A. CAROBBI gastrectomia totale laparoscopica

Buongiorno ancora da Roma, il dottor Palazzini vi ringrazia per la vostra partecipazione.

Volevamo notizie iniziali sul caso che ci presenterete.

Vi ringrazio io e il caso è un uomo di 74 anni che ha un tumore dello stomaco, un cancro

della grande curva gastrica che appare agli esami effettuati TAC e ecografia non essere

localmente avanzato. Quindi ci prestiamo a verificare questo dato e nel caso a effettuare

una gastrettomia che verosimilmente dovrà essere totale per via la paroscopica. Nel

Nel caso che si verifichi che invece emerga, che c'è carcinosi o ci sono altre motivazioni per cui non si è indicato a procedere per la via laparoscopica,

d'accordo con gli oncologi invieremo il paziente a un ciclo di radiochemioterapia neadiuvante.

e sostituiremo il malato con un altro caso che sarebbe una resezione del cono retto con tecnica SILS.

Adesso siamo un pochino in ritardo perché ci sono difficoltà a introdurre il catetere vescicale,

il malato ha un problema prostatico, è arrivato il primario dell'orologia in questo momento,

professor Pinzi, buongiorno, a darci una mano a vedere se si riesce a finalmente introdurre il catetere

e a iniziare l'intervento che per noi poteva essere già iniziato da mezz'ora, ma ci scusiamo per il leggero ritardo.

Non c'è problema.

Soprattutto perché l'intervento, nel caso che si possa procedere, è un intervento che dura abbastanza.

una gastroesenzione sulle 5 ore, qui potremmo essere sulle 6 ore, insomma cerchiamo di vedere.

Comunque i tempi principali sono quelli della dissezione e dell'iniziale ricostruzione.

Essendo io un anestesista capisco benissimo le difficoltà iniziali.

grazie sì siamo qui a lottare con questa prostata in questo momento e vediamo cosa riusciamo a fare

non si sa perché ma l'urologo non si trova mai in questo caso ce l'abbiamo sta lottando lui allora

andiamo bene sì c'è una stenosi si capita una volta l'anno e giustamente capita quando non

vorremmo sempre un momento giusto esatto ma qui ci vogliono i bene che se se tutto va bene caro

sì se linea si sono in linea e questo io sono giorgio cutini si sono responsabili a jesi so

che stai facendo lo stomaco ci sto provando iniziale non appena si riuscirà a mettere

questo catetere

vescicale

ecco

siamo passati

ora con i bene che

c'è una stenosi uretrale

che è stata vinta

in questo momento

ora riproviamo

il catetere

eccoci qua

ti vediamo bene

complimenti

siamo

dipendiamo da te

adesso

fai con calma

tranquillo

si si si

mi senti bene?

si

un pochino piano

ma ti sento bene

probabilmente

c'è un po' di rumore

no no

Ma anche io cerco di farmi capire senza disturbare gli altri che mi stanno vicino.

Certo, certo, certo.

Di che si tratta?

Si tratta di un tumore, avrei preferito fosse un antrosicuro.

In realtà dovrebbe essere una grande curva, un tumore della grande curva gastrica, un adenocarcinoma di tipo diffuso fra l'altro.

però sembra che non ci sia localmente niente al di fuori,

né linfadenopatia né altro,

quindi io mi appresterei ad una gastretomia totale laparoscopica.

Perfetto.

Vediamo se ci fossero delle controindicazioni o delle motivazioni per cui non conviene,

lo inviamo alla radiochemioterapia neodiuvante

e sostituiamo il malato con un colon silso, un retto pronti da fare subito a seguire,

anche perché qui ci vorrebbero, se si fa una gastretomia totale, almeno 5 ore.

Un colon SILS va sulle due ore e mezzo, tre, un retto sulle tre ore, insomma, per cui avremo il tempo di sostituire il malato se qui ci fosse qualche problema.

Quindi farai subito una citologia come primo ingresso?

Sì, facciamo una citologia. Inizialmente non la facevamo, ora ultimamente si è visto, è una questione un po' dibattuta questa qui della citologia,

però effettivamente si fa presto a fare quindi mandare mandare via qualche un po

d'acqua dalla pancia si fa presto si può sempre fare grazie grazie novello grazie

abbiamo messo il catetere quindi prepariamo il campo operatori adesso

Cos'è? Anzi ci vuole un cestino, una regola, una pinza però lì.

Grazie.

Si contrae, eh? Si sta contraendo il malato. Puoi curarizzarlo?

Questo è 12-11.

Questo è 11, il verde è 11.

Questo è 11, questo è sempre 12.

Puoi mettere tutto il malato a testa in su un pochino?

vabbè sarà anche un'infusione ma se non risponde vuol dire che ne fa poco

crescerà questo pneumo

visti

11

abbassa

abbassa lo premo a 11

ottica

via la scialitica

mettiamo gli altri trocker

bisturi

si vede molto bene

quindi siamo in sala

ci puoi dire mentre posizioni i trocker

la locazione?

Sì, allora il primo trocar di entrata viene messo circa, dipende un po' dalla costituzione del malato chiaramente perché se lo trovi con uno spazio xifo umbilicale abbastanza rappresentato vado più su oppure più giù.

diciamo che in questo caso siamo stati circa tre dita sopra l'ombelico e un

paio di dita alla sinistra della linea mediana e abbiamo messo un trocar da 11

mm che quello che utilizzeremo per la telecamera il secondo trocar

il secondo trocar lo abbiamo messo qua su che è un 11 mm messo in sede sotto

otoxifoidea immediatamente al di sotto dell'oxifoide. Il terzo trocar lo mettiamo lateralmente vedendo

quello che ci può servire poi anche per lavorare sull'oiato esofageo, quindi non lo mettiamo

qui perché ci daremo fastidio anche se siamo più alti, stiamo più in basso e più laterali

tipo qui e qui lo mettiamo da 11 o 12 in realtà ci dovrebbe bastare un 11 a volte anche un 5

dipende questo che cos'è dammi un 11 eventualmente lo sostituiamo se dobbiamo inserirci delle

strutturatrici o cose di questo genere ma non dovrebbe essere necessario da questo trocar

eccoci adesso così la metti fissato te poi da un pochino ti lascio ci abbiamo questi trocar con

questo sistema di palloncino che ci dovrebbe più o meno aiutare il quarto trocar lo mettiamo diciamo

all'angolo destro di questa specie di quadrilatero un pochino vedere dove il duodeno e questo lo

utilizziamo se necessario per staplerare quindi lo mettiamo da 12

è una pancia un po' piccola questa ma a volte è meglio a volte no e l'ultimo lo

mettiamo diciamo in corrispondenza più o meno in questo caso cade sul punto

collecistico da 11 sì che ci può servire per spostare l'ala del fegato o lavorare

in altra maniera diciamo una una disposizione che veri questo è dilatante si deriva da po

dalla mia esperienza non da particolari studi o fatti a tavolino diciamo vediamo ecco a questo

punto se vogliamo fare citologia mi date quella cosa là che è l'aspiratore tieni questo per favore

andiamo dietro andiamo qui lascia a me guarda non sembrerebbe esserci una diffusione vero no

no no infatti la lesione dovrebbe essere quella lì si da queste parti esatto si qui qui sulla

grande curva dovrebbe essere abbastanza tranquilla mettete il malato un pochino

a testa in giù facciamo così allora questa roba che mi tieni questo mi danno babcock prendiamo

bene allora in questo momento lascia pure a me questo lo prendete poi per citologia adesso mi

mettete il malato a testa in su in anti trend付ai vai vai vai vai vai vai vai vai vai

vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai non avrai un antitrendere

insisti piccoli si deve mettere a casa che fa io ma no antitrendere ok guardate francesco forse si

se vieni di qua è meglio, se vieni dietro, mi dai una Babcock, quella bruttina, ecco

la bruttina questa, allora in una fase iniziale noi facciamo lo scollamento colpiploico per

cui, eccolo qui dentro il tumore, si sente bene, questo qui, si vede bene, allora, ti

Ti dico per inciso che sono 12 sale in contemporanea, siete 12 operatori che state cominciando tutti.

Buon lavoro.

Grazie.

Vado ad un altro Babcock, per favore.

Oh, quello che...

No, no, quello lì, quello lì, quello, quello.

Allora, vieni qui.

C'è chiaramente appiccicato da qualche parte.

Ehi, ehi, parti voglioni.

plastica di ernia che ci stanno chiaramente rompendo un po le scavole

Guarda Franci, fai vedere qua giù, per favore, qui il sangue ne fa così, aspetta, aspetta,

fai vedere sotto.

Va bene, vieni sopra, posa, vieni così un attimo, vieni di qua.

come si riesce a sciogliere questa cosa vedi qui purtroppo che aveva fatto una plastica antireflusso

no una plastica di ernia anguinale e c'è tutto momento che si è attaccato un basso

ora vediamo se riusciamo pronto si sentono stiamo cercando di dovendo fare appunto lo

scolamento colore

aspetta, scusami

mi tieni questo, mi dai un altro babco

qualcosa che ti somiglia

Carobi?

sì?

sì? io ti sento

mi senti?

mi è riscomparso dal sottofondo

ah scusa

io invito anche

i discussant

e anche i partecipanti

alla sala se volessero

chiedere qualcosa a Carobi

di avvicinarsi al microfono

purtroppo siamo in una fase ancora molto tranquilla non si è ancora iniziato non

avere tre mori di show secondo quello che stai facendo ancora liberarci di

queste aderenze ti trovi bene con questo tra season nuovo ma sto guardando ora mi

sembra lo dico tra un pochino ecco vedo che un pochino

secondo me è molto più lento come manovra se un abituato al precedente

all'ACE forse a me tanto basterebbe fosse

altrettanto efficace che sembra che ogni tanto coaguli bene ogni tanto meno

però ora vediamo perché i sanguinamenti qui sono una cosa che non si può proprio

proprio un punto bello bello ecco forse questo e poi si va di qua un attimo così vogliamo andare

qui no no io di solito faccio lo scollamento anche del foglietto anteriore del meso cono

che mi avvantaggia per dopo però ora vediamo qui cosa viene fuori non è questo il punto

qui siamo ancora in una fase di appiccico scusa vai a ruotare questo attrezzo vai

e qui ora vediamo la babcock questi sono i vasi del colon vediamo il mesocolon allora

allora vediamo un attimo

pensi siano i

i gastropiproici

pronto?

dicevi i gastropiproici? pronto?

ecco ci sono, si sono

pensi che siano i coli

i vasicolici medi?

ora vediamo, perché sai qui di solito viene su

il mesocolon

sulla destra sei no?

esatto, si si

si si dovrebbe

sono questi qui che siamo nel mezzo

diciamo si potrebbero essere

allora

Allora, io quando posso trovo il piano che mi separa dai...

Certo.

Che vado sui...

Sul foglietto anteriore del mesocolon, a volte lo stacco, anzi di solito lo stacco,

entro in quel piano che mi porta direttamente sul pancreas.

Sto usando l'ultracisione nella sinistra anche perché io sarei mancino volendo.

Quindi tornerebbe anche meglio, ma tra poco cambierò mano, tipo ora.

Allora, aspetta un attimo perché te, qui, ecco, aspetta un attimo, aspetta un attimo, fai vedere una cosa, siamo già dietro, tieni, così un attimo, tieni questo perché si guarda su di tante cose, aspetta, tieni così un attimo, scusa eh, lascia questo a me, tieni qua su e andiamoci a vedere un attimino qui cosa ci abbiamo, eh, allenta un pochino Francio, ecco, fermo così, ecco, vedi, questo è il foglietto anteriore, questo,

attivamente un po' più lentino forse, eh sì, io ho notato questo, secondo me, e secondo me è molto più lento insomma, ecco come, sì mi sembra a camere, forse l'abitudine insomma, però sai, eh sì, ma,

qui bisogna staccarci questo, scusa fammi vedere un attimo indietro, questo è il mesocolon,

questo...

qui è lo spazio di fredde, si bravo, esatto, vedi, questi sono i vasi che vanno al mesocolon,

bisogna stare attenti perché se non ce li stacchiamo ce li portiamo dietro e facciamo

al guaio allunghiamo l'intervento eccolo qui anche perché qui ecco che abbiamo la media tra poco

dovremmo vedere che si attacca sulla gas piploica fai un attimo su il gas piploico ecco dovrebbe

essere questo il punto in cui qui c'è la gas dovrebbero essere qui e poi si ritroveranno

la sotto vieni qua subito qui più di una volta qui ci ho aperto il mesocolon però da una parte

mi dà sicurezza perché almeno lo vedo questa zona qui poi la stazione 14 v non è più prevista dalle

linee guida quella praticamente all'origine della mesenterica per cui da questo versante

restano, resta la stazione 6, vieni qua un attimo, scusa, ecco, vieni qui un attimo, scusa, voglio dire una cosa,

vedi il pancreas? Si vede bene? Sì, cerco di, fammi vedere, cerco di andarci togliendo il foglietto

anteriore del mesocolon se mi riesce, qui siamo sul traiz, credo, ecco il buco di tono del mesocolon

tipico eccolo qui si vede bene e questo mi guida no infatti no ma a volte sono contento ripeto

perché mi guida sulla struttura quindi so che sono andato proprio lisciando il foglietto anteriore

che infatti è qui sopra e quindi dopo così mi trovo sul pancreas con maggior sicurezza

eccolo qui

noi dovremmo stare ad aprire tutto

fai vedere

signora mi dà quel tamponcino

io uso

un tamponcino nasale

a scopo emostatico

questo

è un po' piccolino me l'ha dato stavolta

questo qui che mi aiuta anche a fare pulizia

mi aiuta a fare anche un po' di pulizia

dove è necessario

scollamenti queste cose

andiamo dove si trova si va a vedere un attino ecco il pancreas qua dietro eccolo qui nostro

amico pancreas se vogliamo stare un po qui sotto quindi infatti il nostro piano è questo se ci

vogliamo portare via un po di capsula però non serve più dicono soprattutto i giapponesi

si dicono che la capsula non serve più portarla, nelle linee guida giapponesi ormai dicono questa cosa qui.

Sì, sì, infatti ho visto anch'io. Su questo e anche come appunto sui linfonodi aumenta notevolmente le complicanze,

i postoperatori, i sanguinamenti. Esatto, questo abbiamo la splenica, eccola qua.

