R. PETRI - N. DE MANZINI ernia natale fundoplicatio sec. Nissen-Rossetti laparoscopica

Petri? Sì, buongiorno. Ciao Osgroi, sono Treviglio. Ciao, ciao. Come stai? Molto bene. Bene, allora entro adesso in collegamento, dimmi qualcosa.

cosa? Sì, allora intanto la cosa più

importante... Prima di tutto li devo trovare.

Allora stiamo entrando adesso dal trocar

con l'ottica, quello è la schermata, ecco

adesso siamo dentro la cavità addominale.

Sta operando in primis il professor De

Manzini, che è ospite nostro.

Lo saluto, lo ringrazio per la consueta

disponibilità facciamo spesso abbastanza spesso insomma queste cose c'è identità

sostanzialmente di vedute di così di attuazione anche della maggior parte

delle cose con frequenti scambi Udine Trieste

oggi lo ringraziamo di essere qua vai Nicolò io allora per continuare nella

Buona educazione, anche io ringrazio dell'invito, ma ormai qua sono di casa e mi fa piacere dirlo perché è un bel modo di collaborare in Regione.

Abbiamo creato un po', Roberto e io, questa rete regionale di chirurghi che prima di qualsiasi altra forma, prima che ci impongano delle cose a livello politico,

cerchiamo di mettere chiare, vai tu Marco, delle regole noi e forse qualcosa riusciremo a combinare

per poter lavorare meglio e una delle cose per poter lavorare meglio è coordinare, andiamo a mettere questo,

è poter coordinare un po' la rete, la rete vuol dire formazione, vuol dire gli specializzanti che girano nei nostri ospedali,

vuol dire i chirurghi che si incontrano spesso, che lavorano assieme come oggi e tutto questo è a vantaggio dei pazienti.

mettiamo un ultimo trocar qua sotto

adesso se Giancarlo Pengo

ci può mostrare

la disposizione dei trocar

io cerco di spiegare il razionale

si si qua, ci siamo

bene, allora

possiamo mandare l'immagine esterna

mi da una pinza chirurgica

anatomica qualsiasi

allora abbiamo messo

il primo, il trocar

questo qui, il trocar

ottico

10 cm sotto l'axifoide

Questo permette di avere sempre, quale che sia la conformazione del paziente, di avere la giusta distanza tra l'ottica e la regione che andremo a operare.

Un trocar 5 per sollevare il fegato, mano destra e mano sinistra, un trocar 5 a destra, un trocar 11 a sinistra dove passerà l'eventuale protesi, il portaghi e così via.

E un trocar molto più basso a livello dell'ombelicale trasversa per poter mantenere il fegato a tratto verso il basso.

possiamo mettere la paziente

leggermente semiseduta

avete visto il caso clinico

che è stato presentato

se Giancarlo può

mandare in onda essenzialmente la TC

della paziente

una paziente che ha una storia

non tanto di reflusso ma di ernia iatale

quindi senza esofagite

ma con una

vedrete l'attacca

si può darmi il serpente

l'attacca si commenta da sola

e spiega la sintomatologia

dispnoica della paziente. Direi che vale la pena però presentarlo proprio al caso clinico, quindi pregherei il dottor Silvestro che ha anche preparato tutte le due slide di presentazione. Intanto noi inseriamo strumenti di varicatori.

Buongiorno a tutti di nuovo. Il secondo caso di oggi è una voluminosa ernia iatale di tipo mista per la quale abbiamo proposto alla paziente una fondoplicazio secondo Nisse Rossetti laparoscopica.

La paziente è una donna di 65 anni, un BMI di 26.6, anamnesi patologica remota, una cardiopatia

pertenziva in trattamento, un lieve prolasso mitralico, un pregresso ictus ma senza evidenti

sequele per il quale assume antiaggreganti che abbiamo sospeso già da qualche giorno.

La sintomatologia nasce appunto già 15 anni fa, negli ultimi due anni un notevole aumento

aumento dei sintomi, senso di ripienezza percoce, dispnea, senso di peso epigastrico e crisi

tachicardiche. L'EGDS che abbiamo sottoposto la paziente ci dice che sostanzialmente ci

conferma la voluminosa ernia iatale, la risalita della linea Z a 33 cm, ma è molto significativo

vedere il transito delle prime vie che parla di una voluminosa ernia transiatale del fondo

Il secondo è del terzo superiore del corpo gastrico, è un'abeanza cardiale e appunto come abbiamo già visto queste sono le immagini tratte dal transito.

Abbiamo divaricato il fegato e adesso vedete l'equivalente, c'è praticamente tutto lo stomaco, alla tac la milza era rimasta in addome e ti darò questa Roberto.

Un pochino, sì.

Anche i gastroenterologi saranno stati d'accordo sulla indicazione chirurgica, immagino, vero?

Beh, assolutamente, ce la mandano loro.

No, era una battuta evidentemente.

Ah, ok.

Sai che i gastroenterologi sono sempre molto titubanti sulla chirurgia.

Vedete che c'era il fondo gastrico che era quasi scivolato dietro,

era quasi cominciato a farsi una nissen da sola la paziente.

Interessante anche che i tessuti qua sono molto più spessi.

Allora io proverei a tenere questo qua verso il basso.

Vediamo se tu usi la stessa disposizione.

Sì, praticamente la stessa disposizione.

Chi ha visto l'intervento di stamattina...

Come blocco questo?

In avanti.

Ok.

Ti darei questo da tenere verso il basso.

Ok, perfetto.

Io prendo questa e poi tra un po' prenderemo l'elettronica.

Proviamo a tenerlo ridotto così.

Ok.

Ok, allora qui la milza in genere è molto vicina per forza ed è già lì, qua abbiamo ancora un po' di stomaco, io comincerei l'intervento qui come ho fatto anche ieri da Trieste,

aprendo qua il colletto in maniera da poter fare una presa robusta sul sacco erniario e ridurre il tutto non tanto tirando sullo stomaco quanto tirando sul sacco erniario.

Allora se mi dai il Thunderbit per piacere, andiamo a pulire l'ottica se no Giancarlo Pengo ci bastona, lui resta imperturbabile ma vedo il bastone nascosto dietro la sua schiena.

per cui comunque solo un attimo

e cerchiamo di da parte di scherzi

darvi l'immagine migliore possibile

devo dire che qua

operare con Roberto Petri e Marco Zucco

è come

girare in Mercedes

Roberto tu faresti la stessa cosa

assolutamente sì, finora

quindi cercherei di fare adesso

il giro del colletto erniario

se ci riesco

prego

questo tra l'altro permette anche

Anche di cominciare a preparare l'angolo di iso, in maniera che dopo diventa più facile arrivarci da destra verso sinistra.

Anche perché poi paradossalmente, speriamo di non dimostrare il contrario, in genere la dissezione del sacco è abbastanza facile.

