SESSIONE 1° MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO UP TO DATE IN PATOLOGIA FUNZIONALE DEL GIUNTO GAST

Buonasera a tutti, iniziamo allora la prima sessione dedicata alla SIPAD e ringraziamo il professor Palazzini che tra l'altro è un membro del consiglio direttivo della SIPAD per averci dato questo spazio importante che si svolge in due sessioni sulla malattia del flusso gas esofageo e sull'esofago di Barrett.

Questo è un argomento che si sposa bene con la nostra società, che sappiamo che è composta da gastroenterologi medici, endoscopisti e chirurghi.

Su un argomento in cui però in tutte le riunioni a cui abbiamo partecipato come società e come componenti della società alla fine è difficile sempre trovare una giusta definizione di quelli che sono i ruoli nel trattamento della patologia.

Mi riferisco in particolare al trattamento chirurgico perché io sono un chirurgo. Abbiamo delle disparità sia sul territorio nazionale ma dappertutto per quello che riguarda l'indicazione chirurgica a questo tipo di malattia.

Perché abbiamo regioni e centri in cui i numeri della chirurgia rispetto agli altri tipi di trattamento sono piccolissimi. Io mi riferisco per esempio alla regione in cui lavoro io, la Sardegna, dove il numero di interventi di trattamento chirurgico di patologia del reflusso gastroesofageo è ridotto proprio al minimi termini.

Sono pochissimi i pazienti che vengono inviati al chirurgo, anche dopo una valutazione multidisciplinare, per eseguire un trattamento di plastica antireflusso.

In altre regioni invece i numeri sono molto più alti.

Questo probabilmente può dipendere sia da una veduta diversa da parte degli specialisti che si occupano della patologia

E forse anche dall'attitudine dei vari specialisti che indirizzano al trattamento chirurgico. Io spero che oggi in queste due sessioni verrà definito come sempre in maniera precisa qual è il ruolo poi delle tre componenti nel trattamento della patologia.

E quindi quanti effettivamente possono essere gli interventi chirurgici, quando c'è l'indicazione precisa di intervento chirurgico, quando invece si tratta di patologia che va affidata solamente al controllo endoscopico e al trattamento medico da parte dei gastroenterologi medici.

Do subito la parola ai moderatori che sono Carlo De Verra e Rigler di Napoli per iniziare la sessione. Prego.

Grazie e credo che però anche tra i gastroenterologi e i medici ci siano ancora alcuni aspetti nel brochard di questi pazienti da stabilire. Vediamo ora che cosa esce fuori. Allora incominciamo con la professoressa Iovino, con Paola che accorperà la prima e la terza relazione perché il dottor Sarnelli non è potuto giungere in tempo. Grazie Paola.

In particolare va ai miei moderatori, ringrazio tutta la città per l'invito rivolto. Mi tocca raddoppiare il mio malgrado perché il professore Sarnelli non poteva venire, quindi questa prima parte è la sua relazione che mi ha mandato.

Lui si occupava in particolare dell'inquadramento della fisiopatologia della malattia da reflusso.

Come faccio? Vado io o va lei?

Allora, prima cosa la definizione, anche perché in questo caso siamo in un ambiente, come ha detto giustamente il professor Erigler, misto, vale la pena che una serie di cose vengano ribadite.

Questa è una definizione vecchia che però è stata in realtà ripresa anche ultimamente dalla consensus conference di Montreal del 2006 come definizione dei pazienti affetti da GERD hanno alterazioni fisiche o comunque della cosiddetta quality of life che risultano direttamente imputabili al refluito gastrico in esofago.

I numeri di prevalenza che voi conoscete sicuramente sono impressionanti, cioè sono 18.6 milioni in America, in media un 40% della popolazione lamenta sintomi acido correlati e nel sud Italia il 20% della popolazione riferisce sintomi acido correlati.

Da un punto di vista clinico, noi ovviamente suddividiamo in maniera anche abbastanza semplice i sintomi intipici e atipici, intendendo per tipici la cosiddetta pirosi, come bruciore retrosternale e rigurgito, mentre invece atipici, imprettamente esofagei, come il dolore toracico, non cardiaco, la disfagia, extraesofagei.

Vi ho riportato qui quella che è la classificazione a cui comunque oggi facciamo tutti riferimento che è quella di Montreal in cui è più semplice forse seguire perché si evidenzia chiaramente che le sindrome sintomatiche sono quelle dei sintomi tipici per poi andare a quelle con reale alterazione mucosale,

tutto l'extraesofageo si basa su associazioni già sicure, quindi già di evidence-based medicine e altre invece ancora che non sono certe.

Da un punto di vista pratico, la maggior parte dei nostri pazienti rientra in questo grosso gruppo di malattie da reflusso non erosive,

i cosiddetti nerd, una piccola percentuale, più o meno un terzo è quello che noi riscontriamo di erosivo, patologia inclusa in generale come alterazioni mucosali, quindi anche Barrett e poi la denocarcinoma.

Un discorso a parte che però è proprio questo, non è facile distinguere dal NERD è l'esofago ipersensibile.

Da un punto di vista fisiopatogenetico è sicuramente una malattia multifattoriale che però vale la pena definire come maggior imputato proprio quello che è il giunto gastroesofageo.

poi possiamo riassumere in quelle che possono essere le alterazioni anche a monte come la clearance esofagea

oppure a valle come per esempio un risk factor ormai sicuramente acclarato è quello dell'obesità attraverso l'incremento della pressione intra-addominale

oppure può essere la cosiddetta acid pocket, sarebbe questa specie di tasca di acidità gastrica che si siede proprio

al di sopra del cibo che noi mangiamo e rimane sotto lo spintere e quindi continuamente crea questi refluiti acidi anche nel post-prandiale dove sarebbe ovvio pensare che il cibo tampona l'acido.

Da un punto di vista pratico sappiamo anche che non possiamo fermarci a una pH metria delle 24 ore che ci dice quanto tempo abbiamo di pH al di sotto di 4 ma dobbiamo assolutamente vedere la relazione che c'è tra sintomo ed eventualmente esposizione acida.

Tutto ciò parte dalla barriera, abbiamo già detto che il giunto è il più importante, si compone della parte intrinseca liscia che è lo spintere esofageo inferiore tonicamente contratto che viene abbracciato dal diaframma crurale

In questo modo la parte striata crea un rafforzamento, quando tutto in sede, dello spintere insieme ad altri importantissimi componenti come l'angolo di is.

I più importanti momenti di alterazione del giunto sono proprio quando la pressione dello sfintere si riduce, quando ci sono i cosiddetti meccanismi definiti transient, cioè i rilassamenti transitori dell'est e la presenza di ernia iatale.

Sappiamo pure che sono pochi i lavori che hanno evidenziato il ruolo per l'ipotonia dell'ES.

E' pur vero quello detto ormai nel 1986 da Carilas, però in linea di massima l'ipotonia dell'ES non sembrava fino ad oggi così importante rispetto al resto dei fattori di rischio

e ultimamente in realtà si sta rispolverando con dei parametri nuovi della manometria ad alta risoluzione

cioè i vari integrali che si stanno facendo della pressione dell'S che sembrano molto più utili da questo punto di vista.

Il rilassamento transitorio dell'S lo vedete in una deglutizione normale, parte l'onda peristaltica, si rilassa lo spintere che è il terzultimo

e questo tipo di rilassamento dura sempre pochi secondi, a differenza invece del transient che non è preceduto da nessuna deglutizione

e comunque ha un tipo di rilassamento molto più lungo ed è molto più semplice che in questo momento ci siano anche dei reflussi.

Infatti in sé è un evento fisiologico, sappiamo che è un meccanismo proprio per provocare la fuoriuscita anche di aria,

cioè per evitare un problema comune che abbiamo specialmente nel post-prandiale e in sé però è anche la causa più frequente di reflusso gastroesofageo.

Non è tanto importante, anzi non è assolutamente importante quanti transient ci sono nei soggetti sani rispetto ai soggetti con reflusso,

è importante invece quanto rifluiscono di più durante quei transienti i pazienti con riflusso.

Infatti le vie nervose che si attivano con una stimolazione per esempio da cibo

che provoca il cosiddetto rilassamento proprio cettivo del fondo gastrico

fa sì che si stimolino le afferenze vagali e parte poi il circuito effettore

che provoca un rilascio dell'ossido nitrico con il cosiddetto rilassamento transitorio dell'est.

In realtà quindi sono sicuramente indotti dalla distensione dello stomaco prossimale

e si hanno quindi intuitivamente durante il post-prandiale.

Un discorso che devo dare atto da gastroenterologa in primis che i chirurghi avevano ragione

è stato sicuramente quello dell'ernia iatale.

Per anni noi abbiamo studiato, ai miei tempi, che l'ernia iatale non aveva alcun valore da un punto di vista fisiopatologico, ma era una casualità concomitante, mentre invece gli studi che hanno condotto il gruppo di Chicago e di Carilas negli ultimi anni ci ha sicuramente molto cambiata la prospettiva.

Questa è un'aggiunzione perfettamente nella norma, quando il legamento freno-esofageo comincia a indebolirsi o ancora più a non esercitare più il suo ruolo, si ha lo scivolamento di tutta la parte dello spintere superiormente e si crea quindi la cosiddetta cavità ernaria con l'alterazione completa della struttura anatomica ma specialmente funzionale.

Normalmente questa è una manometria convenzionale, abbiamo anche da un punto di vista pressorio la coincidenza tra crura diaframmatica e LES, non li riusciamo a distinguere, mentre invece in un tracciato per quanto convenzionale in cui si ha lo sdoppiamento dei due fattori, quello intrinseco e quello estrinseco, incontriamo prima ovviamente la crura diaframmatica e poi il LES risalito.

Ed è proprio questo il meccanismo con cui continuamente poi c'è la risalita dalla sacca erniaria dell'acido che viene quindi come se fungesse da serbatoio e costituisce il cosiddetto rireflusso.

Discorso a parte l'ipersensibilità esofagea. Sappiamo perfettamente che una gran quota dei cosiddetti nerd in realtà noi non li riusciamo a spiegare da un punto di vista diciamo così fisiopatologico.

Infatti, questa è una diapositiva secondo me bellissima che vorrei che nella nostra pratica clinica fosse continuamente ricordata, paradossalmente noi sappiamo che quanto più c'è acido tanto meno si sente.

Noi arriviamo a quadri di assoluta iposensibilità nei Barrett, cioè non sentono nulla, mentre invece abbiamo esofagi ipersensibili che si lamentano tantissimo dove in realtà l'acido noi non lo vediamo e vediamo molto poco di tutto quello e invece è aumentato moltissimo il corteo della sensibilità viscerale

e probabilmente è la grossa quota, per quanto ancora difficile da distinguere, del GERD refrattario, cioè refrattario al cosiddetto trial con inibitori di pompa ormai obbligatorio.

Questo è un tracciato semplicissimo di pH metria dove si vede come i pazienti possono percepire heartburn in assenza assoluta di reflusso ed è dovuto proprio ai meccanismi alterati della sensibilità viscerale sia a livello periferico, quindi una ipersensibilità recettoriale e poi di tutti i circuiti a monte,

cominciando dalle corne dorsali del midollo spinale fino a quelli che sono i sistemi di modulazione centrale.

Ovviamente che cosa succede? Che davanti a stimoli assolutamente fisiologici al di sotto della soglia

in realtà si scatenano tutte le sensazioni che normalmente accompagnano il sintomo quando c'è effettivamente un reflusso acido.

