L. GARULLI Resezione della Flessura sinistra

un po' di lima se lo trova molto periferico

un'arteria che si rompe in mano

aspetta

tessuti

vento di diretta

qui ci rimane in mano

un fonodo

arteria mesenterica

apri il trofeo

si si

Questa? Questa qua.

Dammi una clip ora. Dammi una clip.

Pronto Rimini, mi sentite?

si forte e chiaro buongiorno sono Roberto Russo da Milano anche se sono a Roma in questo momento

ciao Roberto come stai?

stai bene? io bene e tu?

tutto bene tutto bene qui al mare è sempre il sole

eh beato te

eh lo so lo so

ti sento benissimo ho delle immagini perfette sul video

bene merito del tecnico

Sono arrivato adesso e mi dicono che sei in procinto di fare una resezione della flessura sinistra, è corretto?

È corretto, allora ti presento velocemente il caso, è una paziente di 70 anni

che non ha avuto comorbidità se non una scogliosi importante

che adesso ti farò vedere ha alterato l'anatomia intra-addominale

per cui la neoplasia è questa qua

E' una voluminosa neoplasia proprio della colon discendente prossimale, insomma flessura pura, per cui abbiamo fatto, come di solito facciamo, l'abbassamento sempre del trice, per cui abbiamo sezionato come primo tempo il trice.

Qui c'è ancora l'avena mesenterica da fare, abbiamo fatto la dissezione medio laterale, l'altra garzina nasconde il pancreas che è qua per cui è rimasta l'avena e qui siamo nella retrocavità e quindi ci apprestiamo a fare.

e abbiamo avuto qualche difficoltà perché come tu potrai vedere ha un capello di mesenterica che è questa che abbiamo provato a fare una linfadenetomia, è veramente un 2 mm, qui c'è la clip sulla colica di sinistra e questa è la dissezione, non so se hai buone immagini del nostro, quindi la linfadenetomia.

Adesso andiamo lungo la linea di Monche e raggiungiamo la dissessione medio-laterale che abbiamo fatto, consentimi di ringraziare il professor Palassini per la splendida organizzazione che ormai è diventato un appuntamento imperdibile.

Oggi nella ingratta posizione di docente, ma per anni sono stato lì quando si poteva, in presenza, a vedere abilissimi colleghi che lavoravano.

Buongiorno, io lo ringrazio per questo onore che mi ha voluto dare, veramente è un grande piacere, ringrazio anche la B.Brown per il supporto, quindi noi adesso completiamo, per cui il tema è adesso mobilizzare tutto il colon.

La cosa importante che lo dico ai giovani chirurghi è che quando c'è una neoplasia della flessura splenica bisogna prepararsi per l'approccio bilaterale.

L'equipe deve essere pronta anche a cambiare nel caso si debba derrotare il colon di destra e portarlo perché potremmo avere una situazione di colica corta o di trasverso non ben rappresentato e quindi per fare una recessione oncologicamente radicale qualche volta è necessario.

Ecco che allora i trucchetti di questo intervento sono l'abbassamento del trice sempre, preparare il paziente anche per un eventuale approccio per la mobilizzazione del colon di destra e quindi braccia concerte e gambe divaricate.

La posizione dei trocar è inizialmente quella, possiamo fare vedere l'immagine esterna o ve la facciamo vedere noi?

E' già in esterno?

Ci agevola poi per l'anastomosi e poi un T4 che è quello dell'assistente. Con questa disposizione qualche volta riusciamo a fare anche la mobilizzazione del colon destro col chirurgo che passa in mezzo alle gambe o direttamente alla destra e riesce a fare la cattle brush utilizzando gli stessi troca.

Il suggerimento è quello di non ostinarsi e che quindi non è importante. È chiaro che questo è un intervento che lo si deve pianificare ma che però lo si scopre strada facendo di quali sono i bisogni nel rispetto dei principi oncologici.

della no touch technique

e poi della linfadenetomia

che andremo a fare

soprattutto dell'omentectomia

con la legatura della gastroepiploica

di sinistra come tu ben sai

il legamento

splenocolico ovviamente

deve essere pulito tutto

chiedo scusa per qualche

interferenza bipolare

noi abbiamo il viva voce

un blocco operatorio con otto sale

quindi che ovviamente

oggi è giornata di

il suo gerota tu sei in 3D o in 2D io ho delle immagini stupende devo dire ah ma abbiamo la

colonia è una Storz Rubina e forse abbiamo una linea telefonica stabile quindi alla fine penso

Che il segreto sia quello, ma non ho altri segreti, giuro. Uniamo la dissezione medio laterale con la dissezione latero mediale, i due piani ovviamente sono, chiedo scusa per un campo un po' rosso, ma è una paziente che probabilmente ha una sua fragilità tessutale che in qualche modo prevale un po' di rosso.

