Dr. P. MAIDA Emicolectomia destra video laparascopica

Pronto dottor Remaida, mi sente?

Il microfono?

Pronto?

Mi sentite?

Sì sì, pronto, mi sentite?

Pronto, sì, sento molto bene, buongiorno.

Eccoci, buongiorno.

Roberto Russo da Roma, sarò il vostro Roberto Russo da Roma.

Ciao, buongiorno.

Io sono di Milano, ma sono qua a Roma, possiamo darci del tu, ciao.

Assolutamente.

sarò il vostro trade union qua con la sala

voi siete

già sul monitor

siete molto bene

ride, sentiamo molto bene

se gentilmente

ci illuminate

avete il campo esterno

esattamente

ho il campo esterno adesso

abbiamo fatto il pneumo

procediamo all'inserimento dei droghe

nel frattempo vi presentiamo il caso clinico

e una emicolectomia a destra

grazie

Salve a tutti, siamo in diretta dalla clinica Malzoni di Avellino

il primo intervento è un'emicolictomia destra alla paroscopica

e il primo operatore è il dottore Pietro Maida

la paziente è una donna di 73 anni

è stata operata di mastectomia destra per una neoplasia della mammella

in corso di follow up durante una PET

cioè una captazione in corrispondenza del colon ascendente

quindi esegue una colonoscopia dove si vede questa lesione proliferativa a carico del colon

all'esame biottico ad enocarcinoma colico moderatamente differenziato

poi esegue una TAC che parla di disomogeneo spessimento a carico del colon destro

la paziente come pregressi interventi a livello addominale ha un'appendicectomia open

queste sono le immagini TAC dove si può notare la neoformazione a carico dell'ascendente

Siamo procedendo all'inserimento dei trocar, avete sentito il caso, noi abbiamo in programma di nemicolectomia destra, procediamo all'inserimento, normalmente due trocar da 10 e due da 5.

io ho l'abitudine di inserire

troga normalmente

sulla linea

quasi completamente sulla linea mediana

in questo caso alla tacca abbiamo avuto

la sensazione che

i passi mesenterici

siano un po' più medializzati rispetto al solito

e quindi tenderemo

un po' più verso sinistra

rispetto al solito però veramente

poca cosa

e ovviamente

il programma è quello di eseguire

un'emicolecchiotomia destra

totalmente intracorporea

quindi con

con l'anastomosi

intra

se posso

rispondere

quali sono

i vantaggi

di intra rispetto a un vestito

i vantaggi di

l'anastomosi eseguita

intracorporea rispetto a un

voglio dire

chiaramente dovrei fare

una mini lamp

per l'estrazione del pezzo

per cui

nella tua esperienza

il vantaggio è

rispetto a una

classica

il vantaggio ovviamente

è di

fare una procedura

in cui abbiamo il controllo

completo

del campo operatorio

dall'inizio alla fine

di avere ovviamente

la possibilità di fare un'incisione

anche più piccola

i vantaggi sono molteplici

devo essere sincero

noi eseguiamo con questa tecnica

la quasi totalità ormai degli interventi

ma non abbiamo

disconosciuto completamente

la possibilità in casi particolari

di ricordare un'anastomosi

extra

e questo lo facciamo in casi molto molto selezionati

a volte ci regoliamo proprio sul momento

Ma ormai la regola è quella di farla intra. Mi date un po' di anti-trendelenburg per fuori. Vedete che il colon c'è un dolico trasverso. Avete sentito che la lesione del colon ascendente, in questi casi, questo è uno di quei casi in cui noi non ricordiamo la marcatura preventiva della lesione,

perché riteniamo che non ce ne sia bisogno

in quanto abbiamo una sede

una sede abbastanza tipica

mi fai un po' di lateralità verso di me?

e poi mi inverti le luci per favore

dicevo una sede abbastanza tipica

in quanto la coloscopia è stata completa

con l'identificazione del cieco

e quindi l'endoscopista è piuttosto sicuro

della posizione della lesione

e poi la lesione si evidenzia

all'attack, quindi essendo un colo

nascendente non abbiamo necessità

di una marcatura

né preoperatoria

che facciamo con clip metalliche

né quella intraoperatoria che facciamo

con tatuaggio

quindi questo è un caso diciamo standard

vedete che abbiamo un minimo

di distensione

delle anze e quindi adesso cerchiamo di

venirne a capo

allora vedete questo è il cieco

questa è l'ultima ansa che ovviamente costituisce il reper

allarga appena appena

mi invertite le luci per favore in sala

allora allarga di qua

allora questo è il duodeno vedete che

abbiamo i reperi abbastanza chiari

ok

essendo una lesione dell'ascendente

diciamo che non abbiamo la necessità

di estenderci molto sul trasverso

ma allarga sotto

cerchiamo di dare la giusta tensione

vedete il malato diciamo non è particolarmente

grosso, però vedete che ha dei mesi comunque ben rappresentati. Vediamo sotto, e qui adesso

vedete abbiamo la possibilità di fare trazione sull'ultimanza per avere l'evidenziazione

della tenda, vedete che è qui, e vedete che come anticipato, vedete che la sensazione

è che l'inserzione degli ileocolici sia un po' più mediale rispetto al solito. Allora

Ok, allora, cosa? Mi dai un po' di ante anche? Ok, avvicinati. Iniziamo qui, vedete, apriamo

ovviamente il peritoneo su quella che dovrebbe essere la proiezione dei vasiliocolici, adesso

andiamo alla ricerca del piano. Utilizziamo ovviamente energia avanzata, ma utilizziamo

anche la corrente monopolare che insomma ci dà la sensazione di poter fare una dissezione

a larga appena appena abbastanza accurata. Ovviamente diventa anche una questione di

abitudini e di attitudini. Avvicinate, a larga appena appena. No, adesso è un po' più larga.

Avvicinate. Allora, immagino sarete in pieno svolgimento congressuale, ma insomma lasciatemi

Voglio ringraziare Giorgio per l'invito sempre molto gradito che ci dà la possibilità di confrontarci su quella che poi costituisce la nostra attività quotidiana.

Io penso che queste siano le occasioni in cui effettivamente si possa in diretta discutere e ragionare su quello che facciamo ciascuno di noi singolarmente nel quotidiano

ma avere la possibilità di farlo poi confrontandosi con una platea di colleghi penso che rappresenti un valore aggiunto per ciascuno di noi e quindi grazie a Giorgio per la costanza, la tenacia che dimostra nell'organizzare questa sua manifestazione.

