FIRENZE ernia inguinale destra

Ci sentite?

Sì, Ezio, siamo qua.

Oh, quanto è bello.

Ce la fa lui a tossire?

Questa volta non siamo andati neanche a caffè.

Abbiamo detto si chiama lui?

Anche io se è per quello.

No, non viene.

Qui non stanno, non si fermano un secondo.

Vedete già qualche immagine operatoria?

C'è qualcuno che asciuga.

Ce l'abbiamo, certo.

Questa volta il campo è perfetto.

adesso poi ti passo l'operatore

poi mi dirai tu chi è

quando l'hai sentito al microfono

allora qui abbiamo invece

un paziente di 78 anni

in terapia con

ipoglicemizzanti orali

già operato di erneoplastica

inguinale sinistra 10 anni fa

che ha

portatore di un'ernia inguinale

destra che il nostro

operatore di cui non ti dico il nome

allora

non c'è gusto

però me l'ha suggerito Paolo

me l'ha suggerito Paolo

ho capito

vedi che sta operando con rara maestria

e quindi io

più di questo non dico

e lascio la parola

a lui, sei collegato caro?

direi di sì, buongiorno a tutti

mi sentite?

sì benissimo, buongiorno a te

ciao buongiorno

grazie, buongiorno a tutti voi

a Paolo, Vincenzo, a te ecc

bene io

Io, questo è un'ernia, il paziente che avete sentito da Ezio ha 74 anni,

è un paziente abbastanza anziano, senza comorbidità però importanti.

Rispetto all'ernioplastica che avete visto fare Dapi e Luigi,

ritengo che questa sia più semplice.

Riesce a fare un colpo di tosse?

Perché non mi sembra un'ernia particolarmente voluminosa.

Io opero tutte le mie ernie.

Ok.

Ok, allora troppo chiasso ragazzi.

Il paziente mi ha corretto a 78 anni, non 72, e ha ragione lui.

Dicevo, ho praticato già l'infiltrazione anestesia locale,

anestesia locale che ho eseguito come anestesia locale selettiva,

bloccando l'illunguinale dell'ipogastrico,

lateralmente alla spinilia cantero superiore con della chirocaina a 7,5%,

Analogamente ho fatto la stessa cosa sul ramo femorale del genito femorale.

Questo mi consente di poter manipolare il funicolo agevolmente in questa maniera.

Cioè la mia anestesia sul genito femorale è stata assolutamente efficace

e pur essendo il paziente appunto in locale io riesco a fare questa manipolazione molto agevole sul funicolo, vedete, senza che il paziente abbia particolari fastidi o discomfort, quindi anestesia locale selettiva.

Riguardo all'anestesia locale invece, per piani abbiamo fatto un'anestesia incisionale con della carbocaina, io uso solo mepivacaina o carbocaina anche in corso di intervento chirurgico, semplicemente perché rispetto alla lidocaina questa ha una latenza di qualche secondo in più ma ha un offset un pochino più lungo.

E un offset, scusate, un pochino più lungo. Analogamente a Pierluigi, lui usa la ropivacaina, io la chirocaina, sono anestetici equivalenti che consentono un'ottima analgesia intra ma anche post-operatoria di svariate ore, 4, 6, 8 ore, perché hanno, se da un lato hanno un lungo onset, dall'altro hanno un lungo offset.

Arrivato a questo punto si reinfiltra la fascia del muscolo obliquo esterno, come ho già fatto vedere perfettamente Pierluigi, io faccio uguale, è un'epivacaina al 2%, sono circa 7-8 cc in questa sede dove riprendiamo i nostri nervi.

ma mi dà solo un attimo un colpo di coagulo qui per favore

rinfiltriamo anche la regione del tubercolo pubblico

giusto perché in questa sede qui mi dà l'anestetico

e i pilastri dell'orificio inguinale

esterni e interni

pilastro esterno, non so se si vede ma è qui

si vede benissimo

pilastro esterno, cioè laterale e mediale

Il resto dei miei step riguardanti l'anestesia locale sono ovviamente successivi al di sotto della fascia e prevedono sempre l'infiltrazione dei pilastri anche dell'orifizio inguinale interno.

mi dà un'anatomica

Marco dovresti liberarti una mano

ecco il mio aiuto è un

è un mio specializzando fedele

che è il dottor La Terza

se questo qua lo riusciamo a

ancorare al telino

evitiamo di impegnare una mano a lui

ok grazie mille

ma glieli fai fare l'ermio?

si si glieli faccio fare

lui mi segue in tutta la mia attività

su queste cose

mi segue nei nostri corsi di formazione

che facciamo sulla telosageri

e noi, come ha già detto Pierluigi, siamo sostenitori di questo protocollo qui.

