Mario Malzoni Radical Exicision of endometriosis with bowel resection

sentite ora? Sì, perfettamente. Ah, perfetto, c'era un ritorno audio particolare. Volevo

innanzitutto ringraziare tutti voi per l'invito graditissimo, ovviamente particolare, avendo

coinvolto un ginecologo in un congresso di questa portata prevalentemente a pannaggio

dei chirurghi generali, quindi innanzitutto questo tipo di ringraziamento da parte mia

e da parte di tutta l'equipe di ginecologi pelvici.

Noi siamo un gruppo di ginecologi che esercita la propria attività prevalentemente a carico della chirurgia pelvica cosiddetta avanzata,

prevalentemente laparoscopica, finalizzata al trattamento delle endometriosi cosiddette infiltrante profonda

con coinvolgimento spesso multiorgano e nel campo dell'oncologia ginecologica.

Allora mi ho già presentato la scheda, la paziente ricordo ha un'età di 32 anni, non ha avuto gravidanza, io ho preservato gli ovociti in previsione di questa chirurgia che è una chirurgia che noi definiamo radicale nel senso che la malattia endometriossica deve essere asportata in maniera radicale.

Io non so qual è la vostra dimestichezza con la patologia endometriosica. La patologia endometriosica, per chi non è del campo, voglio ricordarvi, si differenzia in due tipologie.

Una forma cosiddetta ovarica, che è la forma meno aggressiva, la forma che oggi cerchiamo di trattare meno chirurgicamente. Molto raramente portiamo nelle nostre sale operatorie le cisse endometriosiche che invece gestiamo farmacologicamente.

Esiste poi la cosiddetta forma infiltrante profonda che è la manifestazione più importante, più seria, più aggressiva della malattia laddove il tessuto endometriossico comportandosi peggio di una neoplasia infiltra profondamente gli organi pur rimanendo ovviamente una patologia benigna ma determina una alterazione strutturale e funzionale degli organi infiltrati e quindi spesso necessita per mettere in sicurezza l'organo una chirurgia aggressiva.

che deve essere nello stesso tempo una chirurgia radicale di asportazione completa del tessuto endometriosico visibile

e nello stesso tempo deve essere conservativa perché si tratta ovviamente per definizione di donne in età fertile

essendo una patologia estrogeno dipendente e quindi correlato ovviamente al periodo della fertilità.

La valutazione ecografica preoperatoria mostrava ed è confermato dal quadro laporoscopico un interessamento del sigma prossimale

che è quest'area che è retratta anteriormente sempre dalla malattia endometriostica che fonde la parete, la tonaca muscolare e la serosa del sigma

ma alla parete posteriore vescicale, al legamento rotondo e qui in corrispondenza dell'emergenza

dell'arteria ombelicale obliterata che vedete qui al di sotto del peritoneo.

Scusa se ti disturbo, chiedo agli altri moderatori se cortesemente scollegano il microfono quando non parlano

perché altrimenti ci sono dei ritorni fastidiosi legati alla numerosità dell'ambiente.

Per cui così come lo faccio io, chiedo anche agli altri due di spegnere il microfono quando non stanno parlando.

Sì, ma il problema è che c'è un ritorno da qualche altro canale, non siamo noi, perché si sentono altri moderatori per altri canali.

Quindi il problema è che la regia deve risolvere.

Bene, allora io vi spiego un po' quella che è la nostra strategia chirurgica.

Allora innanzitutto stiamo lavorando con la telecamera di ultima generazione, una 4K 3D, noi siamo ovviamente 3D addicted, cioè utilizziamo la chirurgia tridimensionale sostanzialmente in tutti gli interventi chirurgici, questo perché riteniamo che la visione tridimensionale ci aiuti moltissimo nell'apertura degli spazi e nella preparazione soprattutto della chirurgia del retroperitoneo.

Quindi la nostra tecnica di scuola è quella di lavorare con la bipolare, in questo caso con il biclamp attraverso il trocar centrale, quindi con la mano destra dell'operatore e le forbicine nella mano sinistra dell'operatore.

Tutti i colleghi del mio gruppo che lavorano in chirurgia mininvasiva utilizzano questa tecnica che consente di essere, a mio avviso, più rapidi nell'esecuzione del gesto chirurgico e più rapidamente riuscire a sviluppare gli spazi retroperitoneali che sono essenziali nella chirurgia di questo tipo.

Il primo cosiddetto landmark chirurgico, quindi i primi punti di riferimento del retroperitoneo che andiamo a visualizzare, li andiamo a sviluppare in un'area esente da malattia, quindi in un'area molto craniale, prima che vi sia l'area di infiltrazione da parte della malattia endometriossica.

Per cui andiamo in genere cranialmente a lavorare in corrispondenza della biforcazione dei vasi iliaci, qui siamo in corrispondenza dell'iliaca comune di sinistra e vedete la pressione che l'aiuto al campo che oggi è il dottor Nico Iuzzolino che utilizza attraverso il trocardestro questa endoclinche esercita questa sorta di pressione sul mesocolon,

quindi comprimendolo e consentendomi di individuare un piano che sia mediale rispetto all'infundibolo pelvico,

quindi ai vasi ovarici di sinistra, che sostanzialmente sono qui rappresentati.

Questo tipo di dissezione ci consente di raggiungere l'area dell'arteria iliaca interna dell'ipogastrica di sinistra

e individuare tutto il decorso dell'uretere di sinistra.

Ci potresti mostrare anche la posizione dei trocar, se è dissimile da quella che utilizziamo normalmente per una chirurgia del retto?

Allora, stiamo lavorando in questo modo, sostanzialmente un po' tutta la nostra chirurgia pelvica

cerchiamo di eseguirla con questo schema, cioè questo posizionamento dei trocar.

Abbiamo il trocar da 10, in questo caso 11, perché l'ottica 0° che stiamo utilizzando 3D ha un calibro di 11, quindi in sede ovviamente umbilicale, e poi tre trocar poliuso da 5 mm posizionati circa tre dita al di sotto dell'umbilicale trasversa.

Utilizziamo trocar in genere poliuso, ovviamente possiamo utilizzare anche il monouso,

ma sono questi corti e che si ancorano bene alla parete addominale,

quindi con una filettatura che consente un ancoraggio corretto per interventi che possono a volte essere anche interventi piuttosto lunghi.

Sempre tornando cranialmente, quindi partendo da quest'area della porzione più craniale dell'infundibolo pelvico di sinistra,

Andiamo subito a evidenziare, vedete al di sotto di queste formazioni venose del meso uretere, l'uretere di sinistra, quindi il movimento vermicolare tipico dell'uretere.

Questa dissezione così craniale è importante perché a questa altezza riusciamo a separare l'infundibolo pelvico, quindi i vasi ovarici, dal decorso dell'uretere stesso.

E questa preparazione è ulteriormente importante nella preparazione della chirurgia del sigmaretto in quanto ci consente di aprire questo spazio che poi altro non è che lo spazio paralettale mediale nella sua porzione più craniale, spazio di cosiddetto di Okabayashi.

Perché sviluppiamo questo spazio? Perché dobbiamo andare a identificare sempre la porzione craniale del nervo ipogastrico di sinistra che paste ovviamente dal plesso pelvico superiore e ci consente di eseguire una chirurgia di resezione del sigmaretto che noi definiamo ovviamente nerve sparing perché andiamo a salvaguardare tutte le strutture nervose che fanno parte della fascia presacrale.

Quindi questo tipo di dissezione in zona avascolare ci consente di raggiungere subito lo spazio retrorettale avascolare

e quindi la sospensione del retto mi permette di arrivare sul promontorio sacrovertebrale, che è qui,

e sviluppare più cranialmente, fino al coccige, tutta la porzione anteriore del sacro.

Allora fammi vedere una più bene perché non...

Questo qua, questo qua, questo qua, questo qua, perché ho l'impressione che... ecco qua, questa è la mia impressione, infatti, aspetta un attimo.

Continuando sulla parete intestinale, adesso andiamo nella zona, diciamo, dell'annesso, quindi della tuba di sinistra,

che è completamente adeso al sigmaretto.

Come vedete, chiaramente, nell'endometriosi così infiltrante e aggressiva, la distorsione dell'anatomia è chiaramente sempre di questo tipo,

e necessita di una chirurgia ultraradicale, dove per radicale intendiamo un'asportazione completa di tutte le aree di infiltrazione della malattia.

Il concetto è quello quasi di una citoriduzione della malattia endometriostica che deve essere asportata completamente

se si decide di trattare chirurgicamente il caso in questione.

Quindi se la malattia è gestibile farmacologicamente, farmacologicamente intendiamo una terapia in genere progestinica in continuo

che mette in una condizione di amenorrea la paziente, quindi se è una terapia farmacologica

che dà buoni risultati in termini di riduzione della sintomatologia e di miglioramento della

qualità di vita è chiaramente la strada più maestra da percorrere, altrimenti se c'è

un fallimento della terapia farmacologica, in quel caso si deve ricorrere ad una strada

di chirurgia radicale. Adesso siamo proprio nella prossimità dell'aderenza tra la porzione

del sigma col suo nodulo e l'area dell'infondibolo pelvico e della tuba di sinistra. Anche l'utilizzo

della monopolare può aiutarci

in alcuni tempi

della dissezione

noi preferiamo

in generale lavorare

nell'apertura degli spazi

con uno strumento tipo Bryclamp

che è uno strumento di

dissezione che consente

l'apertura

con uno strumento biarticolato

anche molto sottili

e poi quando

c'è da

resecare il tessuto possiamo lavorare

anche direttamente in monopolare.

Allora, vedete, questo spazio che abbiamo aperto,

che sembrava essere lo spazio paralettale mediale,

probabilmente è laterale e probabilmente è questo lo spazio

che dobbiamo sviluppare per separare la lamina di tessuto

che contiene il nervo ipogastrico dal mesoretto.

Quindi andiamo in questo piano, allontanati un attimo, mettiti un attimo così, esattamente.

Allora sì, infatti siamo, è qui che dobbiamo iniziare la nostra dissezione, vediamo se riusciamo a identificare meglio il piano.

