Studio funzionale e terapia medica R. Palma SIMPOSIO SIPAD La MRGE - I parte

Adesso chiamiamo la collega Rossella Palma che ci parla dello studio funzionale

terapia medica sperando in accuratezze migliori diciamo.

Buongiorno a tutti, innanzitutto ringrazio il presidente, i moderatori e tutta la SIPAD per l'invito.

Oggi diciamo che ho l'onore e l'onere di rappresentare la gastroenterologia universitaria di Salerno

in particolare nella persona della professoressa Paola Iovino che come voi tutti sapete è una grande esperta

in studio funzionale e terapia medica. Io ho pensato di partire da qui, cioè da quelle che sono le nostre linee guida,

l'ultima consensus, questa è 2023, la Lione 2.0 per la diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo.

Questo perché? Perché oggigiorno la diagnosi deve essere una diagnosi che deve essere obiettivata, ma obiettivata da cosa?

Non bastano i sintomi, ma innanzitutto abbiamo necessità di una dimostrazione dal punto di vista endoscopico, cioè noi possiamo avere una diagnosi conclusiva di malattia da riflusso semplicemente dimostrando che vi è un'esofagite di grado B o superiore all'esame endoscopico.

Spesso questo non accade, in circa il 70% dei pazienti, allora dobbiamo ricorrere ai famosi e tanto temuti esami funzionali.

quindi ho il mio paziente davanti

il primo step è sicuramente quello dell'assessment dei sintomi

tra l'altro utilizzando degli appositi questionari preferibilmente

tipo l'health related quality of life

dopodiché se ci sono sintomi di allarme

propongo al paziente di fare una gastroscopia

e come dicevo già con la gastroscopia potrei fare diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo

nel caso in cui invece non ho sintomi di allarme

me prima cosa da fare tipo paziente giovane senza familiarità per patologie gastrointestinali

propongo il cosiddetto ppi trial quindi 4 8 settimane dose standard di ppi quindi 40 in

monosomministrazione se risponde o diciamo concluso qui il mio iter diagnostico terapeutico ahimè ci

sono molti pazienti che presentano sintomi positivi non hanno evidenza di esofagite alla

la gastroscopia o che non rispondo al ppi trial come mi comporto chiedo la ph impedenzometria

oggi se parliamo di ph impedenzometria dobbiamo nominare anche la tecnica wireless perché è

contemplata dalle linee guida anzi viene suggerita dalle linee guida in realtà rispetto alla ph

impedenzometria standard nelle 24 ore quando ci viene richiesto questo esame diciamo pratica

clinica la prima cosa che ci viene chiesta è in corso di ppi o sospendendo i ppi allora la

La risposta è semplice, nel senso che se noi stiamo facendo una prima diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo

dobbiamo chiedere al paziente di sospendere il PPI per almeno 4 settimane.

Se invece noi si troviamo di fronte a un paziente refrattario, cioè un paziente in cui già abbiamo fatto o supposto una diagnosi,

abbiamo impostato una terapia e il paziente non risponde alla terapia,

eseguiamo l'esame in corso di PPI per vedere se ci sono effettivamente le alterazioni nonostante la terapia

cosa andiamo a cercare? Due parametri tra tutti per essere riassuntiva

cioè il tempo di esposizione acida e il numero di episodi di reflusso

un tempo di esposizione acida superiore al 6% e un numero di episodi di reflusso maggiore di 80

sono francamente patologici per malattia da reflusso gastroesofageo

Vi dicevo che dobbiamo nominare la tecnica wireless, in cosa consiste? È una capsula che si posiziona a livello del terzo distale dell'esofago, si posiziona previo controllo endoscopico, poi con un meccanismo di vacuum si va a mettere più o meno a 6 cm dall'est, collegata ad un registratore, registra il pH.

Qual è il vantaggio? Al di là del fatto che il paziente è contento perché non se ne va a casa con il sondino dell'APH in pedensometria, però il grosso vantaggio è che può registrare gli andamenti del pH fino a 96 ore.

