi l'infograsso era questo

questo è il margine e come faccio lo porto da parte questo sarebbe da portare da parte capito

da chiudere adesso qui e portarlo via come facciamo per essere sicuri ci passa di lei

secondo te si passa se sempre rassicurante ma poi non li ritroviamo capisci voglio di quelli

pigmentati non li ritroviamo perché il patologo li prende chi se ne frega noi non sappiamo se

prende che ne so questi o prende questi che sono l'info noti uguali prende questi guarda o al di

gruppo l'info notare la stazione se della della classica di sinistra che dovrebbe essere il

gruppo prognostico non sono pigmentati per niente come facciamo noi a sapere se mettere in doccia

nina vale la pena o no e dai fammelo staccare prova a portarli fuori dai non ce la facciamo

facciamo un test stiamo in diretta che dice con un sacchetto che c'è della cole cisti vogliamo

provare di servizio tu li metti dentro con la cadiera e vengono numerati come stazione 7 7

secondo me sarebbe corretto fare questo lavoro qua perché sennò continuiamo a parlarci addosso

invece se questi rinfonoti sono negativi di che cosa stiamo parlando Edoard? Di

stupidaggini, che tu hai fatto un lavoro totalmente inutile.

Che ne pensate di quello che dico? Se volete cominciare a studiare

questo aspetto qua... Gli specialisti questi vogliono solo

capito, questo è da mandare a parte dai, perché vediamo se questo è

positivo se non è positivo di che stiamo a parlare ce la fai di lei che dici lo

poggio qua il primo segmento che passa dentro il trocar accessorio no no e

allora allora tieni prendilo un attimo con la pinza di letta entra con l'endo

catch dai proviamo a non perderlo dai lo mettiamo dentro lo tiriamo fuori in

maniera tale che se lo metti di leggero lasci dentro allora scusa cioè allora

lasciamo il filo di lei lascia il filo lungo e prova dai provoci dai provoci può darsi

pure che è forzato un po esce che è successo e mo si è sporcata l'ottica dai ci passa non

caccia il trocar eh si è sporcato un po qui e di lei vogliamo pulire un attimo puliamo un attimo

dai edo mo mi pulisco l'epatica me ne vado dalla gastrica verso l'epatica vado al tripode pulisco

scomposo, c'è una certa tappa, vado sopra, ticca e tacca, ticca e tacca. Che dici, sono

stati positivi quegli imponuti? Si è scollegato, capito? Il collegamento non c'è più con...

c'è solo il collegamento video. No, però loro sentono, non possono interagire, però

loro sentono i tuoi commenti. Cioè non si sono stancati. Dile, ma la busta sta ancora

là? E che potuta lo ricordi poi? Allora, l'epatica dovrebbe stare qua dietro, però

però abbiamo segnalato questa anomalia folle, quindi io ora che farete?

Spostiamoci un po' di qua, vediamo intanto se qua si accende qualcosa.

Potresti scoprirti la splenica in corrispondenza della pulsazione.

Questo che è niente, ecco, io per esempio questo l'ho trovato, che l'abbiamo fatto, no?

E' spento, e se è positivo? Dai prendilo, per favore, dai.

Allora, se l'epatica, se la gastrica di sinistra non ha il tripode celiaco,

io non, giusto? L'anatomia diceva che la gastrica di sinistra non c'è, corretto?

aspetta, piano piano

piano piano

perché c'è un mucchio di linfograsso

che è quello che ci dobbiamo

portare via, ma scusa, per esempio

questo linfograsso come lo levo? un po' alla volta

non facciamo come le altre

volte, ne levo un po'

e lo portiamo fuori, ne levo un po' e lo portiamo fuori

vediamo intanto cosa si accende

niente

quindi che stiamo a fare? una cosa giusta

una cosa falsa. Si deve fare, maybe. Sei sempre di conforto, direbbe. Mi volevo andare a prendere

questo linfonodo che ho visto qui. Attenzione, Doha. Oh, io penso che in laparoscopia, in laparotomia