In conclusione la patologia è multifattoriale, sono moltissimi i danni fisici ma specialmente i sintomi legati al reflusso nell'esofago ma pur presentando gli stessi sintomi si vede che c'è un range di manifestazioni molto ampio, i principali meccanismi sono quelli che riguardano l'aggiunzione, sicuramente una grande importanza ad oggi all'ipersensibilità esofagea.

giusto perché io non sapevo di questo quindi chiaramente mi sono interfacciata

riporto quello che è il ruolo in realtà della diagnosi in tutte le sfaccettature

come abbiamo visto della malattia da reflusso gastroesofageo

quindi nella parte cosiddetta organica, nella parte invece realmente di reflusso

in cui il compito è di vedere reflussi sia acidi che non acidi

nella parte motoria perché comunque ha un ruolo importantissimo la motilità di tutto l'esofago

e in quella funzionale. Questi sono quadri che sicuramente sono a voi molto familiari, l'endoscopia fa da leone e la seconda sessione sarà tutto su questo, quindi non mi posso proprio dilungare,

Però per dire come questo tipo di evoluzione ormai sicura da Barrett tramite i vari low e high grade dysplasia fino al cancro siano delle realtà che con la diagnostica odierna siamo in grado in gran parte di tipizzare.

Ma come è già stato detto e ripeto nella precedente relazione già accennato, i veri canoni della malattia da reflusso non sono quelli, ma solamente in un terzo dei casi noi abbiamo realmente un'alterazione mucosale, nella gran parte dei casi parliamo di sintomi.

La cosa molto interessante che ormai viene continuamente attuata è questo, noi non possiamo più dire e non è più necessario effettuare per forza studi di nessun tipo ambulatoriali per diagnosticare la malattia da reflusso gastroesofageo.

Le consensus internazionali ormai ci dicono molto chiaramente che davanti a sintomi tipici come pirosi e rigurgito, in assenso ovviamente di segni d'allarme, noi dobbiamo postulare che sia un GERD ed effettuare un trial terapeutico con inibitori di pompa per un tempo necessario e solamente dopo si può rivisitare eventualmente la diagnosi.

Quindi importanza enorme a tutti quanti i sintomi. Abbiamo moltissimi questionari che sono validati, che sono stati tradotti e validati in moltissime lingue.

E' stata questa una review pubblicata ora su The Disease of Esophagus del gruppo di SMOUT che ha rivisitato tutti questi questionari dando i pro e i contro di ognuno che ci consentono una diagnosi, ci consentono un follow up e anche la diagnosi dei sintomi extra esofagei.

In più sono state introdotte metodiche ormai negli ultimi anni che sono di gran attualità come la pH impedenza, se ne parla molto ma ancora ad oggi facendo un riassunto è quanto riusciamo effettivamente a modificare la diagnosi della malattia da riflusso con la pH impedenza rispetto a prima.

Noi partiamo dal 2008 in cui dicevamo che questi test, come ho già detto, in realtà devono essere effettuati solo dopo che sono stati saggiati gli inibitori di pompa e che non sono stati sufficientemente utili per migliorare la sintomatologia.

E quindi hanno un senso nel prechirurgico, perché chiaramente il paziente deve essere inquadrato bene, e anche per distinguerli da quelli che sono i quadri cosiddetti tra virgolette di esofago funzionale ipersensibile o del cosiddetto proprio heartburn funzionale.

Cosa ci offre di più la pH impedenza? Ci offre sicuramente la possibilità di vedere, proprio nel vero senso della parola perché con l'impedenza si vedono i riflussi non acidi, ci offre la possibilità di misurare una clearance del bolo fisico e sicuramente i riflussi acidi che prima erano solo un abbassamento continuo di pH e non riuscivamo a cogliere il riflusso che invece con l'impedenza si riesce a cogliere.

molto bene, ma specialmente

quello che è cambiato è

li abbiamo sempre usati

questi tipi di indici

però li abbiamo sempre potuti correlare

solo con il reflusso

acido, ora li possiamo correlare

con il reflusso non acido

e sono sicuramente

in quest'ultimo lavoro

appena pubblicato su Clinica Gastroenterology

e Patology

oltre alla solita esposizione

anormale

all'acido delle 24 ore che

che rimane la misura di outcome più sicura, cioè di risposta alla terapia o comunque in generale,

non solo a quella medica, anche come vedremo a quella chirurgica, ma anche è molto importante perché il ventaglio del SAP,

cioè della cosiddetta associazione con i sintomi, per mezzo della pH impedenza si è arricchito di tutti i reflussi non acidi

e si vede come sia sicuramente molto utile per valutare l'outcome.

Lo stesso non possiamo non parlare di quella che è la manometria ad alta risoluzione,

se dovessimo studiare 36 tracce così chi fa motilità come me potrebbe anche impazzire,

per fortuna abbiamo questo, cioè con l'avvento del contour plot,

questo è stato un regalo di Re Claus, si è potuto vedere ad oggi questa manometria in cui si vede perfettamente in un'unica bideata lo sfintere esofaggio superiore e inferiore,

come parte l'onda, come si rilasta lo sfintere e sono aumentati in un modo esponenziale tutti i parametri che abbiamo a disposizione.

Questo lavoro appena pubblicato fa il primo bilancio verso la manometria convenzionale, sicuramente è molto più vantaggiosa in termini di accuratezza diagnostica, non c'è paragone, vedete l'EPT con quella sigla si intende Air Resolution Manometry rispetto alla convenzionale ed è anche molto importante per l'aggriment tra chi lo effettua questo esame perché c'è molto più accordo.

una superiorità e deve essere preferita per lo studio della motilità esofagea.

Quello che è probabilmente molto interessante per i chirurghi è che ormai è stato dimostrato che la manometria ad alta risoluzione ha una sensibilità e una specificità del 92 e 93% rispettivamente,

C'è la metodica assolutamente migliore per evidenziare l'ernia iatale e per tipizzarla nei vari sottotipi che sono importanti e danno la gradualità del problema.

Sicuramente non possiamo più pensare di fare una diagnosi con un esofago baritato, è un errore, non la possiamo fare, ma non la possiamo fare neanche con una gastroscopia.

Quindi cosa dobbiamo ricordare? Non usiamo la radiografia con vario, la gastroscopia si fa solo in presenza di segni d'allarme

o se ci sono dei pazienti che ovviamente hanno un alto rischio di complicanze.

Non si ripete la gastroscopia se non ci sono sintomi nuovi, a meno che non stiamo parlando di un Barrett e tutto un altro discorso.

Le biopsie di routine per un'esofagite non si fanno, a meno che non parliamo poi ovviamente di eccezioni come l'esofagite osinofila oppure sempre del Barrett.

La manometria esofagea non è per la diagnosi di malattia da reflusso, non lo possiamo dire, però sicuramente ci dà delle armi molto efficaci per l'ernia iatale e per la motilità.

giusto velocissimamente

cosa c'è di nuovo, presente e futuro

di che cosa

possiamo ancora armarci

ci possiamo armare

della neonata ma in realtà

già utilizzata, Air Resolution

manometri insieme

all'impedenza, quindi vediamo

motilità e transito del volo

insieme e chiaramente

compensiamo

sia il dover fare

due esami contemporaneamente

abbiamo una visione molto più integrata del problema. Molto interessante è la baseline impedance, questo è un gruppo italiano che lavora molto su questo tipo di argomento e ha dimostrato come in pazienti con esofago ipersensibile,

Quindi pH impedenza normale con comunque un functional heartburn che può rispondere e non rispondere agli inibitori di pompa, quindi c'è una grande differenza e i volontari sani noi con la baseline impedance notturna siamo in grado di dividere questi gruppi che ad oggi non sono divisibili in maniera semplice.

Quindi è una grossa opportunità. Ma c'è di più, ci dice praticamente quest'anno che si può avere una sonda di impedenza che si utilizza direttamente nel canale endoscopico che viene posizionata a 8 cm dall'aggiunzione

e direttamente possiamo, quindi nel paziente che si sottopone a una gastroscopia, vedere se l'impedenza basale è alterata e quindi avere una specificità molto elevata, 95%, per la diagnosi di GERD.

In più questo è il gruppo di Sifrim, ormai a Londra, che ha rivisitato l'utilità del dosaggio della pepsina nella saliva con tre campioni e in realtà è stato abbastanza fallimentare,

nel senso che solamente alzando moltissimo la soglia quindi dai 16 proposti a ben più di 210 si riesce a ottenere una specificità del 98% ma una sensibilità bassissima per cui è veramente poco interessante se non pensiamo solamente a quello che è il medico di base che quindi può utilizzarlo come screening.

In conclusione l'impedenza è il nostro test, la pH impedenza delle 24 ore, però dobbiamo fare meglio, sicuramente la baseline impedance e il test della pepsina necessitano di molto lavoro.

Grazie Paola per essere mantenuta nei tempi che segna un po' di rispetto di tutta la sessione.

Grazie, innanzitutto rispettiamo i tempi rispetto agli altri relatori, un grazie a Giorgio Palazzini di questo splendido congresso a nome mio personale della Sipad e passerei la parola al mio carissimo amico Carlo Pomari che ci parlerà del reflusso e problematiche extra digestive.

Abbiamo stabilito con l'altro moderatore di fare le domande al termine della sessione in modo che si possa sentire un po' tutto. Carlo, 10 minuti, grazie.

Io sono un preomologo, ringrazio il Presidente e i moderatori per questo graditissimo invito.

Dopo la relazione dell'autoressa di Vino io potrei anche andare via perché io ho delle cose completamente diverse da quello che ha detto lei

e questo mi fa molto piacere perché è questo che è il nostro problema di preomologi,

è trovare da voi una risposta perché non è un problema respiratorio ma è un problema gastroenterologico.

È un argomento questo che divide i preomologi in due categorie ben distinte, i pro e i contro,

Anche noi siamo in disaccordo in certe cose. Il professor Savarino a marzo, nel congresso nazionale di gastroenterologia, aveva definito questo argomento come entrare in una piramide, cioè entrare in una serie di segreti e di cose ancora non conosciute, ma ancora quindi da studiare, giustamente.

perché è da 78

che si ipotizzava un rapporto

di tipo riflessogeno

fra l'esofago e le vie aeree

e questo rapporto sembrava essere

prevalentemente legato

al fluido acido

però siamo arrivati

fino agli anni 2000 per poter stabilire

o credere e ipotizzare

che ci potesse essere un rapporto non solo con la

patologia delle alte vie

ma anche delle basse vie respiratorie

e addirittura del pomone profondo

Questi argomenti oggi sono ancora in discussione perché la difficoltà è dimostrare il rapporto diretto ma per quanto riguarda la tosse oggi siamo abbastanza in accordo, sembra che il 21% delle cause di tosse sia legata al reflusso viene dopo l'asma e dopo il gocciolamento nasale posteriore.

Bene, perché c'è ancora tanta confusione? Non sappiamo qual è il meccanismo fisiopatologico che lega il flusso gastroesofageo e le vie aeree. Le due teorie sono quella di fersogene e quella microaspirativa, ma soprattutto non esiste ancora un rapporto diretto e non sappiamo quando si innesca un meccanismo chi è l'attore principale che ha determinato questo fenomeno.

e quindi non abbiamo alcuna risposta per quello che è un editoriale del 99

che diceva lascia prima l'uovo o la gallina quando parliamo di questa cosa qua.

