Plastica di Diastasi dei Retti con Rinforzo Protesico A. Magoni Rossi, S. Rizzo

Se non ci sono altre domande andiamo avanti.

Plastica di diastasi dei retti con rinforzo protesico Magoni Rossi.

Buongiorno a tutti, io vi presento un intervento di plastica di ernia epigastrica di diastasi dei retti con rinforzo protesico

che abbiamo realizzato in due pazienti in cui l'indicazione primaria è proprio la presenza di un'ernia epigastrica sintomatica

e la compresenza di una diastasi dei retti che i pazienti avevano desiderio di riparare.

due pazienti di sesso maschile con un body mass index 26 e 27, ci siamo fatti ispirare

dalla letteratura, in particolare da questi articoli pubblicati su Ene di un gruppo indiano

di Palani Velu e soprattutto questa tecnica di Venetian Blinds che riguarda la riparazione

in realtà di diastasi anche fino a 13 cm di interrectal distance che prevede una struttura

proprio a tendina persiana. Questo è lo schema del nostro paziente con la posizione dei trocar

in questo caso a destra perché entrambi gli operatori erano destrimali. Questo è l'inizio

della dissezione per ottenere appunto il lembo peritoneale. Siamo partiti poco sotto la linea

ombelicale dove la diastasi si interrompeva e anche rifacendoci al disegno che avevamo fatto

sull'addome del paziente. Cerchiamo di fare una dissezione abbastanza accurata, questo lembo

poi verrà mantenuto e la media di interrectal distance era intorno ai 5 centimetri.

Qua procediamo appunto con il lembo fino alla zona dove c'è l'ernia epigastrica.

Qui si sta allargando un pochettino, è la zona di maggiore interessamento, dove la diastasi è un pochettino più ampia.

Tra poco dovremo raggiungere.

I troca in questo caso sono uno da 10 e due da 5.

Abbiamo fatto anche un'altra volta con due da 10 per avere più eventualmente possibilità di spostare la telecamera.

Ecco la riduzione dell'ernia, in regione epigastrica abbastanza alta.

Questa è stata l'indicazione all'intervento, quello per cui i pazienti sono venuti da noi

e poi presentando questa diastasi in realtà riferivano a un peggioramento nel tempo della diastasi

che è quello che ci ha spinto a fare, insomma, nello stesso intervento, curare entrambe le patologie.

Si vede abbastanza bene il denudamento fasciale, avete visto una piccola pressione del dito per avere il limite del muscolo retto.

Qua è il limite che abbiamo scelto per la dissezione, circa un centimetro dal processo oxifoideo, un minimo di completamento dell'emostasi appunto sul lembo peritoneale.

Ecco qua la zona di dissezione, ecco il lembo peritoneale che viene mantenuto anche come abbiamo visto in letteratura che va un po' a diminuire quello che può essere l'effetto pro aderenziale della rete.

Poi prepariamo una struttura con un V-lock e quindi iniziamo il nostro sopraggitto, la nostra continua con questo filo dell'1.

L'abbiamo visto in letteratura, la media, soprattutto perché erano donne nel post partum su diastasi con un valore medio di 11, quindi questo difetto di 4,5-5 cm ci sembrava fattibile.

Non possiamo considerarlo tension free ma comunque sicuramente c'è la tensione come in tutte le addominoplastiche diciamo tradizionali però ci è sembrato diciamo un valore accettabile almeno per iniziare la nostra esperienza perché diciamo è proprio il tipo di paziente che ci ha portato a fare per la prima volta questa procedura.

questa è appunto l'impostazione, il primo passaggio

ecco questi sono da una piccola incisione mediana con un endoclose

facciamo con un prolene dell'1

ci aiutiamo per diminuire la tensione sulla sutura

con un punto ad X di prolene sempre dell'1

praticamente una sola incisione

l'endoclose viene direzionato in quattro posizioni diverse

per creare questo punto ad X

che fuoriesce e che viene poi lasciato cadere nel sottocute.

Quindi riprendiamo la struttura, questo come dicevo prima è il punto dove la diastasi è un pochettino più ampia

per cui abbiamo adattato un po' al paziente questa tecnica di Venetian blinds

in cui la diastasi non vengono presi soltanto i margini mediali dei retti

ma si fa anche qualche plicatura lungo la fascia stessa, non l'abbiamo fatto in tutti i punti, soltanto in questo punto che vedete e nel frattempo abbiamo chiuso automaticamente anche la zona che presentava dove c'era l'orifizio, la porta erniaria della nostra arena epigastrica.

