Prof.. Domenico d'Ugo How I teach robotic gastrectpmy: focus on anatomy

Buongiorno a tutti, abbiamo appena osservato una fantastica presentazione di gastretomia totale

laparoscopica da un nostro collega maestro cinese o con me il professor Russo, perché il tema che

mi è stato affidato riguarda proprio il fatto che rispetto alla volumetria e l'incidenza di questa

casistica in occidente, la possibilità di avere la possibilità, come avete visto, di fare quattro

gastritomia al giorno e ripetere un gesto

di precisione in maniera così perfetta

non è certamente possibile alle nostre

latitudini ma non per questo dobbiamo

rinunciare alle applicazioni tecnologiche

e ai miglioramenti di tecnica che sono

a vantaggio dei pazienti per questo

motivo come si fa a superare questa

questo gap e ne abbiamo parlato

recentemente anche al congresso di

chirurgia robotica che si è svolto a Roma

ecco come vedete le linee guida

correnti ancora avevano fino a pochissimi anni fa delle forti perplessità non solo

in Occidente ma anche in Oriente sulla possibilità di utilizzare tecniche mini invasive nella

chirurgia del cancro classico localmente avanzato, ma questo è stato completamente superato

da una serie di trials stesamente condotti su migliaia di pazienti in Oriente, questo

è solo un esempio dei trials coreani, ma invece l'applicazione in Occidente non riesce

a replicare le stesse linee guida e come vedete l'applicazione è molto a macchia di leopardo

nei vari paesi occidentali, dipendente più forse dalla pressione del mercato e da certe

richieste dei pazienti piuttosto che dalla reale prova di sicurezza, di safety e efficacy

delle tecniche meno invasive.

L'abbiamo detto, questo dipende da un gap di incidenza di malattia e il gap dell'incidenza

potrebbe però dimostrarsi un gap di qualità se noi ci lanciamo a fare qualcosa per la

la quale non abbiamo un sufficiente training, quindi quali sono le strategie per arrivare

a un training o una valutazione di expertise sufficiente per fare con sicurezza e efficacia

oncologica questo intervento e cosa significa che forse addirittura potremo far meglio proprio

grazie alla minivasività e alla nuova tecnologia. Certamente non arriveremo mai a questa situazione,

questa è una settimana di lavoro della chirurgia dello stomaco che ha addirittura tre unità

nella Yonsei University di Seoul ed è chiaro che una cosa del genere è evidente dimostrazione

di quello che mai si potrà replicare in Occidente, ciò nonostante in Occidente però abbiamo

cominciato, visto l'esistenza in certe nazioni di centri di riferimento, a sviluppare trials

europei, quindi non basati su revisioni di dati orientali ma puramente occidentali, che

hanno in qualche modo sdoganato in maniera verificata in centri di riferimento l'assoluta

la sicurezza e la prova di non inferiorità della chirurgia mini-invasiva. Guardando i

numeri noi anche in Italia se seguissimo in qualche modo il concetto di centralizzazione

avremmo la possibilità, visto l'incidenza che ci sono nelle regioni italiane, di avere

dei centri di riferimento che abbiano almeno una casistica di 30-35 casi l'anno, ma purtroppo

ciò non avviene tuttora e adesso non che io voglia far vedere la colonna di sinistra

che è quella dell'ospedale al quale io appartengo, ma quello che vedete qua drammaticamente

che due terzi dei pazienti che oggi si operano in Italia di carcinoma dello stomaco si operano in ospedali che fanno due o tre casi l'anno e nessuno di noi vorrebbe essere in questa situazione perché come vedete forse tra i tumori solidi, i tumori dello stomaco è quello che più di tutti è dipendente dalla qualità chirurgica, è surgeon dependent,

independent e certamente non parlo di casi che arrivano al di là dell'operabilità per

diffusione ematogena o per un'intera di malattia, ma all'interno di una malattia localmente

avanzata con forte coinvolgimento linfodale, ma tuttora ancora curabile con una chirurgia

radicale, questa radicalità evidentemente non la raggiungiamo, viste delle sopravvivenze

e delle recidive locoregionali che ancora in Italia sono superiori a due casi sul tre.

