Ruolo dell’ecografia I. De Sio (Napoli)

Invece io sono molto interessato perché sono un grande stimatore dell'ecografia dell'intestinale, quindi invito il dottor Gualdi, il prossimo relatore, no chiedo scusa, il professor Gualdi, il dottor Desio, il prossimo relatore sul ruolo dell'ecografia.

Bene, buon pomeriggio a tutti, signori moderatori, cari colleghi. Io ringrazio molto gli organizzatori per avermi voluto invitare a parlare anche di un argomento che è un po' di nicchia, diciamo la verità, ma che negli ultimi tempi sta diventando sempre più rilevante.

Non so se c'è un sistema per poter avanzare.

valutare l'ecografia in un contesto clinico ed è l'ecografia fatta dal medico che al letto

dell'ammalato mentre sta visitando utilizza lo strumento per poter avere una estensione di

quelli che sono i limiti dell'esame obiettivo. La malattia diverticolare soprattutto nelle sue

forme acute rappresenta un tipico paradigma di applicazione dell'ecografia point of care

perché il paziente viene da noi col dolore addominale, spesso il dolore addominale è localizzato in fossa iliaca sinistra, c'è febbre.

Noi possiamo con una sonda ecografica, puntando praticamente nella sede della maggiore intensità del dolore del paziente,

fare alcune valutazioni che spesso rapidamente ci consentono di porre diagnosi.

Ovviamente ci muoviamo non nel campo della malattia di verticolare non complicata ma nel campo della malattia di verticolare acuta

complicata o non complicata. Vorrei perciò mostrarvi quelle che sono le conclusioni di

un documento della Federazione Europea delle Società di Ecografia che è stato ottenuto con

un panel di esperti che si sono riuniti per definire quali possono essere le indicazioni

di limiti dell'ecografia sia nell'appendicite acuta che nella diverticolite acuta. Ovviamente

io vi mostrerò la diverticolite acuta e vorrei con voi analizzare questi statement. Il primo è

che l'immagine ecografica potrebbe essere utilizzata come procedura di routine in tutti

i pazienti con malattia diverticolare complicata, con una sospetta diverticolite. Il secondo è che

l'ecografia potrebbe avere un ruolo nella diagnosi e anche nella comprensione della

la stratificazione del rischio. Il terzo statement che dà un'indicazione su quelli che sono i segni

ecografici da valutare nel paziente con sospetta di verticolite acuta e il quarto statement che

dice che probabilmente l'ecografia potrebbe avere un ruolo di primo livello seguito da un

attack nei casi in cui non c'è una diagnosi di certezza. In soldoni questo fa di pari con un

un altro documento di linee guida nelle quali viene ventilata l'ipotesi che l'ecografia e la

risonanza magnetica come tecniche che non utilizzano radiazioni ionizzanti possano essere utilizzate

nel campo di verticolite acuta. In considerazione anche del fatto che per quanto riguarda

l'accuratezza diagnostica, la sensibilità e la specificità della metodica ecografica, quando

quando valutata in studi metanalitici, che sono studi che raccolgono casistiche di autori

differenti, hanno mostrato delle percentuali piuttosto simili. Ovviamente i limiti dell'ecografia

sono noti a tutti, il paziente obeso, il paziente nel quale c'è una malattia di verticolare complicata

con accessi profondi, che l'ecografia studia sicuramente meglio, il vantaggio naturalmente

della tecnica rispetto a una metodica pesante che naturalmente è facilmente ripetibile per cui

nello stesso paziente in corso di osservazione clinica noi possiamo ripeterla. E quali sono i

segni? Qui vedete una diverticolite acuta, la parete del sigma estremamente spessita e nella

sede di maggiore dolore del paziente vediamo chiaramente un'estroflessione diverticolare

che contiene all'interno una piccola zona ecogena. Questa zona ecogena può essere aria o in

in alternativa qualche piccolo coprolita.

Quindi i segni ecografici che noi andiamo a valutare immediatamente

nella sede dove il paziente ha il dolore sono questi.

Almeno l'evidenza di un diverticolo,

come vedete in questa sede,

la presenza dell'ispessimento della parete del sigma o del colon,

la presenza del dom sign, cioè l'estroflessione diverticolare

che è ben evidente dal punto di vista ecografico,

con la presenza della zona interna ecogena, che ripeto può essere rappresentazione di aria o di coprolita,

ed infine il tessuto periviscerale adiposo che tende in qualche modo a coprire questo tipo di infiammazione.

Qui ne vedete un altro esempio, i segni sono sempre gli stessi, questa è la parete intestinale infiammata,

vedete il diverticolo con il dom sign e la zona iperecogena centrale caratteristica della presenza di aria o di coproliti.

Ancora un altro caso di diverticolite acuta nel quale è visibile molto bene anche l'addensamento del grasso pericolico,

del grasso periviscerale come massa iperecogena che tende a circoscrivere molto bene la zona di infiammazione.

Il color doppler può essere utile anche se non è diciamo estremamente importante però certamente in una parete conica infiammata ci consente di vedere la condizione di iperemia parietale.