Vedete che qui pian piano cerchiamo di sviluppare il piano, come dicevo il paziente non è particolarmente grosso ma ha un BMI diciamo medio ma comunque ha mesi ben rappresentati.

questa è la fase iniziale in cui stiamo ancora sviluppando il piano

vedete che lateralmente sono ancora aderenze

che normalmente la prima cosa che tendiamo a fare è quella di raggiungere i postacci fin quasi

alla doccia paritocolica in modo da essere certi di avere in basso tutti gli elementi che vanno risparmiati

e tutto il meso, invece, salvaguardato verso l'alto.

Spondo adesso il basso.

Ok, allarga appena appena.

Vedete che più o meno ci dovremmo essere.

Questa dovrebbe essere già la parete del colon.

Allarga e indietro.

A questo punto torniamo indietro

e adesso andiamo alla ricerca.

Vedete il duodeno che è qui,

che è il punto di repere fondamentale.

Andiamo alla ricerca, ovviamente, degli ileocolici.

E quindi procediamo verso l'alto.

Vedete, tenendo presente anche

anche l'altro repere che è offerto dalla pinza dell'assistente

che, avete visto, mantiene il mesocolon trasverso in tensione.

Il letto è in questa fase in leggera posizione di anti-trend Ellenburg

e abbiamo dato anche un po' di lateralità che manterremo per tutto l'intervento,

mentre invece il leggero antitrendelenburgo verrà poi variato a seconda dei momenti, vedrete un po' più avanti come poi ci ricolleremo.

Qui cominciamo a intravedere gli leucolici e questa è la mesenterica superiore che ovviamente costituisce il repere fondamentale,

Per la verità non è un repere che evidenziamo in tutti gli interventi, ma la paziente ha già una storia neoplastica di malattia mammaria risolta, è una paziente di 73 anni, quindi il programma sarebbe quello di eseguire l'infectomia standard.

Adesso vedremo un po' come si sviluppa il Cayman, vedete che alcuni vasi un po' più evidenti tendiamo a trattarli con l'energia anche per mantenere il campo il più esangue possibile e utilizziamo nella fattispecie una radiofrequenza.

Si vede molto bene, ho una domanda, qui si vede molto bene la distezione perfetta oltretutto con l'uncino.

Nei pazienti particolarmente difficoltosi per dei mesi spessiti, grassi, i punti chirurgici che utilizzi sono sempre distressi e nel caso per trovarli hai qualche atteggiamento particolare.

a volte il codeno non è visibile

né tanto o meno

se riesce a identificare molto bene

la piega

dell'eleobicecolica

hai qualche consiglio

da poter dare per favorire

la ricerca degli stessi?

Sì, allora

quello che noi facciamo

abitualmente

è quello che avete visto

mettiamo in tensione il mesocolon trasverso

mettiamo in tensione l'ultimanza

e quindi a quel punto si delinea la tenda

che, come avete visto, ci dà poi l'accesso più o meno rapido agli ileocolici.

Poi, come vedrete, il distacco coloepiploico e quindi l'apertura della retrocavità

la riserviamo al momento successivo.

Ci sono casi in cui effettivamente tutto questo non è immediato.

Le alternative sono quella di procedere allo scollamento

appunto, diciamo in maniera quasi tradizionale, quindi del cieco e del colono ascendente, quindi in senso quasi latero-mediale, pur mantenendo questa posizione dei trocar.

e l'altra cosa che facciamo sempre in alternativa in casi particolari è quella di procedere anche dall'alto

ossia di aprire, fare il distacco colloepiploico e quindi procedere in un secondo momento all'isolamento poi dei vasi

così come state vedendo adesso, una volta preparato dal punto di vista sul lato mediale, liberato il colon e quindi protetto anche il retroperitoneo con la garzina, procediamo poi all'isolamento dei vasi.

Quello che state vedendo è quello che ovviamente tendiamo a fare sempre, ed è quello che riesce nella quasi totalità dei casi. Vedete che in questo caso il fatto di avere il bordo sinistro della mesenterica libera ovviamente ci facilita perché chiaramente il reperimento poi anche dei vasi successivi è sicuramente più semplice.

posizioniamo una emolock e poi normalmente andiamo avanti con la energia che normalmente ci

dà la possibilità poi di mantenere un campo di sangue e di risparmiare anche al minimo poi

le clip che lasceremo in sede. Questo che state vedendo è la nostra procedura standard, quella che

tendiamo a fare come dicevo prima nella grande maggioranza dei casi. Adesso andiamo alla ricerca

dell'arteria. Uncino, lascia messa a fronte. Ok tieni bene così per far piano piano. Avvicinati.

Vedete l'arteria normalmente è quasi subito evidente, in questo caso non lo è. Avvicinati.

Dovrebbe essere qui dietro. Non vediamo la pulsazione, adesso la cerchiamo.

Vedete? Generalmente in questi casi usiamo noi a trovare lei o lei a trovare noi. Adesso vedremo

cosa si verifica. Dovrebbe essere questa che abbiamo davanti però francamente non vediamo,

non so se la vedete voi la pulsazione, se la percepite, nel momento non sembra molto

evidente, eccola qui, vedete è piuttosto piccola, allora procediamo anche alla, per

la verità il posizionamento di clip non è fondamentale come sapete, questa è una procedura

che si può svolgere con l'utilizzo dell'energia avanzata, diciamo sigillando i vasi unicamente

con l'uso appunto dei vari le varie forme che poi vengono utilizzate di volta in volta noi

abbiamo conservato l'abitudine almeno sui vasi principali di utilizzare la clip a questo punto

andiamo alla ricerca del piano sul duodeno che per la verità non abbiamo ancora visto in alcuni

casi a questo punto è già evidente e quindi proseguiamo in questa distrezione avevamo

intravisto per trasparenza avete visto eccolo qui il duodeno che affiora e lo vedete qui per

trasparenza quindi andiamo in alto vicino adesso andiamo ovviamente alla ricerca dei vasi destri

che come sapete non sono costanti e quindi la dissezione qui si fa un po più cauta proprio

perché deve confrontarsi diciamo con eventuali varianti anatomiche e dentro vedo che qui

Qui proseguiamo con un po' di discezione smussa che ci allarga un po' il campo.

Vedete, qui c'era questa piccola adessione che non ci aveva permesso di aprire adeguatamente il campo,

invece adesso abbiamo ben chiaro il mesocolono che resta in alto e il duodeno, il ginocchio inferiore,

che man mano tendiamo a dissociare.

L'uso della corrente monopolare, ci tengo a dirla questa cosa, ovviamente non è fondamentale,

anzi è piuttosto diffuso l'utilizzo dell'energia avanzata anche per questa distrezione, non credo sia un aspetto fondamentale dell'intervento,

penso che ciascuno faccia i conti con le proprie attitudini e quindi sviluppi poi una tecnica che è più o meno confacente alle abitudini e alle attitudini.

