INFERMIERI 3° SETTING NELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DIGERENTE: APPROFONDIMENTI

Buonasera e ben ritrovati alla terza sessione di questo quindicesimo corso per infermieri.

Iniziamo subito presentando la prima relazione che hanno preparato le colleghe di Ferrara, Chiara Bindini e Anna Tagliatti.

Sono due infermieri strumentiste dell'azienda ospedaliera universitaria di Ferrara,

Lavorano al blocco operatorio 924 e si occupano di chirurgia generale, chirurgia vascolare toracica e chirurgia d'urgenza.

Loro parleranno della emicolettomia destra laparoscopica.

Prego, e presenterà la relazione la collega Anna.

Salve a tutti, buongiorno.

Come ha già detto la signora Melis, ringrazio il professor Palazzini per l'invito e anche il dottor Casarano.

Come diceva la signora Meles, ci ha presentato, veniamo dall'azienda ospedaliera universitaria di Ferrara.

Io parlerò oggi delle mie colectomie a destra laparoscopica nell'aspetto ovviamente infermieristico.

Con questo slide voglio sottolineare che nella mia presentazione saranno presenti molte fotografie con strumentazione a marchio oscurato.

Questo significa che non c'è nessun conflitto di interesse, sono solo immagini illustrative per facilitare la mia presentazione.

Le motivazioni, intanto per l'approccio chirurgico ci sono delle indicazioni che possono essere assolute o relative, per quelle assolute ovviamente si parla di carcinoma del colon destro o carcinoma dell'appendice,

mentre quelle relative possono essere volvoli o invaginazioni, piuttosto che malattie infiammatorie croniche.

Nel ricordo, nel riporto dei miei colleghi, perché io a Ferrara sono solo da 5 anni, la chirurgia laparoscopica arriva a Ferrara nel 1994.

mentre quella intensiva inizia nel 2003 con l'arrivo del professor Anania, che istituisce un corso di formazione che coinvolge tutti i personaggi dell'equip,

quali i chirurghi, gli infermieri strumentisti, che possono essere anche infermieri all'anestesia e anche gli anestesisti.

Faccio un passo indietro, mi scuso, sono saltata la slide precedente.

La chirurgia laparoscopica è una chirurgia, appunto da uno studio fatto dal professor Anania,

una chirurgia accurata e presenta molti vantaggi. Quali possono essere questi vantaggi?

La miglior gestione del dolore postoperatorio per l'accesso appunto meno cruento,

la minor formazione di laparocele, in quanto abbiamo questo accesso laparoscopico, la diminuzione dei tempi di gegenza e la diminuzione anche di formazione di aderenze, in quanto c'è una minor manipolazione delle ansie intestinali.

Le complicanze non sono assenti anche se molto ridotte e oltre a quelle possibili nella chirurgia open che possono essere le più importanti, il sanguinamento, la deiescenza della sutura oppure una stenosi o una lesione degli organi vicini,

c'è in questo aspetto laparoscopico, può presentarsi appunto delle lesioni viscerali

che sono dovute prettamente all'uso di materiale non idoneo.

Qui entriamo in gioco noi strumentisti.

Nel strumentario idoneo, infatti, è molto importante l'utilizzo di pinze endoscopiche

a traumatiche lunghe perché sono più delicate sulla parete viscerale, oppure un altro aspetto

molto importante è la pinza bipolare endoscopica con controllo a pedale e lo strumentario endoscopico

deve essere schermato correttamente. Breve ceni di anatomia, il colon destro parte appunto

è un proseguimento del ceco, prosegue fino alla parte inferiore del fegato e piega bruscamente

verso sinistra, proseguendo poi nel colon trasverso, formando la vascularizzazione

è data dall'arteria colica destra e dall'arteria irocolica che nascono dall'arteria mesenterica.

La innervazione invece è data dal plesso mesenterico superiore.

L'ingresso in sala del paziente, via l'accoglimento del paziente, l'identificazione del paziente leggendo la prima parte sign in della checklist che oggi è stata molto nominata.

controllo della presenza delle calze elastocompressive, il monitoraggio di base con il posizionamento delle CG,

gli elettrodi vengono posizionati nell'arcata mammaria superiore e sopra l'arcata mammaria.

Poi il posizionamento del bracciale per la pressione e il pulsosimetro.

Vi è il posizionamento del CVP, possibilmente sul braccio destro, eventuale catetere peridurale e poi si procede all'intubazione.

Una volta intubato il paziente viene posizionato un sundino nasogastrico, viene posizionata un'arteria, possibilmente anche questa sul braccio destro e o eventuale CVC, il catetere vescicale, il controllo della tricotomia e eventuale tablock.

Il posizionamento del paziente. Il paziente viene posizionato sul letto operatorio, posizione supina, braccio destro aperto e braccio sinistro chiuso.

Vengono posizionati per la sicurezza del paziente la prevenzione di lesioni da pressione dei cuscini antidecubito, delle gelatine in sostanza e per evitare scivolamenti improvvisi o comunque un contenimento sicuro posizioniamo due contenzioni sulle spalle,

sulle spalle e uno laterale sul deltoide del braccio sinistro che sarà chiuso. Le prove di basculamento vengono sempre fatte prima dell'allestimento del campo operatorio.

Il paziente verrà durante l'intervento basculato in posizione laterale sinistra spinta e in trendelebrum spinto e quindi appunto sono molto importanti i supporti di cui parlavo prima.

Allora viene preparato un po' di materiale diciamo subito inizialmente, abbiamo un kit universale per quanto riguarda la terelia che è formato da un telo piedi, un telo testa e due telini laterali, un kit VLS maggiore che per noi riguarda tutto lo strumentario laparoscopico, un kit supporto VLS maggiore che riguarda tutto il materiale laparotomico,

Poi abbiamo ottica 30° più il relativo cavo, un copritelecamera, un cavo per CO2 riscaldata, disinfettante a base di iodio in soluzione acquosa, una lama 15, una lama 20, un elettrovistoli monocolare più pinza rivestita, un telino chirurgico da incisione sterile, un contenitore scalda ottiche, una soluzione fisiologica da 1000 sterile calda che ci servirà poi per scaldare ottica ed evitare appannamenti,

un contenitore per taglienti, un manipolo per lampada ascialitica, un pacchetto di guardie 10x10, un pacchetto di guardie laparotomiche 50x55 e una tasca raccogli-scrumenti.

Questo è l'allestimento del nostro tavolo madre, c'è una buona distinzione tra il materiale strumentario laparotomico e laparoscopico

e qui è importante il conteggio dello strumentario, il controllo dello strumentario appunto come dicevo prima per i rivestimenti delle pinze endoscopiche

e anche il conteggio garze. Sul carrellino servitore verrà posizionato il materiale essenziale e ben in ordine per quanto riguarda l'apertura e l'inizio dell'intervento.

Qui seguiranno foto di altri materiali che verranno aperti successivamente durante tutto l'intervento. Trocker, sono necessari due trocker da 12 mm e due trocker da 5 mm.

Un V-lock che è questo punto che verrà usato poi diciamo quasi alla fine della procedura per la riperitoneizzazione. Una strutturettrice meccanica lineare endoscopica con relative cariche a tre fili di punti, sistema di lavaggio aspirazione, posaclip endoscopica M-lock con relative clip.

Qui altri materiali, sacchetto endoscopico, l'anello laparotomico misura S, i sacchetti ne abbiamo diversi di diverse misure.

Qui altri materiali sempre, diciamo che è un elenco delle suture che il chirurgo poi adopererà nella chiusura della mini laparotomia che farà in fase finale per estrarre il petto dalla cavità.

E' una sacca fisiologica da 2000 che ci serve poi per il lavaggio della cavità a fine intervento o per eventuali sanguinamenti.

Le tecnologie. La scelta delle tecnologie è prettamente chirurgica, possono essere utilizzati ultrasuoni o radio in frequenza in base all'indicazione di sua conoscenza.