Ora, uno dei primi modi per poter andare a controllare la qualità è applicare quello

Quello che è un concetto che sta crescendo moltissimo in tutta la chirurgia oncologica è quello dei textbook outcomes,

cioè suddividere un intervento in step, perché la chirurgia può essere descritta, può essere misurata, può essere verificata con controlli istropatologici,

e dividendoli in step vedere che se ci si avvicina al 100% di raggiungimento di questi outcome testuali, si può definire un intervento veramente R0.

Ora però noi vediamo che nei nostri registri operatori l'intervento viene scritto R0, ma guardate sulla destra un lavoro fatto da Gaias Polverato sul SER, il registro americano, dove i textbook sono riconoscibili e come vedete nemmeno un paziente su tre riesce in chirurgia colorettale a raggiungere questo risultato che dimostra la qualità dell'intervento.

In questo lavoro che abbiamo raccolto a livello europeo insieme a tanti altri colleghi come me che fanno chirurgia pre-GI, ancora peggio se guardiamo la chirurgia dello stomaco, la chirurgia esofagastica, guardate che qui stiamo parlando di dati di chirurghi che si dedicano specialisticamente a questo,

Adesso se andiamo a misurare i nostri textbook outcome addirittura abbiamo il 22,8% dei pazienti, cioè un paziente su 5 o poco più riesce a poter documentatamente dimostrare che ha raggiunto una qualità chirurgica sufficiente a far finire questa chirurgia R0.

Non è un difetto della tecnica mini-invasiva, come vedete i lavori occidentali e orientali ormai dimostrano ampiamente che il numero dell'infermo di asportati può essere identico se non addirittura superiore in chirurgia mini-invasiva, ma questi numeri dipendono come sempre da centri di riferimento e doganare la possibilità di una tecnica da arrivare a certi risultati o saperla di per sé raggiungere non è la stessa cosa.

E quindi dobbiamo cominciare a comprendere come una chirurgia di precisione e di alta tecnologia deve essere di fatto insegnata, come noi addestriamo i piloti d'aereo per esempio, come gli atleti di elite vengono addestrati, a ripetere più volte il gesto, a guardarne i dettagli, ad esaminarlo nelle particolarità e probabilmente una corsistica basata su questi concetti può essere una soluzione per accorciare quel gap che abbiamo definito tra volume di casi trattati e qualità dell'intervento.

Quindi la prima cosa fondamentale in chirurgia gastrica è proprio quella che basa la qualità sulla linfadenectomia e la prima domanda è quali sono i linfonodi che vanno asportati?

Questo noi sappiamo cosa significa D2, ma non è così semplice personalizzare una D2 perché se l'infettomia curativa si basa sul concetto di tears, di cerchie, di linfonodi che via via vengono asportati, abbiamo molte situazioni in cui linfonodi come la stazione 14V o la 13V, pur essendo fuori dalla D2 e in tumori che sono localizzati in particolari sedi dello stomaco, sono invece fra le prime ad essere interessate.

non voglio parlare tanto di estensione della D2 che è il gold standard

che abbiamo visto meravigliosamente dimostrata nella tecnica del collega

che marca il linfonodo all'inizio dell'intervento per porsi un target

ma più che parlare di quali sono le stazioni è come questo concetto deve essere raggiunto

abbiamo visto nella dimostrazione video precedente una linfettomia perfettamente in bloc

non avete mai visto uscire un cestino separato con un linfonodo diverso

La linfettomia unblock è un punto fondamentale qualitativo per definire di alta precisione la chirurgia gastrica. In particolare questo è stato dimostrato per esempio da Bill Hild che senza nemmeno fare un trial ha fatto precipitare i tassi di recidiva locale parlando del holy plane e del total mesorectal excision legando all'origine l'arteria mesenterica inferiore.

Il problema dello stomaco è che non c'è un'ascella con un solo vaso perché nello sviluppo embriologico dello stomaco la rotazione dell'organo all'interno della cavità peritoneale fa sì che i suoi vasi principali si dividano in almeno 4 o 5 pilastri fondamentali, ciascuno dei quali è circondato da una membrana mesiale all'interno della quale non solo scorrono i linfatici, i vasi, ma addirittura è stata dimostrata la presenza di quello che si definisce il vaso.

root 5 dissemination cioè cellule tumorali libere purché sempre all'interno del holy plane un

holy plane che è però piuttosto diverso da quello di HILD perché come vedete nel movimento diciamo

di sviluppo dell'embrione questi foglietti tendono a fondersi specialmente posteriormente allo

stomaco è stato dimostrato però che una radicalità basata sul following sul seguire perfettamente i

I mesi, quindi una complete mesogastric excision, ha un valore oncologico e curativo ben diverso in termini di sopravvivenza a distanza.

