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29° CAD anno 2018 Negrar - Ruffo
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Negrar, ci sentite?
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Pronto?
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Pronto Negrar, ci sentite?
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Sì, eccoci qua.
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Rufo, sono Stefano Scabini da Genova, adesso ovviamente a Roma.
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Buongiorno e buonasera da parte di tutta la sala.
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Ciao.
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Cosa ti appresti a fare?
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Allora, questo è un signore che ha un tumore del retto, è un T1, a 12 cm, 13 da margine anale.
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Quindi non ha fatto radio, non ha fatto neodiuvante, ci ha prestato a fare una PME, sottoguida poi endoscopica e quindi ecco tutto qui.
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Per quello che riguarda il T1, la diagnosi ovviamente è TAC ed ECOENDO e non ci ha voluto mettere le mani gli endoscopisti.
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Siamo contenti no?
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è un paziente che proviene tra l'altro
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non dalla nostra zona
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quindi è stato affisato da altri endoscopisti
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in questi casi qua
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lo rivedete voi?
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perché anche a noi capita spesso e volentieri
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delle sorprese interpretative
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diciamo così
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sì, di solito lo rivediamo
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quindi assolutamente sì
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facciamo vedere ai nostri endoscopisti
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cerchiamo di capire un pochettino
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di che cosa si tratta
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Vediamo intanto che è già isolato la vena.
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Allora sì, siamo sulla vena, come facciamo di solito.
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Questa è una orta abbastanza ben rappresentata.
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L'uretere si vede già qui, quello qui lo vedete che si muove, stranamente.
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E quindi la separazione del toro del gerote è forse un pochino problematica perché è un paziente magro
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e quindi effettivamente qui si vede poco dove sono i due piani di separazione.
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Penso che sia qui, penso.
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Ma hai ragione, ci lamentiamo sempre, ma anche dei troppo magri bisogna fare attenzione.
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Secondo me è peggio, nel senso che si fa un po' più fatica, il grasso quando poi
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riesci ad approcciarlo, si staccano bene i piani, è molto più semplice, per certi versi,
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sicuramente per separare il tall da giarrota è molto più semplice sicuro.
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Infatti vedi qui, si vede praticamente l'upsos qui dietro, quindi è proprio un velo.
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Sì, lo so, se i gonadici e la mesenterica sono quasi sullo stesso piano.
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Esattamente.
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E quindi riusciremo a separare un po' a fatica, vediamo un po' le fasce,
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questo penso sia forse la parte più impegnativa poi per il resto.
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Il pancreas si vede bene, avete visto qui prima, eccolo qua.
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Molto bene, molto bene.
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Abbiamo un bellissimo schermo centrale e una bella immagine.
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Bene, abbiamo un attimino mobilizzato un pochettino con la forbice a freddo al traizio,
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quindi c'è questo piccolo sanguinamento, perché poi noi, come abbiamo fatto prima,
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scivoleremo qui sopra il pancreas, andiamo in retrocavità degli epiplon
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e da qui poi andiamo ad abbassarci la fessura
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quindi questo è il nostro
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senti indipendentemente
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dalla lunghezza del sigma
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anche nell'idolico te comunque di principio
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abbassi la fessura
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stavamo discutendo perché non so se avete visto
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un'ottima domanda infatti potremmo anche accettare
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delle suggerimenti
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della sala se qualcuno vuole
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faccio vedere l'altra pinza
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guarda qui è appiccicato qua
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però poi
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torna su
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guarda quanto ce n'è
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forse la fessura potremmo anche fare a meno di farla
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effettivamente
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se si fa è proprio a scopo così didattico
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perché effettivamente c'è un sigma
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che è veramente lungo lungo
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parlando anche di formazione
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tu consigli comunque sempre
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di approcciare con un abbassamento
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della fessura nella learning curve
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sì, la fessura secondo me
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è sempre bene
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saperla fare, approcciarla
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sia da davanti che da dietro
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da sopra, da sotto, c'è in tutti i modi
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anche perché è bipolare
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perché perché poi si trova in difficoltà nel senso che possono esserci di ischemia e qualunque