Di solito dopo alcuni giorni dall'esordio acuto il diverticolo tende a divenire più ipoecogeno perché c'è l'espulsione del coprolita oppure del pus nel lume intestinale e assume questi aspetti, vedete in questo caso sempre l'ispessimento della parete, la presenza del domsign e la presenza stavolta, o meglio l'assenza della struttura ecogena intra diverticolare.

Ovviamente nei casi più complicati si fa talvolta difficoltà a comprendere se ci troviamo di fronte praticamente ad una diverticolite acuta non complicata o all'iniziale formazione di raccolti accessuali.

Andiamo avanti con gli statement della Consensus Compting.

L'ecografia con mezzo di contrasto, che è una metodica ormai introdotta nella pratica clinica da oltre 15 anni, potrebbe essere utile nel consentire di differenziare nella massa infiammatoria le masse ad evoluzione necrotico-purulenta, scessuali.

L'ecografia potrebbe avere un ruolo dal punto di vista operativo nel drenaggio di ascessi, soprattutto ben visibili e di dimensioni non estremamente rilevanti.

e inoltre l'ecografia col mezzo di contrasto potrebbe essere utile nella valutazione della reale estensione di un ascesso.

Ecco, qui vedete alcune immagini di raccolti accessuali.

La raccolta accessuale si identifica come una struttura ipo-anecogena, talvolta contenente aria all'interno,

che tende a comprimere la parete colica.

Possono essere anche di grosse dimensioni, complicano, come sapete, il 15-20% delle diverticoliti

e al di sotto dei 5 cm vi è la possibilità di un drenaggio ecoguidato.

Naturalmente mentre siamo abbastanza performanti negli accessi periviscerali

siamo meno performanti negli accessi pelvici che sono profondi e non hanno una visibilità ecografica.

Questo è il contributo della CEUS, vedete una massa infossiliaca a sinistra,

non sappiamo all'interno di questa massa quale sia la componente colliquata,

L'ecografia con mezzo di contrasto consente di vedere chiaramente la porzione assolutamente avascolare della massa e consente di fronte a condizioni di questo tipo dal punto di vista ecografico, qui vedete in dinamica, questa è l'immagine basale, qui tra poco arriverà il contrasto, siamo a 6-7 secondi dall'iniezione del contrasto, vedete il contrasto arrivare per via arteriosa, vedete come distingue chiaramente la porzione iperemica infiammata dalla porzione necrotica colliquativa.

Ovviamente c'è la possibilità di fronte a raccolte di questo tipo di grosse dimensioni di poter inserire all'interno della raccolta un ago spinale come vedete dal filmato, dopo aver inserito l'ago spinale inserire una guida metallica per poter montare con tecnica di Seldinger il drenaggio

ed infine lasciare sostanzialmente in sede un pigtail che consente anche quell'attesa chirurgica, nel senso che io non sono chirurgo naturalmente, ma penso che il chirurgo preferisca lavorare su un campo leggermente più pulito rispetto a quello che è consentito da un ascesso.

Vedete il pigtail ben posizionato all'interno dell'ascesso.

Fistole. Si possono vedere ecograficamente qualche volta sì tragitti che contengono aria tra una struttura viscerale intestinale spessita e una struttura viciniora.

possiamo sospettare la presenza di una fistola colovescicale o sigmoidovescicale

quando c'è una vicinanza importante con la vescica e c'è un ispessimento della parete vescicale

ma certamente siamo diagnostici quando vediamo il passaggio di materiale dal lume intestinale all'interno della vescica

e questo è assolutamente diagnostico senza alcun dubbio di una fistola colovescicale.

Quello su cui andiamo in grossa difficoltà sono i quadri di stenosi, soprattutto nei pazienti che hanno avuto più di un episodio di malattia di verticolite, perché questi somigliano molto, e mi è fatto piacere sentire la relazione del professore Gualdi, a quadri di natura eteroplastica, cioè di lesioni stenosanti di natura eteroplastica.

Quindi qui sicuramente non c'è dubbio che la fata da padrone, la TAC, e non mi soffermo perché è stata brillantemente segnalata dal professore Guardi, nessuna possibilità dell'ecografia ovviamente per l'evento emorragico.

E qui vedete, riporto in definitiva gli studi di metanalisi nei quali vengono messi a confronto ecografia, TAC e risonanza magnetica per quanto riguarda la sensibilità e la specificità nella diagnosi di diverticolite acuta.

Come vedete sono numeri certamente inferiori alle diagnostiche pesanti ma certamente si mettono in una condizione competitiva.

Volevo offrirvi, se ho tempo però, penso che nei miei 30 minuti ci sto, non so se ci sono, la possibilità invece di diagnosi ecografica di perforazione.

Sapete che in caso di perforazione il gas tende a mettersi nelle posizioni antideclivi, però il problema ecografico è quello di distinguere se il gas è intraintestinale o intraperitoneale.

Ebbene qui possiamo farlo se conosciamo come si fa. Il paziente viene posto in decubito laterale sinistro, sfruttiamo il fegato come finestra acustica, ovviamente se c'è gas libero nel peritoneo tenderà a mettersi al davanti praticamente del fegato.