Si vede. Si vede bene. Mi sembra che c'è anche un linfonodo vicino.

diversi qui, ora

infatti anche per quello, vedo andavo in questo piano

più che altro qui

su questa zona

di solito ci vado dopo, prima vado

sulle gasse più ploiche, ma insomma

ormai ci siamo

ormai sono qui

ma c'è questo

vasellino qui che ci può romperà

i coglioni, vediamo

se ce la fa il nostro uomo

ce la fa, ce la fa, ce la fa

ecco comunque

il foglietto anteriore era questo qui, qui c'erano

questi linfonodini fai vedere un attimo la splenica su vabbè qui ci torniamo dopo vediamo

se ormai ci stacchiamo sto pezzetto visto che ormai siamo qui allora andiamo qua invece questo

è il nostro pancreas vieni qui ritorniamo sul colon ecco questo è il nostro gastrocolico

questa roba qui va segata

vediamo che effetto

li fa

ho preso il colon

è il tempo più lungo e palloso

eh sì

è così

dimmi dimmi

stavo facendo una battuta

perché c'è Azzagra

che lui

dice almeno che non la fa più

questo tempo

anche perché non ha visto mai linfonodi presenti nel gastrocolico e adesso stanno facendo appunto

revisioni se l'aumento conviene oppure conviene subito aprire il gastrocolico e via sono d'accordo

e quindi o perlomeno lui lo fa come ultimo tempo però ultimo tempo attraverso la mini laparotomia

ma è un'altra cosa

certo

devo dire una cosa, in questo caso

è anche un tumore della grande curva

esatto, bravo

un raro tumore

della grande curva

si richiede

poi tanto

vediamo dove si arriva col tempo

ma andiamo tranquilli

tranquilli, non c'è fretta

stiamo qui fino a stasera

quindi non è problema

ecco io non so se noi abbiamo anche il pomeriggio non credo boh se ci avessimo anche il pomeriggio

dopo ci avrei un colon sils volendo un sinistro aspetta adesso ci guardo te lo dico attenzione

si va sui casi biblici eh vedere qua va un po' fallosetto sto mo eh attenzione tompola

vedo se me ne servino un altro e poi di questi qui perché voglio vedere un campo pulito in tutte le

di là eh si dai vai di là che ci stai meglio ecco attento eh vuoi vedere no no stai più

dritto per favore ecco vieni qui qui sono i codici sotto gasta epiploica e codici abbiamo le clip

signore

allora vicinati qui in questo strumento non credo di farcela fare i vasi

vicinati spariti ora scusa bisogna che qualcuno che mi tenga meglio qui aspetta

qua ti volevo dire qua, avvicinati qui, vieni indietro, aspetta te, fai vedere qui, fai vedere lui, ecco, forse se lui prende qui, a te c'è la babboca buona, tieni, torna qua, mi vai su i gazzi pipocci per far vedere, questa, vieni indietro, vieni indietro, vieni indietro, devo vedere da lontano perché sennò non capisco, eh sì, avvicinati, avvicinati, mi dà delle clip signore, aspetta un attimo,

non sembra non sembra esserci linfonodi non lo sai mi sembra abbastanza libero che mi sembra

anche a me abbastanza libero se guardavo appunto quello questi qui dovrebbe essere

gas riprosi vedere questi qui a vedere un po indietro nella vena sì sì la vena questa mi

sembra la vena gas epiploica qui siamo sulla media qua giù ci sarebbe la stazione 14 tra i

medi che quelli qui no arterie e vena sono qui questi o è già la destra tronco dl potrebbe

essere vediamo un po se questi sono i medi vabbè comunque dammi le clip qui non mi azzardo andarci

con lo strumento e basta preferisco fare così magari ne metto una sola dietro ci dovrebbe

essere arteria. Allora vediamo, speriamo di trovare lei prima che lei trovi noi.

Poi si deve arrivare fino al duodeno, a regola, da qui.

Eh sì, qui siamo laterali.

Poi tra poco torno a rivedere i gas piploici, eh?

Sì sì, certo.

Mi prendo sempre un po' di qui e un po' di là per liberarmi, far vedere un pochino.

abbiamo qui il nostro rappresentante etico, per avere qualcosa da dire, spaldiamoci di giro sta roba

eccoci qua andiamo avanti ecco il nostro duodeno dovrebbe essere qua sotto

fai vedere un po' vieni indietro allora torniamo qua su bene queste qui sono vasi

l'arcata, eccole qui infatti, scusa mi fai vedere se le rimetto a posto, e torniamo qua.

Allora qui si è segata questa cosa, quassù seguiamo gli acini, questo è pancreas mi

sembra, me lo fai vedere? Un acino pancreatico, allora meglio andare qui. Casse piploica o

arteria, andiamo qui. Questa è l'arteria? Si. La confluenza, l'origine. Volevo dire che non sia la pancreatica

duodenale, mi sembra di no, ma insomma. Anche se fosse. Anche se fosse, dici no? Ci cambia poco la

situazione, effettivamente. Vieni qua, che siamo sul pancreas qui. Allora, fammelo vedere un pochino

Eccola qui, vedi? Eccola pancreatico-denale, questa lì.

Benissimo.

Toing.

Vediamo un po' se la chiappiamo noi invece che farci chiappare da lei.

Non so bene questo strumento quanto... ecco, infatti, stavo appunto per dire...

Allora, comunque questa qui è la gas epipoica, sì? Vieni qua un attimo?

Lì comunque sanguina.

Sì.

sei abituato a utilizzare la bipolare ma ti dirò ma accidenti a me no perché viene un po' indietro

vieni un po' indietro e fai prendere il tamponcino perché sono certamente convinto del buon utilizzo

della bipolare non si è mai usato per scuola non l'ho mai usata io quindi io ho cominciato

molto tardi e mi sono pentito di non averlo fatto prima ma io sono convinto che se un giorno

anch'io comincerò mi pentirò di non averlo fatto prima sono già certo di questo sì comunque questo

è il ramo che va su della gastroepiploica la pancreatico-denale quella qui che probabilmente

qui poi si butta nel pancreas quindi io questo qui direi che siamo all'origine della cosa e ci

prendiamo un par di clip e ce lo seguiamo. Allora, un bel tromboncino, mettiamocene anche due va, male non fa.

siamo davanti, qua ci sono le aderenze che c'ha, questa aderenza qua, scusa un attimo, visto che è una

grande curva qui non è che poi faremo comunque tutte le stazioni del legamento anche per farle

vedere anche giusto sì sì indietro ed ecco pianino va bene un attimo indietro scusa

nate france che ti è meno se ti hai continuato così se si va bene visto che c'è anche una

cosa no allora torniamo un attimino qui guardiamo un attimino preparando scelo

meglio qui vieni qua dietro di loro l'ha identificato ma ora dopo lo vediamo da

sopra ora volevo finire un attimino qui dietro che se qui prendo mi fai vedere io a volte vado

anche con l'uncino sai per questa è la gastrododenale nelle fasi così ora però

volevo provare già che ce l'ho in mano questo strumento qui vado sopra la gastrododenale

chiaramente dovrei arrivare chiaramente a trovare ma che è qui a trovare l'epatica

a trovare l'epatica

qui ho sbettucciato un po' il duodeno

ecco infatti che

ecco vedi questo punto qui

proprio perché ecco il motivo per cui

di solito uso l'uncino

vedi

vabbè tanto poi lo affondo

il duodeno

ma non so

anche quella io l'ho sempre affondato

io no

no mai

ne ha aperto

ah ecco vedi

All'inizio ci ho avuto qualche dispiacere, ho un numero di fistole abbastanza importanti all'inizio.

Sì, e allora perché dici che non conviene affondarlo?

Perché uno fa quello che fa in aperto, io in aperto non affondavo.

E quindi ho capito, ho capito.

Cioè mi fido dello strumento, via.

Sì, sì, è vero.

Però il laparo, scusa se ti ho interrotto, queste manovre esagerate sul pancreas indubbiamente non fanno bene al duodeno, io credo che influenzano molto, appunto quando uno toglie la capsula pancreatica, adesso non la tolgo più, però quando la toglievo indubbiamente il motivo di sanguinamente, il motivo di fissurizzazione c'era, perché è esagerato il laparo.

sì sì sì sono d'accordo

cosa che in aperto non è

io ti dirò io adesso lo sto facendo

anche perché siamo qui

si parla di una cosa un po' più estrema

però effettivamente sono d'accordo

su quello e

devo dirti però che io per esempio

l'unico problema che ho avuto

su

per esempio sulla tubulizzazione

classica nell'esofage non

ci metto più un sopraggitto

con le tre linee

è l'unica cosa che poi uno invece

intorace proprio sul sopraggitto

sulla tubulizzazione

poi andò bene per carità però

fu abbastanza

un brivido

io prima ti ho chiesto se avevi visto il piloro

proprio perché secondo me

stai pelando esageratamente

e ora qui non vedo dove

l'aspiratore signora

qui si è rotto qualcosa

vediamo

forse sto pelando esageratamente

secondo me si

allora facciamo così allenta un pochino te si sono un po troppo dietro per il piloro e sopra

la spugna vedi se mi sembra di vedere lo vedo lo vedo mi dà una manina ora fa un pochino di una

cosa che voglio capire qui dietro dove siamo finiti c'è né così un attimino si è rotto

qualche vasellino lì dietro non credo che sia fondamentale non credo giusto e la gastrica

a destra che pensava anche a quello che deve essere un attimino così no mi da l'aspiratore

per favore aspettiamo un momentino vaselini vaselini dai come succede spesso basta un po

di compressione specialmente se sono arteriosi sì dunque qui abbiamo il nostro pancreas

infatti vedi la capsula un pochino si è tolta qui no e qui abbiamo la gas epiploica ora

andiamo un pochino a vedere qui c'è la scusa gas suodenale ecco mi dà la babcock un attimo

ora volendo questo tempo si può fare ora si può fare dopo ora si dovrebbe andare a segarci il

quindi quella è la casa duodenale. Qui sotto ho la porta, io per esempio scopro sempre la porta

di solito che è qui, no? Lo faccio con l'uncino che lavoro lì però, con questo strumento mi

sento non molto proprio diffonde molto il calore se diffonde molto calore poi prende molto ci

abbiamo una splenica molto ridondante come spesso succede devo dire il nostro tripo di un pochino

più indietro probabilmente scusa ho visto qualcosa no signore mi dà una suturatrice una blu una esce

ma tanto ora prima mi deve isolare un po meglio vieni qui dentro vieni qui dentro sono qui dentro i nostri

eccoci no tampone e palle vieni qua su aspiratore un attimo ematomi qui non ne voglio allora vediamo

un attimino qua ecco si vede già la porta vedi la porta si vede già si vede bene si vede bene

spero non sia la gassica a sinistra che ci non prepara

della vena

allora, vieni qua su un'altra

il nostro pilone è qui

si vede

penso che sei stato

abbondantemente

di solito siccome l'affondo

il problema è qui

allora si va dalla parte di sopra

appena qui vedo che non c'è più nulla

aspetta

vediamo se ci si fa così

no mi dai il tampone vabbè qui ce lo lasciamo un attimo qui la regola dovrebbe smettere mi

dà l'aspiratore ok vedere sotto un attimo vabbè ok andiamo un attimino a vedere meglio il piloro

lascia un pochino vieni qua ce lo isoliamo un pochino dalla parte di qua allora te

aspetta eh lascia a me dammi un pochino questo ecco tienilo così un attimo basta così cambio

mano visto che essere mancino mi dà anche qualche vantaggio mi dà un attimo questo hai perso ah

aperto si va bene tieni incrociamoci aspetta eh ce la faremo prima di sbriciolare tutti i

la stazione 5 questa roba qui è un pochino fa scusa vediamo se siamo pronti in realtà

bisognerebbe staccare un pochino sta roba qui ci potrebbe essere vedere non voglio andare

sull'epatica impropriamente quindi non c'è un passafili non ti conviene forse come di qui

qui c'è l'avena pylorica, questa lì, vedi?

Esatto.

Quella che ci dà...

Forse si è scombinato un pochino prima, non sarà stata quella, no?

Comunque io vado qui, sai, adesso.

Vado qui sopra, qui sono isolato.

Certo.

Fai un po' vedere.

Qui c'è il pyloron, questo punto, quindi vado qui, capito?

Certo.

Fammi vedere quella avena là.

Io starei per prenderla, ma ho paura che non ce la faccia lo strumento.

Ma proviamo.

Ci si fida?

Se no se la piglio con la stapla mi sangherà dopo.

Vediamo.

Ce l'ha fatta?

Vai.

Forse ce l'ha fatta.

Buchino.

Sei passato.

Sì.

Vediamo anche questo.

Mi dà il signore quello strumento.

Ecco fatto.

È articolata.

Mi tiri indietro.

Aspetta.

Aspetta, aspetta, aspetta.

Vado io, vado io, vado io.

Sono passato proprio dalla parte più grossa.

Va insomma, vabbè.

Ecco.

Fermi.

Allenta un po' Francia.

ma io direi che ci dovremmo essere

due

tre

tre?

poi

allora vediamo un po'

si si vai

dammi un paio di forbici

vieni

sono elettrificate?

no va bene

mi da quell'attrezzo

dai

perfetto

a sto punto io la fonderei

dici di no?

se non ci pensi più

ecco se non ci pensi più

dai

dormiamo dormiamo più tranquilli da dammi un 20 vedere un po cortino ma vabbè dai proviamo a

e voilà

tutto sommato no? un paio di minuti ti rendono

si si sono d'accordo

un pochino di tranquillità

per i sogni del chirurgo

che sono importanti

che non sono sempre

regolari

come lo prende? con questi trocarci

ciottola

fai dai qua su scusa

sto prendendo qui

ecco già con questa visione

bidimensionale rompere palla

si può dire rompere palle in diretta

per te

in una platea

così bisogna fare attenzione

una volta sono stato rimproverato anch'io

eh sì effettivamente

può scappare

basta non scappi il mocolo

il mocolo no

voi siete anche a Roma

non si può

va bene

ok allora fai vedere un attimo

scusa eh ecco

mi dà l'aspiratore signora

dunque questa cosa dovrebbe essere fatta vediamo scegliamo tutto perché non c'è

nulla qui c'è due gocce ora andiamo nel legamento a poter

denare da qui finiamo di staccare il dolè e il coso va bene tieni così mi da

signora una babcock mi dia un po d'uncino giù o se no mi ridia quello

lo strumento va bene va bene avvicinati un attimo questa roba che cacchio è aspetta a

stazione 5 è indietro un attimo scusa ecco avvicinati dov'è sta finendo il gas vedere

che vorrei vedere l'epatica prima o poi scusa un attimo vieni qui ecco qui c'è il linfonodino

non abbiamo pneumo, ci stanno cambiando la bombola, noi ci va a bombole, vieni qua, sotto

ci dovrebbe essere qualcosa, eccola qua l'epatica, si comincia a intravedere ora, eccola l'epatica

propria, io ti dirò non vado di solito alla destra dell'epatica cioè in questa zona qua,

qui c'è tu vai qui ma io ti dico sinceramente pelo anche il destro e il sinistro anche il

destro sì ma sai siccome di solito faccio anche una colecistectomia comunque nel paziente giovane

ti dirò che si può fare per carità però ora ho visto a parte che nelle nuove linee guida ho

visto la 12

posteriore non è più prevista

diventa

un 3D

diventa un 3D

io credo che in questo caso

particolarmente è contenuta anche una grande curva

esatto

per quello diventa un 3D

sì sì certo

ecco tu

il vaso

per abitudine lo peli tutto

o ti limiti a fare

la linfectomia superficiale

Di solito mi limito a fare l'infettomia, in questo caso mi viene abbastanza benissimo.

Si, può crearti una linforrea se vogliamo, però qui dovrebbe esserci la destra se già

non l'ho presa prima.

