Andrea Porta Emicolectomia destra VLS con Anastomosi ileo-colica intracorporea

Buongiorno. Dalla sala sentite? Sì, molto bene. Pronto? Sì, ci sentite? Buongiorno. Sì, adesso sì, buongiorno. Siamo collegati con? Con Erba. Buongiorno a tutti. Marco Naddeo da Roma. Che intervento ci apprestiamo ad assistere?

Allora, noi stiamo per eseguire un'emicolectomia destra videolaparoscopica con anastomosi ileocolica intracorporea.

Bene.

Roma, scusate, noi volevamo chiedervi la nostra partenza a che ora fosse, che siamo pronti quando volete.

Sì, un attimo che chiedo conferma al professore Palazzini.

Ok, sì, possiamo partire.

Benissimo, io partirei con la presentazione del caso clinico.

È un piacere presentarvi il caso clinico di oggi, un signore di 57 anni, in anamnesi

un'ernioplastica inguinale destra, poi ricidivata, anche portatore di ernia inguinale sinistra,

in analisi anche asma allergico ma stagionale e non ha allergie farmacologiche.

Il paziente esegue per screening il sangue occulto fecale che risulta positivo,

a completamento quindi viene eseguita una colonoscopia con riscontro di una neoformazione polipoide del colon ascendente

a larga base di impianto di circa 5 cm che non risulta asportabile endoscopicamente

e il cui esame istologico è risultato compatibile con frammenti di adenocarcinoma.

Il paziente esegue quindi il TAC di stadiazione torace-addome che conferma la presenza della lesione in assenza di linfodinopatie o altre localizzazioni di malattia ed è in nota per oggi per un'imicolettomia destra videolaparoscopica con un'anastomosi iliocolica intracorporea.

Bene.

Perfetto. Avete per caso le immagini dell'esterno?

Sì, adesso abbiamo le immagini dell'esterno.

Perfetto. Noi usiamo normalmente la tecnica...

con i 5 trocar

quindi la tecnica

quella portata avanti

è della scuola del dottor Sartori

quindi

mettiamo il trocar ottico

tra l'oxifoide e la sinfisi

chiedo scusa

l'inquadratura

non consente di vedere

l'addome

c'è soltanto

se mettessimo

perfetto

quindi prendiamo con

Ne abbiamo con l'ago di Verres in ipocondrosinistro che noi eseguiamo praticamente di routine su tutti gli interventi della paroscopia in quanto comunque a questo livello c'è l'inserzione sia del peritoneale che delle fasce a livello costale, non ci sono organi sottostanti che possono essere danneggiati e quindi reputiamo sia il miglior posto per entrare con l'ago di Verres.

Il primo trocar ottico lo mettiamo sulla linea mediana tra xifoide e sinfisi pubica, nel colon destro rimaniamo leggermente sotto la metà, non andiamo mai a utilizzare l'ombelico come punto di repere in quanto lo sviluppo tegumentario è diverso da quello osseovascolare e quindi magari nei pazienti obesi noi potremmo trovare una traslocazione dell'ombelico e quindi essere ingannati nella posizione.

invece teniamo presenti la sinfisi e lo xifoide.

Quindi primo trocar a QE, poi un triangolo più o meno equilatero di 15-20 cm dal trocar ottico,

in cui mettiamo il T1 e il T2, cioè il trocar operatore con la mano destra del chirurgo e il trocar di servizio del primo operatore,

in T3 sotto xifoideo che è il trocker dell'aiuto e poi un trocker più basso che userà il secondo aiuto per sollevare, poi dopo vedremo i vari passaggi.

Infiltriamo sempre con dell'anaropina le vie d'accesso.

Posso fare qualche domanda?

L'approccio come sarà? Medio-laterale?

Medio-laterale, noi partiamo sollevando i vasi idrocecocolici, facendo la strinda al di sotto dei vasi idrocecocolici tra il told e il gerota.

Da lì proseguiamo verso l'alto scollando tutta la fascia, tutto il piano d'accollamento embrionale tra il tol del gerota in modo poi da arrivare prima a livello laterale, poi a livello superiore con uno scollamento completo di tutta la parte al di sotto del mesocolon.

Una volta fatto quello andiamo a isolare i vasi, si sezionano i vasi leocecocolici, si solleva, si fa tutto il mesocolon fino ad arrivare alla preparazione poi del viscere che per ultimo si stacca.

e infine una volta completato tutto l'isolamento noi andiamo a fare poi l'anastomosi intracorporea,

andiamo a ressecare, togliamo il pezzo e facciamo l'anastomosi intracorporea

che poi andremo a chiudere le brecce del colpo di sutura con dei punti staccati.

Noi normalmente facciamo sempre nelle varie laparoscopie il tap block,

il tap block che a differenza consueta lo facciamo noi chirurghi, non lo fanno gli anestesisti,

andando a vedere il punto dell'inserzione dei muscoli obliquo esterni e qui così si va a infiltrare con una soluzione

di una roppina da 10 tirata a 20, vedete qua c'è l'inserzione del muscolo e qui è il nostro primo punto,

non dobbiamo andare a livello properitoneale perché i vasi nervi non passano, soprattutto i nervi non passano

a livello properitoneale ma dobbiamo rimanere tra le fasce.