Sì, esattamente questo. Allora vedete, si vede molto bene a un punto di vista anatomico, questa lamina è tutta la fascia presacrale che contiene il nervo ipogastrico.

l'avevamo leggermente medializzato, adesso lo dobbiamo lateralizzare, quindi lo spazio pararettale mediale è in effetti questo che adesso andiamo a sviluppare qui.

Bene.

Alson Panzera da Milano, una domanda sciocca, ma qual è la finalità del tuo intervento che non ho ancora capito?

La finalità dell'intervento è la rimozione completa di un nodulo endometriossico infiltrante la tonaca muscolare del sigma.

Quindi senza resecare il sigma?

Resecando il sigma, stiamo preparando la resecazione.

Quindi in blocco?

Sì, in blocco con l'asportazione completa di tutte queste aree di infiltrazione endometriosica.

Quello che vedo davanti a me è l'annesso?

Sì, io dopo ho scontato alcuni concetti che chiaramente chi non si interessa di chirurgia di endometriosi profonda

giustamente può perdere.

per cui, sì, allora

tuba di sinistra

tutta coinvolta, tutta completamente

infiltrata dal tubo

di salvarla o di sacrificarla?

questa è una valutazione che facciamo

nell'ultima fase dell'intervento

con un colpo di vitilene per vedere se è pervia

sì, però la pervietà della tuba

non significa funzionalità della tuba

quindi è una valutazione un po' più

come dire, attenta che facciamo

a termine della chirurgia, dopo aver rimosso

completamente tutta la malattia endometriossica

con una paziente che ha firmato preventivamente

comunque un consenso informato

sempre per una

salpingectomia, quindi per l'asportazione

della tuba o mono-bilaterale

se la tuba è

irrimediabilmente compromessa

io sono un chirurgo

però ho fatto un po'

di chirurgia ginecologica

del gruppo endometrioso

a Milano

con il professor Candiani e con il professor Fedeli

con Massimo, certo, sì

ti voglio spiegare bene

La paziente in questione, oltre ad avere l'infiltrazione alta a questa altezza,

il nodule qui dentro, la valutazione intraoperatoria, cioè durante l'intervento,

la paroscopica della reale infiltrazione della tonaca muscolare del sigmaretto,

non è sempre possibile, perché come vedi siamo grossolani nella valutazione,

io non riesco a capire solo palpatoriamente quanto il nodule è profondo.

Lei ha fatto un'endoscopia per operatorio?

No, ti spiego.

Nell'endometriosi profonda, la caratteristica dei noduli endometriossici profondi

che infiltrano tutto spessore, sono che non infiltrano mai la mucosa.

Quindi con l'endoscopia non riesce a valutarlo.

La valutazione è ecografica, ma serve un'ecografia più che di secondo livello,

di terzo livello.

C'è un'ecografia molto particolare che pochi ecografici...

fanno? Scusami, nel senso che a questo punto è utile una ecografia indorettale? No, ti

spiego, l'ecografia indorettale non consente di valutare, così come l'ecografia transevaginale,

i millimetri di infiltrazione della tonaca muscolare. La differenza in termini di chirurgia

intestinale che noi andiamo a proporre alla paziente dipende sostanzialmente sia dal diametro

del nodulo, inteso come dimensione craniocaudale, e sia in base ai millimetri di infiltrazione

della tonaca muscolare. Tonaca muscolare che fisiologicamente intorno ai 2-3 mm, la malattia

endometriostica infiltra come sua caratteristica solo la muscolare, non arriva alla mucosa,

per cui inspessisce la tonaca muscolare e laddove i millimetri di infiltrazione superano

i sette c'è indicazione a resecare quel tratto dell'intestino quindi noi procediamo con una

resezione discoide solo della parete anteriore del retto laddove il nodulo sia più piccolo di

tre centimetri infiltrando più di sette millimetri laddove il nodulo invece sia superiore ai tre

centimetri con infiltrazione superiore ai sette millimetri procediamo d'amblè a una resezione

segmentare del retto ma questo lo puoi fare lo puoi fare solo se hai una diagnosi preoperatoria

con un'accuratezza diagnostica molto elevata, quindi lo puoi fare solo nei centri di riferimento dell'endometriosi

dove esistono colleghi ginecologi ecografisti dedicati esclusivamente alla valutazione dell'endometriosi intestinale.

Ma che sintomatologia aveva la paziente?

La paziente ha, come vi ho detto prima nella scheda di presentazione della paziente,

ha una sintomatologia di dolore alla defecazione di dischezia con una scala VAS a 9,

a costipazione, alterazione dell'albo, aveva avuto anche qualche episodio subocclusivo

e questo unite alla dismenorrea, quindi al dolore mestruale, alla dispareunia,

quindi al dolore durante i rapporti sessuali e alla ricerca di cavitanza pone la indicazione assurda

all'intervento chirurgico.

Ho visto nella scheda di presentazione che parlavi di un'ecografia sia transvaginale

che trans-anale nel work-up per stabilire ovviamente l'idere.

Scusami, ti interrompo un attimo, l'ecografia è trans-vaginale e trans-addominale, non trans-rettale, non c'è indicazione a una trans-rettale per questo tipo di valutazione.

La transaddominale, la trans... com'è?

Sì, sì, no, ok, va bene, no, allora avevo misinterpretato la scheda, ma quello che ti chiedo, una conoscopia o, come chiede qualcuno dei partecipanti, una entero RM per studiare ovviamente questo aspetto sul colon?

No, non la prevediamo, non è previsto nel work-up, non c'è indicazione, tutti i dati di letteratura nella valutazione preoperatoria dell'endometriosi profonda suggeriscono che la colonoscopia non è indicata, non è utile in quanto non aggiungerebbe nulla nella valutazione della profondità di infiltrazione del vento,

in quanto la caratteristica della malattia infiltrante endometriosica della parete intestinale

è quella che non supera mai la mucosa, quindi non arriva mai ad essere visibile con una conoscopia.

E' un'interrorisonanza?

Neanche, perché l'accuratezza diagnostica dell'ecografia transvaginale è superiore anche alla risonanza magnetica.

Ha un'accuratezza diagnostica che nei centri specializzati raggiunge il 96%,

a fronte di un 87% dell'accuratezza diagnostica della risonanza magnetica o della enterorisonanza.

Quindi non trova indicazione, tranne nei centri dove chiaramente, essendo un po' operatore dipendente,

non ci siano dei radiologi che abbiano maggiore confidenza con la patologia rispetto agli ecografisti dedicati.

Nel frattempo noi stiamo procedendo alla preparazione controlaterale, quindi all'apertura del peritoneo a ridosso nel promotore sacro vertebrale controlateralmente.

Scusa, in realtà voi non prevedete mai per questi interventi, cioè prima di questi interventi

in cui è prevista una resezione intestinale una coloscopia di controllo?

No, non c'è assolutamente indicazione alla coloscopia di controllo, ripeto, proprio perché

che per la patologia endometriosica...

Ho capito, però perdona, in realtà è una paziente che comunque andrà a fare una resezione

viscerale intestinale, essere sicuri che non abbia comunque nessun'altra patologia concomitante

potrebbe avere un...

Ah no, in questo senso sì, certo.

Io capisco il discorso solo legato alle endometriosi, però è una paziente alla quale comunque

andiamo a fare una resezione viscerale.

Ci sono pazienti molto giovani.

Allora ti spiego, se la paziente ha una sintomatologia che possa richiamare altra patologia, per esempio ha rettorragia, comunque perdi tematiche, è chiaro che va fatto a scopo diagnostico una coloscopia preoperatoria ovviamente,

ma se non c'è una sintomatologia intestinale diversa rispetto alla sintomatologia legata all'endometriosi

e se non c'è un sospetto ecografico di patologie diverse, non riteniamo opportuno eseguire una colonoscopia preoperatoria.

Infatti quello che vedo in questa preparazione è che tu ti sei preparato il retto alto già da sinistra fino a controlaterale

per poi aprire sul lato destro della paziente, quindi fai una preparazione già di tutto il retto alto praticamente, in senso latero-mediale.

La porzione interessata è tutta quest'area del sigma prossimale e poi in basso c'è ancora tutta quest'area di infiltrazione più superficiale.

Qui sappiamo che la malattia endometriosica non penetra nella profondità della parete intestinale,

ma va sviluppato questo spazio, sempre paralettale mediale, e va poi alla fine asportato il tessuto endometriosico

che in questo caso infiltra il parametro laterale e dorsale di sinistra.

Questa è la chirurgia un po' più delicata perché, vedete, l'infiltrazione della malattia arriva al ridosso del nervo ipogastrico.

Questo è il parametro cosiddetto dorsale e questa è la parte più delicata della chirurgia, della cosiddetta parametrectomia, quindi nell'asportazione del parametro di sinistra.

Questo è tutto il tessuto fibroso-endometriossico che crea questa connessione tra la parete laterale del retto e la zona parametrale di sinistra.

Devo dire che sei un operatore molto brillante, complimenti.

Grazie, io mi scuso perché chiaramente alcuni passaggi, alcuni concetti sono molto specialistici, per cui mi rendo conto che dal vostro punto di vista, per esempio la valutazione con colonoscopia, la riteniate fondamentale prima di una chirurgia sul intestino,

e lo condivido laddove

ci sia una sintomatologia che fa

pensare ad altro che comunque

a un'età diversa

queste ragazze giovani che non hanno

sintomatologia che fanno pensare a patologie

di diverso tipo

ripeto

se hai chirurgo

la ragione da chirurgo

poi è anche un po' geroso

no no no

brutto lazio i chirurghi

brutto lazio i ginecologi

no scherzo, no per carità

allora qui siamo

chiaramente

andiamo in una zona del cosiddetto

settore attuale

c'è anche da

ricordare

da approfondire

un altro concetto importante

molto spesso in maniera così

molto spesso in maniera

molto generica

si parla di

molto spesso in maniera un po' generica

si parla di endometriosi

del setto retto vaginale

intendendo l'endometriosi

che interessa per lo più

il cosiddetto comparto posteriore

in effetti il setto retto

vaginale è un'entità anatomica

ben definita che

nell'endometriosi profonda

è difficilmente interessato

molto raramente

più che altro dovrebbero parlare di

di endometriosi del comparto posteriore o endometriosi prevalentemente retrocervicale,

perché l'insorgenza della malattia è prevalentemente retrocervicale,

cioè parte dall'area dietro il collo dell'utero come adenomiosi retrocervicale,

che è questa forma di endometriosi che infiltra e parte dalla parete posteriore del collo dell'utero.