Per esempio questi linfonodi qui possono crearti un po' di linforrea, ci si potrebbe anche

mettere una clip a un certo punto ma perché si quella è la sinistra questa è la sinistra

sinistra però insomma qui diciamo si può andare spesso mi trovo una irtl ultimamente però ora

e non c'è facile anch'io di solito lo faccio guardare all'attacco perché io faccio diversamente

da quello che ci hai fatto vedere

libero prima

tutto l'omento

fino a

liberare praticamente

la stazione 2

arrivo all'esofago, la sinistra

poi

sempre mantenendo lo stomaco

verso il fegato

vado sui vasi

vedendo la gastrica posteriore

se c'è, e vado sulla

gastrica sinistra

immediatamente senza cambiare campo

e poi faccio la stazione 6

e la 5 come hai fatto tu

per non cambiare campo

più di una volta

si si ho capito

che mi sono fatto

può essere una soluzione

per cui è importante sapere

che non ci sia

un'epatica che è sinistra

che nasca dalla gastrica

insomma ecco questo è importante

qualche volta si trova

in un buon numero di casi

più spesso di quello che credevo

esatto

allora

prendiamo un attimo la porta di qua

attenzione

qui vado un po' delicato

ci mancherebbe

perché qualunque sanguinamento

diventa un fastidio

fermi

un attimo

vedo che c'hai una grandissima abilità

tanto con la destra che con la sinistra

nell'uso degli strumenti

questo è importantissimo

devo dire

purtroppo io sono nato mancino

dovendomi subire tutta una serie

di ritorzioni e culi

no scusate

quando facevo l'aiuto

certo

e però un aiuto mancino

è utile

si si però capisci che quando

davanti a destra l'operatore

tutti hanno gli strumenti

istintivamente in maniera opposta

e ti ci vai a sbattere

devo dire che proprio quando sono diventato chirurgo

io sarei naturalmente

ma io lavoro meglio con la sinistra

infatti

credo che stai andando come un treno

no no no per carità

ma ecco

cerco di andare vasellino per vasellino

per evitare anche minimi sanguinamenti

che possono essere comunque

fastidiosi

qui comincerà la gara

allora

qua giù c'è questa stazione che spesso tolgo

questa

proviamo anche se anche questa qui non sono poi tanto convinto dunque questa però la prendo

meglio a rovescio allora attenzione perché qui siamo sulla porta fammi rivedere un attimo la

porta vieni sotto scusa perché qui si va mi cambio mano mi da una una pinza una kuna babcock una

scusa una maryland anche questa stazione qua dietro che possiamo chiamare o 12 p o 8 p come

ci pare non sarebbe più prevista non nella sarebbe però insomma se c'è positività dei

linfonodi il paziente servisce è che è talmente bellina questa stazione da togliere ma sempre che

capito, ha tirato a me, cerco di toglierla selettivamente, vediamo un po', questi sono

tutti linfatici, per l'appunto, che poi girano dietro il pancreas, questa è la porta, eccola

qui, quindi questa è un po' una 12V, una 12V posteriore anche questa presa da sinistra,

esatto

e questa io di solito la mando separatamente

proprio perché

per me è la più

è una metastasia a distanza

per me è la più distale che faccio nel legamento

questa qui

non vado oltre a questa

insomma

non ci mancherebbe, non c'è più niente

vieni qua

vediamo se si ustiona qualcosa

non sacchettino signora

perché lasciaglielo quel linfonodo

si infatti

io direi che questo tipo di linfadenetomia

per quello che io ricordo

è anche superiore a quella che si faceva

tradizionalmente

per via tradizionale

non so se questa è un'impressione mia

ma non ricordo proprio tutte queste cose

quando si facevano

qui dovrei togliere il trocal

forse

eccola

andiamo avanti

andiamo lungo il pancreas

a questo punto proseguo lungo il pancreas

fino al tripode

sulla gastrica

mi dia questo

e un

aspettami un attimo

vediamo un po' lui come è messo

splenica è lì sotto

questa è la splenica

guarda che giro

che strano che fa

vedi

da fermo

ma l'avevo vista l'attacca che faceva

strana cosa, viene un po' qua, bisogna partire di qua

vieni, andiamo qua un attimo

che qui c'è ancora attaccato lo stomaco

mi dà l'uncino un attimo

andiamo a vedere cosa si vede con l'uncino

questo è il linfatico che va di sopra

no? lungo l'epatica

ah

dov'è il pedale? è qui?

dove?

aspetta, eccolo

aspetta, non vedo

eccolo qua, aspetta, eccolo

si si, cos'è l'altro pedale

che mi avete dato? vieni un po' qua

No, ma non mi serve a pedale

Vedere un po' l'epatica un attimo

Questi sono tutti linfatici

Ecco che la 8A sarebbe già praticamente fatta qui

Guarda qui, cioè teoricamente

Vieni qua dietro, vieni qua dietro

Ma mai spara?

Vabbè, spara

Spara molto, vediamo

Sì, infatti

ma anche io vedo male

fa attenzione

vedo anche io

scusami

hai ragione

faccio il tifo per te

grazie

questa qui è l'alipatica

vedi che la sto seguendo

si si bene bene

ora vado pianino

qui dovresti incontrare

il tripode

la vena

La vena dovrebbe essere qui, si, tra poco si troverà, era un po' su, ok per favore, che è sto rumore, eh, eh, allora, questo tessuto qua dietro è solo linfatico, però ci può rompere i coglioni, mi dà anche l'attrezzino un attimo, venghi signora, grazie, vieni qua, scenditi,

non vedo bene ancora il tripode, qui ci stiamo andando, non è qui, deve essere qui dentro,

cos'è? qui c'è tutto questo tessuto linfodiposo che andrebbe tolto, tipo così, almeno qualche

centimetro sicuro, eh si, quindi, guarda questa pinza mi sembra sia un po', o è traumatica la

pinza o è delicato il malato, vieni qui un po', mi dà l'uncino un attimo, perché c'ha,

l'avena vista all'attacco perlomeno mi sembra aveva splenica che decore qui

dietro abbastanza minacciosamente visto all'attacco e allora rivedremo

la vai a cercare? no no no nel caso che sia in zona vorrei vederla prima che lei

vedo a me capito soltanto in quel caso li questi tessuti nel nervo linfo tutto e di

fa questa curva fino al trifoli viene un po qui questo potrebbe essere anche e la vena

la vena si vedeva prima era schiacciata con se mi dà una clip aspetta aspetta mi

mi da una clip signore? vediamo un po' presa non ottima ma vediamo cosa si può fare

quell'attrezzo vabbè tanto sto lo sollevo, vieni un po', mi sono messo male

questo è il gas

questo suono

è gas

qui siamo un po'

ora noi ci muoveremo nell'ospedale nuovo

tra tre mesi

anche voi

anche noi

a Iesi

stanno facendo le sale operatorie

e a che punto siete?

stanno

hanno cominciato ieri

quindi a marzo dovremmo andare

ah si

mi stava dicendo la caposala

noi a febbraio

bravi complimenti

eccola guarda

quella è la Splenica

si vedi

avevo visto

all'attacca c'era un trombone

qui dietro

che io non mi spiegavo molto bene

vedi

può essere la porta quella lì

no vieni indietro guarda

E' una splenica molto rappresentata, per questo ti dicevo che avevo piacere di vederla prima che lei vedesse noi, mi passi l'attrezzera un attimo? Perché è un po' insolito vederla sul bordo superiore in questa maniera, e lì farci un buchetto non è auspicabile?

probabilmente si buttava direttamente nella porta

vieni un pochino qua per favore e qui bisogna paradossalmente andare lungo la

vena più che lungo l'arteria per quanto essendo una grande curva

forse conviene certo fare la curva più estesa

di solito te la trovi

qua no?

è di sotto

invece noi qui ce l'abbiamo di sopra

quindi bene porre una certa cautela

pianino

qui ci siamo poi

ci ritorniamo dopo

ora continuiamo questa zona qua

qui dentro ci deve essere

da qualche parte la gastrica

per favore

mi fai vedere qua dietro

può darsi che inavvertitamente

la prenda non escludo avvicinati e qui fa una gobba la splenica questa è la gobba della splenica

Qui davanti c'è questo qui che è la vena, questa qui probabilmente che ho clippato mi sembra, e l'arteria è subito lì dietro.

Si è staccata la clip forse?

Si, poi si è staccata la clip.

Sopra?

Si, ecco, l'arteria è lì.

Mi da una clip signore?

Aspetta un attimo, vediamo un attimino qua sotto.

Stai così?

Ecco, eccola lì.

E vabbè.

vediamo se ci si fa

con la clip

a non chiuderli quell'altra

e caro

scusami c'era

Domenico Dugo

che è arrivato e che anche lui

con noi

si collega con noi

certo

quindi sei osservato molto bene

molto bene

eccola bene

ma non l'ho presa, l'ho strappata sotto

forse, vediamo se lo prendo

a fortuna

ho preso la clip, ho voluto togliere

pensavo fosse persa nel vuoto

mi dà l'aspiratore un attimo

aspetta già che ci sono metto anche questa

devo dirti che a volte

l'ho fatta anche

soltanto con lo strumento

però

eccoci

bene, perfetto

questa non mi sembra buona

allora se mi dà un'altra clip, vieni qua su per favore, mi dà un attimo quell'attrezzino

si va verso il pilastro, dovrebbe essere già qui, esatto, con tutti i vaselli che ci rompono già,

vabbè, ispiratore un attimo, è il muscolo, si lo so, il muscolo del pilastro,

si, si, vabbè, chiudi un attimo il pilastro, siamo sul pilastro,

adesso sei sulla stazione 3

sulla 3

1-3

ora 3 poi 1

qui sono sulla 3

e da qui

ora ci si stacca

e si va

sulle 9-11

poi si va su quella splenica

ad esempio

ecco avvicinati i canali

finiamoci questa struttura qui, aspiratore no no va bene intanto con l'aspiratore viene così,

vieni qua, ecco quindi qui praticamente il nostro tripodo l'abbiamo fatto qui,

vieni un pochino indietro, ecco ci sono questi tessuti, fai vedere la vena splenica minacciosa,

aggressiva questa vena, eccola qui, fai vedere, falla vedere un attimo, beh, fa il tromboncino,

qui ci sono i vasi delle stazioni 11 qui no? 11p, 11d, qui c'è la 7, ma insomma qui ora ci dovremmo

staccare un po' questo tessuto qui, che poi è il tessuto linfo adiposo per i, qui non ci deve

essere attiva tripode è visto vabbè qui ci sono vasi linfatici qui ci tornerai dopo semmai comunque

vedere un po perché poi mi tiro su della roba che non mi devo tirare su eh ti sembro sufficientemente

posteriore è assolutamente bravissimo proprio no no perché bellissimo intervento complimenti

veramente è un piacere grazie ti ringrazio gentile aorta eccola qui esatto stazione 3

4 ora io proseguirei un pochino visto che allora fa vedere un attimo mi dà l'aspiratore signora

tieni quello attento che casca visto che dunque allora ricapitoliamo un attimo attorniamoci sta

roba lì vabbè insomma che qua giù puliamoci un attimo scusa non è neanche tardissimo sono meno

di due ore per ora va bene allora qui qui direi che tutto quello che dovevamo fare l'abbiamo fatto

no si vede bene la sepiploica e la splenica a questo punto si porta a questo punto tieni così

un attimo che forse ti conviene a questo punto andare di là si sposta un attimo lei questo

tamponcino lo mettiamo qua che ci può servire in un altro momento lo teniamo qui in questo

punto allora dammi questo che te stai così a fare nulla vediamo eccoci qui ci andiamo dopo

chiami un attimino così per vedere un attimino questa cosa mi dà un'altra

babbo che qualcosa questo guarda questo qui non ti serve a

nulla

si si va bene spostati un attimo scusa devo andare sotto guaio

c'ho tutto questo mento eccolo qui recuperiamo eccolo qui la nostra cosa

Mi dà quell'attrezzo che mi dà?

No, non è che l'attrezzo.

Aprivi qualcosa.

Sì, sì.

Adesso è in una fase abbastanza noiosa.

Buongiorno, caro Obi, sono Dugo, mi senti?

Sì, ciao, buongiorno.

Ciao, buongiorno.

Innanzitutto mi congratulo e seguo la tua tecnica con attenzione.

Ti volevo chiedere cosa ne pensi di un approccio che probabilmente vedremo anche nell'ambito di questo bellissimo convegno

è fatto dal collega coreano

Woojin Jung

che in qualche modo

anche dopo le risultate dei loro

trial open verso

lavaroscopico per il carcinoma gastrico

avanzato, il class 2

c'è anche il class 2

hanno in qualche modo

standardizzato

step by step l'approccio

e l'operazione proprio per renderla confrontabile

e misurabile come qualità

da casa a casa

e quello che tu stai facendo adesso

di fatto invece è la prima fase dell'intervento, cioè andare direttamente verso la tua destra, la sinistra del paziente, in modo di visualizzare all'origine il vaso gastroepiploico dal peduncolo splenico,

è legato all'origine e ritornare da sinistra verso destra per andare a dedicarsi al peduncolo

principale. Perché questa manovra è quella un po' più noiosa, dispendiosa di tempo e

ti consiglia di aprire il campo e di liberarti da questo fastidio nel momento in cui devi

essere più concentrato quando approcci la gastrica di sinistra. Che ne pensi? Questa

Questa è la tua abitudine ormai classica o consideri caso per caso differenti modalità di approccio?

Come si è parlato tanto nel colo, mediale verso laterale, adesso si comincia nello stomaco a parlare di sinistra verso destra.

Che ne pensi?

Per me è una questione abbastanza personale, nel senso che qui mi libero di solito quanto basta e poi vado su a sinistra perché la zona è un pochino più delicata e difficile.

E quindi se ci sono problemi che per esempio richiedono una conversione o cose così, francamente non mi è capitato finora, però questo è un motivo. L'altro motivo è che mi piace ogni tanto rilassarmi un po' dopo, piuttosto che prima, capito?

Per cui, fatta la fase che forse qui era un pochino più complessa, adesso mi sento anche più sereno, diciamo, da un certo punto di vista.

Quindi, sai, i coreani ne fanno talmente tanti, loro poi sviluppano probabilmente una maggiore capacità, manualità, non lo so.

Guarda, io c'è una diapositiva che proietto sempre, che è il programma operatorio di una settimana del suo reparto.

E' un reparto di solo carcinoma gastrico chirurgico, perché addirittura esistono quelli di carcinoma gastrico early degli endoscopisti.

E ci sono una quarantina di casi alla settimana e di questi tot open, tot laparoscopici, tot robotici.

Quindi se dobbiamo imparare da qualcuno bisogna andare.

Non c'è dubbio, non c'è dubbio, non c'è dubbio.

Rispettiamo il tuo relax adesso, poi parliamo dopo di stazioni in condale.

No, no, per carità, non ci sono problemi, quando siamo così si va benino.

Questo è il mesocolon, che è un pochino appiccicato qui, ma tira sopra.

La prima questione è come dire, didascalica, meno tecnica, allora è bursectomia, sì, no, quanto?

La, scusa?

La bursectomia, visto che cominci dalla classica sinistra, poi ti puoi trovare con la borsa chiusa o troppo aperta.

come dicevo prima in questo caso

è una grande curva

un caso un po' eccezionale

di solito

sulle grandi curve

sono abbastanza rare

le grandi curve

per cui

guarda questa splenica che giri

per cui diciamo in questo caso

la direi che è mandatoria

come dicono loro

in altri casi si parlava anche prima

ci sono diversi studi

adesso la stai aprendo

la borsa esatto se ci sono studi che ci dicono che non serve io di solito la tolgo sempre quando

questo non è impossibile insomma e di qui ci abbiamo una splenica che poi io posso prendere

poi rigirarmi la di qua se rivedo la vena eccola qui questi di questi qui teoricamente dovrebbero

essere però vedi questa qui non c'è molto perché qui fa proprio un giro addirittura fa questa

questa circonvoluzione qui, viene qui, va qui e poi fa così.

Per cui in realtà poi il tessuto linfatico è soltanto questo brenciolino qui.

Io l'apro già da subito, da davanti, quando tolgo il foglietto anteriore del mesocolon sul pancreas,

cosa che anche lì però effettivamente è discutibile.

Eccolo qua.

E poi c'è il discorso della stazione 10 quando fai una grande curva.

io la milsa non la tolgo

a meno che non ci siano

delle adesioni vere

dei sospetti reali

guarda la vena

come poi gira dietro e sotto

è minacciosa

credo che si possa andare

abbastanza vicini all'ilo

senza necessariamente toglierla

insomma

qui c'è una stazioncina

dietro c'è questa vena messa in posizione abbastanza anomala qua vedi che è foriera

confluente si è foriera di noie ecco qui abbiamo forse la gastrica posteriore che viene dalla

splenica guarda si vede qua forse aspetta vedo no forse si forse no ora si vede vedi

Vedi qui?

Se è bello alto potrebbe essere lei.

Sì, vedi?

Eccola qui.

A sinistra di questo.

Sì, sì.

Vedi?

Bellissima dimostrazione.

No, è anatomica.

Tutte le circonvoluzioni spleniche.

Allora, vediamo un po'.

Vedi qua?

No, aspetta.