Allora, proseguiamo in alto, vedete qui andiamo in alto verso la pinza che mantiene il colon trasverso nel punto che abbiamo identificato per la sezione, che diciamo è poco oltre la flessura, come vi dicevo, una lesione del discendente che tutto sommato non richiede una grossa estensione del sacrificio del viscere.

ad ora i vasi non se ne vedono

normalmente a questo punto sono già

comparsi i colici

destri

adesso ci troviamo in una di quelle

situazioni

quello che hai in alto appena sotto la pinza

l'infonodo o il grasso retratto?

questo?

sì, esattamente

stavo cercando di capirlo

perché aveva incuriosito anche me

perché normalmente sapete

gli infonodi sono soprattutto in prossimità

A me non sembra di vederne, però vedete che comunque facciamo la distrezione in maniera tale da portarlo su nel pezzo.

Vedete che subito dietro c'è il duodeno, non abbiamo ancora visto neanche la superficie pancreatica.

Ecco, vedete che sempre dietro abbiamo come riferimento il duodeno che ovviamente deve rimanere in basso.

E quindi stiamo portando in alto tutto questo grasso che ovviamente contiene gli infonuti e quando presenti i vasi.

Il duodeno è un po' alto, nel senso che normalmente a questo punto la ghiandola pancreatica si è già resa evidente, cosa che invece non è in questo caso.

Modifichiamo leggermente la presa sul meso e proseguiamo nella dissezione.

A questo punto vedete che la mesenterica resta in basso, pulisce un attimo l'uncinio e fa.

e quindi il pancreas si comincia a vedere in basso

vedete che quindi stiamo lasciando

queste mi sembrano insule pancreatiche

e quindi andiamo in alto

e ci dirigiamo verso la pinza

che abbiamo posizionato sul colono

nel punto che abbiamo prescelto per la sezione avvicinati

a questo punto mi sentirei di dire

che i vasi colici destri non ci sono

anche se rimaniamo ancora un po' guardinghi

e quindi probabilmente ci sarà da fare solo la sezione dell'arcata

vedete qui probabilmente qualcosina c'è

un po' di trazione indebita sul pezzo

allora facciamo di qua, allarga, allarga, allarga

vedete come l'ho detto già prima, lo ripeto

è un paziente non particolarmente grasso ma che ha un meso particolarmente rappresentato

diciamo che per certi versi questa cosa è anche vantaggiosa, però ovviamente bisogna fare estrema

attenzione a cercare i piani giusti nel corso della dissezione, vedete qui potrebbero effettivamente

esserci idee, allarga appena, fammi vedere qua sotto, non si capisce bene, avvicinati qui, sbanda un po'

verso sinistra, voglio vedere bene qua, vedrai il caiman? Vedete questo è un piccolo vaso comunque

Comunque duodenale, che va verso il duodeno, allarga, allarga, appena, appena.

Questa qua sembrerebbe essere una piccola calcificazione senza grosso significato.

Probabilmente sono questi i testi, vedete?

Che come dicevo, vedete, sono un po' più alti rispetto al solito.

Ecco, vedi qua che piacere mi sono passato.

Allarga, allarga, appena, appena, se non si vede.

Ok, dammi l'emolock.

Vedete i testi?

Non c'è un'origine diretta, siamo lontani dalla mesenterica ormai.

probabilmente nascono come collaterale di un ramo pancreatico.

Caima, allarga appena appena così se non vedo.

Ok, miscelati.

Allarga appena appena.

Allora, vedete che noi a questo punto proseguiamo ancora un po' verso l'alto,

poi di solito siamo usi a posizionare una garzina che ci preserva il piano durenale

e poi ricongiungerci dall'alto dopo aver aperto lo spazio, dopo aver aperto il legamento gastrocolico.

Adesso vediamo come si sviluppa il piano e decidiamo quando procedere.

Qui potrebbe essere il tronco di L che è un altro ramo che non si incontra stabilmente in corso di emicolectomia testa

e che quindi poi ci dà la liberazione completa anche della flessura.

Dammi l'Hemlock, ok, mollami il filo, vedete che c'è un altro vaso lì in basso, adesso penso regolerimo anche con l'energia.

Scusa, tu stai operando in 2D o in 3D?

No, siamo in 2D, anche perché penso non avremmo potuto trasmettere, avevamo questa opzione,

ma alla fine adesso stiamo operando in 2D

avete una buona visione, vero?

si vede perfettamente

si si

qui siamo

interessante sempre

io sono direi vecchio

per cui è sempre più interessante rivedere

l'utilizzo dell'uncino

in modo appropriato

è francamente una cosa che noi abbiamo

un po' mantenuto

soprattutto nei passaggi

Oggi più delicati degli interventi, penso, non so, l'infectomia sullo stomaco piuttosto che la distezione del mesoretto, un po' cercando di riproporre quello che facciamo in chirurgia aperta.

Però poi non c'è veramente nessuna preclusione all'utilizzo dell'energia avanzata perché rimane comunque un grosso ausilio che ha facilitato alcune parti di intervento in maniera fondamentale.

Ecco, vedete che qui siamo quasi al di là del meso, quindi qui adesso noi ci fermiamo.

Vedete, questa è la flessura colica, vista ovviamente dal basso.

Allarga, allarga, vieni in alto.

In genere facciamo anche la sezione dell'arcata in modo da avere praticamente residuo soltanto quella parte di meso minimale,

eccola qui l'abbiamo trovata, dammi il caiman, dammi l'aspiratore che puliamo.

come sempre succede nella paroscopia

ovviamente bisogna fare estrema attenzione

perché al di là del sanguinamento

che può essere facile o difficile da controllare

rimane poi lo svantaggio oggettivo

che si sporca il campo

e la visione poi diventa anche complicato di pulirlo

quindi per quanto possibile

cerchiamo ovviamente di essere molto accurati

ancora un po' di sangue

la bipolare per favore

e poi dopo proseguiamo

Vedete che fa parte dell'arcata questo vaso, anzi dammi il camion direttamente, allora lo sezioniamo tanto.

Ok, allora vedete questa è l'arcata, quella che stavamo cercando come vi ho detto, quindi procediamo direttamente alla sua sezione e andiamo poi verso il viscere.

Preparate la garzina per farlo.

Vedete che qui abbiamo già aperto penso il mesocolon dal basso e quindi siamo già a ridosso del legamento gastrocolio.

Quindi ci fermiamo qui con la sezione.

ok, allarga un po' in basso

mi fa un po' di massa

questo strumento vedete come tutte le radiofrequenze

può essere utilizzato anche come

bipolare

allarga, il duodeno è qui

posizioniamo la gazzina a protezione del duodeno

la mettiamo qui

vedete mi sarebbe aspettato

una posizione più mediale di tutto

mentre invece vedete che alla fine

gli ileocolici e la mesenterica sono più o meno

in posizione standard

allora a questo punto passiamo dall'alto

laviamo l'ottica che è sporca

quindi non accedi quasi mai

tu alla loggia sovra mesocolica

da sotto voglio dire

ma lo fai dall'alto

sistematicamente

si diciamo normalmente facciamo

quello che abbiamo appena fatto cioè

apriamo praticamente il mesocolon

trasverso

per quello che serve dal basso

ma poi in realtà

adesso vedete che procederemo

all'accesso

alla retrocavità, quindi l'obiettivo è quello di ricongiungere i piani.