Qua vediamo gli altri due accessi che noi andremo a fare, l'accesso della mano destra con un trocar da 12 perché qui dovrà entrare poi la suturatrice.

Applicate il protocollo ERAS?

Allora, sì, nel senso che lo pratichiamo fondamentalmente per quanto riguarda l'immunoterapia preoperatoria,

noi gli diamo da prendere 5 giorni prima dell'intervento dell'impact, quindi degli immunostimolatori,

fattori, facciamo una ripresa dell'alimentazione precoce perché il paziente esce dalla sala

senza sondino, nel pomeriggio può cominciare a bere liquidi chiari, il giorno dopo prende

un po' di latte di yogurt, in seconda giornata comincia una dieta semiliquida fino alla completa

assunzione di una dieta leggera in terza giornata con una dimissione se tutto va

come deve tra la terza e la quarta giornata

lo faccio fare comunque sempre la preparazione intestinale che nell'eras

non è prevista questo per un motivo prevalentemente diciamo comodo per noi

per la laparoscopia in quanto con la preparazione che noi eseguiamo due giorni prima vedete come le

anse sono belle morbide non sono distese non c'è nulla soprattutto andremo a lavorare qua

noi andiamo a lavorare con un intestino pulito questo ci serve sia nel destro che nel sinistro

e la ripresa funzionale a livello intestinale molto più tranquilla veloce e diciamo corretta

con un intestino pulito, non ci sono magari nei pazienti che magari sono molto stitici,

abbiamo un ingombro fecale poi ad esempio nel colon destro, abbiamo un ingombro fecale

che ci può dare problemi di distensione ileale nel momento in cui non si sono preparati

correttamente, quindi io la preparazione preoperatoria preferisco farla comunque sempre

in tutti gli interventi polici adesso vado un attimino a valut vedere quelle che il trocar

ottico un secondo ma questo vedete noi utilizziamo che prima non sia riuscì non ve l'ho fatto vedere

come trocar ottico questo trocar che un trocar ad alto flusso che anche questo importato dalla

la scuola del dottor Sartori di Castelfranco Veneto, che ci permette di avere un flusso costante,

nonostante l'aspirazione dei fumi, nonostante magari dover tenere aperto qualche trocker

quando si usano determinate device, questo ci permette di mantenere un pneumo praticamente costante.

Noi utilizziamo come colonna una colonna Storch, l'ultima colonna della Storch, quella in 4K 3D, la rubina 4K 3D con anche l'IGC e devo dire che ha una visione, una qualità che è una cosa spettacolare.

Allora, prima di tutto andiamo a posizionare il paziente, la posizione del paziente che poi verrà mantenuta per tutto il resto dell'intervento, quindi il paziente leggermente a testa in giù e soprattutto girato verso di noi in modo da permettere che le ansie e le ali si dispongano in maniera corretta.

regia se è possibile eliminare il picture in picture perché adesso tanto la diciamo

la ripresa esterna non non ci serve adesso avete l'interno l'esterno abbiamo entrambi

abbiamo perfetto quindi vedete qua c'è la lesione indietro un attimo l'ileo basilio

cecocolici, duodeno, tronco mesenterico. A questo punto l'aiuto ci prende a livello

dell'inserzione dell'ultima ansa e metterà in tensione i vasi cecocolici che arrivano

a questo livello. Allora bisogna dire che utilizzando la tecnologia 3D, avendo la testina,

praticamente la telecamera in punta all'ottica, noi avremo una visione diversa rispetto a

una 2d classica nella 2d classica siamo molto più laterali e molto più lontani invece nella

3d con questo con la corvina la 3d noi siamo molto più vicini proprio perché la l'immagine

è presa dalla del fondo della dell'ottica l'altro aiuto prende a questo livello vedete il pancreas

questo tra l'altro è un bel paziente perché ok in modo da tenere in tensione questa tenda questa

tenda a questo punto noi andiamo ad aprire come dicevamo lo spazio tra sotto i vasi leocecocolici

quindi il trocar sottotoxifoideo fondamentalmente è a scopo di localizzazione di determinazione

dell'asse mesenterico in questo momento, negli altri momenti poi servirà per sostenere, quando andremo a fare l'anastomosi andrà a sostenere l'anastomosi, poi lo vedremo durante tutto l'intervento, la funzione non rimane praticamente mai libero, c'è sempre un impiego a questo livello.