Procediamo all'allestamento del campo chirurgico, dopo il posizionamento della teleria i collegamenti vengono fatti in due step ben precisi, il primo step elettrovisto di cavo crochet e cavo bipolare come dicevo prima controllo a pedale che verranno fissati poi al campo operatorio con una fettuccia e un fissateli

E in secondo step cavo CO2 per il pneumo peritoneo, cavo fonte luminosa e ottica. Qui ho voluto mettere la colonna nostra dell'ottica perché a volte procediamo con l'ottica 3D.

Questo è il posizionamento degli operatori. Il monitor principale, quindi la colonna laparoscopica, viene posizionata a destra del paziente. Il primo e il secondo operatore si posizionano a sinistra del paziente.

La strumentista è a destra del paziente, diciamo quasi in fondo all'estremità dei piedi. A volte vi è un terzo operatore che si posiziona di fianco alla strumentista, proprio diciamo la strumentista si sposta verso i piedi e il terzo chirurgo è subito sulla sua sinistra.

Elettrobisturi, aspiratore e tecnologie vengono posizionate in base alla sala operatoria dove si procede poi per l'intervento.

Per quanto riguarda i tempi chirurgici ho fatto una serie di punti, prima dell'incisione però è importante la lettura della checklist nella fase time out, come dicevamo prima sempre per la sicurezza.

Quindi si procede con l'incisione e il posizionamento del primo troccar che viene posizionato 12 mm in zona perio-ombelicale,

vi è il collegamento e l'accensione del flusso CO2 appunto a questo troccar per il plenum pretoneo e si procede con l'esplorazione della cavità con ottica.

Si posizionano poi i restanti trocker, un altro da 12 mm viene posizionato in ipocondrio sinistro, uno da 5 mm in fossa iliaca sinistra e uno da 5 mm in ipocondrio destro.

Vi è l'esplorazione della cavità dominale ed esposizione del colon destro dove a volte troviamo la marcatura, un tatuaggio, identificazione dei vasi mesenterici, la preparazione e sessione dei vasi ileocecocolici e colici destri e colici medi con aiuto delle tecnologie,

l'isolamento delle vene e delle arterie, chiusura delle medesime con l'endoclip, l'emlock di cui vi ho fatto vedere prima, oppure addirittura suturatrice meccanica lineare endoscopica con carica vascolare.

Vi è l'apertura del piano peritoneale del mesocolon destro dal basso verso l'alto e la preparazione della tasca peritoneale.

A questo punto vi è lo scollamento della lamina di tolde del gerota, che è un piano avascolare. Qui, posteriormente, viene posizionata una garza 10x10 per facilitare poi l'identificazione del piano.

E vi ho messo una foto identificativa. Si procede con la mobilizzazione del legamento frenico, l'apertura del legamento gastrocolico, la mobilizzazione della doccia parietocolica destra, vi è a questo punto la sezione dell'ultima ansa ileale con strutturatrice meccanica lineare endoscopica, la sezione del colon trasverso con strutturatrice meccanica lineare endoscopica ed eventuale verde endocyanina.

I margini devono essere di 4-6 cm e devono contenere le stanzioni linfonodali, satellite.

A questo punto vi è l'introduzione del moncone all'interno del sacchetto endoscopico.

Vi è l'incisione del colon e dell'ilio con forbice endoscopica elettrificata

e a questo punto si introdurrà la suturatrice per la nastrosi intracorporea latero-laterale

con suturatrice meccanica lineare endoscopica.

A questo punto la breccia dove appunto si è inserita la suturatrice verrà chiusa, suturata, quindi brecci leale e colica con un 3-0 buloc, quello che vi avevo fatto vedere nel materiale iniziale.

Chiusura del meso con intrecciato 3 zeri lungo circa 20 cm per la riperitonizzazione per evitare le ernie interne

Confessionamento della mini laparotomia di servizio un po' allargata e posizionata nella sede migliore

Di solito in questo caso si procede a un'incisione sotto umbilicale o secondo fanesil

Vi è il posizionamento dell'anello laparotomico, l'estrazione del sacchetto contenente il colon destro e la garza che avevamo posizionato

posizionamento di un drenaggio, di solito si fa passare dall'incisione del trocar da 5 in ipocondrio destro

e viene posizionato vicino alla rima di anastomosi, di sutura.

A questo punto procediamo con il conteggio garde aghi e strumentario,

il controllo dell'inserzione dei trocar e dell'eventuale emostasi tramite ago di Bersi,

Sottocute, lettura della checklist sign out, cute, medicazione e risveglio.

Con questa frase di Thomas Merton io voglio sottolineare la mia esperienza in quanto dopo una breve perplessità iniziale verso l'approccio laparoscopico

ho dovuto sicuramente alle poche conoscenze in merito, grazie appunto al corso che il professor Anania ha istituito

e che i miei colleghi mi hanno trasferito, è molto importante il lavoro di KIP.

Condividere significa crescere, conoscere e imparare sempre cose nuove ed interessanti.

Per cui, proprio per questo, io vi voglio presentare questi tre strumenti di lavoro informatizzati, la checklist che voi conoscete già, ne abbiamo parlato molto stamattina, il nostro OrmoWeb che è praticamente un software dove noi inseriamo tutti i dati del paziente ma che noi consultiamo giornalmente e settimanalmente

appunto per la lista operatoria, per vedere i materiali occorrenti e quindi gli approvvigionamenti, ma soprattutto questa Moodle, che è la comunità di pratica di piastra operatoria,

che è un'area in cui ognuno di noi, neossunti ma anche voi che siete di altre realtà, potrete accedere accedendo al sito internet della nostra azienda gratuitamente da qualsiasi computer o telefono collegato ad internet

e troverete tutta una serie di interventi che vengono eseguiti nella nostra azienda, nel nostro blocco operatorio, interventi che sono in continuo aggiornamento e potrete consultare tutti i passaggi degli interventi ed è molto interessante per crescere e migliorare oppure apportare anche delle cose nuove.

Voglio approfittare di questo evento qui a Roma per invitarvi a questo convegno che si terrà il 24 e 25 gennaio presso la nostra azienda che tratterà del tumore del retto tecnica e confronto.

Il responsabile scientifico sarà proprio il professor Anania, qui trovate riferimenti per informazioni di qualsiasi tipo e io vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie mille.

Policlinico Gemelli e blocco operatorio di chirurgia generale. Ci parlerà stasera di un

intervento esofagectomia in tre tempi chirurgici, toracico uniportal VATS, addominale e cervicale

previa tradizionale, il ruolo dell'infermiera in sala operatoria. Buonasera a tutti. Per

esofagectomia si intende l'asportazione parziale o totale dell'esofago. L'intervento si rende

necessario per quelle patologie che rendono stenotico il canale esofageo impedendo in questo

modo il transito di cibi solidi e liquidi. Le indicazioni possono essere il carcinoma

dell'esofago nel quale la neoplasia infiltra progressivamente le pareti dell'esofago oppure

accresce all'interno del lume diminuendo nel calibro. Un'altra indicazione può essere

l'esofagite da reflusso. In questo caso il passaggio patologico dei succhi gastrici all'interno

del canale esofageo provoca delle lesioni. La guarigione di queste, definiamo le ferite,

crea un materiale cicatriziale che rende inevitabilmente senotico il lume esofageo.

Infine l'ultima indicazione è l'esofagite da assunzione di sostanze caustiche. In questo

In questo caso l'ingestione di sostanze acide o basiche crea delle lesioni molto gravi.

Gli esiti cicatriziali delle lesioni più serie creano inevitabilmente una stenosi del canale esofageo.

L'esofagectomia parziale prevede l'interruzione dell'esofago e la sua continuità è poi garantita dall'affrontamento dei due monconi residui.