Devo dire che dal mio punto di vista è perfetto anche se c'è forse un po' di rosso.

Troppo buono, troppo buono caro. Allora noi qui siamo a posto quindi adesso questa dissezione adesso passiamo al secondo tempo che è quello dell'aumentectomia con l'enblock di questa cosa.

Quindi andiamo a prendere il nostro stomaco, riducete un pochino il trendellum per favore, attenzione, quindi adesso entriamo, cerca l'arcata lì, perfetto, vediamo se riusciamo a vedere l'area di Boucher.

Io ringrazio, innanzitutto consentimi Roberto di ringraziare la mia splendida equip, mi aiuta il dottor Elio Pirrera, la telecamera, il dottor Gianmarco Palini, strumentista abbiamo il mitico grande Filippo che di solito è lo strumentista della notte,

ma oggi ha voluto essere qui con noi e fa lo strumentista del giorno.

Poi in sala abbiamo una giovane promessa, che è la Laura, che è timida, non si fa vedere.

E ultimo, ma non ultimo, il dottor Matteo Ridolfi, anestesista, grandissimo esperto di ERAS,

che ci illumina e che ovviamente non è mai in sala come tutti gli anestesisti c'è c'è c'è c'è

volevo parlare male di te e invece non ce l'ho fatta buongiorno a tutti e comunque complimenti

l'anestesista che ti permette vedo delle posizioni abbastanza spinte senza dire nulla ma è stato

Ho pagato, non lo fa gratis, se lo fa dietro compenso cede.

Ma perlomeno partecipa adesso.

Sì, ma perché lui è affascinato dal discorso della diretta, sono tutti chirurghi, sono tutti anestesisti un po' così.

Il fascino della diretta li mette... Vuoi dire qualcosa Matteo sulla paziente?

Immagino che abbia qualche problemina, tu mi dicevi che ha una importante scogliosi, non so se è soltanto lombare o probabilmente toracolombare, quindi magari qualche problemino respiratorio se lo può trovare.

Adesso lo dice lui.

Sì, buongiorno, sono Matteo Ridolfi, buongiorno a tutti. La paziente nonostante questa scogliosi non ha altre grosse comorbidità e anche da un punto di vista della dinamica ventilatoria si sta comportando bene, tiene bene la posizione.

La tecnica che utilizziamo oggi è quella di fare un'anestesia generale in tiva TCI e associare un blocco dei piani fasciali, in questo caso per il colon sinistro siamo soliti fare il blocco del quadrato dei lombi

Questo ci permette, nel caso specifico della paziente, di non aggredire la schiena, come ormai facciamo sempre sulla laparoscopia, avendo completamente quasi abbandonato la peridurale, e ci permette di avere una copertura ottima del dolore sia intra che post-operatorio.

Per il resto, ripeto, la paziente si sta comportando bene e non ha altre comorbidità.

Grazie, una domanda se posso. Abbandono dell'epidurale per i possibili rischi dell'epidurale, le complicanze?

Ma abbandonare l'epidurale perché ormai la letteratura ci dice che l'epidurale non è più il gold standard nel trattamento del dolore, della gestione intraoperatoria e del dolore postoperatorio e perché si è rilevata poco efficace nella gestione del postoperatorio.