L'autore di questo lavoro e di questa teoria, che è il professor Gong, domani qui in questo convegno parlerà dei suoi risultati e verrà al Gemelli a fare una sua presentation e lo vedrete e lo ascolterete in diretta.

Questi sono i padri della chirurgia di qualità basata sui mesi.

Il professor Bill Hilde lo conosciamo tutti, Hohenberger che ha parlato della complete mesocolonic excision e il professor Gong il padre della complete mesogastric excision. Il concetto è proprio questo, non andare direttamente a raggiungere il vaso ma portare via con attenzione senza interrompere la membrana embrionale mesiale che circonda l'efflusso linfatico dall'organo che dobbiamo operare radicalmente.

Questo come vedete è l'esempio di come noi prima insegnavamo 15 anni fa la chirurgia dello stomaco dell'asportazione della stazione numero 6 che raggiungiamo puntando direttamente all'origine della gastroepiploica di destra e come vedete noi abbiamo subito, questo è di 10 anni fa, imparato a replicare la stessa cosa in laparoscopia cominciando con malati più semplici e malati più magri.

Ma quello che volevo farvi notare è da questo che nel raggiungere questi vasi, come vedete, noi tagliamo attraverso il grasso, andiamo dritti attraverso il grasso a vedere il vaso, tutto è concentrato sull'identificazione, la legatura del vaso e poi la sua crippatura.

Se invece andiamo a vedere qual è il concetto di adesso, come vedete il vaso e il grasso non viene mai interrotto, si va attraverso questa dissezione pneumatica a cercare quella membrana che divide il pantalone alla zuava che circonda l'origine del vaso, come vedete qua vedete il margine del pancreas, non c'è sanguinamento, c'è identificazione perfetta e questo è un gesto che avete visto replicare anche dal collega cinese pochi istanti prima di questa presentazione.

A questo punto andiamo a clippare il vaso all'origine ma mantenendo intatto quella specie di sacchetto che al sopra di noi contiene i linfonodi della stazione 6. Lo possiamo vedere ancora meglio, vedete, quando andiamo a usare il verde endocyanina che non serve a vedere dove sono i linfonodi ma serve a vedere alla fine della linfaetonia se noi abbiamo efficacemente rispettato il piano operatorio che c'eravamo prefissi.

Come vedete sulla destra dove vedete il moncone dell'esofago avete solo due sottili binari verdi che scorrono sui bilassi aframmatici e arrivano alla clip dell'arteria gastrica sinistra che sono le radici del mesogastrio posteriore e come vedete questa è una chirurgia che non ha preparato completamente l'arteria splenica come prima e come vedete l'arteria epatica e l'arteria splenica sono state completamente pelate e la vena porta è visibile.

Ora la tecnologia ci aiuta in mille modi nel raggiungere questo risultato e come vedete qui quando andiamo a cercare al di sotto dell'arteria epatica i linfonodi della stazione 8P che sono applicati di lato e al di sotto della vena porta addirittura si può lavorare col verde.

Vedete quanto la magnificazione, il 4K, la precisione della colorazione che colore linfatico in ogni vaso ci dà piena sicurezza in quella regione per andare a preparare e circondare senza rovinare l'avventizia del vaso, identificare quei linfonodi che sarebbe stato difficile capire.

Vedete questo linfonodo, mentre la ION protegge la vena porta, questo linfonodo viene estratto, tirato fuori da posteriormente e questo è un modo per migliorare la qualità utilizzando tecnologia che è per quanto banale poco utilizzata fino a pochissimo tempo fa e come avete visto oggi è diventata quasi indispensabile.

Corro perché volevo parlarvi del fatto che ci aiuta anche in questa regione a identificare le problematiche vascolari. Quello che noi chiamiamo anatomia normale nell'Upper GI in verità è poco più del 50% dei pazienti, le variazioni vascolari sono tantissime e in particolar modo per chi fa la chirurgia del pancreas questo è ancora più complesso.