Questa è probabilmente già l'estremità della pleura di sinistra, probabilmente, in ogni caso la recliniamo.

Sì, si vede molto bene.

Pare che le immagini sono di buona qualità, no?

Sì, sì, ottime.

Bene.

Il sistema è un sistema Olympus, vedete un'ottima definizione.

Ok, qui c'è già una parte della pars flaccida che se ne va su, infatti aprendo qui sono rientrato fuori dal sacco.

E quindi adesso qua ci saranno dei vaghi residui della membrana di Limer che del tutto, vedete come il sacco se ne sta già venendo molto bene in giù.

Ok, adesso puliamo un attimo lo strumento. Ecco a lei, grazie.

Sempre un'occhiata dentro dove siamo. Vedete che il gas, l'energia carbonica ha già fatto una parte del nostro lavoro.

prete

ma non credo

stia parlando con noi

no no c'è prete che sta commentando

un altro video

siccome siamo

abbastanza tutti vicini

è un piacere sentirlo

ma

non capivo il

prete saluta Pietri

rigambia

è un po' uno scioglilingua

vedete qua

Qua lo spazio dove c'era il sacco erniario è abbastanza, vedete il sacco pericardico,

lo vedete molto bene qui in giallo e naturalmente l'ultima cosa che si vedrà qua è l'esofago

che un po' era schiacciato dall'ernia, un po' adesso lo pneumoperitoneo lo schiaccia

verso il basso e sarà la cosa che vedremo per ultima.

Quindi adesso il nostro scopo è di portare giù il sacco.

Portando giù il sacco otteniamo tre cose

Uno, che togliamo via qualcosa che non deve più restare

Due, che se riusciamo a ressecare tutto il sacco

Abbiamo la certezza di aver riportato tutto l'esofago in addome

Terzo, se non lasciamo a fine intervento pezzi di sacco vicino alla fundoplicatio che faremo

non rischiamo che ci siano dei frammenti di sacco che si intasano dentro il montaggio antireflusso

e che potrebbero comprometterne il buon funzionamento, potrebbero essere responsabili di una disfagia.

Naturalmente in un caso di ernia così voluminosa credo che anche la strategia di quasi tutti

sia quella di cominciare l'intervento con la riduzione e forse la resezione del sacroerniario.

Adesso la continuerai da qui.

Nel caso della malattia da reflusso senza voluminosa ernia,

di solito noi cominciamo semplicemente col passaggio al retroesofageo,

ma qua sarebbe molto più complicato.

D'accordissimo.

Ma in effetti sono due, non dico che sono due malattie diverse, ma quasi, ma comunque perlomeno sono due situazioni anatomiche molto diverse.

Pleura, pleura, pleura.

Siamo vicini alla pleura sinistra.

Adesso siamo forse dentro.

Forse sì, forse no.

Forse anche sacco.

Forse anche sacco, non mi sembrava.

Non mi sembra, non mi sembra.

comunque, allora questo lo possiamo tagliare

sicuramente

possiamo aspettare però, possiamo farlo

dopo, possiamo continuare a fare

il giro più prudente

seguiamo il pilastro, lì non faremo

grossi errori

anche se ci fosse una piccola

minima apertura non credo che sia un grandissimo

non è gran cosa

anche perché poi

il gas e l'anidride carbonica che si

riassorbe molto più presto dell'aria

agli inizi

della chirurgia da reflusso

delle flusse in laparoscopia

tutti si preoccupavano

del capno mediastino

ma erano più

oppure delle ricadute

anestesiologiche

dell'apertura della pleura

tutti pronti a mettere il trocar

in realtà con le pressioni

che usiamo adesso

in questo momento lavoriamo sui 9

massimo 10 mm di mercurio

di pressione di CO2

è la stessa pressione

che usiamo per esempio nella toracoscopia

quindi non abbiamo necessità di mettere

nessun trocale in torace

questo è stomaco

guardate come la grande curva

si è migrata

ovviamente in torace e adesso che l'abbiamo

ridotta in addome

è ridondante

in effetti

a cose fatte

il tempo più facile in genere

di questo intervento è poi fare la fundoplicatio

perché siamo sicuri che

non c'è trazione

Non ci siamo ancora arrivati, ma pian pianino. Vedete come il tessuto che c'è sul sacco è abbastanza voluminoso. Ci stiamo già facendo un'idea della solidità o meno dei pilastri, perché la loro solidità e la loro elasticità condizioneranno il tipo di iatoplastica che saremo portati a fare.

Io cerco di seguire in giù il pilastro però vedete che devo già aprire un po' anche il legamento gastrofrenico che è questo e se guardiamo con un momento di più cautela vediamo che la milza è qua dietro e che in realtà il legamento gastrofrenico qui è brevissimo perché era stato tutto attratto in torace quindi tra il pilastro sinistro e la milza la distanza è sicuramente più ridotta.

che in una persona senza volumina osernia è tale. Una volta mi è capitato di avere

anche la trazione della milza in mediastino. Andiamo pure avanti un

pochino Marco. Naturalmente questo potrei poi riprenderlo anche dall'altra parte

però finché riusciamo a fare bene la strada da questa parte ci prepariamo

anche all'uscita dello strumento che dovrà... Prego. Sta già girando il pilastro.

infatti sta girando

e sarà

il buon punto di uscita

della nostra

io andrei, Roberto se sei d'accordo

andrei anche a sezionare qua perché vedo che

ha un paio di vasi

non so se sono i vasi brevi ma perlomeno

questa zona fibrotica dove

c'è stato sicuramente il va e vieni

dell'ernia

e quindi forse

è meglio che sia più soffice

anche per il futuro passaggio

della valva

della valva, proviamo ancora a insistere

ancora una volta così

se vuoi cambio presa

proviamo a cambiare presa

vediamo se la tua presa può spostare

esatto, guarda che bene

proviamo solo a spostare via il grasso qua

aspetta che te lo prendo più su

provo a prendere il grasso

vai su un po' Marco

ottimo, e guarda che roba

per cui quello che è ancora

gastrofrenico e non vaso breve

lo spostiamo

ancora proprio questa roba qua

vorrei sezionarlo per avere poi più facilità visto che vediamo così bene adesso attenzione

marco e siamo in fondo un pozzo non sembra ma va bene qua vedete già comunque una buona elasticità

ok io lascerei un attimo da questa parte passerei dall'altra la proviamo a spostare un pelino il

divaricatore del fegato ma come per incanto si è già tutto messo a posto ma in realtà quindi

Quindi vedete la parte flaccida che è ormai ridotta a un velo e che non ha nessuna funzione e comunque un pochino in basso dobbiamo andare.

In queste situazioni qua le disquisizioni sulla preservazione del ramo gastrofrenico mi sembrano...

Guardate che bene che si vede, qui abbiamo ancora il sacco e quindi la strada che dobbiamo fare è questa qui ancora,

di scendere lungo il pilastro destro portando giù il sacco erniario.