quindi noi qui dobbiamo andare a trovare il piano di scollamento tra la fascia di tol della fascia

di gerota che un piano praticamente a vascolare ok mi fa quando si trova vedete questa e a questo

livello noi dobbiamo riuscire a trovare appunto questo piano che ci permette di individuo più o

qua perché se rimaniamo troppo sotto rimaniamo nel piano dei vasi perché al di sotto della fascia di

gerota ci passano i vasi luletere quindi andiamo a rischiare vedete qua secondo me sono un po basso

quindi devo trovarmi un piano un pochettino più alto Massimo un secondo mi dai per favore una

sinistra la bipolare in modo tale da tenere sempre il piano il più pulito possibile e intravedere

benissimo la linea della fascia di tolt in modo tale da aiutarsi a sinistra con la bipolare e a

destra invece quello vedete d'alta energia adesso aiuto prende i vasi dei

cecocolici adesso stiamo andando individuare il nostro piano corretto

vedete come poi se questo si scolla ogni tanto ci aiutiamo anche che questo a

parte ho messo colonna molto sottile quindi diciamo il piano tratto del

del Gerota. Ecco però vedete come si apre molto bene no? Trovato, certo. E vedete che facendo in

questo modo praticamente di vasi qualche volta c'è qualche piccolo comunicante magari un filino

per via smussa sanguinicchia qualcosa a livello di parete però è una cosa assolutamente irrisoria

e vedete qua bene come la linea di accollamento che questa qua quindi noi dobbiamo pian pianino

andare a liberarci e così facendo vedete ogni tanto poi man mano se c'è

qualche micro sanguinamento lo andiamo a ottimizzare e con la pinza bipolare poi

a questo punto che ci siamo fatti uno spazio abbastanza grande uno spazio

sufficiente per mettere la garza utilizzeremo poi anche la garza per

riuscire a proseguire nella nostra dissezione e in questo modo la dissezione la porti fino

all'estremo la porto cia parete colina dove mi ha permesso nel senso che io la porto lateralmente

fino praticamente alla parete in modo che poi nel momento in cui noi andremo a

finire in alto quindi più lateralmente possibile e il più cranialmente

possibile questo perché perché poi vedremo dopo

come ci semplifica tutto il lavoro una volta finito vedete qua a destra il

il nostro duodeno, cosa molto importante quando andiamo sul duodeno di non andare a stirare in maniera violenta

o comunque fare sempre delle dissezioni estremamente delicate perché il rischio che facendo questa manovra a livello duodenale

se ci sono delle pellecchie che sono attaccate al duodeno noi andiamo a rischiare di fare delle speritonizzazioni a livello del duodeno

quindi deve essere sempre per sempre molto molto delicata vede noi praticamente adesso

c'è un sanguinamentino la e così ci portiamo praticamente al di sotto del fegato riesce a

mandare dentro un po tropper per favore vedete in questo modo noi siamo sicuri che i vasi e

l'uretere stiano al di sotto della fascia di gerota e quindi siamo sicuri di non andare a

fare danni che è una delle cose fondamentali nel nostro lavoro quindi andiamo continuiamo

il nostro scollamento continuiamo anche verso l'alto vedete come i piani vanno a liberarsi

e qui noi praticamente siamo ci possiamo praticamente considerare soddisfatti nel

Nel senso che qua così dietro si andrà a trovare, vedete questo è l'acido adenale e vedremo dopo come questo,

aspetta c'è un sanguinamentino là, la garza la abbandoniamo là, vedete questo punto noi ci siamo separati già tutto,

Questo è il pancreas, il duodeno, quindi a questo punto il piano di dissezione sotto il told e sopra la fascia di gerota, quindi sopra il mezzo del colon, è perfetta.

Questo è il rene, i vasi gonadici, l'uretere, guardate come si vede bene.

Tutto chiaro, però.

Per ora dico tutto molto chiaro, grazie.

A questo punto andiamo a prepararci i vasi idrocecocolici.

Avendo liberato bene posteriormente, avendo la visione completa del duodeno, la preparazione dei vasi idrocecocolici è una preparazione sicura, atta ad evitare possibili lesioni posteriori, soprattutto sul duodeno a questo livello.

Certo.

Arriverete all'incrocio per una CME?

no l'alcella dico dico conducete una cm no no perché abbassano anche una lesione a livello

della appena al di sopra della valvola e in questi casi preferiamo non farla perché comunque con la

cm si è visto cioè si è dimostrato che per ora non esistono differenze significative tra una

una emicolettomia destra classica normale con una di due, però il tasso di complicanze

può essere nettamente superiore e quindi per un paziente del genere secondo me non

ha molto senso fargli una CME.

In questo caso avevamo un polipo degenerato non asportabile endoscopicamente in assenza

di linfodenopatie macroscopiche evidenti alla TAC. Certo rischiava di essere rischia di essere un

poi mettere i nostri Emoloc. Ovviamente sul posizionamento dell'Emoloc il tentativo è quello

di avere una pulizia più possibile a livello del del vaso che ci dà oltre alla sicurezza

di portare via più materiale anche linfatico possibile anche quella della sicurezza del

quasi fatta in questo caso andare su all'origine e poi seguire l'arceme non sarebbe un problema

basta andare qua. Ecco io metto sempre l'emolock nella porzione che mi rimane e con l'emolock siamo

sicuri di aver preso tutto il vaso perché il nostro dentino è uscito dall'altra parte. Una

delle cose importanti è tentare di lasciare un colletto abbastanza significativo. In particolare

utilizzando in particolare se poi si seziona con uno strumento sì perché se no la diciamo

che la dispersione termica potrebbe far saltare poi il nostro da da clip yes

Una sola Emolock sul vaso di mani?

