PIROZZI EMICOLECTOMIA destra

Pronto? Sì, pronto. Ciao Pirozzi, sono ancora io? Sì, sì, sì. Che devi fare adesso? Adesso facciamo un'emectomia a destra. Il paziente è un paziente di... Non si sente più niente. Per neoplasia del cono la sorella è già stata operata. Sì, non si sente più niente.

In blocco con il pezzo operatorio. La disposizione dei trocar è sempre a 4 trocar, di cui c'è il trocar per l'ottica, è a metà strada sempre tra il processo che si può vedere e il pube, un po' spostato lateralmente a sinistra.

Poi abbiamo mano destra, mano sinistra, polsiliaca sinistra ed ipocondrio sinistro. Quello di ipocondrio sinistro è da 10-12, quello della mano sinistra è da 5.

Sempre quella piccola, è un mini grip quindi da due litri e poi c'è un altro trocar da 10-12 posizionato in sete sovrapubica che è poi nella sete dell'estrazione del pezzo operatorio per introdurre la strutturatrice.

così. Partiamo con l'intervento, la posizione del paziente è a gambe divaricate, quindi

posizionata francese, noi siamo disposti alla sinistra del paziente, già è stato posizionato

in decubito laterale sinistro per sfruttare ovviamente la forza di gravità, per sfruttare

tutte le anze. L'aiuto tiene in trazione la corda degli gliocolici e quindi ci abbiamo

arriviamo all'intervento. Apriamo la nostra linea di sezione guidati dalla trazione che

fa l'aiuto sulla corda, qui già si intravede il duodeno. L'aiuto dove sta? L'aiuto sta

fra le gambe del paziente, ovviamente se uno si trova in una situazione come questa in

in cui già si vede il duodeno

può prepararsi bene

prima il piano

in modo da allontanare

il duodeno

dai vasi

e quindi fare poi la sezione

vedete qui si vede

si vede il duodeno

ma diversamente si trattano

prima i vasi e poi

si si si

però adesso

mi serve anche

per preparare un po'

tutta questa parte qui l'info nodale che vede che qui all'origine

l'arteria ovviamente per posizionare bene l'emo

bisogna passare bene dietro, è andata via l'immagine di qua, si sta facendo il corso di San Giovanni Rotondo

ci sono problemi di immagini? Sì, non si vede niente e c'è un'altra cosa, adesso vediamo se ci si stendono

Allora, mi fermo un attimo, ok passo a filo, mi dire quando...

Sono andato a dire così, è andato dentro quello, non mi sta dicendo niente ancora,

mi è andato a vedere, e io cerco di sapere adesso questa cosa, e se tu vuoi continuo

un po' perché noi non abbiamo notizie, per fortuna ci sentiamo.

Sì, sì, vabbè io mi sono praticamente fermato, datemi un po' il bipolar before, cerco di aspettare un attimo prima di proseguire, altrimenti, ok, dammi le clip, mettiamo le clip e ci fermiamo.

credo che è ripresa

stai mettendo le crippe bianche

si?

e allora va bene

possiamo andare avanti

ok perfetto

abbiamo già sezionato la vina

adesso sezioniamo l'arteria

5

ok dammi una gattina

5 questo

e non è

No, 36, 5 e quello.

Non funziona il bipolare.

Questo è Natale.

Sì, è stato vicino.

Sì, è stato vicino.

E' un po' più.

Questo è Natale.

Mi vedete? Vedete le nostre immagini?

Non funziona il bipolare.

si funziona a scattare

cambia

il nome della piazzina

pronto?

si pronto?

il professor Natale?

pronto?

si pronto?

io vi sento

non funziona

cambiate il

il professor Natale

Pronto?

Sì, pronto?

Sì, ma prima si vedeva, si sentiva la voce

Sì, io sento, mi sento benissimo

il suo Natale, mi sento benissimo

vuoi mettere un po' il monitor un po' in alto per favore?

Pronto?

Sì, pronto?