Ecco qua il cambio del V-lock, diciamo che per una diastasi che noi non abbiamo corretto fino al piano sovrapubico, quindi giusto fino al piano sottombelicale, ci sono serviti due V-lock.

La procedura è un movimento abbastanza automatico, una volta che abbiamo capito l'impostazione del lago, è sempre lo stesso movimento, si cerca ovviamente di non andare nel muscolo ma di rimanere proprio nella zona fasciale pura mediale del retto per evitare traumatismi eccessivi del muscolo.

Ecco qua siamo nell'ultima parte, a seguire vi ho risparmiato un passaggio però qua più in basso abbiamo messo un altro punto ad X di prolene

e poi abbiamo proceduto con il posizionamento di una rete, ecco questo sarebbe il posizionamento dei punti di prolene, ecco qua la nostra rete, insomma ci siamo fatti aiutare dall'autoposizionamento che ha disteso la rete in poco tempo

Ecco questo è il controllo delle estremità della rete, del suo orientamento e poi che verranno poi fissate con delle vitissimi assorbizioni, cioè al lento riassorbimento.

Qualche domanda?

Grazie. Scusami, volevo sapere, la rete la ricopri col peritoneo poi?

Non ho capito, la rete?

La rete viene ricoperta col peritoneo?

Allora diciamo che...

Con il flap peritoneale che hai fatto?

Esatto, esatto, diciamo che non viene fissato questo flap, viene adagiato, poi quando la pressione viene riportata alla pressione normale, diciamo, esso si adagia automaticamente alla rete, non è un vero e proprio fissaggio, è un fissaggio, diciamo, naturale, ecco.

Ma potrebbe rimanere, quella è una rete di prolene?

No, no, no, è una double, una double face, una composite, una parietex, non in prolene, insomma.

Con la double class, con l'orientamento peritoneale.

Va bene, grazie.

Elio e sono di Verona.

Il Veneto non ci consente mica più di fare questo tipo di interventi.

Nelle altre regioni in Italia, la diastasi dei resti.

Ma allora diciamo che noi abbiamo avuto...

No, ma non era una domanda, era solo per capire.

nel resto dell'Italia

ci sono state le presupposizioni

delle altre regioni

perché da noi è arrivata

una circolare

dall'inizio dell'anno

di astasi di arete

considerata

un trattamento estetico

punto

questo è solo roba

che si può fare

era associato

era associato

a un'ernia

sì esatto

nel nostro caso

bisogna trovare

questo artificio qua

perché se no

ma mica tutti

c'hanno l'ernia

era solo per capire

i soloni

delle regioni

sono molto più colti di noi ovviamente

no no no era solo per capire

voglio dire terminate cose

ma quasi sempre c'è un ornietto umbilicale

in genere

trovare qualcosa magari

si può

un attimo

su ritornare su questa domanda

che già ti è stata fatta

è stata una domanda provocatoria

quella del collega che dovrebbe

essere allargata

a tutti gli interventi che sono stati fatti

qui perché la tecnica

è bella, è avvincente, ma quando ci mettiamo lì a fare la somma del ragioniere scopriamo

che abbiamo dei costi che sono stratosferici. Nel momento in cui i nostri amministratori

si renderanno conto che la tecnica robotica, che questo, quell'altro e quell'altro superano

il DRG è perché magari di questi interventi ne facciamo uno, due, tre, li mascheriamo

E tanti saluti. Ma quando noi faremo questi interventi in numero considerevole, ritireremo sempre l'attenzione dei nostri amministratori e che ci taglieranno la testa.

Questo è un commento in tempo generico, una domanda che io avrei voluto fare ma che poi me l'avete tirata fuori, non l'ho fatta prima al collega e la faccio...

Il collega però ha detto che era un intervento sperimentale.

Sì, in effetti. E poi volevo fare una domanda alla signora Magone. Lei ha accennato all'idiastasi post partum. A me hanno insegnato che nelle donne giovani fertili le protosi non andrebbero messe. Come la mettiamo?