A questo punto in che modo può aiutarci invece la manometria ad alta risoluzione?

La manometria ad alta risoluzione è un esame aggiuntivo che ci dà 10.000 informazioni, però nell'ambito del reflusso quello che ci interessa sapere è informazioni riguardo l'esofago gastric junction, quindi l'aggiunzione gastroesofagea ed eventuali deficit di peristalsi secondari alla malattia da reflusso.

Pensiamo ad esempio a pazienti con voluminose ernie iatali oppure pazienti con stenosi peptiche che chiaramente possono avere anche conseguenti disordini di motilità.

esofagogastric junction, quello che noi dobbiamo andare a vedere alla manometria esofagea

è la distanza sostanzialmente tra il LESS, quindi lo sfintero esofageo inferiore

e il diaframma crurale che dovrebbero essere coincidenti

gli endoscopisti lo valutano anche dal punto di vista endoscopico

chiaramente la manometria ci dà una valutazione più accurata

Nel caso in cui vi sia una distanza tra l'ES e diaframma crurale superiore ai 2 cm, possiamo parlare effettivamente di ernia iatale.

Anche qui ci sono delle novità, questo è il sistema di planimetria impedenzometrica che è noto con il nome di endoflip.

Più che studiare le pressioni a livello dell'aggiunzione, questo studia la distensibilità del viscere.

mediante l'utilizzo di questo catetere a palloncino che si gonfia a livello dell'ES

e vi ho riportato queste immagini perché dal punto di vista proprio anche visivo sono molto molto esemplificative

tra l'altro l'endoflip trova indicazione principalmente proprio nelle valutazioni pre ed intraoperatorie

questo ad esempio è un esempio di paziente con ernia iatale e GERD sottoposto a fundoplicazio

Vedete come la distensibilità del viscere varia notevolmente nei vari step, cioè all'inizio quando c'è l'ernia iatale, quando poi liberiamo i pilastri diaframmatici e se vedete il viscere è ovviamente molto più distensibile, dopo che ripariamo la crura e poi ancora quando costruiamo effettivamente la valva antireflusso, la distensibilità del viscere si riduce e la pressione all'esso ovviamente aumenta.

A questo punto abbiamo chiarissima la nostra diagnosi, abbiamo fatto tutti gli esami di cui avevamo bisogno, la terapia. Questo è lo scenario clinico più semplice, cioè paziente con sintomi da reflusso, dimostrazione endoscopica di malattia da reflusso con presenza di erosioni, cosa facciamo?

La prima cosa, le linee guida ci continuano a dire di consigliare cambiamenti comportamentali,

quindi perdita di peso, smettere di fumare, dormire con la testiera del letto sollevata

e poi iniziare con la standard dose di PPI.

Sì, perché i PPI continuano a fare da padrone nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo,

anche se nel frattempo abbiamo una serie di altri devices che adesso vediamo.

I PPI sono il più potente farmaco antisecretorio attualmente esistente ma questo non ce lo dicono gli ultimi updates ma è un concetto che ormai conosciamo da decenni, questo è un lavoro su gastroenterologia addirittura del 97 che dimostrava come i PPI siano efficaci non solo nel controllo del sintomo ma anche nella guarigione dell'esofagite, quindi nella guarigione del danno mucosale.

il mito per cui i PPI sono efficaci soltanto nel paziente con le erosioni

quindi con la variante erosiva se così vogliamo dire della GERD

è totalmente superato

anche i pazienti con malattia non erosiva

quindi i cosiddetti NERD rispondono alla terapia con PPI

quindi a chi li prescriviamo, a chi ha le erosioni, a chi ha la patologia erosiva

a chi ha la patologia non erosiva

e anche a chi ha i sintomi atipici in realtà

per quanto ovviamente la risposta non sarà entusiasmante come per chi ha i sintomi tipici.