Grazie al 2006 è stata chiarita che esiste non solo una sintomatologia tipica

che dobbiamo prendere in considerazione e quindi ha dato una interessante spinta

ai sintomi atipici e alle malattie legate alla sintomatologia non tipica

e quindi a dare un approccio diverso al paziente con malattia.

malattia extra esofagea

da reflusso

perché oggi i sintomi

extra esofagei possono verificarsi

in concomitanza sia tipici che atipici

può essere

gasoso in un sentito e non acido

ma per quanto riguarda la diagnosi

di una malattia extra esofagea

non esiste ancora un gold standard

con dei criteri diagnostici che possono

correlare fra lo stomaco

e appunto l'apparato respiratorio

peraltro

Anche la prevalenza di questa patologia non è ancora chiara proprio perché esiste questa mancanza di standard ma è un problema che dal punto di vista sociale è estremamente importante perché come vedete il costo studiato per quanto riguarda questa patologia si avvicina a patologie ben più importanti.

quindi il nostro problema

dal punto di vista pre-omologico

il rapporto è in esso di casualità

e questo è un compito estremamente difficile

c'è un algoritmo che si è proposto

recentemente, come dire, di fronte a un paziente

con una tosse asma o laryngite

la cui causa non è

da correlare a qualsiasi altra ipotesi

se non quella del reflusso, la terapia giustamente

empirica i due mesi

con inibitore di pompa

se la situazione si risolve bene, se non si risolve

si va avanti con le indagini, in questo caso

in questo caso viene proposto l'APH, l'impedenzometria.

Ma nell'asma, dove noi per circa un terzo di soggetti che hanno l'asma

non hanno sintomi dal punto di vista gastroenterologico,

per noi, per l'analisi, l'unico indicatore non può che essere

la risoluzione del sintomo respiratorio, ovviamente.

E questo è un lavoro che io ho fatto con i miei colleghi ancora nel 2000,

presentato nella Città Europea di Pneumologia,

dove, vedete, il dubbio che poter dare una pastiglia che inibisca l'acidità,

e quindi ribisca uno stimolo irritativo, sia capace di risolvere un sintomo respiratorio,

viene proprio da questa osservazione qui.

Noi abbiamo preso dei soggetti che hanno una tosse variante asma

e che sono positivi al test di provocazione per l'asma, cioè il test alla metacolina.

Vedete, il primo gruppo, hanno tutti quanti una pH ametria,

allora si usava la pH ametria soltanto, acida, patologica, secondo i che trae di Demister.

Il primo gruppo è un gruppo che ha tutti gli indici di flogosi, dal punto di vista dell'asma,

dal punto di vista dell'asma, positivi.

Mentre il secondo gruppo non ha indici di flovosi delle vie aeree.

Vedete, nel trattamento con l'inibitore di pompa, cosa ha fatto?

Ha modificato sicuramente il gruppo dei non infiammatori.

Cioè la metacolina è normalizzata dopo 4 settimane di trattamento con PPI,

però non è successo nulla a carico dei pazienti che avevano un'infiammazione.

Questo cosa ci dice che evidentemente se noi trattiamo soltanto con un farmaco

l'inibitore di pompa, cioè mi toglie lo stimolo acido,

io se il paziente ha già innescato

il meccanismo flogistico delle vie aeree

non è sufficiente

e quindi questo se il soggetto, se vediamo l'algoritmo di prima

se io non posso pensare di riuscire

a risolvere semplicemente

togliendo uno stimolo, perché si è già innescato

il meccanismo

perché un gruppo innesca un meccanismo flogistico

e un altro gruppo innesca, questo è un dato che

noi non sappiamo ed è un problema nostro

ma sicuramente

il PPI test nei pazienti con

il paziente con gli ispiratori secondo me

è pericolosissimo perché per noi

l'ipnoemologia è forviante, cioè noi in questo caso

diremmo che il reflusso non è la causa

dell'asma, e invece non è vero

perché in questo caso qua loro hanno risposto

benissimo, siamo noi che dobbiamo studiarlo

di più dal punto di vista respiratorio

ovviamente. Bene,

Carmelo Scapignato che è un grandissimo

una persona che ho conosciuto, un grandissimo

ricercatore che

a marzo

aveva proposto

durante il

congresso nazionale di gastroenterologia

ha proposto questo flowchart interessante, lui dice se i sintomi persistono dopo il PPI

dobbiamo tenere in considerazione una cosa, che i pazienti che hanno una sintomatologia tipica

o manifestazione di esteroesofagee, la terapia antisecretoria può essere inefficace

o parzialmente efficace e quindi in questo caso aggiungiamo farmaci.

Lui mi ha proposto questi tipi di farmaci, di cui io non entro in merito ovviamente,

però dice se dopo aver dato un ulteriore apporto farmacologico

non ho risultati, ho risultati benissimo

ma se non li ho devo andare avanti

dal punto di vista diagnostico endoscopico

benissimo, se funziona

trovo un reperto patologico

controllo la complianza del paziente

e se non lo risolvo

considero l'ipotesi chirurgica

ma nel caso in cui

il soggetto risulti negativo

non troviamo nulla dal punto di vista

endoscopico, cosa possiamo fare?

benissimo, il problema è questo

ci troviamo di nuovo di fronte

è un criterio, parliamo di un paziente che ha sintomi

prevalentemente respiratori, non gastroenterologici

e quindi in questo caso

qui vedete, i criteri sono questi

cioè se il PPI non ha funzionato

è possibile che l'acido

non sia il patogeno che ha determinato

quella sintomatologia, perché lui non la sente

bene, allora in questo caso

invece la pepsina, forse

per noi pneumologi potrebbe essere un indicatore

estremamente sensibile

perché? Perché vedete

è la pepsina non acida, causa

danni a livello dell'aringeo, è una questione degli studi

che è molto interessante, sulla capacità di dare dei veri e propri danni

a livello delle corde vocali e dell'aringe.

E questo lo fa anche a pH non acido.

E quindi in un laboratorio respiratorio, diciamo ipermologico,

dove il paziente viene con un sintomo respiratorio,

fare un determinare nella saliva, un sintomo.

Ma la cosa importante che diceva lei, che mi piace moltissimo,

è perché io sto facendo questo test con una grandissima soddisfazione.

Il problema è, uso i criteri gastroenterologici,

dire al paziente non devi prendere terapia, non devi mangiare,

e non devi fare questo, oppure

mi fido semplicemente del sintomo suo

mi dice io ho mal di gola

bene, io glielo faccio, in quel momento lui

ha mal di gola, fino adesso

non voglio anticipare nulla, ma non so se sono

fortuna, trovando in quel momento

il sintomo del paziente, la pepsina è positiva

è da studiare, è da verificare

perché è sicuramente un dato estremamente interessante

però piuttosto che fargli una PH

mentre è un paziente che ha l'asma

che accetta difficilmente quell'indagine lì

fargli la pepsina potrebbe essere per noi

estremamente importante

importante. Quindi quello che è importante per chi ha una patologia esteroesofagea e

quindi una malattia da reflusso esteroesofagea, la diagnosi per la sua risposta clinica e

non tanto sulla dimostrazione oggettiva del GERD. Questa è una rivista vostra, io l'ho

preso da questa rivista, molto interessante, molto bello, però questa è una diapositiva

ancora vecchia che ho usato nel 2000 di Sontag che diceva ancora allora, le evidenze più

convincenti dell'esistenza di un rapporto causa-effetto fra GERD e sintomi respiratori

vengono dagli studi in cui il GER è adeguatamente trattato ma soprattutto è adeguatamente studiato.

Grazie Carlo, ci dai sempre una nota aggiuntiva a quello che è il nostro conoscere.

Noi purtroppo non abbiamo notizie del caro amico Erminio Capessuto, doveva venire e aveva accertato la sua presenza qui,

Però non risponde a telefono, non risponde ai messaggi. Non sappiamo perché diceva il professor Erichler che prima la linea rossa è stata bloccata della metropolitana, quindi purtroppo per gli eventi che tutti conosciamo ci possono essere delle difficoltà naturalmente logistiche di raggiungere un posto di comunicazione.

A questo punto io direi andiamo ovviamente avanti con le relazioni e poi qualora Erminio venga tra di noi naturalmente farà la sua trattazione. Io darei la parola a Fabrizio Montagnese che ci parlerà della terapia medica, selezione del paziente e trattamento.

Buon pomeriggio a tutti, grazie per l'invito, ringraziamento agli organizzatori, al Presidente, posso rubare forse qualche minuto all'amico Erminio visto che non c'è la sua sessione.

Allora, non mi soffermo sulla definizione di Montreux che è già stata trattata, quindi questo ovviamente è noto già a tutti, bisogna considerare però che la malattia del flusso, il 60% dei pazienti, come ha detto la professoressa Iovine, con malattia del flusso non presenta lesioni all'esofago, il 50% dei pazienti con sintomi tipici da reflusso non presenta reflusso acido,

e i pazienti con malattia di reflusso riportano un ampio spettro di sintomi esofagei ed extraesofagei, lo abbiamo appena sentito.

Le cause di dolore toracico e la loro incidenza all'ingresso dell'ospedale sono queste.

Il 30% dei soggetti che vanno all'ospedale con un dolore toracico che non sia di origine cardiaca in realtà hanno problematiche esofagee.

In questa torta noi vediamo che la malattia di reflusso divide in esofagite di reflusso con le forme complicate pari al 40%

ma il 60% è questa entità che noi chiamiamo NERD, abbiamo già sentito, di cui vorrei posso affermare perché è molto importante per noi gastroenterologi perché sono pazienti che non hanno lesioni esofagee, che stanno male e che richiedono le terapie con PPI.

La prevalenza di patologie gastrointestinali evidenziate alle endoscopie negli anni da

1976 a 1992, come vedete la prevalenza delle malattie del flusso è sempre andata in aumento

mentre le ucce legastiche e le ucce rotovenali sono ovviamente rimaste a uno standard, quindi

la malattia del flusso è sempre aumentata e le diagnosi sono sempre più frequenti endoscopicamente.

Questa è la prevalenza della malattia del flusso nei paesi ovviamente europei, l'Italia

ovviamente è importante, però non ha i dati del Nord Europa e i questionari di cui parlava

la dottoressa Jovino prima, ovviamente sulla prevalenza dei sintomi della malattia da reflusso

sono molto importanti. Come vedete la pirosi è un dato molto frequente, è un sintomo

frequentissimo addirittura nella popolazione generale, questi sono i famosi questionari

della contea di Omset nel 1800 in cui vedete che la forma sporadica, cioè almeno un paziente

su due, quindi metà della popolazione ha sintomi di pirosi, di regurgito sporadico

una volta al mese e ovviamente le forme frequenti scendono al 20%, però comunque stanno tutti

male, è una realtà veramente molto importante. Se stratifichiamo per sesso, ovvio per sesso

questa patologia come vedete nella quarta decade prevalgono un pochino i maschi, le

femminucce ovviamente dopo il 60° anno di età, verso la sesta decade fino al 70° anno

Ovviamente hanno la malattia più frequentemente. La diagnosi ormai non si fa più con l'endoscopia, ormai è una consensus internazionale, lo sappiamo tutti, ovviamente basta i sintomi, la diagnosi è basata sui sintomi, il risk assessment, se non ci sono segni di allarme si fa la terapia empirica, si fa il PPI test e l'endoscopia si rilascia soltanto successivamente.

Le condizioni sono queste, malattia d'aria e flusso, condizione morbosa cronica, recidivante,

caratterizzata da reflusso gastroesofageo, da un peggioramento della qualità della vita

e con lesioni mucose, le conosciamo tutti, esofagiti di primo grado, secondo grado, classificazioni

di Los Angeles e quant'altro.

La forma nerde non erosiva è quella che non ha lesioni mucose esofagee endoscopicamente

evidenziabili ma comunque i pazienti stanno male.

Questa è una condizione molto frequente nei giovani, è una condizione frequente nel sesso

femminile più frequente nelle persone magre, meno frequentemente associata all'ernia ietale.

Fra queste troviamo l'esofoqui ipersensibile che ne è stato trattato ovviamente in precedenza,

che è una condizione caratterizzata da negatività endoscopiche della pH metria delle 24 ore

in cui è frequente una modesta correlazione fra sintomi ed episodi di reflusso acido.

