P. GENTILESCHI - Dott. Dott. Arcuti Mini by pass

Sì, professor Gentileschi, sono Marco Azzola.

Ciao, buongiorno, come stai?

Bene, grazie. Se ci volete dare qualche informazione sul caso che state facendo?

Allora, il caso non sto operando io, sta operando il dottor Arcudi che lavora con me ed è un chirurgo giovane ma esperto e lo aiuta il dottor Benavoli, quindi hanno fatto il contrario di prima, che uno ha aiutato l'altro.

Il caso è un mini bypass o bypass a singola anastomosi, paziente con obesità patologica, un BMI di 38 e come patologie associate diabete mellito tipo 2.

quindi un paziente senza disturbi gravi del comportamento alimentare

ma che abbiamo selezionato per un intervento restrittivo e malassorbitivo

e in particolare bypass a singola anastomosi

stiamo lavorando da Tiberia Hospital che è un ospedale di Roma, GVM

dove lavoriamo due volte a settimana

e stiamo utilizzando un kit laparoscopico di un'azienda che si chiama Kirumed

che utilizza una suturatrice di una azienda che si chiama David, che è una suturatrice articolata che poi adesso vedremo in azione.

Il posizionamento dei trocar sono 4 trocar, uno in ombelico, uno sotto xifoideo per la detrazione del fegato e uno a destra e uno a sinistra per l'operatore.

Come vedete è stata fatta una prima sezione dello stomaco, è stato introdotto il sondone che fa appunto la guida, in genere utilizziamo un sondone 36 French.

Ci potete dire qualcosa di più sulle ragioni della scelta dell'intervento?

Sì, in realtà è un intervento, se noi dividiamo adesso la nostra attività, probabilmente il bypass a singola anastomosi rappresenta almeno il 50% degli interventi che noi facciamo.

Chiaramente ci sono delle indicazioni, sicuramente pazienti con disturbi del comportamento alimentare,

fatti tirare indietro la sonda

sicuramente pazienti con disturbi del comportamento alimentare

pazienti con sindrome metabolica importante

pazienti senza problematiche di reflusso gastroesofageo

e pazienti che sono ovviamente disposti a fare un intervento malassorbitivo

con le conseguenze del caso

cioè della necessità di una integrazione polivitaminica

Adesso in questo momento particolare il collega sta riposizionando la sonda nel tubulo gastrico perché quando si fa questo intervento chiaramente bisogna fare un tubulo gastrico molto lungo ma molto stretto in maniera da dare soprattutto nei primi mesi dell'intervento un certo grado di restrizione gastrica.

No, no, no, non sparare così, fai vedere da sopra, è troppo largo, è molto più stretta.

Quindi ha fatto la sezione orizzontale, ha fatto la sezione orizzontale, più stretta Claudio, tiralo, stiamo con l'altra parte, com'è?

No, dicevo, ha fatto, come repere per la sezione orizzontale ha preso la zampa d'oca, giusto?

La zampa d'oca ha fatto una sezione trasversale di circa 40 mm e poi adesso stiamo andando

verticali fino al pilastro diaframmatico, fino a sopra.

Chiaramente facciamo andare avanti, però cerca di inquadrare da sopra, non da sotto.

Stiamo andando avanti chiaramente facendo tirare il sondone avanti e indietro per impedire

quella che è una cosa che può sempre succedere

cioè quello di sudorare il sondone

con la parete gastrica

precedentemente aveva avuto

accesso alla retrocavità degli epiplon

e adesso stiamo andando

verso l'alto per la sezione dello stomaco

spingi il sondone adesso

una lunghetta

c'è un piccolo sanguinamento

ma niente di importante

io andrei avanti

con la sezione dello stomaco

poi magari le mostro qui sotto

forse è la trancia o un vaso

no metti una lunghetta e vai avanti

le metti a caso

metti una lunghetta e vai avanti

basta

metti una lunghetta e vai avanti

ci sono domande fino a questo punto?

