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35° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 2024 Prof. F. Corcione Voluminosa Ernia Iatale da scivolamento Mediterranea Struttura Ospedaliera ad alta Specialità UOC Chirurgia Generale Oncologica Mininvasiva
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Allora, io se volete partirei con la descrizione del caso clinico e poi vi spiego tutto.
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Perfetto.
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Vai con la descrizione del caso clinico.
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Buongiorno a tutti, vi presento il primo caso clinico della giornata.
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Si tratta di una voluminosa ernia iatale da scivolamento.
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La paziente è una donna di 64 anni, ASA 2, BMI 23.7.
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In anamnesi patologica remota presenta tiroidite autoimmune e scoliosi.
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Non ha eseguito progressi interventi chirurgici.
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Dall'estate del 2023 lamenta una disfagia ai solidi associata a dispepsia.
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Nei primi mesi di quest'anno ha subito un'ingravescenza di tale sintomatologia
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per la quale intraprende il proprio iter diagnostico strumentale
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che consta di una EGDS dove vengono descritti un'inversione dei rapporti cardio-terafammatici
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con risalita della linea Z di circa 5 cm
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come da grossolana a ernia iatale da scivolamento.
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All'inversione il cardias incontinente risalita di pliche crastiche attraverso l'ogliato diaframmatico.
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Le conclusioni sono appunto una grossolana a ernia iatale da scivolamento.
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E' effettuato anche uno studio della modalità esofagea ad alta risoluzione.
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Il quadro manometrico risulta compatibile con modalità esofagea inefficace secondo Chicago 4.0.
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Si segnalano inoltre brachiesofago e morfologia dell'aggiunzione esofagogastrica di tipo 3B, come da voluminosa ernia iatale, eseguita anche una risonanza magnetica dell'addome superiore che conferma la diagnosi.
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Dunque, un'ernia iatale da scivolamento e l'intervento proposto è una iatoplastica con protesi più fondopollicazio videolaparoscopica.
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Grazie.
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Grazie a voi.
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Allora, Francesco, tu mi senti? C'è un po' l'ossomaco disteso?
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Sì, sì.
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Allora, ho il piacere di collocare con te, perché quest'anno il Palazzini è tutto online,
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quindi chi si vuole collegare si collega e ascolta i nostri discorsi,
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quindi dobbiamo cercare di essere
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più didattici possibile
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allora
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intanto volevo un'immagine esterna
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dalla regia
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perché i palazzini
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intanto ringrazio Giorgio per avermi coinvolto
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ancora una volta
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sono 30 anni
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che il palazzini è un must
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e oggi
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mi ha coinvolto per tutta la giornata
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abbiamo
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creato un programma intenso
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come sempre purtroppo
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l'altro ieri
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una signora che avevamo candidato a una
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sprenotangiosectomia si è rifiutata di
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ricoverarsi perché l'è morto il fratello
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quindi comprensibilissimo il suo disagio
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e quindi abbiamo un intervento
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in meno rispetto a quello
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che avevamo previsto ma comunque abbiamo
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una giornata per voi
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volevo un'immagine esterna
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se la regia
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ci dà questa opportunità
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del quadro
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della
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della parete dove abbiamo inserito i trocat, giusto per mostrarvi qual è la nostra strategia
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che è quella che ormai da anni abbiamo adottato e non più modificato dopo i primi iniziali
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variazioni legate all'inesperienza, legate all'apprendimento che ognuno di noi
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avuto col confronto con gli altri e in questo i palazzini credo che sia un must perché vedendo
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tanti operare sentendo tante voci è chiaro che un giovane può materializzare quello che ritiene
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più giusto per lui quello che è più giusto per il paziente e abbracciare chiaramente una strada
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piuttosto che un'altra abbiamo sommato disteso per te allora la filosofia qual è io ho iniziato
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questi interventi posizionando il primo trocar come sempre nell'ombelico per la
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colecissia, negli atali e negli inguinari. Poi ci siamo resi conto che la visione,
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mettendo il trocar nell'ombelico, era molto difficoltosa perché arrivava in
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modo angolare e quindi man mano abbiamo provveduto a innalzare il livello del
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primo trocar. Adesso si attesta quasi a metà della linea arcsifo-ombelicale.
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Chiaramente le mani stanno allo stesso livello, appena appena un tantino avanti.
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Abbiamo un solo trocar da 10 per l'operatore, quindi attraverso cui possono entrare crips e quant'altro,
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garzine e quant'altro, e gli altri del trocar sono da 5.
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Questo per divaricare il fegato e questo per aiutare il chirurgo nelle trazioni sullo stomaco.
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stomaco che come vedete è disteso nonostante i tentativi dell'anestesista di introdurre un zondino
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c'è una grossa eneatale, io ho preparato una garzia
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scusate non abbiamo le immagini dentro l'addome, vediamo soltanto voi
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adesso guardate le immagini interne, regia le immagini interne
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ce l'avete? mi dite voi quando ce l'avete io sto fermo
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adesso è tutto nero
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si sta scendendo
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aspira un po'
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si si vai
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tiratelo un po' e poi scegli
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un po' su e giù
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ora abbiamo le immagini grazie
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le immagini mostrano
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questo trocar sotto
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xifodeo che serve a
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divaricare questo
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lobo sinistro
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o pendulo quindi mai
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resegare il legamento triangolare
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altrimenti vi cade continuamente
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sul campo il lobo sinistro, una grossa eneatale come sapevamo, metastomaco è dentro, vedete arriviamo quasi, devo dire, allora come si inizia questo intervento?