Sì, anche sul sinistro, sulla mesenterica inferiore, eccetera, usiamo sempre un Emolock sola.

Allora, adesso, a questo punto, il dottor Cardonato, che è qui, mi prende l'origine dei vasi e me li solleva leggermente.

Vedete come mi si va a definire, a pulire in maniera completa tutta l'inserzione del mesocolone.

Il secondo aiuto mantiene sempre l'asse mesenterico, giusto?

Esatto.

Questa è la tecnica dei 5 trocar, molti usano 4 trocar e quindi...

Esatto, però quello che io dico sempre quando...

quando motivo

il fatto che noi usiamo i 5 trocker

che finché va tutto bene

in teoria uno potrebbe farlo tranquillamente

con 3 trocker

ma nel momento in cui c'è

qualsiasi tipo di problema

noi in questo modo

io ho tutte e due

le mani libere, mi dovesse partire

qualcosa, un vaso eccetera

io con una mano lo fermo e con l'altra riesco a lavorarci

di fianco e avendo

sempre tutta l'esposizione del campo

corretta e stabile. Infatti è interessante se si può inquadrare un attimo l'asse mesenterico del

quintetocar così da farlo vedere. Vedete questo è sempre in tensione e mi tiene in tensione guardate

i vasi con la collica di destra che noi andremo a trovare a questo livello. Anche il blocco duodenopancreatico si riesce a passare meglio.

Vedete come il campo dall'inizio è sempre stabile e quindi io non ho problemi in qualsiasi caso a potermi gestire qualsiasi situazione alla quale devo far fronte.

e stiamo parlando di un trocar da 5

esatto, un trocar da 5 sotto xifoideo

che tutto sommato per un paziente con una patologia tumorale

non va a inficiare la ripresa

non va a inficiare la rialimentazione

non va a inficiare il dolore

non va a inficiare assolutamente nulla

ma è quello che nel momento del bisogno

può dare davvero fare la differenza

e soprattutto comunque anche a livello

di comodità e di accuratezza ci invece ci fa la differenza. A questo punto noi siamo

nostro piano è quello lì, questo è il colon, a questo punto abbandoniamo, togliamo una

garza che non ci serve abbandoniamo un attimo questa via e andiamo lascia pure fra e andiamo

vedete noi a questo punto questo è il colon trasverso qua c'è la colecisti noi andremo

a resegare più o meno a questo livello del trasverso quindi cominciamo a farci la sezione

mentale vedete come anche in questo caso io le mani completamente libere questo caso è comodissimo

questo strumento a radiofrequenza il Cayman perché ci permette di fare una dissezione con

perché questo è tutto il meso con una ridontanza del colon ascendente del trasverso e questo capita

molto spesso nel colon destro in cui noi troviamo il colon qua poi ce lo ritroviamo anche qua sotto

l'arcat di riolano ola aspetta fammi dare una clip per favore anche se mi fido degli strumenti

Adesso aspetta, giriamo su un attimo, vedete, qua noi siamo già passati al di là, lasciando qui, andiamo al di sopra, vedete questa è la nostra gaza che abbiamo preparato lì,

Quindi cominciamo, se noi abbiamo deciso di arrivare più o meno a interrompere il nostro colon a questo livello, cominciamo anche qua a farci la finestra al di sopra del colon trasverso,

anche perché procedendo in questo modo noi andremo poi nello spazio al di sopra del colon

quindi con l'accollamento del mesocolon sul piano peritoneale pre-renale

vedete, diciamo che è apparentemente magro ma un momento ben rappresentato

questo è tutto il nostro colon, andiamo su un attimo, andiamo su, andiamo a un lato,

non ci sia il fatto di averlo scollato molto molto bene all'inizio un grosso vantaggio perché perché

noi siamo sicuri di non far danni posteriormente e la flessura è praticamente già abbassata la

flessura il discendente l'ascendente perché poi adesso vedremo che girando di là anche

tutta l'altra parte no massimo perfetto certo rimane solo più la doccia vedete e noi così

praticamente ci andiamo a scollare tutta la parte dietro un po complese tutta la doccia

parietopolica di destra che è già tutta fatta e facendo in questo modo io non rischio di andare

in piani sbagliati perché il piano è già stato tutto fatto correttamente prima ok torniamo

indietro un attimo adesso dobbiamo controllare l'unica roba qui e finire di prepararci il colon

trasverso ok che è lunghissimo tra l'altro olala vedete qua manca ancora un appena appena il meso

da questa parte, ok, quindi questa parte qui, questa parte è una parte del, no, no, no,

proseguiamo la nostra dissezione verso il basso quindi portiamo verso il basso portiamo verso

il basso e ci stacchiamo il ceco qua ci sono un po di aderenze dovute all'alloplastica

probabilmente abbassando tutto qua anche questo è già tutto pronto

vedete e in questo modo noi finendo di farci la nostra frammenti di giunfio

per vedere il piano posteriore e quindi noi quando andiamo anche a fare questa parte qua c'è l'ulettere

leggermente l'inserzione del meso ileale o se no prima allora aspetta ritorniamo qua ritorniamo

abbassiamo tutto il colon qui e se si riesce ad andare ancora un filino più in basso da questa

parte è comodissimo perché poi anche dopo ci ritroveremo tutto già pronto certo e soprattutto

E anche l'ileo, l'anastomosi diciamo è più comoda, più floppy.