Vediamo un pochino se ti metto meglio te.

che qui ormai

scusa, per fare questa manovra

sono ancora Giorgio Cutini

non ti conviene prima

legare i brevi

e poi chiaramente

rovesciarlo dalla parte di qua

quello che dicevamo prima

me l'ho lasciato comprendere

dall'essere lì

però effettivamente di qua

probabilmente si vedrà meglio

vedo che ti casca tutto addosso

si si è vero

Seguo il tuo consiglio. No, ci mancherebbe. No, no, esiste. Stai andando come un treno. No, no, ma scherzi.

Tanto siamo qua per... Un treno ad alta velocità. Eh? No. Un treno ad alta velocità. Ah, grazie.

Devo essere un po' gentile. Allora, qui, questo qui siamo nel mezzo... Ma fammi un pochino vedere qui.

Dunque, non vedo molto bene una cosa. Perché qui non vorrei tirarmi su.

no no ma è perché si va nel mezzo al corso aspetta te lo dico io

buono buono buono buono buono

questo è mesocolon sotto aspetta

purtroppo io non stendo il colon e questo forse mi penalizza

questo dovrebbe essere il gastrocolico però

sì sì sì però sto guardando che

c'è qualche aderenza

che ti tira in alto

questo è il nostro colon

quello che non vorrei tirar su

è il mesocolon

anche qui

me lo ritrovo

però il mesocolon

come repere c'è il pancreas

quindi no?

sì sì

qui c'è un'aderenza

sul colon

sono aderenze

che sono fastidiose

mi fai buttare su tutto

se ci si fa

vieni più indietro per poi

con l'ottica ci si fa

ok

un pochino così

lasciami questo

così

aspetta che qua giù è sempre appicciata

l'ernia

no

aspetta così

me lo metti un pochino più a testa

pari

scusa fammi vedere

diciamo che qui appare con chiarezza che non stai operando un paziente giapponese

loro dicono per fare questa noiosa manovra basta piazzare l'aiuto

like matador

cioè come mano destra e mano sinistra dell'aiuto che tengono la mantiglia

ma questo volume di grasso non lo rende così facile per noi

no, tieni così

ecco, scusa un attimo, fammi vedere indietro un attimo

devo capire

ecco, vieni qua

però ci sei riuscito a fare il matador vedi se un pochino si diciamo un pochino si ecco

qua che eravamo prima fai vedere il colon allora attenzione perché non voglio acchiappare il colon

che va su di là e appisci credo vieni qui mi dà un altro una babcock o una quella lì fermo eh

a da me si fa tieni così lo chiudi ecco ovvio così così vedo un po' meglio ovvio mi da

per favore non vedo bene il coso se mi da l'aspiratore dai vieni qua per favore

allora vediamo un attimino perché scusa eh vediamo qua su cosa c'è un vasellino che mi da

quell'attrezzo boh l'ero preso con le pinze fai vedere il colon dove continua per favore

si ma non capisco bene scusa il nostro colon ecco fammelo vedere qui fammelo vedere qui

si ma dove cazzo finisci tieni un po' lascia ecco tieni così mi da una pinza signore si

questa proprio questa va bene allora vediamo un po' se si richiappa il colon vieni qua giu

eccolo che giro stanno ma pensavo di trovarmelo più su invece qui siamo quindi prima dove stai

lavorando adesso prima hai visto per trasparenza il polo inferiore della milsa eccolo certo sì sì

però ecco è particolarmente bassa flessura perché qua giù si è bassa con un grande piano di

scollamento che hai già fatto se vieni qua allora aspetta non lo giri il malato per favore un

pochino verso destra e me lo metti a testa un pochino in su vai sì sì brava ok vediamoci

qua un pochino scusa un attimo tieni un attimo così mi fai vedere questa cosa qui a questo

punto quindi ci stacchiamo il colon è sotto è qui quindi pancreas no questo è tutto il pancreas

che va su di là

e non ci stacchiamo qui

allora mi dà quell'attrezzo signore

è una flessura un po' particolarmente

bassa con un ampio

piano sul pancreas

almeno così mi sembra

cerchiamo di preservare la milza

se dovesse partire

non ci direbbe nulla a nessuno

sta più dritto con l'immagine

stazione abbastanza

particolare

allora vediamo un po', lo stomaco antro che era tirato tutto su, scusa un attimo, che

cos'è, questo via, scusa, lo si un attimo, torna qui, si l'hai perso, ho visto, va bene,

adesso arrivo a un punto

che a me crea ancora molti problemi

che devo dire non ho imparato a fare

perché quando

lavoriamo per tumori differentemente locati

lo facciamo un po' imprecisi

ma qui invece trattando sui grande

curve gli infonodi della stazione

10 che sono obbligatori, devi fare

all'origine dal

ramo inferiore

del peduncolo splenico

la gassoepiloica di sinistra

che era quella che abbiamo

adesso con questo grasso

capire che siamo

è molto difficile

lo vedremo

questo è un punto per me

lo confesso

quasi tecnicamente ancora

non voglio dire insormontabile

ce la faremo

esattamente questo è il punto

bravissimo

no è che

sa anche una cosa

che ho visto la cosa

dove ho preso

aspiratore un attimo

io qui vorrei capire un attimo

perchè qui c'è dei vasi

in eccesso

aspetta eh

mi danno la pulita e poi si vanno a trovare

questa qui

cosa essere

avena?

questi sono i vasi spredici

ho capito ma l'avena fai da sotto

e che giro

fa il giro ancora

fa girare ancora, vedi lo stomaco col sondino, questi sono i brevi mi sapevo, e come fa ad andare lassù, come fa ad andare qui, vedi, guarda, vieni indietro, va nel legamento gastro, vedi, va sullo stomaco, cioè io il pancreas ce l'ho sotto, vedi, esatto, infatti, e questo è che vera è, pancreas è qua, vedi, va qua, va in, ma,

tanto tagliati sopra e mi stacco che la roba sopra però mi prepara una su una

carica vascolare un attimo clip a qui si va bene clip ma vabbè c'è un base

linea se faccio dormire l'aiuto che sennò poi non mi dimostra la consigliata

aveva ragione e un po qua ispiratore signore questo è un bel vaso che non

non credo che si possa risparmiare

perché siamo

nella zona, guarda

fammi lavorare con questa

vedi questa qui

recupera lo stomaco medialmente

vedi guarda

ecco

e questo lato lì

non ci va giù

è un breve enorme

infatti va sullo stomaco

è quello che diceva

sullo stomaco

diciamo che se noi

chiamiamo vassi brevi quelli venosi

che partono

cefallicamente all'ilo splenico centrale

questo peduncolo grosso unico

dovrebbe essere, anche se l'anatomia

non mi convince perché c'è una vena enorme

esatto

l'origine dei gastri pirolici a sinistra

esattamente quella origine va legata

per quella storia

qui c'è un ramo, uno

due rami, due

tre rami, tre

potrebbe anche essere

capito che questo si fa tutta

la grande arcata

capito vedi

eh si

se tu vedi l'arteria splenica che ti dice

da che cosa nascono

non hai molte altre alternative

non devascularizzi niente

se lei qui questi vasi all'origine

infatti mi da la strutturatrice

questa è da 11

va beh

è articolata o no?

qua giù mi serve

serve, poi la suturatrice, sì mi riserva anche qua, me ne davano da 12. Stacca, aspetta, così si è vista

anche l'anomalia, cioè diciamo la particolarità. Ecco effettivamente in questo caso essere partiti

da destra ci ha aiutato, magari ti trovavi a sinistra questo, con, sì, sì, mi passi un

un bisturi allora mi dà signora il ecco gonfia sì allora mi dà quella suturatrice e vascolare

no allora per vedere fermi e non urtatemi più per favore grazie vieni qua e qui se c'è

un po' da fare se visto che fai questa cosa ti posso chiedere un'altra questione la grande

critica delle suturatrici a fulcro che chiudono spremendo i tessuti in avanti è quello che

che ti obbligano a preparare il vaso comunque al 100% per far girare le due branche della sutrodice intorno ad essi.

Invece vedo che tu sei molto confidente, vai dritto sapendo che il vaso finisce e lo usi.

In una circostanza vicino all'isosplenico, per un chirurgo come te questo è fantastico,

ma ci vuoi commentare un po' la cosa anche per chi si approccia a questa chirurgia?

Sì, è vero, è sempre un pochino il problema delle sudatrici, io cerco di capire e di essere molto fiducioso nell'anatomia che ho visto sui libri, però capisco che effettivamente può essere un problema,

nel senso che se dietro ci sono le situazioni per esempio su sulle renali mi viene in mente

dove andare posteriori può essere per un attimo dove si deve andare prima sull'arteria e poi

sulla vena e qui c'è un aderenza può essere challenging e spesso allora cosa succede una

Una cosa che io faccio, specialmente sulle renali, è di clippare in zone sicure l'arteria,

quindi significa, per esempio, sopra, o in questo caso potrebbe essere se dovessi togliere la milza.

Ecco, per esempio, quando io tolgo la milza, vado sempre a cercare la gobbettina che si vede lì sul pancreas

e poi lì o la leggo o la clippo, e poi vado all'ilo.

Tra le altre cose sulla milza, io ne ho fatte tante in urgenza, ho fatto anche un lavoro pubblicato su Sagi Calendoscopi, di sprenetomia in urgenza, e insomma, in quel caso bisogna andare un po' alla cieca, e quindi effettivamente può essere, scusa eh, mi metti una manina che è così?

andare alla cieca è sempre rischioso si mettiti qui sotto grazie mi dà il signore l'aspiratore

ecco il vaso che di qua arterioso bricchete lo prende e i brevi effettivamente qui facevano

quella specie di arcata mi dà il signore un altro tampone così ci da una pulita questa è roba che

abbastanza bene devo dire vi da un'altra pinza o qualcosa anzi aspiratori ecco vieni qua direi

che i vasi splenici sono stati presi abbastanza vicini all'origine insomma no senti sì sì

perfettamente ecco dicevo i vasi splenici anche qui sono stati scheletrizzati abbastanza fino

verso assolutamente l'origine che cacchio c'è non si sa vabbè io asciugo sempre tutto perché

un po' di secrezioni del pezzo operatorio probabilmente

esatto, ma quella non è un problema

ecco, qui abbiamo una mia, stai dritto, stai dritto

ecco, ci manca sto pezzettino qui

questa era tutta la nostra splenica

vieni qua, ora, seguiamoci

questo ultimo pezzetto

e questi qui erano i brevi che facevano quella

l'arcata lì, vedi che l'avena è sotto

no? e quindi

vieni qua

qui ci sono, ora speriamo ce la faccia

c'è un bel lavoro

proprio dei cinesi su questa anatomia

per cui l'arcata vera e propria

finisce lì dopo che tu hai legato

questi vasi e i vasi brevi

invece si chiamano brevi perché vanno

direttamente da area

splenica alla grande curva ma

entrano direttamente nella parete senza

entrare in una

in una

vaso gastroepipioico

circonferenziale per cui tu hai preso

proprio l'origine come va fatto

l'origine della gastroepipioica

e lì ha elevato

parte dei 10

esatto, esatto

ora la rivediamo sotto perché

eccoci qua, noi eravamo andati

eccola qui, vedi questa

dovrebbe essere lei

o a meno che non sia un'altra cosa

ma vediamo un po'

non è la posteriore quella lì?

dovrebbe essere, io pensavo fosse la classica posteriore

però mi sembra che faccia un giro e vada verso la mezza

allora la vediamo, stai dritto

vieni più qua

qui, qui

Mettiti al centro dell'immagine qui. Sì, forse è una posteriore, ora si vede, vieni qui.

Vado un attimo sotto questi linfatici qui. Ecco, questi qui si tolgono, questi si tolgono

in blocco. Ecco, qui siamo sul... Vedi che in realtà però va verso la minza. No, non

è una posteriore, sembra, ma è la circonvoluzione della splenica. Vedi? Sì, sì, è proprio

E' la circovoluzione della splenica perché qui sto cercando di, se ce la trovo, è un kinking della splenica, eccolo qui, vedi, sembrava in realtà si è fermato qui, ecco qui siamo sul pilastro di qua quasi, lo toglieremo poi, allora vieni qua, vieni indietro un attimo scusa, alto, ecco, ecco, vieni qui, vieni qui, devo venire qui, ecco, qui, eccoci qua, vieni qui,

pilastro ci sei se siamo sul pilastro allora torniamo su questo gruppettino linfatico qui

che lo porto via vedere un po lavena natio teri asplenica vena asplenica qui c'è il tutto qui

tenermi su qui, aspetta vaselino qua sopra, aspetta un attimo, tieni questo ho due mani,

ecco vieni qui, levami quella pinza di qui, quella lì che c'è la ferrista togliela,

tieni così un attimo, dà l'aspiratore signore, vabbè eccolo lì, la solita avena, la solita avena,

forse quella forse che andava sulla milza sai quella che sta prelato boh mi dà

quell'attrezzo sì sì una scusa una babcock qui è solo grasso mi dà l'aspiratore

qui diciamo che vieni indietro vieni indietro ecco la 10 che dovrebbe essere qui insomma più

là di qui è difficile andarci insomma abbiamo già visto la bifurcazione dei vasi che è questa

questa è la bifurcazione dei vasi splenici quindi qui si è ripulito tutto sopra lungo

tutta la splenica l'avena l'abbiamo vista bene eccola qui e l'abbiamo rivista qua sotto e qui

dentro eccola l'avena che la ritroviamo poi anche qui dentro ma qui non c'è più nulla quindi qui

diciamo ci siamo isolati tutto quello che c'era da togliere adesso deve andare sui primi due

stazioni se diciamo che la 2 probabilmente si è qui e questa qui è questa qui sono quasi fatta

e la 1 la facciamo quando la giriamo di la base del pilastro mi dà signora si chi dia

quell'attrezzo siamo quasi pronti per togliere il pezzo ma io prima di toglierlo anche lì c'è

discorso anastomosi

io non lo so come la fai

io ti dico sinceramente

faccio una O-ringer

quindi il pezzo non lo tolgo

lo tolgo proprio come ultimo gesto

allora io devo essere sincero

l'unica volta che ho fatto una O-ringer

è l'unica volta che mi è capitata

di avere una descenza

in una gastritomia

che poi grazie a Dio

fu ripresa

ci avevo lasciato sufficiente spazio

e riuscii a rifare un'anastomosi chiaramente aperta

ma mi mollò

da quella volta non la uso più

io faccio

siccome lo faccio anche come faccio

sulle esofagi

io sulle esofagi

lo feci vedere a Como

quando era due anni fa

faccio una Ivor Lewis intratoracica

quindi faccio l'anastomosi

su

come si chiama

su testina di suturatrice

e ti dirò che mi venne fatto di fare

l'Ivor Lewis intratoracica dopo che feci una gastretomia

totale in quella maniera

io adesso farò una borsa di tabacco

hai provato con quelle lì

del transorale?

io ti ho detto, l'unica volta che l'ho provata

ebbe un problema, probabilmente

la provai male

ma non la O-ring

ah quella, no no no

no no no

non l'ho provata

il problema ce l'ho avuto con quella infatti

ma sai

allora

qui ora ci si sposta in qua

e si viene a fare questa zona di qua

la 1 e la 3

insomma la 1 abbiamo già quasi fatta

eccoci

io qui cambio mano

mi rimetto nella mia mano dominante

ho una piccola frenica

che spesso c'è

nel legamento per l'appunto

freno esofageo

almeno

l'ho visto fare ad altri

lo facciamo noi

con l'uncino

perché usare il monovolare

per avere la Bertelli

che è una cosa che proviene

dall'ernia iatale

fa entrare aria

nei tessuti mediastinici e mobilizza

da sé l'esofago

perché invece

l'ultrasition fondendo

i tessuti questo spazio

di penetrazione ai gas lo offre

molto meno, che ne pensi?