Il mio protocollo, forse avremo modo di parlarne, prevede, secondo la classificazione della nostra società,

dell'European Energy Society, la diversificazione fra tecnica di leak testing, originale o con colla,

riparazioni mesh and plug e riparazioni posteriori con accesso anteriore.

siano esse con tecnica di Gilbert come vi ha fatto vedere Pierluigi

che è con tecnica invece diversa in cui la protesi viene posizionata esclusivamente

nel preperitoneo senza alcun online patch

si tratta di un altro tipo di protesi

ok abbiamo aperto la fascia del muscolo obliquo esterno

adesso diamo un'occhiata qui

mi dai da coagulare per favore

come ti comporti con le fibre del cremastere

Il cremastere è chiaramente una situazione ernia dipendente, paziente dipendente, il cremastere non lo reseco mai di necessità, ci sono alcune tecniche, queste non sono quelle, non è una di quelle, che necessita la resezione di principio del cremastere perché è una questione di lifting dello stesso cremastere, semicoagula, per poter attraversare la protesi.

l'elettrico si è un pochino

qua abbiamo

un nervo direi

non me lo tirare

non trattare mai lo specializzando

ma me l'ha tirato male

io non so se tutti i tuoi specializzandi

lui è molto

fedele ma io sono molto

sono molto fedele a lui

poi forse te lo potrà

testimoniare

no dicevo

e quindi il cremastere se posso

solo risparmio, ecco. Qui siamo perfettamente a livello del tubercolo, parete posteriore

che mi sembra buona, non so se si vede, e adesso apriamo dall'altra parte. Mi dà ancora

una... questa forse la possiamo lasciare, magari ci mettiamo di qua e facciamo la stessa

cosa. Se mi dai una mano lì... sì, tieni pure questa mano qui, non serve perché quella

la può tenerla lei, lui si chiama Marco la Terza, allora dicevo quindi è un protocollo

anche il nostro diversificato, questo signore ha 74 anni, ha una vita sostanzialmente sedentaria,

non ha un'ernia particolarmente voluminosa direi, tieni per cortesia, 78 scusi mi corregge

sempre che io gli calo l'età, ma lui invece precisa che ne ha 78 perché chiaramente è

una cosa che l'ho

diamo un'occhiatina al genito femorale

se è qua sotto

noi ti chiediamo sempre di essere

come lo stai facendo, molto didattica

perché vedi i giovani

si ti ringrazio e se c'è qualche cosa

che ometto o che dimentico

tu puntualmente me lo dici

no no si vede molto bene

all'inizio abbiamo avuto qualche problema di visione

ma povero Pierluigi l'abbiamo massacrato

Pierluigi parola di casa

giustamente ieri sera a cena

mi ha detto comincio io perché così se c'è qualcosa che non va tocca a me e

Pierluigi è un gran signore ovviamente oltre che è un caro amico e vabbè

allora questa è la mia preparazione direi ecco io come primo tempo faccio

sempre una medializzazione della crussa inferiore del legamento inguinale ma è

un'abitudine l'avevo già fatta la diciamo così miglioro questo perché poi

poi riesco a chiuderlo senza problemi perché posso esplorare eventualmente l'osteoclurale

senza aprire la fascia crebiforme abbastanza agevolmente.

Medialmente direi che siamo preparati.

Parete posteriore, lui se ce la fa tossire lo facciamo nuovamente tossire.

Vedete, parete posteriore, va?

Vabbè, basta, basta.

che è indenne e mi sembra che l'ernia sia un obliquo esterno ma di dimensione abbastanza modesta.

A questo punto andremo a evidenziarla meglio, ma vi dico cosa farei io secondo.

Scusami?

Vuoi dire obliquo esterno?

Prego?

Penso di sì, adesso vediamo perché è una parete posteriore che è integra, non mi sembra ceduta.