Mentre nell'esofagectomia totale l'esofago viene completamente sostituito da un altro organo. Questo può essere o lo stomaco che viene tubulizzato oppure parti di intestino tenue o colon che viene isolato mediante il suo peduncolo vascolare e poi successivamente trasposti in sede toracica.

Secondo i dati del progetto Globocan, un progetto della World Health Organization che si occupa di registrare i dati riguardanti l'incidenza e la mortalità di maggiori tumori presenti a livello globale, risulta che il tumore dell'esofago è l'ottavo tumore più diagnosticato al mondo,

con un numero di casi nel 2012 pari a 455.784, senza distinzioni di sesso, età o ulteriori restrizioni al campione.

Le due tipologie maggiormente rappresentate sono l'adenocarcinoma e il carcinoma squamocellulare.

Nel mondo lo squamocellulare è quello più rappresentato, mentre in Europa, in particolar modo nel nord Europa,

Europa si ha la tendenza a registrare più casi di adenocarcinoma. Gli uomini risultano essere

maggiormente colpiti rispetto alla popolazione femminile e si ha una mortalità generalmente

molto elevata. La tecnica di esofagectomia è una tecnica chirurgica relativamente giovane,

anche se i primi grandi passi si sono fatti durante la seconda metà del XX secolo,

durante la seconda guerra mondiale, anche se i primi approcci di tentativi di riparazione dell'esofago

risalgono al 2500 a.C. con gli egizi.

Tornando ai nostri tempi, l'intervento di esofagectomia può essere eseguito mediante tre tecniche chirurgiche.

La tecnica Ivor-Lewis che prevede un accesso addominale ed uno toracico

con il confezionamento di un'anastomosi intratoracica.

La tecnica secondo McKeown che prevede un approccio toracico-addominale ed infine il confezionamento a livello cervicale di un'anastomosi cervicale ed infine una tecnica transiatale che prevede un tempo addominale ed uno cervicale con il confezionamento di un'anastomosi cervicale.

L'unità operativa di chirurgia toracica della Fondazione Policlinico Gemelli con la quale collaboro esegue per gli interventi per tumori dell'esofago, esegue l'intervento di esofagectomia totale secondo McEwan apportando una modifica al tempo toracico introducendo la tecnica di uniportal VATS.

Per Uniportal VAS si intende l'esecuzione di un intero intervento, in questo caso sottolineo solo il tempo toracico, mediante un unico accesso toracoscopico videoassistito.

Il secondo tempo è un tempo addominale che prevede la tubolizzazione dello stomaco e successivo pull-up ortotopico per poi confezionare un'anastomosi a livello cervicale.

e appunto il terzo tempo è quello cervicale che vede il confezionamento dell'anastomosi termino laterale secondo Orringer.

L'intervento inizia con l'accettazione e la preparazione del paziente.

È fondamentale che si instauri una comunicazione efficace ed un'adeguata relazione di fiducia con il paziente

al fine di raccogliere il maggior numero di informazioni possibili e di ridurre lo stato dell'ansia

ovviamente causato dall'intervento che sta per iniziare.

Quindi l'intervista ha un duplice scopo che non deve essere soltanto quello di verificare che sia il paziente giusto e il giusto sito chirurgico o di verificare che vi sia la presenza dei consensi nella cartella clinica ma è anche fondamentale cercare di carpire informazioni per quanto riguarda l'anestesia ovvero la presenza eventuale di allergie, patologie concomitanti o la presenza di prodesidentali che potrebbero non essere state rimosse prima dell'intervento chirurgico.

Il paziente quindi viene fatto entrare in sala operatoria, viene messo in decubito supino sul letto operatorio con almeno uno degli arti superiori adotto su un reggibraccio.

Ovviamente fino a che il paziente è cosciente si procede a un monitoraggio non cruento con il posizionamento di un bracciale per la rilevazione della pressione arteriosa.

viene monitorata la saturazione e si procede all'applicazione degli elettrodi per una traccia elettrocardiografica a 3 o a 5 elettrodi.

Successivamente, una volta addormentato, si procede con l'incanurazione dell'arteria per la pressione cruenta

e l'applicazione di un catatere vescicale per il controllo della diuresi.

Una volta terminata la fase di induzione, si passa ad assicurare le vie aeree.

durante il tempo toracico uniportale è necessario escludere il polmone destro

è quindi mandatorio eseguire un'intubazione selettiva ed un'esclusione polmonare

i presidi che vengono utilizzati nel nostro centro sono i tubi bilume robertsho e i bloccatori bronchiali

è obbligatoria la conferma visiva del corretto posizionamento di questi dispositivi

motivo per il quale è fondamentale l'utilizzo di un vitobroncoscopio

Una volta addormentato il paziente viene posizionato in decubito laterale con il braccio sinistro adotto su un raggi braccio e il braccio destro posizionato e adagiato al di sopra del paziente.

La gamba inferiore è piegata in modo tale da garantire maggiore flessibilità e la gamba sinistra invece è distesa.

Tra le due viene posizionato un cuscino in modo tale da ridurre al minimo il contatto cutaneo e in modo da distribuire in maniera uniforme il peso.

Il capo ovviamente è allineato al resto della colonna vertebrale e per poter eseguire questa posizione è necessario l'aiuto di più operatori, proprio per garantire la tutela della testa e del rachide cervicale.

Al di sotto del paziente si raccomanda di posizionare un materassino a depressione che permetta di mantenere la posizione assunta durante tutto l'intervento ed è anche possibile ed è anche previsto l'utilizzo di presidi di supporto che aiutano a mantenerne la posizione.

Alla fine di tutti quanti questi passaggi ma non prima di averli controllato la posizione del tubo endotracheale il paziente è pronto per l'intervento.

Sicuramente una delle tecniche più innovative utilizzate dall'unità operativa di chirurgia toracica del Policlinico Gemelli è la tecnica Uniportal Vax.

Per quanto moderna, questa tecnica fonda le sue radici nel lontano 1924, quando un gruppo di chirurghi si riunì per cercare un approccio che fosse meno invasivo.

Ma è comunque con l'avvento degli anni 2000 che questa tecnica ha preso piede, grazie anche al contributo di un chirurgo spagnolo, Diego Rivas,

che ha fatto dell'Uniportal VATS il suo call standard.

Inizialmente questa tecnica veniva utilizzata principalmente per interventi a bassa complessità,

quale ad esempio simpaticectomie, biopsie pleuriche o debriefment di empiemi.

Successivamente con lo studio è stato possibile applicare questa tecnica ad interventi sempre più complessi,

come ad esempio lobectomie, pneumonectomie con resezioni vascolari e bronchiali.

L'unità operativa della chirurgia toracica ha applicato questa tecnica da circa un paio di anni e l'ha impiegata nel tempo toracico dell'esofagectomia secondo McEwan.

Sicuramente uno dei vantaggi cardini di questa tecnica è la scarsa invasività perché l'incisione chirurgica che avviene nel quinto spazio intercostale preservando i muscoli intercostali ha una lunghezza che oscilla tra i 2,5 e i 3,5 centimetri.

Ovviamente questo garantisce un minor dolore, una maggiore velocità di ripresa nel posto operatorio e un minor tempo di degenza.

Un presidio sanitario fondamentale per l'esecuzione di questo intervento è il retrattore di parete Alexis, lo vedete in basso nel servitore con l'anello bianco.

Questo garantisce la creazione di uno spazio libero all'interno del torace, permette lo scorrimento dei ferri all'interno della cavità toracica e controlla anche i sanguinamenti della parete che in tal caso ostacolerebbero la visione dell'operatore.

I ferri chirurgici che vengono utilizzati durante questo intervento sono dei ferri toracoscopici dedicati che risultano essere più lunghi rispetto a quelli open, ma comunque più corti rispetto a quelli laparoscopici.

Alcuni di essi sono articolabili, ma la caratteristica che li accomuna tutti è quella che possono ruotare su di loro di 90 gradi.