Complicanze gravi di fatto non abbiamo mai avute perché una gestione corretta e attenta ti permette di lavorare in sicurezza, però su una laparoscopia condotta secondo criteri ERAS e con una mano chirurgica ottima non ha più senso.

perché se i tessuti sono stressati di meno il paziente ha di fatto meno dolore

quindi ormai la letteratura ci dimostra che dobbiamo essere come approccio loco regionale

sempre più periferici e meno centrali e quindi da ormai 6-7 anni si sono diffusi bene questi blocchi dei piani fasciali

che sono efficacissimi e ti danno la possibilità di lasciare soprattutto il paziente nel postoperatorio

senza alcun tipo di device, di cateterino e quindi il paziente nel postoperatorio è di fatto libero, si sente libero, il dolore è ben controllato, si può muovere, si può mobilizzare precocemente, non abbiamo più il problema delle parestesie, delle ipoestesie conseguenti ad un non adeguato dosaggio dei farmaci in peridurale.

fondamentalmente questo

ecco Roberto mi senti?

vedi dopo che hai parlato te

Matteo sono andati via tutti

Roberto ci sei?

comunque per chi ci ascolta

noi siamo qui in diretta

e adesso facciamo la legatura

della gastroepiploica di sinistra

che vedete qua

che rappresenta il limite

omentale

dammi una clip

piano

Allora qui siamo al bordo inferiore del pancreas, facciamo la sezione della radice del mesocolon,

dopo aver fatto la legatura della gastroepiploica di sinistra con tutte le montectomie in blocco con la neoplasia.

Questo è un tempo che va fatto così, specie soprattutto anche se dovessimo, che non è questo il caso,

trovare delle sorprese di infiltrazioni sulla coda del pancreas che insomma

l'attacca non sembrava non mi sembra neanche neanche qui

Tutto il legamento splenocolico ovviamente deve essere asportato in blocco.

Ecco, vedete, siamo qui il bordo inferiore del pancreas e quindi praticamente è qui la milza.

È una paziente che probabilmente ha qualche disordine coagulativo.

Allora, tieni tirato un attimo da aspirare.

Mi metti macro per favore?

chiedo scusa ma il bello della diretta è che quando si ragiona attorno alla milza

la trazione e questa ovviamente subito ti punisce però insomma da lavare per favore

ripolare per favore

ok

vediamo un attimo

aspetta un attimo

guarda qua

ok

allora noi ci abbiamo

adesso

la sezione della radice del colon dal bordo inferiore del pancreas qui c'è la vena mesenterica

inferiore dai da aspirare per favore ovviamente andremo a legare tieni così per favore molla

una garza da mettere qua, una venusa peripancreatica, che adesso andiamo a vedere da sotto, bene molla,

mi dai Luisa Marta per favore, metti in trendelevole, ovviamente la massa condiziona la gestione un po',

allora adesso andiamo il tempo adesso è quello della gestione basta esatto perfetto qui si vede

la bipolare con la gamba che questa ho già visto che è una paziente da trattare in punta

Continuiamo la nostra dissestione, adesso siamo sulla parete anteriore della media

che vedete qua si comincia a intravedere, facciamo la linfadenetomia di questa zona

con molta delicatesse perché la paziente, diciamo come si dice alle nostre parti, non è un atleta.

Adesso in questa paziente sarà assolutamente importante fare l'analisi della vascularizzazione

con l'utilizzo dell'ECG in sala operatoria,

della quale io credo tantissimo.

Diciamo che questo intervento, che è un po' tailored,

è quello che sicuramente si beneficia di più.

Allora, questa è la media, se la vedete,

una media piccolina, come tutti i suoi vasi,

e qua c'è la sua biforcazione.

Essendo la neoplasia discendente prossimale sufficiente fare, se fosse stata quella di un trasverso distale probabilmente si poteva anche sacrificare tutto.

è di cadia

mettiamelo un po' disteso

ripolare per fuori

Marco io così non ho l'asse

capisci che non ho l'asse

no, prendi, molla

mi alzi il letto per favore mi fai vedere qua per favore allora questo è il nostro ramo sinistro

perfetto

mi dai una clip per favore

ramo sinistro della codica media

bestia

così

l'ho aperto così

riponame

mi dai

prendi più in qua

prendi più grosso

adesso abbiamo scollinato la curva

ok bene

pronti per fare l'indocianina

per favore

perfetto

allora, vediamo un po'

vieni qua

forse non dobbiamo derotare

tipo là

ecco

direi

fammi vedere questa

allora questa

Ok, siamo arrivati là, va bene.

succede così

fai parlare agli anestesisti

dopo

dopo che hai parlato a te

è finita la panchia

Allora, allora, allora, vediamo che si è già delineato, pronti con l'Indoshanin? Ok, grazie.

fermo, fermo così

Perché? Che cosa vi preoccupa?

va bene

allora adesso te prendi su questo qua

mi date

la 60

60 gialla

siete pronti con l'indocianina?