Dammi il caiman, metti dritto, gira la mano, gira, gira, gira, ok.

Allora, adesso procediamo all'apertura del gastrocolico,

diciamo che questo è un tempo abbastanza tranquillo dell'intervento,

volevo approfittare per ringraziare un po' tutte le persone che lavorano con me,

come potrete immaginare

un evento del genere al di là

della voglia

della carica che può dare

come dicevo prima della valenza

anche formativa

costituisce comunque un aggravio

di lavoro per tutti

nell'impossibilità di nominare

tutte le persone coinvolte

in questo evento mi limiterei

a due che sono

sono Ignazio Sordelli che mi sta aiutando della telecamera e della persona con la quale condivido il lavoro quotidiano

e l'anestesista dottoressa Oppido che in questo momento non è proprio vicinissima

ma che è comunque la persona che ci permette di effettuare questo lavoro in assoluta tranquillità.

Ovviamente ci sono poi tutto il personale di sala operatoria, ci sono gli specializzanti,

il personale di reparto che ovviamente non compare in prima persona e un altro ringraziamento è alle aziende che ovviamente ci sono sempre vicine e che ci permettono di effettuare questi interventi con grande tranquillità per quanto riguarda la dotazione del materiale.

che c'è un po' di ridondanza del grande aumento e quindi adesso procediamo alla ricerca

ovviamente della garzina che abbiamo posizionato precedentemente, che mi aspetto di trovare

più o meno in questa posizione. Io credo che l'emicolectomia destra sia stato uno degli

interventi che più si è giovato dell'approccio laparoscopico, consentitemi il gioco di parole

solo in termini di mini-invasività, nel senso che ci ha permesso veramente di approcciare

con un insulto minimo per il resto dell'addome una patologia che è estremamente importante,

nonché diffusa e che richiede ovviamente talvolta anche interventi più allargati.

Penso per esempio a tutta la patologia infiltrante, vedete la garzina qui in basso che ovviamente ci dà la conferma che siamo nel piano giusto, c'è tutta la patologia del colon infiltrante e anche la parete addominale che trova spesso una buona indicazione nell'approccio laparoscopico senza andare a scapito della radicalità dell'intervento.

Quando arriviamo a questo punto ovviamente abbiamo la sicurezza di essere nel piano giusto, di avere il mesocolon, tutto quanto dalla parte giusta e soprattutto di non allargare indebitamente il piano di distezione con la salvaguardia in primis del duodeno e poi di tutte le altre strutture.

perché ovviamente in questo momento il duodeno è al di sotto, è protetto diciamo dalla garzina.

Vedete qui proseguiamo adesso nella mobilizzazione della flessura epatica che avete visto abbiamo approcciato dal basso,

come vi dicevo ci limitiamo a vederla e poi vedete completiamo dall'alto la dissezione che abbiamo fatto in un primo momento

E quindi adesso vedete che arriviamo nella zona di, sembra esserci un minimo di aderenze col fegato, che però sembrerebbero essere piuttosto tranquille.

Vedete, qui siamo nella riflessione della doccia, vedete, quindi largamente, vi faccio vedere il duodeno, dov'è, per darvi un'idea.

Lo vedete dov'è il duodeno?

E quindi siamo oltre, abbondantemente oltre, nella zona di sicurezza.

Sono queste aderenze col fegato ma che insomma non mi sembra abbiano alcun tipo di significato.

Adesso procediamo al completamento del distacco della flessura dal fegato.

Allarga appena qui dove siamo.

Allora vedete che adesso riprendiamo il piano che avevamo lasciato qui lateralmente.

Qui procediamo verso lo scollamento dell'ascendente.

Lo accenniamo soltanto, dopodiché procediamo alla sezione del trasverso abitualmente e poi ricambiamo campo e ci riportiamo nella parte bassa dove avevamo iniziato per completare il distacco del meso con gli ileocolici e quindi poi l'ultima ansa ileale.

Ecco vedete il gerota ben chiaro in basso e quindi qua continuiamo a sezionare l'inserzione della flessura dal retroperitoneo, vedete è un piano piuttosto chiaro che va seguito, in questa fase io preferisco avvalermi dell'energia avanzata perché vedete ci da un campo totalmente sangue,

che a volte qui sono presenti piccoli vasi collaterali che si controllano con maggiore difficoltà con l'energia monopolare.

Questo è un po' quello che abbiamo messo a punto nel tempo.

Allora, allarga un attimo, torniamo indietro.

Allora, vedete, qui abbiamo distaccato, allarga, allarga, affermate il colon, avete il colon trasverso che è qui,

il meso che è completamente aperto, vedete, con la linea di sezione del meso che abbiamo fatto dal basso,

questa è la gazza che avevamo posizionato, quindi adesso non facciamo altro che riprendere,

il colon trasverso

cioè è pronta la suturatrice?

sì

e procediamo alla sezione del colon

noi non abbiamo l'abitudine

di preparare il colon

normalmente ricordiamo

un clistre di pulizia solamente

nella patologia del retto

vedete questo appunto

il campo che si ritrova

diciamo

il vantaggio diciamo

che è quello anche di avere, ci sono vari modi per preparare il colon, ma diciamo in

questo caso ovviamente normalmente le anze non sono distese e quindi l'intervento è

particolarmente agevole e fluido. Vedete che adesso procederemo come dicevo alla sezione

del colon e poi in un secondo momento, subito prima dell'anastomosi, vi faremo vedere,

utilizziamo normalmente il verde endocianina allarga appena appena per

assicurarci sulla vitalità dei monco di strano tieni piano piano dai allarga un

po' fa vedere allarga allarga allarga ok vedete abbiamo compreso a filo del

meso che avevamo preparato prima il collo molla Stefano apri la pinza e molla

ok dammi un hemlock e le forbici vedete che è rimasto uno sperone che

che probabilmente è già chiuso, anzi dammi le forbici, vedete che le clip hanno chiuso tutto,

normalmente la lama della sudorice non arriva fino in fondo,

e quindi questo spiega perché non c'è stata la divisione completa.

Uncino, vedete che fa anche un po' di sangue, che ovviamente è da interpretare positivamente.