Da quell'area poi si infiltra in tutte le direzioni, lateralmente nei parametri laterali,

dorsalmente nel parametro dorsale, nei parametri dorsali e completamente posteriormente verso la parete intestinale.

Ma c'è un'altra incidenza nelle donne fertili di patologia endometriosica avanzata?

Assolutamente sì, l'incidenza è alta e soprattutto purtroppo le forme sottostimate sono molte

perché purtroppo la diagnosi non sempre è agevole, non è proprio alla portata di tutti i centri,

per cui spesso noi vediamo pazienti trattati chirurgicamente per un'endometriosi in donne

giovani per la componente ovarica della malattia endometriosica senza rimuovere la porzione profonda

della malattia stessa. Ma l'esame base per individuare un'endometriosi? L'esame? L'esame

L'esame base è teoricamente una visita ginecologica ben condotta laddove l'endometriosi sia localizzata in sede retrocervicale, posteriore, pelvica, dovrebbe consentire di perlomeno fare una diagnosi di presenza assenza di malattia.

Dopodiché l'ideale sarebbe che la paziente venisse indirizzata in un centro di riferimento dove ovviamente vi sono le competenze specifiche per fare una diagnosi più precisa della localizzazione e dell'estensione della malattia perché chiaramente l'indicazione chirurgica dipende essenzialmente da questo, cioè capire se c'è un danno d'organo.

noi vediamo e operiamo purtroppo

molte pazienti con un coinvolgimento

delle viurinarie profonde

pazienti che arrivano a perdere il rene

quindi pazienti costretti a

nefrectomia per una diagnosi

endometriosi tardiva che

determina un'ostruzione ureterale

tale da determinare una perdita

della funzionalità renale

e questo chiaramente è una valutazione

ultraspeciale. Esami del sangue

esistono che possano

aiutare? No, esami del sangue

No, sostanzialmente il cosiddetto CA125, il marcatore che potrebbe essere aumentato in condizioni di endometriosi, non è un marcatore specifico, quindi oggi è stato un po' abbandonato come esami di laboratorio per operatori, anche perché è influenzato da tutte quelle condizioni infiammatorie pelviche e quindi noi troviamo anche dei casi di endometriosi molto aggressiva come questa,

con un CA125 pressoché normale o al contrario troviamo dei casi di pazienti che hanno forme lievi di endometriosi ma con un CA125 molto elevato e più espressione di un processo flogistico peritoneale, quindi di una PID, di un'infarmazione pelvica o di un ascesso che della malattia endometriosica stessa.

Per cui come esami di laboratorio non ci sono esami che ci aiutano nella diagnosi della patologia stessa.

Come vedete qui stiamo per separare questa zona, stiamo ancora liberando il retto dalla porzione posteriore della cervice, più in basso troveremo la vagina.

Come vedete l'utero è molto molle in questa parte, perché molle? Perché questa porzione è un'area estesa, documentata anche dall'ecografia, di una adenomiosi diffusa posterofundica,

che significa un'area di infiltrazione dell'endometriosi nella muscolatura della parete posteriore dell'utero, che rende, vedete, bernoccoluto il fondo dell'utero, è molle e tratterà anche l'utero.

No, il trattamento dell'utero ovviamente non è possibile eseguirlo perché non si può fare un trattamento conservativo sulla adenomiosi, se non nelle forme cosiddette focali, cioè laddove esiste un adenomioma isolato che è quindi asportabile, cito, riducibile chirurgicamente, altrimenti l'unica soluzione potrebbe essere l'asportazione dell'utero,

ma in questo caso chiaramente la donna è giovane, desidera gravidanze e chiaramente è un'età che non consente proprio di poter ripotizzare un trattamento demolitivo.

E con questa situazione uterina così multifocale è possibile una gravidanza? Ci sono problemi per una gravidanza?

Allora sicuramente la gravidanza non è agevole, è difficile ottenerla per una serie di motivazioni che riguardano tutte le fasi della fertilità.

Quindi nella fase dell'ovulazione, chiaramente l'ovulazione è compromessa in maniera significativa dalla presenza dello stato infiammatorio pelvico legato all'endometriosi infiltrante.

Nella fase della cosiddetta motilità delle ciglia, delle tube, chiaramente anche questa è influenzata negativamente dall'endometriosi profonda.

e infine nella fase dell'impianto dell'embrione all'interno della cavità anche qui c'è un impatto negativo determinato dal stato flogistico della malattia endometriostica, per cui diciamo in generale è una gravidanza difficile da avere e anche può dare delle problematiche in corso di gravidanza stesso,

ma comunque la paziente proverà spontaneamente ad avere gravidanza se la condizione tubarica lo consente,

altrimenti proverà con tecnica di fecondazione.

Diciamo che intorno a un 40% delle pazienti che hanno queste forme di endometriosi avanzate hanno problematiche di infertilità.

Quindi diciamo è più teorica che possibile l'evenienza di avere una gravidanza in queste pazienti?

È possibile, non è da escludere assolutamente, anzi spesso abbiamo anche degli ottimi risultati ed è strettamente correlata alla radicalità chirurgica, cioè quanto più noi riusciamo ad asportare la malattia in maniera corretta, tanto più alto il tasso di gravidanza.

Quello che mi chiedevo, nel caso specifico che ci hai mostrato questo utero ingrossato, molle, eccetera, nel caso che la signora, ci auguriamo, abbia una gravidanza, nel prosieguo della gravidanza, questa situazione può ufficiare oppure la situazione ormonale in gravidanza mette a riposo questa porzione di utero?

Buonissimo, la condizione di gravidanza è una sorta di terapia per la malattia endometriostica

e quindi una volta superate le 7-8 settimane di gestazione

la problematica dell'endometriosi non interferisce più di tanto sul prosieguo della gravidanza stessa

E quindi anche con un parto spontaneo può eccedere un cesareo?

No, non è un'indicazione al taglio cesareo, quindi la paziente può partorire anche spontaneamente.

Cioè la pregressa chirurgia, la presenza dell'adenomiosi non rappresenta un'indicazione al taglio cesareo di elezione.

Invece tu prima hai detto che, se ho capito bene, attualmente una famosa cisti cioccolato,

quindi un'endometriosi localizzata all'ovaio, non è un'indicazione strettamente chirurgica,

ma può essere gestita con terapia medica, ho capito bene, perché ricordo anche dalla

mia gioventù che era uno dei campi di battaglia dei ginecologi che toglievano queste cisti

ciò è capitato anche a noi qualche volta in corso di chirurgia, quindi non vanno più

toccate, questo è un po' il senso.

Esattamente, allora il senso è questo, vanno toccate solo se non rispondono alla terapia

farmacologica, quindi in prima battuta bisogna provare sempre la terapia farmacologica e

poi quella progestinica in continuo che dà in genere degli ottimi risultati, se non rispondono,

se continua la crescita della ciste endometriotica nonostante la terapia medica

o se l'aspetto ecografico cambia nel senso che c'è dubbio sulla natura

o se persiste o peggiora la sintomatologia dolorosa che noi attribuiamo alla presenza della ciste

solo in questi casi oggi c'è un'indicazione alla chirurgia per la ciste endometriotica

In tutti gli altri casi, essendo pazienti giovani, bisogna assolutamente evitare l'intervento.

Questo perché abbiamo visto, abbiamo dimostrato, si è dimostrato in letteratura che la chirurgia,

anche se eseguita in mani esperte, la chirurgia di eccessione, quindi di asportazione della capsula della ciste endometriostica

crea un danno strutturale e funzionale dell'ovaio che non è più recuperabile dalla paziente giovane.

Per cui va limitata la chirurgia quanto più possibile, al punto tale che se la paziente deve essere comunque sottoposta a una chirurgia per la cisti ovarica, oggi cerchiamo anche addirittura di non enucleare più la cisti ma di vaporizzarla solo con il laser, laser a diodi, perché si è visto che con il laser minimizziamo il danno chirurgico.

Non c'è il rischio di disseminazione delle endometriosi?

No, la vaporizzazione non dà disseminazione delle cellule.

Allora, altra cosa importante, vedete non abbiamo separato questa porzione del serosa del retto,

qui siamo molto in basso a livello della parete vaginale perché qui c'era la retrazione principale

perché vedete il nodulo che ha anche in questa zona la paziente, il nodulo parametriale dorsale,

quindi questo è tutto il parametro dorsale posteriore con tutta la componente nervosa all'interno,

quindi è un'area anatomica estremamente delicata.

Allora, questo tipo di preparazione ci dovrebbe adesso consentire,

Ovviamente stiamo lavorando con un manipolatore uterino, un manipolatore che consente l'antiversione dell'utero, anche se questo utero è molto molto molle.

Mi fai rivedere l'uretere di destra?

Ancora non l'abbiamo sviluppato il lato destro, ancora non l'abbiamo aperto, abbiamo aperto solamente il peritoneo medialmente rispetto all'ipogastrico di destra.

L'uretere lo vedi vermicolare qui a destra.

Scusa, non so se era stato detto recentemente, ma ho visto che c'era una richiesta di una domanda

dai colleghi che stanno seguendo la tua chirurgia, chiedendo se eri un chirurgo generale o un ginecologo.

Ricordiamo che sei un ginecologo che si occupa in maniera specifica di questo tipo di patologia.

Sì.

Allora, vedete, questa è l'endometrioma, quindi la piccola cissa endometriossica dell'ovaio di destra

che poi andremo alla termine della nostra chirurgia a trattare proprio con il laser,

il laser a diodi che ci consentirà di vaporizzare la capsula limitando di molto il danno chirurgico.

Questo è un altro passaggio fondamentale.

Vedete come sono arricciate queste due strutture anatomiche, sono avvolte tra di loro. Questo è il legamento uterovarico, questa è l'inserzione della tuba di destra e questa è tutta la retrazione peritoneale profonda che va assolutamente liberata per consentire una completa antiversione dell'utero, del fondo uterino.

la nostra strategia ve la illustro un attimo

adesso andremo prima a liberare

quest'area di peritoneo per

antevestere completamente

in maniera più corretta

il fondo e la parete posteriore

dell'utero

dopodiché andremo a lateralizzare

l'ovaio

posizionando quello che noi chiamiamo T-lift

che è un sistema di sospensione dell'ovaio

temporaneo ovviamente

che ci consente di lateralizzare l'ovaio

per iniziare poi la preparazione dell'uretere di destra che dobbiamo separare per entrare nell'area di interessamento della malattia endometriosica.