ok

ecco perché ci

ascolta adesso in questo caso

in questo paziente

penso che sia determinante

punto ottimale e quindi guadagnare qualcosina ricontrolliamo perfetto adesso possiamo sparare

la bestia

si

ok

fatevi un doccianino per fuori

quanta di pressione adesso

dammi un sacchetto

bene vedete le nas met devo dire assolutamente rassicurante tranquillante vedete addirittura i

vasi che pulsano quindi questo tipo di indossalini ha fatto col bianco e nero per me nella valutazione

Sicuramente la modalità che ovviamente offre meno, anche l'analisi della trancia nella parete anteriore e posteriore consente di essere valutato in una maniera assolutamente efficace, mentre invece il discorso solo del verde potrebbe in qualche modo, non essendo per quelle strutture che non l'hanno ancora quantificato,

Quante garze ho dentro? Una, e una ti verrà restituita caro, allora se mi dai il sacchettone.

Facciamo adesso, fammi prendere il pezzo, adesso possiamo andare con le immagini da fuori,

la luce per favore, la nostra la palottomia di servizio è sempre un farnestil a meno che

comunque la regione sovrappubblica

a meno che non ci sia già un taglio

un ombelico pubblico

che allora ovviamente

passiamo alla

sezione

vai dentro adesso

ok

non ce la fa

i sacchetti si piegano

Mi aiuti per favore con te? Non è difficile capire, eh? Non è difficile capire, eh?

Eh, se no vengono noi col carello, vengono noi col carello.

Porta bene, anche questo porta bene, porta bene, porta bene e questa è la lesione.

Ok, dopo facciamo le foto, va bene, andiamo di là, che lo illustro.

Ecco, è uno sciro, la lesione centrata è qua, vedete la CMI, il parallelepipedo, il rettangolo dell'asportazione del meso con l'omentectomia.

Questo è lo specimen, sono specimen di 25, forse anche 30 centimetri, adeguato, questo è la mezzembauma e quindi questo è il pezzo.

Adesso facciamo l'anastomosi, vediamo, sperando di non dover derotare.

Fammi cambiare.

Pronto?

Ciao Garulli.

Sì, chi sei? Ciao.

Sono Iacoboni, ci siamo conosciuti.

Ciao, come stai?

Bene, grazie.

io ho seguito

con attenzione l'intervento

ho ammirato la tua tecnica

complimenti

ti ringrazio molto ma è tutto a merito

dei giovani che ho

io seguo quello che mi dicono

loro

io vado dove

il modulatore di prima non c'è più

ah ho capito va bene

allora ti modero un po' io

no fai domande cattive

però

No, volevo dire che secondo me l'indocianina dovrebbe diventare obbligatoria per legge in questo tipo di intervento, perché credo che di una sicurezza, una garanzia, non so se sei d'accordo.

Concordo assolutamente, hai visto lo specimen, hai visto Giacoboni?

Ho visto Sonconi che era perfetto, insomma credo che sia una cosa che dovrebbe diventare obbligatoria per legge in questo tipo di intervento, secondo me.

Sono assolutamente d'accordo, sono assolutamente d'accordo e poi ti posso dire che nella mia personale esperienza e quindi sono autoreferenziale,

penso che abbia una valenza didattica assolutamente insuperabile

perché al di là se noi chirurghi diversamente giovani

in qualche modo possiamo avere ancora una visione e supplire con l'esperienza

e il giovane ovviamente deve fare l'allenamento in curva e quindi l'utilizzo di questa tecnologia diventa assolutamente utile a ridurre il tasso di errori,

a resseccare dove in qualche modo l'indocianina gli dice e quindi assolutamente sì, sono d'accordo con te.

Però sai quanti di noi ce l'hanno, quanti di noi hanno una direzione illuminata che capisce i bisogni, gli compra la tecnologia necessaria, è sempre lì il problema bipolare.

A questo proposito, tu che hai una casistica molto vasta, hai mica qualche numero che quantifica la diminuzione delle fistole? So che è difficile con questo tipo di tecnologia.

Ti posso dire non il numero delle fistole ma ti posso dire il numero delle volte che abbiamo cambiato strategia e quindi voglio dire siamo a un 5% globale di equip e quindi ci sono dentro chirurghi esperti e beginners in formazione e quindi fondamentalmente va bene così.