Si è andata proprio la voce

Gabriele

mettete in contatto con loro

vediamo di risolvere il problema

ho capito che sarà un problema loro

però risolviamo il problema

dammi la cartina

il suo Natale

allora

io parlo così

se qualcuno mi ascolta

possiamo almeno

riferito a quello che stiamo facendo. Stiamo ovviamente come facciamo a sinistra, potremmo

dire a sinistra, dissegare il piano di Told da quello di Gerota, cercando di andare il

più lateralmente possibile fino a ritrovarci nella doccia parietocolica, quindi la nostra

una dissezione medio-laterale e poi è una dissezione dall'alto verso il basso, in cui

andiamo a dissegare il duodeno e quindi la C duodenale, andiamo un po' a piccolare il

guarda che super riscaldato questo

San Giovanni?

ah

pronto?

questo è Natale?

mi sentite?

ok

pronto?

pronto?

si pronto

allora pare che ci siamo di nuovo

perché c'era stata un'interruzione

si si si

allora vi faccio vedere cosa abbiamo fatto fino adesso

si grazie

allora dopo che abbiamo sezionato

i vasi

i vasi, ho liberato il duodeno, la superficie anteriore del duodeno, ho fatto uno scollamento

tra il tol del gerota in senso medio laterale, non l'ho fatto in maniera completa perché

aspettavo di collegarmi con voi, ovviamente come abbiamo fatto a sinistra ieri, così

anche a destra andiamo il più lateralmente possibile, fino ad arrivare veramente in doccia,

in modo che poi ce lo ritroviamo nella fase in cui andremo a liberare il colon dalla doccia stessa

una volta preparato sia in senso medio laterale che in senso cranio caudale questo piano

allora noi andiamo a fare il nostro spicchio di torta

andiamo a prepararci il trasverso per trovare il punto di sezione che faremo

sul trasverso in modo che noi andiamo a delimitare i nostri due punti di sezione

che sono l'ilio da un lato e il colon trasverso prossimale ovviamente dall'altro lato.

Il problema su se fare o no la lipadenectomia dei gastri epiproici è un po' legata

alla posizione della neoplasia, quindi quando è colon ascendente alto, diciamo distale,

o se è un trasverso prossimale, si impone di fare la linfodonectomia dei gastroepiploi.

Se è cieco, allora ho un ascendente prossimale, si può anche non fare la linfodonectomia

dei gastroepiplori. Questo è il nostro colon trasverso, la sezione la faremo qua. Ovviamente

per fare una corretta linfotenectomia dei gastroepiplori bisogna fare una doppia sezione

sia in basso sul pancreas e anche poi in alto sull'intruttimità dello stomaco, altrimenti

si rischia di sezionare i gas epiblogici, ma di lasciare poi a contatto dello stomaco

quelle che sono poi le infallate dei gas epiblogici. Continuiamo in questa nostra dissezione,

penso che questo sia il ramo destro dei codici medi, che codici di destra perché stiamo

se oggi è al titanio, è quello di evitare qualsiasi interferenza con immagini o altre

cose oltre ad avere ovviamente la sicurezza di avere un completo la sicurezza della clip che

permette di chiudere in maniera sicura e quindi non scivolerà mai sui vasi la clip stessa si vede

possiamo continuare, ok fermati, ci prepariamo il trasverso sulla

calzina sul duodeno, un po' come abbiamo fatto con il pancreas a sinistra, tira verso

in basso, ci andiamo a identificare il nostro punto di sezione sull'epiplon, perché asportiamo

la parte di epiplon afferente. La cosa importante in questo intervento è cercare di mantenere

un campo fisso in modo da evitare anche con la gestualità, evitare di fare troppi movimenti

destra e sinistra in modo da avere un quadro sempre chiaro della parte di epipedon, colon

che si va ad asportare, altrimenti si rischia in considerazione della sezione dei mesi che

che in questo differisce

destra e sinistra

si rischia poi di

modificare, strata facendo

i punti di repero e quindi anche

gli eventuali punti di sezione

che uno aveva stabilito

in primis

mi pare che ci siamo

adesso lui prenderà qua

cambiamo

i nostri punti di trazione

prenderà sull'epipron, tira verso il basso

A questo punto abbiamo il legamento gastrocolico, già abbiamo la gazzina, abbiamo ritrovato il nostro punto diretto, però la nostra distezione deve essere un po' più arretrata.