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cosa forse sempre meglio averla sotto mano sotto controllo sicuramente vediamo con grande piacere
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che ovviamente la bipolare non manca mai anche questo ottavo sicuramente sia in questo caso mi
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sta dando una mano per come vedi su tutte queste vene venuzze che mi questo è proprio tipicamente
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del magro non che nel grasso non ci siano ma chissà perché non non danno nota di sé
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sia autolimita no sì è vero scusate vieni qui sulla il terzo operatore è quello che mi prende
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un po la picca di gru per me la metto un po in tensione se la facciamo in modo che poi il piano
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mi si apre e la mesenterica dovrebbe apparirmi però faccio fatica perché c'è l'uretere qualche
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che mi viene su in questo momento quindi non è così semplice. La vena poi la sezioni
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o la prepari, clipi e la tieni? No, me la seziono di solito, l'arteria me la seziono
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e la vena poi anche, anche la vena però la vena volevo approcciarla dopo aver tagliato
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la mesenterica di solito quindi me la taglio dopo e mi serve per andare sulla faccia superiore
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del pancreas. Certo. Secondo me la fascia di toglie giorta è questa strisciettina qua.
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Sì, eccolo lì.
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però non è che si stacca agevolmente purtroppo vediamo un po se riesco che sarebbe quella che
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poi mi guida certo non si capisce ancora se quello un gonadico un ramo di gonadico ecco
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se è quello o leggermente sotto il solito cerco di stare molto attaccato alla vena e quindi questo
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mi guida per aprirmi poi questo lo lascerei giù c'è un edero di vasi che non mi permette di vedere
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effettivamente bene forse questo è proprio un velo in questi casi qua secondo te potrebbe
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essere utile come trucco prepararsi un po di doccia parietocolica in maniera tale da vedere
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la trasparenza ma si è questo è un po di abitudine io cerco di spingere il più possibile meglio
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lateralmente in realtà perché perché poi almeno riescono a restare nel piano corretto se faccio
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c'è la luce a petrocoli, qualche volta mi capita di fare
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un piccolo buco che
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direi che è proprio questo, in realtà
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è proprio questo velo qui
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Stai facendo vedere molto bene
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Io mi scuso una volta per tutto e se faremo anche delle domande
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banali, però vogliamo dare un taglio
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educativo, eh? Assolutamente sì
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Come dici, il pennello per il tonale
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effettivamente mi dà una mano in questo momento
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mi permette di separare
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le due fasce
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non sarà un intervento pulitissimo perché questi vasi
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purtroppo mi... io cerco di usare
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il meno possibile
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energia per separarli. Energy device cosa preferisci? Questo che sto usando. E soprattutto
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perché? Io ho la mia idea che secondo me soprattutto nella colorettale bisogna dare
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prevalenza al potere di dissezione e non di coagulazione. Sì è vero. E poi c'è una quota
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di abitudine tipica del chirurgo che è intoccabile. Sì io sono nato un po' con l'ultrasuoni,
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con l'ultracision e in realtà
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ha continuato
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mi trovo bene anche con questo ultimo
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ultrasoni qui che praticamente
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ha la pinza curva
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ha la punta curva e quindi è molto più preciso
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diciamo
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questo punto va da più di qui
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è molto
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molto preciso rispetto a quello prima
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è leggermente più appuntito
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se hai avuto sensazione di quel genere lì
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quindi bisogna usarlo
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per te non ci sono problemi però secondo me uno che inizia
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potrebbe rischiare di
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di fare dei danni con la punta
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perché l'altra era un po' più compiacente
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ti permetteva qualche errorino in più forse
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si hai ragione, mi credo che l'ho fatto anche io
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infatti proprio qui sulla vena
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no no, tu non hai fatto nessun danno
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è perfetta la visione
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qui potremmo avere un'inserzione bassa
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della mesenterica forse
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dovrebbe essere questa
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qui vedete che c'è l'iliaca che curva
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vediamo un po'
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sembrerebbe questa qui
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sempre high tie
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legatura alta o
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personalizzi anche
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No, diciamo che si cerca di personalizzare anche la legatura, qui mi sembra che vediamo l'origine dove è, io cerco prima questo spazio qua e poi di solito si incoccia nella colica sinistra e si va verso il basso e si arriva alla mesenterica.