Allora facciamo una cosa fatta bene, visto che la peroscopia permette questo, cambiamo gli strumenti di mano, va bene, attenzione Marco, niente paura, ecco qua, questo è bene il sacco che se ne viene via, è meglio controllare una volta di più.

Se ricordate la TC preoperatoria, si aveva proprio l'impressione che il contenuto dell'ernia girasse o davanti o dietro l'esofago, ma proprio lo superasse anche verso destra.

Qua siamo a posto, questo non è il cavo pleurico, lo dico scherzando però.

Questo è tutto il sacco che deve ancora venirsene via.

Se vuoi lo prendo.

Guarda, adesso l'ho preso io abbastanza bene.

Qui dentro dove siamo?

Prova a guardare dentro Marco, no no, sono lacinie del sacco erniario, eravamo tutti preoccupati sulla pleura destra, ma provo a prendere io ancora qui, la pleura credo sia quest'altra, eccola qua, la vediamo qui abbastanza bene.

Bene, e adesso una volta che cerchiamo ancora naturalmente come si fa sempre in questi casi di non cercare l'esofago ma di disseccare tutto il resto, vorrei ancora riuscire a disseccare la base del pilastro destro, che è questa qua, scendendo un po', fino a ritrovare la base del pilastro sinistro.

In questa maniera per esclusione dovremmo arrivare all'esofago.

Ok, vediamo un po', così, attenzione, si è intravista qualcosa qui, pianino pianino, forse ci arriviamo, questo sarà importante perché la iatoplastica va comunque cominciata in strettissima prossimità del punto in cui i due pilastri si ricongiungono.

Ok, bene, questo è sempre il sacco erniario, cerco di vedere se, qua sicuramente dovremmo ancora staccare qualche aderenza, però forse qua stiamo, mi pare che il pilastro possa essere questo, il sinistro, e finalmente l'esofago circa qui, quindi dobbiamo ancora staccare tutto ciò.

è sempre molto difficile identificare con certezza il vago posteriore, in genere attaccato all'esofago però.

Ecco il pilastro sinistro che comincia ad affiorare in maniera più chiara.

Coagulo un attimo qui, forse qui, cerchiamo di tenere il campo pulito.

Prego Marco.

Qui vedete la base del pilastro sinistro, però nettamente questa...

Guardiamo un po' se questo possa essere...

sembra di vedere il vago lassù

il vago potrebbe essere questo

per cui questa struttura qua

forse lo si vede ancora meglio qui

quindi qua taglierei ancora

e anche qui

probabilmente da questa parte i reperi sono un po' meno chiari

che dall'altra

per cui adesso continuiamo così

appena il gioco si fa più

meno chiaro

ripassiamo a vedere il pilastro sinistro dall'altra parte

forse ci siamo

facciamo una cosa

proviamo a ribaltare tutto

verso di qua e se spunta il tutto mi darà la fettuccia, vediamo un po' e infatti ci siamo

eccola, c'è ancora un filo di sacco che vediamo dove arrivo, eccoci, può provare ad armela, dopo la faremo uscire

dalla pinza più sotto, grazie, passiamo subito una fettuccia sotto che ci permetterà di trazionare

meglio devo evitare di cucinarla bene indietro pure perfetto come di solito le fissate con che

cosa che con la pinza la pinza per cui dovresti prenderla tua la roba se io uso a casa una

fettuccia di tessuta per cui la nodo addirittura aspetti se vogliamo vogliamo un attimo gli

gli strumenti, riporto gli strumenti nella posizione abituale, il Thunderbit nella mano

destra e adesso possiamo perfezionare il lavoro. Allora già che ci siamo guardiamo subito

la consistenza di questo pilastro e come sempre succede il pilastro destro è molto più friabile,

molto più brutto, così se posso usare questo termine, di quello di sinistra e questo influenzerà

molto la nostra scelta di protesi. E come per incanto appare l'esofago. Questo forse non so

se sia il nervo vago, ma lo lasciamo comunque contro l'esofago e tagliamo tutto ciò per poter

ridurre bene l'esofago. Guardate come si vede bene la orta anche qui sotto. Bene. Un po' più indietro

Marco. Qui proprio lo aggiriamo per bene. Allora questa fibra qua anche non merita di restare

integra, però ha sanguinato un po', cambia niente. Ok, andiamo a riverificare bene.

Puoi farlo? Sì, certo, solo che devo tenere su l'esofago senza far presa,

ma soltanto appoggiandomi su con le pinze aperte. Devo dire che in epoca pre-laparoscopica nessuno

di noi ha mai visto così bene la faccia posteriore dell'esofago. Lo liberiamo il

minimo indispensabile perché scenda bene ma non vorrei devascularizzarlo, penso

possa bastare. Che ne pensate? E' dal finire di liberare credo sul pilastro a

sinistra. Esatto, vieni un po' indietro Marco che non ti sporco, perché qua ci casca

addosso tutto questo. Comunque adesso lo teniamo su, bene andiamo, giusto

verificare, solleviamo l'esofago senza afferrarlo, qua dobbiamo liberarci

peraltro qua ci passerà il primo punto

e qua credo che possa anche

vieni un po' indietro Marco

guardiamo più dall'alto

così è perfetto

allora io credo che se però il nostro primo punto

lo passiamo già qui

siamo già in una condizione sufficiente per strutturare

allora il problema

adesso qua vale la pena

mentre noi resecchiamo il sacco

che adesso è una calcia più che altro

quindi è meglio a mio avviso

resecarlo subito

vale la pena

di discutere su come chiudere

questo orifizio iatale con delle pareti

che non sono

solidissime

quindi vale la pena riprovare

di chiudere e di mettere una rete sopra

o di mettere... attenzione qua c'è una vista carteria

questa può essere

un ramo della gastrica sinistra che è andato in su

infatti il sacco è qua

quindi noi dobbiamo tagliare via il sacco così

e poi tornare giù da quest'altra parte

o viceversa

il discorso è mettiamo una protesi

a ponte

con un concetto di

tension free oppure

proviamo a chiudere i pilastri

poi ci appoggiamo sopra una protesi

per tenere

Roberto cosa pensi? Marco

intanto proverei a chiudere

così verificherei

il livello di tensione

questo comunque

noi abbiamo una piccola

casistica inferiore ai 10 casi

credo di 7 in cui abbiamo messo delle protesi che adesso useremo veramente a

ponte cioè senza neanche avvicinare si è proprio avvicinando un con un punto

come quello che abbiamo simulato prima ma nulla di più e questo però non

abbiamo casistiche fermo restando che il primo il primo punto lo mettiamo e che

cerchiamo di sto attento all'arteria e che cerchiamo di avvicinare un po i

i pilastri e dopo

perché

molti non condividono questa idea

della protesi a ponte così

io devo dire che però le sette

protesi che abbiamo messo così

le abbiamo seguite tutte

non abbiamo recidive, non abbiamo disfagie

e ne abbiamo

un numero più ristretto in cui abbiamo chiuso i pilastri

come nel caso di ieri anche

e abbiamo messo la protesi sopra dopo

per rinforza

l'arteria dove? più sotto

non la vedo più

non vorrei portare via piccola curva inutilmente

sto cercando di ressecare il sacco senza fare danni alla piccola curva gastrica

forse la strada giusta è questa

eccola lì, il ramo della gastrica sinistra lo vedete bene

piccola trappola in cui sono caduto ieri

uno dei problemi delle reti

è vero che probabilmente recidivano di meno le plastiche, le iatoplastiche con rete, è anche vero però che se dovessero recidivare con la rete è un guaio molto più grosso di solito rimetterle a posto, premesso che è un guaio abbastanza grosso sempre con la rete ancora di più.

