Dr. M. GUERRIERI Surrenectomia sinistra

Cosa ci presentate?

Buongiorno, io sono la dottoressa Casadei, specializzanda al terzo anno qui della Clinica Chirurgica di Ancona.

Allora, il caso che stiamo per presentare è un caso di surenectomia sinistra videolaparoscopica.

Riguarda una paziente di 62 anni, normopeso, con un ASA score pari a 2.

In anamnesi a ipertensione arteriosa, dislipidemia, fibromatosi uterina, una formazione pseudonodulare a livello della mammella destra in follow-up radiologico e una miopatia esordita recentemente con parestesia agli arti inferiori.

per cui a ottobre la paziente è stata ricoverata presso il reparto di neurologia

dove ha eseguito una serie di accertamenti fra i quali un'attacca torace-addome

che ha portato al riscontro di un nodulo a livello del surrene sinistro di circa 3 cm.

E' stato fatto ovviamente uno studio della funzione surrenalica che ha evidenziato una secrezione di cortisolo da parte dello stesso per cui la paziente è anche stata sottoposta a una valutazione endocrinologica e si è arrivati pertanto all'indicazione chirurgica, quindi a intervento di surrenectomia sinistra.

possiamo mandare la registrazione

Giorgia entra con l'altra mano

così scaldiamo l'ottica

dall'inquadratura vedete

il posizionamento della paziente

sul letto operatorio

c'è l'omento Roby?

no niente, aspetta

ok perfetto

si si si certo

un pochetto più qua

così Franci

allora mettiamo un trocker qui Roby

qui in alto

in modo che mi solleva anche il legamento

Mettiamo un secondo trocar in ipocondrio destro, subito sotto l'arcata.

Questo trocar solleva il legamento e soprattutto sarà quello che solleverà il pancreas.

Diamo una pulita alla telecamera con l'acqua calda e cambiamo il gas.

questo ci sta ci mettiamo un palloncino qui che ci sta da una pulita possiamo spegne abbassare

le luci nella sala e abbassa meno un po l'intensità per favore anche quella denise abbassa l'intensità

bene è fatto bianco così a posto allora vediamo un po mettiamo qui vediamo un po un attimo rovi

mette una pinza d'anello comincia un po aggira un pochino l'aumento vediamo se possiamo vedere

dove la vena ma il re per e inizialmente il primo re per e la vena mesenterica inferiore per vedere

il colon trasverso vedete un po optosico scende giù questo ci darà un po di fastidio però mi

sembra che lì ci si può arrivare bene ho bisogno che mi stringi lo zoom bene che migliora la

definizione dell'immagine allora qui mi dai un trocar senza palloncino ok ravi basta così a me

me basta se io entro con questo e entro con questo puliamo va bene puliamo questo va bene lontano ok

puliamo qui mi dai il trocaro palloncino da qui vado dentro dammi l'altro attacchiamo il voyant

c'ho il maryland si gonfia molto bene pinza d'anello e il voyant mi togliete un po' aspetta

vediamo un attimo se conviene togliere un po' di anti trendelenburg o no però c'è anche il discorso

del tenue che deve andare giù, vediamo un po' se si vede la vena, aspetta adesso vediamo,

semmai mi mette un trocar da 5, apri un trocar da 5 col palloncino, che mi aiuti Roby con

un altro trocar, mi aspiri, ti appoggiate piano piano qui, mi aiuti anche a spostare

questo, guarda un po' Roby dove si potrebbe mettere un 5, qui però dopo c'hai la sinistra,

oppure qui

però c'è il legamento

forse è meglio qui

vai un po' in conflitto

con questo qui

5

mettiamo un quinto trocar

se possiamo inquadrare l'addome

non so se si vede l'addome adesso

mettiamo un quinto trocar

da 5 per mettere

un aspiratore

sempre meglio tenere pronto

un pochino più di laterale destro se si può mariella c'è un reggis palla destro a se

necessa vedete se necessario io bisogno di ruotarlo no così però un pochino di più

e l'ho fatto rota abbastanza fatto ruotare basta qui potrei potrei andare sarà bella

questo lascia un po la sinistra un po meglio rovi qui sotto appena appena se bene se ci siamo ci

siamo allora vai un pochino avanti e mi giri un po verso destra l'ottica vedete la vena mesenterica