Il reflusso alcanico deve essere comunque preso in considerazione, ovviamente se questi

pazienti poi arrivano a fare la pH in prevenzione sarebbe sicuramente meglio.

Ora l'impatto della NERD di queste forme non erosive sulla qualità della vita è sicuramente pesante, voi vedete qui questi sono soggetti normali, queste sono valutazioni dell'American Gastronomy Association di qualche tempo fa in cui la vitalità, il dolore, la salute generale, la salute mentale, l'ortato emozionale di questi soggetti, lo stato fisico fino all'attività fisica si discostano più o meno dalla qualità di vita di un soggetto normale perché i sintomi sono sempre indotti dal contatto dell'acido,

Per questo bisogna dirlo perché poi alla fine quando noi controlliamo la secrezione acida con i farmaci ovviamente c'è una regressione dei sintomi e i pazienti stanno sicuramente meglio.

C'era la problematica dell'elicobacter pylori, l'infezione dell'elicobacter pylori una volta sembrava che eradicando l'HP il paziente stesse peggio, in realtà l'eradicazione non sembra aggravare la malattia e non prevene la recidiva della stessa.

ma come vedete qua la NERD non dà soltanto la pirosi, c'è uno spettro di sintomi che vanno dal rifugio, dal bruciore, alle ruttazioni, al gonfiore, alla distagia

fino addirittura ai sintomi rotolino-lingoiatrici.

Se noi paragoniamo in questo studio abbastanza datato di qualche anno fa la severità della pirosi in pazienti con NERD e GERD

in forme non erosive, le erosive come vedete sono quasi sovrapponibili

e anche la frequenza della pirosi in pazienti con NERD e GERD dal punto di vista settimanale

Forse le forme erosive sono più rappresentate a livello settimanale, però comunque nell'ambito del mese il paziente sta male anche nelle forme non erosive.

Le caratteristiche cliniche sono sovrapponibili per età, sesso, per consumo di alcol, di fumo e quant'altro, forse nelle forme erosive c'è più frequenza di N che tale.

Comunque sia, sono due condizioni che seppur diverse hanno una caratteristica clinica che è perfettamente sovrapponibile.

Abbiamo sentito anche le complicazioni esteroesofagee, se la frequenza della malattia del reflusso è settimanale avremo sicuramente dolori toracici più frequenti, l'asma, la bronchite, le complicanze otorinolaringoiatriche e respiratorie fino addirittura a condizioni polmonari molto importanti.

nel reflusso notturno che è quello più pericoloso in un certo senso dal punto di vista sintomatologico

i pazienti avranno sicuramente più sibilio, più difficoltà respiratoria, più affanno riposo, più affanno notturno

quindi alla fine la domanda sorge spontanea, qual è il candidato ideale alla terapia?

Sicuramente il paziente sintomatico, noi dovremmo trattare tutti questi soggetti

perché lo scopo della terapia è quello di ottenere la scomparsa dei sintomi, ottenere la scomparsa delle lesioni se presenti

ovviamente e considerate che il 60% non ne ha, bisogna prevenire la recidiva sintomatologica

e ripristinare la qualità della vita. Considerate che dall'avvento dei PPI la guarigione delle

malattie da reflusso e delle esofagite in particolare è sicuramente aumentata, arriviamo

quasi al 100% in 12 settimane e su questo lavoro, su questa meta-analisi dell'American

Gastroenterological Association, su queste linee guida, come vedete, i PPI sono sempre

sempre superiori al placebo, sia nella guarigione delle esofagite, sia nella risoluzione del dolore,

bruciore retrosternale, nelle forme erosive e non erosive, e sia per mantenere il paziente scevro da sintomi

fino a 6-12 mesi. Solo nelle forme extraesofagee, come diceva prima il professor Pomari,

il trattamento con i PPI deve essere fatto ad alte dosi e solamente, lo vedremo dopo,

In quelle forme che hanno sicuramente una provenienza intestinale, una causa intestinale. Questo è l'algoritmo terapeutico della NERD e qui vorrei soffermarmi un attimo perché nelle forme non erosive, secondo le linee guida, ovviamente noi dovremmo dare il TPI per 2-4 settimane a dose standard.

significa 40 mg di pantoprazolo, esomeprazolo e tutti i farmaci, sicuramente gli analoghi che conoscete, se c'è una risoluzione dei sintomi si fa la terapia on demand, ma se non c'è una risoluzione dei sintomi è previsto anche il raddoppio della posologia.

E questa è una cosa che non fa nessuno, perché sono pazienti che non hanno lesioni endoscopicamente rilevabili oppure sono pazienti che non dovrebbero fare la gastroscopia, quindi nella persistenza dei sintomi c'è un prolungamento della terapia e altrimenti se invece si risolve si arriva allo step down.

Ma il raddoppio della dose, cioè arrivare a 80 mg di inibitore di pompa protonica per un soggetto non erosivo, è quasi impossibile nella pratica quotidiana italiana.

In questi studi di corte sulla storia naturale della malattia delle flusse, come vedete, la NERD non evolve mai verso forme molto gravi, ma comunque evolve verso forme erosive, lievi, moderate, nel 25, 17, 24% in tutti questi studi qui a lato.

e quindi in un certo senso il paziente deve essere trattato non solo per l'esoluzione risintomatologica

ma anche per la sua progressione di malattie.

Non è vero che la NERD non evolve.

Nelle malattie invece delle esofagite, le classi A, B, le forme lieve e moderate,

la flow chart è questa, TPA in dose standard per 4 settimane, sintomi controllati,

rifalutazione del paziente e si può decidere ovviamente se fare il mantenimento

con la terapia step down intermittente o continuativa.

La chirurgia antireflusso, poi ne parleremo in discussione, deve essere una scelta del paziente solo nei soggetti che rispondono al trattamento farmacologico, se rispondono e il paziente è costretto a una terapia long term può decidere la terapia antireflusso, ovviamente chirurgica, non dovrebbe almeno essere fatta nei pazienti che non rispondono al trattamento farmacologico.

Come vediamo qui, anche qui, studi di corte che valutano la progressione dell'esofagite non trattata, che ovviamente la esofagite tende a peggiorare.

Queste sono le linee guida dell'American College of Gastroenterology 2013, in cui il trattamento della malattia gastroesofagea da reflusso è questo.

Terapia per 8 settimane con 40 mg e il trattamento di scelta per il miglioramento dei sintomi e per la guarigione mucosale nelle forme di esofagite erosiva.

Non ci sono differenze tra i vari PPI, quindi qualunque cosa usiate a parità di dosaggio è perlomeno sovrapponibile.

I tradizionali PPI a lento rilascio dovrebbero essere somministrati 30-60 minuti prima del pasto per il controllo ottimale del pH.

I nuovi PPI permettono una somministrazione vicina durante il pasto, ovviamente è meglio prima di colazione.

I non responsivi, specie quelli che non hanno fatto gastroscopia, dovrebbero essere rivalutati.

mentre la terapia a long term dovrebbe essere destinata ai pazienti con malattia del flusso

che continuano ad essere sintomatici dopo la sospensione o in quelli con forme erosive e barre.

Velocemente, gli H2 antagonisti possono essere usati come terapia di mantenimento

solo nelle forme non erosive e solo se il paziente ha già risposto in passato ad essi.

È frequente sentire qualche volta qualche collega che tratta combinatamente con PPI e H2

e gli H2 possono essere usati come terapia serale in aggiunta ai PPI della mattina

nei pazienti con documentato reflusso notturno e da considerare che questa opportunità però

può determinare l'esistenza dopo poche settimane. Attenzione ai procinetici, non dovrebbero essere

usati se non, dopo un'attenta valutazione perché possono dare effetti centrali, molto

importante il sistema nervoso centrale, anche il Parkinson, non c'è alcun ruolo per il

subralfato se non nelle donne gravide con malattia da reflusso e anche perché poi i

PPI possono essere usati anche in ingravidanza se con la giusta indicazione. Questa è una

cosa importante che ci tengo, gli stili di vita, la parte ovviamente importante, la perdita

di peso, l'elevazione del letto, ci sono in realtà dei lavori, la perdita di peso

ci sono almeno 3 lavori casi controllo in cui T supera un BMI superiore a 25 ovviamente

dovrebbe dimagrire perché sicuramente c'è un miglioramento dei sintomi, l'elevazione

del letto, ci sono due studi randomizzati e controllati, due trial che ovviamente garantiscono

un miglioramento se c'è un'elevazione della testata del letto, sembrano cose pratiche

da medico di base ma in realtà ci sono dei lavori che lo dimostrano. Il fatto di evitare

di mangiare subito dopo e andare subito a dormire, anche questo, ci sono due studi casi

controllo in cui c'è un miglioramento del paziente che va a coricarsi sicuramente dopo,

invece l'uso di tabacco, di alcol, la sostenzione di cioccolata, caffeina, cibi speziati e limone

che non hanno alcun significato.

Non mi soffermo su questo,

ovviamente abbiamo già parlato, i PPI sicuramente

migliorano i sintomi laringei e polmonari,

bisogna utilizzare una terapia aggressiva,

PPI a doppia dose per

3-6 mesi, migliora sicuramente i sintomi

orofaringei e respiratori,

ma tutto questo l'evidenza è vera

solamente se c'è una concomitante sindrome esotagea.

Salto questa parte

perché ovviamente ne abbiamo già parlato prima,

non ha alcun senso, mentre sulla tossicità

dei farmaci, questo è importante, quali sono i potenziali

rischi dei PPI, questo è importante

importante soffermarci. Il cambio dei PPI deve essere preso in considerazione solo

in caso di effetti collaterali alla singola molecola. La cosa importante che bisogna dire

è che l'osteoporosi, ce n'è tanto parlato, i pazienti con osteoporosi, nota, possono

invece continuare la terapia con PPI se necessaria. Il rischio di frattura delle anche di osteoporosi

non dovrebbe inficiare la decisione di continuare la terapia se non solo per quei pazienti che

abbiano altri fattori di rischio per fratture osteoarticolari. Il Clostridium, PPI sono

sono un fattore di rischio per infezioni da costituzioni difficili se dovrebbero essere

usati con cautela nei pazienti a rischio, per esempio i lontiani, i allettati. Lo stesso

dicasi per le polmoniti nosocomiali. Sono degli studi che hanno dimostrato che le terapie

short term con PPI possono incrementare il rischio di polmoniti da comunità, tale rischio

decresce nei trattamenti long term perché pare che il trattamento long term riduca l'aspirazione.

Ho finito. Gli anticoagulanti, terapia con PPI non dovrebbe essere modificata in corso

di risultamento con copilogrel dal momento che gli studi non supportano un elevato rischio

di eventi cardiovascolari, così come carenza di vitamina B12, carenza di ferro, polipipe

plastici del fondo gastrico, da abuso di VPA, in realtà ci sono delle segnalazioni ma ovviamente

ci sono dei case report e non ci sono dei lavori che possano supportare la sospensione.

Conclusione, tutti i pazienti affetti da malattia da reflusso sintomatica, NERD e GERD, ovviamente

il 60% non hanno forme erosive, dovrebbero essere trattati con terapia per soppressione

acida a 40 mg fino alla remissione dei sintomi. I PPI sono utili nel trattamento dei sintomi

extraesofagei, da reflusso in caso di presenza di sintomi tipici, esofagei, 40 mg di sindia.

Il trattamento con PPI è migliore di quello con H2 antagonista e del placebo. Questi farmaci

mostrano un elevato profilo di sicurezza anche per terapie long term e anche in caso di gravidanza.