L'anastomosi poi, diciamo che tanto questa parte comunque bisogna prepararla per poter portare l'ileo a fare l'anastomosi col trasverso.

Però questo dicevo, preparandolo da qua, più che altro non andiamo a rischiare di prendere da sotto i vasi o l'uretere.

Adesso girandolo faccio capire meglio.

Ok, adesso la giriamo perché noi dobbiamo staccarci l'inserzione dell'ileo, vedete che è sempre attaccato qua a livello del promontorio, dobbiamo staccarcelo da qua.

tutto dammi il crochet per favore e io questo lo preferisco fare col crochet perché con gli

altri sistemi sia radiofrequenza che ultrasuoni il rischio è che io devo prendere invece col crochet

vado sono molto più delicato e soprattutto se io lo faccio col taglio questo livello vedete come

poi mi si stacca riesco a stare estremamente estremamente superficiale e vedete come quello

che dicevo che qua è già tutto pronto sia già tutto pronto con i miei vari il mio rete re sotto

e sono sicuro di essere nella piano corretto vedete che qua è già tutto pronto con i vari

luciere a questo livello e quindi io sono sicuro allora adesso posso usare caiman dammi perché la

grossa prossima indica qualche volta di questi strumenti che per andare ad avere una corretta

e mostri eccetera io devo proprio prendere

e quindi rischio di non vedere

quello che c'è sotto o di prendere troppo

e quindi

andare a tagliare o a sezionare

qualcosa che invece non dovrei

toccare, vedete se io dovessi

prendere così a pieno canale

qua croce ancora

e inoltre ci consente

anche di sfruttare

l'opneumo che apre

i piani

facendo l'incisione del velo peritoneale

lo pneumo ci apre anche un po' i piani aiuta sicuramente. Vedete ormai qua abbiamo preparato

perfettamente tutto l'inserzione dell'ileo tanto che qua arriviamo sul duodeno. A questo

punto non ci resta, dammi una pinza un secondo o se no dammi anche il caiman, di isolarci

in maniera definitiva e corretta il trasverso dove vogliamo arrivare, a resecare, fra qua

per favore e tirami leggermente indietro verso di te ok vedete giù bene un attimo ce lo dobbiamo

si è pieno berrasso

ma si tirami qua così prendimi il meso qua o il colon qua in modo da andare a vedere dove

abbiamo isolato e sezionato il meso per essere sicuri poi di andare a reseccare nel modo più

sull'ileo la bianca e per l'anastomosi ileocolica la viola una volta resecato andiamo a perfezionare

la rima di struttura con delle clip grazie e questo lo facciamo anche se non sanguina che

la macchina tiene bene lo facciamo non dico più a scopo scaramantico ma anche funzionale

perché qualche volta ci sono dei piccoli sanguinamenti ok questo deriva dall'esperienza

bariatrica nella sleeve gastrectomy o lo fai di principio no no lo facciamo di principio lo

facevamo prima della bariatrica ce lo facciamo con l'avvento della laparoscopia ok no la vedete

in questo modo noi abbiamo fatto bene le nostre cose i forbici ok questo lo lasciamo andare su

Quello era una tristepo allineare?

Sì, poi a questo livello per andare a resseccare andiamo adesso, Francesca l'aiuto che sta a livello oxifoideo mi prende i vasiliococolici medi, scusate gli idrocecocolici, noi andiamo a circa 15 centimetri, 20 centimetri dalla valvola,

portiamolo un po' in su

perfetto

vedete in modo che io qua la mia arcata

questo è l'infonodo

a questo punto andrò a isolarmi

in questo modo

fammi vedere a quanto siamo dalla valvola

la valvola è qua

quindi questo è l'infonodo

glielo portiamo via

mi dai il crochet un secondo per favore

mi faccio la strada

la colonna che avete a disposizione

posso fare qualche domanda certo certo la colonna che avete a disposizione vi consente di fare il

controllo cromografico con verde indocianina assolutamente sì difatti quello che dicevamo

prima questa è la perché noi siamo in 3d in questo momento voi purtroppo non c'è la possibilità di

andare a vedere in 3d ma questa è l'ultima della Storz che è la rubina la 3d 4k con l'indocianina

con l'IGC quindi dopo faremo appena dopo la resezione prima di fare l'anastomosi una volta

posizionate le due anse andremo a fare il controllo con l'indocianina e lo fate su tutta