Certo, cercando di liberare il sacco d'arterie sempre lì.

probabilmente si era allungata

a causa dell'ernia

vedete quando

semplicemente tirando

ormai mi viene giù il sacco orneario

ancora un po' arriva sulla pelle

aspetta Marco

cerco di non metterti in difficoltà

bene, qua posso tagliare

l'arteria è ben là

quindi posso andare anche un pelino

qui in qua

avete visto bene, credo, la gastrica sinistra

sì, sì, assolutamente bene

Bene, siamo in assoluto silenzio perché sei esaustivo spontaneamente, senza sollecitazione.

Sono commosso.

Ieri c'è stato un momento di hilarità generale perché...

Mi dà un agio anche, tiro fuori, perché dovevo sedermi e c'è stato un attimo di religioso silenzio

nel momento in cui viene passata la sella

per il chirurgo

e dicendo

avevo detto che era un momento molto delicato

e quindi questo aveva colpito un po'

vabbè

oggi operiamo in piedi

va bene

adesso probabilmente ci siamo messi

in una situazione anatomica abbastanza buona

nel senso che il sacco è stato tolto

o quasi

forse c'è ancora qualche residuo qua

che sarebbe meglio togliere

questo qui lo toglierei

siamo d'accordo

quindi ancora un momento

di pazienza

questa è una cosa divertente

la manderemo alla signora Olympus

un piccolo incastro di materiale

dentro il morso della pinza

ti diranno che succede

perché l'hai spinta troppo avanti tu

sì, è colpa mia

chi siamo noi

per contrastare potente anche più bassino stiamo anche qua no non volevo rischiare di rovinare il

fondo gastrico però giustamente ci stavamo stiamo cercando di togliere la totalità del sacco senza

far però danni alle strutture che restano che forse detta così una banalità però non dimentichiamo

Diciamo che sono interventi funzionali, quindi qua il cattivo risultato è...

Inammessibile.

Sì, perlomeno psicologicamente molto mal vissuto, no?

Eccoci, credo che siamo quasi alla fine.

Bene, mi dà ancora una Joan, forse è più facile usarla per estrarre.

Si cambia strumento perché a sinistra, cioè in questa mano qui dove c'è questa pinza che muovo,

abbiamo solo un trocar da 5.

Quindi, ok, tolto il sacco anche qua.

allora guardiamo bene

Roberto se lo tiri un po' in giù

qui sembra a posto

io non credo sia necessario liberare altro

dell'esofago

questo non sembra essere il nervo vago

però viene da lassù

quindi lo lasciamo in pace

tutta il più queste lacinie qua

ma queste sono di scarsa importanza

qui possiamo mettere sicuramente

un primo punto

appunto ok poi possiamo mettere la nostra rete che a occhio metterei a ponte non so come preferite

voi anche noi non so se era capito non abbiamo le reti ma direi che forse in questo caso è gioco

forza gioco forza allora cominciamo un attimo col punto questo comunque cominciamo a chiudere la

parete si questo qui funziona così va bene si vediamo se faccio brutte figure con un portaghi

che conosco un po meno ma si deve sempre dire così prima infatti scaramantico facendo brutte

figure se ce l'ha mi fa una cortesia sono più abituato io qua metterei un punto a x proprio

proprio per poterlo

e tu di solito fai un prolene extracorporeo?

no, no, prolene intracorporeo

e lo anodi?

sì sì

lo anodi il prolene, bravo

no vabbè ma una volta che lo maneggi

perde la memoria di rettilinea diciamo

e quando lo tendi si arriccia anche un pelo

che ti agevola il nodo

vabbè insomma

invece hai criticato il monofilamento

anche Rosati ti ricordi

Dice che qualche volta poi lo vedi spuntare nell'esofago.

Proviamo ad avvicinarci di nuovo.

Aspetta, devo accorciare il filo un po' di più.

Prova Marco ad andare più sotto.

Perfetto.

Un po' di più devo prendere.

Perché è inutile dire che i pilastri sono fragili se li pigliamo a metà.

Bene.

Dove è finito il capofilo.

Mi stava scappando via.

Abbiamo salvato un corner, facciamo un po' di pulizia.

Io adesso comunque penserei a mettere un sondone, se si rientra nelle vostre...

È già in sede, è solo da mandare giù?

Ah, addirittura è già giù.

Non me ne ero accorto bene.

Ecco perché riuscivamo a divaricare poco l'esofago.

Abbiamo degli anestesisti che prevengono i nostri desideri, è il massimo, è il massimo.

Mi sono un po' ingolfato con l'ago. Bene, andiamo a prendere il filo.

Io su questo qua metterei una clip, più che altro per avere un repere della chiusura dell'oiato, però dipende dal tipo di...

Ok, due, adesso è più facile.

Ancora un nodo.

vedo che anche tu non stringi

all'impazzata i nodi

i nodi sul... no

ottieni solo

l'effetto di schemizzare

di tagliare la fibra muscolare

ecco qua ci metterei la clip

più che altro per avere un repero radiologico

senza fare 50

allora io proverei ad andare su con i punti

e vediamo cosa succede

anche perché non l'ho messo, l'ho anche stretto un po' pochino

sì magari

credo che mi vada meglio

e mi dà prima il thunderbead che taglia il filo e mi darà un altro punto

guardi che peccato

dopo dicono che a Udine siamo ricchi non devi dire queste cose

ok mi dà un altro punto

ma sono pluriuso

vedi io che sono sparagnino dico che è peccato rovinare le forbici per tagliare i fili