La problematica principale è quella di andare a identificare per esempio la possibilità di un'arteria epatica sinistra totalmente autonoma che però viene circondata dal meso dei vasi dello stomaco e vedete quanto meglio credo io che in chirurgia open questa possibilità di lavorare ravvicinatamente, questa delicata dissezione laparoscopica ci consente di andare a clippare, vedete all'origine quei due o tre vasi gastrici che nascono da un'arteria epatica non autonoma,

accessoria autonoma di sinistra senza interrompere mai il meso, cioè portando a quello che è

il misuratore di qualità che è la linfo ad enetomia in bloc, che è un obiettivo che

qualunque oncologo dovrebbe prefiggersi di raggiungere. Allora questa tecnologia può

essere ancora più migliorata, può ancora aiutare di più il paziente oltre che noi

attraverso la robotica, certo tutti conosciamo i vantaggi di questa tecnologia costosa, ma

ma questo è veramente l'unico drawback della robotica,

perché ci sono ormai studi che cominciano a parlare chiaramente,

e sto parlando per ora solo di neofetomia,

dei vantaggi in termini di harvesting qualitativo dei infonodi.

Ma il tallone d'Achille della chirurgia gastrica,

specialmente della gastritomia totale, è l'anastomosi,

e vedremo come questo, addirittura con il robot,

veramente possa portarci a un salto di qualità.

Quando io parlo di precision surgery,

Vedete qui quanto avere una telecamera ferma, e qui addirittura in 2D ma l'operatore lo vede in 3D, una telecamera senza tremore, un gesto facilitato dalla osservazione ravvicinata, consente di fare quelle manovre che portano a una linfettomia di precisione sui piani mesiali di cui abbiamo parlato attorno all'arteria in un campo praticamente esangue,

utilizzando il grande vantaggio del movimento a 360° del polso del chirurgo

uno strumento migliore che esista e che nessuno ha mai sostituito

e si può utilizzare ancora il verde endocianina in un click semplicissimo

passando da una modalità all'altra con il robot

e in questo caso per esempio per identificare con iniezione preoperatoria di qualche ora

la neoplasia principale

questo serve anche a identificare in una gastritomia subtotale

con correttezza il margine di sezione dello stomaco. Noi usiamo un metodo che si può definire medievale, se diciamo che ci vogliono 4, 5, 6 cm, chi li misura, da che lato sono, ma se noi iniettiamo il tumore, oltre a identificare, come vedete qui nella stazione 6, i linfonodi che devono essere asportati, abbiamo anche la possibilità di avere con un'approssimazione migliore e soprattutto oncologicamente corretta,

la possibilità di identificare il margine di sezione perché i linfatici che partono dall'iniezione peritumorale ci danno una qualità d'indicazione del margine di sezione che è completamente diversa dal misura centimetrica e questo in chirurgia laparoscopica dove la malattia è difficilmente a volte visibile è fondamentale.

Esistono pubblicazioni dalla Corea in cui questo metodo rispetto al metodo centimetrico è certamente più sicuro. Quindi altro vantaggio della tecnologia e altro vantaggio della robotica applicata alla chirurgia oncologica.

Ma come la insegniamo? Ebbè, c'è un solo sistema. Corsi, corsi, corsi. Quello che vedete qui alla vostra sinistra è uno dei modi in cui noi della ESSO abbiamo strutturato un sistema educazionale worldwide basato su corsistica di qualità.

docenti esperti da tutto il mondo attorno a discenti interessati con un corso cadaverico

completamente hands on che porta a interpretare il step by step di questa chirurgia momento per

momento una squadra contenta di portare questa loro esperienza a persone che la vogliono imparare

io qua sto ringraziando gli organizzatori che da tantissimi anni hanno portato questo corso oggi

di grandissimo successo a essere un corso dell'aesso e non sarò mai sufficientemente grato a questo bellissimo gruppo di colleghi olandesi che con le loro facilities, con le loro possibilità di organizzare a costi accessibili una cosa del genere, con robot disponibili per la didattica sul cadavere, stanno dando un grande successo a questa metodologia che ha portato molti chirurghi, un po' casistica, a imparare nel dettaglio la chirurgia gastrica oncologica.