ok a questo punto

rimuoviamo la nostra calzina

appoggiamo un momento qui sopra

vediamo come tutto il piano

posteriore

si è già preparato

e quindi si può fare già la doccia

per l'etacolica

Allora, molla un attimo lì, afferra qua, è importante anche quello che fa l'aiuto per avere quello che dicevo prima,

quell'esposizione sulla vara pubblica e continuiamo in questa nostra discezione.

qui è tutto libero si è libera la testa pancreatica l'infantilittomia ben completa

ok, molla un attimo, riposizioniamo il nostro colon, a questo punto andiamo verso l'ultima

anza, per favore, qua qua, perfetto, vai un po' verso di qua, ok, bravo, e quindi andiamo

a prepararci per la sezione dell'ultima ansa. Ovviamente è importante sfruttare la funzione

7 di questo strumento per avere un'emostasi buona sui vasi del meso in giro, soprattutto

Soprattutto per fare quei piccoli vasi anastomotici tra gli iliocolici e ovviamente i rami iliocecocolici.

Pronti con la sotturatrice, carica 60, carica bianca.

Utilizziamo una carica bianca per la sezione dell'ilio.

Anche per il collo non useremo la bianca?

No, utilizzeremo una carica bianca per l'ilio e poi utilizzeremo sia per l'anastomosi che sia per la selezione del colon una carica blu.

Questa è l'appendice.

Il mesenteriolo.

Come?

Il mesenteriolo dell'appendice, no?

Sì, sì, quello là sì.

Questo qua sì.

pieghiamo un po' con la suturatrice per avere una giusta inclinazione, aspettiamo i canonici

10 secondi, apposto, ecco qua, un po' di più largo e fuori, ok, lasciamo l'anza, recuperiamo

direzione apposta ci andiamo a ricongiungere con quella che è stata la preparazione qui si

vede quando siamo scesi dall'alto verso il basso in senso anti-orario si si il geroda

ben conservato tutti gli organi che stanno sotto l'interi tutto apposta bellissimo quindi il distacco

Ecco, è stato completato, ok?

Il geroda si vede che è integro.

È integro, completamente.

A questo punto ci portiamo sulla sezione del...

Controlliamo il nostro punto di sezione che è questo qua.

Prendi sempre qua, per favore.

vediamo se il nostro passaggio è completo

bene

strutturatrice

lascialo

si si lasciala

entra, ruota un poco, ok, vai, entra, vedete com'è importante, aspetta un attimo, dammi

un attimo per fuori, l'ingresso dal basso che è perpendicolare all'asse, non può più

in basso, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, va, fa vedere, fa vedere, vai verso di me,

non andare verso di là, vai dentro questo, vieni verso di me, guarda bene, ok, abbassa

un po', vai, chiudi adesso così, va un po' più indietro, va un po' più indietro, va

un po' più indietro, ok, chiudi adesso, ok, fai vedere sotto, solleva adesso, ok, bene,

abbassa un attimo, non è importante sezionare tutti i costi in un unico colpo, cosa che

non ce la faremo, infatti per questo ho fatto arretrare un poco, perché è meglio così

che piuttosto accartocciare dentro la parte posteriore della suturatrice il colon che potrebbe

poi darci delle sorprese poi dopo di tenuta della sutura stessa. Mettiamo un'altra carica

per favore, guarda qua, garzino fuori, messa qua la garzina, vai avanti, apri, aspetta, vai, chiudi, beh, chiudi, andiamo, ok, tira fuori,

il pezzo operatorio lo mettiamo sul fegato, vediamo tutta l'aria, ok, tutto pulito, integro,