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Chiaramente è un intervento che prevede una fase demolitiva per quello che riguarda il sacco e ricostruttiva per quello che riguarda poi la ricostruzione di questo grosso edificio.
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Il mio albino adesso con la sua pinza mi aiuterà e mentre prima all'inizio della mia esperienza partivo sempre dal pilastro di destra, poi ho imparato che è molto meglio partire dal pilastro di sinistra e vi spiego anche perché.
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Vedete, tre quarti di stomaco praticamente all'interno della cavità toracica e io sto cercando adesso di trarre il maggiore profitto da questa trazione di albino che mi porterà lo stomaco lateralmente, cioè verso destra, in modo da espormi il pilastro di sinistra.
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Quindi la mia gestizione inizierà a questo livello, a questo livello sul pilastro di sinistra e come vedete abbiamo dei vasti brevi qui che fanno quasi cemento, da cemento a questa disposizione dello stomaco.
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è come se facessero una sorta di collante tra la parte sinistra dello stomaco e la minza.
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Ecco qua è entrato il bassonvino.
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Quindi io vado a entrare nella retrocavità a questo livello,
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ma comunque il mio obiettivo è portarmi sul pilastro di sinistra,
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in modo da sezionare il gastrofrenico
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di
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la gazzina e una bipolare
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come dici?
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sezionare il gastrofrenico
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il legamento gastrofrenico
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certo
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che è la continuazione del gastrofrenico
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questo lo dici tu
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io queste cose non le capisco
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ho il piacere di
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di avere
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ti stai lavorando sul gastrofrenico
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perché sezionati i vasi brevi
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esattamente, ho sezionato il primo vaso breve
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che nonostante il mio ultracissio
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l'avete visto?
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era il sangue, invece adesso
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mi dà noia
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un dettaglio importante
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è questo
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il polo superiore della milsa
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e la grande curva dello stomaco
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in alto sono veramente contigui
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quindi mentre
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più in basso ovviamente si prendono
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alle quasi distanze
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quindi il professore sta facendo le mostri
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sui vasi brevi all'apice della finestra tra stomaco e ilsa.
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Questo è un primo insegnamento come non bisogna mai fidarsi della tecnologia perché io ho sezionato
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quel vaso breve col mio ultracisimo usando il massimo del livello di coagulazione e alla fine
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Ho avuto questa piccola emorragia che ho dominato grazie alla pinza bipolare che mi ha permesso di effettuare un'emostasi. Oggi non ci preoccupano più di tanto queste cose, una volta forse erano anche causa di un desiderio.
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E quindi continuiamo il nostro discorso, che era finito qui, a livello del pilastro di sinistra, dove io vado a scolpirmi il sacco peritoneale.
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Questa è la fase, a mio avviso, più delicata, perché bisogna estrapolare da questo contesto, e qui abbiamo la pleura, molto spesso ad essa abbiamo il pericardio,
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e quindi andare a scolpire il sacco, come una qualsiasi aria inguinale, da strutture ovviamente più nobili.
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C'ho delle voci di sottofondo, Francesco, non so che sono, si sente ogni tanto…
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No, sì, anch'io, ma saranno i tuoi tifosi.
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No, cioè si sente proprio un bocciare, ma…
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Il tempo è fondamentale per rimuovere il sacco, quello che stai facendo.
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Esattamente, l'obiettivo è quello di rimuovere il sacco, cercando di evitare di entrare nella pleura, molto fragile e questa è la fase a mio avviso fondamentale se si vogliono evitare tutte le potenziali, chiamiamole complicanze, non so poi che complicanze gravissime,
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e c'è da scollare questo sacco che aderisce molto, vedete qui la pleura come si evidenzia,
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quasi sempre si aprirà a destra, ecco qua.
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Quanto riguarda il pilastro del diaframma loiato, nella maggior parte di noi l'emiliaframma destro
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è responsabile della formazione dell'ogliato. In passato il grande Bertelli ed altri hanno dimostrato appunto che l'adicussazio è tutto a calico di fibre dell'emidiaframma di destra, per cui l'innervazione a livello dell'ogliato è legata al frenico di destra.
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Nel 5-10% invece degli altri esseri e sono i due diaframmi che si vanno a… questa è l'importanza dal punto di vista non tanto dell'intervento che sta facendo il professor Corcione, ma per quanto riguarda la funzionalità, facciamo riferimento all'innervazione legata soprattutto al frenico di destra.
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l'abbiamo completato cioè la preparazione del pilastro di sinistra e la mobilizzazione del
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sacco e adesso cambiamo andiamo dall'altro lato prego quindi franco a seguire il tuo intervento
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e ci sta visitano ci sta il professor prete ci sta valuto tutti allora almeno almeno sulla carta
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e il professor Godina
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quindi
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ci siamo
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stavamo guardando
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non lo sapevo
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allora anche qui ci muoviamo sul pilastro
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di destra
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veramente flaccido
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Francesco
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tu che sei tutto
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ma
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ma si nasce
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con questo diaframma così
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con questo pilastro
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come proprio per legna inguinale
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c'è una
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eziologia genetica
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diciamo così
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qui invece qual è l'eziologia?