Eh potrebbe, ti dirò, sì

è possibile, è molto

possibile, sì

per esempio chiaramente

nelle anni atali uso ma veramente anche di una volta usavo sempre l'uncino ora ultimamente uso

un po questi prodotti qui per il per mobilizzare brevi se si potrebbe anche fare come dici ecco il

pago eccolo qui il vago tanto ci parte qui ora siccome ci sono un po di vasellini preferisco

vabbè sia un po la membrana è nulla ammesso che sia peore tu fai fatta che esofagi voi ma sono

abbastanza rari, se ne ha fatti qualcuno ma non molti. Ti posso dire quali

latitudini da noi al Gemelli dove abbiamo la fortuna di avere un'ottima

chirurgia toracica? Sifer 3 gastritomia allargata all'esofago endo-

addominale per via addominale, sifer 2 Ivor Lewis con anastomosi al di sotto

dell'azigos, sifer 1 tumore proprio dell'esofago lo lascio ai toracici

perché non si usa il tubolo gastrico

bisogna salire più su

e comunque l'infettomia nel SIFERT1

ha un focus principale

probabilmente nel mediastino inferiore

nella zona perisofagea

quindi noi siamo un po' compartimentati

per dire così

nell'APERGI

parleremo di APERGI, è un convegno che facciamo al Gemelli

il 22 e proprio ci siamo

divisi i compiti nel modo in cui ti stavo

spiegando

no perché per dire

scusa

Scusa, per dire, se guardi, non so, appunto, lo fa anche Luke Ticcio, questa gente qui negli Stati Uniti, sull'esofago, e loro lo fanno anche per il Sivertuno, di fermarsi subito sopra l'Azigos.

Ora è discutibile la faccenda, sai, i giapponesi, cosa c'è qui? Ecco, per l'appunto, mi dà

signora quell'attrezzino? Anzi, mi dà una clip, venga, guardiamo un po' perché ho preso

l'aspiratore.

Sai che su questa storia Sifer 1, Sifer 2 si è rischiato l'incidente diplomatico, perché

Perché quando è stato riscritto il settimo TNM, da mani soprattutto americane,

ci hanno messo le mani i chirurghi toracici e quindi c'è una grossa polemica su questo.

La verità è che in Estremo Oriente non esiste il SIFERT1.

Non esiste, se non in casi sporadici, l'adenocarcinoma propriamente esofageodistale.

E quindi è chiaro che le esperienze sono completamente diverse.

Io qui spero tenga, avvicinati un attimo, mi fido forse, non so di questa clip, mi fido molto poco.

Aspetta, vieni, basta, basta così, lasciamolo stare lì.

Allora, che fai io? Torna un pochino su qua.

Sì, infatti, io quello che ho fatto è fatto il receiver 2, devo dirti che ho fatto anche uno che era un receiver 1, era un Barrett.

fermandomi ai linfonodi sopra cioè faccio l'inter... scusa un attimo avanti un pochino

il retrotracheale insomma che lì ovvio ovvio ora qui noi saremo anche abbastanza mobilizzati

no per farci aston scusa un attimo dov'è questo lascia un po' a me ecco lì tieniti un attimo scusa

qui io direi che è il pezzo a questo punto non c'è altro da togliere no bisogna preparare l'alza

alla rue che dite? eccellente certo non credo che qui la fase di dissezione ormai penso possa

essere conclusa queste piccole aree qui e giù vabbè e questi sono i vasi che stanno lì se

retiene ecco cos'è questo era quello di prima bene un po fa bene un po qui va bene ora fai

dire un attimo qui direi che qui ci siamo allora a sto punto lascia un po bisogna andare giù vieni

un po sotto per andare a trovare il traiz mi fai ispirare sta roba che mi guarda poco a me io vorrei

capire da dove cacchio è venuta dal pezzo dal pezzo operatorio fai vedere fai vedere sotto

Vedete? Prima, finalmente quando ha mollato, ora dopo ci darò una pulita.

Vediamo, scusa, vieni un po' qua, vieni un po' qua.

Fai vedere un po' il pezzo, scusa, fai vedere che non sanguini in maniera attiva qualcosa.

Vedete? Qui, qui, qui, qui. Forse qua sotto, aspetta.

Vabbè, ora nel pezzo sangue, vedrete, tanto non ce ne sarà.

Vieni qua sotto qua. Sì, ma era qualcosa qui nel pezzo che sanguinava.

vabbè lo vediamo dopo

allora andiamo un attimino sotto

scusa

bisogna vedere il traiz

mi tieni questo qui così per favore

questo non serve in questo momento

tienilo così

questo me lo dai a me e si fa così

e questo no

questo è traiz non so

sembrerebbe ma non sono sicuro fammi vedere

è traiz

vediamo se questo qua giù è colon

facciamo vedere una cosa

ma te guarda

maremma troia

deve aver sanguinato

qualcosa dal pezzo

quando probabilmente ha mollato qualche vasellino

vabbè

non è un grosso sanguinamento

allora, fai vedere un pochino, scusa

sanguina qualcosa qui, scusa

fai vedere un attimo

vabbè, vieni su

allora, tieni così

questo è il traiz, no?

tieni così un attimo

se lui ti fa vedere, ecco

così, eh?

così questo qui verifichiamo vediamo se qui si staccano la signora un paio di forbici va ecco

mi sembra molto alta come ansa per essere il trice e anche a me però vero caro aspetta però

vedi come un'ansia stilo tale però l'ho capito anche però siccome è messo strano guarda sì lo

lo volevo liberare proprio per capire

a parte che qui c'è qualcosina che sanghina

vedete

che poi ci riempie

aspetta un attimo

mi fai vedere dov'è che sanghina

romagnani

puoi usarlo

già con questo

se te ti metti qui così

stai così un attimo

mi fai vedere qua

credo che sia questa cagatina

vedete

chi da signore a qualcosa una pinza elettrificata questo video no ormagnani tira ecco bravo

basta vai questo è seccato mi da fare andiamo a vedere andiamo a vedere un attimo questa stanza

qui fermo perché in realtà mi sembra che questa sia già la mesenterica inferiore e se io giro qui

vedi dove va qua giù?

si

questo mi sembra la mesenterica inferiore

potrebbe

e vedi qua dentro?

entra dentro, infatti è quello

e vedi?

perché è fatto strano lui

è fatto strano lui

le aderenze te le porta in alto

esatto, ma si infatti

avevo intravisto siccome era giù

qui c'ho anche già il buco per guarda

per farcela passare

allora, c'ho tutto

mi dai le forbici

qui come fai adesso?

lo porti sopra mesocolico

o lo lavori tutto sotto mesocolico?

io faccio

la sezione

sotto mesocolica

e poi lo porto su

potrei fare anche in un'altra maniera

di solito ho fatto sempre sotto mesocolico

però qui ho già il buco

perché sotto mesocolico

lavori più scomodo

devi alzare i gomiti

certo vediamo un pochino che mi fa vedere vedere sotto che sono messo anche male ora

sto usando la sinistra ma questa forse potrei davvero portarla su e sezionarla

su se non poter sita misuri anche della misura anche diciamo una destra si si

certo certo certo certo certo poi tanto il piede della ruolo lascio cascare quindi

faccio proprio così

è importante dopo che

controlli

quale sia l'efferente

vabbè ma già

quello per forza

te lo dico perché

per me è successo

qui non è che ci serva neanche

tanto poi alla fine perché viene da qui

quindi spazio isolare qui

poi è relativamente

utile

si allunga però

non ti non ti crea tensione ecco potrei se effettivamente faccio così la porto sulla

sezione su e poi la ributto di sotto e rifaccio uscire questa se se io faccio tutte e due le

anastomosi le faccio in alto e poi lo ritiro giù perché fa più comodo in argomenti un'altra

pizza signora qualunque cosa c'è quella d'amico era bene qui ci avrei anche già il suo buco

automatico qui c'è un po un ponticello mi sembra che a sto punto possiamo questo

un po più grosso del solito di solito lo faccio a misura d'anza così non sto

neanche a richiuderlo sì sì sì sì certo certo sì sì certo la pinza dove finita

vedano eccolo qua tiriamo su fammi un po vedere questa è questa che butta butta

butta giù spinge in basso lui se mi fa vedere teoricamente questa arriva questa va no si si

toglie ora devo dire una cosa però che io prima di fare questa cosa qui in questo caso dovrei

mettere il anvil allora mi dà la torna di qua a te torna di qua mi dà la manina o di qua dove si

si fa meglio, forse lo facevi meglio di qua

basta di qua

ecco, aprila pure

dunque io qui, per fare una stomosi

avvicinati, avvicinati, avvicinati

io seziono qui, questo punto

si

e ci faccio la borsa di tabacco

ne tengo un pezzettino

attaccato, ci infilo

l'anvil, finisco

la borsa di tabacco

e poi ce lo stringo intorno

non ho sezionato il bago?

allora, anche qui

la sezione e una volta la faccio tutto a forbici poi smesso la faccio col bisturi e con l'uncino

tanto la parte del tal della il margine se ne va perché entra nella strutturatrice però mi

va in fuori forbici elettrificati stesso nell'esofago allora come strutturatrice

quando posso uso una 28 però anche una 25 può andar bene che ci entra ti c'entra sempre nelle

nell'esofago una 28

dunque nell'esofago mi c'entra

quando faccio gli esofagi

sempre perché è dilatato

di solito

dall'ostruzione o da qualcosa

e qui io cerco di farla entrare

il problema della 28

è che poi non mi scorre nell'anza regionale

la macchina

usiamo la 25

si va più tranquilli

bisogna tirare indietro il sondino

allora qui è un po una rottura perché questa ci tenderà a scomparire mazza che lavoro finirà il

sangue in questo stomaco bravo l'ho visto passare si si va bene vediamo dopo i palazzini che ancora

non ho visto addirittura con robot lo fanno a mano che capisco è un robot non è difficile

No, no, infatti, infatti. C'è da semmai sollevare il solito discorso e dire ma si era detto tanto, si era fatto tanto per dire che la strutturatrice meccanica diminuisce le pistole, se poi si deve fare a mano, è come tornare un po' indietro.

Certo.

A questo punto io comincierei anche a fare la borsa di tabacca.

Allora mi dà un problema dello zero.

Sai qual è un problema oncologico non tecnico correlato a questo tuo modo di fare l'inserzione dell'anvil?

Sì, ho capito.

Il fatto che presuppone che di principio ti otti il pezzo, lo levi dopo aver completato l'anastomosi,

aver sezionato completamente lo stomaco ti consente, in casi che non sono rari quando si fa la chirurgia dello stomaco alto,

di fare la frozen section del margine esofageo

e tu poi ti puoi regolare

se dover guadagnare prima dell'anastomosi

un altro paio di centimetri in alto

questo purtroppo

in questo caso non serve ovviamente

però ti potrebbe servire, che ne pensi?

Sì, è giusto

è giusto

e c'è anche il discorso

semmai dello spillage di cellule neoplastiche

ma è in quel caso

per quello

diciamo che

si potrebbe dare un colpo di strutturatrice anche sulla parte distale poi farci il buco sopra però

ora a me è capitata una gastritomia totale non questo caso avrei preferito mi fosse capitata

una resezione perché era forse più diciamo così standardizzato come intervento con tutti d'accordo

qui siamo un po' ai limiti

però è interessante secondo me

certo la visione tridimensionale

ti aiuta

in 3D non hai mai

provato a farla

io ne ho fatte qualcuna

in tridimensione

guarda che adesso

con i nuovi strumenti che ci sono

le mie sale operatorie sono tutte

in 3D adesso

unite di 3D

te lo dico che sostituisce il robot

anche perché ho avuto un'esperienza robotica per due anni quindi ho gestito il 3d oggi veramente

è un'ottima soluzione veramente un'ottima soluzione ci credo non è stancante capito

come era una volta e la visione è veramente buona sono certo anche in questo caso l'essere mancino

vedi cambio mano e non c'è dubbio mi dà qualche vantaggio per prendere più mucosa e poi quello

il punto ora scusa francesco se la fai spostarmi un pochino grazie mi dà un altro portaghi un attimo

un attimo sotto scusa volevo capire una cosa fermi no mi torna qualcosa scusa che cacchio ho fatto

ah ecco ora mi torna che non torna faccio prima segare il pilastro non l'ho visto ho preso il pilastro

aspetta mi tirate in giù lo stomaco per favore perché anche quello è un motivo ecco sembrava

si fosse detto, dai tira giù, brava, brava, brava, così, lei mi sa anche di fare queste cagate, dunque ora

bisognerebbe mettere l'anvil, me lo dà la signora per l'anvil? Sì, ora aspetta,

Ah, me la metti, Shink, vai.

Nell'aspiratore un attimo.

Tieni così.

Oioi.

Fermo.

Fermo, fermo, fermo.

Fermo, fermo.

Mi dai l'altro portagli, signore?

Tieni questo.

Grazie.

Questo.

Fermi tu di...

Vai là, vai, vai.

Antonelli, non puoi far più di una cosa insieme perché...

È difficile.

Lascia così.

Ecco.

Fai vedere dov'è il capo di stale.

Sì, sì.

No, tienilo un pochino tirato in giù.

andiamo a vedere un attimino qui, andiamo a vedere se scorre, se scorre, vediamo di infilarci per l'affare

ora io ci infilerei il Lanvil, questo è il 25, piccino, tanto siamo spreconi, se si provasse anche un 28

visto che siamo in 29, siamo in tempi di spending review, ci si può anche permettere di provare

vediamo come c'entra, se c'entra la 29

ci preferisco mettere la 29

se no aspetta, aspetta, lascia così, vai

va bene così, va bene

facciamo così, vai con la 25

ok, capito tutto, vai

secondo me

hai preso una decisione giusta

perché la 29 nell'ansia regionale

si, non scorre

la pistola non scorre

rischi di

sbracarla tutta

diventa difficile, si, la spataro tutta, hai ragione

esatto

allora aspetta un attimo come dici caro no è uguale è un minuto dai mi passi per favore la

seringhina sotto mi fai vedere un attimino questa cosa ok tieni allora questo si toglie vediamo

quanto va allargato un pochino mi da un bisturi ok mi dai quella anvil vediamo se ci si fa come

Come dici caro? No, ancora forse è stretto. Aspetta. Cosa? No, no, no. È passato dalla pelle.

Non è che passa anche lì sotto. Mi sono schizzato l'occhio. Aspetta. Spietta, spietta, spietta.