dammi un attimo il bipolare

il moncone ben vascularizzato

adesso

andiamo a prepararci

un attimo l'anza

perché come si è visto

l'anza è qui fissa

dovrebbe in trazione, bisogna prepararla

facciamo come quando

si procede alla derotazione intestinale

nel liberare la radice

del mesentere

è il modo ideale

per far sì che

i due capi

quindi sia il leale che

il colico

si possono affrontare nel migliore dei modi

senza trazioni

ok

a questo punto possiamo vedere come

si possono affrontare senza nessun

problema

ok

giace tranquillamente a fianco

si si si

allora

afferra qui con la tua pinza per ora

C'è chi mette un po' di sospensione, che potrebbe essere un'idea, però non può essere una cosa standard perché dipende dal grado di resezione colica che si va a effettuare.

Ok, allora controlliamo che il mezzo sia dritto, non ci siano rotazioni.

Dammi un po' di bipolare per favore, datemi l'harmonic, fammi vedere la lunghezza.

Sposta ancora di più di là per favore.

Ok, bravo.

Noi non prepariamo mai il colon di destra, mentre invece per quanto riguarda il colon di sinistra,

il retto lo prepariamo in maniera più efficace rispetto a quello che facciamo con il cono di sinistra

che è soltanto un clistere a un litro la sera prima dell'intervento, ma a destra preparazioni non ne facciamo.

di verificare eventuali sanguinamenti all'interno del lume colico.

Dammi una garzina betatinata per pulire questo troga, la devi strizzare meglio.

Sembra una cosa fatta un po' sporca, però poi alla fine non è mai successo problemi di infezione

o di altre cose. Allora, devi prendere una calza dove posso buttare questo, ok? Dammi

un'altra calza betadinata e poi mi dai due calze, facciamo un altro passaggio con una

calza betadinata, mantieni il troga, soluzione fisiologica adesso, calzina, soluzione fisiologica,

Ok, un'altra ancora e basta.

Allora, adesso datemi un punto.

Mettiamo un punto di Vycril nell'angolo più basso.

Che ci servirà, faremo come un doppio strato.

In questo punto di repere ci serve a capire quando ci possiamo fermare nella sutura perché sarebbe un punto buio della sutura, allora fammi vedere un attimo di qua, afferra sempre qua in modo che ci lo porti in questa direzione, vai spingi verso, perfetto, bene, andiamo in blocco,

Partiamo un po' più arretrati rispetto a quello che è in margine della superiore della breccia di servizio.

Ovviamente è fondamentale, secondo la mia opinione, se uno vuole accelerare la tempistica, utilizzare il 3D,

da dove ci sono suture intestinali.

Questa è una sutura a seca, eh?

Com'è?

Una sutura a seca.

Sì, è un filo spighettato, ovviamente è fondamentale la peroscopia questo filo di sutura per le anastomosi perché la percezione dell'aiuto che ti mantiene la tensione non è come in aperto, la fai da solo, una volta che è stretta rimane stretta.

Sì, sì, perfetto. Ovviamente come in aperto è una piega muscolare extramucosa perché bisogna fare le stesse cose che si fanno in aperto perché il nostro obiettivo è di tendere ai risultati che ci può dare la chirurgia open in termini di scienze e altre cose, in termini oncologici.

Questi sono argomenti ormai risaputi, però ogni tanto bisogna comunque ribadirli, questi concetti perché è importante ma più che altro per chi si avvicina, quindi per i giovani si avvicinano a questa chirurgia, ribadire alcuni concetti,

quindi vi si dà per scontati, mentre invece forse è meglio ricordarli, non certo per chi ha esperienza chirurgica, ma per chi può essere in ascolto e essere all'inizio della sua esperienza chirurgica.