No, me le stavo tenendo per dopo, nel senso che alcune cose che sono dibattute sul mini bypass riguardano per esempio l'incidenza di ripresa di obesità e viceversa di sindrome carenziali a seconda della lunghezza dell'ansa.

C'è chi sostiene che vanno fatte di 2 metri, chi sostiene che è efficace anche un'ansa

semplicemente di 150 con meno incidenza di sindromi carenziali.

Volevo sapere cosa ne pensi tu.

Ma io devo dire che noi abbiamo dei risultati molto molto buoni in termini di perdita di

di peso, perché è un intervento devo dire estremamente efficace, sulle sindrome carenziali

chiaramente il primo discorso da fare è fondamentale, è un po' più stretta la devi fare, il primo

discorso fondamentale da fare è quello della compliance del paziente, perché come sappiamo

secondo alcuni c'è circa un 50% di persone che fanno mini bypass e poi non prendono la

supplementazione vitaminica, quindi questo è il primo scoglio. Nei pazienti

complianti, nei pazienti che seguono quelle che sono le nostre indicazioni

l'incidenza di, anche a distanza di molti anni, l'incidenza di patologie carenziali

è molto rara, quindi secondo me è un problema legato soprattutto alla

bontà della supplementazione vitaminica. Noi in genere usiamo come repere i

200 cm, nei casi complessi, soprattutto nei casi di uomini molto alti, siamo soliti misurarlo

tutto il piccolo intestino perché come sapete ci possono essere delle carenze, delle lunghezze,

delle ansie intestinali molto importanti, però in un paziente come questo con un VMI

mai di 38 e una patologia come il diabete mellito, sicuramente una lunghezza del piccolo

intestino di 200 cm di altraiz dovrebbe, almeno stando a quella che è la descrizione originale

dell'intervento, garantire un risultato buono. Come vedete il tubolo è lungo e sottile,

La suturatrice che sta usando il dottore Arcudi è una suturatrice articolabile, elettrica, ha una particolarità che ha un'angolazione fino a 60°, ha un punto tridimensionale e sicuramente è un prodotto valido.

Infatti come vedete la trancia è piuttosto buona, non abbiamo fino adesso avuto problematiche di tipo emostatico.

Adesso preparatelo da sotto e anche da sopra, Claudio.

I codici colore di questa suturatrice ricalcano quelli della Johnson, tanto per capire.

Sì, esattamente, identici.

Quindi voi usate la blu per tutta la sutura gastrica?

Noi usiamo la blu per tutta la sutura gastrica e anche per l'anastomosi.

questa tecnica che sta facendo vedere il dottor Arcudi

è una tecnica a 4 trocar

che non mi fa impazzire

però diciamo ci sono abitudini

personali

perché con un quinto trocar si riesce a esporre meglio

questa regione

però l'importante è fare poi le cose

come devono essere fatte

si era interrotto il collegamento

quindi quando stavi

parlando ancora

ancora dell'altezza del punto, quindi ci siamo persi tutto quello dopo.

No, dicevo che questa tecnica è una tecnica a 4 trocar e è una questione anche personale,

io preferisco farlo con 5 trocar questo intervento perché secondo me questo tempo qua è più

semplice l'esposizione del retropassaggio nel fondo gastrico, però insomma sono cose

cose personali, l'importante è fare le cose fatte bene, insomma come sta facendo il dottore

Arcudi, si fa passare una pinza per essere certi di essere andati oltre, puoi mettere

la sudoratrice adesso. Devo dire parlando dell'intervento di bypass gastrico a singola

anastomosi che è un intervento che ha due vantaggi secondo me importanti, primo che

che è un intervento molto efficace e secondo che non da poco, che è un intervento che

ha una bassa incidenza di complicanze post operatori.

L'hai messa bene?

Tira un po' lo stomaco dall'altra parte.