E vi faccio vedere qualche caso, vedete artefatti da aria, il classico artefatto da riverberazione al davanti del fegato, vedete un segno particolare che è il segno dello scalino nel quale praticamente siamo al confine tra torace ed addome, questa è l'aria contenuta nel polmone, questa è l'aria nel peritoneo e lo scalino è la rappresentazione ecografica del diaframma.

la presenza di piccole bolle d'aria all'interno del liquido che circonda il fegato

la presenza di versamenti corpuscolati

qui siamo di fronte a quadri di peritonite estercoracea naturalmente

la presenza del segno della forbice

vedete quando io comprimo allontano l'aria e vedo in regione epigastrica

e ancora un altro caso in cui comprimo

e l'aria viene portata assolutamente via

via. Gli studi della letteratura ci dicono che la metodica ecografica è una metodica abbastanza

accurata nel ricercare aria libera in peritoneo. E infine e concludo quando abbiamo un pazienza

con diverticolite acuta e guarito dal punto di vista clinico perché non c'è più dolore

addominale ma presenta febbre con caratteristiche di tipo settica aumento degli indici di flogosi

Non dimentichiamoci di andare a guardare il fegato, perché talvolta, questa è un'ecografia con contrasto di questa massa accessuale del fegato, vedete l'iperemia perilesionale, sotto guida ecocontrastografica possiamo mettere, se l'accesso è piccolo, un ago da 18 gouges, l'ago aspira del materiale chiaramente burulento e possiamo lavare il cavo residuo con dell'antibiotico o con della fisiologica,

anche se su questo aspetto non tutti concordano, e quindi praticamente controllare altri aspetti della malattia di verticolare meno frequenti ma certamente importanti.

Infine due diapositive. Qualche volta facendo l'ecografia noi vediamo anche i diverticoli che non sono complicati,

ma naturalmente non possiamo utilizzare la metodica per la diagnosi di malattia di verticolare,

Qui giocano un ruolo importante naturalmente la colonoscopia e l'attac.

Io concludo con questo reperto scritto da Soldati e Copetti che vale per l'ecografia toracica ma che è valsa molti anni prima anche per l'ecografia del tratto gastroenterico perché nessuno credeva alle sue possibilità applicative.

Invece posso dirvi che nella pratica clinica quotidiana proprio nel confronto diretto con il paziente è una metodica estremamente utile anche per decidere quali pazienti indirizzare a diagnostiche più pesanti. Vi chiedo scusa se ho perso tempo e vi ringrazio molto per l'attenzione.

Grazie Ilario, ho visto che hai mostrato immagini sia di sonda lineare che di sonda convex, quale delle due in genere usi, mi sembra forse più la lineare e quanti megahertz di frequenza in genere.

La sonda lineare ha il vantaggio di darci un dettaglio di parete molto ottimale.

Sapete tutti sono sonde ad alta frequenza, massima risoluzione, minima penetrazione.

Per cui di solito io inizio l'esame con una sonda convex.

Nel momento in cui con la convex mi rendo conto che in un determinato distretto c'è un'immagine patologica che non riesco bene a chiarire, passo alla lineare.

Uso una frequenza che nei pazienti normopeso è intorno ai 10 MHz, nei pazienti che sono un po' più grossi per ottimizzare la penetrazione 7, 5, 8 MHz.

Grazie.

Prego.

Prego, prego, c'è una domanda, prego.

Avevo una domanda sull'ecografia, perché hai parlato di ecografia con mezzo di contrasto, cosa che noi a Bologna non facciamo ma in altre patologie.

Il principale distretto di applicazione dell'ecografia con metodi di contrasto è il fegato, perché noi oggi non possiamo prescindere da questa metodica per studiare le caratteristiche vascolari di una lesione epatica.

Però cominciano ad apparire indicazioni extrepatiche e una delle possibili applicazioni extrepatiche è la patologia del tratto gastroenterico, sia di tipo infiammatorio che di tipo neoplastico.

E' ovvio che per adesso si tratta di studi un po' di nicchia che non hanno ancora una larga messa di dati da poter offrire in linea guida, però certamente per esempio nelle raccolte accessuali addominali tu hai una guida molto importante per sapere bene dove mettere l'acqua all'interno di una massa che può avere le sue componenti flemmonose ma le sue componenti anche più francamente accessuali, per esempio un'applicazione pratica.

sulle indicazioni

dell'esperienza

che voi avete nelle embolizzazioni

nelle diverticolite sanguinanti

perché noi a Bologna

facciamo trattamenti endoscopici

i nostri endoscopisti

ma sulle embolizzazioni

abbiamo applicazioni

veramente molto

rarissime

per cui chiedevo se qualcuno

aveva esperienze positive in questo senso

noi effettivamente

dove non arriva l'endoscopista chiediamo l'aiuto al radiologo interventista che spesso risolve il problema

però deve essere bravo perché bisogna stare attenti per non andare in necrosi e il pezzo di colon è interessato.

I nostri sono molto perplessi su questa metodica per cui chiedevo...