Sì, perché penso che se si riuscisse a dimostrare in qualche maniera che c'è un vantaggio per il paziente poi ci sarebbe anche più possibilità di avere l'acquisizione di queste tecnologie che come dicevi tu non sono la portata di tutti.

No, ma le società sicuramente hanno un ruolo in questo e quindi bisogna che in qualche modo si facciano anche loro carico di poter divulgare, di poter fare quello che adesso diventa non facile da fare.

Adesso completo l'emostasi che è una paziente che come hai visto è molto fragile, basta toccarla che sanguina, è veramente una paziente proprio da diretta, è la tipica che noi andiamo a cercare sempre perché vogliamo vedere il rosso e vogliamo che anche voi vediate il rosso e quindi il caso vuole che…

si impara di più

in queste situazioni

di come si gestiscono

le difficoltà

no no

sicuramente ma sai

le mie coronarie ormai sono allenate

le emorroidi no

ma

va bene così

tanto se volevamo la vita facile

facevamo il dermatologo

con rispetto

di dermatologi

allora

Allora, vediamo, perché temo che qualcosina dobbiamo fare, allora noi abbiamo qui un col, come vedi, non so se hai visto, noi abbassiamo sempre il trice in maniera importante perché in questo tipo di anastomosi che la maggior parte delle volte è isoperistaltica latero-laterale,

qualche volta all'inizio quando non lo facevo avevo dei problemi di canalizzazione ma di vomi.

ok, che roba normale questa cosa qui, per favore tieni aspirato per favore, tieni aspirato l'ipo, non riusciamo eh, aspira per favore

ok, sull'aspira per favore

aspira lì dentro per favore

fammi vedere cosa salga

allora vediamo qua due giorni

vediamo quanto scende questo colon

se lo dobbiamo derottare oppure no

mi togliete per favore

si

no aspetta aspetta

direi che non c'è bisogno di derottare

ok

Ok, noi adesso facciamo l'anastomosi, punto, l'anastomosi è nell'altra laterale, ferma, alza il letto.

Non ho seguito l'inizio, lavori in 3D o?

No, no, no, 4K, la colonna è una storza rubina, che mi hanno detto di fare pubblicità perché devo andare via Natale, insomma, mi fai vedere.

così adesso mi mandano i carabinieri direttamente è una colonna estremamente performante poi adesso

ovviamente che ormai un modello è fatto lungo filo sto filo bene questo è il punto di ancoraggio che

noi vediamo sempre concetti profondità ecco successo un problema che qui andiamo a rimediare

dai su canola da 5 vero rapidi ok e allora adesso facciamo le due colottomie mi fai vedere

ovviamente va tenuto conto del grasso per cui le colottomie vengono fatte qui sulla tegna da

una parte noi le facciamo a lama fredda ma si possono fare come uno vuole ovviamente aspirare

la vascolarizzazione è ottima

è l'indocianina rossa

questa è la nuova

innovazione

il nuovo modello

di indocianina

mi dai per favore

la suturatrice

fate fermi per favore

aspirare per favore

bene

mi dai

perfetto

Tira su, bene. Ok, le due entrotomie ben affrontate, la chiusura col V-lock e l'intervento è finito.

Bene, dammi, mi dai per favore qualcosa.

Noi siamo assoliti pulire il trocar da residui con la garza betadinata, noi non facciamo preparazione.

neanche la dieta senza scorie

una settimana prima dell'intervento

quello sì

quello assolutamente sì

la dieta la iniziamo

non una settimana

ma insomma dieci giorni mediamente

mediamente dieci giorni

e poi facciamo

simbiotici tre settimane

prima e quattro settimane dopo

mi guardi sotto

la sutura

molla lì per favore

l'immagine è sempre al centro

per favore

aspirare per favore

e dopo si affrontano

dopo la sutura è una sutura semplice

andate e ritorno

e nulla di più

qualche volta facciamo

un'ulteriore sovrazzaregito

nei pazienti particolarmente

fragili

questa è la nostra

anastomosi

voi la fate in maniera diversa?

la fai in maniera diversa?

no

in questo caso

sì, praticamente vai un po' a contromano, vai andando dal basso verso l'alto, è tecnicamente un pochino più difficile.

Però chiudo quell'angolo sotto in una maniera certa, lungi da me vogliamo complicare la vita, ma è la stessa modalità e di pensiero che facciamo per il colon destro, per l'anastasia intracorporea nel destro.