Io per età sinceramente ho molte remore ancora sul fatto di portare costantemente il passaggio

della bile dallo stomaco, ecco la mia obiezione che forse è più psicologica che altro, anche

se abbiamo visto tutto il periodo in cui le gastro-resezioni venivano fatte con questo

tipo di ricostruzione, l'incidenza poi di problemi su concone gastrico residuo anche

Quindi su pazienti obesi, spesso giovani, io in modo del tutto personale, pur riconoscendo tutti i vantaggi che hai detto tu, le basse complicanze, anche la velocità e l'efficacia dell'intervento, sono ancora un po' timoroso a utilizzare questo intervento.

si oddio

alcune considerazioni le possiamo fare

la prima considerazione è che in realtà

non ci va la bile nello stomaco ma ci va

il succo enterico

perché non è diciamo quello che vedevamo

in passato con le gastro resezioni

era comunque un reflusso biliare

importante mentre invece

noi andiamo a più di due metri dal trials

quindi non è proprio

bile diciamo ma è

è un qualcosa di diverso

e non studiato completamente. In seconda battuta diciamo che il tempo chiaramente ci dirà

quello che può essere l'incidenza di una gastrite del moncone gastrico, sono già riportate

in letteratura delle neoplasie in pazienti sottoposti a mini bypass gastrico, quindi

chiaramente hai sollevato un punto che è assolutamente importante, però da un punto

Da un punto di vista del follow up nelle grandi casistiche, tra cui la nostra, oggettivamente non sembrano esserci problemi di natura flogistica importante che possano poi far pensare a una controlla che sia sezionata completamente allo stomaco.

Ok, va bene, perfetto. Adesso procediamo a fare la gastrotomia, puoi spingere la sonda Gianmarco? In genere la eseguiamo con l'uncino, facciamo chiedere all'anestesista di spingere la sonda in maniera da evidenziare il punto più conveniente per la gastrotomia. Funziona l'uncino ragazzi?

No, non funziona.

Perchè spara la luce sullo stomaco?

Sto spingendo la sonda e diventa bianco

e spingendo il bianco spara

No, no, no, no

Falla con l'uncino, dai, ci serve l'uncino

Scusate, non ci funziona il crochet

Falla con il crochet, ho detto

Oh, eh, aspetta un secondo

Se non funziona lo fai con quello, niente?

L'anastomosi la fate, diciamo così, dove è più comoda, quindi indifferentemente sulla parete anteriore o posteriore o c'è qualche altro criterio?

No, dove è più comoda, in genere sulla parete anteriore è più semplice, però si può fare anche sulla parete posteriore, almeno secondo me non ci sono preferenze, funziona?

Spingi la sonda, puoi spingere la sonda, ho capito, non abbiamo mica fretta, è un'anastomosi chiaramente latero-laterale fra il moncone gastrico e il piccolo intestino, è un'anastomosi che non va fatta né troppo grande né troppo piccola, in genere cerchiamo di farla intorno ai 3 cm.

Ok funziona, però non si vede Domenico, riminuisci un attimo l'intensità della luce, spingendo la sonda si riesce a far evidenziare quando la gastrotomia, però così non si vede, riduci l'intensità della luce, non si vede niente.

Abbassi la luce dell'aparoscopio, ancora, non è sufficiente.