Quindi una laterale forse?

Esattamente, obliquo esterno laterale.

Allora adesso vi dico, ma mi sembrava che Pierluigi e il professor Negro l'avessero chiarita bene la classificazione, è la classificazione alla quale mi rifaccio anch'io, ovviamente quella della nostra società, allora il punto di riferimento sono i vasi epigastrici, lateralmente ai vasi epigastrici l'ernia obliqua esterna, medialmente ad essi l'ernia è invece diretta,

e avendo qui una parete posteriore, se questo è il tubercolo, qui abbiamo gli epigastici sostanzialmente come vedete abbastanza buona

e l'ernia è nel contesto del funicolo per cui è un'ernia laterale, non è un'ernia laterale di grandissime dimensioni

per cui adesso vedremo se Marco mi aiuta ad aprire la fascia cremasterica, per cui vi diciamo qual è il nostro comportamento

Noi nelle ernie oblique esterne di piccole dimensioni, quindi le L1, siamo soliti praticare un intervento di Liechtenstein con protesi ovviamente semiassorbibili e con fissaggio che nelle L1, quindi nelle ernie piccole, è solitamente un fissaggio con colla di fibrina.

Se invece l'ernia è un pochino più voluminosa, come ad esempio le M1 e le M2, che io riparo sempre con tecnica di Lichtenstein, nell'M1 ancora colla, solitamente nell'M2 fissaggio con punti.

Come pratico io questo fissaggio con punti o questo limite? Sono rigoroso, forse esageratamente, con le mie idee e le mie indicazioni, con tecnica assolutamente standard.

Quindi io faccio una semicontinua sul legamento inguinale che parte dal tubercolo e si ferma un centimetro oltre l'orifizio inguinale interno, i passaggi come descritto da Amid perché sia una tecnica tension free sono 4-5 passaggi di questa continua e uso se la protesi è semiassorbibile o un filo semiassorbibile.

medialmente i tre punti sono sempre con filo semi assorbibile se fisso con i punti il punto

fra le code un punto di amid cioè margine inferiore la coda superiore margine inferiore

la coda inferiore legamento non so se sono stato chiaro questa proprio perché mi chiedi ecco di

se mi tieni bene in tensione, è che noi facciamo praticamente sempre, come tecnica originale.

Se dovessi invece, posso vedere un po' questo sanguinamento?

Se dovessi invece fissare con colla, e vedremo adesso che cosa decideremo assieme di fare se volete,

beh, se dovessi fissare con colla, io metto un puntino sul tubercolo,

che mi serve semplicemente da stabilizzazione della protesi,

un punto fra le code che non prende però il legamento inguinale,

è la colla che solitamente utilizziamo o goccia a goccia oppure con nebulizzazione

che si comporta, vai per piacere, né più né meno come una sutura.

Quindi perimetralmente e ponendo anche una certa attenzione all'orifizio inguinale interno.

Cioè va messa bene la colla anche lì.

Ho liberato il cremastere medialmente, come ha detto Pierluigi, se dovessi avere necessità di resecare il cremastere e questa parte mediale del cremastere, quella che di solito va sacrificata, la parte laterale, proprio perché di solito vi si trova il nervo genitofemorale, tendiamo comunque sempre a risparmiarla.

Questo dipende anche poi da come riusciremo ad allogare la nostra protesi. Se il cremastere dà particolarmente fastidio, lo si può anche sacrificare, ma non lo facciamo di principio, soprattutto non lo facciamo mai di principio nei giovani.

Se puoi aiutarmi tenendo un po' il sacco, come diceva sempre Ipponi, la preparazione del sacco, ma tutti quelli che si dedicano, cioè la preparazione del sacco deve essere sempre alta, deve essere una preparazione alta in maniera da vedere per bene il grasso preperitoneale.

Vedete io ho staccato completamente dalla fascia, mi auguro si veda bene, dalla fascia cremasterica il nostro, ecco tieni pure, volevo farvi vedere se ci riuscivo il nervo genitofemorale che io poc'anzi ho visto e che è qui sotto direi.

Comunque adesso qui andiamo bene, adesso qui andiamo abbastanza bene.

È un cremastere che per ora abbiamo tenuto lì, poi dopo magari decideremo il suo destino.