questo non l'avremmo potuto fare. In robotica ci proviamo. Comunque è spento, eh? Ok, di lei piano

piano. Valerio, dove sta? Se n'è andato? Si sta a riposare? No, perché mi sto per stufare. Aspetta

e se esiste il tripodeceliaco eh ragazzi qui ci dobbiamo porre il problema se il tripodeceliaco

esiste piano piano allora mo questo come facciamo questo ci dovrebbe passare perché io lo vorrei

portare un pezzo alla volta e metti sopra pre splenico vedi un po prendilo prendilo da là

vedi un po questo va tutto su questo va qui il pilastro sta qui l'ho staccato a posto attenzione

che mo arrivo a vedere l'esofage non è il caso piano piano aspetta fammi ritirare via qui perché

forse sarebbe il caso di fare così qui ci siamo dovrei fare un'altra cosa io aspetta piano perché

questo va via tutto poi col pezzo chirurgico aspetta qua è dove abbiamo legato la la vena

no giusto sì non ci devo andare per nessun motivo la vena legata è qui abbassami dire così aspetta

vabbè comunque l'infettomia standard

va comunque

l'ecco appoggiato

aspira un po'

portati fuori pure questo

mettili insieme

quello che non capisco

vabbè fammi vedere il peduncolo

se vediamo qualcosa sul peduncolo

questa è fatta una colicistectomia

quindi ti puoi immaginare

che delirio

che c'è

allora piano piano

non devo rovinare

questo fegato piano piano. Vedete, ha il colon attaccato sul fondo colicisti.

Siamo d'accordo? Non sarà così semplice fare un buon bucato. Questo è il duodeno,

questa è la seconda porzione del duodenale, almeno questa l'infectomia

non ci guida la colicisti

capito qual è il problema?

che la colicisti non ci guida

sulla via biliare

quindi abbiamo un problema tecnico

di come approcciare

la via biliare principale

pensando che

questa è la mia porzione renale

gira così

vabbè ma lì io mo se vado a staplare

lo stomaco

io mo ho finito e mi porto via tutto

portati via questo un attimo

che dite?

aspetta dire aspetto prima di tutto mi metti il gra il radiofrequenza qua e se non mi dà

in basso che è enorme lo stomaco perché probabilmente la lesione era stenosante

prendi da qua e porta giù medializzando un po' ancora ancora vai su ancora vai

su ancora vai su ok ce la fai a tirare ancora un po' in basso no allora riprendi

qua mollo tira in basso ok basta sì sì infatti è quello che volevo fare

Allora, tessuto sano qui. Siamo d'accordo?

Allora, tira un po' medialmente tutto. Ok.

Piano perché qua c'è l'esofago, secondo me. Qui.

Siamo altissimi. Eh, sì. Vai, pulisci.

L'avevo coagulato? Non mi ricordo.

Scendo con la radiofrequenza fino al pilastro diaframmatico di destra.

Li butto tutto giù. Dottor Vicentini, è stanco?

un po lo stomaco verso di te così io vado qui prendetelo qui prendilo qui ed è molto pesante

Guarda, lo devi prendere da qua. Ce la fai? Ok. Tira giù verso di te piano piano, senza esagerare.

Questo lo possiamo portare fuori? Questi sono i precardiali di destra.

ragazzi eh si qua è pulito un attimo solo ok eh si ma non lo so si praticamente deve andare fuori

capito aspetta che ho in mano tutto il blocco della gastrica di sinistra ok preparate i colpi

infatti lo sto portando tutto giù per stare comodo capito non perché questi poi sono tutto il gruppo

linfonodale della stazione arterie vena che viene portata giù ma io solo per comodità guarda un po

che dice che dici di lei l'anoplasia pare che sta più in basso guarda faccio così cominciamo

vuole vedere se dietro posteriormente

era bello pulito tutto

penso di sì

il sondino è stato tagliato

ci vogliono

parecchi colpi perché

la 45 è piccola

ma possiamo mettere la 60

e dai

grazie Andrea

che dici vado dritto

ti potessi

accendo

è al margine del verde.