Allora, pinza per togliere la garza, e poi se facciamo, lasciamo la lateralità,

io non so se avete anche le immagini esterne

lasciamo la lateralità

mentre invece passiamo

da una fase di leggero antitrendelemburgo

a una fase di leggero trendelemburgo

avete l'immagine esterna?

no io sono l'immagine

adesso si è arrivato anche il cartuccio esterno

giusto per darvi l'idea

questo è l'ombelico

no no anche meno

vedete il trocar dell'ottica

che è questo

che si trova in sede periombelicale

normalmente cerchiamo di metterlo a metà strada tra l'axifoide e il pube, poi abbiamo un 5-6 cm più in alto il trocar della mano destra che in questo caso è poco laterale alla linea mediana che invece è questa per il motivo che vi avevo detto, poi abbiamo il trocar che serve questo qui da 5 in regione picastrica per la sospensione del colon e poi il trocar della mano sinistra dell'operatore al di sotto dell'ombelico che vedete qui.

Allora a questo punto l'intervento prosegue in questo modo, abbandoniamo il trasverso, recuperiamo il moncone dei vasi ileocolici, io recupero l'ultima ansa, vedete che è libera e quindi mi posiziono così, vedete che qui si identifica un vaso,

vedete che va verso questo vaso qui, che noi ovviamente adesso tenderemo a risparmiare,

e quindi la dissezione cercheremo di portarla verso l'ultima anza in questa direzione qui.

Ecco, vedete il vaso, che adesso sezioneremo con l'ausilio di un emolock, lasciando ovviamente la continuità allarga.

Allarga appena, completiamo il distacco del meso che è l'altro aspetto fondamentale perché ovviamente nell'emicolectomia destra normalmente non è obbligatorio visualizzare l'uretere, però diciamo questa è la zona in cui possiamo avere appunto la possibilità che sia ancora aderente al piano di discezione e quindi fare un minimo di attenzione a isolarlo,

quantomeno a isolare bene il piano che ci consente di abbandonarlo in basso

vedete anche qui siamo in prossimità della doccia

allarga allarga allarga ok

allarga un po' di più ok

vedete la restrizione posteriore ovviamente ci consente di isolare al meglio il meso

allarga appena appena ok

allora riprendo l'ultima lanza così

dammi le molocche per favore ok

Ok, anche questo è un passaggio non indispensabile, diciamo che l'energia avanzata è normalmente sufficiente a controllare questi vasi.

Ecco, qui abbiamo questo meso, qui siamo in prossimità della zona del tumore, quindi anche l'espessimento che si vede potrebbe essere anche dovuto all'infiammazione peritumorale,

Questo non lo sappiamo, ma è comunque un piano che va dissegato con attenzione.

Vedete, deve rimanere, deve ricadere in basso.

Vedete, l'abbiamo sollevato. Allarga, allarga, appena, appena.

Vedete che pian piano si evidenzia...

Questa è proprio la zona peritumorale.

La cosa che si può fare arrivati a questo punto, proprio per ovviare...

Dammi un attimo l'uncino.

Intanto procediamo a dissegare ulteriormente questa zona, ma...

la pinza dell'assistente mantiene i vasi leocolici

mentre io con la mia mano sinistra sottendo

questo che sto sollevando è il tumore

e quindi questa è proprio la zona di adesione peritumorale

per cui la cosa che possiamo fare a questo punto

intanto è di spingere ancora un po' la dissezione

in senso medio laterale

perché ovviamente questo farà sì che la dissezione

che faremo poi dalla parte laterale sarà sempre meno e soprattutto questo ci consente di, come

dicevo prima, essere certi che tutta la fascia di gerota con le strutture sottostanti che vanno

risparmiate resti effettivamente al di fuori del piano di dissezione. Vedete che con la pinza

mi porto proprio, io così sento il tumore, vedete che si evidenzia il cellulare lasso che appunto

ci indica il piano di sezione

allarga, allarga, allarga

vieni qua

come dicevo a questo punto

l'altra cosa che si può fare

che facciamo talvolta

la faremo anche adesso

ma un po' a scopo dimostrativo

posizioniamo ulteriormente

una piccola grazzina qui

e procediamo alla mobilizzazione

dell'ultima ansa

dal basso

in maniera tale da essere assolutamente certi

che stiamo portando via

solamente la parte

di tessuto che ci interessa

posizioniamo questa garzina in questo modo

a questo punto

a proposito di garzina

non utilizzi mai

per

quella parte di sezione

una di sezione smussa

proprio tramite una garzina

in genere è un cellulare lasso

e si trova un spazio agevole

senza l'utilizzo della corrente

se è sempre solito utilizzare la corrente

o monopolare o qualche legge

sì, no, io in genere

utilizzo comunque una forma di cosente

in realtà è difficile

che si faccia dissezione all'ama fredda

ma in questo

penso di aver mutuato

l'abitudine che ho in chirurgia

tradizionale

dove effettivamente facciamo

un utilizzo giudizioso

ma importante della

cosente monopolare, vedete la garzina

è già qui, quindi in realtà

avevamo già dissegato in senso medio laterale tutto il tessuto e vedete che questa insomma

è l'ultima parte della dissezione che ci consente di da un lato di isolare il cieco l'ascendente

vedete riunirci al piano che avevamo effettuato dall'alto e poi ovviamente a questo punto ci

resta da sezionare soltanto l'ultima ansa che diciamo rappresenta vedete lasciamo attaccato

Qui ancora per poco, invece adesso procediamo, cambiamo la trazione della pinza della rutina così piano piano. L'altra cosa che facciamo a questo punto è che ci assicuriamo che l'ultima ansa sia sufficientemente mobile anche se il ricorso all'anastomosi intracorporea ha ridotto di molto la necessità di mobilizzare l'ultima ansa.

E' una cosa che eravamo abituati a fare prima nel confezionamento dell'anastomosi extracorporea, c'è la necessità di una mobilizzazione maggiore.