Utilizzeremo una pinza bipolare per il controllo delle mostasi, un aspiratore toracoscopico,

delle clampo vascolari, un passafilo, delle pinze ad anello, dei portaghi, delle forbici toracoscopiche,

delle clampo vascolari articolabili, delle pinze da biopsia e delle pinze da presa,

una pinza da amico che può essere una pinza da dissezione o da presa e un'altra pinza da presa tipo clamp.

Il materiale sanitario specifico che andremo a utilizzare è una guaina copritelecamera, dei tamponcini toracoscopici da 5 mm, delle clip non riassorbibili metalliche e un vessel loop.

Inoltre, oltre al retrattore di ferita, come abbiamo visto, Alexis, delle suture chirurgiche, un mezzo di sintesi in Ligature Maryland e una suturatrice meccanica Echelon Power da 45 con diverse cariche.

Sicuramente l'approccio AVATS è quanto di più simile in termini di logica e movimenti rispetto alla tecnica tradizionale.

La prospettiva nei confronti del target, ovvero della lesione, è di tipo craniocaudale, così come nell'open.

I ferri toracoscopici vengono inseriti all'interno del torace parallelamente, ma per fare questo è necessario adottare un approccio geometrico diverso,

che non è più quello euclideo che afferma che due linee parallele non si incontrano mai se non all'infinito.

Nel nostro caso l'infinito euclideo è rappresentato dal target, ovvero dalla lesione.

Ecco perché l'approccio geometrico non gli importa al VATS e di tipo proiettivo.

Lo schema che noi andiamo ad utilizzare per l'inserimento dei ferri toracoscopici all'interno del torace

è uno schema che viene definito da semaforo a tre luci,

dove la luce rossa è rappresentata dalla posizione dell'ottica 30 gradi 10 mm.

Nella luce gialla prende il posto il ferro da presa

mentre la luce verde è occupata dalla suturatrice o dall'aspiratore.

Durante la fase uniportal VATS l'infermiere strumentista

è responsabile della sepsi durante tutto l'intervento.

Esegue il conteggio dei ferri, delle garze, degli aghi e dei taglienti ed è responsabile del giusto funzionamento di tutti quanti i presidi sanitari e di tutto il materiale utilizzato durante l'intervento.

In questa fase si ha lo scollamento dell'esofago e la sezione dell'avena azicos mediante suturatrice meccanica 45 e carica vascolare.

Viene posizionato un drenaggio toracico a caduta, si esegue l'emossasi.

l'infermiere strumentista esegue il conteggio finale di ferri, garzi, aghi e taglienti

avvalendosi del controllo crociato con l'infermiere fuorisala

e si ha la chiusura dell'incisione e la medicazione della ferita chirurgica.

Ovviamente durante tutta la fase uniportale è fondamentale tenere a disposizione

lo strumentario chirurgico per un'eventuale toracotomia d'urgenza,

per eventuali sanguinamenti incoercibili.

Il secondo tempo, che è quello addominale, vede il paziente passare da un decubito laterale ad una posizione supina.

Viene ridelimitato il campo chirurgico, si esegue un'incisione addominale e si posiziona un autostatico con le catene di tipo cremascoli.

Si ha la tubulizzazione dello stomaco lungo la grande curvatura gastrica con una sudoratrice Echelon Power carica verde.

verde. Si esegue l'emostasi, si posizionano due drenaggi a caduta addominali e si confezionano

a digiunostomia, poiché il paziente rimarrà a digiuno per almeno 6-7 giorni, comunque

fino a che non avrà eseguito un Rx transito di controllo. In questo caso l'infermiere

strumentista esegue nuovamente il conteggio dei ferri, delle garze, degli aghi e dei taglienti.

No, scusate. Prima del posizionamento dei drenaggi addominali, ovviamente dopo aver suturato lo stomaco che viene tubulizzato, si posiziona un drenaggio 28 per lo stripping dell'esofago e successivo pull up del tubulo gastrico in sede cervicale.

Il terzo tempo prevede un'anastomosi cervicale, il paziente è supino con le braccia lungo il corpo ed un'esposizione cervicale sinistra.

Si ha il confezionamento di un'anastomosi esofagogastrica, terminolaterale, semimeccanica, secondo Ohringer, mediante sudoratrice meccanica Echelon Power, carica blu e punti staccati in Vigril 3.0.

Viene posizionato un drenaggio di calibro 15 in aspirazione, lo strumentista esegue il conteggio dei ferri, delle garze, degli aghi e dei taglienti, sia la sutura della ferita cervicale e addominale ed infine la medicazione delle ferite.

Sicuramente l'intervento di esofagettomia in tre tempi risulta essere l'intervento a più alta complessità assistenziale.

Dal punto di vista strettamente infermeristico questa complessità dipende sicuramente dalle lesioni che possono essere provocate nel posizionamento del decubito laterale al paziente, dai rischi che possono essere provocati passando il paziente dal decubito laterale alla posizione supina.

ai rischi per quanto riguarda la ritenzione di materiale visto il cambio triplice di siti anatomici su cui si opera

rischi per quanto riguarda il cambio di equipi infermieristica durante l'intervento perché è un intervento molto lungo

rischi per quanto riguarda le infezioni che potrebbero essere contratte in sala operatoria

o rischi che riguardano le lesioni che possono essere provocate durante l'intubazione bilume

All'infermiere operante all'interno di una sala operatoria sono richieste grandi competenze, in particolar modo durante interventi a così alta complessità assistenziale.

Noi infatti risultiamo responsabili non soltanto a livello etico e morale, ma anche a livello civile e penale.

Abbiamo visto come alcune fasi dell'intervento siano responsabilità condivisa con l'equipo anestesiologica e con l'equipo chirurgica, come per esempio il posizionamento in decubito laterale.

però vi sono alcune fasi dell'intervento in cui l'infermiere è direttamente responsabile per l'assistenza che eroga al paziente,

il mantenimento della sterilità, il conteggio delle guardie, degli strumenti, degli aghi.

Credo che la parola magica all'interno di una sala operatoria sia equip e sono una grande sostenitrice di questo concetto.

Il dizionario Treccani definisce equip come un gruppo di persone che tende verso lo stesso fine.

Sappiamo tutti quanto sia difficile alle volte contrastare eventi che siano ad altissimo stress emotivo, ma sono anche profondamente convinta che sentirsi parte di un qualcosa, di un gruppo, avere la consapevolezza di poter condividere le stesse difficoltà e mirare verso lo stesso obiettivo sia fondamentale.

Grazie, sei stata bravissima.

Complimenti perché l'argomento, come hai detto te, è veramente complesso ed è stata una relazione esemplare, veramente chiarissima. Complimenti.

Bene, adesso possiamo passare a presentare l'altra relatrice che la nostra associa sarà piccolo. Anche lei lavora presso la fondazione del Policlinico Gemelli nella chirurgia generale e ci presenterà la resistenza epatica in laparoscopia.

Buonasera, la laparoscopia ha cambiato negli ultimi anni radicalmente il concetto di chirurgia generale

rendendo l'innovazione sempre più significativa ed importante introdotta in ambito chirurgico negli ultimi anni.

Negli ultimi vent'anni le resezioni epatiche laparoscopiche hanno dimostrato benefici

D'altro canto tuttora gran parte delle resezioni epatiche maggiori laparoscopiche sono limitate soltanto a pochi centri di competenza.

L'evoluzione dell'approccio laparoscopico per quanto riguarda le resezioni epatiche ha permesso quindi di adottare l'approccio stesso sia per patologie benigne che per tumori maligni.

Vediamo quindi che il progresso della chirurgia epatica laparoscopica porta con sé da un lato i vantaggi dell'approccio stesso, ovvero la fattibilità tecnica, il beneficio postoperatorio e la sicurezza oncologica.

D'altro canto porta con sé ancora delle difficoltà irrisolte che riguardano prevalentemente difficoltà chirurgiche non standardizzate e inerenti alla curva di apprendimento.