Dove sta quel...

Eh, infatti.

Guardate dove sta, si è stancato, dove sta?

No, no, un bel lavoro.

Solo che si è scollegato completamente il video, l'audio.

Eh?

Prova.

Sono tornato.

Allora, ci accingiamo a fare la transizione gastrica.

Carica verde, un pelino più in alto.

Chiediamo e mettiamo il verde.

Che dite? Così?

Sì.

e raddrizziamo sulla seconda staplerata

eh sì

vado?

vadi dottor

sono immobile

sì penso di sì, vai prova

è una cuffietta di azzagra

un po' così vado

paura sempre delle soffache

bisogna sempre stare attenti che non chiudi le sofface

se vai troppo così capito

eh lo so di lei però capito

poi dopo la la forza sulla punta non è uguale allora io preferisco fanno un po così capito

che ne pensate così che dite così vado ma un altro po dovete sempre stare attenti che non chiudete

l'esofage ragazzi sempre attenzione che quando vai troppo in alto ti fa quel lavoro la che te

lo chiude non è uno scherzo no non tutto perché se non ti taglia troppo voglio un altro colpo

capito un altro colpetto e siamo pronti diletta aspetto un attimo che me lo dà comunque mi sembra

capire dove mi trovo cazzo di stomaco io abbiamo levato quasi tutto i margini

così ho preso il colon cazzo aspetta fai andare giù il colon e porti sopra stanza ora fai salire

questo prendi questa stanza qua falla salire falla salire ok la riprendo io piano piano

ma non lo riprendere finché ce l'ho io in mano che è pericoloso ok allora ma qual è quel che

valtreiz allora secondo me devo fare così l'anastomosi in basso allora primo avvicinare

lo stomaco così la prima mossa da fare due spostare questo in maniera tale che viene più

in basso aspetta aspetta diretta aspetta così in avanti devo stare ecco qua così un po di meno

attimo perché mi contrastano i bracci non mi contrastano sono io messo male

adesso sono messo bene allora secondo me dobbiamo andare così da qua verso qua

giusto o no da qui così allora uncino al posto del vessel prima lo stomaco

mi fai capire bene perché a volte aspira e non buttare acqua spira spira ok sì ok ok ok ok ok

non devo andare da qui devo andare da qui o non me la fate muove mola per ristarsi che siamo

prova un po piano piano vabbè vabbè lascia lascia lascia penso che stiamo

dentro dai dammi la cucitrice fammi infilare prima lanza no dammi la

cucitrice dietro la cucitrice prendilo aspetta lo tiri verso l'alto quando te lo

lo dico io adesso apro tira o no non ho più vicino devi andare diretta più vicino all'anastomosi

lì sì io apro tu tiri un po devono stare pari se no mi fa lo scherzetto che sbraga tutto sì

lascia tutto speriamo questo perché ha fatto stack paghi li tre zeri agosarfe nero dai veloce due

fare o devo tenere perché mi dà fastidio fa vedere perché sta pari allora mo scusa un attimo tengo

struttura dove sta? Ah, sta qua, sì, sì. Da dire? Eh, poggialo qua, vedi un po' se poggiandolo,

direi, aspetta. E ho fatto il filo lungo al contrario, capito? Proprio per tirare poi fuori

quello per mettere il bulocco. Allora, vediamo. Eh, no, aspetta, non ha stretto. Ho l'impressione

che non mi abbia stretto e non perché mi è scivolato il filo dal portata eccolo qua niente

non stringe aspetta specie dovrei passare e lo so è di segnalazione però sai è meglio se secca

ma ti pareva moglie ho stretto la ganghetta che ore sono cinque e mezza è più o meno infatti ho

Valerio ma c'hai voglia sei stanco vuoi chiudere questo ci sta Valerio e dai puoi

venire e dai vieni a chiudere così passi il tempo pure tu e mi riposo perché