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33° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 24 - 25 novembre 2022 L. CICCORITTI By Pass Gastrico Moderatore: S. Testa Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma Università Cattolica del Sacro Cuore
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Buonasera, sono a testa per avvenire con chi mi confronto.
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Buonasera, sono Luigi Ciccoritti, voi ci sentite?
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Sì, sentiamo bene, grazie, se ci illustri il caso.
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Sì, allora adesso la dottoressa Prioli vi fa rapidamente l'introduzione del caso clinico.
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Perfetto.
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Buonasera a tutti, presentiamo il caso di una donna di 53 anni con un BMI attuale di
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di 38,6, in anamnesi per tensione arteriosa, precedenti interventi chirurgici, un'appendicectomia
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alla parotomica, due tagli cesarei. Al work-up preoperatorio riscontro di esofagite di grado
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B, due denopatie erosiva, HP negativo, un angioma epatico confermato mediante risonanza
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magnetica, non con l'elitiasi. Per lei l'intervento proposto è un bypass gastrico RU&Y.
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Perfetto.
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Ok, stiamo procedendo con l'introduzione dei trocar, abbiamo fatto l'accesso senza il pneumo peritoneo direttamente col trocar ottico da 5 mm sopra ombelicale e adesso procediamo all'introduzione degli altri trocar sotto visione.
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Noi utilizziamo una tecnica che il professor Raffaelli ha standardizzato ormai da qualche
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anno, quindi utilizziamo 5 trocar nel bypass, 4 trocar da 5 mm e uno da 12 mm, quello da
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12 mm è la mano testa dell'operatore e viene utilizzato per l'introduzione della
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la sotturatrice. Il fegato lo sospendiamo attraverso questo trocar epigastrico, solitamente
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mediante l'utilizzo di un clinch, l'ultimo trocar da 5 mm in fianco destro della signora
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per la mano sinistra dell'operatore. Al tavolo con me ci sono il dottor Gallucci, la dottoressa
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Salvi, la nostra anestesista dedicata e molto esperta, la dottoressa Cristina Modesti,
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e strumenta
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Gabriella Lamparelli
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ok, ci dai un po' di
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antitrendelenburg per favore Cri?
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proviamo a scaldare un attimo
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la telecamera di nuovo
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la vostra visione è buona?
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è buona, è buona
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ok, scusate provo un attimo a pulire di nuovo
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mi sembra un po' pannato
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si grazie Cri
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niente di grave
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ok
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ovviamente con l'ottica da 5 abbiamo
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perso un minimo di qualità
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dell'immagine, però ovviamente è anche legata all'uso, all'usura degli strumenti
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perché ormai sono un paio d'anni che abbiamo queste ottiche, appena introdotte erano più
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belle delle ottiche vecchie da 10 mm, adesso abbiamo perso questo vantaggio.
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Purtroppo vanno incontro a usura.
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Esatto, allora non c'è una grossa ennia di atale, noi solitamente partiamo con la
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la preparazione e la liberazione del pilastro diaframmatico di sinistra, che è un passaggio
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che poi ci agevola il passaggio posteriore nella parte finale del confezionamento della
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tasca gastrica, credo che ci possiamo accontentare per ora, andiamo a dare un'occhiata al traiz
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e alle anse, visto che la signora ha fatto due tagli cesarei, dovendo fare un bypass
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e non volendoci trovare
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nell'eventualità
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di avere difficoltà a tirare su le ansie
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però come vedete mi sembra
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sì sì, non è molto
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posso salutarti?
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posso salutarti? Ciao
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buon lavoro
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Marco Zappa
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grazie prof
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questo è ancora il tradizionale
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buon lavoro
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grazie mille
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lo so
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lo diceva Raffaelli
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che non ti permette ancora
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no vabbè soltanto un problema
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adesso ci dobbiamo organizzare
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ormai la concessione è stata data
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grazie prof
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bravo bravo grandissimo
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buon lavoro
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non sempre in realtà
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avete possibilità anche di modificare la scelta?
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una benzina
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ok vai
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ma l'abbiamo concluso
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direi che non ti sei
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non hai fatto tanta fatica
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quindi va bene così
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molto bene
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quanti centimetri l'hai fatto
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dal cardias?