Ciao, sono Bertoglio, direttore della Chiugia di Magenta, mi sono collegato solo adesso purtroppo

Ciao, vuol dire che hai avuto delle cose più belle da fare

Più belle non credo

Mi dispiace

Adesso mi sono collegato proprio sull'anastomosi

Per rispondere alla tua domanda, io la faccio esattamente come te

Per scuola parto anch'io dall'angolo più profondo, quindi quello più posteriore, mettiamola così, e faccio però due suture, non faccio andata e ritorno, uso sempre un barbed, però uso una duplice sutura, una prima sutura e poi un sopraggitto, sempre col barbed.

ma tu usi tristepol o due file? tristepol quindi 3 più 2 5 file? è per la struttura della breccia intendo

ah sì sì sì sì no no ho capito ho capito che rinforzavi perché io adesso qui ho chiuso le entrottomie

a distale, a chiudere la breccia

almeno io l'ho imparata così

di fare subito

l'angolo più difficile

che è poi quello

che ti può dare più dispiacere

di tenuta, di farlo subito

quando hai una visione

più completa

sulla breccia da chiudere

Sì, è lo stesso principio

che mi ha guidato in questi anni anche a me

soprattutto quando

per il colondesto

Certo c'era la discussione anastomosi intracorpore, anastomosi extracorpore, insomma, allora in qualche modo...

Sono d'accordo sul concetto di fare prima l'angolo più difficile, diciamo che io do un punto d'arresto sull'angolo e poi vengo giù dall'alto.

Ah beh va bene, sì va bene così.

Hai capito cosa voglio dire? Mi sembra più semplice venire giù dall'alto, tecnicamente.

No, no, ma tecnicamente non fa una piega. La nostra cosa, la nostra visione era quella di fare quell'angolo lì in una posizione più così sotto visione come ha detto il collega.

Poi questo è un capriccio d'autore, solo capriccio ovviamente, dove in qualche modo fissiamo sempre la sutura con questo e poi dopo, in modo che non decubiti la clip e l'anastasia è fatta.

Laviamo e abbiamo finito, ci vediamo fra un'oretta se volete per una CMI.

Complimenti per l'intervento, un altro difficile perché non è molto frequente come tipo di...

Sì, ma infatti ho voluto mettervelo perché la flessura è rara e quindi anche la gestione e il progetto chirurgico che c'è dietro è un progetto che in qualche modo andrebbe un po' definito.

Insomma è un intervento meno standardizzabile, invece io penso che si possa standardizzare, come avete visto, il discorso dei vasi.

Comunque è difficile per quel peeling che hai fatto sulla colica media, insomma non è proprio semplicissima.

Adesso ti ringrazio. Io devo dirti che le difficoltà in questo intervento sono più quella del dovere cambiare, se devi derotare, se il colon prossimale non ti arriva, allora quelle cose lì sono un pochino più complesse per me.

però una volta che ti viene quello

insomma il discorso

però ecco penso che dal punto di vista oncologico

uno debba fare la linfadenettomia

della media

e ovviamente fare la legatura

cioè insomma nel rispetto della CMI

e di una chirurgia embrionale

e di una chirurgia oncologica

bisogna in qualche modo per me fare

definire i limiti dell'intervento

in quel senso lì

sono perfettamente d'accordo

sicuramente però è più difficile

io penso sempre

visto che ci sono anche dei giovani in ascolto

che il difficile è quando non hai i maestri che te lo insegnano

lì allora è difficilissimo

credo fermamente

in un modello chirurgico

credo in un progetto

chirurgico e una volta che si è

definito il modello e il progetto

a noi diversamente giovani

il bellissimo compito

di insegnare quel modello

perché se no alla fine

avremo sempre dei dati

pere e mele che si confrontano

e quindi soprattutto

noi siamo voglio dire

la chirurgia italiana

quindi non siamo la chirurgia

del congo cioè non quindi alla fine al di là di quello che è facile e difficile e penso che

dobbiamo partire dal punto di vista della definizione del modello chirurgico dopodiché

ci sono delle cose difficili vengo da te ma quelle voglio dire necessitano di una di un

buon maestro poi tutto è riproducibile quando c'è un buon maestro che ti fa vedere le cose

Che non sono ovviamente io, però penso che il principio è quello.