Le uniche evidenze significative attualmente disponibili sugli effetti collaterali sono

relative alle infezioni opportuniste e concottibili e a un potenziale rischio per le polmonite

grazie

grazie Fabrizio

hai fatto una corsa

e sei riuscito più o meno a stare

vuol dire che se viene capezzuto

parlerà tre minuti in meno

Attilio Maurano

nostro grande endoscopista

ma non in senso

non posso dire che non sono grande

anche un modipisto

grazie innanzitutto

al presidente

alla Sibad

che mi ha invitato

e grazie al professor Palazzini con cui abbiamo il piacere di condividere una serie di eventi formativi.

Allora mi metto il mio telefonino per 10 minuti, cerchiamo di andare avanti rapidamente.

Allora l'endoscopista non deve fare più la diagnosi ovviamente perché abbiamo detto che non si fa più con l'endoscopia

ma esiste ancora anche il discorso di fare qualche cosa per questi pazienti.

E allora un margine di utilità per l'endoscopia nel trattamento c'è ancora riservato, anche se ovviamente non bisogna invadere il campo di altri e se è opportuno che quello che abbiamo fatto nell'endoscopia con tutte le classificazioni e tutte le altre cose,

se vado rapidamente io perché ho messo molte più diapositive di quelle che possono essere trattate in 10 minuti.

Sicuramente abbiamo cominciato a fare delle cose, abbiamo cominciato a fare delle inizioni, abbiamo cominciato a utilizzare la radiofrequenza

perché pensavamo che attraverso queste cose che l'endoscopista poteva fare senza un intervento più aggressivo di tipo chirurgico

potevano risolvere il problema

le terapie iniettive

pensavano che fosse sufficiente

iniettare nella parete esofagene

al di sopra

dello sfidele esofagene inferiore

delle sostanze inerti

potessero essere utili

da un punto di vista meccanico

ma probabilmente non si era bene a conoscenza

di quella che la funzionalità

la mia amica professoressa Jovino

che ho il fortuna di avere

nella mia azienda

mi può insegnare a tutti

che cosa significa la motilità dell'esofago, e non era sufficiente quindi mettere qualcosa nella parete.

Poi si è pensato di attivare attraverso i meccanismi della radiofrequenza

con delle azioni di tipo fisico, termico, delle reazioni,

per cercare di vedere se questo, restringendo il lume, poteva essere utile.

varie sostanze

dal plexiglass, l'endelix, il gatekeeper

che sono stati

utilizzati

non privi ovviamente di tutta una serie

di fattori di rischio

laterale

sono stati via via nel tempo

abbandonati perché

tra le altre cose, vedete, mediassinite

versamento pleurico

preomo mediassino

e chi più ne ha più ne emetta

il discorso costo-beneficio non era favorevole

a questo tipo di utilizzazione, vedete queste sostanze che spesso poi dovevano essere quando era possibile ritirate, tolte perché gli effetti erano veramente dannosi, facile riuscire a fare questo tipo di intervento però il discorso del beneficio invece non era per niente utile

e le stesse protesi inventate per questo motivo

oltre a non risolvere il problema

avevano tutta questa serie di controindicazioni

una serie di trial

ma oggi si può dire che davvero

tutta quella che era terapia iniettiva

è stata abbandonata

lasciamolo alla storia

la radiofrequenza invece si basava

soprattutto sul catetere definito stretta

la cui sistematica distale

è presente un cestello

su cui erano posizionati quattro elettrodi ad ago e questi quattro elettrodi nelle quattro direzioni utilizzavano la corrente di radiofrequenza

e si avevano questi effetti, incremento del tono basale dell'essere, riduzione della frequenza, quindi neurolisi, ablazione termica delle terminazioni nervose, sensoriale e metoria,

sia un migliore svuotamento dello stomaco.

Però anche questo tipo di metodica, questi sono i risultati endoscopici dopo l'applicazione della catetere stretta,

in effetti non hanno nel tempo poi ottenuto tutti i risultati che si volevano ottenere,

anche se all'inizio, inizialmente, c'era tutto un miglioramento della sintomatologia

è rappresentato dal miglioramento dello score di pirosi, diminuzione dell'esposizione acida e esofagea, quindi un trattamento con radiofrequenza in paziente selezionato è una valida alternativa al trattamento medico e chirurgico.

Però poi si è cominciato a pensare, vediamo poi se noi che gran parte dell'endoscopia chirurgica, veniamo appunto dalla chirurgia, possiamo utilizzare addirittura un meccanismo con dei veri e propri punti di sutura e quindi sono cominciate poi le sperimentazioni di sistemi di sutura endoscopica.

I primi sistemi di sutura endoscopica erano dei sistemi muco-mucosa, quindi di conseguenza si andava a intervenire all'interno della mucosa gastrica collegando, mettendo insieme tratti brevi di mucosa, ma ovviamente questo tipo di sutura non potevano avere nel tempo una azione risolutiva e definitiva perché questo tipo di suture erano suture che diventavano inefficaci nel giro di poco tempo.

E quindi poi si è andato avanti per cercare di trovare delle soluzioni tecniche con delle apparecchiature sempre più perfezionate che invece portassero a degli interventi,

I veri e propri interventi chirurgici a tutto spessore per ridurre l'umesofageo, per cercare di ridurre in alcuni casi le ernie iatali e quindi per fare una sorta di plastica di nisle endoscopica, anche se questa è una presunzione e non è facile poter fare un intervento del genere.

Lasciamo il merito ai laparoscopisti di fare bene la laparoscopia.

Quindi questi ovviamente potevano essere fatti, avevano dei vantaggi, procedure mini-invasive, durata 40-60 minuti, non c'erano lesioni dall'esterno, quindi non cicatrici, non incisioni e si riusciva a ottenere un duplicazio tra virgolette parziale, più fisiologico, evitando che essendo troppo stretta possa causare disfagia.

risultati sovrapponibili alla terapia chirurgica antireflusso con un miglior profilo di sicurezza

non pregiudica e o compromette un'eventuale successiva terapia chirurgica antireflusso.

Queste sono le dimostrazioni, vado molto velocemente perché voglio arrivare a questo che invece

purtroppo 10 minuti non consentono di poter parlare a lungo di tutte le cose

Perché l'ultimo sistema, il sistema MUSE, è quello che invece unisce alla possibilità di utilizzare una sotturatrice un mezzo diagnostico basato sull'ecografia, quindi un unico strumento che unisce una sotturatrice chirurgica onde ad ultrazione per un preciso posizionamento nella sede del trattare e una videocamera miniaturizzata.

Quindi tre cose in uno per poter cercare di fare un vero e proprio intervento chirurgico e per farlo nella maniera migliore.

Il principio è quello di trasformare procedure che solitamente vengono effettuate attraverso la chirurgia open e o laparoscopica in procedure endoluminali che sfruttano gli orifizi naturali.

Quindi abbiamo detto un unico strumento, vedete qui, con il terminale eco-endoscopico, con una microcamera e la possibilità in questo unico device di poter posizionare questi punti a tutto spessore.

L'acronimo MUSE vuol dire Meduse Ultrasonic Surgical Endo Stapler, è una strutturatrice meccanica a tutto spessore che si basa per il posizionamento esatto di questa possibilità sia della videocamera che dell'utilizzazione ecografica.

Vedete qui l'applicazione con la mucosa che viene ripiegata su se stessa e quindi ecograficamente c'è la possibilità poi di seguire il segnale per capire che si è nella giusta posizione, dopodiché si fanno scattare.

Tutte queste cose, ma esiste o non esiste una procedura terapeutica riconosciuta univocamente.

Tutte queste qua sono state rapidamente cancellate perché inefficaci o addirittura pericolose.

Sono rimasti ancora a essere utilizzate con delle indicazioni la stretta, il sistema MUSE e l'ESOFIX system.

Qua vedete i sistemi con i meccanismi e le ditte che li producono, sono gli unici dispositivi, abbiamo detto, stretta, esofix e muse, attualmente disponibili negli Stati Uniti e sapete quanto è attenta l'FDA, Food and Drug Administration.

Quali sono le indicazioni per queste cose?

Innanzitutto bisogna avere una malattia, la reflusso sindomatica,

tre episodi alla settimana di pirosi,

devono essere pazienti giovani, insoddisfatti della terapia medica,

prevalenza della simpatologia tipica notturna,

prospettiva di terapia con PPI a lungo termine, oltre i 20 anni,

in questo caso ovviamente non ci devono essere complicazioni,

Non ci deve essere l'ernia iatale e soprattutto qua non c'è in questa dia, non ci deve essere l'esofago di Barrett ovviamente perché con la coesistenza di tutto questo tipo di lesioni non è possibile proprio pensare a delle controindicazioni.

sono l'ennegiatale non riducibile, l'esofagite severa, l'esofago di Barrett, l'ipertensione portale, disordini o alterazioni della modalità esofagea, disordini della gastroparesi, restringimento dell'ipofaringe e dell'esofago, pregressi interventi di chirurgia gastrica, l'obesità grave.

Tutte queste cose controindicano la possibilità di, il tempo è scaduto, quindi cercherò di andare alle conclusioni rapidamente, più veloce di così non si può fare, l'idea di minimizzare il trauma chirurgico seguendo procedure dagli orifizi, negli anni è emersa la necessità di ricercare una procedura mini-invasiva, semplice, sicura, riproducibile, efficace, e non è una cosa semplice, abbiamo abbandonato le tecniche iniettive, questo è il messaggio da portare a casa, poco efficace la radiofrequenza, poco pratiche le suture.

Allora abbiamo detto che attualmente MUSE è considerato un sistema che più o meno dà i risultati, devono essere ancora validate e pensate altri tipi di utilizzazioni di sudoratrici all'interno dei canali naturali e ovviamente per poterle fare però ci vuole un paziente che sia stato ben selezionato, ci vuole un endoscopista che non deve essere sicuramente alle prime armi

e il fallimento a distanza delle procedure endoscopiche con radiofrequenza o con strutturatrici

non pregiudica e o compromette l'eventuale successivo intervento del chirurgo.

Molto molto rapidamente, anche queste qua.

Non di dato i risultati emersi hanno sconfessato l'efficacia e la sicurezza delle procedure,

i miglioramenti della sintomatologia sicuramente sono importantissimi,

perché se non migliorano i sintomi significa che l'intervento non serve a niente

e dobbiamo dire che dobbiamo studiare ancora per poter esprimere il nostro parere

vi regalo l'ultima immagine della scuola medica savernitana

questo pezzo me lo dovete consentire, grazie

non stiamo appresso ai tempi per una questione puramente logistica

ma perché riteniamo che la cosa indispensabile, utile

che poi è anche uno dello scopo della Sibad

quello di unire più professionalità che possano parlare su una determinata patologia o altro

possano scambiarsi le idee, cioè la discussione alla fine è il clou di una qualsiasi manifestazione scientifica

questo è quello che noi riteniamo

per cui io passerei la palla al professor Enrico Amonti di CLESS

che ci parlerà invece di quella che è la terapia chirurgica, selezione dei pazienti e trattamento

Un ringraziamento sentito a Giorgio Palazzini, grazie Presidente e moderatori. Cercherò di essere rapido, probabilmente ci riesco anche perché tante cose che potrei dire o che potrebbero allungare sono già state dette.

A me tocca dare un'indicazione alla terapia chirurgica e dire più o meno quale possa essere il trattamento chirurgico di scelta.

Quindi quando il paziente deve essere operato, quando c'è l'indicazione all'intervento chirurgico, quando c'è una sintomatologia da reflusso, una malattia da reflusso con sintomatologia tipica che risponde ai PPI.

L'abbiamo già sentito. Questo perché i trattamenti a lungo termine possono portare delle complicanze.

Nella malattia da reflusso con sintomatologia tipica ma non risponder ai PPI e abbiamo visto prima, la professoressa Iovino ce l'ha insegnato, che non ci sono solo gli reflussi acidi ma ci sono anche quelli non acidi, c'è l'ipersensibilità esofagea eccetera eccetera.