Diciamo che il nostro caso era di due pazienti uomini, io dicevo nel post partum nel senso pazienti che hanno avuto più gravidanze e da cui non si può escludere un'ulteriore gravidanza,

ma che hanno dichiarato di non avere, almeno questo era riportato nello studio di Paranivelu che ho citato e che ha la casistica di questo intervento.

La casistica più importante in realtà con questo metodo è sulla chiusura della porta erniaria, quindi dei laparoceli,

Che poi viene riportata su Ernia di due o tre anni successivi con l'approfondimento della Venetian Blinds, allora è lì che parla della diastasi soprattutto nella donna con queste caratteristiche.

Posso un secondo? È importantissimo perché è il vero nocciolo della gestione.

Per quanto riguarda l'intervento robotico su chirurgia di parete è completamente off label, è a carico di un fondo separato di una scuola di chirurgia robotica.

però abbiamo fatto un incontro

alla regione toscana

io lavoro in Toscana

dove questo problema è importantissimo

anche perché ce lo mettono a carico del nostro stipendio

un eventuale intervento

non autorizzato la corte dei conti

può richiedere il quantum

è già risuccesso

e quindi io non ho nessuna intenzione di rifondere

la cifra corrispondente all'intervento

abbiamo fatto una riunione

prolungata, ne stiamo facendo altre

per cercare di adeguare il DRG

cioè non possiamo avere lo stesso DRG per un'ernia di 2 cm per un disastro di parete, questo è il punto, la regione sta cominciando a capirlo, finché il DRG non verrà adeguato noi non faremo interventi per diastasi, non faremo interventi di routine, non faremo interventi perché non li vogliamo pagare noi, però le cose si stanno muovendo, dobbiamo cambiare DRG perché non è possibile che lo stesso DRG copra interventi che costano 1000 euro o 15.000.

Volevo tornare un attimo per concludere su quel discorso del peritoneo, la domanda è stata già fatta, dopo tutto quel gran lavoro di preparazione eccetera, sembrerebbe poco utile lasciare abbandonato questo flap che gira dentro l'addome, un po' di colla dice Annunziato Tricaro oppure due puntini e un po' di colla, cioè lo rimetterei a coprire perché allora avrebbe un senso effettivamente perché da solo certo non è che possa andarci o se ci va ci va parzialmente non in maniera completa.

In realtà sono descritte entrambe le tecniche, cioè fissaggio o non fissaggio.

Noi abbiamo seguito la strada diciamo meno traumatica.

La strada più semplice, questa non c'è più.

Sì esatto, che diciamo rimette il flap nella sua posizione e poi è vero che si affida diciamo alla pressione intraddominale

per essere riassociato alla parete, insomma nelle zone soprattutto più distali dove ha il favore di creare delle aderenze post infiammatorie.

Posso un attimo? Scusami collega, vabbè io sono un vecchio chirurgo, abbiamo sempre avuto problemi in open di fare le diastasi dei retti

perché l'abbiamo quasi sempre considerato un po' troppo traumatico per il problema che c'era

e spesso, almeno alcuni di noi, si accontentava di una fascia di contenimento

e poteva tirare avanti il paziente.

Comunque, nei casi che c'era l'indicazione l'abbiamo fatta in open,

io il lavoro non l'ho fatta mai.

Avete avuto problemi di estetica cutanea, di raccolto per l'avvicinamento dei lembi,

dei retti esternamente?

Allora diciamo che abbiamo il follow up a un mese di uno dei due pazienti che abbiamo fatto.

La domanda è piuttosto semplice. Se viene adagiata questa rete, solo adagiata e non fissata, qual è il razionale della rete una volta che noi affidiamo tutto alla sutura dei retti?

La rete viene fissata. Qual è il razionale della rete a questo punto?

Allora l'indicazione dell'intervento ricordiamo che era un'ernia epigastrica quindi noi abbiamo seguito diciamo quelle che sono le indicazioni di fare la riparazione dell'ernia con la protesi ecco per quello che abbiamo fatto la riparazione per diretta diciamo è venuta dalla correzione contemporanea della diastasi ecco però quindi la rete era di per sé l'indicazione dell'ernia insomma ecco.

Sergio, sdrammatizziamo un po', Felicioni, meno male che ce l'hai detto che venivi dalla Toscana, perché non si capiva, come pure il collega che si definisce anziano, scommetto che vieni dalla Sicilia, Calabria.