Chiaramente anche la identificazione proprio del tessuto endometriosico in quest'area non è proprio semplice per chi non è del settore

perché solo ovviamente un po' l'esperienza quotidiana del trattamento della forma infiltrante della malattia

consente di capire qual è il tessuto interessato alla malattia o meno.

Allora, se ti metto un attimo così, sollevandoti qui, ok,

avvicinati, avvicinati, avvicinati, avvicinati,

vedete come la tuba è tutta stirata posteriormente,

qui, qui, avvicinati, avvicinati, avvicinati, ok,

Ok, lo giro così, lo giro così, ok, dammi un attimo l'aspiratore, ecco qui, spero che sia chiaro per i non addetti ai lavori questa distorsione anatomica di questa zona, ok, perfetto, adesso utero leggermente proiettato così, aspetta, piano piano se no lo perforiamo, così, benissimo.

Allora utilizziamo adesso il sistema di sospensione dell'ovaio, il T-lift, vedete anche queste aree di infiltrazione, queste sono delle aree di infiltrazione non troppo superficiali, abbastanza profonde, questo è un classico segno dell'aggressività della malattia, non sono dei focolai peritoneali che vanno coagulati, sono delle aree di infiltrazione del peritoneo che in questo caso scende al di sotto fino quasi al muscolo psoas,

Quindi questa è un'area nodulare di infiltrazione che va escissa completamente, va asportata.

Allora, a questa altezza, quindi lateralmente all'epigassica inferiore,

introduciamo questo sistema di sospensione che non farà altro che trasfiggere, vedete, l'ovaio di destra

e poi ci consenterà di calare all'interno dell'ago questo sistema a forma di T,

T, il nome è il T-lift appunto, che ci consente poi di fissarlo temporaneamente, in maniera

molto semplice, alla parete addominale. Questo perché? Perché ci liberiamo la mano dell'aiuto

e abbiamo il campo esposto meglio sul versante destro. Adesso inizieremo la fase della preparazione

dell'uretere dalla zona sana. Allora l'uretere lo iniziamo a preparare da quest'area, quindi

quindi sospensione dell'infundibolo pelvico e medialmente all'infundibolo pelvico

andiamo ad aprire il retroperitoneo lateralizzando l'infundibolo

e andando a lavorare seguendo l'illiega prima esterna, poi l'interna e raggiungendo l'uretere, che è qui.

Allora, questa fase della chirurgia viene definita ureterolisi,

Quindi significa liberare completamente l'uretere da tutte quelle strutture, sia medialmente che lateralmente, che lo ancorano al tessuto endometriossico.

In questo caso, sempre dall'ecografia preoperatoria, sappiamo che la malattia endometriostica nel parametrio dorsale e laterale arriva quasi a diretto contatto con gli ureteri sia destro che sinistra, senza dare dilatazione ureterale, ma determinando una medializzazione del decorso dell'uretere sesso.

Quindi vedete questa è la preparazione che noi abitualmente facciamo in questi casi, quindi esponiamo sempre il divorso dell'uretere e lo andiamo a isolare con questo tipo di tecnica, quindi sostanzialmente raggiungiamo e seguiamo l'uretere fino al suo incrocio con i vasi uterini nel parametro laterale.

È quasi una sorta di preparazione simile a quella dell'isterectomia radicale nel carcinoma del collo dell'utero della cervice.

Questo è l'ingresso nel tunnel ureterale, nel tunnel di part-time, quindi nel parametro laterale.

E a questo punto, sempre andando in questa direzione, partendo dal plesso pelvico superiore, che è qui al ridosso del promontoro sacro vertebrale, seguiamo la fascia presacrale, che è questa, con all'interno il nervo ipogassico di sinistra, che va in questa direzione.

La biforcazione verso il nervo ipogastrico di destra la troviamo al di sotto del peritoneo, in quest'area, altra cosa importante, cerchiamo di non manipolare eccessivamente i nervi ipogastrici,

dobbiamo sapere che sono in quest'area, dobbiamo lateralizzarli in modo da lavorare sul retto medialmente,

ma non dobbiamo andare a esercitare né trazione né pressione sui nervi, perché noi sappiamo,

sono gli ultimi studi pubblicati proprio di neuroperbiologia, che suggeriscono appunto questa indicazione,

cioè evitare completamente la manipolazione, perché si è visto che in mani di chirurghi non esperti

la trazione eccessiva in Newton sulle strutture nervose determina uno stupor nervoso che condiziona in maniera importante il post-operatorio.

Qui adesso vedete invece che stiamo lateralizzando sempre tutta la componente nervosa del parametro dorsale,

vedete il nervo ipogastrico che deve correre qui, siamo sostanzialmente separando questa componente del parametro dorsale,

detto anche legamento utero-sacrale, questa struttura fibrosa la separiamo dalla struttura nervosa

e quindi a questo punto possiamo resecare il parametro posteriore che qui vedete è totalmente infiltrato da tessuto endometriosico

rispettando l'innervazione laterale.

Questa tecnicamente viene definita parametrectomia dorsale nerve sparing.

Qui si vede benissimo la componente delle fibre del nervo ipogastrico, a questo punto più lateralmente e dorsalmente, quindi qui in basso abbiamo il plesso pelvico inferiore con i nervi splanchnici pelvici

che unendosi al di sotto del decorso dell'uretere e subito al di sotto della vena uterina profonda

vanno a confluirsi nelle fibre cosiddette bladder branch che poi arrivano all'innervazione vescicale.

Quindi la preparazione posteriore è importante per ridurre le problematiche neurologiche postchirurgiche

e soprattutto a livello vescicale che si possono instaurare laddove noi eseguiamo una resezione

che comprenda anche la porzione dell'innervazione parametrale.

Adesso invece, avendo isolato tutta la componente nervosa, io posso eseguire la completa parametrectomia dorsale

andando a asportare questo tessuto infiltrato endometriossico del parametro che vedete qui,

partendo ovviamente dalla parete posteriore dell'utero

nell'utero, ripeto, non posso entrare relativamente

ma la rimozione di queste aree di infiltrazione

è in genere strettamente, direttamente collegato

a un miglioramento della sintomatologia del dolore

soprattutto del dolore durante i rapporti

perché la dispareunia, quindi il dolore tipico profonda

cioè durante il rapporto sessuale profondo

è collegato proprio all'infiltrazione della malattia endometriostica in queste aree anatomiche,

quindi retrocervice, vagina, parametro dorsale.

Qui vedete il nervo va lateralmente, tutte queste fibre da questa parte in poi,

poi si dipartono anche le fibre che vanno verso l'utero, le branche uterine che innervano sostanzialmente la cervice,

la porzione più craneale della vagina.

Una distinzione sicuramente molto difficoltosa, ma mi chiedo, visto questo grado di infiltrazione, è sempre possibile una nerve sparing? Non c'è il rischio comunque anche di infiltrazione dei nervi che non sono salvaguardabili proprio per il grado di infiltrazione?

Ti ringrazio per la domanda che è precisissima e puntualissima.

Allora sostanzialmente i nervi internamente, sempre per la caratteristica della malattia endometriosica,

non vengono mai infiltrati all'interno delle fibre nervose, però vengono circoscritti, vengono compressi.

Quindi la chirurgia ovviamente nel sparing completa non è sempre possibile.

Sono delle zone, delle situazioni nelle quali il coinvolgimento è molto peggiore di quello che vedete in questo intervento e soprattutto quando viene infiltrata la componente più dorsale, cioè al di sotto dell'arteria rettale media, vi lo spiego meglio, cioè a questa altezza, vedete qui abbiamo il muscolo elevatore dell'ano qui in basso, il retto è mediale,

l'infiltrazione dorsale, quindi posteriore a questa altezza, infiltra completamente tutta la componente nervosa del plesso pelvico e in quest'area se l'infiltrazione è massiva, quindi fino a parete, pavimento pelvico, quindi fino a infiltrare i muscoli elevatori dell'ano e se è bilaterale, una chirurgia nel sparing è praticamente impossibile.

Però noi non dobbiamo risparmiare tutte le fibre perché sappiamo che abbiamo da un punto di vista neurologico anche un recupero delle strutture nervose sezionate, dobbiamo risparmiare il più possibile per ridurre quanto più possibile il danno neurologico.

E però, voi capite, è una chirurgia che quasi ha i limiti della neurochirurgia, infatti questa nostra branca viene chiamata neuropelviologia ed è quasi una ultraspecializzazione da parte del gruppo di quei pochi chirurghi che nel mondo si interessano di endometriosi profonda.

La conoscenza neuroanatomica è fondamentale per eseguire bene l'intervento chirurgico, ma soprattutto nella fase diagnostica per interpretare i sintomi della paziente e per capire da questi quale strutture nervose eventualmente sono interessate.

Per esempio la paziente in questione ha una ridotta sensibilità vescicale e un ridotto svuotamento della vescica, questo fa capire che sono interessate o perlomeno trazionate o stirate le strutture nervose del plesso pelvico inferiore che determinano l'innervazione della vescica e danno la sensazione di pienezza della vescica.

È importante poi una conoscenza del genere neuroanatomica e neuropelviologica

in quanto la paziente deve essere informata correttamente prima di andare in sala operatora

del tipo di chirurgia che sta facendo, deve condividere la scelta dell'intervento chirurgico

con l'operatore e con l'equip che segue l'intervento chirurgico

e soprattutto deve conoscere alla perfezione e dimostrare di aver capito

il consenso informato di 18 pagine che noi facciamo firmare a questi pazienti

prima di andare in sala operatore.

D'altronde se vogliamo ottenere un risultato in termini di miglioramento

della qualità di vita di questi pazienti o si esegue una chirurgia completa,

quindi radicale, o la chirurgia inutile.