ecco si inizia a entrare a vedere la sonda

come vedete è blu

anche se non si vede granché

la gastrotomia non deve essere

secondo me è molto importante

nel senso che sullo stomaco che ha la parete così spessa

questo trucco

diciamo così di far spingere la sonda

e di fare l'incisione finché non la si vede

è importante per evitare di

di slaminare la parete

che non è

così impossibile

con un viscere così spesso

assolutamente, per questo ho insistito

per l'uncino e ho insistito

per aspettare, perché se la fai con il dissettore

a ultrasuoni non viene così bene

viene meglio con il crochet

con la sonda molto stirata

e quindi la parete si appiattisce

e si apre meglio

adesso ovviamente si andrà

a reperire il

traiz, metti a fuoco Domenico

riaumentate la luce

no no no

si va a reperire il legamento di traiz

cosa che abbiamo fatto prima

perché avevamo un pochino di attesa

quindi abbiamo già messo il punto

dove andrà fatta l'anastomosi

però comunque ci tenevamo a farvelo vedere

è lì sopra

eccolo lì

abbiamo contato 200 cm dal legamento di traiz

adesso a questo punto

puoi andare

no no non è quella l'altra

puoi andare diciamo sul

Ecco il legamento di Trice, può andare sul punto dove l'avevi messo che è a 200 cm, si costruisce lasciando la parte biliare a destra dello schermo e la parte alimentare a sinistra dello schermo in maniera da ridurre quello che può essere il reflusso e quindi con un'anastomosi con un'anza afferente biliare più in alto e una anza alimentare più in alto.

più in basso. Le ansie intestinali vengono in genere contate in maniera, ci sono vari

modi per contarle, ma insomma si può utilizzare un misurino, una lunghetta o anche il famoso

occhiometro, ecco il punto. A questo punto si esegue la tomia dell'enterotomia, l'assistente

l'anastomosi. In genere mettiamo la parte più larga della sudoratrice sull'intestino

e la parte più stretta sullo stomaco. La sudoratrice è articolabile, ha una curvatura

di 60 gradi, quindi è molto comoda per fare questa anastomosi. L'enterotomia mi sembra

leggermente piccola, ma adesso vedremo di far entrare comunque la sudoratrice. Questa

carica è una carica di 60, quindi andrà messa per metà. Puoi tirare indietro la sonda

era 3, ok vai, bisogna fare attenzione a non far incrociare le suture precedenti dello

stomaco e dell'intestino, aspetta due secondi per un po' di emostasi, puoi avanzare la sonda,

si chiede a questo punto all'anestesista di avanzare la sonda, in genere la facciamo passare

attraverso l'anastomosi, sia prima che dopo la chiusura dell'anastomosi stessa, proprio

per verificare di non aver fatto danni nella sutura dell'anastomosi, avanza con la sonda

togli quel filo che c'è di mezzo

togli quel punto che sta lì

così l'allarghi troppo

chiaramente dopo aver chiuso l'anastomosi

facciamo sempre il controllo al blu di metilene

se è tutto ok

non lasciamo drenaggi

se non ci sono particolari problemi

il paziente

beve

si è rotto l'acqua? Il paziente beve la mattina dopo l'intervento e in genere 48 ore dopo

l'intervento va a casa. Fa un controllo radiologico pre-dimissione o qualcosa di simile? No, non

lo facciamo mai, nei casi complessi, revisioni e quant'altro mettiamo un drenaggio e lì

Allora in quel caso lo facciamo, ma negli interventi primitivi come questo qui non lo facciamo mai, a meno che il paziente non abbia tachicardia, febbre, dolore o comunque il decorso non sia lineare, ma se il decorso è lineare e il paziente non ha problemi non lo facciamo il controllo radiologico.

Noi lavoriamo da un po' di tempo su tre strutture, due a Roma che sono il San Carlo di Nensì e il Tiberia Hospital dove siamo oggi, dove ci troviamo tra le altre cose benissimo e lavoriamo anche a Faenza all'ospedale a San Pierdamiano.

Quindi è un'attività che si esercita su tre strutture differenti e questo ci permette di eseguire un alto numero di interventi e quindi di avere, guarda che hai preso la parete anteriore, lo sai che non la devi prendere.

La chiusura di questa breccia anche qui può variare in base alle abitudini dei vari operatori, io personalmente preferisco mettere un punto di posteriore e poi fare la chiusura partendo da destra dello schermo fino ad arrivare al punto posteriore.