Andiamo a isolare definitivamente il sacco, per piacere una pinza d'anello e a prepararne il suo colletto sino in alto.

Tieni, grazie. Vedo poco, ma scusate.

Tu richiamami proprio subito.

No, no, ma solo un'operazione di secondo è stata.

sul sacco erniario, scusate, sul lipoma preerniario, quando si adopera un plug, sia esso un plug semiassorbibile come quello che vedremo,

ma ancora di più se dovessimo utilizzare dei plug in polipropilene light, d'accordo, ma comunque in polipropilene,

ecco qui ci vuole un puntino, perché il sacco è qua giù e accidentalmente questo è il lipoma e questo è il sacchetto,

Ecco, io il lipoma pregnario solitamente non lo reseco, non lo reseco perché mi serve da tessuto autologo che frappongo fra plug e visceri, quindi questo è il motivo per cui non lo faccio.

questo lipomino qui

ha maggior ragione se dovessi mettere un plug

visto che qui ho praticato

accidentalmente un opercolo nel sacco

mi serve per creare

una barriera di tessuto fra il mio

sacco affondato e il mio plug

che sarà in una sede più anteriore

d'accordo?

questo è il significato

e il massimo rispetto del sacco

mi permetto di dirlo perché

se devo mettere un plug

forse il plug solleva

sempre delle polemiche

ecco credo che molte problematiche

che ha dato il plug in passato

possono essere nate da nostri errori tecnici

per cui io credo che quando si mette un plug

bisogna essere particolarmente

attenti a pochi dettagli

uno di questi è il rispetto del sacco

io non l'ho proprio

seguito in questo momento

ma come vi dicevo gli metto poi il mio lipoma sopra

se metto il sacco quindi sono tranquillo

e l'altro è

l'assoluta

proibizione

di resecare il sacco, perché resecando un sacco e mettendo un plug, cosa che tante persone in passato forse hanno fatto,

non si fa altro che creare un locus minoris resistensi che predisporrà il contatto fra plug e visceri.

Quindi se dei plug sono andati a contatto, forse sono andati a contatto perché non siamo stati accurati nella tecnica.

Tieni pure un pochino qui perché il sacco è qui.

Vincenzo Paolo, mi rallegro molto di quello che hai detto te.

non avevo dubbi perché

ti conosco bene, conosco il tuo valore

il tuo è un centro di riferimento

della nostra scuola, ci sarà pure un motivo

per questo, hai detto delle cose

sacrosante, grazie Paolo

molte delle critiche che vengono fatte

al plug dependono dal fatto che

per troppo tempo

il mesh plug repair è stato considerato

una tecnica estremamente banale

tutte queste piccole

osservazioni che hai fatto te

che poi sono dettagli tecnici fondamentali

Se fossero osservati avremmo certamente evitato quelli che sono i potenziali rischi del mesh plug, che non sono tanto la migrazione ma è l'erosione.

Cioè il plug non deve stare a contatto col peritoneo, se ci si fa è l'ideale, quindi giustamente non sezionare il plug, interporre tessuto adiposo e se il paziente è particolarmente magro non usare il plug.

Ecco, infatti io ti ringrazio, alcuni di questi suggerimenti sono venuti da te in passato, quindi io non posso che averli sposati, ma siccome ho messo tanti plug, adesso l'indicazione al plug, come penso anche tu condivida, sono un po' diminuite.

Noi fondamentalmente facciamo plug solo nell'L2 nel mio protocollo. Tu dici il fissaggio, giustamente il problema della migrazione, ma tu sai meglio di me come ad esempio leggendo i lavori preliminari di Rutkoff del 92 lui diceva che nel Gilbert 1 il plug non si fissava e nel Gilbert 2 questo fissaggio era opzionale.

se leggiamo i lavori di Trabucco

originali e iniziali alla sua esperienza

lui non fissava mai plug

dunque noi stessi

io per primo abbiamo messo

negli anni inizio anni 90

tanti plug senza fissarli

può darsi anche che qualcuno di quelli sia migrato

ma è stato un errore tecnico

questo è il mio pensiero

Vincenzo mi associo

e proprio per motivi didattici aggiungerei anche

un'altra precauzione

che ho dovuto anche a modo recentemente ripubblicare

Nel caso dell'ernia inguinale sinistra, bisogna stare molto attenti nelle indagini anamnestiche del paziente.