la chirurgia resettiva colica tutto lo facciamo sulla chirurgia colica lo facciamo sulla chirurgia

gastrica, banalmente nei tumori dello stomaco noi andiamo a marcare il giorno prima col

verde il tumore in modo da avere poi una rilevanza a livello linfonodale il giorno dopo durante

l'intervento, in modo che quando facciamo il controllo alla fine dell'intervento andiamo

a vedere se ci sono ancora linfonodi o se c'è ancora tessuto fluorescente preparato il giorno

prima residuo esatto poi avendo la disposizione perché non usarla assolutamente ottimizziamo la

linfotenectomia di due in questo modo al massimo possibile e io mi ricordo quando certo

in modo che il meso arrivi in maniera corretta e non rischiamo di avere delle vascolazioni dei

monconcini clip anche a livello ideale andiamo a mettere qualche clip di rinforzo visto che la

vostra esperienza è lunga le clip non hanno mai dato di spiegeri di decubito assolutamente no

anzi anche perché se tu vedi dammi le due pinze per favore le clip non vanno mai sul viscere

vanno sempre solo sulla rima perché il problema noi lo possiamo avere nel momento in cui mettiamo

le clip troppo perpendicolari e queste vanno a decubitare a questo livello invece in questo

modo le clip rimangono sulla rima di sutura quindi qua non danno problemi noi invece abbiamo avuto un

dispiacere su una gastrectomia in cui dopo la sezione del dual loop nonostante le clip ci ha

sanguinato tra una e l'altra clip e abbiamo dovuto riprendere. A questo punto il colon è tutto staccato

e togliamo la garzina che avevamo messo prima e vedete che è completamente libero. Adesso noi

andiamo ad estrarre perché prima togliamo il colon e poi andiamo a fare l'anastomosi. L'incisione di

servizio la paratomia la facciamo sempre sarebbe stato un comodo il passare la rigida esterno un

attimo invece che l'anello quello lì quell'altro andiamo a fare la mini lapartomia a livello

inguinale destro che reputiamo sia il posto diciamo meno fastidioso più corretto con una

ripresa anche funzionale una piccola incisione di 3 4 cm fate un prolungamento del trocar infossili

esatto una pinza per favore un'altra pinza per favore vi abbiamo messo la telecamera in esterno

così dovreste vedere il tipo di incisione

si si

si si confermo

e in questo caso

una volta aperta la fascia

non andiamo a incidere il muscolo

più di tanto ma andiamo a divaricarlo

come fosse un McBarnay

in modo poi da non avere traumi

a livello muscolare

e quindi permettere

una ripresa

più agevole e meno dolorosa

del paziente

anche perché in quella sede avete fatto un tap block iniziale

esatto, quello, ma poi soprattutto che questo essendo come un McBurnie

noi andiamo solo a divaricare i muscoli

mi dai per favore

certo, su

hai usato un Alexis?

sì

sì, l'ho visto

perché comunque usiamo sempre il protettore di parete

questo in tutta la patologia sia gastrica che colica

in più anche una comoda funzione di retrattore andiamo a recuperare il colon

perfetto hai un'altra pinza per favore ok ok ecco qua il nostro pezzo che poi andremo a vedere dopo

vedete qua c'è la lesione ok me lo dai fuori per favore mi dai il tappo che così evitiamo perdite di tempo

perché di solito andiamo comunque a chiudere l'accesso, la mini lapartomia in questo momento, qui invece anche per motivi.

A questo punto il trocker che era in fosse lì a Cassini, di destra, lo andiamo a posizionare tra l'arcata costale,

la metà tra l'arcata costale e la cresta eliaca. Questo perché? Perché poi, visto lì, questo ci servirà come accesso,

perché potremmo riusare il dropper dell'Alexis, ma dato che comunque dovremo andare a utilizzare, a mettere il drenaggio, io il drenaggio lo metto sempre, anche se poi risulterà una soluzione che in tanti chirurghi umani non adottano più, questo perché anche quei 10, 15, 20 cc di materiale che si crea comunque nella dissezione,

non mi spegnete la sciaritica per favore

pinza

questo il drenaggio me lo porta

all'esterno, non è tanto per la paura

della fistola ma quanto per tenere

il campo pulito

vedete

questo nell'ottica del drenaggio

eventualmente si può utilizzare

altrimenti

si utilizza l'accesso dell'Alexis

si, se non dovessimo mettere il drenaggio

assolutamente si, ma dato che comunque

il drenaggio lo mettiamo praticamente sempre

Io lo metto di routine proprio per tranquillità perché abbiamo visto che comunque nella ripresa funzionale dei pazienti il drenaggio non va a inficiare quello che è la mobilizzazione, la ripresa peristaltica.

che mi dai la bipoda per favore da questa parte, la ripresa per l'istaltica eccetera,

ma mi permette di non avere quelle minime raccoltine banali che poi comunque si trovano sempre

se si fa un eco in un paziente in terza o quarta giornata dopo un'emicolettomia

che è solo siero, è solo un pochettino di materiale che però invece può andare a disturbare un attimino.