La cosa da evitare in assoluto come messaggio è quello di eseguire una chirurgia non completa

dove si lavora in maniera superficiale senza asportare la parte profonda della malattia, questo è praticamente inutile, non dà nessun beneficio alla paziente, si corre un inutile rischio chirurgico e non si ottiene il risultato desiderato.

Allora qui vedete, torno ancora a mostrarvi quest'altra porzione, sempre del parametro dorsale, qui si sta aprendo benissimo che sarà, vedete adesso come si aprirà questo spazio, eccolo, qui siamo quasi a ridosso dei vasi uterini, sono più laterali, e questo è tutto il tessuto endometrioso che infiltra questa porzione, vedete come si solleva l'utero, si mobilizza l'utero,

e adesso questo è il retto, qui entriamo nel setto retto vaginale, quindi vedete se

adesso Nico esercita una trazione posteriormente sul retto, vedete, io posso aprire correttamente

questa fascia, fascia di Denonvillier, che ci consente di entrare nel setto retto vaginale.

Questo strumento che utilizzi insieme alla forbice elettropoagulata è una radiofrequenza

radiofrequenza o una bipolare? È una bipolare radiofrequenza di Biclamp che ha questa caratteristica

che legge l'impedenza tessutale e si tara su un'erogazione dell'energia minima, stiamo

lavorando con, se lo faccio dire lo specialist mi sembra 20, vero? Adora? Dammi un attimo

Quindi una radiofrequenza a tutti gli effetti, insomma.

Aspetta, aspetta, sì, ok, sì, sì, aspetta, quando sei pronto me lo dici.

Allora questa è la parete posteriore della vagina, vedete, in questo punto la vagina è pulita, non c'è nulla,

il setto retto vaginale, come vi dicevo prima, che quasi nella totalità dei casi non è infiltrato,

è infiltrato solo in quella parte delle endometriosi che infiltra la parete del retto,

Nel tratto terminale, quindi le localizzazioni ultra bassa dell'infiltrazione del retto, che sono per fortuna abbastanza rare in queste forme di endometriosi. Perché sono rare? Perché sostanzialmente, come dicevo prima, la malattia parte essenzialmente dal retrocervice, quindi questa è vagina, il collo dell'utero è a questa altezza e quindi l'area retrocervicale è questa qui.

L'area retrocervicale è questa qui, la malattia parte proprio da quest'area retrocervicale e poi si infiltra in tutte le direzioni.

Allora, sempre ecograficamente, la valutazione ecografica preoperatoria per l'estensione dorsale della malattia è importante.

Con l'ecografia noi non riusciamo a vedere proprio in maniera diretta le fibre nervose del plesso ipogastrico inferiore, del nervo ipogastrico, eccetera.

ma riusciamo sicuramente a vedere il tessuto endometriossico, perché lo si vede bene ecograficamente,

e lo riusciamo a capire l'estensione dorsale e laterale.

Quando quindi il tessuto arriva a parete pelvica, quindi a diretto contatto con la struttura muscolare del pavimento pelvico,

in quel caso capiamo che le strutture nervose sono necessariamente coinvolte dalla malattia stessa.

quindi la misurazione proprio dell'estensione della malattia è fondamentale.

La direzione del nervo ipogastrico che è questa, a questa altezza il nervo in genere si porta poi anteriormente, quindi cranialmente, dovremmo trovarlo qui in basso, questa è la direzione del nervo

e quindi medialmente abbiamo solo quelle fibre che arrivano verso la vagina e verso la parete uterina,

quindi mantenendoci più mediali, qui possiamo rimuovere quest'ultima porzione di tessuto endometriosi,

questa è l'ultima zona dell'infiltrazione endometriosica,

stiamo decomprimendo le strutture nervose, questo è l'obiettivo,

oltre che di togliere tutta la malattia in quest'area

è ancora qui

se mi tiene un attimo così la parete

scusa una domanda magari stupida

non si riforma la nuova endometriosi?

scusami?

una volta che tu hai rimosso questa endometriosi

negli anni ancora di fertilità

della paziente non si può riformare

dei nuovi noduli endometriosici?

la malattia è una malattia

che può recidivare

però il tasso di recidiva dopo chirurgia

completa

completa è un tasso di recidiva contenuto entro l'8% a 5 anni, questi sono i dati, quindi

significa che sicuramente c'è una probabilità di recidiva, ma quando la chirurgia viene

eseguita in maniera radicale il tasso di recidiva è abbastanza basso. La malattia poi infiltrante

ha una caratteristica, una crescita estremamente lenta, cioè mentre la cisti ovarica può

svilupparsi anche da un mese all'altro, invece queste forme di endometriosi sono assenti

nelle adolescenti, nelle ragazze molto giovani e sono tipiche delle donne perlomeno superiore ai 30 anni.

Infatti una forma del genere è presente nella pelvi della signora almeno da 5-7 anni, minimo.

Quindi la terapia, tra l'altro farmacologica, che poi la signora comunque eseguirà nel post-operatorio,

riduce ulteriormente il rischio di recidiva.

8% è per le pazienti non in terapia farmacologica

e per le pazienti in terapia la percentuale si riduce ulteriormente

molte forme di recidiva endometriosica

sono erroneamente considerate recidive endometriosiche

ma spesso sono persistenza di una malattia endometriosica

non asportata in maniera completa

allora vedete questo è l'angolo della tuba di destra

che è completamente attratta dal tessuto endometriosico

adesso ci portiamo sulla parte destra

perché anche a destra la situazione è abbastanza complicata

allora

ci portiamo a sinistra

scusate

vieni qua

e allora fammi rivedere

portiamo un attimo

è questa qui

l'uretere lo separiamo

dai vasi dell'infundibolo pelvico

anche questo passaggio è importante

cioè quello di iniziare

la dissezione dell'uretere molto in alto, molto craniali, perché come vedete sempre in queste forme di endometriosi l'uretere spesso a questa altezza è completamente fuso ai vasi del legamento infundibolo pelvico, quindi bisogna separarlo a questa altezza e bisogna anche ovviamente cercare quanto più è possibile di rispettare la vascolarizzazione che è periaventiziale dell'uretere, del mesuretere,

per non indebolire appunto la parete dell'uretere stessa.

Quindi si segue, qui si vede bene l'area di separazione tra l'arteria iliaca interna e l'uretere stesso.

Siamo su visione esterna però adesso.

Ah sì, scusa, chiediamo ai tecnici di dare la visione interna.

Ecco, allora, dicevo arterioliache interne qui, separiamo l'uretere e iniziamo la dissezione.

Sì, sì, la vedono, penso adesso.

Vedete quanto è importante questo tempo.

Allora, l'uretere è completamente avvolto, è completamente retratto, è completamente trazionato,

è attratto dal tessuto endometriossico e quindi dobbiamo eseguire la cosiddetta ureterolisi

separando tutto l'uretere in tutto il decorso e liberandolo da tutto questo tessuto, questa ganga di tessuto fibroso endometriossico.

Non mettete mai dei cateteri intraoperatori nell'uretere?

Allora lo utilizziamo solo, lo posizioniamo durante l'intervento chirurgico, solo in caso di resezione ureterale, di rimpianto ureterale

e raramente in caso di una sorta di shaving sulla parete dell'uretere.

Preferiamo in genere eseguire questa ureterolisi senza stento ureterale perché questo ci facilita nell'operazione di dissezione perché lo stento ovviamente irrigidisce l'uretere e quindi rende più complicata questa fase che vedrete tra un attimo di preparazione nel parametrio dell'uretere.

Vedete, questi passaggi di apertura degli spazi a ridosso dell'ureterè stesso con lo stent in situ diventano un po' più indaginosi.

Cosa che invece facciamo sempre, oramai da tanto, è l'utilizzo del verde dell'indocianina per valutare la perfusione non solo dell'intestino, come vi ha mostrato Pietro nel primo intervento, ma anche la perfusione e la vascularizzazione dell'uretere dopo ureterolisi più spinta.

Ma queste tue competenze chirurgiche da che tipo di percorso ti derivano?

Diciamo che la nostra esperienza è un'esperienza un po' particolare, derivano dall'esperienza nel campo oncologico nella chirurgia dell'ovaio sostanzialmente e quindi competenze anatomiche che derivano dalla chirurgia oncologica che nella nostra sede abbiamo sempre seguito da un cinquantennio.

Poi chiaramente noi in questo momento rappresentiamo un po' il centro di riferimento proprio per il trattamento della malattia

e tutti i colleghi del mio gruppo che lavorano con me sono colleghi che a noi piace definirci chirurghi pelvici

quindi dei ginecologi un po' particolari nel senso che nessuno di noi si occupa ovviamente di ostetricia

ci occupiamo solo esclusivamente di chirurgia pelvica definita avanzata, cioè la chirurgia più complessa

oncologica principalmente e di queste forme di endometriosi.

Ma anche la componente urologica la gestite sempre voi o avete consulenza e avete aiuti urologici?

No, la gestiamo noi perché riteniamo proprio come filosofia che la gestione delle endometriosi

necessita di una competenza proprio di conoscenza della malattia che è appannaggio esclusivo

dei ginecologi, per cui la gestiamo noi così come gestiamo noi le nostre complicanze e anche

Anche questo credo che sia un percorso formativo per tutti noi, per tutti i colleghi anche più giovani del mio gruppo molto molto importante e quindi non perché non ci siano gli urologi, noi abbiamo una divisione di urologia, abbiamo l'alta specialità di nefrologia però preferiamo gestire come gruppo di chirurghi dell'endometriosi tutte le forme sia colorrettali che del tratto urinario della malattia stessa.

Mi sono un attimino preso l'uretere?

Sì, ci ritorniamo un attimo, eccolo qui.

Allora, se Nico, vedete, traziona leggermente sul meso uretere, quindi sul tessuto al ridosso dell'uretere,

seguiamo il tratto dell'uretere fin all'incrocio con i vasi uterini.

Qui siamo al ridosso proprio dell'arteria uterina.

Che è quella lì a sinistra?

Sì, allora per evidenziare l'arteriuterina, volendola evidenziare in maniera corretta,

la strategia è quella di andare sempre cranialmente ad identificare l'ombelicale vescicale, che è questa, vedete?