Se il paziente ha una malattia di verticolare, anche in quel caso il plug potrebbe essere una fonte di rischio.

perché sono stati descritti dei casi

e non sono poi poco frequenti

di erosione del parco

e colosinistra

in relazione

ai bisogni di un'epidemia

di colosinistra

si infatti io sono

veramente d'accordo, è un'altra cosa

che sostanzialmente osservo

sempre questa, mi tieni un attimo qua

ferma

pinza da coagulo ce l'ho io, pinza anatomica

mi fai un po' asciugare

Un po' meglio, grazie. Asciuga un po' meglio, Marco, grazie. Vai, vai, asciuga. Dammi una pianina, togli, tieni qua, tieni qua, dammi la nera, tieni tirato e basta, grazie.

E riguardo al plug, la nostra convinzione sul protocollo TELOL ci suggerisce, nel caso di un peritoneo sottile, di un plug danneggiato, di una situazione 3-0 va bene.

Ecco, piuttosto che ridurre un sacco che non ci convince con un plug, piuttosto che facciamo, cambiamo tecnica.

Quindi trasformiamo quella riparazione mesh and plug verosimilmente in un'altra tecnica che potrebbe essere appunto anche una tecnica di leak test nuovamente.

Quindi nel dubbio io cambio tecnica.

Ti possiamo chiedere?

Certo.

Ci sono gli epigastrici?

Adesso te li faccio vedere.

in questa situazione non è necessario isolarli come ci ha fatto vedere bene Pierluigi

perché io nell'uno o nell'altro caso non devo preparare lo spazio preperitoneale

preparo sempre lo spazio preperitoneale quando devo praticare una riparazione secondo UHS oppure Pellissier

tira questo è il funicolo e gli epigastici sono qua vedi te li mostro subito si iniziano a vedere

sì sì vai testa marco però mi ero un po' rotto i coglioni hai sentito tu sì ma tu non devi e no

non devo capirai sono da tanti anni in questa operatore con voi uomini no ma non voglio adesso

Adesso ti scopro gli epigastici, ma ripeto, per questioni didattiche, non perché qui sia necessario scoprirli.

Anche se non li scopri, ci fai vedere dove li hai visti e basta.

Ah beh, certo, sono qua.

Tu specializzando puoi dire che c'è sempre un posto a Bari, da me in Puglia, sono tutte ragazze le mie specializzando.

Ma io ho uno specializzando che è venuto a lavorare in Puglia da Gaetano Logrieco.

Allora, gli epigastici sono qua.

se mi metti che li voglio proprio far vedere bene se mi tieni questo mi mettete un po meglio la luce

grazie tira su sì adesso magari lo infiltra un po meglio tieni su anestesia qui adesso vi faccio

vedere si vedono proprio un po di anestetico beh magari sedalo un po perché tanto ormai noi abbiamo

finito ecco se la telecamera dovresti aiutarmi con va bene va beh tieni su va che mi ricerco

eccoli qua vieni su guarda marco scusa un attimo scusa un attimo mollami l'anatomica liberati

la mano tieni così quello lì marco lascialo lascialo pure lascialo pure non preoccuparti

va bene tieni questa la ho capito ma io voglio far vedere i solari bene perché non sono qui

non ti preoccupare

sono lontani da lì

sono un po' più lontani

lontani o vicini

se li vogliamo vedere

adesso ci metto molto meno

molto poco

sono lontani ma

per essere credibile bisogna che te li mostri

altrimenti io ti potrei dire

sono lontani e dico una cazzata

eccoli qua

questi sono gli epigastici caricati

dalla punta del mio elettrico

Ecco, allora il difetto non è esagerato, a questo punto potete dirmi, possiamo decidere insieme secondo appunto le nostre indicazioni di chirurgia a telo,

devo preparare un po' più che mi sono distratto sugli epigasti, che cosa fare?

Qui io dovessi decidere personalmente a casa mia farei una leak testing, cioè ridurrei questo piccolo sacco con una plastica all'orificio inguinale interno

e metterei

una online mesh

fissata con colla

l'alternativa

è un

ultra pro plug per cui

sia Enzo che Paolo mi possono dire cosa farebbero

io eseguo

chiedo io a loro, Paolo tu che faresti?

vuoi sapere?

tu l'hai definita quindi L2?

per me è un L1 no Paolo?