Vedete qui, un po' sulla guida della garzina, un po' sulla guida della trasparenza dei tessuti, procediamo, come dicevo, questa è una fase da non spingere troppo perché non ce n'è reale necessità, salvo casi particolari.

però diciamo che questa mobilizzazione ci rassicura poi sulla fase che andremo a eseguire subito dopo

quando avremo comunque un minimo di trazione da esercitare sull'anza di ileo per portarla a livello del cieco

vedete questo è semplicemente un tralcio di tessuto che era restituato alla restrizione

e quindi qui i piani allarga, allarga, allarga, vedete il mezzo dell'anza che è abbastanza allungato

Quindi qui ci fermiamo e adesso dammi la pinza che togliamo la calzina e riprendiamo la dissezione che avevamo abbandonato lungo il meso dell'ansa e che rappresenta l'ultima fase dell'intervento.

riprendiamo i vasi ileocolici

mantieni così, pinza

a questo punto vedete che abbiamo

tutto il piano molto chiaro

vi mostrerò dopo il piano in alto

quello che ci interessa adesso

è la parte al di sotto del duodeno

che è coperto

vedete, al di sotto del duodeno

vediamo gli ileocolici

che sono un po' alti

questa è la sezione che abbiamo fatto

degli ileocolici

qui in basso, la vedete?

questa è la vena mesenterica

quindi questo è tutto il piano

retroperitoneale che deve rimanere intatto

e qui adesso abbiamo quindi il meso

dell'ultima ansa, vedete con la clip

che avevamo posizionato

sull'arcata e adesso

procediamo semplicemente a terminare

la sezione del meso

preparati la carica bianca

vedete che a questo punto

tutta la dissezione che abbiamo fatto

il meso è ridotto a uno spessore minimo

siamo distaccati completamente

completamente, vedete, da retroperitoneo e quindi abbiamo semplicemente il meso da sezionare,

quindi è una cosa abbastanza agevole, ovviamente anche qui una attenzione particolare all'emostasi,

anche dei piccoli vasi.

Approfitto per salutare e presentarvi anche il nostro primario anestesista che tra i suoi

molteplici impegni ha trovato il tempo per venire, cosa di cui lo ringraziamo, il dottor

Pasquale Scafuri che ovviamente ci assiste in questa attività quotidianamente.

sorride e vi saluta

ma non è microfonato

potrà cambiare

la suturatrice

ok tieni così

allora sezioniamo l'ultimanza

vedete abbiamo veramente di fatto

il

allora vedete che il pezzo l'abbiamo

veramente staccato

provvediamo a posizionare

ah no non ancora

l'avevo dimenticato

giusto nella piacevolezza della conversazione, l'ho dimenticato e dobbiamo distaccare ancora la doccia,

mantieni così, piano piano, uncino, però vedete che ormai in virtù di tutto il lavoro fatto di preparazione

Questo punto lo facciamo esattamente all'incontrario, ci stiamo avvicinando al duodeno e quindi ovviamente per evitare qualunque tipo di pericolo procediamo dall'alto.

Tieni così, piano piano.

Vedete anche qui abbiamo il duodeno che rimane sempre qui, lo vedete?

Coperto dal mesocolone e qui è il piano che avevamo già preparato e che dobbiamo semplicemente completare.

ok, Stefano molla pure, allora vedete facciamo uscire bene il fumo, allora il pezzo è staccato,

lo posizioniamo come d'abitudine sul fegato in maniera tale da avere il campo operatorio

completamente libero, avvicina famiglia bene, avvicina, allarga allarga di qua,

allarga di qua, tieni un momento, ok allora facciamo uscire il fumo che se non si vede

nulla, laviamo un attimo, laviamo un attimo l'ottica in modo da avere una visione più

più possibile nitida. Abbiamo terminato la fase demolitiva, a questo punto procederemo

prima alla revisione del campo operatorio, poi vi chiediamo scusa dell'inconveniente,

noi abbiamo come dicevo l'abitudine di utilizzare il verde endocianina per valutare la vitalità

dei moncomi e in questo caso noi avevamo predisposto l'ottica 3D che però oggi non

abbiamo utilizzato come dicevo perché non abbiamo la possibilità di trasmettere, quindi

Quindi sull'ottica tradizionale, è sporco, non si vede, sull'ottica che abbiamo adesso non abbiamo disponibile sulla 30° e quindi cambieremo momentaneamente, passeremo alla 0,

facciamo la valutazione della vitalità dei monconi e poi procederemo nuovamente con la 30° al confezionamento dell'anastomosi.

Allora vedete qui abbiamo, allarga un pochino, allora vedete il campo operatorio è questo che avevamo fatto all'inizio, vedete i vasi leocolici che sono qui legati all'origine, la mesenterica, quel po' che abbiamo dissecato che è qui in basso, poi vedete qui saliamo verso la testa del pancreas con i due vasi che abbiamo legato, i destri e probabilmente il tronco di Enel, allarga, questa è la sezione del meso, del trasverso, questo è il colon sezionato,

Vedete che è piuttosto morbido per il confezionamento dell'anastomosi e sangue di fatto non ce n'è, non cola nulla e qui in basso abbiamo l'ultima ansa che adesso valutiamo come sale, la disponiamo già per l'anastomosi.

faremo una isoperistaltica secondo abitudine

vedete questi sono i due visceri che sono già di fatto appaiati

sono già messi uno vicino all'altro

e come vedete l'intervento alla fine rispettando i piani è totalmente sangue

possiamo cambiare l'ottica

ed è l'obiettivo principale da perseguire

perché ci consente ovviamente di fare una dissezione adeguata e corretta

se ricordate abbiamo utilizzato l'aspiratore solamente in occasione di quel piccolo sanguinamento dal vasso dell'arcata

ma che è una cosa assolutamente accessoria

non so se avete domande nello specifico sulla fase demolitiva

no, nello specifico no, rinnovo però i complimenti per l'utilizzo della monopolare

Che in mani esperte può ancora essere utilizzata in modo più efficace. È chiaro però, come peraltro ho già detto, che in alcune situazioni di medie fondamentalmente molto grazie o nelle situazioni, non era questo il caso, infiammatorie, altre fonti di energia possano chiaramente facilitare in modo importante l'aspetto di salute.

Certo. Allora, procediamo all'iniezione del verde. Abbiamo cambiato l'ottica.

Una domanda. Da quando utilizzate il verde vi è cambiato qualcosa a riguardo delle, tra virgolette, complicanze post-operatorie di scopristo o meno?

Allora, immagino che il senso della domanda sia se abbiamo modificato l'atteggiamento interoperatorio a seguito dell'utilizzo del verde, cioè se abbiamo effettivamente identificato la rischemia.

ed è la prima domanda alla quale rispondo no

l'altra domanda

non è cambiato molto ma

nel senso che abbiamo

l'incidenza di fistole più o meno simile

però devo dire

che per esempio

abbiamo abolito

quasi completamente l'utilizzo del drenaggio

cosa che non facevamo prima

che non so se è connesso a questo

ma francamente ci dà una sicurezza maggiore

al di là della valutazione

ad occhio che possiamo fare

vedete il verde qui sull'ultima anza

è già arrivato e vedete che il moncone

è perfettamente

vascolarizzato, adesso valutiamo

anche il colon che vedete è anch'esso

perfettamente vascolarizzato

fino alla linea

di sezione che è questa

anzi ci mostra anche

un po' di sanguinamento che adesso andremo

a regolare

quindi se ho ben capito

non è cambiato nulla

nel senso che il verde

conferma, è una conferma di qualcosa che c'era anche prima, cioè non avete avuto un miglioramento

o non avete riscontrato qualche deficit vascolare che altrimenti non avreste visto.