Però l'importante anche qui è farla bene, io rispetto se c'è qualcuno che è abituato a fare le cose in una certa maniera, non ho problemi, basta che chiaramente vengano fatte in maniera congrua.

mi sembra assolutamente condivisibile

quello che dici anche perché

ognuno trova poi

le proprie soluzioni e basta

che siano logiche e che poi dopo

anche se sono diverse non c'è ragione

per tingere

un'uniformità fino

a dover modificare

magari facendole

meno bene delle cose che ti vengono

bene fatte in un altro modo

sì io questo lo penso in tutte le cose

della vita però dico

Ecco, diciamo che l'importante è il risultato, io penso che la chiusura di questa anastomosi è più semplice se ti metti un punto dietro e poi parti da sinistra, però il dottore Arcudi è abituato a farla così, ha un'incidenza di complicanze che è praticamente vicina allo zero e quindi mi sta bene così.

Sì, ma anche io la faccio diversa, ma comunque, come dicevo prima, se a uno gli viene bene

fatta in un certo modo, magari trovi una volta a farla in un altro, ma se poi dopo si trova

bene col suo modo, va davanti col suo modo.

Assolutamente, anche perché questa è un'anastomasi che ha due vantaggi, uno non è mai in tensione,

perché la tasca gastrica è molto lunga e quindi l'intestino arriva sempre, a differenza

del bypass Roux-en-Y dove a volte ci può essere un po' di tensione anastomotica. E poi è un'anastomosi

molto molto ben vascolarizzata perché non si interrompe praticamente nessun vaso, quindi se la sutura

meccanica e manuale viene fatta in maniera corretta è molto difficile che ci siano delle sorprese post-operatorie.

Io l'unica precauzione che prendo è che io parto dalla parte lontana perché preferisco dare un punto sul tallone craniale dell'anastomosi in modo da evitare che ci sia un pochettino di trazione là in cima, dove arriva l'assaferente.

Sì, sì. Metti anche il punto antireflusso? Perché noi non lo mettiamo più.

No, no, io parto con la struttura continua col V-lock, come fate voi, ma parto dalla

in cima in modo che le prime graffette della struttura meccanica non siano quelle su cui

si esercita il peso dell'asta, diciamo.

Sì, ho capito. Vuoi far passare la sonda? È importante secondo me far passare la sonda

perché a volte può capitare di prendere la parete posteriore con il punto

e quindi magari di chiudere l'anastomosi se non ci stai particolarmente attento.

Possiamo far passare la sonda?

Possiamo passare la sonda?

Vai?

Perfetto.

Si è visto bene, no?

Sì, si è visto benissimo.

Si è visto bene che la sonda è passata da una parte all'altra dell'anastomosi

che adesso farà una specie di una sorta di secondo strato

e poi faremo ovviamente il test al blu di metileno.

Noi ne faremo all'incirca un 600 l'anno di mini bypass, quindi esperienza importante, chiaramente vedremo poi i risultati, però insomma devo dire che è un intervento che ha tanti vantaggi.

Ma direi che sono stati anche espressi bene in questa esecuzione, nel senso che si è visto anche la semplicità, la sua rapidità, ormai dalle casistiche che sono molto ampie, è ben nota la sua efficacia, direi che su questo non ci sono dubbi.

Hai tirato il filo? Lo ritiri un attimo?

Mi fa vedere l'angolo di sinistra.

Quell'altro Giovanni tira. Hai capito che intendo?

Ok, va bene.

Facciamo passare la sonda.

No, no, fallo passare prima.

Ok, riesci.

Manda il blu.

Un po' più avanti, grazie.

Facciamo sempre il test al blu perché ci può essere sempre il giorno che ti sbagli.

è meglio scoprirlo in sala operatoria

concordo

ok

adesso un po' di aria

anche perché non mi...

hai visto molto bene che si sono distese

entrambe le ansie quindi

ok adesso vai a vedere posteriormente

che a volte ci sta la sorpresa

invece no

ok andiamo a ricontrollare le mostaci

su in alto

mi sembra una buona dimostrazione dell'intervento

che ne pensi?