va a vedere

toglimi indietro

mantieni qua

un po' più in alto per favore

ok

diamo un po' l'aspiratore per favore

a questo punto è importante

la trazione verso l'alto dell'aiuto

pulisci adesso la punta

con vedatine

la punta dell'aspiratore

dammi i portagli

ovviamente si può fare un solo passaggio per volta

perché altrimenti si rischia

di

continuiamo, può sembrare un po' aspetta, un po' noioso perché è una serie di punti da mettere

però è importante capire come va bene

ovviamente la necessità del duplice strato è fondamentale

abbiamo pubblicato un lavoro che fa parte della mia esperienza di quando ero al Monaldi

in cui abbiamo dimostrato che l'uso del doppio strato rispetto al monostrato

abbatte notevolmente le percentuali di decenze anastomotiche nella chirurgia del colon destro.

Prendi?

Vabbè facciamo due strati.

Com'è?

Dico facciamo due strati.

Sì, facciamo due strati, perché inizialmente facevamo un monostrato sempre in bulò, ma poi uniformandoci con quelle che erano le esperienze di altri colleghi esperti in chirurgia colorettale laparoscopica, abbiamo iniziato anche noi a fare il doppio strato, ne abbiamo fatto motivo di studio e abbiamo pubblicato su questo argomento,

dimostrando, almeno nella nostra esperienza

è ovviamente un lavoro monocentrico

quindi con tutti i limiti che ci possono essere

in un lavoro monocentrico

però nella nostra esperienza abbiamo dimostrato

che il doppio strato è sicuramente

più sicuro

del monostrato

torni indietro

adesso con lo stesso ago?

no, no, no

si potrebbe anche, c'è chi torna indietro

ma

io invece

Invece preferisco utilizzare dopo un filo di PDS per fare il secondo strato per due ordini motivi, evito di utilizzare la stessa sutura e poi al tempo stesso utilizzo un filo molto più scorrevole che permette di velocizzare quello che andremo a fare.

Ma comunque, perché il rischio è questo, è che questo filo, gli ultimi due centimetri non sono spighettati, allora si può rischiare che noi possiamo arrivare alla fine lasciando il filo non spighettato, pensando che quello mantenga,

Poi lasciamo, non annodiamo e dopo ce lo ritroviamo ovviamente sposizionato rispetto al punto di introduzione che abbiamo ovviamente fatto quando abbiamo suturato.

Quindi questo è un motivo di decenza.

Facciamo il secondo strato, ripartiamo sempre, andiamo sempre dall'alto verso il basso.

quindi questi sono i motivi che ci hanno indotto a utilizzare due fili diversi e quindi fare due

continue senza un'andata e un ritorno. La possibilità di fare più rapidamente perché

si possono fare più passaggi con questo filo perché è scorrevole. Questo è un PDS? Sì,

Il momento importante è evitare che si possa incavigliare il tutto.

Perfetto, vedete come la fragilità di questo filo, bisogna fare attenzione, evitare di ricollegarsi.

ecco

annoiamo con

ecco

ecco

e così abbiamo recuperato un po'

mi date un altro filo ancora

vogliamo lavarci un attimo

aspetta un secondo

ok aspettiamo un attimo

ci laviamo un attimo

ovviamente in questo intervento

non dreneremo nulla

perché a destra non dreniamo

assolutamente nulla

va a vedere

mettiamo nessun drenaggio

metti un po' sempre qua

da due millimetri, permette di avere una buona gestione con alcuni accorgimenti.

Pirozzi?

Pirozzi?

Pronto?

Mi sente più

Sì, mi senti?