Grazie.

perché l'ansa digiunale mi va un po' dentro, questa è la vena mesenterica, il mio repere principale,

adesso apro una finestra al di sotto del mesocolon trasverso, andiamo dentro, si vede molto bene la vena renale,

che è un altro punto di repere come ben sapete, questa è la vena splenica,

servire non è detto un po giorgia un po più dentro poco poco basta anche le lunghette

apri le lunghette verdi se c'è bisogno per sfumare però meglio che mi tieni l'ansia

Roby, però no, funziona

fa un po' di campo

sei libero Roby

non ci dà fastidio

ok, così guarda

mi puoi abbassare pure un pochetto il traiz

e ti tieni pronto lì per aspirare

magari la vena lascia la stanza

allora, apriamo bene

questa finestrella

Roby basta che ti appoggi qui

mi fa gioco, aspetta che stacco questo

ok, piano piano

apriamo questo, sai cosa Roby?

provo un po' appoggiate qui sul pancreas

bene bene, mi si apre meglio il campo

questo lo chiudo, questo vasetto

va bene la serenarica

poco a poco, così, bene

adesso vediamo se la troviamo qui sopra

l'avete vista?

allora vedete che

si tratta di un cushing

pre-cushing come lo vogliamo

chiamare e quindi il tessuto adiposo

è abbondante

però nello stesso tempo

è anche abbastanza

l'asso diciamo così quindi aprendo subito sopra la vena renale si intravise già intravista la vena

surenalica eccola la vicina un po giorgia questa è la vena surenalica media che andiamo a preparare

robbie prova un po a metterti qui piano piano eccola qua questa giorgia un pochino più verticale

deve questa vena deve venire un po più dritta un orizzontale deve venire ruota un po la delica

Ecco così, ok. Allora mi dai una hemoloc viola, prepariamo un po' meglio, vediamo se ci va, o ci vuole anche forse una verde, vediamo. No, questa è giusta, è quella giusta. Dammi un'altra, proprio puoi aspirare lì, quel sanguettino, casca un po' troppa roba, giusto per motivi iconografici, come diceva.

Ti tengo questo, ok? Aspira, fai un po' di campo Giorgia, bravo, me basta.

Bene, abbiamo chiuso la vena, adesso procediamo con la dissezione.

Il secondo passaggio da fare è andare a cercare il diaframma,

scollare la parte mediale della ghiandola, qui.

Dobbiamo stare attenti a non andare troppo mediali.

Questo qui non è il surrene ma è il ganglio paraortico, campo.

Vedete questa struttura qua, uno potrebbe scambiarla per il surrene, invece in realtà no, perché qui c'è l'aorta e questo è un ganglio paraortico,

uno si confonde lateralmente al ganglio, qui vedrete tra un po' il diaframma, quindi la ghiandola surrenalica rimane a destra, ovviamente più a destra rispetto al ganglio.

In questo particolare si è visto benissimo. Anzi, se fosse possibile togliere il picture in picture dell'esterno, abbiamo una visione più chiara.

Un po' più di campo. Non ho capito, la visione del più...

Perfetto, perfetto. C'era il picture in picture della visione esterna che...

Ok, dammi un po' la lunghettina. Tutto bene? Un po' di campo giù? Ce l'appoggiamo qua. Ok, andiamo avanti.

faccio un po' dei vasetti, provo a mollare, facciamo un po' di, a mollare io Roby se ce la fai, allora a tenere un pochino su, ok, apriamo un po' di più questo spazio che è un po' stretto, adesso andiamo un po' a rovesciare con la mano un po' più qui con l'aspiratore, così poco poco, va bene,