Sì, assolutamente. L'altra cosa su cui non discuto visto l'esperienza è la profondità del punto, nel senso che nei primi punti sia quello trasversale nella prima sezione,

quella trasversale sia i primi nella parte più bassa dove lo stomaco di solito è un po' più spesso

io preferisco usare una verde nella sezione trasversale e una o due gold a salire

anche se questo ti può poi magari far sanguinare un pochino di più perché lo spessore è un po' più ampio

si no ho capito

ma quanto c'è di pressione arteriosa

controlla anche lo stomaco

ecco bravo

bene mi sembra che sia stata

una buona dimostrazione

grazie mille

complimenti per l'intervento

e anche per i commenti

che hai aiutato a capire

il razionale eccetera

ne approfitto per farti un'altra domanda

che è anche una mia curiosità

secondo te come mai

L'hai accennato un po' prima, ma a seconda dei tipi di interventi malassorbitivi che vengono proposti, tradizionalmente viene proposta la misurazione da TRAIDS oppure una misurazione retrorada del trap comune, quindi dalla valvola ileocecale, proprio per le variabilità intestinali che ci sono.

pensi che

questa sia una cosa che si trascina

così da come sono state impostate

le cose oppure forse

c'è un razionale

che sfugge

o per dei meccanismi

interormonali che sono

un po' più diversi diciamo

dalla semplice lunghezza dell'ansa

e dai tratti di intestino

in cui esiste questa produzione

oppure

bisognerebbe fare

come hai detto anche tu prima in alcuni casi misurare l'intera lunghezza dell'intestino

con i tempi che si allungano per amor di Dio eccetera eccetera, ma ragionando più su una

proporzione della quantità di intestino che viene esclusa in qualche modo.

Ma è un discorso complesso, secondo me misurare l'intestino, dobbiamo, piccola nota, dobbiamo

anche togliere la colecisti per questo stiamo piccola nota di misurare l'intestino in tutti

i pazienti secondo me sarebbe meglio teoricamente però è chiaro che è una cosa che fa perdere tempo

soprattutto a volte ci sono dei pazienti con aderenze sottomesocoliche quindi insomma diventa

un pochino, farlo sistematicamente può diventare abbastanza antipatico, però nei casi secondo

me, in alcuni casi particolari va fatto, uno di questi sono i pazienti molto alti, maschi

che possono avere una variabilità intestinale importante. Detto questo diciamo che è importante

Secondo me è importante attenersi un pochino a una standardizzazione della misurazione intestinale e cercare appunto di mantenere dei parametri diciamo abbastanza standard, quindi i due metri dal trite mi convincono nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Mettiti comodo, dobbiamo togliere la colicisti perché il paziente ha anche dei calcoli,

quindi visto che ha fatto un bypass è meglio non lasciarglieli, però questo credo che sia di minore interesse, quindi ditemi voi.

Io sto alla regia, quello che mi dice la regia è di fare, se manteniamo il collegamento fino alla fine oppure se dobbiamo passare ad altro.

Ma io sapevo che, non lo so, ditemi voi, diciamo, a me mi premeva, oggi abbiamo fatto vedere due interventi, il Big Lamp e il Mini Bypass, che sono due interventi su cui stiamo lavorando tanto, adesso insomma penso che possiamo tranquillamente interrompere il collegamento.

infatti io ero venuto da te

a vedere il Biclamp

a Faenza, non so se ti ricordi

come no

va molto bene

hai iniziato a farne?

no, non ancora

non abbiamo ancora cominciato

io sono molto convinto anch'io

come al solito degli interventi

che prevedono

l'utilizzo di un materiale protesico

a contatto dei visceri

la risposta definitiva

si avrà a distanza per verificare se ci sono poi degli inconvenienti appunto dalla presenza

del device a contatto dei visceri, ma indubbiamente sia i presupposti logici e sia anche i risultati

che sono disponibili adesso lo fanno un intervento secondo me che dovrebbe diventare un intervento

di scelta rispetto per esempio

alla slivi

vedremo, senti io vi lascio

che tanto questa è una colicistectomia

che è abbastanza semplice

quindi

ci vediamo presto

grazie molto

complimenti a tutti

grazie anche ai tuoi collaboratori

e a quelli che hanno

permesso la trasmissione

grazie e buona giornata

ciao ciao ciao