Io nella mia vita ho sempre cercato buoni maestri.

Va bene, io vi saluto e vi ringrazio.

Grazie a te per questo intervento e un'ultima domanda se posso.

Come? Tutte quelle che vuoi.

La breccia dei mesi la lasci così com'è?

Sì, no, non la chiudo. Non la chiudo neanche nel colon destro.

perché per un sacco di tempo, ti ringrazio per la domanda che mi dai la possibilità di spiegare, per un sacco di tempo io le ho chiuse perché la scuola me le faceva chiudere, dopodiché io sono arrivato un po' anche grazie a Eras a fare le cose necessariamente, visto che esistono anche pochi studi fatti bene però, randomizzati che dicono che non c'è differenza tra chiuderla o non chiuderla,

Io devo dire che sono dieci anni che non le chiudo più e in questi dieci anni sto aspettando la mia ernia interna che probabilmente non opererò, io opererò qualcuno, però non ho avuto la percezione che a non chiudere i mesi succeda qualcosa di pericoloso.

sia una cosa

e ho assistito tempo fa

a una discussione in Toscana

su questa cosa che lì i chirurghi

si dividono esattamente

in chi le chiude sempre e chi non le chiude mai

e io ho detto

scusate, quali sono le vostre percezioni

e quindi hanno i risultati identici

e quindi solo in quell'ottica lì

solo in quell'ottica lì

non vuole essere un atto di presunzione

ma un atto

di fare esattamente

quel che serve, se ci fosse un pericolo

aumentato di ernie interne

allora ovviamente tornerei

alla vecchia modalità di chiuderle

ma nella mia esperienza

che ovviamente è autoreferenziale

non conta nulla, da dieci anni

non le chiudo più, non le chiude più

nessuno del mio reparto

e siamo qui che stiamo aspettando

la nostra ernia interna che ci arriverà

ma in tutti i modi

non è assolutamente

un disastro, però

però persegue il concetto, la filosofia di fare le cose strettamente necessarie.

È un po' come il discorso delle anastomosi, doppio strato, monostrato.

Quando hai le evidenze che ti dicono che il monostrato è uguale al duplice strato,

perché fare due cose quando no?

Sì, sono perfettamente d'accordo.

È un po' sanguinalenta la ragazza, ma adesso smetterà anche lei.

Ovviamente non dreniamo, secondo i sacri principi di Eras, questa fra due ore beve e mangia, è stata gestita con un protocollo, hai fatto il tablock qua? Per cui va su col protocollo di paracetamolo per 3 e per 4 con Rescue Dose.

Sì, tanto sono silenziato.

No, non sei silenziato.

Senti, invece quella mobilizzazione della flessura duodeno digiunale la fai di routine per evitare gli stiramenti o alla demanda a seconda della situazione?

No, la faccio sempre questa perché ho visto che alla fine ti faccio vedere dove è il nostro...

Allora, questo è il nostro duodeno, è il nostro trice, che ovviamente è morbido, è talmente lungo che lo posso, questo lo faccio proprio di routine, perché mi sono convinto che quella cosa lì, perché quando non la facevo pagavo il prezzo di un paziente canalizzato ma che vomitava, perché il meso ovviamente andava a schiacciare il trice, il meso del colon.

E da quando lo faccio questa cosa è scomparsa. Voi lo fate al bisogno?

Sì, però devo dire che è una cosa che ho apprezzato molto e che penso che sono quelle cose che si imparano al palazzino e che ti porti a casa.

troppo buono

grazie

detto poi da un chirurgo esperto

come te

oggi mi hai fatto la giornata

la coccola quotidiana

me l'hai data

e quindi oggi sono già contento

posso contare sulle coccole

anche per quello dopo o no?

certo

va bene

a parte gli scherzi

sentiti libero

queste occasioni

queste occasioni

guarda è una roba

devono avere lo scopo

di veramente in maniera serena

nel rispetto di ogni esperienza

essere

confronti sinceri

nel senso che

se no il palazzini perde

per me il significato

perde tutto insomma

guarda che fragilità ha questa qui

dammi da

coagulare

posto le ansie ok siamo arrivati facciamo questa

aspirare vedete le perdite per favore bene paziente non ha perso non ha avuto

la parete dammi ferma ferma per favore

lavare

ok

vai giù

ok

si

come è andata Matte?

Matte

Com'è andata?