è il massimo è che ci siano più sparagnini a Trieste che a Udine

voi conoscete le mie origini

ok, se questo portaghi mi va meglio

ok, proviamo ad andare avanti con i punti

montarlo un po' meglio

passerei sempre un punto doppio

vediamo il filo dov'è

è qua sotto, è qua sotto

ok, ci basta

e vediamo se riusciamo ad andare avanti così

perché no, è molto difficile dire

a priori

cerco di non prendere l'esofago

vai pure un po' più avanti

ecco qui abbiamo

che sono sempre strutture un po'

delicate

chiaramente non è un'anastomosi per cui

come diceva Roberto prima

l'importante è avvicinar bene

non è che deve

non è un'anastomosi vascolare

non deve essere tenuta

però un po' indietro per piacere

bene, questo vi aiuta

adesso vediamo se per caso avessi difficoltà

a stringerlo comunque

se

se avessi difficoltà a stringere il nodo

ci potremmo sempre mettere una clip

e sulla clip puoi rinforzare il nodo

speriamo di farcela

vediamo cosa riusciamo a stringere

qua

apparentemente molto bene

e c'è questo segno

indiretto del fatto che

il nodo sta tenendo da solo

forse è meglio non dirlo troppo

presto ma quasi

Ok, terzo e quarto, adesso la clip non dovrebbe servirmi più, se tutto va bene la metteremo

solo sul punto della fundoplicatio, in maniera che se ci fosse un giorno un dubbio sulla

migrazione basta una radiografia del torace per…

Ok, mi dia pure il Thunderbit, avviciniamoci pure, grazie Marco, bene il lago è fuori,

ancora un punto ovviamente, abbiamo già il sondone dentro quindi possiamo andare fino

a lasciarci un centimetrino non di più di che cosa cristina prova un attimino a muovere solo

sono io lo sento se qual è l'attuazione proviamo avere il suo dono un attimo per cortesia sì sì

ecco se si è proprio poi lo può lasciare lì andiamo avanti noi mettiamo un 45 french che

non è enorme e lasciamo e stringiamo lasciamo ancora un po di margine attorno

hai un 36

e lascerai un po' più di margine

quindi lasciamo un po' più di margine

ovviamente

se fosse il fegato che ci dà un po' fastidio

ok

è che sei questo giovane specializzando

esatto

ok vai pure un po' avanti

Marco se riesci per cortesia

grazie

Ecco, credo guardarsi bene dal voler fare un punto di meno e fare passi troppo grandi, perché il successo della struttura diretta sta nel fatto di poter progredire piano piano con i punti.

se volessimo

mettere tre punti distanziati

e tirare come matti

primo

secondo me non ci si riesce molto bene

e secondo si apre la porta

si apre la porta

si apre la porta, basta, non ho cosa dire altro

è un bel esercizio

di annodamento questo sicuramente

non lo farei col filo spinato

ma farei con dei sani

vecchi nodi

però vedete che qua alla fine

sembravano talmente

impossibili da avvicinare

anelastici eccetera

invece pianino pianino

senza tirare tanto

ci stiamo forse riuscendo

senza protesi

sfidacciato un po' il filo

vediamo se riesco a prendere solo quello che serve

si è allargato un po' forse

ma no dal primo

così non è male

di nuovo da tagliare

magari daremo un colpettino di aspiratore

che c'è quel sangue dietro

il boccaudato

è brutto da vedere per lo meno

quindi aspiriamo

le do l'ago e poi

mi da un altro punto

uno o due credo ci stiano ancora

cosa pensate?

per gli amatori vediamo la cava

per gli amanti

dell'anatomia

professor Ruotala

un punto ci sta

direi Roberto

uno sicuro

Marco cosa dici tu?

vediamo se riesco ad aiutarti un po'

lascia un attimo la fettuccia

sperando che non scappi

sì, tutto altro

proviamo a passare questo punto qua

purtroppo viene un po' inangolato

ma il secondo punto

probabilmente ripasserà

li passo a X proprio perché mettendo in tensione

il primo passaggio sono più ortogonale

col secondo

oltre che

stracciare un po' di meno il tessuto muscolare

forse

ok

De Mangini

mi sembrava di aver capito

prima

che

avresti voluto e potuto mettere

anche totalmente a ponte

la protesi, avevo capito male

no no

era l'altra scelta

di non fare neanche un tentativo

di iatoplastica

e di mettere una protesi

chiamiamola

impropriamente

tension free

scusate

proprio per andare a

lasciare i pilastri come sono

e semplicemente colmare il vuoto con una protesi

ascolta ma

il mio dubbio è

che se non riduco

almeno lo spazio

indipendentemente che questi punti

sicuramente non funzionino

e non possano funzionare

da plastica su un tessuto

così ipotonico

ma se non riduco

la protesi

non mi deborda in maniera

sicura, no questa è la mia

e questo infatti

se riesco a districarmi

da questo nodo

di fatti credo che un primo

o un secondo punto vadano messi sempre

è quello che noi facciamo

se adesso in questi ultimi punti

mi fossi trovato nell'impossibilità

di far venire facilmente

bene i tessuti

avrei messo una protesi

ed è chiaro che quello che dici tu

cioè che non ci sarebbe sovrapposizione

non ci sarebbe overlap

è verissimo

ma mi chiedo

è necessario che in questo tipo di

ernia ci sia overlap

perché sono bordi

che non sono in tensione

non è una parocele

non è un ernia inguinale

quindi forse il discorso

non va generalizzato in questo senso

non so dare una risposta

ma mi chiedo

se il discorso

della sovrapposizione sia fondamentale

anche qui, ecco non lo so

l'unica cosa che posso dire è che abbiamo

sette casi controllati

in cui non abbiamo recidiva

diciamo che l'ultimo è di sei mesi

fa ma il primo è di sei anni fa

e non li abbiamo persi di vista

nessuno

Thunderbit

Per carità sono numeri bassissimi, non credo che nessuno di noi abbia centinaia o una cinquantina di casi consecutivi così, basterebbe già.

Cosa facciamo? Aspiriamo un po' di sangue per cortesia.

Ho scoperto che non c'erano strutture ligamentose, ma erano soltanto zone di particolare attenzione.

Sempre qua sotto, ok. Non è molto ampio, però tu metteresti ancora un punto.

Sì, ancora uno ci starebbe.