Sì, sì, sì, sì, mi sento, mi sento

Allora, adesso è finito proprio tutto

Completamente chiuso tutto là, eh

Sì, sì, sì

È venuto, vabbè, è venuto bellissimo

Faccio, facciamo

Facciamo un controllo, un check

della parte vediamo ovviamente adesso si tocca chiudere ancora il mezzo il mezzo si ok ok bene

si vede bene ecco qui la sutura si si si si va benissimo ok datemi un punto di vajgrind penso

che un solo punto sia più che sufficiente per chiudere la breccia del mezzo vediamo ne metteremo

uno e poi vediamo se è necessario metterne, però così me lo date ingarbugliato, me lo

avete dato, vabbè per il messo dovrebbe bastare uno, sì sì sì, penso che un solo punto

bene

allora a questo punto prendiamo

l'epiplon

vi volare per favore?

andiamo

dai campo

dai campo

mettiamo dell'epiplon sopra

poi del qua sotto

ok

bene, lo addrizziamo un poco l'ammalato

per favore, togliamo un po' di lateralità

da 15, ovviamente avendo utilizzato un trocker da 10-12 per poter inserire questo sacchettone

ho dovuto rimuovere il trogar, cosa che poi andremo a riposizionare, ok? Metti dentro, vai, perfetto, ok, stop, ok, prendi tu il filo, vai, prendi il filo, sei troppo medialmente,

il filo, prendi il filo vicino, vai, fino a quando non esce, vai, perché esci di sempre fuori visione, scusa, ok, fila fuori, ok, dammi il trogar per favore, laviamo l'ottica che è tutta sporca, ok, nuova l'ottica, ok, perfetto,

andatemi l'aspiratore, andiamo a lavare, vai dentro per favore, portiamo tutto verso il basso

ovviamente non treniamo però bisogna lavare anche perché qui è stato posizionato il colon

quindi puliamo di tutti gli eventuali residui di sangue e refo dall'organo sezionato

sembra proprio tutto pulito eh?

Sì, sì, un po' di bipolare ancora, qualche ultimo ritocco con il bipolare, ok, ancora

l'aspiratore per fuori, raddrizziamo ancora di più l'ammalato, togliamo tutta la lateralità,

vedete questo è un troker, è un perdo a 2 mm che non ha necessità di dover essere

posizionato con un troker, però io comunque verifico eventuali sanguinamenti, non ce

ce ne sono, è come mettere un ago di veres praticamente, estraiamo il trocar, verifichiamo

sempre l'emostasi, buona, va a vedere, ruota ancora, ruota ancora, va a vedere, ok, perfetto,

bene, adesso faremo un'incisione sovracubica, guarda che abbiamo tolto tutte, facciamo vedere

vedere dove siamo il pezzo operatorio ovviamente, scialitica, bipolar per favore, oh ma pure

questo va bene, ok, perfetto, mettiamo, ok, facciamo un'incisione ancora più piccola

rispetto a quella di ieri, perché ovviamente l'estrazione nel sacchetto, in più facendola

in un punto dove comunque dobbiamo andare a incidere, eliminiamo un punto di cocker.

domenica mattina 9 e mezza

sì

bipolare

quasi

bipolare

è asciugato

stiamo preparando il piano per

ok

bene

togli il coper

metti il divergatore qua

togli questo

togli questo

ecco qua il pezzo

preparatorio

sacchetto cocker cocker quanti centimetri di incisione hai fatto 7 no più piccola 5

5 solo più piccola sì sì più piccola di quella di ieri perché ovviamente era nel sacchetto quindi

è più semplice da poter estrarre comunque abbiamo sempre le verifiche in loco 6 ecco

6 cm

dammi un punto per favore

perché ovviamente è facilitato

dal fatto di avere

nel sacchetto il pezzo operatore

quindi scivola di più

nel

tu hai tolto

non metti drenaggio no?

no no no

quindi hai tolto tutto

devi soltanto finire di chiudere la parotopia

si praticamente chiudere la breccia

qui

noi avremmo quindi finito

io approfitto per ringraziare ancora una volta

il professore Palazzini

ce lo vado a dire fra un attimo

come?

fra un po' che ce lo vado a dire

e poi ovviamente ringrazio lei

per avermi moderato

sei stato

un gentile

ti ringrazio io

salutami gli amici di San Giovanni

e arrivederci a presto

ci vediamo a San Giovanni

anche a tutti quelli che sono stati collegati con noi

grazie

grazie, ciao

buona serata, grazie a tutti

ciao, figurati, ciao