Per l'epatectomia sinistra facciamo riferimento quindi all'asportazione del lobo sinistro del fegato ovvero in particolare dei segmenti 2, 3 e 4.

L'epatectomia sinistra laparoscopica può essere considerata come una buona candidata all'approccio laparoscopico proprio per la sua linearità nella trancia di sezione.

Questa è una review inerente alla letteratura mondiale dove prende in considerazione 9527 casi di resezioni epatiche laparoscopiche.

Vediamo come soltanto nel 10,6% delle resezioni epatiche laparoscopiche solamente una piccola parte fa riferimento alle epatectomie sinistre laparoscopiche.

Questo sta a significare quindi la difficoltà nell'approccio alla metodologia, quindi alla tecnica laparoscopica per resezioni epatiche maggiori.

Questa invece è una casistica che riguarda la nostra realtà operativa, ovvero in particolare l'unità di chirurgia generale ed epatobiliare diretta dal professor Felice Giuliante.

Ovvero sono state prese in considerazione tutte le resezioni eseguite dal 2009,

ovvero anno della prima resezione epatica laparoscopica, fino al settembre 2018

per un totale di 1636 resezioni epatiche, di cui abbiamo 1401 resezioni eseguite per via laparotomica

e 237 eseguite in laparoscopia.

Quello che emerge è sicuramente un aumento nell'adozione dell'approccio laparoscopico negli ultimi anni.

Quest'articolo invece fa riferimento alla seconda conferenza internazionale di consenso in relazione alle resezioni epatiche laparoscopiche ovvero studia quindi lo stato attuale della chirurgia epatica a livello laparoscopico

ed ha permesso quindi di stipulare diverse raccomandazioni inerenti alla valutazione preoperatoria, al controllo di un eventuale sanguinamento,

alle attrezzature utilizzate durante l'intervento di resezione epatica laparoscopica, le metodologie di transizione e gli approcci anatomici.

Ciò che emerge quindi da questa conferenza è sicuramente la necessità di formazione negli operatori stessi.

Il paziente sottoposto ad un intervento di epatectomia sinistra laparoscopica è

il decubito supino con il braccio sinistro posto sul reggibraccio e il

braccio destro lungo il corpo. Le gambe sono leggermente divaricate e messe in

sicurezza con dei presidi di supporto. La posizione durante l'intervento sarà poi

di anti trendellenburg. L'operatore si troverà quindi il chirurgo tra le gambe

del paziente l'infermiero strumentista alla sinistra del chirurgo diverso invece dal secondo

operatore che si troverà alla destra del chirurgo. Verranno poi posizionati due monitor

su entrambi i lati della testa del paziente, questo per garantire una buona visione laparoscopica

e per garantire un coordinamento dei movimenti durante la resezione stessa. Nella specificità

di un intervento di epatectomia sinistra laparoscopica vengono utilizzati strumenti laparoscopici e strumenti open

qualora fosse necessaria un'eventuale conversione in laparotomia.

In particolare utilizziamo ottiche da 30° e da 45°, passafili di diverse dimensioni e con diversa angolazione

in relazione alle strutture che andremo ad incontrare, quindi passafili da 5 e 10 mm e con un'angolazione di 30, 45 e 90 gradi.

Pinze bipolari, Cusa 23, disettore e retrattore di tipo cold finger e una sonda ecografica laparoscopica.

Lo strumento che per eccezione utilizziamo per la dissezione parenchimale è l'aspiratore chirurgico ad ultrasuoni,

ovvero il Cusa 23 che mediante la frammentazione, l'irrigazione e l'aspirazione

permette la dissezione parenchimale preservando le strutture biliari intrepatiche e le strutture vascolari.

Ovviamente garantisce un maggior controllo e una maggiore selettività durante la dissezione parenchimale.

Un altro strumento che viene utilizzato per la dissezione parenchimale è la pinza bipolare

che permette quindi di garantire un'adeguata emostasi durante la sezione del parenchima stesso.

Sullo strato superficiale invece utilizziamo dei manipoli a radiofrequenza, ovvero come il Caiman laparoscopico articolato o il Merlin laparoscopico.

Questi permettono quindi la sintesi e la coagulazione vasale sullo strato superficiale del parenchima epatico.

Durante la resezione epatica ciò che viene eseguito è la manovra di Pringle

ovvero il clampaggio del peduncolo epatico per ridurre un eventuale sanguinamento intraoperatorio

e riducendo così il flusso portale e il flusso arterioso

Questo si ha mediante l'ausilio di un retrattore epatico

ovvero verrà inserita una fettuccia di cotone circondando quindi il peduncolo epatico

e questo permetterà quindi di alternare fra fasi di clampaggio

ovvero della durata di 15 minuti alternate a fase di declampaggio della durata di 5 minuti.

In laparoscopia poiché non si ha la percezione tattile presente durante un intervento di epatectomia sinistra laparotomica

utilizziamo una sonda ecografica laparoscopica che ci permette di individuare e localizzare esattamente

quindi il luogo da dover appunto sezionare i margini e le dimensioni

ma in particolare ci permette quindi di osservare le strutture, i rapporti quindi del margine di resezione con le strutture guiniediacenti

e di garantire sicuramente una radicalità oncologica comparabile alla tecnica open.

Il materiale sanitario specifico troviamo in particolare trocar da 5, da 12 e da 15 mm, il turniche vascolare ovvero composto da un drenaggio toracico e da una fettuccia in cotone,

dall'applicazione di clip in absolute di diverse dimensioni, ovvero clip assorbibili, che vengono applicate sulle strutture presenti sulla trancia di sezione che rimarrà, rispetto invece alle clip in titanio, ovvero clip non riassorbibili, anch'esse di diverse dimensioni, che invece verranno applicate sulle strutture presenti sulla trancia di sezione che invece poi verrà rimossa e verrà quindi poi successivamente asportata.

clip hemlock invece che vengono applicate in casi di strutture vascolari quindi di dimensioni più grandi

in un intervento di epatectomia sinistra laparoscopica utilizziamo una suturatrice gastrointestinal anastomosis endogia

con metodologia tristepol in questo caso con ricariche oro ovvero per le strutture vascolari

utilizziamo inoltre anche un endograspio reticulator che grazie alla sua funzione

permette quindi di eseguire il clampaggio del peduncolo

Infine il campione verrà inserito in un endobag ovvero in un sacchetto protettivo al fine di ridurre un'eventuale contaminazione della ferita stessa.

Gli aspetti tecnici riguardano l'inserimento di un primo trocar nella zona perion bellicale, successivamente verrà garantito un apneoperitoneo pari con dei valori di 11-12 mm di mercurio, successivamente verrà inserita un'ottica da 30° e sotto visione laparoscopica l'inserimento di due trocar da 12 mm e due trocar da 5 mm.

Queste regioni appunto pararettale sinistra, sottocostale destra e sottoxifoidea. Ovviamente il posizionamento del trocar può variare in relazione alle condizioni anatomiche del paziente stesso.

Ovviamente il giusto posizionamento del trocar facilita la mobilizzazione e la trazione del fegato sinistro.

Qui vediamo la tecnica, ovvero inizialmente si procede con un'ecografia intraoperatoria, viene sollevato il legamento rotondo e aperto il piccolo mento.

In questo caso poi successivamente si avrà il clampaggio del peduncolo, ovvero con un endograsp permette quindi di afferrare la fettuccia di cotone e verrà fatta passare fino alla metà stessa della fettuccia.

successivamente verrà inserito un drenaggio toracico

le due estremità della fettuccia di cotone

verranno fatte fuoriuscire al di fuori quindi del drenaggio stesso

e questo permetteranno quindi un clampaggio dall'esterno

successivamente si procede con la sezione dell'arteria epatica sinistra

e del ramo portale sinistro

ovvero verranno inizialmente individuati, isolati e repertati

attraverso dei lacci invaicril 3.0 tagliati a 12 cm e successivamente verranno sezionati dopo aver applicato 3 clip M-Loc di tipo viola, quindi di dimensioni più grandi.