Bene, togliamoci questa stanza qui, la teniamo con la garza, ok, andiamo Giorgia sulla vena renale, la sua rena lega è qua, vi posso andare, andiamo un po' da vicino, cos'è questa roba qua, un'arteria, l'arteria polare superiore del rene, vedete, quindi stare un pochino più in alto, andiamo più su, poi dentro Giorgia, ecco il diaframma, ho preso un vasetto lì, vediamo un po' cosa roba, va un po' ad aspirare, va bene, tira un po' su Roby che lo tamponiamo,

non c'è niente di importante

ok

questo è il piano diaframmatico

c'è un piccolo vasetto

ma per adesso lo tamponiamo

tirami un po' bene su qui

questa qui è la ghiandola

si comincia ad entrare a vedere

ho bisogno di un campo più aperto

allora vediamo come si può fare

con la pinza d'anello

prova ad entrare lì Roby

fai vedere Giorgia

allarga Giorgia

allarga il campo, ok, così

e con l'aspiratore Roby me tiene asciutto

adesso apriamo ancora di più

sta finestra che è un po' piccola

aspira sulla lunghetta Roby

aspira bene, ce la fai?

tieni un po' premuto, solleva un po' meglio

ecco, così va bene, a posto

aspira un po' di fumo, questo è il diaframma

lo vedete bene avvicinato?

lo so, lo spazio è stretto, questo è il diaframma

tieni sempre aspirato Roby

campo, puliamo la telecamera

ho mollato la sinistra Roby

no, puliamo subito

dai, veloci

vediamo un po' come sei messo

con quello lì, ecco

provo a ritornare come

prima

sì

prendi proprio Roby

anche così va bene

possiamo avere adesso un po' di Trendelenburg

abbassami queste con l'aspiratore

sì, allora adesso Roby

con l'aspiratore mi sollevi un po' il pancreas

io apro un po' di più perché lo spazio è stretto

entra un po' dentro Giorgia

andiamo da vicino adesso

fai un po' di campo, aspirami lì, vedi dove c'è la lunghetta, tira su, ok, allora, date ancora un po' di trend

Ellenburg, prova un po' a rovesciare, fatemi messo con l'anello qui, un po' più dentro, sì, ancora un po'

di trend, basta, esatto, adesso molla, perché io ho bisogno di lavorare sempre con due mani, però vedi come

un po' di più qua, apre questo, facciamo riprendere bene l'opneumo, così va meglio con la sinistra,

però termine anche con la destra io devo liberare la mano ancora un po di trend

ellenburg per favore siamo secco la gravità

vediamo questo qui basta prova ascolta con prova sollevato tutte e due prende

prende quella è così ok questo va bene la sinistra non va bene così come non

amore mi date uno scatto di più di pneumo peritoneo ok non arabi la sinistra

non lo muovere a vedere di qui ti devi mettere ecco così ok beh allora andiamo avanti ce n'è

messo bene il pancreas era un po che già qui ok andiamo adesso chiaro che ho messo in trend e

tutto il tempo mi viene sotto un po campo vediamo se si può sposta questo ancora così ok tieni su

su bene Roby, con la sinistra, ok, qui, anche con la destra, anche con la destra, così,

Giorgia vai a destra, vai a destra, vai a destra Giorgia, a destra, ok, qui, inquadrami qua,

andiamo alla parte inferiore, fermi così ragazzi, che va bene, avvicina già, va dentro la ghiandola,

vede bene il surrene adesso, c'è un po' un'aptosi del colon, per cui il colon tende un po' a scendere,

adesso vediamo un po' con la posizione, te Roby se aspiri viene via un po' di sangue,

puliamo l'ottica

teniti sempre la calda pronta

ogni due minuti ti fai mettere la calda

pulisci e viene giù un po' di colon

bisogna entrare lì dentro

tenerlo bene su

semmai mettiamo pure un altro trocar

allora, andiamo un po' qui

prova un po' a tenere questo

con la sinistra

a prendere proprio quella

quella cosa davanti al pancreas

e tira verso l'alto

ecco, così va bene

va bene così ci sono fermo e con quello mi mi tiene abbassato appena appena il trace buono

così questo lo possiamo liberare ok così andiamo dentro la ghiandola è qui solo che c'è sto

sanguetto qui l'altra lunghetta ce l'hai ti do questa fa un po di campo attenti Roby non ti

muovere te andiamo subito quell'altra vabbè teniti fermo lì un attimo tieni sempre pronta l'acqua

calda andiamo dentro giorgia vicino vicino vicino dai lo stacchiamo qua e questo è questo i narcisti