La malattia da reflusso non risponde. La malattia da reflusso con sintomatologia tipica, per esempio torino, pulmonare, eccetera. E nello short barret, perché come vedremo, lo short barret è probabilmente l'unico barret che può beneficiare della terapia chirurgica, del trattamento chirurgico.

Riprendendo abbastanza rapidamente questi concetti

malattia da reflusso con sintomi tipici

che possono essere trattati con terapia medica a lungo termine

con inibitore di pompa possono portare degli effetti collaterali

fino ad arrivare anche al rischio di frattura dell'anca

Ci sono i pazienti che sono refrattari alla terapia chirurgica, alla terapia medica con PPI.

AI. Ci sono quindi pazienti che hanno la malattia del reflusso con reflusso acido, con reflusso

alcalino, con un debole reflusso acido, debole reflusso alcalino e sono quelli che sono maggiormente

non responder e sono pazienti che possono avere quei quadri di esofago ipersensibile.

La sintomatologia della malattia del reflusso migliora almeno nell'80% nei pazienti con sintomi tipici, nei bruciori, però nei pazienti con sintomatologia atipica la malattia del reflusso ha un risultato inferiore.

I sintomi atipici vengono curati e gestiti nel circa 50% dei casi. Questo è un concetto che bisogna tenere presente.

presente. Nel Barrett la chirurgia antireflusso ha un suo significato perché se è vero che non

migliora il rischio di progressione della malattia di Barrett fino alla neoplasia nel

Barrett lungo è dimostrata invece la possibile regressione del Barrett corto dopo trattamento

chirurgico tenendo presente che una chirurgia fallimentare può comunque predisporre alla

la progressione fino alla neoplasia. Quindi questa è una prima flowchart che vi propongo.

Se il paziente risponde ai PPI, si esegue poi una gastroscopia, la pH impedenzometria,

abbiamo già visto quali sono i risultati che questa può portare, e la manometria esofagea.

l'esecuzione dell'impedenziometria deve essere eseguita

intanto che c'è la terapia con inibitori

poi la manometria

se l'impedenziometria con inibitori di pompa è patologica

si può passare direttamente alla chirurgia

se invece l'impedenziometria

durante il trattamento con l'inibitore di pompa non è patologica, bisognerebbe rivalutarla con il

wash out. Che tipo di chirurgia eseguire? Ci sono, fundusplicatio, ci sono quindi plastiche

antireflusso a 360 gradi, cioè totali, o parziali a 90 e 180 gradi. Per quel che riguarda il sintomo,

il bruciore viene risolto molto maggiormente nelle plastiche antireflusso 360°, la Nissen è tuttora l'intervento più eseguito, mentre le plastiche anteriori, le plastiche parziali 90-180° hanno un risultato inferiore in termini di sintomatologia.

A fronte di un aumento nell'immediato post-operatorio, nei primi tempi, del sintomo di sfagia che si può osservare nell'enisse, nelle 360° rispetto alle plastiche parziali, peraltro nel tempo le disfagie si riducono anche nell'enisse fino ad arrivare alle stesse frequenze delle plastiche parziali.

E questo non è altro che l'espressione in numeri di quello che ho detto. Nissen disfagia è aumentata rispetto alle altre plastiche, mentre le plastiche anteriori parziali hanno un reflusso persistente in una percentuale superiore.

Cosa può influenzare il trattamento chirurgico? Qui vado molto veloce perché non c'è moltissimo da dire. L'età no, anche i pazienti anziani beneficiano, possono beneficiare se non hanno comorbidità che continui a indichere un intervento chirurgico, possono beneficiare e hanno gli stessi risultati del trattamento chirurgico, gli stessi risultati dei pazienti più giovani.

Il sesso si è visto che i pazienti maschi hanno una risposta postchirurgica superiore rispetto alle femmine.

BMI è un problema relativamente importante, però la sintomatologia da reflusso aumenta nei pazienti obesi, 5 unità di BMI aumentano di 3 punti lo score di demister, quindi sono dati importanti.

Non ci sono nel postoperatorio incrementi di complicanze determinate dall'obesità e quindi possiamo dire che l'obesità non è un fattore di maggiore insuccesso sia in termini di qualità dei risultati della chirurgia sia in termini di complicanze.

E questo è un'altra piccola fronciata che vorrebbe focalizzare l'attenzione sul problema della motilità esofagea.

È vero che le turbe severe della motilità che sono diagnosticate in manometria possono far pensare alla necessità di eseguire una fundusplicatio parziale.

E' altrettanto vero che una motricità normale o poco alterata dovrebbe far pensare all'indicazione di un intervento chirurgico di fundusplicatio totale a 360° preceduto da una piccola iatoplastica

che può essere eseguita con la sezione o meno dei vasi gastrici brevi, questi sono note relativamente fini di tecnica, e comunque deve avere le caratteristiche di essere, questo era il terzo punto gastro-gastrico,

al termine dell'intervento, la iatoplastica con due punti perché non ci si trova di fronte a problemi di ernie iatali

e quindi una fundosplicazia breve con due punti e floppy e morbida con quindi evitare la cravatta, una neocravatta attorno all'esofago.

Grazie.

Sei perfetto Marco, mancavano 3 secondi e 10 minuti.

Noi vi vogliamo nevrotizzare, però vi ha spiegato il nostro modo di vedere le cose e la finalità di questa riunione.

Poi c'è un ultimo intervento del dottor Bardini, che se ho capito bene è una sorta di comunicazione, cioè una particolarità della tecnica.

Sì, grazie. Grazie di avermi chiamato qui con voi. È una modifica della plastica di Nissan, è qualcosa in più della plastica di Nissan Cresta, esattamente uguale come viene normalmente eseguita.

I principi della chirurgia antireflusso sono questi, sono stati descritti dai più grandi della storia.

Deve essere mantenuto definitivamente l'esofogo in addome almeno per 4-5 cm affinché la pressione intra-addominale possa esercitare un'azione antireflusso sull'esofogo.

Bisogna ottenere, l'unica cosa che può fare una plastica antireflusso è ottenere una pressione normale dell'ES.

Tutto il resto, come già stato detto e detto da Carilas, non funziona.

Che cosa comporta la Nissin?

Un'ampia dissezione dell'esofago, la sezione di alcuni vasi gastrici brevi, una iatoplastica e la plastica di 360°.

Questo comporta delle conseguenze che sono molto semplici.

L'aggiunzione esofago-gastrica con la plastica è libera di muoversi in alto.

la pressione intradominale durante l'inspirio spinge la plastica verso il mediastino e la controparte toracica sempre durante l'inspirio attira la giunzione esofogogastrica verso il mediastino, quindi c'è un alto rischio di migrazione della plastica in torace.

In effetti, se noi guardiamo questo studio qua, che è quello che mi ha fatto molto pensare

e cercato di razionalizzare un cambiamento, ha studiato 3.175 pazienti che erano stati sottoposti

a chirurgia iterativa per complicanze del precedente intervento e voi vedete che le cause

Le cose del reintervento erano nel 28% una migrazione della plastica e quindi quanto ho detto prima ha una sua realtà. L'apertura della plastica nel 23% quindi una tensione eccessiva sui punti dati tra la parete posteriore e anteriore dello stomaco, l'effetto telescopio nel 14% e ancora un'ernia paresofagea.

Allora ci siamo chiesti come si può fare per evitare tutto questo numero di complicanze che richiedono un reintervento chirurgico.

Allora abbiamo pensato che riportare alla situazione anatomica di base normale fosse lo scopo della chirurgia, come tantissimi anni fa, una cinquantina di anni fa, aveva proposto di ancorare l'esofago all'alligamento arcoato preaortico, ma era molto difficile trovarlo, molto indaginoso e rischioso perché andava a dare dei punti quasi sulla parete dell'orta.

In laparoscopia sarebbe inimmaginabile. Allora abbiamo pensato di fare quello che dovrebbe essere naturale, fissare l'esofogo ai pilastri diaframmatici nel modo che vedrete e se i pilastri sono deboli, quindi non sempre, rinforzarli nel modo che vedrete con una rete che è l'ultra pro.

Perché l'UtraPro? Perché è soffice ed è facile manipolarla intraoperatoriamente in laparoscopia, ma soprattutto perché è assorbibile per 50%.

Quindi dopo qualche mese ne restano pochissime fibre.

Il rischio di infezioni e di migrazione nell'esofago con questa rete sono assolutamente impensabili

Quindi perché in un breve tempo di due o tre settimane si ha una completa integrazione con la formazione del tessuto connettivo

e quindi questa rete scompare all'interno del tessuto connettivo che lo tiene bloccato in sede.

Allora ci siamo chiesti come prevenire la complicanza migrazione sudurando fermamente l'esofoga e i pilastri diaframmatici.

In questo modo, avvolgendo i pilastri diaframmatici con l'ultra pro, sagomata in maniera adeguata, fissando il pilastro all'esofago sia a destra che a sinistra, con due punti passanti, il pilastro all'esofago e fuori dal pilastro ancora, prendendo sempre la rete.

che è quindi ancora di più un metodo di fissaggio della rete sul pilastro che sarà una profilassi dell'eventuale migrazione e poi un punto di Ellison o due, quelli che sono necessari, lasciando libero una parte anteriore dello hiatus esopageo.

Per fare in questo modo una nissen ampia, realmente floppy, perché non è quanto stringe la plastica durante l'intervento, quanto è rigida attorno all'esofago, ma è una funzione dinamica durante il riempimento gastrico.

il telescopio è un'altra complicanza che abbiamo visto che si manifesta nel 14% dei casi

allora per evitare la discesa della plastica sullo stomaco

soprattutto quando si fa una floppy e si legano troppi vasi brevi

non c'è che altro che di fissare la valva, fissarla sul diaframma

se no non scende e così rimane fissa

ma non solo si ottiene questo, rimane fissa attorno all'esofo inferiore

dove deve esercitare la sua azione

La disfagia si lascia ampio, voi vedete lo hiatus anteriormente, l'esofago e non ci sarà migrazione attorno ed ernia paraisofagea perché questo spazio laterale è barrato sia a destra che a sinistra e rimane solo questo piccolo spazio che poi viene coperto dal stomaco fissato.

abbiamo controllato 40 pazienti fatti consecutivamente nella mia struttura e un'altra struttura cugina

con cui siamo non solo amici ma siamo formati contemporaneamente nella stessa scuola

20 pazienti contro 20 pazienti e a tener conto anche che nel mio gruppo c'erano 40% di pazienti

che rappresentavano un reintervento chirurgico quindi a più alto rischio di insuccesso rispetto al primo trattamento

e abbiamo un follow up di 36 mesi di mediano.

Voi vedete che quelli che io ho rioperato avevano 5,

una Nissen che era migrata in torace, 2 un telescopio e 2 una Nissen troppo stretta.

L'abbiamo valutato operatoriamente con un Synthoscore assolutamente adeguato,

internazionalmente riconosciuto e lo stesso per quanto riguarda il protocollo della qualità della vita.

Tutti i pazienti hanno avuto prima un'esofagoscopia, un TD,

di una manometria convenzionale e più recentemente ad alta risoluzione e una pH metri a 24 ore con impedenzometria.

Risultati intraoperatori, in tutti i due gruppi si sono avuti due conversioni, io l'ho avuta perché in quei pazienti che erano stati rioperati

in cui non sono riuscito a smontare correttamente la plastica perché c'era una tale sindrome aderenziale e non ci sono riuscito.

Il tempo è un pochettino più lungo per quanto riguarda la modifica che prevede mettere dei punti passanti su diaframmi che ovviamente richiede un pochettino di tempo in più.