Questo avviene sia per l'arteria epatica sinistra che per il ramo portale sinistro.

Quello che ne otteniamo qui è una prima demarcazione ischemica dell'emifegato sinistro.

Successivamente si procede con la sezione parenchimale, in questo caso appunto per lo strato superficiale con un manipolo Kaiman, ovvero a radiofrequenza,

e l'ausilio di pinze bipolari per garantirne quindi l'emostasi.

Nello strato più profondo con l'ausilio del CUSA, ovvero dell'aspiratore chirurgico ad ultrasuoni,

suoni e qui possiamo vedere l'applicazione di clip sulla trancia di sezione che rimane

e l'applicazione di clip in titanio sulla trancia che verrà poi successivamente rimossa

e si procede quindi così al completamento dell'epatectomia sinistra.

Infine si ha la sezione dell'avena sovraepatica sinistra con sudoratrice meccanica e ricarica oro.

Il campione chirurgico verrà inserito in un sacchetto che verrà poi rimosso attraverso un'incisione sovrapubblico orizzontale, ovvero un'incisione di funnestil.

Successivamente si procederà con l'emostasi, quindi attraverso pinze bipolari e attraverso l'applicazione di emostatici, quali flosil.

Verrà poi inserito un drenaggio lungo la trancia di sezione.

L'obiettivo è quello appunto di garantire l'integrità dei vasi e soprattutto appunto margini adeguati.

L'epatectomia sinistra laparoscopica comporta quindi una minore invasività, quindi un'incisione più piccola,

una riduzione delle perdi tematiche nonché una riduzione del dolore nella fase post-operatoria

e una riduzione appunto di richiesta di analgesici.

una diminuzione della degenza ospedaliera, una riduzione dei costi dell'assistenza sanitaria

e un recupero precoce e l'attività di vita quotidiana.

E' fondamentale soprattutto ciò che riguarda i risultati oncologici e di sopravvivenza

che sono comparabili alle resezioni epatiche eseguite a cielo aperto.

L'obiettivo futuro è quello di garantire la migliore procedura oncologica con la minore invasività.

Gli obiettivi futuri riguardano prevalentemente l'implementazione della formazione da parte di tutti i membri dell'equip operatoria, ovvero quindi riguardano la formazione, standard coerenti e risultati clinici al fine di divenire la resezione epatica laparoscopica il gold standard per la maggior parte delle resezioni epatiche sinistre.

Grazie.

Grazie a Sara Piccolo per questa brillante e esaustiva relazione. Adesso partiremmo con la discussione. Ci sono domande dall'uditorio per sollecitarla per le relazioni che sono state presentate?

La mia era semplicemente una domanda informativa alla prima dottoressa che ha relazionato sull'emicolectomia. Volevo solamente sapere perché prendete un'arteria, mi è sembrato di capire che prendete un'arteria o una centrale.

Allora, il CVC non viene più posizionato, quasi più posizionato nel colon destro video, mentre reperiamo un'arteria per la PA cruenta, la pressione cruenta.

Nessuna curiosità da soddisfare, sì effettivamente le relazioni sono state molto precise, dettagliate, poco spazio all'immaginazione e alle domande, però in tutti i casi di chirurgia è piuttosto di chirurgia maggiore ed avanzata.

Voglio fare una domanda alla collega Piccolo, che percentuale di conversione avete nelle sezioni epatiche e laparoscopiche?

e se ci sono determinate caratteristiche affinché un paziente venga scelto per la resezione laparoscopica anziché l'intervento tradizionale.

Per quanto riguarda le incidenze e le conversioni comunque i risultati sono bassi e inoltre vengono eseguiti da parte dell'equipe stessa,

della parte dell'unità operativa di chirurgia epatobiliare dei follow up in grado di stabilire appunto se un paziente può essere sottoposto a un'epatectomia sinistra open piuttosto che un'epatectomia sinistra laparoscopica.

Una domanda sull'utilizzo della ceclista in chirurgia così complicata. Come gestite questo aspetto tanto controverso ma importante nelle varie strutture?

Io a proposito di questo volevo dire proprio a Maria Vittoria riguardo questa cosa, nel senso ad esempio l'intervento vostro che prevede la chiusura di cavità in momenti differenti, come è prevista nella checklist, come la riportate?

Noi compiliamo una checklist cartacea e alla chiusura di ogni sito anatomico che andiamo a chiudere questa viene compilata proprio perché l'intervento è molto lungo che copre due turni di equipa infermeristica.

Questo permette una tracciabilità al turno infermeristico successivo che si occuperà poi di concludere il conteggio finale alla fine di tutto l'intervento.

Quindi comunque ad ogni chiusura di sito anatomico viene eseguita una checklist di chiusura di quel sito, con la tracciabilità sulla scheda infermieristica.

Per le colleghe di Ferrara, visto che utilizzano OrmaWeb, questo aspetto, che è uno degli aspetti nella checklist, viene tracciato informaticamente?

Sì, è informatizzato, è collegato anche a SAP, quindi tutto il controllo anche del materiale sterile viene tutto documentato, una sorta di cartella infermieristica.

Diciamo che ancora non è utilizzata proprio nella sua globalità, però comunque siamo a buon punto.

Se posso intervenire un po' sulla checklist, poi mi voglio rilacciarmi a una cosa che ha detto Maria Vittoria.

Per quanto riguarda l'informatizzazione, naturalmente questo avviene in diverse regioni, però volevo sapere da te o da chiunque anche nell'uditorio

se poi ci sono, quando si va sulla scheda informatizzata, se ci sono delle specifiche sul conteggio

che riguardano quel determinato settore, quella determinata sala oppure se ci si deve accontentare.

Come capita a noi di dover descrivere tutte le volte anche sul sistema informatizzato il tipo di garze che utilizziamo.

Noi appunto come dicevo compiliamo una scheda infermeristica cartacea che poi ovviamente verrà messa in cartella clinica, la nostra scheda di conteggio di garze, aghi e taglienti prevede una classificazione della tipologia delle garze, quindi delle varie dimensioni,

una classificazione degli aghi, degli taglienti, ovvero le lame fredde e le lame dell'elettrobistori,

però diciamo che la registrazione sul sistema informativo che riguarda l'intero ITER del paziente

in questo ancora non siamo entrati, ancora non abbiamo fatto il nostro ingresso.

Sulla scheda informativa e sul sistema informativo che prende in carico il paziente

Sono denominati tutti quanti i tempi operatori, ovvero di ingresso in sala operatoria, sono definiti i tempi anestesiologici, quelli chirurgici, di fine intervento, fine anestesia.

A noi è data la possibilità di inserire delle note infermeristiche qualora ci fosse un ritardo nell'intervento, un ritardo di qualsiasi genere per quanto riguarda l'approvvigionamento da parte della sterilizzazione per i cestri,

perché noi abbiamo una centrale di sterilizzazione che ci porta i kit dei ferri già preconfezionati

così come un servizio satellite di farmacia che ci fornisce dei kit per il materiale sanitario.

Quindi possiamo intervenire in questo processo inserendo una nota o sottolineando eventuali problematiche.

Ma per ora è così.

se c'è qualcuno

volevo chiedere

qual è stato il vostro percorso formativo

e se avete un'equip dedicata

per questi tipi di interventi

sì

diciamo che

la mentalità della piastra operatoria

del Policlinico Gemelli

prevede che l'infermiere

strumentista abbia la capacità

e la possibilità di ruotare

su più tipi di chirurgie

perché alla nostra piastra operatoria

affluiscono diverse unità operative dalla chirurgia endocrina al trapianto di fegato,

la chirurgia dell'obesità, urologia, chirurgia toracica, chirurgia generale.

Quindi diciamo che di base noi strumentisti possiamo ruotare su più unità operative.