Magari liberando appena appena quella riflessione anteriore che fa un pochino di distruzione e copre il bordo.

no che dici qui quasi quasi estetico questo ma quelli anteriori almeno nella mia esperienza non

tengono niente noi usiamo mettere un punto davanti solo se mettiamo una protesi dobbiamo fissare la

protesi anche davanti ma l'aiuto plastica anteriore come hai detto è quasi estetico ma credo che il la

la trazione sia molto più

forte

sì, no, ma partivo dal presupposto che

tu poi adesso qui metterai

una rete

ma, ma, ma

beh, io la metterei, che dici tu, no?

non ne vale la pena?

io la metterei, onestamente

tu no, Roberto

credo di no, adesso vediamo

finiamo un attimo, credo che non la metterei

sono bloccato

ok

prendi anche il peritoneo

prego

sarà solo più bello da vedere

ok

vediamo come chiude questo punto qua

questo intervento somiglia

alle telenovele che si interrompono

sul più bello

non è bello

possiamo prevedere

meglio

no

e allora ci atteniamo

a colui che ha la responsabilità

del paziente poi alla fine che lo rivede

Roberto perché sei contrario dal punto di vista

metteremo una clip anche qua

se vuoi sentire magari un momentino cosa dice anche la platea

ma la platea è un po' difficile sentirla perché ciascuno sente ma non può parlare

dovrebbero venire tutti qui a riferirmi

se vuoi un pezzo di platea

che sono io il commentatore

per piccolo che sia

io la metterei

la metteresti

una di quelle endoperitoneali

senza fare nomi

certo

quelle pressagomate

indipendentemente

dalla pressagomatura

perché lì è anche facile

però la metterei

era sempre per non fare nomi

le presagomate triangolari bianche

con la riga

che si possono mettere sotto e sopra

perché non cambia niente

Roberto io faccio quello che pensi tu sia

adesso ce lo riguardiamo

Vediamo, scusa che mi riprendo la fettuccia se mai riesco.

Ti aiuto.

Grazie.

I soldi che hai risparmiato sulla lunghezza della fettuccia mettili nell'approccio.

Soprattutto nelle ore di lavoro di De Manzini, direi.

Le ore ovviamente non retribuite.

Poi c'era un pezzetto di prosciutto.

Ah ok, va bene.

Bello dei friuli è questo.

a Trieste paghiamo in pesce

aspettate la farò io

ecco grazie

stiamo facendo le cose difficili

ecco ce l'abbiamo fatta

mi dà l'aspiratore per cortesia

ok

viene appena anche l'immagine

oppa

allora gli elementi forti per non metterla a protesi

sono che la iatoplastica

è venuta abbastanza morbida

perché non c'è stato bisogno di

tirare particolarmente

il solo passaggio dei fili

come avete visto

teneva molto bene

adesso però c'è forse un po' di trazione

c'è un po' di trazione

io onestamente la metterei

ok

apriamo quella protesi piccola per cortesia

forse hai bisogno di un po' più di spazio

si si la piccola

adesso non allarghiamoci

forse hai bisogno ancora un po' di spazio

Nicolò cosa dici?

penso di no

No, vedrai che io sarei...

Ok, mi dà una Joanne, la prendo io.

Vuoi filmarla?

No, no, no.

Ok, aspetta, mi dà una pinza così, la inseriamo così.

Ecco, questa è la protesi che andiamo a inserire.

Posso andare? Bene.

Mi dà l'altra pinza, gentilmente.

Quindi ha un lato che può stare a contatto delle ansie, come vedete.

Dobbiamo un po' girare l'immagine, vedere un pelino meglio.

Ottimo.

c'è il fegato che dà un po' fastidio

adesso mi risposto

ok

bene, purtroppo

i materiali bianchi sono i peggiori

il peggior colore laparoscopico che esiste

ma comunque

allora

la disponiamo come serve

quindi così

questa orecchia qua deve andare qua sopra

ecco

c'è quella specie di bavaglino in mezzo

che può stare a contatto con l'esofago

senza grossi rischi

e quindi qua la fissiamo

così, scendendo

fino al primo punto di

diatoplastica e l'apice

sta sull'apice dei pilastri, dopo andremo a fissare

dall'altra parte, mi da un filo

dovrei farlo

sempre lo stesso, ci mettiamo bene

ma è volontario che ci sia

il bordo di questa protesi che

sembra un merletto?

non ho capito scusami

è voluto dalla ditta produttrice

che questo triangolo

bianco abbia i bordi

che sembrano un merletto

non so se è fatta dalla perla

ma non credo

comunque non la regalerei a mia moglie

quello che ho visto è che quando le fissiamo

le fissiamo sempre troppo basse

tenendo presente che questa è la vena frenica

di sinistra

avrei la tendenza

a fissarla molto alta

quindi praticamente qua

ok e qua cercheremo di fare una continua

bravissima

ok allora andiamo a fare il primo nodo quassù

lunghezza del filo un pochino di pazienza e ci siamo ok

io credo sia la soluzione migliore

quella di fare la iatoplastica

e poi rinforzarla

devo dire che le protesi

che abbiamo messo a ponte

erano su delle ernie impressionanti

con dei pilastri

di veramente di scarsissima qualità

dopo

c'è molto del soggettivo

e del non paragonato

mi è scappato il nodo

li facciamo, evitiamo di fare biopsie epatiche inutili. Forse è meglio che finisci la disegnata.

Ecco il nodo è singolo quindi dovrei riuscire. Poi passerà un'esplorazione di 2 ettari dove vedremo il solito.

Bene, andiamo avanti. Qui cerco di fare una sutura continua giusto per appoggiarla. Qualcuno mette

anche semplicemente tre punti e della colla

ma

non so bene cosa dire

sì che non ne ho esperienza

bene, proviamo ad andare un po' avanti

attenzione qua

adesso dentro

quindi tu la fissi totalmente con una struttura continua

sì

evitando di andare, il problema è che quando è a ponte

quando non è a ponte bisogna andare a prendere un po' più lontani

da questa parte

c'era anche la vena cava per inciso

e faccio una

La cosa che mi viene meglio per disporla è una continua incavigliata.

Il filo è un po' corto, ma se il filo è un po' corto riusciremo a fare qualcosa lo stesso,

andando a suturarlo sull'estremità del filo successivo.

Potremmo anche fissarlo con tre punti staccati.

Personalmente sì.

Questa è una posizione anche elegante, se vuoi.

Il filo è sicuramente adesso un po' troppo corto,

Mettiamo una clip e dopo ci ragioniamo sopra.

Dopo il filo successivo me lo da un po' più lungo.

Vediamo se riesco a uscire.

Bene, allora qua facciamo una cosa. Passiamo ancora all'ultimo.

Vediamo se riusciamo a tirare un po' più in giù.

Per il momento la fissiamo con una clip semplicemente.

perché il filo è un po' cortino

ma non importa

ok, mi dia pure la clip

faremo così, mettiamo una clip provvisoria

e poi andremo ad annodarci

con il filo

ah mi è uscito il troppo

con il filo successivo

tiene, benissimo, mi dà il Thunderbit

lo prendo io

ho lasciato un pelo di filo per poterlo tirare fuori

l'ago è fuori

è suo

adesso andiamo a spostare

lo stomaco dall'altra parte, vediamo di recuperare la protesi dall'altra parte, abbandono un attimo il punto perché devo tirarmelo tutto dentro perché è lungo ovviamente, eccola la protesi che arriva e noi ce la portiamo qua su, questa è l'altra orecchia che vedete dobbiamo cercare di fissare a mio avviso abbastanza alta,

Adesso cerco di mostrarvelo. Eccoci. Più o meno così. Ma vedete? Nel disegno del produttore andrebbe fissata qua. Secondo me è talmente ridondante che è meglio fissarla quasi a 360 gradi.

vi dico quasi perché adesso andiamo a vedere, subito dall'altra parte, spostiamo di nuovo l'esofago verso la mizza, perfetto, e vediamo che in effetti, guardate, sta bene, forse la posso tirare un po' di meno, direi così, ecco, forse così era troppo, un po' di meno, perfetto.