Mi riferisco soprattutto al destro dove perlomeno nella mia esperienza ogni tanto la fistola

non è data tanto dall'anastomosi ma dal cul di sacco.

Sì, esatto, e lì effettivamente il momento vascolare potrebbe avere la sua importanza, in realtà il verde per esempio nella nostra esperienza ha la sua importanza e validità per esempio sulle sezioni della flessura dove la vascolarizzazione ovviamente è molto più atipica e lì effettivamente ci ha dato un contributo piuttosto importante.

Se togli un attimo il verde mi dà l'arabipolare, perché qua se ne c'è un po' di sanguinamento, lo vediamo meglio.

Allora, vedete che adesso l'arabipolare, regoliamo, vedete, la trancia di sezione sul colon,

dopodiché passeremo nuovamente alla 30° e confezioniamo l'anastomosi.

Ecco qua avete un minimo sanguinamento, giusto per mantenere il campo di sangue,

ma mi sembra che sia veramente poca roba.

Ok, allora, allarga appena.

Vedete, i monconi sono già, vedete, i monconi sono già appaiati.

fai vedere sotto quale, ce lo siamo perso, dammi un attimo, allora si è sovrapposto,

allora il moncone è questo, eccolo qui, vedete sono già appaiati, perfetto,

allora cambiamo nuovamente l'ottica, ripassiamo alla 30 e confezioniamo l'anastomosi.

Normalmente tendiamo a solidarizzare le due anze con una sutura preventiva,

però adesso non so se ce ne sarà bisogno in quanto veramente i monconi sono già appaiati perfettamente,

adesso vediamo se è il caso o meno di farlo.

allora vedete che sono già qui quindi forse forse potrebbe anche non valere

nemmeno la pena e quindi adesso qui procederemo all'apertura dei due visceri

allora apriamo prima il colon

non sei neanche solito mettere un punto per facilitare la trazione

no ho detto proprio quello dico normalmente lo facciamo però in un caso

come questo dove veramente è già pinza dove sono già vedete appaia allarga

appena appena scusate

avevo capito

una sutura

una continua lunga

prima non soltanto il punto di trazione

no no no

parlavo del punto di trazione

come dicevo è una cosa che normalmente

siamo soliti mettere

sembra di averla aperto

però vi ripeto perché adesso

stanno proprio perfettamente appaiati

tutto sommato potrebbero essere così

indispensabili

ho avuto la sensazione di essere entrato

idealmente il bordo è anti mesenterico pinza ecco qui allora suturatrice allarga appena appena

tieni così stefan anzi tieni così piano piano allora fammi vedere un attimo

fare il trocar dov'è vedo che ci prendiamo un po di spazio in più col trocar vediamo se

la paura ovviamente di essere corti sull'anza tendiamo ovviamente a lasciare un cul di sacco

un po' lungo, ma diciamo che questo di per sé

non è un problema

perlomeno a noi non ha mai dato particolari problemi

un po' di pazienza qui perché

come se ci fosse un po' di mucosa

invaginata, eccola qua

e questa è l'ansadilio

che invece scorre abbondantemente

facciamo una rastromosi

non sempre sfruttando

tutta la lunghezza della suturatrice, non è sfondamentale

però diciamo

cerchiamo ovviamente di

di dare un'ampiezza

molto ampia all'interno, un minimo di sanguinamento che, come si suol dire, non guasta. Dì così

Stefano, piano piano. Vai. Allora posizioniamo un primo punto di Vicryl 3.0 a monte, sull'estremo

distale e poi normalmente con un ago, con un filo spinato, barbed, proseguiamo con la

sutura in senso diciamo medio laterale partendo dalla porzione posteriore del buco del foro di

alla anastomosi come detto adesso lo aspiriamo giusto per avere ben chiara la visione dell'angolo

normalmente effettuiamo un doppio strato

quindi diciamo abbiamo comunque un margine di sicurezza

però è bene identificare

dai, andiamo a bipolare un attimo scusa

perché sennò ci darà fastidio tutto il tempo

anche questa coagulazione non è fondamentale

però proprio a beneficio dell'immagine

che credo sia fondamentale in una trasmissione

quindi procediamo alla coagulazione

se ce la fa fare

ecco qui

allora questo è un V-Lock

un riassorbibile monofilamento

a medio riassorbimento

con ovviamente le ancorette

che ci consentono di bloccare la sutura

ed è secondo me un valido aiuto

e permette di confezionare effettivamente una lastromosi in assoluta tranquillità.

Non vedete se è sporcato?

Adesso provvediamo a lavare.

anche se trattandosi del primo di un duplice strato

si potrebbe anche procedere ad una sutura a tutto spessore

però cerchiamo di essere extramucosi in maniera tale da avere tutte le garanzie possibili.

vedete che in questo caso

siamo riusciti a ottenere

effettivamente non avendo la minima

attenzione sui capi di sutura

una linea di sutura

molto allineata

fin dall'inizio

capita talvolta

di

di dover

riprendere la simmetria

della sutura

ma non è stato questo il caso

effettivamente è stata una sutura

in cui fin dall'inizio i due capi si sono allineati perfettamente

ed è una cosa che nonostante gli sforzi che facciamo non è la regola

quindi è un qualcosa che talvolta sfugge anche alla nostra volontà per così dire

nel senso che pur rispettando tutti i criteri ci ritroviamo a volte in una situazione

di dover porre rimedio a una sutura che interessa un viscere piuttosto che l'altro, quindi di

asimmetria della sutura. Ok, altro punto. Vedete che riprendiamo queste due, tutte le suture che

abbiamo fatto che tanto più o meno rispondono alla stessa zona e ripartiamo dal basso, vedete,

per il secondo strato. Vedete che il campo è completamente sangue, il controllo delle mostre

se l'avevamo effettuato già prima, non c'è praticamente nulla e quindi ci sono tutti i presupposti per un intervento in cui al termine non posizioneremo neanche il drenaggio.

Nel senso che il drenaggio attualmente lo mettete alla demanda oppure proprio ultimamente è stato abbandonato?

No, lo mettiamo assolutamente alla demanda, dove la demanda si può quantificare un 10% dei casi, per dare un'idea di quello che facciamo, veramente ridotta al minimo.

E devo dire che da questo punto di vista il riscontro è stato ottimale nel senso che anche l'evidenza di complicanze piuttosto che il trattamento delle stesse non si sarebbe in realtà giovato della presenza di un drenaggio.

quindi ci ha confortato nella nostra scelta, di contro, come ben sapete, esperienza penso comune di un po' tutti,

l'assenza del drenaggio è effettivamente un fattore di comfort aggiuntivo per il paziente notevolissimo,

sia di comfort soggettivo e poi anche di ripresa delle abitudini sotto tutti i punti di vista.

nella nostra esperienza ormai sono questi i pazienti che mangiano, assumono liquidi già nel pomeriggio dell'intervento

si mobilizzano precocemente e il giorno dopo partono già con la dieta semiliquida

e quindi sono pazienti che hanno poi anche una dimissione precoce ovviamente quando possibile

per cui sono tutti i pazienti che si avvantaggiano appunto del fatto di non avere il sondino,

non avere il catetere e a maggior ragione non avere il drenaggio che è uno dei punti fondamentali.