Allora io mi apro questo spazio, che altro non è che lo spazio paravescicale laterale,

che è quello che noi prepariamo nella linfadenectomia pelvica,

quindi mi seguo l'ombelicale vescicale più cranialmente qui

e a questo punto andando verso la testa della paziente

quindi in questa direzione vado a impattare con l'origine dell'arterioterina

che è questa, vedete?

Quindi questo spazio è lo spazio di lasco

cioè lo spazio pararettale laterale

quindi siamo lateralmente al decorso dell'uretere

e medialmente rispetto al decorso dell'ipogastrica, in basso abbiamo la vena uterina profonda che è un landmark importantissimo per la chirurgia radicale, per la chirurgia radicale del cancro del collo dell'utero e per la chirurgia radicale dell'endometriosi perché questo limite, vena uterina profonda, è il limite al di sotto del quale, quindi dorsalmente, al di sotto della vena ci sono i nervi splanchnici pelvici,

Quindi il limite della resezione del parametro laterale, che è questo, nell'isterectomia radicale per cancro del collo dell'utero, deve prevedere una resezione del parametro laterale, comprendendo la vena uterina profonda, mantenendosi subito dostalmente ad essa, senza scendere in profondità.

In questo modo si esegue l'isterectomia radicale cosiddetta NERSPARING, quindi risparmiando le strutture nervose.

Tornando invece alla nostra area anatomica, vedete l'uretere lo seguo nel suo decorso, libero questa zona e sono nel tunnel di Vartime, che è il tunnel di ingresso dell'uretere nel parametro laterale, quindi sotto ai vasi uterini.

Ok, a questo punto però ci portiamo più in superficie perché una volta identificata l'anatomia, lateralizzato l'uretere, abbiamo il nervo ipogastrico, vedete il nervo ipogastrico qui è retratto completamente, dobbiamo mantenerci molto molto in alto, quindi sezionando a questa altezza dove il nervo non decorre perché decorre più dorsalmente

e asportiamo il tessuto endometriossico del parametro dorsale sinistro, quindi controlaterale.

Finito questo tempo chirurgico poi ci dedicheremo all'intestino e continueremo la preparazione dell'intestino

e procederemo alla resezione del sigma.

Allora, per la resezione del sigma da alcuni mesi noi stiamo eseguendo una tecnica,

la NOS, quindi l'utilizzo dell'orifizio naturale rettale per l'estrazione del retto resecato

e per l'introduzione della testina, questo per evitare il tempo della mini laparotomia.

È una tecnica tutta completamente laparoscopica che chiaramente deve prevedere una preparazione

intestinale super adeguata per poter resegare a tutto spessore il tratto

porzione del nodulo parametrale che andiamo ad asportare. Piano piano,

fammi vedere. Vedete questo materiale che fuoriesce? Questo è il tipico materiale

contenuto all'interno del nodulo endometriosico, è un'area cistica del

il nodulo in questo caso. Questo anesso di sinistra così retratto e accartocciato, va

salvaguardato, riuscito a salvaguardarlo oppure va sacrificato, che lo vedo un po' bruttino

dal chirurgo generale. No, va sempre rigorosamente salvaguardato, assolutamente, è una chirurgia

conservativa, la tuba dobbiamo valutare bene, probabilmente la tuba va rimossa, ma il tessuto

preservato assolutamente. Donna giovane, 32enne, l'asportazione di un ovaio con l'altro ovaio

così compromesso comporterebbe una situazione da un punto di vista proprio di carenza ormonale

che al di là della problematica della gravidanza esporrebbe la paziente a una serie di problematiche

da carenze estrogeniche che a 32 anni sarebbe una tragedia, per cui assolutamente tutto il tessuto ovarico

che in questo caso non è tanto compromesso perché asportando quest'area superficiale della malattia internamente,

vedete questo è tutto vaio sano qui al di sotto, è la tuba che è completamente convoluta, adesa e probabilmente da sacrificare.

Il tessuto ovarico è ben rappresentato, tra l'altro è un tessuto ovarico funzionante,

lo sappiamo sempre dalla valutazione ecografica preoperatoria, ha una ottima riserva funzionale,

abbiamo comunque preferito che la paziente effettuasse una criopreservazione vocitaria preventiva.

Questo è un altro messaggio importantissimo che per fortuna sempre più ginecologi sono oramai abituati a suggerire a questi pazienti

una criopreservazione preventiva prima dell'intervento chirurgico per mettere in sicurezza un certo numero di oviciti di buona qualità

laddove durante l'intervento si dovesse avere una compromissione ulteriore della funzionalità ovarica.

Allora, qui abbiamo ovaio sano, qui è tutto sano, qui non abbiamo più malattia posteriormente.

Queste aree si vedono sul fondo della dissezione che hai appena fatto,

lì non puoi residuare focolai di endometriosi, ecco, sotto quella che stai indicando.

Questa è una zona al tatto molto soffice, qui siamo in tutta l'area dell'innervazione che per fortuna è soffice, qui abbiamo il decorso dell'arteria e vena uterina di sinistra che è questa, vedete?

qui siamo proprio sul vaso, c'è solo una patina di tessuto fibroso residuo in questa zona della coagulazione sostanzialmente,

qui inizia la cervice, questo è ancora un po' di tessuto che possiamo rimuovere,

la malattia però non entra all'interno della vagina, quindi non bisogna andare troppo in profondità,

perché se no apriamo inutilmente la muscolare della vagina e quindi creiamo una apertura vaginale che non è necessaria

e che poi crea solo problematiche nel postoperatorio, sia di cicatrizzazione sia per quanto riguarda il rischio di un'eventuale fistola.

Per cui non bisogna eccedere nell'asportazione in quest'area, qui finisce sostanzialmente la malattia endometriostica,

C'è solo quest'area superficiale, questa, vedete questa porzione qui, per il resto il tessuto qui è tutto soffice, non c'è più, non c'è malattia qui, né posteriormente.

Però questo lo possiamo fare anche dopo, una volta sospesi il collegamento, forse adesso invece è più interessante, penso, procedere alla chirurgia sull'intestino.

e quindi

ok

visto che è ovviamente

di questa tipologia l'intervento è previsto

la resezione intestinale

voi prevedete sempre una preparazione

come la fate?

Sì, facciamo una preparazione

meccanica

con il SELG

sostanzialmente che iniziamo

24 ore prima della chirurgia

quindi la paziente

con

quanti litri stiamo facendo adesso? Sì, esatto, cominciamo alle 24 ore precedenti,

un attimo, fammi un attimo capire, allora l'area interessata è questa,

noi siamo molto alti però, dobbiamo resegarlo un po' più in basso,

allora il nodulo è molto alto, vedete, è questo, il problema è un po' capire

quanto riusciamo con la circolare transanale a salire a questa altezza,

aspetta un attimo aspetta un secondo allora qui scende bene e va bene non abbiamo problemi qui

fammi vedere un po' dobbiamo resegare un po' più in basso fammi vedere che riportare graficamente

allora dammi un attimo il caiman ok fammi vedere un attimo qua era proprio all'altezza di quella

la tecnica alternativa alla resezione classica può essere la NOS

e quindi la tecnica prevede una resezione a tutto spessore del tratto di intestino interessato

quindi senza l'ausilio della stapler

fammi vedere poi dopo come ci andiamo di qua

ci andiamo a superficiare e poi andiamo

proviamo, ok

solleva piano piano

stiamo dentro

mi sono un attimo distratto

scusami, abbiamo resegato

a tutto spessore il retto

a valle

del nodulo infiltrante

il sigma, senza stapler

perché cerchiamo di eseguire la tecnica

cosiddetta

cioè pronti via

l'hai segato in due

scusami?

Pronti via hai segato in due il retto così?

Sì, pronti via l'abbiamo segato in due perché adesso ce ne andiamo al ridosso del meso

e ci reseghiamo sempre in due la porzione invece craniale rispetto al nodulo appunto da resegare,

utilizzando poi il retto stesso per l'estrazione del pezzo operatorio

e il retto stesso per l'introduzione della testina della circolare transanale.

ma tu lasci la cavità rettale aperta così

in addome

la lasciamo per il tempo di esecuzione

del completamento della chirurgia

adesso stai entrando in un terreno scivoloso

perché entri in un terreno chirurgico

sì sì

la so bene

finora si sta con fenomeno

no no ci mancherebbe

allora guarda adesso noi siamo proprio

ecco qui vedete la porzione diretta

interessato

qui io mi posso

sempre a tutto spessore

questa tecnica la stiamo utilizzando da meno di un anno, abbiamo ad oggi eseguito una quindicina

di casi con tecnica nose, i risultati ad oggi sono incoraggianti in termini sia di complicanze

sia di infezioni post-operatorie

abbiamo avuto in tutti i casi

un buon decorso post-operatorio

non diverso

se non addirittura migliore

rispetto alla tecnica classica

però magari un piccolo intero ostata

non so così

no ma è

no sì nel senso che

no no no per carità

Cioè se la preparazione intestinale è di questo tipo, in genere nella nostra esperienza non vi è mai fuoriuscita di materiale.

Tu praticamente fai una recessione alla demanda e parti l'intestino, intestino e il suo meso raso all'intestino, giusto?

Sì, appunto, il meso raso all'intestino, esattamente.

Vediamo il pezzo resecato.

Allora, questo è il tratto resecato.

Adesso lo entriamo con un sacchetto, un sacchetto rapidamente.

Dall'altro canale centrale posizioniamo un endo bag.

Aprimi un attimo la circolare.

E poi lo fai uscire dal retto.

E lo facciamo uscire dal retto, esattamente.

E sempre attraverso il retto in un altro sacchetto introduciamo la testina della transanale.

Che metti prossimamente.

Che mettiamo prossimamente, esattamente.

poi stapleriamo il retto distale e poi stapleriamo l'apertura del retto prossimale

prendi un attimo questo, ok, adesso, aspetta ti aiuto un attimo io

solleviamo un attimo le gambe, attenzione allo strumentario

dammi una pinza di anelli, allora, un attimo la luce scusami

allora diamo un po' di Luanna, no, sulle mie dita

una piccola

una divulsione

una divulsione anale che chiaramente ci

ci facilita

certo

anche per il passaggio successivo

della transanale

dammi la pinza Nelly

e però ti è rimasto un moncone lungo

non sarà facile salire

eh bravo io quello stavo pensando

non è per niente facile salire perché il moncone è lungo

no non è per niente facile salire

piano piano Nico

dipende dalla lunghezza della pinza Nelly

lì. Sì, no, ma più che altro dalla... Scusami, apri un poco poco. La vedo dura per la circolare

insomma. È molto dura per la circolare, molto complicato, ma d'altronde il nodule

arrivava a 25 centimetri dall'ano, la vedo molto difficile. Va bene, è già difficile

C'è difficile aprire questo. Mettimelo bene, perché è limitatissimo il movimento.