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No, nel senso che visto che è ampiamente dimostrato che da un punto di vista oncologico non c'è nessuna differenza, secondo me quando vai a fare l'85enne va scuropato, perché con quel globulo rosso deve fare 50 cose perché è andare a stressare e non salvare.
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D'accordissimo.
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l'arteria è qui
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Sfruttando la tua esperienza, lì dov'è che si può fare danni, sempre per essere educativi, al plesso nervoso? È uno dei punti di attenzione?
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Ma secondo me è personaggioso quando praticamente si taglia l'arteria, si tira su e c'è il rischio di tirarsi su tutto quanto il plesso e quindi rimanendoci attaccati il più possibile probabilmente i danni sono molto minori, ecco sicuramente.
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Credo che sia questa, però è un po' strana, un po' tirata, ci sono tanti vasetti, vedi questi?
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Sì, è un po' sclerotica.
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Sì, sì è vero.
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Oltre appoghiamo un po' più lenti per cercare di fare più mossaggi possibile perché sennò poi non ci vediamo più.
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Grazie.
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Una garza, che è su, è bene questa, è bene questa.
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un po' l'aria
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credo che in questi particolari che tu hai fatto vedere
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la bipolare sia veramente
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insostituibile
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sì, sono assolutamente d'accordo
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io sto cercando di capire un po' questa anatomia un po' strana
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perché ho due vene qui
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sotto c'è l'arteria
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che credo che sia
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il mesentere che sia questa qui
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e qui c'è l'iria
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anatomia un po' strana, un po' diversa
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vediamo un pochino
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ma stamattina ho avuto occasione di
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commentare Coccozza
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in una situazione abbastanza simile e poi quella preparandola in alto era la vera vena mesenterica
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inferiore non è sicuramente questo caso però tanto per dire che comunque le anomalie ci sono
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io sto pensando che di avere in mano qui gonadi ci potrebbero essere che questa sia la vena
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appiccicata all'arteria e l'arteria sia questa sì che quella sotto sia l'arteria è la più
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più convincente, effettivamente quella sopra
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è soprattutto con doppio binario da interpretare
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sì, quindi se adesso
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mi seguo un attimino l'arteria qui sotto
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forse cerco di capirci qualcosa in più
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questa è la orto, non c'è dubbio
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qui sono l'opsoas
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in combinazione era un dolico sigma
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anche quello di stamattina
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poi alla fine quella era una colica venacolica sinistra
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in realtà poi
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prendeva la sua strada verso il basso
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Grazie.
16:55
Grazie.
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questa è l'arteria
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andiamo giù adesso a questa liliaca
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questa è l'iliaca
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No, bisogna provare a riposare.
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Grazie.
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come a volte sono infingardi
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anche perché sono idolico
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si fascinano i vasi
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e quindi ti cambiano la direzione a quello che ci aspettiamo
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è verissimo
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peraltro l'iliaca di sinistra
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sembra essere un po' chinchingata
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ma ce l'hai bassa, ce l'hai lì
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il carfore lì, giusto?
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questa è l'iliaca di sinistra, questa è l'iliaca di destra
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secondo me, e quindi questa è la bestamina mesenterica
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Mesenterica, questa è la mesenterica credo, no?
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Sì, e quelle sopra magari seguendola verso l'alto diventa la vena che dicevamo.
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Esattamente.
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E quindi io ho scambiato i gonadici e però la vena, se non l'ho, è appiccicata proprio.
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Sì, non ci sta che ce ne siano due, a meno che non sia già sfioccata.
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però
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Però secondo te in questi casi può essere utile preparare la doccia parietocolica a sinistra?