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perché poi quasi sembra una certa età
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una persona scopre di avere
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uno stomaco in torace
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una debolezza di questi muscoli
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è chiaro che
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tutto si consuma nella vita
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per conoscere le cose
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come adesso
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e questi
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Bertelli, Cicero
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altri grandi del passato
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studiavano
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le cose in dettagli anatomici
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e vedevano che
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questo diaframma
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mentre tu trovavi che
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il diaframma allogliato
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dipendeva dai due emi diaframmi
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poi studi successivi
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sempre all'inizio del novecento
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e dimostravano invece che era l'emigraframma
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destra che dava il maggior contributo
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alla formazione dell'ogliato
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e che nel 5-10%
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invece ci pensavano
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tutti e due gli emigraframmi
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e poi tu vedi ogni tanto che esce uno
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che non ha letto queste cose e scopre
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questa cosa che era vecchia come
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il cucco, per cui
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insomma
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anche i pilastri
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quello di destra, detto tu, è piuttosto
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questo flaccido, è chiaro che sono strutture impegnatissime, poi c'è un fatto che quando
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si forma l'ernia, questa ernia preme sull'ogliato e lo distrugge piano piano, lo fa diventare
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sclerotico, tant'è vero che l'ogliato peggiora proprio col tempo.
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Scusa Francesco, questo è giusto per i giovani che ci stanno seguendo, io sto andando per
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via smussa cercando di non coagulare e di non sezionare col mio fascino ma di entrare non a
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gambe tese in questo mediastino perché così riduco il rischio di avere lesioni pleuriche
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eccoci scusa continua francia ok datemi una calzina c'è la fine dell'intervento di insufflare un po
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po' più il polmone per vedere quant'è l'apertura, ma in genere le cose vanno a posto tranquillamente.
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Sul lato destro c'è la pleura di destra che va controllata, a sinistra una struttura
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importante è soprattutto la vena polmonare inferiore che è subito attaccata al legamento
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il legamento della base del polmone che va considerata come un punto da non superare.
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Adesso vedi ancora queste aderenze diaframmatiche e mediastiniche, però man mano adesso incominciamo
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a intravedere il corpo dell'esofago che è qui, eccolo qua, che prima era assolutamente
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coperto da tutto quel grande sacco, eccolo qua. Quindi tutte queste aderenze adesso le
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andiamo a lisare. Qui non corriamo rischi di nervi o di dotti linfatici ed è chiaro che più
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mobilizziamo l'esofago mediastinico più possibilità abbiamo di avere poi una buona disposizione del
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viscere in addome riducendo al minimo le trazioni che altrimenti potrebbero continuare a essere
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essere attive e determinare poi le recidive che sono un must di questa chirurgia purtroppo
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nonostante tutti gli accorgimenti che prendiamo ma che oggi con l'impiego di reti riusciamo a
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contenere e su questo poi dopo quando sarà il momento vi dirò qualche cosa credo di molto
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interessante soprattutto per i giovani perché insisto che la diretta non è un'esibizione del
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il chirurgo verso altri chirurghi, ma deve essere la trasmissione di messaggi didattici
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da parte di chirurghi più esperti, soprattutto ai giovani.
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E quindi che ben vengano tanti palazzini, veramente non so quanti anni sono.
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Va bene, ho iniziato con Di Matteo 50 anni fa, calzina pulita.
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C'è scritto 35esimo congresso.
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Ah, 35esimo, mica l'ho visto io.
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35esimo, una vita, una carriera.
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Allora, adesso che vedete il mediastino è abbastanza pulito, continuo nella mia preparazione dell'esofago, più mobilizzo, ecco qua, meglio sarà per la plastica antireflusso.
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Francesco, una domanda in modo da chiarire ai giovani, ma io facendo queste manovre potrei ledere il dottor Toracico?
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No, perché praticamente la situazione del rotto toracico, intanto lui entra nel torace passando attraverso l'oiata ortico.
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Quindi è più posteriore, spieghiamo, è più posteriore.
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Perché dunque se uno per dire prepara l'aggiunzione esofagocastrica, io facevo qualche preparato sul cadavere, si vede da una parte lo iato cavale, va bene, iato cavale con le sue fibre di bugie lì che lo caratterizzano eccetera eccetera.
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Poi c'è l'ogliato esofageo e poi c'è l'ogliato aortico. L'ogliato aortico è un po' più basso, sulla destra si accompagna al dottoracico, lì vicino c'è la cisterna del Pequet, siamo a L2-L1 e quindi sul versante destro della orsa c'è il dottoracico.
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poi dopo c'è pure un po' di azigos, qualche ramo nervoso, quindi in questa fase il dottoracico è più in rapporto con la ossa che non con l'esofago, ma pure il dottoracico ha delle caratteristiche, può essere doppio anche sulla sinistra e sul ramo,
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Insomma, questi sistemi che usate voi di sigillare i vasi con questi strumenti rappresentano una garanzia per evitare le perdite empatiche che si possono avere da rami soprannumerari.
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Però Francesco, neva se neva, hai visto che avevo sezionato quel vaso breve e poi evidentemente non l'avevo sezionato bene e ha ripreso a sanguinare, quindi non è che lo strumento poi ti determina una sicurezza assoluta.
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Certo.
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Ecco, io sto isolando l'esofago il più possibile da tutte le connessioni mediastiniche in modo da agevolare.