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diciamo che siamo andati come ha visto prof
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un po' in maniera
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spannometrica però questi sono per me
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6 centimetri più o meno
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perché noi ci regoliamo
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che l'inizio o la fine
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a seconda del verso della scritta Carl Storz
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sulla Johanna
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misura 5 cm
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quindi dalla punta a qui
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sono 5 cm, più o meno 6 cm
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ok, perfetto
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usiamo una carica viola
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per la preparazione della tasca gastrica
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o blu a seconda
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del tipo di suturatrice
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che utilizziamo
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in questo caso aspettiamo qualche secondo
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dopo aver proceduto al taglio
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quello che c'era qui ieri
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sta operando
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quello di Raffaelli
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quello che era di qua
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quello che i capelli mossi
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quello che poteva prendere in giro
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per Vaticano
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scusate
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ascoltiamo le vostre parole
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sì ero io
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è difficile questo qua è tutto
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un sacco di sangue
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pesante
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mi prende la garzina
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no
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non te lo dà
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non te lo dà
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figurati
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non ce l'ho provata ma no
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ma ci sono
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sono entrato forse un po' troppo laterale
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mi medializzo un pochino
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ovviamente io potrei anche
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fare la sparata verticale
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e concludere questo passaggio dopo
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però in realtà
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questo è un caso abbastanza agevole
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non ha un grosso fondo
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però ci siamo resi conto
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almeno io che quando il fondo è molto ridondante trovare subito la direzione ci aiuta a fare
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ci siano problemi al passaggio esofagogastrico posto gris a questo
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punto continuiamo la preparazione della tasca con questa sutura verticale poco
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più di 6 centimetri
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per questo
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ma
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seriosamente dei problemi
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di commento
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non avevo mai
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in questo momento
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partecipato
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e ne ho fatto
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saluto tutti
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e mi scuso di nuovo
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no, fornici
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e facciamo una gastrotomia
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di solito all'intersezione
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più o meno all'intersezione
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delle due suture orizzontale e verticale
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anche le forbici sono soggette
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ad usura, non soltanto l'ottica
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ancora di più
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noi di solito facciamo
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nella nostra
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modalità standard prevede un'ansa biliare
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di 75 cm
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e un'ansa alimentare di 150
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avevamo individuato
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ho trovato il traiz qui sotto, ovviamente ripeto questo è un caso abbastanza agevole,
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però di solito ci sto molto attento a questo passaggio perché mi è successa una cosa
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tremenda, una volta convinto di aver preso il traiz ho tirato su l'anza, ho fatto la
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mastomosi e quando sono andato a contare l'anza biliare dopo 10 cm ho trovato il traiz, l'anza
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da 60 mm perché il nostro kit è stato confezionato così per una questione di opportunità, chiaramente
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nel confezionamento dell'anastomosi ci limitiamo a 3 cm, Cristina mi ha confermato che il sondone
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però noi cerchiamo di non prendere la mucosa e quindi facciamo una sutura ceromuscolare,
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lo dico a mo' di battuta perché il prof invece prende la mucosa
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ma sappiamo benissimo che l'importante non è tanto quali strati si prendano
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ma che venga presa bene la parete
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facciamo un doppio strato quindi andata e ritorno
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sappiamo bene che lo strata fix potrebbe essere semplicemente incavigliato e tagliato
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però diciamo che come si dice proprio per voler essere particolarmente tranquilli
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preferiamo comunque annotarlo
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adesso procediamo con l'enterotomia sull'ansabiliare
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5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60
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tocchio che tira un pochino, aspetta dammi un'altra, un interostato, riduci poco poco
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con il trend per favore, l'anti trend, uncino, basta che, no no al contrario scusa, si sbagliato
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stiamo attenti alle dimensioni, cerchiamo di farla sempre di 3 cm di diametro, ovviamente
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l'entero entero tendenzialmente se non ci sono problemi la facciamo ampia, a questo
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punto procediamo alla chiusura della breccia nello stesso modo in cui abbiamo chiuso la
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dispiacere tendo sempre a sondarla per essere sicuro di non aver pensato magari la parete
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posteriore e di non averla chiusa mi sembra che sia a posto mi sembra sia a posto anche di qua
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facciamo il test al blu
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dopo
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siete collegati?
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ti ascoltiamo
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adesso testiamo
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anche la anastomosi sotto
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vediamo un attimo
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il sondone
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avanza ancora poco a poco
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ferma lì
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basta pure così
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indietro
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aspetta che chiudo anche questo
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vai pure qui
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Le carze sono negative quindi Cristina grazie puoi uscire col sondone. A questo
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punto separiamo i due complessi anastomotici e il bypass è fatto.
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dammi un'altra clip per favore
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dammi ancora clip
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la pressione è buona quindi anche il test sull'emostasi dovrebbe essere valido
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ricordiamo sempre di far alzare la pressione ai nostri anestesisti qualora fosse troppo bassa
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proprio per evitare di trovarci poi sorprese in reparto
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ovviamente il sanguinamento
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da evento perché di solito non succede
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al globulo rosso ditelo
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non direi però mi chiedo perché il motivo
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per esempio non avete l'abitudine
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di dare qualche punto di sopraggitto
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anche lì per migliorare
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le mostre? No di solito no
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no di solito quando serve
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le mostre se la facciamo sempre così
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a clip poi è chiaro che
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quando questo non è possibile, è capitato qualche volta
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magari soprattutto sulla sleeve di dover fare
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qualche sopraggitto, ma è molto raro
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il drenaggio lo facciamo
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entrare dal trocar
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in fianco destro
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in modo che possa passare sotto
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in modo che passi sotto
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l'anastomosi
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estrazione
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questo è quanto, per qualunque
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cosa, qualunque dubbio
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ovviamente sono a vostra
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disposizione
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grazie mi sembra
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per voi va bene tutto chiaro
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è stato un piacere
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grazie mi sembra
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è stato un intervento molto esplicativo
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molto classico
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e quindi non credo che ci siano domande
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a meno che non ci sia
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il professore che voglia fare qualche quesito
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vi date da fare mostra
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sangue a voi il troga
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quella è normale
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la diretta è così
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vi date da fare mostra
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un po' di sfiga c'è sempre
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ma è roba da niente
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grazie e buona serata
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grazie, grazie mille
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buon proseguimento
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il B Brown
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sì, lo faremo stasera
AI 对话
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