Boing. Ok. Sparato l'anvil in posizione, tra poco entra dentro da solo.

avrei giurato che poi era sempre così ve lo dico che fa parte della metodica

mi dà quella right angle magari o sennò c'è anche la pinza da anvil vediamo se funziona

ma prepara anche la right angle perché questo qui no dammi la right angle scusa

una aspiratina mi dà una pinza scusate fare zitti qui mi ci vuole una maryland forza che

c'è signora ce l'abbiamo right angle e maryland si prova con queste due vediamo cosa viene fuori

aspetta aspetta no no questo non mi piace mi dà una babbacock

dentro c'è andato ora portaghi capisco che ci sono metodi più magari veloci però questo mi

da qualche sensazione fedele se indietro fai prendere il coso così un po messo male così

fermo fermo fermo voglio prendere più mucosa scusa ecco così mi piace di più ora questi

trocar grossi ci si nuota dentro anche con questo scusa eh guarda un attimo fammi vedere un attimo

fammi vedere un attimo fammi vedere un attimo di qua di qua no no no no così non mi piace così mi

come vabbè ve lo vediamo dopo sì vabbè dovrebbe andar bene anche così pedale scusa fammi vedere

ok qualcuno mi dovrebbe tenere che cosa prima mi schizzi via questo aspetta c'è un'altra pinza

scusa tieni questo un attimo

la Maryland

Chudigas

vieni qua su

vieni qua

bene

vabbè non c'era molto bisogno

quindi non è un problema

tieni un attimo così scusa però

allora

questo comunque un pochino così

non mi dispiacerebbe

ora mi da signora l'altro portaghi

allora vediamo questo nodo qui

si scioglie sempre speriamo questo caso non si sciolga troppo proviamo senti me lo puoi

dovrebbe essere a posto ora voglio provare a vedere cosa succede se lo tiro un po fuori

se no ci metto anche qualche altro puntino di rinforzo fai una z con valkyrie che non ti

scivola sì o se no ho preso amico sì o se no ci metto qualche ecco l'ho presa proprio piena ho

ho preso la mirza con il portaghi aspetta che palle mi da signora questo involontario

con lo spray spray un pochino alto scusa eh fammi stare un pochino così prima teniamoci

un po' pigiato

vediamo un pochino dove è finito il coso

alla fine se lo porta su

ecco però se io tiro un fuori

vedo che il bordo

è abbastanza, pur tirando bene

la legatura è ancora interna

alla rima di sutura

l'altra cosa appunto è semmai metterci

qualche puntino

di rinforzo

dopo, non che mi piaccia molto

però qui sembra presa abbastanza bene

devo dire

mi da un'altra pinza

è stato un po' violento

andiamo laggiù che si va a vedere questo questo sanguinamento sulla minza eventualmente ci si

mette un collante fa vedere ma mi fate vedere il pedale si è taglio maremma puttana ora lo vedo

vieni qua

respira

non lo toccare più

no infatti

va bene

no è che prima avevo pigiato

oltretutto il taglio un avvertitamente

quindi non aiutava

va bene dai lascia stare

metteci un collantino

si ora si vede

era proprio una cosina superficiale

vieni qua

poi questa roba qui la vorrei togliere

prima di sera

non è che viene dalla minza

ma io credo

dalle aderenze parietali

che hai staccato all'inizio

si si

viene probabilmente da lì

però dopo lo ricontrolliamo alla fine

quando faremo la laparotomia mediana

per togliere il pezzo

un bello xifo pubico

vai

allora io qui

mi da una Maryland per favore

ce l'ho

ok fammi vedere

ecco io di solito verifico quanto mi tiene questo nodo anche appunto tirandomi indietro il ecco

questo e mi sembra che qui sia abbastanza giro giro preso bene vedere qua sotto io non starei

a fare altro ci metto un altro paio di nodi va per sicurezza e poi preparo lanza 11 e mezzo

si è iniziata alle 8 siamo a tre ore e mezzo insomma non è poi che si sia messo tanto ancora

me la porti fuori girala girala girala girala girala ancora ancora va insomma metterla lì e

tira fuori tira fuori allora fermo un pochino di questo per una maggiore sicurezza vediamo

se ributtolo a fare nella milza no forbici signora fammelo prendere un attimo non ti

conviene tagliarlo alla fine o farlo tagliare dalla strutturatrice addirittura così te lo

tiri in basso dopo si può anche fare c'è semmai l'ago se l'ago toglilo magari no perché dicevo

sai al limite c'ho la pinza che mi tiene l'anvil giù comunque si si si può fare si fa così sì sì

perché almeno te lo tiri senza sciupare un altro anche da fuori io dopo qui farei una piccola

la incisione da dove ho messo l'anvil

per fare entrare la strutturatrice

e tirare fuori l'anza

si certo

allora andiamo a vedere

l'anza

che è questa qui

eccola qui

di cui si riverifica adesso

tenga signora

ci deve essere qualcosa su queste

aderenzine qua

allora

forse conviene anche

fermare i movimenti

dell'ileo, del digiuno

cioè dici dargli

e vedi che si sta muovendo

per cui voglio dire

non lo staplere

ce lo metti con difficoltà se non è rilasciato

no no, il buscopano io glielo faccio

tu cosa gli fai, buscopano?

si buscopano

si si, fargli

fateli due fiale di buscopano

volte tre, due, tre

va bene lo stesso, avvicinati qua Natia

avvicinati, avvicinati

a questo affare

mi da signora quell'attrezzino un attimo ma insomma già che ci siamo

vieni qua aspetta vieni qua vieni qua basta vedere qui

va bene a te guarda che buffo va bene ok torna di giù allora riverifichiamo

tieni questo il verso di queste ansie allora mi dà signora nababco qualcosa me ne dà un'altra

questa qual'è me ne dà un'altra allora vediamo il column fai prendere il column tieni così un

attimo fai vedere qual'era giu giu giu scusa eh scusa eh ah si fa in altra maniera tira giu

come questa è quella che viene e questa è quella che va questa è quella che va

ecco questa è quella che va a vedere giù che non tiri scusa il punto in cui ci

resta un pochino meglio vedere questo vedere quanto c'è di trades vedere così

torna qua eh? dove? si un pochino si è questa pinza vecchia li fa eh? c'è la babcockina quella

lanza così si prova anche questa nuova babcock visto che qui ci sta spatarnando tutta lanza

dai vai qui c'è queste cosine che dovrebbero boh vabbè dai vieni qua giù questa qui non si apre

più si è staccato aspetta no si è bloccata un'altra si comunque il punto è questo dai

vedere un po più giù vedere qua giù scusa io farei qui la situazione sì vedo che anche perché

c'è quel segno lì ce ne sono uno e due vabbè ma limiti ve lo posso fare anche così è capito

Vedi, viene bene anche così. Quindi intanto mi libero quest'anza in questo punto qui.

Tieni così?

Mi dà un cino?

Scusa Carobi, non per essere l'avvocato del diavolo, ma ci dici il tuo standard di lunghezza?

Nel senso, quanto lungo il tratto duodeno-anastomosi al piede e quanto è lunga l'ansa defunzionalizzata che attacchia le soffole?

Io di solito faccio un 40 cm per entrambe le situazioni, quindi dal traiz alla fine sono un 25-30 cm dal traiz e lanza io qui di solito, abbassa questo, abbassalo questo, abbassa giù, giù, giù, giù,

Li faccio fare tutto il giro qui, come si faceva quando ho iniziato, ovvero mettendo i vari punti qui, facendo rifare il giro qui morbida e facendolo uscire giù, 10 cm sotto mesocolica, quindi alla fine viene un 40 cm abbondanti.

l'importante è che tra ampolla e esofago

ci siano 80 cm

poi c'è chi dice corta lanza

e allunga l'altra

ma queste sono questioni di nana caprina

perché nessuno al mondo mai produrrà un lavoro

che darà evidenza su qual è la regola

aurea da seguire

piuttosto qui

la lipomatosside

un po' di lipomino qui

qui c'è questo vaso

che attraversa qui così

si vede bene qui

qui c'è un vaso che attraversa qui

che si potrà forse segare in questo punto

ora vediamo

io di solito vado verticale

non sto a fare

non sto a fare proprio

la V

insomma

con la sezione verticale

mi basta di solito ad arrivare

dove voglio arrivare

io di solito non faccio

una sezione così lunga

come si fa in aperto

la faccio molto corta

e poi

l'anza che residua

diciamo quella corta

che è quella del biliare

la nastomizzo

sovramezzocolica

circa 60 cm

sempre sovramezzocolica

è importante che dopo

tu questa qui la riporti in basso

quindi non è importante sezionarla

così tanto lunga

e rischiare di schemizzarla

quindi per esempio questo vaso qui

tu non lo sezioni?

io parto da lì dove tu c'hai adesso

e faccio solo quella sezione lì

piccola con l'ultracision

la sezione così e poi

seziono l'anza

e l'anastomizo a 60 cm

lasciandola praticamente

un meso corto

io di solito faccio un po' diverso

vedi qui mi da l'ultracision

questo è buono, è più giusto

questo qui

intervento classico

l'importante è che sia ben vascularizzata

esatto

per non correre il rischio

dato che non c'è la transilluminazione

a meno che non metti un'altra ottica

di un altro trocar

si si

vedi qui praticamente

vedi appunto

quindi uno non sa quando

però qui siamo abbastanza vicini

ora questi due qui bisogna che li sezioni

vedi qui siamo qui

è un minimo bisogno

glielo dia

cioè ti dici che ti basterebbe già così io sì io faccio così è chiaro che questa lanza diciamo

fissa ti sta un pochino più in alto cioè scende così in basso no però quando tu metti due punti

sul meso sei tranquillo ti portare dal basso alzi un momentino il mesocolone ma poco poco

si si no no questo posso capire che te dici così e poi te la porti sotto qui si può anche fare

vieni un po' qui aspetta sono messo male con la mano aspetta un pochino almeno un pochino

giù almeno questo no no ma io posso anche lasciarla così vieni qua l'attacco su di lì

e poi te questa qui la giri giù e gliel'attacchi sempre qui in questo punto qua giù diciamo

Sì, certo, la porti sul mesocolon, non porti giù l'anza, perché magari quella lì, ma a 60 cm ti viene giù anche l'anza, quando l'hai sezionata, non è un problema, perché ti ritorna un passo, però sei più sicuro, hai capito, della vascularizzazione.

perché praticamente io cosa farei adesso

io faccio l'anastomosi che qui viene così

che la porto di qua così

e poi te mi dici

io prendo questo affarino qui

a 60 cm, 50, 70

20, 30 come dovete fare

lasciandolo sopra così

tipo qua giù in fondo

tipo qua giù in fondo

è importante che non sbagli

a fare l'anastomosi lassù

che la faccio se la parte

è sbagliata

esatto

non sarebbe bello

direi che

questo poi lo ricontrolliamo

che questo qui sia il traiz

non ci dovrebbero essere dubbi

per diversi motivi

uno è perché questo qui non viene

eccolo qui, vedi l'aderenza?

sì

sì

questo è il traiz e qui è bloccato

perfetto

quindi io sono tranquillo

poi qui questa

questa inciclatura qui

la staplero quando

porto via

la nostra mezzo

e qui

allora a questo punto

fai uscire il buco da lì

fai uscire il pistone

da quel forellino lì

ora io di solito

porto fuori l'anza

vedi qui, la porto fuori

e ci infilo la suturatrice da fuori

beh questa è più

te lo fai da dentro?

io faccio le O-ringer

quindi la lato laterale

quindi tutta questa manovra non le faccio

all'inizio

prima di fare le O-ringer facevo così

la facevo da dentro

va bene facciamo

ma è uguale

anche perchè devi allargare un buco

devi far entrare la sotturatrice

scusa per un attimo

ma cos'è qui

ma questo come si tocca

è un po'

che palle

vieni un po qui mi da signora aspetta aspetta e qui non ci voglio andare tanto allora che palle

se mi dia un po di ultraciso convertiti alla bipolare vedrai che queste qui sono tutte cose

sono sicuro sono sicuro ma lo farò ti dirò che ce l'ho anche l'ho presa anche della micro franzi

quindi anche è molto buona è anche molto buona e ora mi sono sempre promesso di cominciare a

usarla, va bene. Poi, senza fare pubblicità, adesso il generatore è in sile armonica, è un

unico blocco, quindi non diciamo niente di più, ma insomma siamo fascinati anche nel cambio di

energia, no? Certo, io qui continuo a pensare che è una cosa di milza, io non capisco, scusi vieni

sotto, qui c'è questo film di sangue che io continuo a non capire da dove cacchio viene,

forse no forse sì no tanta roba non è però vabbè allora fammi vedere un attimo scusa

andiamo avanti allora consideriamo che la lanza mi dovrà entrare da questa parte qua

non è mica sbagliato

vieni così

pianino

devi allargare a 2,5 cm il trocar

per fare entrare la suturatrice

certo però

scegli bene il trocar

sto guardando un'altra cosa

che tanto faccio un po' di buco sull'anza

capito?

mi da signora delle forbici elettrificate

una pinza

5 mm uguale

vieni qua

tanto questo viene selezionato

scusa scusa non è che mi piaccia tanto però perché ora comincia a uscire tutta la roba

io lo farei da fuori e poi la butto dentro capito come faccio come sei abituato a fare

noi ci mancherebbe altri che guardano l'altra pinza molla non fare esperimenti vedi da qui

vedi io da qui la porto qui fuori un istante si si certo la butto dentro e così non è più

facile tieni questa si blocca ok allora scusate ecco questo così questo così temerei far vedere

il buco al basso ecco così così così faccio vedere tutte e due si ringa da 5 mi dà un

bisturi perché non va sgonfiato se mi dà un bisturi mi dà la sutra aspetta coagula un

attimo ce l'hai bianchi e neri un attimo che voglio mettere se voglio chiudere questo qui

lascia un pochino per vedere mi da un attimo un bianco e nero ora io metto un attimo un

dispositivo che mi serve per chiudere i buchi che utilizzo io penso che insomma lo utilizzo

e non diverti questo reverden aspetta ripassi quest'altro cos'è che poi mi servirà per chiudere

questo buco che sennò non mi tiene l'opneumo. Dammela un po' un attimo. Tieni. Questo è il

sistema che utilizzo sempre per chiudere gli accessi. Allora qui ce lo metto fissato con

un crail perché così dopo non lo prendo. Tieni. Fammi vedere se c'entra la suturatrice, me la dai.

Molla un po'. No, ancora no. Mi dà un bisturino signora? Tieni così. Elettrico. Ancora ci dovrebbe

entrare aspetta questa c'entra allora vediamo un pochino il verso di questa si è detto questa qua

ok mi dà una pinza anello signora del ditino per favore ciò due mani fai passare dito fermi

tutti apri apri lascia andare lascia andare lascia andare eccolo qui se volete sì ma in realtà quelle

che sembravano spiritualizzazione e poi la roba comunque dammi un punto vieni anche

è sanguinolento quest'uomo eh questa non è dove eravamo si è quella dove eravamo questa

via eh andiamo su questa eh oh no è la faccia spiritualizzazione si però tende a sanguinare

lui non fa cose strane vero?

no

porca miseria

allora

punto

e questa quando si è fatta?

tieni un pò lì

va bene lascia un pò

grazie anche se si ha perso perchè è un pochino stretto il ritorno venoso

allora

era questo? no

è questo qua

è questo, quindi punto

ritorno venoso

scusa

è troppo stretto

mi da un

retrattore, scusa

devo allargarlo un pochino questo buco perché per voler fare

i cosi

si rischia, mi da quello

non tirare troppo perché mi stai stringendo l'anza

aspetta

tira su

ok, vorrebbe andare

vediamo un po'

allora, punto

dove è quella del lancio eccolo la questa se la mette uno qui poi tanto questa si rifila dopo

e questa è quella che viene scusa ora si rivede eh si è questa quella che viene dove c'è su quel

taglio fai vedere visto elettrico signora si potrebbe anche dare un colpo di suturatrice

perché poi eccoci eccoci andiamo a vedere dove eccolo lì signora forbici pinza si si va bene

forbici, eccolo qui, crail signore, aspetta, crail, forbici e lacci, vai, braccio, aspetta,

aria, quest'altro, via, cioè perché sul piede se si fa un termo terminale, il lato laterale,

qui si potrebbe anche prendere, sezionare, mh, da fuori, si può fare anche da fuori, lo so,

vabbè dovremmo anche cambiare allora qui non mi piace tanto e bisogna andare su questo punto qua

e qui se si allarga un altro pochino mi da un bisturi no vabbè pezzo si ho visto visto

coagula si divarica il piede della root lo fai da fuori o da dentro il piede io faccio tutto da

dentro, fuori non faccio niente

poi il pezzo lo tolgo dal funnestill

quindi non

io in

scusa, ti ripeto

faccio una

latero laterale

di giuno esofago latero laterale

si si sulle

quindi

secondo me ti conviene fare una

mini laparotomia per togliere il pezzo e da lì

fai uscire il

l'anza perché altrimenti

dopo devi metterci

la sotturatrice

e ti sta difficile

non è semplice

la sotturatrice ce la metto

la nostromosi la faccio bene

mi viene da chiedermi

se da qui io posso fare anche il piede della ru

tieni un po' un dito

perché no?

di solito faccio così

la nostromosi è il piede dell'anza?

si certo

la nostromosi è il piede dell'anza?