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l'esofoco
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diciamo
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il dotto toracico sale
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poi si porta sul lato destro dell'esofoco
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poi a quartezza della quarta
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vertebra lombare, quinta
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passa sulla sinistra
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e poi si porta lassù
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al confluente di piroco
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tra vena giugolare
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interna e vena suclavia
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vedete a me fa piacere
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lavorare col ruotolo
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perché ogni volta mi insegna qualcosa
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però professore sa che c'è
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lei ha in attesa sua dei tre grandi chirurghi, per cui io posso dire le fesserie e loro possono dare un contributo di esperienza più concreta.
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Sanno lì vicino a te?
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No, ma sono tutti quanti collegati.
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Ah, ok.
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Sì, la considerazione è che commentare ruotolo e corcione insieme uno sta lì e guarda e impara, questa è la mia considerazione.
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Grazie, grazie.
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Una cosa sola, è la verità perché uno vede veramente didattico, ma per tutti, dai più esperti ai meno esperti.
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allora io mi sono portato da destra
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al pilastro di sinistra che è molto divaricato
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e continuo a mobilizzare l'esofago
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scusami, continuo
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continuo con i complimenti
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continuo, allora
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no, l'unica cosa
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si lamentano un pochino
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delle immagini, non so se sono
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immagini interne o una telecamera esterna
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che riprende il monitor
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no, no, è interna
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non sono chiare le immagini
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eppure l'Aquila
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la film. Allora guardate che adesso io ho mobilizzato la V diaframmatica e l'esofago
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si porta in alto. Perfetto, si vede molto molto bene. Adesso andiamo a circondare l'esofago
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con una fettuccina, quindi questa fase diciamo tra virgolette demolitiva dell'ernia è a
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buon punto e sono contento che non abbiamo avuto nessun danno alle pleuri. Si nota molto
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bene come scollare bene il sacco seguire i piani ha permesso uno stomaco che era per due terzi
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dentro il mediastino è venuto giù soltanto seguendo i piani dello scollamento è fondamentale
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questo era il nostro obiettivo e non sempre leghiamo i vasi brevi solo di necessità qui
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devo ancora mobilizzare l'ultima parte dello stomaco su questa parte di diaframma denudare
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il diaframma. Vedete come avendo cambiato la posizione dei trogas, essendo saliti molto
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rispetto a quella che era la nostra esperienza iniziale, io non ho difficoltà a raggiungere il
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mio obiettivo perché ho gli strumenti molto molto vicini all'oiato. Vieni qua, lascia un po'. Ancora
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un po di anti trend ellenburg per piacere ok grazie vedete che tutte queste aderenze del
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pilastro inferiore che chiaramente molto divaricato quindi da questo lato non riusciamo a vedere la b
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V, diaframmatica, però ecco qua, adesso io ho unito quella linea che avevo individuato
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da destra e adesso il pilastro, eccolo qua, ok?
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C'è la gazzina.
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La horta è qui.
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praticamente lui ha completato
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quello che si chiama lo sviluppo della finestra
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retroesofagea
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lui si è portato su quello di sinistra
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di diaframma, lo dice sempre
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perché così quando passerà lo strumento
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da destra verso sinistra
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non farà un passaggio cieco
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ma su strutture già preparate
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infatti eccolo qua
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il passaggio è questo
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eccolo qua
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il vago è conservato
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eccolo qua
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e adesso
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mettiamo la fettuccia
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per ricordare cose
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Franco, il vago anteriore
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come anche il vago posteriore
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nei riguardi ad esempio
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della fascia
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di Berselli
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sanno sotto la Berselli
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quindi la Berselli va dal diaframma
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sia alla parte
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alta dell'esofo che alla parte
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esofo-cogastica
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è una struttura fondamentale
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Ed è coperto e copre i due nervi, il nervo anteriore e il posteriore.
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È un po' lunga come è fatta.
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Troppo lunga, vedi?
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Lo so che per il palazzino non badiamo a spese, però qui siamo andati oltre.
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dopo vedremo sul piccolo momento
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se c'è un'arteria
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aberrante, così per curiosità
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che non abbiamo avuto opportunità di vedere
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sul piccolo momento
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per verificare meglio la situazione
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vedremo se c'è magari
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un'arteria epatica
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sinistra, sia aberrante
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o accessoria
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a Berranti quando fa un percorso
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diverso
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ha accesso a lei quando è in più
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comunque
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grazie a Dio non c'è
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se ci fosse stata non l'avrei potuta sezionare
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allora qui i pilastri sono
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preparati
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la fase demolitiva credo sia terminata
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adesso inizia la fase ricostruttiva
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Franco ci fai vedere
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prima che fai la fase ricostruttiva
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il pilastro destro del diaframma
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fai vedere che c'è
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la cava dove sta è il caudato
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così abbiamo un'idea
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anatomica
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ecco qua la cava col caudato
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ok
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proprio a contatto col pilastro
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qui abbiamo conservato un po'
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il perimicio qui
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di rotoliana memoria
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e la V
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ovviamente molto ampia
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però è tutta preparata
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dall'A alla Z
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ok
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quindi io adesso ricostruisco
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L'anatomia perfetta, sì, proprio tutti gli elementi bene in evidenza, molto molto didattico veramente.