questo è l'omaggio alla persona

che ce l'ha insegnata

Woojin Jung da Seoul

probabilmente è la persona al mondo che

a livello personale ha la più alta

casistica individuale di cancro gastrico

fatto in robotica, abbiamo addirittura

studenti coreani che vengono

da noi a studiare medicine in Sardegna

ma io mi chiedo forse come mai sono io

a insegnare loro quando voi

vedete questo che ancora sta facendo

Woojin in Corea, cioè applica

altra tecnologia alla chirurgia

robotica per avere in contemporanea una guida visiva della situazione anatomica, che è

una ricostruzione tridimensionale al computer di quello che è l'angiotac del paziente,

quindi lui può identificare nel dettaglio esattamente quale vaso in quel momento sta

lavorando, attorno a quale piano sta andando e questo vale sia per le situazioni delicate

come qui vedete attorno al tronco di Henle, come per le anomalie vascolari, come per l'anatomia

venosa di situazioni

complesse come quella dell'ilosplenico

insomma altra tecnologia che vive

di robot, il robot è una macchina

digitale che ci sta portando velocemente

per essere integrata a qualcosa che ancora

non è arrivato e che cos'è

che non è ancora arrivato

è la computer vision analysis

quella che è già stata applicata

e questi sono degli studi fatti da Pietro

Mascagni, figlio di un nostro carissimo collega

che sta seduto vicino a me

Domenico sto parlando di Pietro tuo figlio

come vedete nella computer visione analisi è un grande aiuto per la sicurezza dell'intervento

applicato ormai di routine in certi centri per la chirurgia dell'illo epatico e della

colicistectomia ed è una guida che individua i triangoli e le aree di sicurezza dove il chirurgo

pur in casi difficili non riesce a identificare le strutture anatomiche questo virtual assistant

è perfettamente integrabile in una piattaforma come quella robotica molto più complesso farlo

con una macchina laparoscopica su schermo e quello che è buffo vedere come da un lato il

robot cioè era trasferimento del nostro movimento manuale rispetto al campo operatorio anche 120

anni fa era intuibile che sarebbe stato una introduzione ma quello che non si poteva

certamente intuire non 120 anni fa ma cinque anni fa che noi invece adesso abbiamo una serie di

pubblicazioni applicative di intelligenza artificiale alla digitalizzazione della

la chirurgia. Le due cose insieme, molto ma molto velocemente, forse più di quanto noi

ci stiamo aspettando, ci stanno portando a sedere di fronte a una console insieme a un

assistente virtuale che guiderà il nostro passo, ci identificherà il piano preoperatorio,

ci segnalerà il pericolo, ci dirà che la maggioranza dei nostri colleghi che hanno

accumulato dati digitali sull'operazione fatta lo farebbero diversamente per poter

essere curativi e levare quei linfonodi. Addirittura noi potremo essere valutati dal

robot, cioè quella che noi chiamiamo ingenuamente ECM e che in verità non valida nessuno, non

valida e non valida nessuno, cerca la sua capacità di essere continuamente rieducato

e ammodernizzato nella propria cultura medica, probabilmente il robot lo potrà fare misurando

il nostro gesto e l'esito della nostra chirurgia. È piuttosto terrorizzante, però vedete qua

che cosa succede. Per la prima volta un lavoro sui textbook outcome misurati nella chirurgia

gastrica, solamente per quello che riguarda la chirurgia mininvasiva, già oggi dice che

rispetto alla chirurgia tradizionale, in chirurgia mininvasiva abbiamo un miglior, certamente

molto più alto tasso di textbook outcome raggiunti, quindi per la prima volta noi possiamo

dire less is more, cioè che non è semplicemente una non inferiorità quella della chirurgia

mininvasiva e tecnologica che ci porta ai risultati, ma addirittura probabilmente stiamo

dando con la precision surgery della tecnologia superiorità al nostro gesto oncologico su questo

mi piacerebbe sentire i commenti dei colleghi abbiamo qui con noi collega russo che si sia

divertito a sentire questa mia galoppata e vi saluto vi saluto caramente e grazie ancora di

essere stato ospite a questa bellissima manifestazione che da 35 anni appassiona

grazie colleghi io devo fare solo i complimenti credo che ci sia che ci sia

poco da dire dopo questa presentazione con la quale sono perfettamente in linea

credo che il futuro sia quello credo che la possibilità di verificare in un modo

oggettivo i risultati e soprattutto i miglioramenti chirurgici faccia parte

dell'evoluzione della nostra professione, per cui faccio i complimenti per la relazione e per i dati portati. Grazie.

Grazie a voi, arrivederci, grazie Giorgio Palazzini per quello che stai facendo e continuerai a fare.