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sempre per il concetto di avere un doppio
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no no, in questo caso specifico
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non di default
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io preparare la doccia vetrocolica sinistra
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mi dà sempre paura, nel senso che poi ho paura
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che mi venga tutto quanto addosso
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quindi cerco sempre di
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lasciarlo per ultimo quando le idee sono chiare
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però potrebbe essere un'ipotesi
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hai ragione
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no no, ma perché sono veramente molto magri
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adesso le due vene sembrano distinguersi
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e uno potrebbe essere una gonadica e l'altro
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la tua vena vena
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sì, e ricordiamoci che poi c'è ancora questa sopra
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che è tenuto in interazione
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che potrebbe essere questa qua
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che non sappiamo ancora che cos'è
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quindi questa qui
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ma guarda veramente è un caso molto analogo
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con Dolico stamattina
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con stesso dubbio interpretativo
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un pochino mi dispiace per te
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e per voi
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però è assolutamente molto educativo
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sì sì
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sono d'accordo anch'io
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stiamo pensando
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tra l'altro anche
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Anche Carlo Augusto Sartori che ha fatto l'intervento prima è qui di fianco a me. Stavamo pensando che questa potrebbe essere la colica sinistra appiccicata all'avena, questa potrebbe essere la mesenterica dopo la biforcazione e quindi la mia origine potrebbe essere qui.
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ti viene voglia
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essendo un soggetto non grasso
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di prepararti la orta
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come fanno i vascolari
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io lavorando un po' con loro
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ho trovato delle sorprese
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e nello stesso tempo mi è molto servito
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perché mi dà più tranquillità
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ma alla fine della favola lo sostengo
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una volta con ragione
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che quando la prepari veramente tanto
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uno diventa più lunga
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di quello che sembra a noi
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e secondo ci sono
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C'è qualche percentuale di casi in cui addirittura non nasce sulla parete laterale sinistra, ma ancora a destra, perché magari dopo fenomeni di infiammatori sono extra ruotate da una parte o dall'altra le aorta.
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Certo.
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Io ho imparato tante cose da loro.
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Allora, io questa la do come origine della mesenterica.
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Lì sembra l'inosculo, assolutamente.
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La sinistra è questa.
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Grazie.
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Vedi, ha decorso per un tratto non banale in maniera parallela la aorta.
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Eh sì.
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appoggiata sopra
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certo
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guarda quanto l'hai preparata
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e questo secondo me è dovuto
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come dicevi tu giustamente al fatto che c'è un dolico sigma
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che probabilmente la stira giù
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insomma se sono magri non ci fa bene
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se hanno il dolico sigma
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diciamo così
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ce la goderemo poi per l'anastomosi
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almeno quello
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poveri chirurghi
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quindi colica sinistra
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questa qui
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origine mesenterica questa
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Quindi uno schiocamento molto precoce.
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molto precoce
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Vena questa, forse gonadico, ma perché la vena io sono ancora convinto che sia questa.
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Questo potrebbe essere un gonadico appiccicato lì, dammi la pipa rara.
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Sì, un gonadico lì che però anche lui, se adesso è un momento così, non è che ci stia sempre lì così.
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No, però sono più convinto che la vena sia quella che teniamo sollevata.
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No, no, come l'hai preparato, sì, anche per la finestra che si è aperta dietro.
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Sì, esatto.
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e quindi questo è giusto
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sostiene la tua scelta
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totalmente del fatto di non
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tagliarla subito
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perché adesso è più comodo che sia attaccata
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ancora
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adesso posso levare la base
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cioè l'origine
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se io vado un po' qui sotto, mi ascolto qui sotto
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anche se Marco dovrebbe venirmi su tutto quanto
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e quindi dovrebbe chiarirmi ancora di più le idee
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probabilmente
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soprattutto abbassarsi
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il piano dell'iliaca di sinistra
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che anche lì è noioso
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perché lì di solito con
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un pochino di ferro caldo
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va giù tutto
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soprattutto per i meno esperti
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occhio sempre all'urettere
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te lo cerchi sempre all'urettere?