è un L1

ti mostro il sacco guarda

il sacco è tutto qua

e questo qui è tutto l'ipoma

se fosse stato un L2

io non avrei avuto dubbi

avrei detto io nel mio protocollo

faccio plug

nell'L1

che condizione è la parete posteriore?

come?

la parete posteriore

adesso ve la mostro

è indenne

ho lasciato una parte di cremastere

ho lasciato il cremastere perché non ho avuto necessità di ressecarlo

c'è un po' di lassità sulla parete posteriore

La parete posteriore qua ha un lievissimo bulging ma molto modesto che posso applicare e questo lo farei nell'uno e nell'altro caso, cioè sia nell'uno che nell'altro tipo di riparazione, ecco il dubbio rimane sul sacco.

o plug repair o lift

esatto

non farei il trattamento però

con PHS o HS

no perché l'ernia è troppo piccola

no no l'ernia è troppo piccola

io quella la faccio ripeto

sono Enzo Mandala

possiamo vedere sotto il colpo di tosse

che succede di questo pacco

che è una cosa importante a mio parere

forse è una cosa fondamentale

si certo volentieri

allora riusciamo a farlo tossire?

forse l'ha un po' sedato

Ah peccato perché sarebbe importante vedere il comportamento del sacco sotto il colpo di tosse.

Perché dici questo può modificare il nostro atteggiamento?

Sì, probabilmente se per caso esce fuori il plug invece se questo non avviene si può mettere anche una lictus.

Allora nel dubbio vogliamo fare plug?

Quello che dice Vincenzo in realtà è vero perché se facciamo riferimento alla versione di Gilbert diventerebbe una 2.

Volentieri, allora vi mostro l'ultra pro plug.

No ma guarda, scusate se mi intrometto, sono Ipponi. Vincenzo mi fa una cortesia, provi a mettere un dito nel canale inguinale, nell'anello inguinale.

l'anello è pervio a un dito

per quello io ho detto secondo me è un L1

è il mio dito

le mie due dita forzano

io personalmente metterei il plug

e quindi vi metto il plug

voglio fare adesso un colpo di tosse

no mi fa piacere perché

ecco

perché così vi mostro questo ultra pro plug

che è un plug interessante

è un ex Gilbert 2

ok posso cambiare i guanti

e prendere la prossima

Allora, sul plug devo dire un'altra cosa, visto che ci accingiamo a riparare con plug, oltre a tutte le accortezze tecniche che ho già detto Paolo e che in parte vi ho detto anch'io, che sono l'ABC di chi ripara con plug, l'altro è la scelta del device.

Perché quando troviamo plug accuminati, appuntiti, che hanno creato erosioni, contatti e quant'altro, molto spesso quelli non sono device specifici, non sono plug self-made, sono plug in polipropilene pesante self-made che oramai sarebbe il caso di non utilizzare più.

Quindi la scelta del device è fondamentale, lo è sempre, ma quando utilizziamo un plug è una cosa che io amo di solito sottolineare, è una delle mie opinioni sul plug.

Adesso vi mostro l'ultra pro plug che come tutta la tecnologia ultra pro è costituita da monocryl e prolene, come sapete la percentuale del 50 e 50 e la riassorbibilità è quella dei tempi.

grazie, se me la dà qui

ditemi però se si vede

è una che non coagula

no, se si vede il plug

ha fatto l'ecografia

allora

ascolta, ascolta

devi pregare Pierluigi

di commentare insieme a Stefano

dopo l'intervento precedente

noi sentiamo tutto

lui parla dal microfono

e noi sentiamo lui

ok, allora Pierluigi deve

Allora, questo qua è il plug, se si vede mi dai un'anatomica.

Allora, questo qui non è costituito dal 50% di, no, è costituito, un'altra anatomica,

dal 50% di monocle, scusate, di prolene, ma i suoi tempi di riassorbimento,

cioè i suoi tempi di riassorbimento li conosciamo, ma la sua quota, scusate, di riassorbimento è dell'80%.

Quindi questo plug si riassorbe all'80%.