Vedete com'è il campo, aspetta, alla fine, dopo l'asportazione del pezzo.

Qua abbiamo il peritoneo sezionato a questo livello.

Si vede chiaramente l'uretere, l'incrocio.

Vasi e l'uretere, duodeno, pancreas, rene e basta.

Adesso andiamo a impostare, dammi per favore una pinza, l'anastomosi.

L'anastomosi, la fatta meccanica intracorporea, giusto?

L'anastomosi, per andare a trovare l'ileo, dove è l'ultima nostranza, in questo caso viene molto semplice,

se no basta andare a livello dell'inserzione del colon, si va a seguire la corda colica,

in modo che noi siamo sicuri che sia posizionata in maniera corretta.

andiamo a trovare il nostro colon trasverso ok che sarà ritirato un po' che si è ritirato come

succede sempre ok mi dai per favore un'altra clipettina così fra performance sì sì tra un

secondo ok a questo punto giro con la mano no dall'altra parte abbassiamo abbassa abbassa qua

qua abbiamo il colon, tutto l'omento, l'anastomosi andremo a farla qui, vedete come si atteggia in maniera corretta,

diamo un primo punto di sospensione, per il punto di sospensione noi usiamo di solito un 4.0 con 22 di ago tagliato a 15 cm,

Normalmente invece poi per la chiusura lo lasciamo leggermente più lungo perché ci sono due visceri distanti e quindi preferiamo averlo leggermente più lungo perché se ci dovesse cadere un polileo questo poi non andrebbe,

cioè andrebbe a mangiarci il il filo e quindi andremo a fare fatica poi a fare la nostra nodo

ok adesso taglia pure vedete come l'aiuto con il trocar che abbia messo in fianco destro ci

tiene la adesso facciamo il verde per favore ci tiene il ok adesso abbiamo impostato la funzione

con l'indocianina verde fatto utilizzi un solo punto di sospensione un punto di sospensione poi

adesso facciamo la nastomosi e poi la chiudiamo sempre a punti staccati adesso ci vorrà un

pochettino prima che arrivi l'indocianina perché avendo le prolunghe avendo il braccio dentro le

braccia dentro ci impiega un qualche secondo in più noi purtroppo non abbiamo la visione forse

bisognerebbe fare una ripresa esterna

per vedere sul vostro monitor

vedete che comincia

ad arrivare

no no no scusate

si vede

quindi vascolarizzazione perfetta

e vascolarizzazione perfetta

mi conferma che si vede?

quindi siamo praticamente

super tranquilli

sul fatto che il tessuto sia

perfettamente vascolarizzato

ok?

crochet adesso lo togliamo perché dammi un'altra clipettina prima per favore nella sintesi della

della breccia dicevi la fai con appunti staccati punti staccati col 40 questo dopo ti spiego anche

mettiamo sempre la parte della meccanica la stiamo facendo meccanica in che senso la chiusura delle

brecce o perché vede perfetto allineamento delle due ok il trocar di accesso della suturatrice il

tuo è il mio della mano destra quindi il t1 quello che c'è ok punti a questo punto andiamo a chiudere

la breccia come dicevamo noi la chiudiamo sempre a punti staccati con un 40 mai provato suture

autostatiche tipo film blog allora c'è da dire che allora quello che inizialmente quando si

facevano i colon quando non esistevano ancora le i fili autobloccanti quindi barbed chiamati

così si usava di solito un monofilamento con una clip taglia forbici un monofilamento con

una clip alla base e l'altra alla fine quando si arrivava in fondo praticamente la parte iniziale

della sutura era completamente molle quindi gli episodi di filtrazione erano più o meno

all'ordine del giorno. Nel momento in cui noi abbiamo cominciato a fare il colon destro con

le nastomodi e anche questo lo uso anche per lo stomaco e per gli altri tipi di strutture,

dato questo problema abbiamo cominciato a farli a punti staccati. C'è da dire che a punti staccati

molto spesso noi riusciamo a gestire meglio la rima di struttura perché in questo caso è venuta

È venuta bene, piccola e soprattutto simmetrica tra le due. Nel momento in cui magari c'è una discrepanza importante tra le due brecce, secondo me con i punti staccati si riesce a riportarla alla corretta situazione in maniera più semplice.

lungo poi e quindi non ci sono questi problemi l'altro motivo è che comunque con i punti

staccati o una tranquillità superiore su quello che è la tenuta della mia anastomosi e se noi

poi dobbiamo capire anche il motivo per dare una continua se per motivi di tempo diciamo che è

È vero, la stomosi a punti staccati è leggermente più lunga, però se guardiamo nel computo del completo intervento,

sono le 9.10, abbiamo cominciato che erano le 8.00 e qualcosa, quindi diciamo che è un tempo accettabile.

No, va bene, ma personalmente ritengo che i tempi, appunto, se non si aumentano in maniera biblica,

voglio dire, non incidono più di tanto.

Assolutamente.

È un importante risultato.

Esatto.