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allora adesso che abbiamo iniziato vi dico che da quando sto alla mediterranea pare che
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abbia raddoppiato le nostre i nostri interventi in diretta solo questo mese di novembre questa
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è la sesta giornata di interventi in diretta 3 su strasburgo e 2 qui alla mediterranea per
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un corso che ho fatto e il palazzini oggi siete sempre in televisione è incredibile
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sei giornate in un mese
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non me l'ha mai capitato
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nella mia breve vita professionale
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non me l'ha mai capitato
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ok adesso il punto
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questo è il canale
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il punto di
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qui abbiamo conservato appena appena
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un po' di peritoneo
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e vedete come questo
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sempre il pilastro destro
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Francesco dacci una spiegazione ma perché il pilastro di sinistra
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è il doppio di quello di destra
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me lo devi spiegare
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tu che sai tutto
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no, non mi sento
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dunque
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perché è più robusto quello di destra?
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eh, ma il dubbio
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la destra, vedi che la destra
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io sono di sinistra come idea
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però sta onestamente
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è più ricca
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e quindi
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oggi il mondo va a destra
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e quindi anche il pilastro ti dici tu
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allora
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scienze volante, sportive
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un po' più lunghe
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poi prendiamo la vite
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non so se mi sentono
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ma ho fatto un punto
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un doppio passaggio
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per dare maggiore tenuta
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e consistenza al nodo
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un altro
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ah scusa
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togliamo la calzina
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me ne date un'altra
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calzina fuori
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altra calzina
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Franco che filo usi per questa
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piatta plastica
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non è un monofilamento
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è un intrecciato
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se non vogliamo fare il cognome
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facciamo i nomi
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che io consiglio perché
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i fili
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non intrecciati scivolano molto
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e qui c'è un po' di sangue
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forse qui, dammi da asciugare ancora e quindi la tenuta del punto sicuramente è migliore,
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soprattutto perché avete visto stiamo ruotando in una superficie molto alta, molto estesa. Ecco
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qua c'è un sanguinamento qui, una bipolare, sono tutti quei dintralci che noi abbiamo coagulato
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precedentemente. Nonostante l'uso di strumenti coagulativi efficaci, è importante accorgersene prima.
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Ok, togliamo la calzina.
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Francesco, tu ti devi dividere su più schermi o no?
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Noi qua stiamo andando avanti, ok, secondo punto, dobbiamo cercare di dimensionare l'apertura di questo diaframma il più possibile e chiaramente occorreranno almeno tre punti, vedete sempre a U, a destra il perimisio mi dà maggiore sicurezza di tenuta,
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anche se il migliaframma di destra
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o il pilastro di destra è molto
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flaccido, molto debole
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vedete il passaggio
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a U non solo serve
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a rinforzare il punto
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che andate a mettere ma soprattutto
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serve a ridurre
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la possibilità di allentare la tensione
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del nodo quando
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andate a confezionare
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per questa maggiore tenuta
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io consiglio
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tre passaggi
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che avete visto prima due passaggi erano praticamente appena sufficienti per il primo punto che è più semplice
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per questo invece c'è bisogno di maggiore tenuta del nudo stesso
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ecco qua
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si restringe sempre di più
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e nonostante il triplice passaggio vedete come si allenta questo punto
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quindi fondamentale
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e vi fa piacere
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si vede subito questo punto come da una trazione maggiore rispetto al precedente e quindi come
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questa ghiattoplastica purtroppo è destinata a fallire come lo era in passato qualsiasi
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ghiata plastica effettuate in queste circostanze. Un altro punto ovviamente, togliamo adesso la
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calzina se no non la toglieremo più, non fa più sangue, la lascio sempre una calzina nel
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mediastino proprio perché non è la prima volta che a distanza di qualche minuto riprende a sanguinare
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qualche vasellino e questo potrebbe determinare qualche problematica anche respiratoria post
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quindi buona norma quella di valutare bene eventuali piccoli sanguinamenti.
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Terzo, credo ultimo punto, no, è l'altro, bascula, ma questo è lo stesso portacchi di prima, e com'è che bascula?
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Franco, tu prima dicevi come sempre col tempo si deteriorano,
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Quello che stai lavorando adesso si chiama l'accio di Ellison. Nel tempo tu pensi alla pressione che viene esercitata su questa fionda e con gli anni fa sì che portano all'indebolimento delle fibre e quindi una dilatazione dell'ogliato e quindi la possibilità di eneghiatali sempre più frequenti.
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insieme all'ECSE
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che è l'esempio del sfintere esofageo
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interno
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questa struttura
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combina quello che è lo sfintere
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esterno e insieme
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sono i regolatori della
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funzione dell'ogliato
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ecco perché Berlusconi combatteva
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per arrivare a 120 anni
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perché capiva che si stava lavorando
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vedi che tensione
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faccio
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è vero
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l'angolo
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Cioè il pilastro si medializza quasi a triangolo e io col triplo passaggio ho difficoltà a tenere il nudo in trazione. Adesso mi fermo e vi spiego quello che è il prossimo step. Ve lo spiego alla luce della mia esperienza.
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questo discorso, mi date un'altra calzina e tagliamo questo filo. Allora vedete che adesso
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io potrei mettere un altro punto più sopra ma vedete la trazione che questi punti hanno esercitato
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sui due pilastri e come un quarto punto non farebbe altro che illuderci di aver chiuso uno
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uno spazio che purtroppo con i punti non si può chiudere sic et sempliciter perché è destinato
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inevitabilmente a fallire considerata la trazione che noi abbiamo esercitato su questi muscoli e
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notate anche che la qualità di questi muscoli qui è proprio quasi si sta lacerando il punto
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che ho messo qui sta lacerando il muscolo. Allora, la mia esperienza nasce con la frequentazione
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della scuola di Jean-Yves, vi rubo due minuti. Jean-Yves, andai nel 1981 a fare uno stage
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di un anno e ero già specialista in chirurgia, non avevo mai visto in vita mia una rete e
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e vi direi di mettere in regione inguinale per la Parocelli sul diaframma
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e contestualmente aiutai un mio collega francese a elaborare la sua tesi di specializzazione
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sull'impiego di reti sul diaframma in grossa eniatale.