Il follow up.

l'endoscopia. Abbiamo considerato un fallimento quando ci fosse nei sintomi post-operatori

aumento del 10% percentile rispetto al pre-operatorio, una recidiva radiologica di ernia, esofagite

all'endoscopia e la positività della piacometria e impedenzometria e la manometria dimostrasse

un less ipotonico. Più in dettaglio vediamo che piacometria e altri controlli hanno dimostrato

nessuna differenza statisticamente significativa ma nel gruppo di nissan classica voi vedete che

ci sono due fallimenti che hanno dovuto essere rioperati per entrambi per scivolamento della

plastica in mediastina dal punto di vista manometrico voi vedete che non c'è nessuna

differenza testi sicuramente lievi differenze di numeri ma nessuna differenza statisticamente

significativa. Complicanze dovute alla mesh? Nessuna, anche se voi direte 36 mesi sono pochi,

ma fissata, emessa e riassorbibile non è prevedibile che questo possa esserci. Da prima a dopo

l'intervento chirurgico vedete che lo score dei sintomi è nettamente migliorato con significato

in tutti i due gruppi e sia che sia la qualità della vita è nettamente migliorata ma meglio è migliorata nel gruppo con l'anissima modificata.

Allora, in conclusione, ci eravamo posti un obiettivo razionale che pensavamo avesse un razionale di base,

quindi sotturare l'esofago ai pilastri rinforzati quando necessario con l'utera pro,

però costringe effettivamente l'esofago a rimanere nella posizione in cui l'abbiamo messo

e quindi ha potuto prevenire la migrazione della plastica.

La floppyness infissata al diaframma ha impedito il telescopio.

Questo lavoro l'ho trovato molto interessante per quanto riguarda le complicanze chirurgiche.

Ha pubblicato lo scorso anno uno studio enorme di 13.000 pazienti nel registro degli operati per reflusso della California, criteri di inclusione soltanto pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica per malattia GER non complicata, solo un outcome in reintervento.

E cosa ha trovato? Ha trovato due cose estremamente interessanti, soprattutto la prima che la maggioranza dei reinterventi è nel primo anno, quindi non bisogna aspettare 5-10 anni per vedere se il paziente ha bisogno di un reintervento, i reinterventi sono normalmente dovuti a un difetto di tecnica e si manifestano nel primo anno e necessitano un intervento in questo periodo.

L'altra cosa curiosa, almeno negli Stati Uniti, è che il 30% dei reinterventi non sono eseguiti dal primo chirurgo, ma vanno altrove senza dirlo il chirurgo di prima.

Questo ha per conseguenza che anche le casistiche che hanno il 90-95% non è proprio così.

Ed ecco quindi rappresentato dal grafico, nel primo anno, due anni, si ha la maggior parte dei reinterventi.

Ci eravamo proposti un razionale, abbiamo visto che questo razionale ci ha dato ragione, soprattutto l'ultima diapositiva che non riesco a fissare era un grafico che dimostrava la soddisfazione dei pazienti.

voi sapete che tante volte gli esami sono la piacometria normale, l'endoscopia normale, la manometria normale

ma il paziente non sta bene

voi vedete qui che la maggior parte, quasi tutti i pazienti sottoposti con questa modifica

soprattutto perché non hanno disfagia ed hanno anche tutti gli esami normali

sono estremamente più soddisfatti del gruppo controlaterale

grazie

grazie, quindi argomenti per i chirurghi soprattutto

e forse il problema

che vadano da altri chirurghi

è per motivi assicurativi negli Stati Uniti

allora noi

Carlo abbiamo 15 minuti

e poi lasciamo 10 minuti al professore Di Martino

e poi lasciamo tutta la platea

al professore Di Martino

però vi prego domande secche

e risposte secche

non facciamo le relazioni quando facciamo gli interventi

ecco una manina lì

scusatemi ci alziamo

diciamo chi siamo e da dove veniamo

perché altrimenti noi vi vediamo

Può beneficiare del trattamento chirurgico con una fundosplicazio che normalmente dovrebbe essere di 360 gradi, nel Barrel lungo si esegue l'intervento chirurgico ma poi bisogna trattare il Barrel e il Barrel lo possiamo lasciare, avevo intravisto Luca Rodella, si deve lasciare gli endoscopisti, assolutamente.

Sì, anche perché dipende dal tipo di trattamento, ma se è un trattamento con radiofrequenza l'intervento chirurgico diventa un pochino più complesso per i visceri e per i esofagite.

La seconda domanda che poi penso che sia abbastanza scontata a Bardini è questa, quante reti hai tolto dall'esofago, migrate in esofago prima di ideare e di mettere l'ultra pro?

No, le reti che vengono messe per quelle ernie paresofagee giganti, per cui viene avvolto tutto lo Iatus con quelle reti rigidissime, che io non metto, qualcuna l'ho tolta anch'io perché l'entrata era sanguinata, ma per il reflusso è messa in questo modo qua, io delle mie non ne ho tolta neanche una, ma è impossibile, metà di quella rete scompare perché è riassorbibile,

Il resto della rete è inglobata dal tessuto fibroso ed è fissata con due punti di qua e di là e qualche fibra, dubito che abbia il coraggio di andare dentro l'esofago.

Quindi tu non hai mai avuto problemi con l'ultraprotein?

Con questa qua no, assolutamente no.

Stamattina abbiamo visto ancora mettere le reti di polipropilene, qualcuno mette le reti di Gore-Tex, qualcun altro stringe e poi mette su ancora la rete, quindi mi sembra che non ci sia ancora una uniformità di comportamenti, no?

No, dirò ancora di più. Siccome noi abbiamo la fortuna che abbiamo una grande banca di tessuti a treviso, ho cominciato ad usare in case successive a questi la fascia lata o il pericardio per rinforzare quando necessario i pilastri.

Ed ora è un risultato straordinario perché lo usiamo nei laparoceli mostruosi senza più peritoneo e abbiamo avuto dei risultati strepitosi.

Ho pensato di usarlo anche in questi e continuerò a farlo con questo perché è ancora più fisiologico.

Se non ci sono domande per calarci nella real life, come si dice, io sono più un esperto di malattie distali che prossimali.

Per Paolo e per Montagnesi, affermazione, mi potete distruggere su questo. Nel mio ambulatorio escono il 50% dei pazienti con reflusso e con una diagnosi, sindrome di speptica motoria con secondario reflusso gastroesofageo.

chiaramente gli antidopaminergici

spesso sono usati

preavvertendo i pazienti

perché è vero degli effetti collaterali

però diciamo veramente i pazienti

non ne possono fare meno e chiaramente

tutto questo l'ha detto Montagnesi

per forza di cose frettolosamente previo

l'educazione igienico

sanitaria che come per la stipsi

5-10% delle stipsi funzionali

migliorano bevendo un po' di più

posso avere un commento

rispetto a questo?

Possiamo dire che la promozione delle aziende farmaceutiche sull'inibitore di pompe ancora prima sull'H2 antagonisti fosse più forte di quella sui farmaci di inutilità di cui l'Aianzen aveva quasi il monopolio?

Il problema è stato legato a quell'allungamento del QT che ha creato probabilmente dei decessi

per cui hanno ritirato quel farmaco che era eccezionale, anche le torsioni di punta.

Però il problema è che il trattamento con i PPI oggi è acclarato, nel senso che indipendentemente dalle case farmaceutiche le guide dicono questo, oggi il PPI test fa prescindere dall'endoscopia, quindi il trattamento funzionale ci sta, lo sappiamo tutti, però nel momento in cui il paziente risponde correttamente ai PPI la diagnosi è fatta.

Non credo che ci siano. Sui procinetici in cui ci sono delle scuole di pensiero in cui nella pratica clinica ci sono alcuni che ne abusano e altri che non li usano mai. Il concetto è che recentemente da dati della letteratura sono emerse degli effetti collaterali pesanti al puntista del sistema nervoso centrale per cui c'è una posizione presa dall'American College of Gastroenterology in cui deve essere valutato veramente il reflusso, il paziente reflusso è quindi comunque valutato e studiato bene.

Perché qualcuno si è fatto anche il morbo di Parkinson, si è fatto ovviamente, ha slatentizzato delle problematiche, per non parlare dell'iperprolattinemia, della galattorrea, tutta una serie di ginecomastia.

Posso fare una domanda anche io?

Una domanda a Carlo Pomari che ha parlato delle sintomi, le sindrome extradigestive dal punto di vista pneumologico e anche del broncoscopista essendo lui rivestendo questa doppia capacità.

Allora, io recentemente ho sentito dal nostro comune amico e maestro Dal Negro parlare di una metodica di diagnosi delle cause dei sintomi respiratori dovuti al reflusso facendo delle biopsie bronchiali.

ha fatto degli studi anche particolari

non so se tu hai collaborato a questi studi

e se me ne puoi parlare

un po' di più

grazie

sì certamente

il problema è che è lo stadio

in cui tu vai a biopsiare

quella parete, ci sarà uno studio molto bello

molto grande fatto qualche anno fa

che dimostra che dove non c'è

nessuna differenza dal punto di vista estologico

sul dispersimento della membrana basale

che questo è uno dei parametri, uno dei criteri

per distinguere se un paziente ha un asma

inveterato o un asma cronico

dal paziente atopico

cioè il paziente allergico

quindi tu non riesci più a discriminarlo

quei parametri che facevo vedere prima

quando ho fatto uno studio insieme con lui

ancora 10 anni fa

è proprio la differenza

fondamentale

è proprio la ricerca degli indicatori

infiammatori delle diere

quindi diciamo

lo studio che ha fatto lui sull'emana basale

sembra che in realtà

in realtà i refluenti abbiano questo tipo di patologia.

Però, se mi permetti un attimo per entrare nel discorso del testo della pepsina,

è fondamentale il fatto che la pepsina, se viene aspirata,

può determinare un processo sforgistico a livello del diere.

E questo è dimostrato anche a livello delle corde vocali.

Quindi, diciamo che lo studio di Dan Negro è un studio che è un percursore

per quanto riguarda l'identificazione del dispensamento del malabasale

in casi iniziali, però non è se la sensibilità e la specificità non è ancora documentata, questo è il problema grosso.

Volevo chiedere alla dottoressa Iovino, se dico bene. Iovino, beh, insomma, ci sono andato vicino.

Peggio di lei, Inglera.

Allora, mi pare di aver capito quando ha presentato le sue indicazioni a certi esami per stabilire il reflusso della manometria.

Mi pare di aver capito che lei non ritiene la manometria indicata.

Non è ritenuto necessario per la diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo, ma nel preoperatorio sì.

Questa è una distinzione assolutamente necessaria. Perché?

Per capire se uno ha o no reflusso, no, la manometria non dice che uno ha reflusso, ma dice com'è lo sfintere.

Però se lo sfintere è nettamente ipotonico io posso anche arguire che il malato abbia un reflusso. Per il chirurgo è importantissimo sapere se lo sfintere funziona perché se uno sfintere è normale è vietato fare una plastica antireflusso perché si provano al malato solo dei disastri.

La seconda cosa è che io vedo in ambulatorio di malati trattati con reflusso di gastroenterologi, e non è vero che non si raddoppi la dose di PPI perché a volte mi arrivano dei pazienti che ne fanno 120-160 perché ogni volta che vanno dal gastroenterologo ne aumenta perché il malato non sta bene.

Ma bisogna pensare che c'è anche lo stomaco sotto che può avere un reflusso duodenale importante e quindi la componente gastrica o anche duodenale che non funziona dovrebbe essere forse tenuta un attimo.

Cioè lo svuotamento gastrico ritardato esiste nella patologia di pazienti ed è documentabile, no?

Devo rispondere? Allora, primo 120-180 non è routine, spero.