Ovviamente per interventi a così alta complessità assistenziale

il nostro coordinatore predilige mettere sull'intervento strumentisti che abbiano avuto prima di tutto una formazione più lunga per quanto riguarda la fase open

e poi ovviamente che si siano specializzati facendo più interventi di quel genere in quella determinata unità operativa.

Quindi sì, in genere siamo dedicati ad alcune unità operative ma abbiamo la possibilità di girare un po' ovunque.

Volevo aggiungere qualcosa per quanto riguarda l'applicativo OrmaWeb che è utilizzato anche nell'azienda dove lavoro io.

L'applicativo OrmaWeb è veramente molto articolato e si può anche personalizzare, per esempio nel conteggio Garze si può aggiungere le misure.

Peccato che ogni scheda che si aggiunge, ogni modifica ha un costo elevato, per cui per esempio nella mia azienda si è scelto di utilizzare solo alcune scale, tanto è vero che vi dicevo che abbiamo poi anche il cartaccio per andare a completare la documentazione.

Però in norma web è previsto tutto, dal discorso delle trasfusioni al discorso del conteggio GARZ, tutti i device, tutto. Ripeto è molto costoso ma è anche molto completo.

Grazie, anche tutti i sistemi sono un pochettino così, anche il nostro CISAR, però per le garze per esempio abbiamo difficoltà perché questo significa perdere tutte le volte per ogni scheda tempo a descrivere 5, 6, 7 tipologie di garza.

Ecco perché mi interessava sapere se c'era qualcosa di più evoluto.

Web, non so se tutti lo conoscono, però è un sistema molto articolato, come diceva

la collega è molto articolato, costoso, innanzitutto si può configurare, per cui c'è la possibilità

di inserire qualsiasi tipo di strumento e di tipologia di garza, quindi questo non rappresenta

La cosa interessante per non fare un lavoro doppio sarebbe bene avere nelle sale operatorie se non tablet monitor touchscreen dedicati perché questo permette di evitare un doppio lavoro.

La cosa interessante di Ormavet ma come tutta la tecnologia è una bellissima cosa però impatta su chi poi lavora in sala operatoria ci sarebbe anche la possibilità di configurarlo in modo da stabilire esattamente per ogni step ministeriale quindi le cinque fasi strutturarlo che si passa alla fase successiva e se non si fa quello con chi fa che cosa e a che ora chiudi quell'aspetto non si passa appunto alla fase successiva.

Questi sono ragionamenti che stressano un po' l'argomento ma possono essere d'aiuto soprattutto in chirurgia così complicata dove devi chiudere più cavità e quindi devi circostanziare molto in ottica di sicurezza quello che vai a fare perché poi è una responsabilità che in qualche modo ti cade addosso.

Innanzitutto ringrazio le colleghe per le belle presentazioni che avete fatto, volevo sottoporvi un quesito, avete presentato tutti molto bene quello che assistiamo al chirurgo e sono d'accordissimo con voi.

Io ho sempre un occhio di riguardo per il posizionamento del paziente e ho visto che in tutte e tre le chirurgie che avete presentato, l'epatica, l'esofagea e anche quella del colo, avete mostrato delle immagini del posizionamento del paziente.

In uno con un trendelenburg molto molto molto accentuato, mentre stamattina abbiamo visto l'impatto anche in posizione supina, con alcuni accorgimenti particolari per supportare il paziente, ho visto quello in laterale della chirurgia esofagea e anche lì con dei materassini vacuum con una serie di accessori e nell'ultimo ho visto anche con questi bendaggi che vengono effettuati sugli arti.

La domanda che vi pongo proprio da colleghi è cosa vi ha portato a preparare e posizionare così il paziente utilizzando questi accorgimenti e soprattutto che fa lo app avete poi delle lesioni sia permanenti o provvisorie, transitorie che sono quelle abbastanza più frequenti e o che accorgimenti fate nella programmazione in base alla tipologia,

visto che abbiamo detto che il paziente dovrebbe essere sempre al centro della nostra attenzione, in maniera tale da posizionarlo in maniera appropriata o è una routine, un protocollo che viene utilizzato e standardizzato a tutto quel tipo di intervento?

Ecco, era un po' un quesito che volevo sottoporvi. Grazie.

Grazie. Per quanto riguarda l'intervento di esofagectomia diciamo che quello è un protocollo standard che viene, quel tipo di posizione segue un protocollo standard che noi applichiamo a tutti gli interventi uniportal VATS ma anche di chirurgia toracica open.

È una posizione che appunto, ripeto, deve essere fatta con più operatori, proprio perché solo in due persone non è possibile, per garantire ed evitare soprattutto lesioni nel posto operatorio.

per quanto mi riguarda

non mi sono state riportate

io lavoro in sala da 10 anni

non ho avuto feedback

dall'equip anestesiologica

o chirurgica

riguardanti lesioni

che sono state provocate al paziente

abbiamo tanti accorgimenti

per cercare di salvaguardare

per salvaguardarlo da eventuali lesioni

facciamo le gambe con il cotone di Germania

mettiamo le garze elastiche, il materassino a decompressione, teli su teli tra gli arti, il cuscino, le braccia vengono fasciate, quindi diciamo che noi facciamo il nostro massimo e questo per ora funziona, non ha ancora causato nessun tipo di danno.

Chiedo scusa, mi piace perché siccome noi siamo direttamente coinvolti nel posizionamento e io mi chiedo perché ne parlavamo anche prima, spesso i dati ci dicono che le lesioni da transitorie e permanenti da posizionamento sono molto di più di quelle che noi possiamo raccogliere.

La domanda è voi avete una modalità di indice reporting cioè andate veramente a verificare se poi hanno queste lesioni oppure no o aspettate soltanto che ci sia un feedback di ritorno perché sono due cose un pochino diverse soprattutto con il materassino questo a depressione noi l'abbiamo utilizzato anche noi per tanto tempo e ti posso garantire che di decubiti, di lesioni, di arrossamenti, anche di parestesie transitorie ce ne sono parecchie.

Allora quando io lo vedo utilizzare tutte le volte la prima cosa che chiedo è sempre come vi siete comportati voi nel posto.

Può essere questo uno spunto per un ulteriore controllo, ricerca nel posto operatorio. Le dico sinceramente che ci basiamo sul feedback che ci ritorna dall'equip, ma i feedback in altri interventi che facciamo ne abbiamo.

Tempo fa utilizzavamo, adesso faccio un esempio, per il trapianto di fegato, per il mantenimento della temperatura corporea, un materassino con il riscaldamento ad acqua.

Nell'immediato post-operatorio, appena il paziente terminava l'intervento, ovviamente noi non avevamo modo di controllare perché il paziente passava dal letto operatorio al letto della terapia intensiva,

quindi non avevamo possibilità di vedere la schiena, ovviamente abbiamo avuto dei feedback dalla terapia intensiva, dai reparti di appartenenza che ci dicevano che i pazienti arrivavano ossionati, quindi sì, probabilmente come studio può essere effettuato questo, la possibilità di poter andare poi ad approfondire che non ci siano lesioni nel post-operatorio.

Grazie, sì, uno spunto. Maria Vittoria, hai superato tutti i test. Sei stata bravissima.

Buonasera, io sono la collega di Ferrara che ha lavorato con Anna. Per quanto riguarda il nostro posizionamento, come per le colleghe, è rutinario.

evento c'è un posizionamento da ottenere, coinvolgiamo ovviamente il chirurgo, dovrebbe

essere presente nel posizionamento per dirci quali possono essere le criticità del paziente,

da un paziente obeso e abbiamo i vari componenti del letto che ci aiutano in questo percorso.

Il nostro è stato un percorso, io lavoro in sala operatoria da più anni di Anna e abbiamo

avuto un percorso, si è passati dalle lenzuola vere e proprie che mettevamo sotto il paziente

fino ad arrivare a questi lettini materassini in gel antidecubito.