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Parliamo del 1981, esaminiamo 100 dossier di cui 45 pazienti avevano avuto una protesi,
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Di questi 45 pazienti sì e no una decina stavano bene, gli altri avevano avuto una disinserzione della protesi, un'infezione della protesi, insomma una complicanza terribile per cui Rive disse mai più le reti sui pilastri.
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All'epoca si usava il mersilene, Rive era autore del mersilene, e quindi io andai via con questa convinzione, mai reti sul diaframma.
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Poi è nata la laparoscopia, chirurgia dell'ernia iatale, e quindi molte volte riparazioni di questo tipo di ernia.
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E siamo tornati all'impiego di Reiti. Perché? Perché nel frattempo era nata la gore, era nato il polipropilene e quindi io da Georges Bejan imparai a utilizzare la protesi di gore sul diaframma.
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un disastro perché non teneva
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e lui stesso aveva descritto
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un rigetto con un ascesso periesofageo
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allora forte anche dell'esperienza di Nicola Basso
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puntai su polipropilene
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che era la protesi che utilizzavamo normalmente
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nella regione inguinale per i laparoceli
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dicendo a me stesso
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se va bene per la regione inguinale
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ed è una protesi resistente alle infezioni
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dovrebbe andare bene sui pilastri perché noi mettiamo un rinforzo ai pilastri, l'esofago è isolato come state vedendo adesso per cui non ci possono essere complicanze di rilievo.
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Non l'avessi mai pensato perché esattamente dieci anni dopo l'impiego della prima rete, in un anno vedi tre complicanze di pazienti operati da me di cui due perforazioni dell'esofago da rete.
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Quindi due Ivor Lewis, un intervento di resezione gastrica, un morto su tre per una rete messa sul diaframma. Allora sconsiglio vivamente di utilizzare in qualsiasi tipo di rete non riassolvibile sui pilastri, però un pilastro di questo va protetto.
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E allora come faccio a salvare capri e cavoli? Grazie a Dio esistono queste reti riassorbibili che devono rispondere alla logica del momento, cioè rinforzare i pilasti senza danneggiare l'esofago.
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Allora ho utilizzato per qualche tempo una protesi a rapido riassorbimento, come suggerito anche da Dallemagne, e quindi per qualche anno ero soddisfatto.
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Ok, ero soddisfatto, però anche lì improvvisamente, recidive, vado a rioperare una persona a cui avevo posto questa rete rapidamente riassorbibile e trovo che tutta la regione dell'oiato era esattamente come la state vedendo, cioè senza un'aderenza, senza una fibrosi, per cui questa rete non creava neanche quella fibrosi che io avevo ipotizzato.
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E allora sono andato oltre, reti che si assorbono molto lentamente, quindi non mi danno angoscia per quello che riguarda l'eventuale penetrazione del vice, ma mi danno più sicurezza per quello che riguarda la tenuta della plastica che abbiamo fatto.
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Non so se è stato chiaro il mio messaggio, ma adesso io sto utilizzando una rete, non faccio nomi, ma si chiama Fasix, perché le cose poi bisogna dirle.
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Io, come vedete, non vedrete usare strumenti diversi in occasione di interventi diversi oggi, quindi non sono legato a un marchio qui.
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Mi fa piacere mostrare questa rete, che ha una doppia facciata, una che è rivolta al diaframma, che è più ruvida, ed è questa segnata da me col pennarello,
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perché altrimenti sarebbe impossibile
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individuare l'addome
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e quindi quella col pennarello
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va rivolta al diaframma
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ok
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sollevo
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la fettuccia in su
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bravo
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ma com'è bravo
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gira di qua
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che saluto
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Sono Misitano, io vi devo salutare perché devo fare un altro commento, comunque complimenti perché l'atomia è veramente perfetta, grazie veramente, buon lavoro.
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Ecco qua. Ok, datemi adesso il punto. E adesso andiamo a fissare, soprattutto in due punti, le due ali della rete, senza mettere l'intenzione ovviamente, ma tenendoli in asse in questo punto, che, badate bene, non passa per il diaframma.
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ma molto molto pericoloso far passare quest'arco a questo livello.
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Nella mia esperienza abbiamo avuto, non io, ma un collega che venne a operare in diretta da me,
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nello scollamento del sacco ho determinato una lesione del pericardio
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con intervento immediato in cardiochirurgia,
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quindi attenzione quando si fanno queste distezioni,
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sembra qualche volta facile ma assolutamente bisogna pensare a tutti i potenziali complicanze
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che dietro ogni gesto chirurgico ci possono essere. Ecco vedete appena appena in trazione
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in modo da evitare che si possano divaricare, giusto un po' di trazione. Poi abbiamo anche
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tenere in asse la rete qui prendi sul muscolo un pochino pure si aspetta francino ti sento
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hai preso anche il muscolo sul muscolo sì perché così la tengo ad essa posteriormente invece il
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centro tendineo del diaframma l'hai sfiorato sul bianco la parte tendinea qua in alto dici in alto
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l'ha appoggiata soltanto
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si perché spiegavo che ho paura
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di determinare una lesione
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soprattutto in queste grosse
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iniettali non c'è molto spazio
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tra la punta
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del cuore
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il pericardio e il diaframma
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vai dall'altro lato
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ok vai dall'altro lato
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un altro punto di qua
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entra
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ecco vedete adesso un altro punto
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per bloccare questo passaggio
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dall'altro lato
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Franco, buongiorno, sono Guido Battisti.