Quindi sappiamo che la mettiamo circa ore 13-13.30, diciamo.

Bene.

Qui è più facile, non ci sono grossi rischi.

Poi c'era giusto un piccolo trucchettino per passarla a continuare tra parte.

Aspetta che non riesco ad afferrarmi il pilastro.

Ok, adesso sì.

Mi ha tagliato un bel filo lungo.

Va bene così, quello che abbiamo chiesto.

Ora facciamo un nodo extracorporeo.

Ok, ha preso il giro sbagliato, vediamo se riesco, ultimo nodo, non dovevo dirlo, bene, andiamo giù con la continua, allora adesso cerchiamo di seguire il pilastro sinistro per quanto possibile da sinistra e poi lo riprenderemo da sotto, andiamo.

Vediamo così, forse qua Roberto invece che della fettuccia mi puoi prendere qualcos'altro, vediamo un po' cosa riesco a prendere io.

Non riesci a prenderlo totalmente da sotto, sospendendo?

Anche, ma vediamo, tutti e due, adesso guarda, un punto qua ci sta, vieni più vicino Marco per cortesia, ok, questo mi viene bene così.

e poi vediamo strada facendo

quando non è più fattibile in un modo

sarà fattibile nell'altro

ovviamente

provo ancora un punto da qua

e dopo passeremo l'ago sotto

come hai già preconizzato tu

allora

sospendiamo qui

vediamo se forse la tua presa potrà ancora

migliorare le cose

Roby

vediamo se ci riusciamo

e se no passiamo sotto

ecco prova andare marco appena lui arriva aspetta che esco fuori dal filo sembra tanto

però è lungo ottimo devo tirare un po di grasso provo ad aggrapparlo così afferrarlo così potrebbe

già andare e adesso lo passeremo sotto quindi tiriamo il filo senza portarci via grasso viene

Marco ruota un po' l'immagine forse, grazie, ok, adesso molliamo tutta questa roba lì e passiamo sotto l'esofago, va bene, allora attenzione con il divaricatore, andiamo di qua, Roberto puoi forse, guarda senza andare neanche in presa, va beh ci siamo, ok andiamo a riprendere,

Dobbiamo solo riprendere il filo

ma se non ci riuscissimo

No, quello è fettuccia, sai credo

No, no, c'è anche il filo

Si vede il nodo, non il filo

ma l'ultimo nodo che hai passato si vede

Eccolo là

Grazie

L'altro

Bene

Allora, cerchiamo di far scorrere questo

Vediamo qual è quello giusto

Forse adesso sarà opportuno

riprendere la fettuccia o tirarla via

anche per evitare di prenderla in mezzo

abbiamo pensato la stessa cosa

scusa

niente

così

tanto passo il punto dopo

ci sei

quasi

bene non ruotare tanto per cortesia

provo a venire un po' indietro Marco per cortesia

mi rilascia qualcosa perché il filo sta

allora mettiamo bene il divaricatore

aspetta guarda tolgo la fettuccia

tiriamo via la fettuccia pericolosamente

da qui non riesco a estrarla ma la tolgo

la estraggo io

aspetta

ok ce l'ho

fettuccia fuori

e bisognerebbe divaricare bene il fegato

soprattutto

ok ottimo

e adesso qua basta che tiro il filo

e ci siamo

puoi avvicinarti Marco

ottimo penultimo passaggio

poi taglieremo l'ago

e andremo ad annodarci

sul monconcino

di filo che ci resta dall'altra parte

ah mi è schizzato via

vai pure avanti

andiamo qua

potrò dire che l'ho fatto apposta

ma nessuno mi crede

ultimo

il monconcino di filo

è qui sotto e qualcosa riusciremo a fare

spero almeno

fantastico

questo è stato spettacolare

la cosa

più significativa

di tutto l'intervento, perfetto

ma questa è la bravura

della strumentista che ha tagliato i fili

al millimetro

aspettiamo di finire

la sutura

sul posizionamento della rete

penso che siamo tutti abbastanza contenti

sì, sì

mi da il Thunderbit

puoi far tu la fondopplicazione

Roby, ci spartiamo i compiti

come vuoi, va bene

Visto che lavoriamo in squadra, io ho fatto l'ortopedico, ho operato i muscoli per il chirurgo digestivo.

Così magari facciamo in prolene, vediamo la differenza tra il mono e l'intrecciato.

Esatto, quindi adesso la Fundo Plicatio la fa Roberto Petri, mi dà una Joana anche a me che cerco di essere utile.

A fondo mi pare che ce ne sia abbastanza senza andare a fare altre mobilizzazioni.

Cerchiamo di capire qual è il punto migliore, che potrebbe essere questo, ce lo ricordiamo, andiamo a passare sotto, aspetta che cerco di arrivare anch'io in zona utile, non mi trovo ancora, eccomi.

Sì, probabilmente sta un pochino contraendo.

Sì, va bene, ma ti dà fastidio?

Sei già passato dietro, no?

Sì, sono là.

Adesso devo riuscire in qualche modo a prenderlo.

Il tessuto del fondo era anche abbastanza grosso.

Sì, sì.

fatica andarlo a prendere posso fare io qualcosa o me lo dai giù tu magari andiamo

aspetta andiamo che forse questo bavendolo qua riesco se riusciamo a prenderlo per quel residuetto

di sacco è la cosa migliore adesso ho preso anche il grasso ok non abbiamo più la fettuccia ma poi ti posso

aiutare adesso forse tenendo giù quasi no no c'è c'è vediamo se si porta dietro il resto

aspetta mi tolgo e dopo sembra di sì sembra sempre di avere una gran finestra poi in realtà

no in effetti avevamo per fortuna questo residuo di sacco che ha permesso di la presa la presa

adesso io cerco di tirarti la stomaco in giù ecco se tu prendi giù così si aspettate il sondone

Il sondone potreste ritirarlo di un 4 cm e lo rimettiamo dopo.

Dammi i punti.

Allora io mi trovo più a mio agio a nodare con l'intrecciato, Roberto con il monofilamento, quindi vediamo adesso cos'è.

Ok, forse anche più altino.

Forse più alto, no?

Sì, ti ho tirato l'esofago un po' più in giù.

Ok, scusa dopo a me dai l'altro portagli però, sai.

Ok, non importa.

Però tutto il filo lungo che ha dato a me l'ha risparmiato su di te, vedi?

Vediamo se riusciamo a non farlo scappare, ho paura.