Situazione più complessa, cioè paziente che invece è refrattario alla terapia, quindi continua ad avere sintomi nonostante la terapia che abbiamo impostato,

questo è un paziente che in teoria potrebbe essere anche suscettibile di intervento endoscopico, chirurgico, quelli che vedremo dopo,

però dal punto di vista invece strettamente terapeutico-farmacologico, cosa possiamo fare?

prima cosa ottimizzare la terapia con il ppi ottimizzare vuol dire dimezzarla

quindi sostanzialmente consigliare al paziente di prendere il ppi prima di

colazione prima di cena questo ci consente di coprire anche le ore

notturne che sono un po il tallone d'achille del ppi nel senso che la

l'inibitore di pompa protonica ormai è dimostrato c'è un gap di ore durante la

notte in cui il ph scende al di sotto di 4 e quindi fa i suoi danni

altra cosa considerare la terapia medica aggiuntiva con il mare magnum di farmaci, devices, integratori

che oggi di fatto esistono per la gestione della malattia da reflusso

io vi nomino anche i PCAPS che agiscono come i PPI sulla pompa protonica

per quanto attualmente non sono in commercio in Italia

Però la farmacocinetica differisce rispetto ai PPI per quanto agiscano sulla pompa protonica, ma quello che ci interessa è che hanno un effetto completo già alla prima somministrazione, mentre i PPI impiegano 3-5 giorni per dare un beneficio sul sintomo e che il loro effetto dura anche durante le ore notturne, a differenza degli inibitori di pompa protonica.

Per concludere sulla terapia, oggigiorno non possiamo non parlare della compromissione dell'integrità della mucosa perché è coinvolta nella patogenesi della malattia da reflusso così come nella generazione del sintomo.

Di fatto ormai è dimostrato come la barriera epiteliale svolga un ruolo chiave nella patogenesi, la noxapatogena non è tanto l'acido che si scontra con la barriera epiteliale, bensì la cascata citochinica che ne consegue e la simulazione dei neuroni sensoriali a livello dell'epitelio esofageo.

quindi qui si scrive tutto il grande capitolo dei farmaci o meglio devices in realtà protettori della mucosa

io ve li ho voluti diciamo schematizzare così cioè devices ad effetto zattera che sostanzialmente sono quelli a base di alginati

che sfruttano la teoria dell'acid pocket postprandiale per cui creano proprio un gel fluttuante al di sopra del contenuto gastrico

che meccanicamente inibisce la risalita del contenuto gastrico e poi i protettori della mucosa con molecole bioadesive.

Questo è uno tra tutti, diciamo, a base di acido ialuronico ampiamente diffuso, ampiamente utilizzato nella pratica clinica.

Questo è un trial clinico randomizzato dove si vede che la terapia con PPI e protettore della mucosa

porta a una risoluzione dei sintomi che praticamente diventano comparabili a quelli del gruppo controllo

non soltanto sintomi tipici ma anche sintomi atipici

se parliamo di protezione della mucosa vi parlo anche di nuove evidenze

in particolare il Poliprotect che è invece un nuovo prodotto completamente naturale

che rafforza la barriera epiteliale

Anche qui abbiamo un trial clinico randomizzato a supporto multicentrico italiano, in cui è un trial di non inferiorità del Poliprotect rispetto al PPI nella gestione dei sintomi tipici da reflusso.

Quindi concludo, sì, ok, la terapia con i PPI, se il paziente risponde posso prescrivere il PPI anche in mantenimento,

chiaramente alla minima dose efficace, oppure posso considerare lo shift ai protettori della mucosa, quelli che abbiamo descritto.

Se invece il paziente non risponde ai PPI, diventa un paziente eventualmente anche suscettibile di intervento se ce ne sono le caratteristiche,

ma devo considerare dal punto di vista farmacologico la terapia aggiuntiva, agenti protettori mucosali e alginati. Grazie.

Molto bene, grazie, sei stata molto molto precisa e chiara.