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Oh, Guidone bello, ciao, come stai?
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Che bello sentire.
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Abbastanza.
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Le tradizioni si rinnovano, vedi?
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Esatto.
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Senti, volevo porti un paio di...
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Prego.
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Allora, vedi quel punto alto, diciamo, quello che chiude, che avvicina le due ali della prova.
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a parte un saluto a Francesco Ruotolo
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che sento sempre
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con i suoi brillanti commenti
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di cambio
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grazie
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volevo dire
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lo lasci sempre così largo
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quel punto sulle due alle
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sì perché
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se lo stringi
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viene come devo dire
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viene a essere falsato un po'
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alla disposizione preferisco lasciarlo
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così largo in modo da tenere solo
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interazione ma poi metterò
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della colla posteriormente
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ah ecco ecco quindi
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in maniera da fissare in qualche maniera
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la posizione
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una volta
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per tanti anni
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siccome uno dei problemi
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di questo tipo di interventi
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nel posto operatorio
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a volte quando eseguito
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diciamo in maniera non
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retta possono essere problemi di
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fisiologia, di fisiopatologia
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è una chirurgia complessa
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è una chirurgia complessa
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Quindi tante complicanze, pazienti che a volte hanno disturbi a volte superiori a quelli che erano prima, tu mettevi sempre il sud e calibrava un po' il transito diaframmatico dell'esofago, adesso l'ondone non l'hai messo?
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No, perché non vado a fare una plastica a 360 gradi, ma vado a fare una pipè, perché se non so se hai sentito un po' l'anamnesi della descrizione del caso clinico, la signora ha più che altro disfagia, chi ha questa grossa mentale difficilmente ha un'esofagite da reflusso importante,
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E allora l'obiettivo è quello di farla mangiare meglio. Se facciamo una plastica a 360 gradi rischiamo che la signora, che poi tra l'altro è una collega, dopo non mangia più.
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Allora l'obiettivo era rimettere lo stomaco in addome e nel confezionare ovviamente una plastica perché abbiamo distrutto tutto quello che di poco c'era comunque di contenitivo.
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Ora andiamo a fare una toupée che non richiede la calibrazione dell'esofago, però giusto la tua osservazione anche per i giovani, quando si fa una plastica a 360°, assolutamente bisogna calibrare l'esofago, altrimenti rischi di avere una...
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e qui per esempio abbiamo lasciato questo
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dammi un po' l'ultraciso
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l'alternativa potrebbe essere una toupée o una dora
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infatti faremo una toupée
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una toupée lenta diciamo
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sì sì sì certo
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però più andiamo a danneggiare
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qui peggio per i nervi
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lasciamo stare, andiamo a scendere bene
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lasciando la presa
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lascia la presa, le soffo che è un addome
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vedi non c'è bisogno di trazione
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allora per la toupée
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vado posteriormente
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E vado a prendere la parete anteriore del fondo gastrico che precedentemente abbiamo mobilizzato, me la faccio ruotare, ruota bene perché sta a mobilizzare anche un vaso breve e la fisso alle due pareti laterali dell'esofago.
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togliamo anche qui
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il nostro
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la nostra fettuccina
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che non serve più
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e un puntino
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un puntino
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come quelli di prima
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no no
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non riassorbibile
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e mettiamo
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una continua qui
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e una continua di là
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un po' più lungo, grazie
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io guido
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eccomi
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Guido, intanto è bello risentirti
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per chi non lo sapesse, con Guido c'è stato un vero e proprio amore
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negli anni 2000
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e non dico che ci vedevamo ogni mese, ma quasi
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beh, per un lungo periodo ci vedevamo tutti i giorni
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per sei mesi ci siamo visti tutti i giorni
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ah sì sì, per sei mesi tutti i giorni, certo
1:01:02
Quindi ti volevo chiedere, e tu chiaramente ricorda ampiamente la tua esperienza, secondo te in caso di recidiva di un intervento del genere, diceva il mio maestro Francesco che la migliore indicazione è quella di non rioperare. Tu che ne pensi?
1:01:29
Io penso che sicuramente una recidiva, qualcosa ricordo di aver visto anche insieme a te, richiede una grande esperienza e una possibilità in mani non esperte di complicazioni molto severe.
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Quello che mi chiedo oggi, e forse tu ne hai un'esperienza più recente, è quanto la robotica possa aver facilitato anche situazioni di questo genere, perché con la visione tridimensionale e la facilità rispetto alla laparoscopica bidimensionale, forse l'incidenza di complicanze severe può essere minore.