si che la puoi fare

di solito la faccio così

allarghi di un centimetro

mentre le gas

mentre le gas resezioni

le faccio

qui va fatta un pochino più qua

perché qui è un po' scuro

si parte di qui

le gas resezioni

mi da un distruttore elettrico signore

le gas resezioni le faccio tutte

anche io da un funnestill

e quindi faccio

una mia laboratomia su funnestill

sulle totali

ho fatto anche io con su fanesi

però di solito la faccio di qui

faccio questo buchetto che è

3-4 centimetri

ma non è per quella

insomma è proprio per

certo certo

non siamo talebani

no certo

una patologia oncologica

quindi voglio dire no

allora considerando che questo

poi verrà dentro così

io qui

ecco

guarda ce l'abbiamo qui e lo facciamo uscire lì mi ruoti qualcuno dietro ce la fai non ci metti

una fettuccia per fissare l'anza che non ti vada dentro la strutturatrice no ci faccio ci metto

dei cry qua aspetta eh lascia così un altro cry tieni questo un attimo così apri così ora qui

bisogna vedere che non stringa troppo capito questa è stretta stretta e qui sarà un

bisturino un attimo tieni così fermi tutti non conviene rischiare nulla elettrico piano piano

lascia un po' fai un pochino vedere così scusa spostami un pochino lascia un pochino andare

voglio dire una cosa che ci sia lo spazio per entrare tieni questi così pianino ora bisogna

andare bene non bisogna avere fretta no fermo lascia mi fai vedere si lascia stare quello non

ci interessa questo si può anche tagliare anzi scusa vada come si fa lasciarlo stare se penso

proprio lì scusa per un attimo sto filo mi dà una pinza signore no signora vi serve una pinza

la paroscopica si è incastrato proprio nel filo che avevo messo per chiudere perché mi dà questa

signora che la cosa più difficile che forbici no piano a te chiamere sua se sia io devo entrare

con un pochino mi dà una scusate scusa così ma lento queste qui sopra allora vediamo lanza che

è questa questa è questa mi dà signora quella proviamo quella pinza da se fortunato ad averla

è rarissima a trovare sai cosa usiamo noi per prendere l'ambito da danneggiarlo gli applicatori

di clip endoscopiche quelli delle della misura un po più grande sono fatti ma si tengono benissimo

quel cilindro d'acciaio senza rovinare il meccanismo nel frattempo però io sto andando

nella pleura scusa fermo allora qui è andata questo teniamo qua fai vedere un attimino scusa

il verso dell'anza mi dà una pinza signora normale questa è la nostra ansa no e ora io

io mi faccio una stonsi. Allenta te di sopra che io devo andare giù. Avvicinati te. Fammi

vedere così. Allenta, manda dentro senza problemi. Ci siamo? Vuoi vedere là? Vabbè,

qui mi direbbe che ci sono. Sì, tieni. Vabbè, lo stai. Aspettiamo qualche secondo. Spariamo,

molliamo già fatto vedere allora tira fuori se ce la fai perfetto allenta vai dentro un

attimo non tiriamo sulla nastromosi scusa eh lasciamola andare un po così se è già un po

costata ci si metterà qualche puntino la fai la prova con il blé alla fine cioè dal naso

di giornale, acqua e blé, acqua bianca

in pancia, sotto pressione

vedendo di clampare l'anza

di giornale che dà

prima di mettere puntini che a volte sono più

traumatizzanti che risolutivi, no?

certo, sì

l'unica cosa, allora

fammi vedere un attimo se ci da un colpo di strutturatrice

di qua, sì

mi da una

dame una Echelon

con ricarica blu, scusa

fai un attimo, no laggiù che

non tiri l'ansia che l'ho pigiato così guarda e così ma la teniamo questa garza si va bene

che la molle così un attimo ecco tiene pigiato dentro che lanza mi stia abbastanza morbida esci

tieni così per fammi vedere non vedo un cazzo scusa pinza ce l'ho fermo vado solo per parte

vieni qua un attimo non ho preso tutto vieni indietro indietro non so se ho preso tutto

aspetta aspetta fammi fare una cosa tieni così per favore scusa orca miseria ecco

tieni un attimino così mi da l'ultracision lì che c'è fai vedere l'anza scusa vabbè

Se la prendi la ce la fai? Ecco bravo, tira su. Un po' lentino eh? Togli a mano.

Non dico niente. Sì, mi dia un'altra ricarica, tanto oggi siamo...

Fermo, state fermi. Dai che la ricarica.

Oggi siamo un po' spreconi, ma insomma, sono contenti, c'è rappresentanti in sala.

Ecco, guarda. Mi dà anche l'ultra coso. Come mai?

Allora, questa cosa anche la fa.

ora si può un po tirare scusa e lascia un pochino lascia un po

ecco, lascia un po', fra il forbice anzi, scusa eh, fra il forbice, vai, fila via, vai, su, mi spostavi a questa roba, forbice, lascia, vai, lascio, vai dentro un attimo a vedere, lascia, piano eh, piano, piano, no guarda, vogliamo andare di qua, lascia, mi dà un divaricatorino, tieni così, e con l'altra mano fammi legare, vieni,

via, via, forbici, taglia, si, un altro, via, si, forbici, taglia, vai, su, lascia un po', questo deve essere traiz, no, qui va giù, dentro, tamodino, qui si può staplerare, tieni un po' così, forbici, crai, apri, apri il forbici, forbici, bacio, tieni,

Lascio, c'è un altro dietro, bisogna andare un pochino più dietro, tieni, perché se si sta per qui dopo con un colpo di latero laterale si fa, eh, come si fa, vedo, o se no si tira su.

Allora, a questo punto il piede della ru, lascia pure così, lascia tutto così, se vogliamo farlo, mi dà una calza bagnata signora, tieni così, mi dà questo, fermi tutti, eh, aspiratore, tieni così.

tieni questo giù un attimo così ma sto rumore si può eliminare no eh oh bravi questo dovrà

essere tirato su così vedere qui si va bene viene dietro questo sarà tirato su così questo

viene così e questo viene così allora ora il piede della ru o si tira fuori e ce lo facciamo

ora qui abbiamo questo ma mi tirare fuori quest'altro scusa mi dà ecco io me lo faccio

da fuori tanto c'è un buchetto sufficientemente ampio e qui siamo sufficientemente distanti

per favore un attimo, questa la possiamo fare anche manuale, mi da signora, scusa, tieni, forbici,

portato fuori lo farei manuale, nessuno? Ci siamo, ci siamo, e a questo punto avendo le

anze in mano sembra logico, si, si ecco appunto, dicevo mi sembra brutto visto che la faccio

un manuale qui fuori, faccio una termina laterale

ti faccio vedere da fuori con la ottica

ah c'è già lui

perché vedi in realtà

poi

ma mi sento

maltrattato, se ti hai visto che a Cutini

gli hai dato retta e hai fatto l'anza

preparandola come dice lui, adesso però

la prova del Brie la devi fare come dico io

si si la faccio

la faccio, vai tranquillo

te la faccio

aspetta qui c'è questo vasellino, lo seguiamo

mi da una

la faccio la faccio anche perché poi un pochino ho già visto che la devo

rinforzare un pochino perché ma mi convince relativamente pensa così però

qui sanguinare sanguinare scusa fammi vedere metti un laccio

tieni la mano così mi dà signora un cocker via lascia vedere cocker signora

forbici che l'ha mai visto lì questo nel secchio messo mi dà questo così tieni

consiglio dai passato coaguliamo questa cosina qui che sennò ci rompe scadere

tutto il giorno di poter pinza coagulo si signore se ci deve essere qualcosa

e la girano si ok mi dà un puntino per una stomosi 13 30 anni così chi è che fischia

come non ho capito nulla questo così è questo così su fermo sia questo un po basso letto aveva

lascio stare tanto dove si rientra si rientra in quell'altra maniera sono messo molto sforzato

c'è una sigiolina o qualcosa vabbè a parte si fa presto dai come si diceva è l'unica fregatura di

applicare la scelta che hai applicato tu cioè del termino laterale ti obbliga a fare una stalpa così

lunga e completa perché per forza devi abboccare tutto invece avendo affondato anche quest'altro

lato con una stalpe e potrei fare una laterale piccolissima a zero rischio di reflusso alimentare

tanto ci deve passare solo bile certo ma è quello che di solito fa quando faccio le gastrolesezioni

le gastrolesezioni faccio così infatti perché le faccio su ru anche quelle e a meno di eccezione le

faccio tutte su ru e allora faccio in quella maniera lì infatti ma qui visto che ero fuori

Ci vuol 10 minuti a fare una stoma così

Così

Aspetta, arca miseria

Tieni così

C'è una seggiolina o qualcosa?

Venga, venga, spinga, spinga

Non è che

Si sta benino

Aspetta, fammi girare dietro qua per favore

Forbis

Mi dà due garzi

Senti, allora mi rubo il microfono

In questi due minuti, diciamo, di relax

Per te, per fare

Non di rito ma sentitamente ancora una volta i ringraziamenti a Giorgio Palazzini perché oltre a vedere queste splendide immagini che stai mostrando tu, tu sai che siamo in un'aula con 11 schermi, tanti chirurghi che commentano, è veramente un festival della chirurgia appassionante e Giorgio ci dedica l'anima quindi sento il dovere a nome di tutti, non solo mio personale, di ringraziarlo. È veramente una bella giornata per tutta la chirurgia.

assolutamente mi associo ai complimenti e ringraziamenti di tutto cuore è bene che si

possa divulgare il più possibile visto che oggi questo tipo di chirurgia ce lo consente una volta

ci toccava per imparare stare attaccati a un pezzo di ferro bestemmiando tra noi senza vedere nulla

dice oggi questo ci consente ci dai un pochino di asciugata puoi passarci qualcosa su quello

a fare si sta credo decoralizzando da una pallettina anche l'equilibrio no passaci

non so qualcosa allora se il bistro elettrico ancora coagula un attimo lascia un po' me questo

mi dai punto lascia punto scusa eh devo capire una cosa lascia tieni così coagula tieni così

ma stai fermo te non devi fare nulla forza non stiamo così come tutte quelle che si fa

pinze pinze dai giù caldo piano

buono

fermi tutti fermi

siamo nei tempi

tranquillo

ormai è finito

oggi pomeriggio

penso si farà un colon sinistro

però non credo di avere

penso ci sia qualcun altro

forse

il gruppo

che opera al mattino

opera anche il pomeriggio per cui credo che avrai il tuo spazio anche nel pomeriggio ma

se penso di sì per lo meno insomma se non è allora se qui mi dicono di no però ora vabbè

Gianni, aspira, tiralo alto, scusa mi devo mettere le case, perché me le dai tutte bagnate, non capisco,

la bagnata si dà solo a un certo punto, bisogna metterle a sé perché sono qui gobbo,

Gianni su, se mi date a coagulare un attimo, fermi, fermi, fermi, mi mette seduto, ma la seggia la si

può avvicinare per favore, non la mettete in mezzo alla stanza, io che cazzo, su, la spinta sotto il

sedere. Sai, indirettamente stai facendo pubblicità al robot, perché chirurgia lunga e complessa

da seduti è il maggiore vantaggio del robot. Eh sì, sì. E sai, avercelo, qui da noi...

Io mi ricordo il rappresentante che diceva, ma se lei dovesse guidare un tir da Napoli

a Milano con un carico di dinamite, lo vorrebbe fare in piedi o seduto con i braccioli di

gomma la chirurgia grosso modo si è vero però sai c'è tanta ancora questione di

costi cose per qui da noi lo mettono nei centri universitari quindi perché si sa

che in italia le università sono ricche te lo posso dire bene io non solo però

perché qui in toscana c'è la grosseto ma sai grosseto da noi è stata un po

po' più neristica. Il traino. Ma so che c'è a Rezzo, che c'è a Siena. Ci sono sei robot

in Toscana. Sette. Pisa. Due a Pisa. E per quello noi ci dobbiamo arrangiare a farle

anche senza robot. Quello che è più logico è che in un'ottica di programmazione regionale

tu che hai questa casistica, questa manualità e questi interessi dovresti accedere con i

tuoi casi laddove sta il robot. Portare il paziente nel centro dedicato. Allora questo

Questo consentirebbe anche di far lavorare il robot sulla casistica ad alto DRG e quotidianamente, piuttosto che lavorare magari poco o lavorare su casistiche a basso impatto, diciamo così, di rendita DRG.

e invece ti dirò che quello che poi alla fine succede è che gli stomaci così qui

in zona diciamo non vengono fatti la gente si va a fare fare gastretto miei

normali magari a pisa appunto dove c'è l'università

ma sai che sono tutti i soliti giochi ragionata si l'ultimo strato e si è

finita taglia ultimo strato scusa mi fai vedere un attimo una cosa quindi questo

questo giù va qui, tieni così, mi dà quel punto, anzi ti dirò che adesso ci vogliono impedire a noi che non siamo centri di riferimento di fare tante patologie, per il discorso delle soglie eccetera.

su questo ci sono i dati del programma nazionale esiti

che parlano chiaro

adesso anche in ambito SIC

abbiamo fatto proprio sullo stomaco

non so se c'eri recentemente a Torino

proprio sullo stomaco un'inchiesta promossa

dal gruppo italiano di ricerca sul cancro gastrico

sui volumi

la soglia di qualità

è attorno alle 15-20 gastritomie l'anno per cancro

quindi voglio dire

in Italia c'erano 680 centri

che hanno risposto al questionario

ce n'erano sui 20 l'anno

una settantina

e oltre i 50 l'anno

pochissimi

solo che in Gran Bretagna

dove questo è stato fatto con una governance centrale

non all'italiana per capirci

da 100 ospedali

autorizzati a fare chirurgia

dello stomaco sono arrivati grossomodo

a 35, anzi Inghilterra

non Gran Bretagna e nell'arco di qualche anno hanno visto un incremento dei risultati oncologici

oltre che una diminuzione dei costi operativi. Questo è piuttosto evidente, non c'è niente

da discutere su questo dato dell'alto volume. No, no, certo. È che qui a volte per esempio

appunto nel nostro paese l'alto volume non è sempre abbinato alla competenza più valida

che c'è in giro, mentre nei paesi anglosassoni non è così.

I paesi anglosassoni vengono considerati molto il chirurgo più che la struttura, a

volte fanno anche le strutture per i chirurghi, invece qui da noi spesso se hai la fortuna

di capitare in un determinato centro, hai fatto tutto quello che ti serve di fare, ma insomma, si vedrà.

Allora, qui siamo arrivati, sai, anche la popolazione qui intorno, in maniera come forse succede in molti parti,

in molte province, è chiaramente richiamata ampiamente dall'idea dell'università vicina, no?

Per cui, sai, qui io ho il centro di riferimento a 15 chilometri, eh?

A dareci qualche dato epidemiologico sulle tue province, nel senso se pensi che sia nell'area nord toscana una patologia più incidente che in altre, oppure se avete un alto tasso di early gastric cancer, quindi una buona endoscopia che fa screening, che fa diagnosi precoci, ci dici qualcosa?

No, in realtà non è così perché qui da noi la patologia gastrica non è tra le aree toscane, la nostra non è sicuramente tra le più frequenti, lo è invece viceversa per esempio nella zona di Arezzo, Bibbiena, Casentino.

il casentino in particolar modo ha un'alta incidenza

ai tumori dello stomaco

e ha anche uno dei motivi perché Siena

ha una casistica

si è dedicata molto

ai tumori dello stomaco, qui in Toscana

penso sia al centro che si è dedicato di più

hanno pescato una serie di

ceppi familiari con

HDCC

hereditary diffuse gastric cancer

hanno preso

un ceppo familiare o due con una serie di

casi numerosissimi se un po strettina questo ci passa solo bile lì no no è l'eferente e le

prendi giù sulla no va bene sull'angolo giù ma insomma anche qui ci passa poca roba e c'è

stato un puntino che ha preso un po troppo male però va bene ok allora a questo punto

io per esempio negli stomaci non metto più il sondino nasogastrico non so se

per quello che serve ovviamente nella totale si infatti ci cambiamo i guanti

ci cambiamo tutto allora si dà una pulitina a questo punto il pezzo si può

pinza ma anche una pulitina che dentro già che ci sono i dati punti per chiudere sta

cosa perlomeno in maniera parziale visto che poi ci faremo uscire alexis qui non ci sta

avere troppo stretto allora dai sì sì sì infatti questo

gas se si può spingere la scialitica per favore

andiamo un'occhiata dentro che lascia a me aspiratore

una pulitina sì sì lo so cos'è che sempre il solito punto e sanguinamento che stanno

a te guarda mi da signora un trocar non ballettare per favore mettiti così stai un attimino fermo

mi da una clip vieni vieni qua mi da una pinza da 5 una pinza qualunque vieni qua signora ma

Questo lo togliamo, va, aspetta. Scusa, tieni questo. Tieni. Un tampone è andato fuori.