No, di cosa succede?

No, in realtà le linee guida dicono e neanche soffragato da un sicuro gli studi di semplicemente dividere la dose, questo è quello che ci viene detto, se non risponde dividi la dose, cioè split the dosage, 40 fai 20 e 20 perché così riesci a coprire specialmente la notte, questo è il problema.

Primo, dopo che non ha risposto, si indaga perché esiste tutto quello che c'è oltre il nerd classico, dobbiamo fare diagnosi di esofago ipersensibile e di functional heartburn o vedere i cosiddetti sintomi extraesofagei. Ci si ferma e si rivisita tutto.

Tenendo presente che c'è lo stomaco che può essere causa di reflusso per un'ipertensione endogastrica e anche il duodeno che non scarica.

Allora, un attimo, una puntualizzazione di Fabrizio Montagnesi e poi Carlo Pomari e poi chiudiamo la discussione.

A me dispiace di essere stato molto veloce, ma dovevo stare nei dieci minuti, però è vero quello che dice la collega, c'è la split dose e la divisione della posologia, però il raddoppio della dose non ha delle evidenze molto forti, quello che voglio dire però è che noi, almeno nella regione Lazio, questo raddoppio della dose nei nerd, cioè nei soggetti che magari hanno fatto anche una gastroscopia pur non avendo l'indicazione, non è così frequente.

Noi abbiamo adesso il problema di questo piano terapeutico, non so a quante regioni è diffuso, adesso ci chiedono il piano terapeutico dei medici di base e posso garantire che vedere 80 mg di PPI in corso di NERD non è così frequente.

Il problema invece, vorrei porgere un'altra domanda a voi chirurghi, ma l'indicazione alla funduplicazio, cioè che fate, sia endoscopica che chirurgica, voi la fate sempre quando il paziente ve la chiede e risponde, indipendentemente da tutti gli esami preliminari che vanno fatti e non si discute.

oggi la tendenza è quella di farla

a soggetti che rispondono al trattamento

che fanno il trattamento a long term e si stancano

di prendere le medicine, questo è il concetto

quanti di questi attualmente

sono pazienti che voi vedete

e trattate, questo voglio sapere

io penso che

la risposta sia insita

nella relazione di Marco Rigamonti

se poi il paziente

ti chiede di essere

operato perché non vuole

fare più la terapia vita naturale durante

Io penso che con le opportune indicazioni possa essere fatto. Marco rispondi, poi Carlo Pomari e poi chiudiamo la discussione.

In effetti, a parte le indicazioni classiche, le conosciamo tutti, ci sono dei pazienti che chiedono di essere operati perché non hanno più intenzione di continuare con la terapia medica.

Perché hanno più o meno effetti collaterali considerati tali o dall'inibitore di pompa presi per lungo tempo? Perché proprio non vogliono più, vogliono cercare di risolvere in maniera definitiva un problema che dura da anni.

Perché penso lo sapete meglio voi di me, malattia da reflusso che risponde all'inibitore di pompa ha comunque degli sintomi secondari ma che sono sempre compatibili con la malattia da reflusso che non vengono risolti con l'inibitore di pompa ma che velocemente vengono risolti con il trattamento chirurgico.

in maniera radicale

Carlo Pomari

per piacere, per cortesia

30 secondi Carlo e poi la parola

al professore Di Martino

la mia riflessione è quella di

il professor Giovino

perché mi ha ghiacciato dicendo che

la radiografia dell'apparato digerente

non va mai fatta

non è più indicato fare

l'RX delle prime vie digerenti

la mia domanda però è questa

un paziente che ha l'asma

che mi entra in ambulatorio

e che ha un RX

di primire diselente dove è dimostrato

un reflusso facile e abbondante

e che mi fa una pH impedenza mentale

riferitata dal collega che

secondo i criteri del Minister

ha dei reflussi ma non raggiungono il 14%

che ha dei reflussi

non acidi, liquidi ma che

non coincidono con

i sintomi respiratori

io cosa faccio? Perché l'asma

perdoni, l'asma non ha altre

cause riscontrabili

Quindi il paziente ha disturbi classici di ispiratori.

Paolo ha una risposta flash per favore.

No, è microfono.

...tra quello che lei vede durante una radiografia con vario di reflusso e il reflusso secondo i nostri criteri di diagnosi di reflusso. Non c'è.

Ok, scusatemi un attimo.

Possiamo aprire tutte le discussioni del mondo, io posso rispondere solo su quello che è stato dimostrato scientificamente.

Come in si arbitra, professore Di Martino che fa i closing remarks di questa sessione, grazie.

Prima di tutto grazie a Giorgio per il gentile invito, grazie alla SIPAD per avermi dato l'onore di fare il closing remark di questa sessione che è stata molto interessante.

Per me è stata molto istruttiva, per un semplice motivo, perché, come ci ha fatto vedere molto bene Paola, la vecchia flushar che si faceva per il reflusso gastroesofageo in gran parte è stata modificata.

cioè mentre prima paziente con sintomi, esami di primo livello, endoscopia, radiografia dell'esofago,

poi si dava la terapia, poi dopo di che se non c'erano problemi si faceva la pHmetria,

si faceva la manometria e quant'altro.

Abbiamo visto che tutto questo oggi si è modificato e da un certo punto di vista si è semplificato.

Esatto, e mi riallaccio a tutto quello che avete detto, perché Montagnesi ci ha parlato in questa maniera del fatto delle linee guida che ci danno le ASL, allora in questo momento mi è venuto in mente una cosa,

E come la mettiamo con il nexium control? Cioè come la mettiamo con la pubblicità che si fa dei PPI della safe care del paziente? Cioè il paziente tiene il bruciore, come lo tiene? Squagli il dentifricio o squagli il coso di plastica?

dipende da quello, vai là e ti pigli il nexo, due settimane, poi a quello che succede.

Allora voglio dire, o noi, e dico noi per dire noi medici, in qualche maniera cerchiamo di far capire

a chi permette queste pubblicità ingannevoli che una condizione di questo genere può aumentare sensibilmente

il numero dei pazienti che sviluppano il cancro dell'aggiunzione gastroesofagea.

Perché l'uso indiscriminato del PPI, e voi me lo insegnate, determina la cosiddetta metaplasia ossintica a carico dell'aggiunzione squamo-colonare e quello è il primo punto che può determinare l'insorgenza del cancro dell'aggiunzione esofagogastrica.

Quindi su questo dovremmo ragionare. Abbiamo sentito tante cose interessanti. Qualche piccola cosetta su Paola, è vero quello che hai detto tu delle strutture che mantengono la continenza.

Ti voglio ricordare una cosa importante che è la legge di Laplace che ben si adatta a quell'elegante studio della Lieberman, Mayfart e Stein che dimostrarono che il punto di più alta pressione nello sfintere è il cosiddetto clasps, che le cannabino si chiama apetnes praticamente,

praticamente, cioè il punto nel quale le fibre oblique del fondo si intersecano con le fibre

circolari dell'esofago, quello è il punto di più alta regione. Quando c'è, secondo la legge di

Laplace, aumento dello stomaco è inversamente proporzionale alla tensione di parete, quelle

fibre muscolari perdono tono, ecco perché c'è questa condizione. Questa condizione ovviamente

non c'è più quando il fondo se ne sale nell'ernia atale e quindi per noi questo è un problema sul quale dobbiamo sicuramente riflettere.

Ho segnato anche un'altra cosa che poi si collega anche alla bella presentazione di Montagnesi sul problema dei pazienti non rispondersi a terapia medica.

E il reflusso biliare come lo mettiamo? Abbiamo parlato di reflusso non acido, non acido è molto ampio come termine, vediamo se c'è reflusso biliare.

Io ho pubblicato 5 anni fa più o meno su European Journal Gastroenterology questa mia esperienza, 35 pazienti con sintomi da reflusso non responders a terapia medica, ho fatto manometria, pH e impedenzio e bilimetria di 24 ore, il bilitec.

Bene, tutti i pazienti avevano, tranne una piccolissima parte di questi, due o tre, avevano reflusso biliare e reflusso acido.

Ho fatto il trattamento a 60 mg per quattro settimane, ho ripetuto gli stessi esami, perfetto.

Mentre mi sono ritrovato solo un 25% ancora con reflusso acido, ho avuto ben 65% di pazienti che continuavano ad avere il reflusso biliare.

Li ho operati, ho fatto una Nissen, a distanza di un anno ho ricontrollato i pazienti, i pazienti erano liberi da sintomi e nello stesso tempo si era una netta normalizzazione sia del reflusso biliare che del reflusso acido.

Allora io credo che molto probabilmente anche per cercare di capire qualche cosa perché Pomari giustamente dice facciamo il pep test e mi ricordo che questo pep test io moderavo una seduta con Carilas all'ISDE che si tenne a Venezia e si parlava proprio di questo utilizzo del pep test per i sintomi extraesofagei e mi pare che sia stata data una certa enfasi.

Però voglio dire, teniamo conto anche che i reflussi gastroesofagei possono essere reflussi duodeno gastroesofagei anche se non necessariamente, il paziente col famoso NERD, cioè che non ha l'esofagite ma l'esofago ipersensibile potrebbe avere un reflusso biliare che anche se blocchi l'acido continua ad avere il fastidio.

Quindi credo che molto probabilmente, come diceva bene Paola, facciamo l'anamnesi dei pazienti. Perché dobbiamo fare l'anamnesi dei pazienti? E questa è un'esperienza di questi ultimi anni.

Ci sono i pazienti con le intolleranze alimentari, in particolare intolleranze al lattosio,

intolleranze al lattosio e la cosa più importante, e lo dico ai gastroenterologi, la cosiddetta gluten sensitivity,

cioè il fatto che i pazienti hanno alterazione dei villi che non è celiachia ma è una sensibilità al glutine,

Il glutine funziona da moltiplicatore dei sintomi a delle intolleranze alimentari, che sono i sintomi dispeptici, addirittura le cosiddette dispepsie reflux-like, che noi lo sappiamo benissimo di questi pazienti.

Io ho fatto delle prove, ho allontanato il paziente dall'alimento da quale era sensibile, l'ho allontanato del glutine, improvvisamente sono scomparsi tutti i sintomi.

E veniamo al problema del trattamento. Del trattamento abbiamo detto, diamoci una regolata, cioè voglio dire, il trattamento deve essere compito del medico, dello specialista che stabilisce qual è il tempo del trattamento.

E prima si parlava, mi pare che era stato chiesto, ma tu operi, quando operi? Quello che dico sempre ai miei pazienti è, signori, la terapia chirurgica non è un'altra terapia, non è che dice che vuoi fare dopo via in pinnola o dopo operare, assolutamente no, la terapia chirurgica è complementare alla terapia medica.

Lo stesso vale anche per voi che fate l'endocince perché è sempre un trattamento chirurgico, il trattamento chirurgico è complementare alla terapia medica, al di là di quella piccola quota di persone che vogliono essere operate.

Perché dice tu non ci faccio più una moglie, si pinna la mattina, si ripotenga il caffè, mi scordo, mi piglio, non mi piglio e compagnia cantando.

E un'ultima cosa, mi piace l'idea di Romeo, mi piace molto quello della rete vicino ai pilastri, veramente molto interessante, mi procurerò questo ultra pro e per i prossimi pazienti vedo di fare come hai fatto tu perché l'idea mi piace veramente molto.

Ciò del professor Carlo Deverra che si agita sulla sedia vuol dire che abbiamo finito il tempo, io ringrazio tutti, ovviamente come sempre avviene abbiamo discusso ma chiaramente dire che abbiamo dato dei segni tangibili a quella che deve essere la nostra attività assolutamente è sempre un continuo divenire e benvengano, grazie.