Riesci a venermelo a tenere?

Sì, aspetta.

Ti dico il mio parere. Io ho cominciato l'inno con le latere tornate e ho avuto una serie di piccole rescenze sul moncone.

benissimo grazie dopo dopo

ora aspetta che lo tira un po di più attento che mi scappa che mi scivola

Quando l'hanno... Sì.

Scappato paura, sai?

Sì.

Boh, dai rifacciamo.

Cambiamo tutto. Aspetta che qua io...

Eh, vedi, altra roba è che io qua uso un trocar da 10.

Tu mi hai messo uno da 5, io ho tentato di estrarre il punto.

Tieni un attimo, Marco.

Io addirittura sulle persone più magroline uso solo trocar da 5.

Parchezzo tutti gli aghi sopra il lobo sinistro del fegato e li estraggo alla fine.

C'è l'ago? No, si è rimasto nel troccar, è nel troccar, dobbiamo toglierlo, e anche ben un altro, dai.

Conviene cambiare il troccar, no, ce l'abbiamo fatta, manderino, è un incidente di percorso su abitudini.

su abitudini

aspetta

posso muovere qualcosa

se mi dai l'ottica la metto da qui sarà più facile

dai

perfetto

è pulito qua?

bene

allora adesso dovremo naturalmente ripassare

la valva

questa è la pinza più bassa

te la do

guarda che c'è ancora

la posteriore è un ottimo test sulla lunghezza della valva e sul fatto che la valva tenga la sola

dammi, ti lascio la pinza, ridami il punto benissimo, sì anche 20 meglio forse, allora a questo punto la lascio

e mi sistemo meglio così il filo, ok, il fondo è veramente

l'intervento è l'unico vantaggio delle grosse aeree atali che c'è, gioco forza, una lassità

notevole dei aspiratori, scusa l'ivaricatore l'ho mollato io inoppinatamente, un attimo,

ok, lì c'è una valva enorme infatti, ok, il primo punto deve essere lungo, il filo

essere lungo, dopo non è necessario. Richiedo la cortesia di tenermi. Sto tenendo? No, il filo.

Ce la faccio, ce la faccio. Invece vengo a tenere il nodo. Ok, vedrei che non molla, adesso non vorrei

parlare troppo presto. Ha una bella memoria di posizione come filo. Ce l'ho scritta.

Tu hai fatto un fan, non avresti potuto risparmiare questo taglio facendolo in questo modo, che poi ti sarebbe servito per una guida.

Scorre bene, è soffice la varia.

Dopo facciamo ripassare anche la sonda, dammi il thunder.

due adesso vediamo quanto è stretto magari Cristina mandi giù il sondone per cortesia

a seconda di quanto lo metto sopra o sotto direi che qui lo metterò sotto a occhio direi sotto

si è bella soffice comunque

poi diamo un'aspiratina

ancora che

va

secondo me è già oltre

5 centine di oltre

proviamo a muoverlo avanti e indietro

forse è leggermente piegato

vieni giù

così ti si incastra

adesso lo rettilinizzo

vai benissimo

perfetto

Esatto, bisogna sempre farlo insieme queste cose.

No, no, basta, basta.

Parlavi del...

Parlavo del sì e del sì.

Quando è così basso, in genere i ruoli sono invertiti.

Il primo punto ho visto che non l'hai fissato alla parete anteriore, esofagea.

No, no, beh.

Nissen, no.

Se noi mettiamo un cosiddetto punto di rossetti...

Sì, dopo però, sotto.

io giusto a scopo di rapere in uno di questi ci metterei una clip

senz'altro, visto che l'hai messa dall'altra parte

abbiamo messo l'estremità inferiore e superiore della iatoplastica

è raggiunto l'apice

abbiamo un aspiratore

poi per fare felice

ok

thunder

dammi un filo nuovo lungo 18

sempre così

così, controlliamo un attimo la lassità, dammi un ferro qualunque, comunque guardate

se si passa bene sotto, ricordiamo che c'è anche il sondone in esofago, quindi mettiamo

ancora un punto qui adesso, anche più bassino un po', dai punto, gastro gastrico, c'è

C'è Filippini che ti vuole salutare.

C'è un professore illustre che ti vuole parlare.

Ciao, sono Angelo Filippini, come stai?

Hai pronta la clip dopo che mi ottieni di rappere?

Sì, ho visto che hai fatto, come al solito, una bellissima cosa.

Senti, come al solito, una bella cosa, un bel intervento.

Ho sentito parlare prima con Prete, una discussione altamente tecnica, bravissima.

Ti voglio dire una cosa, hai esperienza della colorazione trasversale?

La prendiamo qua.

Non ti devo fastidio io con la mia pinza?

No, figurati.

Mi dai il Thunderbit intanto?

Era clip?

Era il 10.

Ah no, allora era il Thunderbit.

Però ti voglio dire, io sono arrivato alla trentottesima.

Alla trentottesima.

Perché?

Noi la facciamo con la strutturatrice meccanica.

Bene.

Quella a sinistra è bellissima.

lago quella destra

si certo

quindi tu va bene

bene

perfetto

a posto diamo una lavatina

mettiamo la clip

la richiudi con una meccanica

con una lineare come se

l'abbiamo messa nella prima no?

nel tagliato plastica

mettiamo quindi anche nella prima

della fondoplicazio

ecco te pareva che ho preso un po' di stomaco

si vedono poco al torace ma in realtà se dopo uno ha bisogno lo vede meglio

possiamo togliere il sondone anche? togliamo il sondone aumentiamo un po la

pressione del lavaggio per cortesia io metterei un drenaggio in aspirazione

nella sacca sopra

no non lo metti mai

io personalmente non lo metterei mai

vabbè non ti racconto

perché io lo metto

no non lo dico

è una roba che non è capitata a me

ma che

uno dei maestri di queste cose

ha avuto un problema

di un ematoma mediastinico

con tamponamento

cardiaco

qui c'è però l'interruzione

dell'onda peristaltica

per cui questi pazienti

vedono l'anestesista

mettiamo dai

mettiamo una piattina del 10

mi pare che avete una bella visione finale

riguardiamola tutto un attimo

perché mi pare che è stata

soprattutto ovviamente la parte

fatta da Manzini

molto molto didattica. Vedete il posizionamento della rete. C'è comunque un centimetro di overlap.

Avete visto che il cavo era abbastanza grande, insomma, non poco. C'era praticamente tutto lo

stomaco dietro. Qui rimane qualcosa, ma vedete che grazie anche alla mobilizzazione dell'esofago il

Il blocco non ha tendenza a risalire, probabilmente bisognerà dire alla signora di cercare di non ingrassare troppo nei primissimi mesi almeno.

Bene, grazie a voi e grazie anche della pazienza.

No, veramente estremamente chiaro, didattico, pulito. Grazie ancora.

Grazie a voi, arrivederci.