Da, un'altra cosa. Ah, le mostre sì mi sembrano abbastanza buone.

Sì, non vedo fonti di sanguinamento. No. No, no, ma sai, qui ci sono questi

Questo qui è quello che lo usin, come lo chiamano, in angolo sass.

Vabbè, vieni indietro.

Qui ecco che si vede ancora una volta tutta la circonvoluzione esplenica, con tutto quello che va a fare.

Fai contento duro adesso, dai.

Fai vedere questa.

Sì, sì, sì, giusto.

Allora, dunque, si mette il paziente un pochino a testa in giù.

Vieni indietro.

Vieni indietro.

Qui un puntino comunque ci va messo.

Abbassa il letto.

si ci sono quei 10 20 30 40 e roti centimetri poi lo portiamo sotto magari

il piede dell'anza mandala sotto al meso non c'è dubbio

ho dovuto rioperare una perché mi si è occulta

è certo

c'è anche quel filo di prolene

ora lo tagliamo

Ha già tagliato lui, piuttosto non si è visto gli anelli, si possono vedere gli anelli della

suturatrice?

Aspetta vieni indietro, si ancora un pochino, vai, troppo, no no, si, ah mi sta goccionando

su un piede, vieni qua, vieni qua, quindi tu metti il blu e qui si mette, un interostato

10 centimetri sotto l'anastomosi, l'anestesista con uno schizzettone da 60 manda 60 cc di

acqua appena colorata di blé mentre tu fai il lago bianco, ispezionando la circonferenza

vedi la tensione, vedi un lieve celestone dell'anza ma non devi vedere le gocce che

Sì, un pochino più pari, più verso di basso, testa in su, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, basta, ok, allora, questo è il nostro stomaco, allora mi dà un enterostato, aspetta un attimo, vieni qui, devo buttare tutta l'acqua, mi dà l'enterostato, allora, fammi prendere l'anza, scusa, dovrebbe essere questa, aspetta, eccola qua, fermi tutti, fermi tutti, adesso il piede va dopo,

Aspetta, mi devi mettere il sondino. Aspetta, vai su, vai su, vai su.

Devo affogarla, no? Se non l'affogo è inutile.

Aspetta, aspettiamo un attimo.

Aspetta, fammi prendere, fammi chiudere un'anza.

Prova un po'.

Beh, insomma, sei in bocca o non serve?

Qua guardiamo se dovete volerlo. È troppo cuore ora.

Vai?

Diciamo, al solito noi almeno 30 centimetri dentro glielo chiediamo all'anestesista.

Eh, sì, eh.

e poi più sei clampato

vicino all'anastomosi

più da un lato ti rigiù l'ansa e l'anastomosi la vedi

e più la tensione si sgruppa

principalmente dove tu devi studiare

certo, certo

bene, prova, butta

si vede che sta aumentando la tensione dell'ansa

vedi?

butta, butta tutto e butta ancora la roba

ecco la vedi

ecco, vedi

e tu vedi acqua pulita

ma vedi il celeste ben chiaramente

dentro l'ansa tesa

se butta e ancora no ad acqua normale varia quello che ti pare butto e che ti pare tutta

aria basta se non ce lo scopri vedi a girare che va bene dai si vede va bene è certo vai

aspira comunque un paio di puntini di sospensione ce li metto mi metti la malata testa in su adesso

adesso per favore, il malato scusate, vai testa in su, vai, vai, vai, vai testa in su, vai, vai indietro, ma che, come mai, che è questo giro di campo, vai testa in su,

mi rendete conto quanto mi muovete, testa in su senza alzare il letto, basta, allora mi date i puntini signora, si, fai vedere qua dietro, avvicinati qui, va bene,

sui puntini il professor Gasparri di Torino

che sta seduto accanto a me e mi saluta

dice una cosa che mi sono sentito

dire tante volte dai miei maestri

il meglio è il nemico del bene

andare a mettere punti dentro il mediastino in questo momento

dopo la prova

no, non lo metto dentro il mediastino

butto su questo qui e l'attacco qui

questo è intelligentissimo anche perché c'è un buco nella pleura

questo impermeabilizza l'addome

per detendere

la situazione

gli attacco questo qui

ecco vedono anche

Speditone con queste pinze

insomma via, l'attacco là su

nel mediastino no

non le vado a mettere punti

senti io mi congratulo con te perché hai fatto un intervento

eccellente

non solo perché devo farmi

pubblicità ma per invitarti

ti vorrei ricordare di venire fra 15 giorni

alla Cattolica dove facciamo un corso

di Apergia e Oncologica

ci saranno

insieme a te che sei un discussant favorito

e da me ufficialmente invitato in pubblico

in questo momento ci saranno

un bel po' di ospiti internazionali

e se ti interessa questo tema così delicato

della chirurgia esofagogastrica

mi farebbe piacere averti

il 22 novembre di Cattolica

a presto

ancora congratulazioni

ti saluterà

questa è l'ultima immagine

grazie

l'ultima immagine all'infadenetomia

caro B

sei stato veramente

e c'hai anche dei collaboratori bravi

sì, siamo un'ottima squadra

allora questa è la linfadenetomia

come si vede in immagine finale

ora toglierò poi il pezzo

in un sacchetto

questo è il nostro pancreas

la nostra origine

della gastroepiploica

dove ci serve la stazione 14V

qua sotto

le 6, insomma, tutte le varie stazioni

qui si torna di qua ora ci metto questi due puntini se me li dà signore tieni un po così

mi dà una tieni così troppo lungo metti lanza sotto quello lo faccio dopo ora sospendo un

attimino la la la la stoma si vede passa questo c'è di questo un attimo così una babcock una

ora metto dei punti di sospensione per detenderla, non per altro

vieni qua, ecco, come si faceva un po' a pancia aperta

mi passa signora l'altro portaghi

che ce l'ho qua su, qua, vieni

qui si è anche spiritualizzato l'affondamento, vediamo se si riesce a mettere

un punto che ci consenta, fa vedere un pochino qua su, scusa

vieni qua dentro un attimo, voglio dire una cosa, ma effettivamente mettere dei punti

maniera tolgo un po' di tensione capito si ma rischi di tendere il peduncolo però si ma in

certo senso si ma rischio di tendere il peduncolo ecco l'anastomosi il peduncolo qui poi fa vedere

Quando io, ora vedi, basta, vedi, e questo qui viene, vedi, preferisco che sia un pochino quello sotto tensione, che non le grappette.

Senti, dall'aula mi chiedono se la colecisti, dopo gastritomia totale, sei abituato a farla.

No, mai. Il fatto che ci possano essere delle discinesie dell'apicolecisti, eccetera, eccetera, no. Non credo ci siano delle prove che richiedano questo.

Insomma, ci sono, insomma, perché...

Sì, lo so, ci sono delle indicazioni, però per scuola non si è mai fatto, né ci sono mai stati problemi legati a quello.

Io personalmente ce ne ho avuto un paio.

Sì, persone anziane tra l'altro, con cui non l'avevo vista, quindi io la faccio.

E che cosa è successo?

Ha fatto un'empiema della colecisti con una peritonite.

Ma dai, ma dai, allora magari ci sarà anche da cambiare idea.

Io però ti dirò che finora, eccoci, aspetta non lasciarci, ci metto un altro punto qui e un altro punto sopra.

Mi dà signora un altro punto?

Guarda se questo qui è abbastanza corto, abbastanza lungo, scusa.

Poi mi dà un sacchetto per togliere il pezzo, vieni qua un attimo, vieni qua un attimo.

stare?

E allora?

Andiamo?

Sapevo, eh vabbè, è abbastanza un punto d'accostamento non è che ci serva più di

tanto mi dà un pari forbici se non mi toglie questo cosa mi dà un pari forbici è solo un

punto di sospensione quindi va bene anche così io punti non ne metterei altri mi fai vedere un

attimo se ci vuole di qua a volte li chiudo anche questa zona ma gli anelli della trancia si sono

visti si può vedere se sono integri no sai che solite cose allora andiamo a vedere se li si

chiude se si porta sotto lanza vai mi dà una babcock questo non ci serve chiudilo vieni qua

sotto fai prendere il colon il colon eccolo tieni così un attimo mi ridà altre due pinze

qualcosa quello che c'hai una babcock e un enterossato o quello che vuoi fai vedere qui

sotto scusa dov'è il buco signora siamo di qua ecco scusa lanza dovrebbe passare da queste

guarda volendo qui ci si potrebbe mettere anche un puntino scusa mi fa vedere allora

allora guarda lascia pure questo quello non ci serve più però ci può servire qui scusa

se si volesse mettere un puntino qua tieni così un attimo lascia questo vai su te lo

chiudi qui di solito ma io di solito quando è grande un punto ce lo metto per se no altrimenti

Se sta morbido sotto no, però quando è ampio forse si dice meglio di no.

Non so se è organizzato per te. Aspetta che ti faccio il professor Montori che è lui che devi...

Sì, qui ce lo mettiamo.

Il professor Montori non lo mette, non lo metterebbe.

Bene, ok, grazie, ha giudicato, sì anche perché tanto qui, insomma che passi qualcosa sopra.

Fai vedere un po' questa scusa?

Questa è la nostra ansia.

Però toglierebbe la colecisti, io sto sentendo...

Toglierebbe la colecisti?

Il professor Montori sì.

Oh, e noi se vuole la togliamo, io non l'ho mai tolta però.

Aspetta che ti passo il professore.

ciao sono Montori

no io dico che la

colicistectomia incidentale

così viene chiamata durante

gli interventi

a carico dello stomaco di gastritomia

di resezione

dovrebbe essere fatta sempre

non solo quando è malata

perché ha dei calcoli

e quindi è chiaro che lo addolce

e quindi perché poi

poi nella mia casistica

ho rioperato tantissimi malati

Proprio per le cose della colecisti, per colecisti di acute e in piena della colecisti, in soggetti che un anno o due anni prima erano stati operati di resezione.

E c'è una ragione metabolica perché in quel punto non passa più niente, il colesterolo e i grisalli vengono naturalmente a depositarsi più facilmente.

Quindi la colicistetomia incidentale, anche se ammesso, non lo sappiamo, sia asintomatica, in questi casi, almeno io l'ho sempre tolta e penso che vada tolta.

E noi la togliamo.

Grazie.

Complimenti, veramente hai fatto un ottimo intervento.

Grazie.

In molti siamo d'accordo, vero?

va bene

io devo dire che

in molti siamo d'accordo su quello che il professor Montori ha detto

insomma ecco quindi

te lo dico sinceramente

va bene

va bene

no io devo dire

per scuola ma anche

quello che non solo la nostra

anche un'altra senza fare

il nome e il cognome insomma

gli eminenti chirurghi

del tratto gastrointestinale superiore

dicevano che non la facevano più

però ecco

Si può sempre procedere, perché no?

Vieni qua, vieni qua, vieni qua.

Ho amato un po' con qualche stranezza questo.

Sì, però è un intervento molto bello, sei stato veramente...

Grazie.

Ci hai piaciuto e c'hai anche dei buoni collaboratori, veramente fagli i complimenti perché...

Te li stanno sentendo.

Sì, non è piageria.

mi sta un pochino più ecco un film scusate ma c'è a me lascia un aspiratore prima e poi una

clip aspiratore chiudi gas vicino di qui ma vieni alla clip comunque venga vieni e poi mi dà l'uncino

uncino vieni qua vieni indietro francia troppo è storto è storto lui è anche il malato aspetta

dobbiamo mettere il ginocchio, aspetta, fermi, va bene, va bene, va bene, si va presto, dai,

qua sotto, per favore, poi ci vuole un sacchetto per togliere lo stomaco, eccoci, mi dai un

aspiratore? Un sacchetto per togliere tutta questa roba qui, va bene, non fai le cose

di fretta dai stai dritto ma perché stai storto così queste pizze signora io la capisco ma può

lanciate il servo aperto come che vuol dire qual è il più grande questo è un centro perfetto ma

vieni così questo è vero colicisti subito si mette in fondo e ci si pensa più scusa

cominciare a buttarci lo stomba e all'indietro più che puoi io vado un su più che posso devo

vedere i limiti del mio coso ti prendi un'altra pinza e me lo tieni dentro sennò io qui ci posso

Posso diventare cretino.

Grazie.

Caro B, comunque c'hai già una protezione

sulla ferita, no?

Cioè, hai messo...

Sì, però sai, mi si spatarra tutto.

Ha ragione, ha ragione questo qui.

Cioè, questo è un gesto elegante, però, eh.

È il pene, capito?

Per non mandare roba in giro,

poi ti si sbriciola.

Questo è vero, è vero.

Puoi tenerlo.

Puoi toglierlo e rimetterlo sopra.

Sì.

ecco se no, se ti stai fermo sotto

c'è anche il tampone qui, guarda lo prendo

ecco

l'ho preso

puoi metterlo sopra ora?

sopra il mio, si?

questo testino, se non ci fa vedere

è un po' un problema, lascia

tiro sull'altro

c'è da lassù, vedi il trocar

quello lì, eh?

bravo, allora vai sopra

e spingi giù

ecco, vieni indietro te

si?

Tieni così, fermo, c'è un pochino d'aumento che verrà via dal pezzo, dalla ferita.

Allora, vai, apri, sì, libera questa roba, dai, su.

Lo tieni più aperto possibile, perché protegge.

Sì, tieni questo, taglia, aspetta, fammi prendere quell'aumento laggiù che è uscito.

Eccolo qua, eccolo qua, e non ci passa, mi ha richiesto.

È troppo grosso, vediamo.

forse forse non serve si vede da fuori si vede benissimo eccoci voilà allora si apre il pezzo

lo apro io e vorrei vedere anche le tranche si sono viste le tranche di sezze sono integre le

tranche anastomotiche una in particolare bella grossa no bisognerebbe allora vengo la io vengo

fermi tutti, mi date un paio di forbici, allora aspetta, questo via, secchio, questo, queste sono

le due tranche, non so se si vedono a vicino, si può fare una zoomatina, se no faccio così,

sono abbastanza cicciute, questa è abbastanza cicciuta, sì è quella dell'esofago e questa

questa qui è la solita sottile, però è integra, che è quella del digiuno, allora questa qui

mandiamo via, quella dell'esofago, eccola qui, questa la metto qui, questo qui si butta

nel secchio, anche questo, il nostro pezzo, questo qui nel secchio, vediamo, essendo sulla

grande curva a regola così descritto stavolta apriamo lungo la piccola se la bomba regasse

questo è il nostro piloro infatti qui siamo nel duodeno siamo scesi un paio di centimetri nel

duodeno si vedeva un centimetro sì sì si vedeva sì però insomma c'è stato spazio per affondarlo

bene apro lungo la piccola perché il tumore dovrebbe essere sulla grande

eccoci qua vediamo l'esofago questo è il tumore vegetante della grande curva e

ora si va ancora più su fino a trovare il nostro esofago che è distante oltre

non 5 non 10 ma forse anche 15 centimetri sì sì anche 20 bravo

bellissimo intervento

ecco il nostro esofago è qua su

e qui siamo su questa cosa qui

quindi direi che l'intervento

a questo punto metto

4 drenaggi ed è finito

ti ringrazio

grazie a tutti

a presto