Il doppio strato per la verità invece ha cambiato molto diciamo gli esiti dell'intervento perché

perché oggettivamente ha abbassato l'incidenza di fistulizzazione.

Vedete che andiamo ad affondare anche questi punti.

Ecco qui, ok, avvicinati.

Due pinze.

Allora, vedete, l'intervento ovviamente è finito.

Pinza.

Vedete, qui abbiamo l'anastomosi.

Normalmente non abbiamo l'abitudine di richiudere lo spazio.

è qui

molto morbida, tranquilla

qui ovviamente vedete

tutta la zona dove non c'è assolutamente nulla

e quindi adesso procediamo unicamente

all'estrazione del pezzo

valutiamo solamente

il dark glass è libero

quindi adesso procederemo a un funnestill

voglio solo aspirare

questo po' di secrezione che c'è qui

che però vedete residua

al posizionamento del pezzo

nello spazio sub-diaframmatico

il pezzo lo postiamo giù in pelvi

ecco qui, sta giù comodamente

la finestra peritoneale

non la chiudevate neanche in aperto?

in aperto

la chiudevamo e la chiudiamo

questo poi sai, per esempio

ti posso dire un'altra differenza

con l'aperto, ci organizziamo per aprire

facciamo il fan

in aperto per esempio

l'altra abitudine che ho conservato

metti il dito

la mia bipolare è quella di fare una piccola sutura sulle rime di sezione fatte con la meccanica, cosa che ovviamente la paroscopia non facciamo, quindi alcune piccole differenze le abbiamo mantenute, non mi sentirei di dire che sono fondamentali, però mi sbaglio un po' l'ottica verso di me.

questi sono sono brecce che adesso chiuderemo ma insomma un minimo di epostasi dall'interno

dammi dammi l'aspiratore momento fammi di qua tira sull'ottica fa veramente letto

diritto si è continuato a fare gemizio adesso vediamo di controllarlo la mia bipolari no

togliamo ultimo toro da cinque qui ok allora passiamo alla fase in open purtroppo la mia

la pinza, vi possiamo dare solo

adesso vi faremo vedere il pezzo quando lo estraiamo

non abbiamo

la telecamera ovviamente ambientale

cercheremo di stringere il più possibile

per darvi l'immagine

allora, se mi mettete gli occhiali

abbassate sull'orecchio

piano, piano, piano

tirali un po' più fuori

soppoggiati sull'orecchio

allora, riusciamo a stringere un po' l'immagine?

oppure se no possiamo fare

vediamo

casomai dopo si prepara Stefano con l'ottica latente. Mettiamoci nella cazzatura. Ok allora

mettiamo la luce qua. Il letto è diritto secondo me è storto il letto. Allora perché non ci avevi

dato i manipoli? Qual è questa? Allora sì possiamo stringere. Allora se mi date i manipoli in modo

Non so quanto è chiara l'immagine adesso, comunque insomma è un fannestil classico.

No ma si vede bene.

No, bene.

Oggi abbiamo il programma di chirurgia generale che proseguirà dopo con un colon sinistro,

il tempo di procedere al cambio del malato, mentre invece domani avrete l'opportunità

di vedere il dottor Mario Malzoni, qui dalla clinica Malzoni nella quale io lavoro da un

paio d'anni circa, c'è una tradizione pluriparentennale almeno di chirurgia ginecologica di altissimo

livello e quindi credo che farà vedere una resezione per patologie endometriosiche più

o meno sempre allo stesso orario per chi fosse interessato e vi dico che è un'esperienza da fare

perché abbiamo la possibilità di vedere l'approccio al viscere che noi trattiamo

tieni questo così piano piano, no, tieni così, scusa, piano piano. Ok, facciamo l'apertura del

dell'incisione con l'alexis che è un altro strumento, un altro device che è particolarmente

utile. Guardate una grazia grande, pensa qua, vedete il pezzo che già a fiora l'avevamo posizionato,

quindi lo associamo alla sua estrazione. Una grazia anatomica mi serve, o un telo o qualcosa. Eh sì,

il tumore non è piccolo, vedete, eccolo qua che è uscito. Lasciamo un attimo questa grazia dentro,

due secondi. Metti un telo, un camice, dammi qualcosa, scusa, un camice, dammi una cosa,

vi mostro il pezzo

facciamo vedere il pezzo

che ho orientato

vedete la mia pinza

ce l'avete l'immagine?

si

ecco un campo più largo

allora

questa è l'ultimanza

il cieco

questa è la lesione

esattamente nella zona

mostrata alla tacca

e poi vedete tutto il meso completo

che è stato spostato col pezzo

d'accordo?

Sì, perfettamente.

Ok, cambiamo i guanti. Allora io direi se ci sono altre domande?

No, al momento nessuna, devo dire che l'intervento è stato particolarmente esaustivo

e alcuni dei temi un po' controversi mi sembra che siano stati evidenziati.

Infatti, una mia ultima domanda, se ho ben capito in chirurgia aperta però continui a mettere il drenaggio, ho capito bene?

No, no, no, no, le uniche differenze, no, no, l'indicazione al drenaggio è la stessa, quindi molto ridotta, due coca, quello che cambia in chirurgia aperta, dicevo, è la sutura che continuo a fare sulle rime di sutura meccanica, quindi sul moncone ileale e sul moncone colico, un po' di betadine,

e ovviamente l'anastomosi

che qualche volta facciamo a mano

ma insomma alla fine più o meno tendiamo

a riprodurre anche il doppio strato

sulla chiusura del buco di servizio

la facciamo praticamente allo stesso modo

quindi diciamo le differenze

ridotte proprio al minimo

bene allora rinnovo i complimenti

per la bella dissezione

e l'intervento esortivo

mando i saluti e ringraziamenti

da parte del

al Palazzini

per questa partecipazione

non so se sarò con voi domani

se capiterà sarà

mio piacere

no aspetta

esatto

vi richiamiamo appena cambiamo

la sala

ho sbagliato io ho detto che adesso vai su un coro sinistro

non so se sarò ancora io con voi

perché come tu sai ci sono

varie cose

quindi magari mi troverò

con un altro collega, nel caso sarà

un mio piacere, grazie

complimenti ancora

grazie a te, grazie a te e grazie a tutti

a presto

a presto