è quella però la denoma c'è un colore grigiastro ecco qua siamo nella parete laterale della

ghiandola surenalica lateralmente giriamo intorno andiamo a torniamo mediali passa sotto con la

telecamera questa è la denoma c'è un colore grigiastro proprio prova ad aspirare senza

muoverti. Vediamo se il fumo lo tira via. Prova un po' ad aspirare senza spostarti.

Vediamo se lo tira via il fumo. Resta così. Va bene. Ok. Sfumiamo un po'. Andiamo sopra.

Pioggia di là. Benissimo. Prova Roby con l'aspiratore qui adesso. Più profondo. Ok.

Ecco, devo andare qua io, capito? Va bene. Così va bene. Adesso Roby ti do il cambio e tu mi

mi aspiri, vai, basta, ridami il cambio, tieni su bene, ok, ho preso la lunghetta,

Roby vediamo, Giorgia vediamo qua dietro, apri l'endobag da 10, un po' di campo Giorgia adesso,

ecco, vedete qui c'è il nodulo, questo è il surrene, adesso la proviamo qui,

adesso laviamo bene, Roby puoi lavare, laviamo, aspetta, togliamo la lunghetta,

ti ridò questa

adesso ti abbasso

ok aspetta, aspira un po'

questa è la lunghetta spremuta

vai, lava

appoggiati sul trail

allora vedete la loggia surenalica

un pochino a destra la telecamera

la frusta, l'ottica

questo è quel ganglio che vi dicevo

un ganglio paraortico

qui ce n'è un altro

questo è il diaframma

questo, il pancreas

è sollevato

il diaframma, questo è il grasso

della loggia renale

questo qua ovviamente

lo stomaco

basta basta Roby, no no no

non lavare

chiudiamo il lavaggio

non mi lavare più per favore

aspira solo

però si vede molto bene

è stato molto chiaro

ecco l'anatomia, questa qua è il grasso renale

Qua sopra, ovviamente, il pancreas è sollevato, la vena splenica.

Se mi è concesso un commento, direi che questa via di approccio trasforma un intervento che aveva un campo piccolo,

con però un'ampia dissezione, cioè la mobilizzazione conica, per definire un piccolo campo reale,

in un intervento che ha una piccola dissezione per definire un campo delle stesse dimensioni.

Quindi alla fine è esattamente molto vantaggioso. Sicuramente ci vuole una grande delicatezza, come ci hai magistralmente fatto vedere, e una grande pazienza, ma specialmente, come sempre accade, avere la guida anatomica fondamentale. Il ganglio che ci hai fatto vedere avrebbe potuto sicuramente ingannare moltissimo.

Esatto, esatto, ti ringrazio perché è proprio quello che volevo dire io, se mi aspiri un po' Roby vi faccio rivedere l'anatomia, certo è un po' più difficile, poi bisogna selezionare i casi, cioè l'adenoma deve essere piccolino e il paziente non deve essere obeso perché se è obeso, però vedete adesso tutta l'anatomia, la vena renale sotto, fai vedere da vicino, la vena renale, la vena surrenalica, l'arteria renale polare superiore,