Questa mesh invece al 50%. Il plug è fatto da una corona che serve per il fissaggio ed è particolarmente adatta al fissaggio, da un corpo tridimensionale che serve ad obliterare il difetto e da un'ancora che serve alla sua stabilizzazione in sede preperitoneale.

Il plug esiste in misura small, medium e large. Quello che varia è semplicemente la misura dell'ancora che va da 3, 4 e 5 cm. La mia abitudine è utilizzare la misura media da 4 cm.

Adesso vi faccio vedere come si posiziona e abbiamo finito.

Perché mi dicono anche di stringere, mi dispiace se mi sono un po' dilungato.

Mi dai per favore, allora il sacco è ridotto, tieni questo, grazie a te.

Mi dai una chapeau, una pinza d'anello, una chapeau preferirei, che ce l'hai lì, grazie.

Allora, il plug lo introduciamo, poche cose tecniche ma comunque importanti.

andiamo agevolmente dentro

vedete?

e io mi ero preparato uno spazio per via digitoclassica

sicuramente ampio

che mi consentiva di allogarlo facilmente

tiro fuori la corona

che andrò a fissare

ai tessuti circostanti

poi la fissazione alla mesh è banale

tre puntini

ecco, mi aiuti un po'

dunque per cortesia mi dovresti caricare la fascia

perché non dobbiamo correre il rischio di fissarla alla fascia

e anche vedete il nervo

un attimino che se no lo lessoniamo, scaricalo, il nervo ilioinguinale, l'ilioipogastrico è qua, non so se si vedono, adesso non voglio, ilioipogastrico e ilioinguinale, allora io ovviamente quando metterò i punti starò attento qui.

Vedete come questo plug ripari effettivamente anche un pochino di parete posteriore oltre gli epigastrici perché un puntino verrà qui, uno viene qui, uno qui e il punto chiave di questo plug come ha fatto vedere prima Pierluigi una pen sulla UHS è l'invito, lo split che dobbiamo fare sul funicolo per fissarlo al legamento inguinale.

Leggero lifting del cremastere perché sennò qua mi dà un po' fastidio, ma roba da poco, e pratichiamo lo split nel funicolo.

Questo qui è un punto chiave della tecnica, una forbice, ecco, questo deve star sotto, il funicolo cade qui, dimmi Paolo, cade qui, tu me lo metti lì.

Diciamo della componente laterale del cremastere, ti dà difficoltà o no?

No, l'ho un pochino ridotto, hai visto che l'ho chiamato lifting del cremastero, però vedi come lui è perfettamente in sede, guarda.

Senti, preferisci fare solo lo split o la lezione raggiunge anche la parte del plug?

No, no, no, split che si ferma alla parte interna, vedi Paolo, del corpo.

Però lo split, dimmi, lo split è essenziale.

E prendi il Thompson, il collegamento è minato.

Sì, sì, assolutamente.

E poi lo riprendo qui, purtroppo...

Questo plug si ha una bella evoluzione, il plug repair.

plug piatto

plug che all'80%

si riassorbe

plug che non ha porzioni

acuminate

e credo che questo sia l'aspetto più importante

plug e piatto

perché è molto molto importante

e poi soprattutto questo non bascula

a differenza dei plug

diciamo a cono

che basculano nella cavità peritoneale

un po' di luce per favore

perché vi faccio vedere

come vorrei evitare

anch'io intrappolamenti, ho i due nervi, il linguinale e il ipogastrico, dunque il plug

io lo fisso qua su, oltre l'ilio ipogastrico, se si vede, e i miei punti sono tutti punti

di PDS, tutto semiassorbibile a lento riassorbimento. Adesso gli faremo fare nuovamente un colpo

di tosse lo dico perché così se si è un po non stiamo perfetti guardi siamo perfetti punto

craniale in questo caso i punti che vanno messi a stop lag sono quattro è quello sulla

trasversalis è opzionale io però lo metto lo metto perché copre meglio l'orifizio inguinare

interno al di là degli epigastrici

mi sono dimenticato di plicare

la trasversalis

perché ce lo siamo detti ma non l'abbiamo fatto

per cui adesso molto

rapidamente lo faccio, io non so se mi volete

tagliare, mi potete tagliare

punto

vai tranquillo perché ancora il paziente

della bilaterale

la faroscofica non è sul letto

siccome mi avevi detto di stringere

invece posso

però non sarò prolisso

L'applicatura in questo caso io la faccio solo andata, è un'applicatura cosmetica, mentre se ho un difetto di parete posteriore un po' più consistente faccio un'andata e ritorno.