Potrei mettere nel sacchetto anche i pezzettini rinometriosi che hai appoggiato.

Sì, vabbè, quelli li possiamo estrarre poi anche dalla via da 10 ombelicale, che sono frammenti non grandi.

Allora, Nico, aspetta, questo è complicatissimo, aspetta un attimo.

Deve essere molto delicato, tieni un attimo aperto così.

Aspetta, piano piano, così.

Vediamo un attimo che succede.

la vedo molto difficile

e poi c'hai aree nel sacchetto

si c'ho anche un po' di aree nel sacchetto

la vedo molto complicata

no no no

un'altra pinza al centro

si

vediamo

lo vedo anche un po' grosso

il pezzo per farlo

per farlo uscire tutto

è accartocciato

si è accartocciato

vediamo

e lancia molto lungo

facciamo un'altra

sul retto è più ampio

sicuramente forse se era più basso

era più facile

è più basso e che è difficile che la facciamo

provo a tirare un po' in basso

altrimenti andiamo diversamente

piano piano

aspetta aspetta aspetta se no ci compriamo la vita

vabbè

facciamo un ultimo tentativo piano piano

piano piano

senza esagerare

fammi provare

se no

ok aspetta

magari provare senza sacchetto

eh

dici

eh perché

lo metti in asse

magari non si accartoccia

se ne viene

lungo l'asse

provo a tirare piano piano Silvia

piano piano

piano

tira un po' Silvia

è che si raccartoccia tutto sul fondo

vedi

non riesci

Forse mettendo il pezzo da solo senza... te lo tieni in asse, lo tieni lungo l'asse longitudinale se ne viene meglio.

Sì, proviamo. Però posso dire una cosa. No, così non viene. No, non viene così. Non viene, non viene.

Lascia un attimo. Ok, va bene.

Volevo evitare tutti questi passaggi. Togli un po' la pinza di anelli. E vai. Quello che volevo evitare. Va bene.

Togli davvero la pinza di anelli. Vediamo se riusciamo. L'ultima tentativa, altrimenti la facciamo con la tecnica classica.

adesso a lei, un attimo, fammi entrare qua dentro

cerchiamo di ritirare prima questa parte qua

mettiamolo lungo l'asse così

teniamolo così qua

anche perché la parte nodule

è abbastanza rigonfio

è rigonfio perché

il nodulo comunque è un po' più

e il segmento

è lungo e quindi stai sul signa

non stai neanche sul retto quindi ovviamente

il diametro del viscere è anche più piccolo

aiutami un attimo

come hai fatto prima, piano piano

ancora ma un po più lunga non ce l'hai eh non è male secondo me sì sì sì aspetta un secondo

devi estrarre togliergli quell'angolo di vento dei trionfi vedi ecco se riesci magari a distendere

un po' che ti fa meno gnocco

forse se lo apri

lo allunghiamo un po'

bravo, quell'angolino lì, fantastico

ecco, si mette tutto per il lungo

ok, prova

adesso, dammi la pinza qua

sì, dammi la pinza questa

piano, piano, piano

Silvia, piano, piano

no, no, no

vai piano

Silvia, piano, piano

vai fuori, vai fuori

vai fuori

il problema adesso è la circolare

la testina va sopra

però l'unica mia perplessità

è la lunghezza del tratto

per la circolare

mi sembra tanto lungo

è un peccato perché sopra ce l'abbiamo

lo spazio

la sezione poi alla fine

è sottile, ma è un nobile tentativo

lo lubrifico bene

si, lubrifico bene

ci vorrebbero delle sudoratrici flessibili lunghe flessibili è uscito il pezzo il pezzo è uscito

sì sì perfetto dammi direttamente a questo punto dammi quella pinza quella di prima allora mi serve

questo qua. Se no, con la manualità che c'hai te, poi farà una stomosi a mano, un termine terminale.

Allora, adesso cerchiamo di inserire la testina che mi ha dato la 20...

Nella pinza anelli non mi sale fino alla... questa mi scappa.

Provo?

Ci trovo?

No, no, no.

Vediamo.

Grazie moltissimo.

E continua così.

Tu guardi come stai facendo.

No, no, scorre bene perché è un bel intestino morbido, endometriosi, bello morbido.

Che c'è?

adesso si

ti do un po' la sciarica

allora aspetta che sia un po' piegata

ok dammi una faccia

ah grazie

questo lo lascio un attimo

come voluto

dammi una faccia un attimo

si sigilla automaticamente

la tecnica la tecnica che utilizziamo per il posizionamento della messa

ovviamente la ventola della regina questo tipo

la buche fece per la fosfari che chiudi il moncone e poi chiudiamo il monsi

al centro

che abbiamo sempre fatto storicamente, però questa può essere un'alternativa per evitare

completamente la… Sai cosa mi lascia perplesso? Tutto è fattibile

perché comunque vedi per quanto c'è una buona preparazione intestinale c'è un grado

di contaminazione fecale se vuoi, minimo da residui fecali con tutte queste manovre e

Quindi questo poi ti mette a rischio anche ovviamente di infezioni eccetera, questo è rispetto a una tecnica chiusa in cui non espone il lume del viscere, non c'è tutto questo grado di contaminazione, per il resto per carità tutto è fattibile, perciò l'ottica di un piccolo fan è stella, non penso che modifichi sia il tempo operatorio sia il risultato,

quindi forse è giusto questo come noto.

Guarda, ripeto, abbiamo iniziato a utilizzare questa metodica

ancora meno invasiva da poco, ripeto, da meno di un anno.

I risultati ad oggi non sono mali.

In termini di infezione, vi dico sinceramente,

abbiamo una quindicina di casi trattati finora

Ora non abbiamo differenze significative in termini di infezioni post-operatorie, di degenze, anzi la degenza è leggermente ridotta.

Allora Nico, l'unica cosa, per poter andare bene, aspetta un secondo, lascia un attimo, prendi delicatamente il bordo, questo bordo qui,

dimmi, aspetta non me lo farò uscire perché eravamo entrati benissimo, prendi un po' più qua, molla, prendi questo lembo qui, stira tu un attimo il gambo qui, piano piano, ok, ruotandolo leggermente, è così, fermati un attimo, prendilo, prendilo, ruotalo verso le gambe, è così, ok, aspetta, molla, ok, molla così, sì, aspetta, fermati, ok, sì sì, ecco qua,

Adesso prendi qua tutti e due i lembi, così, ce l'hai?

Allora dammi adesso un'altra pinza di qua, lascia un attimo, dammi un attimo, adesso passiamo una via da 12, tieni così, aspetta, aspetta, aspetta, lascia un attimo questa mia, lascia questa qua, dammi un'altra al centro.

adesso stai cambiando il trocar

con un trocar da 12

si abbiamo cambiato il

si l'abbiamo fatto adesso

è la diatriba che c'è sempre con i ginecologi

che si ostinano a utilizzare

il trocar da 11

dove per ora i suturatrici non passano

eh certo

no ma

si no

sono d'accordo ma la domanda alla finezza

11 e 12 cosa cambia

per te?

ma finora abbiamo lavorato con Trocarda 5

non da 11

solo per un fatto di comodità

che è più maneggevole

il Trocarda 5 rispetto al Trocarda 12

e quindi solo adesso abbiamo posizionato

il Trocarda 12

vedete questa pinzetta che abbiamo ideato noi con la Storz

alla a queste estremità si quasi sarebbe bastato mettere un passare un filo attraverso quel buchino

che ti avrebbe permesso di avere una sola dal quale poi smontarlo il trocarino della

suturatrice ecco sì assolutamente può aiutare ovviamente una piccola la piccola sutura problema

che avevamo probabilmente esercitato troppa pressione quindi si era leggermente deformata

perciò usciva con difficoltà

adesso dobbiamo

staplerare il tratto e poi procedere con l'anastomosi

il problema

sarà quello dell'altezza

vabbè proviamoci

è un'altra

un'altra carica da 60

andiamo un po' sull'intestino

aspetta che c'è un movimento un po' limitato

lascia un attimo

e ora?

Eh, ci proviamo.

Che dici, piano, se riusciamo a salire.

Dobbiamo provare.

Fammi solo un attimo fare le mosse su qua, su la...

Tanto questo...

Pieno, lascia, lascia.

Non te ne vado a afferrare più, non tocco.

Sì, sanguinava.

Aspetta, aspetta, aspetta.

Eh, io quello pensavo, però volevo evitare...

Già sono sceso abbastanza.

Più di quanto...

Ok, eh, niente, ci proviamo.

Sì, ma la lunga non ce l'abbiamo.

Speriamo che non arriviamo con questo.

Proviamo.

Allora, proviamoci.

Sì, fammi...

Non fa niente, non fa niente.

fammi lubrificare bene bene ancora parecchio ok allora nico adesso che anche

io salgo cerca di farmi un po di gioco

direttamente nella parte così che non ho bello è così io salgo io non tocca

dire piano piano che io man mano che salgo tu lo fai così lo fai scorrere

verso il basso però senza trazionare perché se no si lascera tutta la parete

delicatamente

senza fermare

vedete quanto rimane ancora

ma non rimane tutto questo

Pietro giustamente

scusa

no dico Pietro ma hai da qui in sala

mi suggeriva che al limite

se dovesse avere difficoltà a salire

in alto suggeriva di fermarmi

anche più o meno a questa altezza

qualche centimetro più in alto e fare al limite

una termino laterale

forse

avresti dovuto con una sonda rettale riempire abbondantemente di luan questa parte altrimenti

la vedo difficile che possa salire e con quella pinza rischi di fare una lesione sulla parete

manca poco non manca tanto però manca poco sali con una sonda rettale e riempilo di luan hai ragione

perfettamente si da me la sonda rettale riempiamo di luan nella porzione più alta anche aria

che poi invece che con la Prince

con la Giovanna per aiutare il movimento

almeno eviti che si lascia eravare

la parente

la serosa, si

dammi proprio una marea di Luan

fammi entrare, sono con la sonda rettale

fammi entrare piano piano

sempre delicato, eh bravo

così va bene, si

dammi lo schizzettone, prima un po' di aria

dammi un po' di aria e poi riempilo di Luan

Luan è fisiologica

in maniera tale che

perché sennò con l'UAN non ci arrivi

l'UAN è fisiologica in maniera tale

in modo tale che arriva

fisiologica e l'UAN

perfetto

ancora un po' di l'UAN solamente?

molto di più, parecchio

però già sale diversamente

dammi ancora un pochino di fisiologica

con l'UAN

capito

ok prova a darmi adesso

molto molto delicato è un po' più alto di prima però il problema è che io quasi non posso salire più di questo

scusami?

quanto ti manca arrivare in fondo?

sono in fondo, sono al perineo con la

no no, quanto ti manca arrivare alla rima di Anastomosi?