Monostrato? No. Allora, mentre sullo stomaco, quindi sulla gastroentero, sull'enteroentero facciamo monostrato, sull'ileocolica facciamo, do un sopraggitto di rinforzo.

Questo perché il colon ha dei tempi di recupero, di partenza a livello peristaltico diverso dall'ileo. Parte un pochettino dopo.

Quindi il rischio è che se con un monostrato si possa distendere troppo l'ileo e quindi andare a poi filtrare o comunque dare qualche problema dal punto di vista delle complicanze.

E comunque è un ottimo allenamento per la manualità laparoscopica che poi ritorna utile in situazioni difficili casomai.

Esatto, anche perché in laparoscopia la capacità o comunque la possibilità di dare i nodi è fondamentale per qualsiasi problematica che ci possa essere.

prenderlo dentro mentre banalmente poi per chiudere il meso colon la breccia

tra i mesi quindi fare la riperitonizzazione li usiamo si un

barbed quindi che ci permette di chiuderlo più semplicemente più

velocemente anche perché o lo teniamo molto molto lungo dove facendo la

continua e quindi poi andiamo ad avere non dico difficoltà a fare il nodo

però un pochettino più impegnativo ma altrimenti e poi diciamo così noi riusciamo a controllare

molto bene gli angoli soprattutto no sì sì si vede chiaramente perché di solito i problemi

maggiori ce li abbiamo qua mettiamo di fare una continua con le due parti troppo discrepanti

arriviamo in fondo è tutto arricciato non vediamo niente invece che punti staccati io posso dare

due punti sopra due punti sotto e portarmi a magari la parte più complessa dove posso

aver problemi a livello della centro della sutura dove comunque la domino in maniera

migliore abbiamo finito il primo strato adesso diamo proprio quattro punti di sopraggitto per

garantirci che nel momento in cui ci possa essere una minima distensione l'anastomosi non vada in

sofferenza poi vedete sempre come nella possibilità facciamo cadere i punti lateralmente alla

rima questo per meglio affrontare le due brecce che utilizzi per la sutura vedo che uso del filo

è un è un 40 bike del 40 con un ago del 22 singolo è tagliato 12 cm che una misura che

abbiamo tra virgolette standardizzato che ci sembra quella più consona che non rimane né

troppo lungo quindi non dà fastidio alla al montaggio del filo e della e del punto ma

neanche troppo corto e quindi ci permette di andare a fare un nodo in scioltezza

secondo adesso diamo andiamo a vedere se sufficiente dalle luci di anche

i mesi si chiudiamo anche i mesi e come ti dicevo prima il meso lo facciamo con un filo una continua

con un filo autobloccante ok l'ultimo puntino sotto per garantirci anche qui che non ci vada

in distensione alla stomosi, adesso ci sono la radice del meso e il meso qua, per evitare che

ci possano essere delle regne interne e roba del genere andiamo a chiudere la radice del

peritoneo appena appena appena perché il rischio che se poi si prendono dei vasi sotto a parte a

livello della vascolarizzazione poi si formano gli ematomi ed è un grosso problema anche perché

che tanto quello che tiene il peritoneo non è il grasso del meso

meso chiuso perfettamente a questo punto

prendiamo un po di fili perfetto di settore no non ce l'ho io di settore

al dottor coladonato per favore togliamo la nostra garza dal trocar come vedete di in

fianco sinistro mettiamo il disettore e da qua andremo poi a togliere il drenaggio dalle forbici

che drenaggio tenete noi usiamo un drenaggio capillare del 19 me lo tieni qua per favore

adesso

vediamo entrare

ok perfetto

vai tira tira tira

riprendimi l'ottica per favore

ok il drenaggio che lo lasciamo andare

in doccia parietocolica destra

lo facciamo poi comunque

tanto per tenerlo anche più fisso

un po' più su giro la mano

ok lo facciamo passare qua sotto

notico

sempre posto per arrivare alla stomosi

vedete com'è bello

Mettiamo il dito al paziente, per favore. Rimettiamo il nostro aumento, una volta raddrizzato il paziente.

Per quanti giorni?

Ok, rimettiamo l'aumento al suo posto.

Penso ci sia stata una domanda dal commento esterno.

Sì, purtroppo non l'abbiamo sentita.

Per quanti giorni, penso di aver sentito, dopo in che giornata rimuovete il drenaggio, giusto?

In terza giornata, di solito o in terza giornata se il paziente va a casa in terza giornata, se no a volte anche fino alla quarta quando va a casa il paziente. Rimuoviamo subito il sondino e andiamo a chiudere.

vescicale

catetere vescicale in prima giornata

dicevo il catetere vescicale

in prima giornata

perfetto abbiamo finito

mi togli gli occhiali per favore

grazie

quindi diciamo che dall'eras vi discostate

soltanto per il drenaggio

non ci dico

si fondamentalmente si

pinza

ok e adesso niente

chiudiamo le brecce

l'intervento è finito

è finito

un evento chiaro, lineare, didattico

complimenti

grazie mille

in particolare

il quinto trocar

lo rubo

grazie