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no, in questo caso
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me lo guarderò perché il piano è insidioso
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però di solito quando c'è una bella
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separazione tra tal leggerotta
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anche se non si vede sono tranquillo
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se sono tranquillo sul piano di apertura delle fasce
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certo
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Certo, però proprio lì volevo arrivare, mi hai anticipato. In questo caso qua anche io me lo andrei a cercare proprio per l'anomalia e per la magrezza.
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Credo che l'abbiamo visto prima, eccolo qua. Qui si vede bene, no?
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Molto.
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Ok, quindi qui siamo tranquilli e qui potremmo pensare o di andare verso l'alto ancora con la vena o di provare a cliparla anche, vediamo un po', per tagliare questa parte qua.
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E credo che della legatura arteriosa, a parte fare filosofia che a volte fa anche male in chirurgia, sei assolutamente perfetto, perché sei perfetto da un punto di vista oncologico, anche se ci fosse un inoscolo mezzo centimetro più su o più giù, no?
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Questo è l'infonodo.
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Posso anche chipparmela qua.
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Qua posso anche chipparmela.
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Io credo che più che un infonodo sia proprio l'inoscolo quello lì.
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Va bene, qui poi va.
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ok
31:59
ok
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tipo qua
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si
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è importante controllare le diache che si incrociano nella macchiniera
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le diache sono qua, 1 e 2
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l'interio inferiore dovrà essersi tutta sopra
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si si ci siamo
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1 e 2
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si si si
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Sì, sì.
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Hai preferenze per il tipo di clip, hai preferenze?
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Va bene, arriva qua.
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Grazie.
36:05
Grazie.
36:38
Grazie.
37:01
che era dove?
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via me la quattroverisa
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via piangere
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un attimo
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Grazie.
38:37
Grazie.
39:07
Grazie.
39:33
Grazie.
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usciamo un attimo e ci puliamo
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come la interpreti? Una precoce diramazione di una colica sinistra, quella che va verso l'alto?
40:25
un'anomalia?
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Scriviamo.
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Grazie.
42:46
Vediamo qua.
43:05
Grazie.
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Questo.
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andiamo qua direi
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l'emuloc
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facciamo di pulirla un po' meglio
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Scusi, devo farmi questi perché se no non riesco a mettere le clip.
45:01
Tienerlo in su un attimo.
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Questa si muove e la pena va diretta.
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Grazie.
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la mia garza
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facciamo un attimo
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a ripolare la mia garza
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io direi
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io direi che
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questa
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questa perché va su
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Grazie.
48:25
Grazie.
48:49
Viene anche a te l'idea che lì potesse non esserci l'inoscuro?
49:04
Grazie.
49:37
Grazie.
50:36
Grazie.
51:25
Grazie.
52:31
Grazie.
52:55
Grazie.
53:34
Grazie.
53:59
Grazie.
54:29
Grazie.
55:04
Grazie.
56:56
Grazie.
57:26
No, cioè io
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non sento nessun ritorno
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Cosa che quindi?
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Ho lanciato due o tre messaggi ma...
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Grazie.
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è finito
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Pronto Negrar?
58:35
No, scusa, Negrar mi sentite?
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eh eh eh
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Eh, eh, lo so, Negraio Perona e Pablo, via, sto cornotone.
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Grazie.
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ok grazie Pablo
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stavo ampicciato
1:00:01
va bene va bene
1:00:05
non mettergli
1:00:08
non mettergli stress
1:00:11
va bene
1:00:18
saluti da padre
1:00:19
oggi sono chiuso in commissione sanità
1:01:15
Negrar mi sentite?
1:01:20
Negrar mi sentite?
1:01:27
Negrar mi sentite?
1:01:29
Non si sente nulla dal vostro microfono.
1:01:49
Grazie.
1:03:49
Grazie.
1:05:19
Grazie.
1:05:53
Grazie.
1:06:16
Grazie.
1:07:20
Grazie.
1:07:58
Grazie.
1:08:27
Grazie.
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Grazie.
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Potresti trovare dei rami tutoriali, prima o poi ce l'hai.
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Mi sembra di vederli.
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