3-4 centimetri

3 cm

bravo

esco qui e resego

il resto

allora alza un po'

un attimo sopra

tieni verso il basso

la parte

la tua boccia è verso il basso

rimani così

cioè non è una bella cosa

però è un po'

no

Poi c'è la sistema, inquadra un attimo, Niko, inquadra un attimo, Niko, è lontano, è lontano, poi dopo c'è la sistema.

Fai una, buttala leggermente in senso orario, leggermente, in senso orario, il problema è questa parte qua, resecata prima probabilmente.

Eh sì, sì, sì, sì.

o la reseghiamo prima

o non la reseghiamo proprio

però io la resegherei prima

allora rimane un attimo così

beh gli spari un colpo lì

anche se rimane un po' di cul de sac

non succede un dramma

rasente il margine inferiore

sul meso in modo che

poi ci si fa il giro, insomma, come il lavoro che hai fatto prima.

Sì.

Aspetta, piano, piano, piano.

Lascia un attimo.

Lascia un attimo.

Prendi questo.

Dai.

Ciao.

Siete commentati che abbiamo lasciato il film di risposta per il film.

Sì.

Sì.

Sì.

Sì.

Sì.

Sì.

Sì.

Sì.

c'è ancora resistenza?

no? vai con l'aria

vai con l'aria

ritiro ancora

ritiro le due dita

e ripeti aria

no, si deve comprare la cuffia gastrica ragazzi

non ti conviene

provare a bloccare l'ansia

l'ansia è bloccata

infatti

è bella, è piena di

di aria, vedi?

però si riempie giù come se il saudino stesse qui

e diventasse qui, e qui no

invece a me piace vedere qui

qual è il problema? Non entra?

cioè l'avete tirato fuori e voi se stavate

mettendo l'acqua? No, così lo diciamo anche a loro

non ho mai avuto più nello stomaco

quindi non posso

ma non lavora più

è l'etica

eh no

sono riuscito a lasciarlo finalmente

ma che sta succedendo?

che è stato tolto il sondino

e stanno rimettendo un nuovo sondino

che però ovviamente non passa

e quindi noi stiamo aspettando

per ripetere

però siccome

sul tabellino di marcia

pare che stiamo andando troppo veloci

e allora l'anestetista ha detto

ma scusate poi che facciamo fino alle 5

e allora ho detto ok

di san franco ed è ripulito riede ciò che non voglio gli stendi bene gli stendi bene la parte

di stalle se ci fa un rimborso di sì sì no no adesso ci organizziamo bene allora la parte di

Posteriormente, prendilo sul tessuto sano.

Posteriormente, così, bravo.

Verso il basso.

Non vado a fare il sangue.

Riesci a fare il verde per vedere come è la scolizzazione?

Ma però non si è accorto.

Allora, non ho bene, allora.

stira bene verso l'alto

ok

controlla bene l'anastomosi

controlliamo tutto bene l'anastomosi

ora facciamo la prova

io gli farei anche un filino di verde

per vedere come va la scolorizzazione

anche leggermente più sotto

per vedere che non ci siano lesioni

sulla sierosa

e poi scusate

le cose che hai messo dentro il sacchetto

come le attiri fuori?

dall'ombelico perché sono piccolini

vengono fuori facilmente

o dalla via da 12 laterale

aspetta un attimo

un po' di betadine qua nella punta

fammi vedere un attimo

se tira

come tensione

mi sembra non male

si è abbastanza floppy

non credo che dobbiamo mobilizzare

il discendente

farei la prova

innanzitutto adesso con l'area mediterranea, un po' di anti-trendelenburg,

tieni chiuso qui e poi anche col blu di metilene e poi proviamo il verde

indiocianina. Secondo me se non la insuffli è medio perché così non la distendi, fai il

verde indiocianina. Facciamo col blu di metilene però sì. Se almeno la

Se la masturbi quella anastomosi lì è meglio eh.

Mi sono già masturbato parecchio.

Aspetta però devi salire leggermente, prova un attimo.

No, devi andare con la sonda, sì. Con la sonda, eh un po' devi salire con la sonda per forza.

È positivo il blu. Silvia sali poco poco, ok? Va bene.

Aspetta, ci sei, ci sei. Non più di questo, vai adesso, vai così.

Vai, vai, vai, vai, vai, vai. Ok abbiamo blu di metilena all'interno eh.

esce Silvia

non male

facciamo adesso l'indocianina

nel frattempo fatemi ringraziare

tutti i colleghi del mio gruppo

Nico Iuzzolino che mi ha aiutato oggi

Barbara la strumentista

Gaetano l'infermiere di sala

Silvia che

è la specializzanda

da noi da provenienza

Tor Vergata a Roma

dottore Lazzarini che è l'anestesista

col primario e col dottore Scafuri

tutto il personale di sala operatore

i tecnici olivio mimmo e vincenzo de masi che ci seguono nel in queste dirette dalla sala

operatore sì allora passiamo in in doccia nina ecco qui visualizzazione proprio immediata

sicuramente privato 3 cc secondi si prova a girare però ci vorrei vedere anche la scolarizzata

sembrava ben vascolarizzata qui è la parte che si infossa ovviamente aspetta c'era non

sembra male anche nella parte posteriore di una rima sì direi di sì normalmente non utilizziamo

il generaggio però è più prudente

quei noduli di endometriosi che abbiamo visto all'inizio

che sono in fosse liaca di destra

sì, abbiamo ancora un bel po' da fare

dobbiamo rimuovere qui, dobbiamo rimuovere endometriosi del legamento rotondo

rimuovere completamente quest'area dell'ovaio

voglio probabilmente rimuovere la tuba o entrambe le tube, ma sicuramente credo più la sinistra,

rimuovere ancora questo tessuto di endometriosi retroterino.

Nel frattempo vi voglio far vedere invece la vascularizzazione del mesure tere, che è importante, vedete?

È ben preservata, questo è importante quando facciamo queste dissezioni retelare un po' più spinte.

Per la verità è probabilmente più indicativo il monocromatico, vedete, in monocromatico riusciamo a evidenziare ancora meglio la microvascolarizzazione del mesuretere e a mio parere ancora meglio la vascolarizzazione intestinale, vedete.

Sulla lastomosi a mio parere il monocromatico riesce a mostrarci, a evidenziare meglio la rima di sutura e a documentare meglio una buona vascolizzazione.

Bravo, bravo, complimenti.

Grazie, io penso che, ringrazio ancora tutti voi davvero per l'opportunità che avete dato a noi ginecologi e tra qualche...

devo dire che sei un operatore

straordinario per cui

ti faccio i più vivi complimenti sinceri

grazie sei gentilissimo

davvero

però qualche volta ricordami i chirurghi dai

soprattutto in casi complessi

ok?

no certo assolutamente

da quando è arrivato Pietro

ovviamente tutti i casi più complessi

li diamo a lui

Diciamo che una buona strategia da chirurgo addominale dell'apparato digerente in una situazione del genere ti avrebbe aiutato un po' di più, sicuramente complimenti per la manualità e per la tecnica di dissezione nella pelvi, quello non c'è dubbio.

Questa parte qua a finale ci ha un po' fatto soffrire

Noi che siamo abituati a cercare di tenere campi puliti

Ad evitare queste cose

Perché poi un piccolo funnestill avrebbe permesso di gestire

Con molta più tranquillità

Senza esporre anche quello che può essere poi un rischio generale

Per la paziente, nell'immediato e anche nel post-operatorio

Perché speriamo veramente che non ci siano problemi

Da un punto di vista di infezioni

Allora ti spiego, per spiegarti meglio, se no viene frainteso il mio segnale e passa il messaggio di uno zozzo ginecologo che tenta di fare aprendo il retto la resezione.

Ti spiego, la nostra esperienza sulla resezione intestinale per endometriosi è un'esperienza abbastanza consolidata, circa dieci anni fa abbiamo iniziato la prima resezione intestinale da un decennio, i casi trattati di resezione annuali sono circa un centinaio,

il laparoscopio per endometriosi e da sempre abbiamo eseguito la tecnica classica

di una mini laparotomia sovrapubblica con l'Alexis, l'estrazione e la tecnica consolidata classica.

Ripeto, da qualche mese, meno di un anno, abbiamo iniziato a sviluppare questa tecnica

ancora meno invasiva, ad oggi i risultati non sono male, vi dico che sui primi 15 casi

non abbiamo avuto grosse complicanze di tipo infettivo, sicuramente è una tecnica

che può essere sviluppata ancora meglio, ma evitare comunque una mini-laborotomia di 4-5 cm

e completare tutta la chirurgia in maniera mini-invasiva,

per quella che la nostra iniziale esperienza ci indirizza verso una fattibilità di questa metodica.

Mario, buongiorno, Nunzio Tricarico, ti volevo fare i complimenti.

Ciao Nunzio, ciao.

Ti ho seguito, so bene qual è la scuola e la dedizione che vuoi, sia tu che tuo padre, dedicate a questo tipo di malattie, a questo tipo di patologia. Complimenti per la maestria con la quale hai condotto questo intervento, pur con 10.000 difficoltà. Un abbraccio e buon lavoro.

grazie grazie grazie davvero sì scusami avevamo l'audio dell'altro microfono sì sì sì