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penso questo
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certamente sono patologie
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che vanno affrontate in mani esperte
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molto esperte
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di questa problematica
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allora adesso hai aperto
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uno scenario su un aspetto
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che mi piace discutere
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quello della robotica
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credo che per i giovani imparare
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oggi con la robotica
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sarà sicuramente meglio
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per me
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questo stesso intervento
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fatti in robotica sarebbe durato il doppio
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sarebbe costato il doppio
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e avrebbe portato
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alla stessa conclusione
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quindi
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c'è una differenza tra chi ha acquisito
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un'esperienza in laparo
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e chi invece
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deve iniziare, questo è il mio primo
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messaggio
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la robotica ha un futuro
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è il futuro della chirurgia
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ma non è la panacea
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per tutti i mali
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quindi non ci
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entusiasmano al fatto che con robot si riducono le complicanze, l'intervento è più facile,
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il paziente va meglio, l'intervento è lo stesso. Io ho avuto il terzo robot d'Italia nel 2003 e il
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primo XAI nel 2008, non mi ricordo più, e ho sempre apprezzato il robot per sei mesi e poi
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Poi ho detto ma chi me lo fa a perdere tempo questo strumento e l'ho lasciato agli urologi e adesso invece ovviamente con tutte le innovazioni robotiche e col futuro robotico ai giovani dico è una cosa che bisogna abbracciare e non trascurare e quindi sono anch'io in favore della robotica probabilmente non di questi robot perché ce ne saranno altri.
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ce ne sono altri di più economici e forse anche più versatili, ma sicuramente il futuro è robotico.
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Dunque, io quello che posso dirti, sono assolutamente d'accordo con te sul fatto che l'approccio per i giovani alla robotica
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è sicuramente molto più facile
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molto più agevole
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che non quello
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che è stato il passaggio
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dalla chirurgia open alla laparoscopica
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esatto
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un futuro esisterà
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sono d'accordo con te sul fatto
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dei tempi e dei costi
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perché tutti quanti sappiamo
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intanto la preparazione
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di un paziente per la laparoscopica
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richiede tempi che per la laparoscopica
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non ci sono sono molto diversi certamente ecco io personalmente sai che non ho avuto mai esperienza
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diretta mia con il robot recentemente sono stato perché ogni tanto mi invitano diciamo i miei ex
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colleghi del Polo Pontino Giuseppe Cavallaro gli urologi andare a vedere qualcosa lì da loro e mi
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mi hanno concesso l'opportunità di mettere le mie mani nei manipoli dei due robot che
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hanno a disposizione e devo dire che è certamente un altro pianeta, nel senso che la visione,
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la facilità, l'assenza del tremore fisiologico, tutte cose che per chi si avvicina per la
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la prima volta rappresentano un grande vantaggio. Certo, voglio dire, tu non devi dimenticare
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mai che a monte di tutto questo tu avevi 20 anni di esperienza di chirurgia laparoscopica,
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quindi tu sei nato con questa chirurgia e poi dopo hai conosciuto la robotica, quindi
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in questo senso per sicuro i giovani saranno facilitati molto.
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Grazie per il commento Guido, sai qual è il mio pensiero? Nel tempo si arriverà a ragionare in questo modo, tutti dovranno avere un robot, tutti dovranno avere la mini-invasiva, tutti dovranno fare la open e allora il chirurgo dovrà essere come quel viaggiatore che ha a disposizione una macchina, un aereo e un treno
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e deve scegliere in base a dove andare
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quale mezzo utilizzare
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perché se devo andare a Roma
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da Napoli è stupido prendere l'aereo
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devo andare in treno
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è anche stupido andare in macchina
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ma se devo andare in tre
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allora forse conviene la macchina
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ma se devo andare a Parigi devo prendere l'aereo
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potrei andare anche in treno ma è meglio l'aereo
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allora ragionando in questo modo
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si arriverà a una definizione
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dello strumento giusto
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per l'intervento giusto
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Mentre adesso chi fa chirurgia robotica e cede e dice io a Roma o a Milano o a Parigi o a New York piglio sempre l'aereo, sbagliando perché paga molto, guadagna poco o forse niente, nel futuro ci sarà questa differenziazione.
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Ti piace come idea personale?
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Sì, sì, mi piace.
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dubito fortemente che almeno io che ho
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qualche anno più di idee possa vedere
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realizzato il programma immagino mi
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piace immaginare che potrà essere così
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insomma ecco non vedo un'immediatezza
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della questione. No no è chiaro sto parlando
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del futuro un'altra pulita allora
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l'intervento è finito
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l'altro intervento è finito
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togliamo ovviamente le calzine
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altre domande Guido?
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ma no direi che
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mi hai convinto
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certo voglio dire tutto questo
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viene da un'esperienza grande
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tutto quello che hai detto e che hai commentato
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insieme a me e prima di me
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mi chiedevo
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ecco io
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la mia esperienza è molto
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modesta
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Per il resto mi è capitato, mi ricordo molti anni fa, diversi anni fa, di aver operato un paziente per uno pseudo tumore del colon di sinistra, in realtà era una protesi in polipropilene, migrata nel colon, coperta da mucosa, in un paziente operato di ene inguinale per via laparoscopica,
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che simulava anche all'endoscopia un tumore del colon
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e in realtà c'era una rete migrata
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una rete guidata
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quello che dicevo io
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allora abbiamo finito, estraiamo i trogar sotto visione
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io chiedo tre secondi perché cambio sala
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e ci collegheremo per il secondo intervento
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che è un tumore dell'aggiunzione rettosigma
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in un uomo
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vi descriveremo il caso
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tra tre secondi, il tempo proprio di cambiare
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camice, guanti e passare al nuovo
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intervento. Sei sempre tu
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Guido?
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Sei tu il martire che mi segue?
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Come mi togli? Sono
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migrato da un'altra sala ma rimango
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con te. Ok, allora tra
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pochissimo.
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