Dammi da tagliare, per favore. Prendimi il filino, ti ringrazio. Noi abbiamo avuto un aiuto tutto il tempo fissato a un divaricatore. Trabucco diceva che si era inventato il suo divaricatore, che così l'aiuto era alle mani libere.

se mi aiuti a prendere qua ovviamente sono a posto qua e leghiamo così anche questa mi ero

distratto ecco adesso la parte diciamo così caudale consentitemi il termine della corona

la vado a fissare alla transversalis fatto ciò siamo praticamente a posto vedete come

comunque questo plug viene anche molto giù dai puntino per piacere e poi la mesh grazie

allora se lui è risvegliabile che mi pare di sì aspetta un secondo che metto sto punto e poi per

il pubblico in sala facciamo fare un colpo di tosse un attimo un attimo grazie ok divarichiamo

bene marco grazie ok e ok allora anselmo colpetto di si vede colpo di tosse vedete che è a posto e

adesso mettiamo la mesh la mesh o non l'hai mesh tranquilla solita in questo caso è una 10x6 se

avessi fatto l'ictest è un'altra cosa sulla quale io sono molto rigoroso avrei preso una protesi

più grande, cioè avrei preso una 10-15 che avrei fatto diventare 14x7, perché la Lictest

ne la faccio con una rete grande. In questo caso, riparando col plug, la 6x11 mi va bene.

Puntino sulla sede dei tessuti pre-tubercolari, anche questo è tutto PDS.

Cenzo, il tuo parere sulla colla di fibrina?

in questo caso vorrebbe forse avere

io se avessi fatto

l'Ichtesten

ve l'avrei fatta con la colla di fibrina

e l'alternativa

a questo fissaggio con tre puntini

che sono uno, due e tre

è la colla di fibrina

se volete lo facciamo

lo facciamo perché

io ce l'ho

quindi se me la preparate

ormai forse non fanno più a tempo

no ma ce l'hanno qui

era già pronta?

era già preparata

la colla comunque

Paolo anche quando faccio colla

io sto puntino sul tubercolo

ti confesso lo metto sempre

e quindi non ha cambiato nulla

e questo punto fra le code ovviamente anche

lo omitto se l'ernia era M

cioè diretta

se no come in questo caso

sarebbe stato sufficiente solo colla di fibrina

senza neanche il puntino

assolutamente

puntino

siamo pronti la spianiamo

e poi la incolliamo

lo spazio craniale è sufficiente sì se non ha l'aria complessa goccia goccia ma anche l'aria

compressa quello che a lei si se mi carichi un momento mi dai solo una pianino anche questa

molla un momentino ecco vedete qui caricato così qui così e qui così ok lascia questo dammi pure

tubercolo periferia non va tanto bene lì però mi tieni questa dammi ancora sì io la uso spesso

paolo la colla di fibrina un attimo solo cioè per la plastica laparoscopica è diventato una plastica

laparoscopica e gol standard cioè i tax non esistono più ci sono in questi casi vedremo

un prossimo futuro

però vedi qui si vede abbastanza bene

la periferia

anche perché queste reti

che sono così morbide

sono reti morbide che si lasciano ben penetrare

poi non si muovono

invece una volta pesante

le mettevi e si attaccavano

queste ti lasciano in qualche momento

la colla ti aiuta a darci più stabilità

allora io avrei finito

ok grazie

Allora, noi approfittiamo per andare a mangiare un boccone, ma siamo qui vicini, proprio qui, quindi diciamo Pierluigi quando pensa? Fra dieci minuti? Per il prossimo intervento? Ezio? Vincenzo?

Io intanto approfitto per salutarvi e ringraziarvi.

Ti ringraziamo a noi tutti, a tutti i tuoi collaboratori, ciao a tutti.

Grazie, buon pranzo.

Grazie, ciao.

Pronto? Cosa c'è? Sì. Pronto? Sì. Fra quanto tempo torniamo? Ci vorrà una ventina di

minuti. Va bene, andiamo a mangiare. Ciao ciao. Buon appetito.