Come follow up già subito nella recovery al risveglio vediamo l'anestesista segue il paziente,

comunque il chirurgo, noi stessi che andiamo a controllare, ma subito dopo il risveglio vediamo,

stringa la mano, più che non muova il piede, i dolori che possa avere immediatamente.

Se sono capitate direi che come incidenza praticamente nulla di problemi post operatori a lungo termine,

E' sempre un migliorarsi che sul campo si impara, come diceva la mia collega, anche dagli errori, però devo dire che per quanto riguarda queste lesioni...

Ho visto che voi utilizzate anche i supporti, quelli da mettere sulle spalle.

Sì perché in questo come nel colon sinistro abbiamo un trendelabur molto spinto quindi andiamo a posizionare queste gelatine a livello dell'acromion in modo che non ci sia uno schiacciamento dei nervi, è chiaro che dipende anche dalla durata dell'intervento, più l'intervento lungo più va incontro a queste possibili complicanze, però grosse difficoltà.

Mi fa piacere poter discutere di questo perché sentivo proprio la settimana scorsa il Presidente dell'Associazione degli Italiani, perché sto portando avanti uno studio proprio su questo argomento, e la cosa che a me spaventa tantissimo è quanto noi siamo coinvolti nel posizionamento di un partito, ma non nessuno di noi, e ve lo posso dire anche il Ministro della Salute, mi ha appena detto che non avendo l'obbligo di rilevare queste lesioni che vengono create,

E sostanzialmente in Italia non ne abbiamo. Dunque mi confermate ancora ulteriormente?

A memoria l'unica volta che mi è capitato di vedere un caso del genere non è stato dovuto comunque al posizionamento vero e proprio, quindi ai nostri presidi, ma tipo un chirurgo che si era appoggiato un po' troppo su un braccio e quindi magari aveva interessato il nervo bracciale, ma cose recuperabili.

Posso dire Francesco perché mi sembra che lui voglia sottendere è che è vero che la manovra di posizionamento è una manovra multidisciplinare ma è come dire non ci sono dati quindi vuol dire che non c'è niente va tutto bene.

No, bisogna probabilmente cominciare a porsi il problema perché il posizionare un paziente non è mica una cosa da dare per scontato e perché ci sono presidi da scegliere e perché forse bisognerebbe fare un'analisi della qualità dell'acute del paziente in sede di Sainin per esempio mi viene in mente da dire e perché a paziente magari corrispondono presidi diversi.

Quindi il razionale è quello di capire che potremmo avere dei problemi, i feedback quando ci sono sono un po' pericolosi perché poi vanno addirittura a puntare il dito sul credo che si possa risolvere così il tuo intervento.

Grazie mille.

Altre domande?

Allora io ho un'ultima domanda, volevo farla a voi. Ho visto che preparate solamente di carattere organizzativo del lavoro.

Ho visto che preparate il tavolo madre, per tavolo madre che cosa intendete?

Cioè voi preparate un servitore che è quello che serve l'intervento ovviamente però avete messo pochissimi strumenti

quindi mi chiedevo un po' com'era l'organizzazione del vostro lavoro.

In base alle fasi dell'intervento io comunque raccolgo dal carrello madre ciò che mi serve.

Quindi hai il tavolo madre direttamente dietro di te come fosse un secondo servitore.

Esattamente, è proprio attaccato al mio campo e diciamo che è pronto per un'eventuale conversione.

Quindi non preparate la conversione, avete un tavolo madre per...

Sì.

Ok, volevo chiedere invece a tutti voi, alzate le mani, chi è che prepara il tavolo madre e fa come loro?

Chi è invece che prepara il doppio servitore, cioè il servitore laparoscopico e il servitore per la conversione?

Chi è che non prepara la conversione?

Allora, voi che avete alzato la mano, scusate.

Una piccola sorve in diretta però è anche utile perché effettivamente ci sono qui le due colleghe e qui davanti vi chiedo voi non preparate per niente la conversione in quale intervento e soprattutto perché non convertite, avete ovviamente un tasso di...

Noi veniamo da Parma e lavoriamo nella specialità di ginecologia, quindi la conversione da noi è una cosa rara perché comunque le oncologiche partono già in open, quindi non facciamo il doppio passaggio.

Anche noi abbiamo il doppio tavolo perché comunque apriamo un tavolo madre dove non apriamo niente ma abbiamo tutto pronto dietro per una conversione, quindi lo allestiamo parzialmente però non apriamo già anche la cassetta da open, perché comunque grazie a Dio le conversioni sono rarissime da noi.

Grazie. Un'ultima domanda. Chi è che nella preparazione dei due servitori, laparoscopico e laparotomico, chi è che prepara il servitore laparoscopico anche con degli strumenti laparotomici per l'iniziale incisione?

Chi è invece che ha un concetto, una forma mente diversa che prevede che utilizza i due servitori, cioè l'open e il laparoscopico di base e l'open messo sulla destra in maniera tale che se dovesse convertire spinge il laparoscopico e si prende il laparotomico.

quindi sono due distinti servitori che però, chi è che lo fa? Siamo in pochi, l'ho voluto chiedere perché a noi sinceramente un po' ci ha cambiato la vita questa tecnica e quindi la insegniamo,

insegniamo al master e devo dire che però ecco sto vedendo perché è veramente nel momento della

conversione uno è rapidissimo cioè sposta l'altro servitore e non è che deve dire oddio messo due

farebbe la pinza iniziale o devo fare il conteggio e quindi questa cosa ok scusate era una come ha

detto una sorve veloce però interessante ma mica neanche tanto in termini di tempo ti cambia le

cose secondo me trovo l'approccio assolutamente corretto c'è un intervento sì io volevo soltanto

specificare si è praticamente il discorso da avere un tavolo madre pronto alle mie spalle

mi volto e ho già tutto lì io devo soltarmi soltanto girarmi io sul sul mio carrellino

servitore o necessario per aprire gli accessi laparoscopici quindi pinze 23

kelly quindi io se devo convertire ho già il mio mio la mia lama mi

divaricatore ciglio dietro c'è non ho proprio problema abbiamo fatto questo

kit apposta per evitare di perdere tempo cosa che non abbiamo per esempio su una

colecisti la corecisti abbiamo soltanto i quattro ferri per le per l'incisione

per entrare con i trocar

e le pinze laparoscopiche

se io devo convertire una corecistia

allora sì, lì mi diventa complicato

devo aprire tutto un addome

e lì devo correre

ma sul nostro kit in questo momento siamo...

Una cosa sulle complicanze

che a un certo punto qualcuno ha detto

è insito nella chirurgia

avere delle complicanze

in un ragionamento

auspicabile di team

nel momento in cui

Qui si manifesta poi magari anche in un secondo momento una complicanza.

In che modo, in un'ottica di team, il team viene coinvolto e se viene coinvolto?

Per ragionare insieme su quello che è successo e come...

Esatto, una sorta di debriefing.

Noi abbiamo due servizi sala.

Poi la domanda, era appunto il briefing, ma dopo eventualmente.

noi abbiamo due servizi sala

che uno si occupa di togliere la parte sporca

e la paroscopica

e uno ci fornisce tutta la roba

per la laparotomia

quindi ce l'avete pronta anche voi

preparate anche voi

preparate anche voi quindi per un'eventuale conversione

noi abbiamo già il tavolo madre aperto

però non apriamo il container

della lap

non apriamo aspiratore, non apriamo niente di lap

nel momento in cui c'è

si apre al momento

avevo capito

scusami perché

allora non ho capito io

tu mi hai detto noi facciamo soprattutto oncologica

perché però

perché l'oncologica si fa

in laparo

il capovaio non lo facciamo

solo in occhio

va bene

a questo punto se non ci sono domande

chiuderei questa

bella sessione ringraziando tutti

per la vostra partecipazione

per essere stati qua fino alla fine

che non è poca cosa

e vi aspettiamo Riccione lo dice

Elena

vi aspettiamo tutti a Riccione

e non finisce qua

ciao, grazie a tutti