il ganglio, il grasso perirenale

ecco, è un accesso

un po' più difficile perché

lo spazio è poco

però se uno va piano piano

e trova i piani giusti

fai vedere alla fine campo

vedete, molla un po' Roberto

praticamente

ho fatto un buchino qua

una piccolissima dissezione

molla Roby, cioè non ho mobilizzato

il colono, non ho toccato

il meso, praticamente niente

la flessura, la milza

neanche l'ho vista

e rimane

questo buchetto qua, cioè

meno di una colecisti insomma

meno di una colecistetomia

esatto

e se mi consentite

questo è proprio

lo spirito in un certo senso

della chirurgia laparoscopica

che nasce per piccoli campi

manovre delicate

poi si è evoluta per carità

nel tempo, ma comunque

l'origine è proprio quella

sì, questo è proprio l'estremo

della mini-invasività

se vogliamo metterla così

adesso passiamo la telecamera

qua su

Roby molla tutto

allora mi dai prima il drenaggio

in termini di maturare un'esperienza

il tuo consiglio per chi volesse

approcciare questa chirurgia

al di là del discorso della preparazione

studio del paziente endocrinologico

che sono discorsi

spero ormai ben compresi

le tappe per arrivare

a fare quello che ci hai fatto vedere

sì sì allora

ovviamente

iniziare con una

la mobilizzazione del colon

cioè la chirurgia della flessura

ecco direi come primo step

anche se il colon non l'ho mobilizzato

però avere dimestichezza

con il colon soprattutto

e poi vabbè chiaramente

l'anatomia

è fondamentale l'anatomia però diciamo

Per chi fa molto colon, l'esperienza si fa facendo la chirurgia della flessura,

perché anche quando fai la flessura sinistra, vai a dissecare, tagli la vena mesenterica,

vai a scollare, fai il piano medio laterale, scolli sotto il mesocolo.

Quindi già quello lì si avvicina molto a questo intervento, quando fai la flessura in laparoscopia.

l'esperienza di fare

molto colon, molte flessure

esatto

contavo su

questo aspetto

se pensi

quando fai la resezione del colon

sinistro la mobilizzazione

della flessura

prevede lo scollamento

medio laterale

è molto simile a questo

ti dico che una cosa che ho fatto

diverse volte che francamente mi piace molto è quando devi ricanalizzare le

hartmann si è una sotto umbilicale se secondo me lo devi farla peroscopico

spalanchi per andare a fare la mobilizzazione sì sì sì sì assoluta roba

che mi si è concesso un po idiota però non si dice in televisione

allora da sgonfiare palloncino si sia assolutamente d'accordo allora mi da un

clammer da fissare il drenaggio, Roby tieni, metti un dito qua giù, dammelo a me, dammi il lendo bag, mantieni quello Roby,

in modo che ci vada solo, Giorgio scavalca il legamento, possiamo raddrizzare la posizione laterale, mettiamolo dritto,

clammer, ok basta grazie, sta tenendo Roby, fa vedere il drenaggio, inquadra Giorgio il drenaggio, muovilo Roby,

ecco c'è adesso vi faccio vedere alla fine non si vede più non si vede più

neanche la la distinzione che ho fatto rimesso tutto a posto è finito così

esatto esatto la natura poi sistema lei togli questo adesso peraltro mi è

sembrato che comunque se c'è via delle obese è una via molto difficile però

l'aumento di questa paziente qua non è che fosse proprio sì sì sì non era

proprio magrissima dammi una paperella col coagulatore il pedale dai una coagulatina

dai una pulita all'ottica aspetta aspetta vabbè qual è questo allora lo coagulo io

tieni un dito qui vabbè puliamo l'ottica e facciamo l'emostasi dei trocar dai l'acqua

calda questo è me sanguina ancora se non vale la pena boh sangue no non sanguina più pulisci

l'ottica ma sa che non serve più direi che vogliamo tutto possiamo avere la luce le luci

nella sala operatoria scavalca sotto non c'è più niente neanche diciamo quel trocarli in realtà

non sanguina nulla quindi lo lascia resta abbia un po si dammi che dammi la di settore coagulatore

non funziona quello normale chiudi il gas dove ora fai vedere non funziona forza ragazzi questo

Basta, basta, via tutto.

Via, là, esci.

Metti due punti qui.

Giorgio, sfissa subito il drenaggio.

Punto per fissare il drenaggio.

Ok, io ho finito.

Se avete domande,

se no ci vediamo tra un'oretta

per il Sigma.

Va bene, senz'altro.

Allora, non so se poi sono sempre io con te.

Va bene, grazie.

Il programma è complicato.

Complimenti a te e a tutti i tuoi collaboratori.

Grazie.

grazie a te, grazie a voi