Terapia medica: selezione del paziente e trattamento F. Montagnese (Roma)

Grazie, buon pomeriggio a tutti, grazie per l'invito, ringraziamento agli organizzatori,

al Presidente, posso rubare forse qualche minuto all'amico Erminio visto che non c'è

la sua sessione.

Allora non mi soffermo sulla definizione di Montreux che è già stata trattata, quindi

questo ovviamente è noto già a tutti, bisogna considerare però che la malattia del flusso,

il 60% dei pazienti, come ha detto la professoressa Iovine, con malattia del flusso non presenta

lesioni all'esofago. Il 50% dei pazienti con sintomi tipici da reflusso non presenta

reflusso acido e i pazienti con malattia da reflusso riportano un ampio spettro di sintomi

esofagei ed extraesofagei, lo abbiamo appena sentito. Le cause di dolore toracico e la

loro incidenza all'ingresso dell'ospedale sono queste. Il 30% dei soggetti che vanno

all'ospedale con un dolore toracico che non sia di origine cardiaca in realtà hanno problematiche

esofagee. In questa torta noi vediamo che l'esofagiti da reflusso, cioè la malattia

In esofagite del flusso con le forme complicate è pari al 40%, ma il 60% è questa entità che noi chiamiamo NERD, abbiamo già sentito, di cui posso affermare perché è molto importante per noi gastroenterologi perché sono pazienti che non hanno lesioni esofagee, che stanno male e che richiedono le terapie con PPI.

La prevalenza di patologie gastrointestinali evidenziate alle endoscopie negli anni dal

1976 al 1992, come vedete la prevalenza delle malattie del flusso è sempre andata in aumento

mentre le ulcere gastiche e le ulcere odovenali sono ovviamente rimaste a uno standard, quindi

la malattia del flusso è sempre aumentata e le diagnosi sono sempre più frequenti endoscopicamente.

Questa è la prevalenza della malattia del flusso nei paesi ovviamente europei, l'Italia

ovviamente è importante, però non ha i dati del Nord Europa e i questionari di cui parlava

la dottoressa Jovino prima, ovviamente sulla prevalenza dei sintomi della malattia da reflusso

sono molto importanti. Come vedete la pirosi è un dato molto frequente, è un sintomo

frequentissimo addirittura nella popolazione generale, questi sono i famosi questionari

della contea di Omset nel 1800 in cui vedete che la forma sporadica, cioè almeno un paziente

su due, quindi metà della popolazione ha sintomi di pirosi, di regurgito sporadico

una volta al mese e ovviamente le forme frequenti scendono al 20%, però comunque stanno tutti

male, è una realtà veramente molto importante. Se stratifichiamo per sesso, ovvio per sesso

questa patologia come vedete nella quarta decade prevalgono un pochino i maschi, le

femminucce ovviamente dopo il sessantesimo anno di età, verso la sesta decade fino al

al settantesimo anno, ovviamente hanno la malattia più frequentemente. La diagnosi

ormai non si fa più con l'endoscopia, ormai è una consensus internazionale, lo sappiamo

tutti, ovviamente basta nei sintomi, la diagnosi è basata sui sintomi, il risk assessment

se non ci sono segni di allarme si fa la terapia empirica, si fa il PPI test e l'endoscopia

si rilascia soltanto successivamente. Le condizioni sono queste, malattia da reflusso, condizione

morbosa cronica, recidivante, caratterizzata da reflusso gastroesofageo, da un peggioramento

della qualità della vita e con lesioni mucose, le conosciamo tutti, esofagiti di primo grado,

secondo grado, classificazioni di Los Angeles e quant'altro. La forma nerde non erosiva

è quella che non ha lesioni mucose, esofagie endoscopicamente evidenziabili ma comunque

i pazienti stanno male. Questa è una condizione molto frequente nei giovani, è una condizione

frequente nel sesso femminile, più frequente nelle persone magre, meno frequentemente

associata all'ernia ietale. Fra queste troviamo l'esofago ipersensibile che ne è stato trattato

ovviamente in precedenza che è una condizione caratterizzata da negatività endoscopiche

della pH metria delle 24 ore in cui è frequente una modesta correlazione fra sintomi ed episodi

da reflusso acido. Il reflusso alcanico deve essere comunque preso in considerazione, ovviamente

se questi pazienti poi arrivano a fare la pH in pretenzione metria sarebbe sicuramente

meglio. Ora l'impatto della NERD di queste forme non erosive sulla qualità della vita

è sicuramente pesante. Voi vedete qui, questi sono soggetti normali, queste sono valutazioni

dell'American Gastro Association di qualche tempo fa in cui la vitalità, il dolore, la

salute generale, la salute mentale, l'ortato emozionale di questi soggetti, lo stato fisico

fino all'attività fisica si discostano più o meno dalla qualità di vita di un soggetto

normale perché i sintomi sono sempre indotti dal contatto dell'acido, questo bisogna dirlo

perché poi alla fine quando noi controlliamo la secrezione acida con i farmaci ovviamente

c'è una regressione dei sintomi e i pazienti stanno sicuramente meglio. C'era la problematica

dell'elicobacter pylori, l'infezione dell'elicobacter pylori una volta sembrava che eradicando

l'HP il paziente stesse peggio, in realtà l'eradicazione non sembra aggravare la malattia

e non prevene la recidiva della stessa, ma come vedete qua la NERD non dà soltanto la

pirosi, c'è uno spettro di sintomi che vanno dal ricurgito, al bruciore, alle ruttazioni,

al gonfiore, alla disfagia, fino addirittura ai sintomi otorinolaringoiatrici. Se noi paragoniamo

in questo studio abbastanza datato di qualche anno fa la severità della pirosi in pazienti

con nerd e gerde in forme non erosive ed erosive come vedete sono quasi sovrapponibili e anche

la frequenza della pirosi in pazienti con nerd e gerde dal punto di vista settimanale

forse le forme erosive sono più rappresentate a livello settimanale però comunque nell'ambito

del mese il paziente sta comunque male anche nelle forme non erosive. Le caratteristiche

cliniche sono sovrapponibili per età, sesso, per più o meno per il consumo di alcol, di

di fumo e quant'altro, forse nelle forme erosive c'è più frequenza di ernia chiatale.

Comunque sia sono due condizioni che seppur ovviamente diverse hanno una caratteristica

clinica che è perfettamente sovrapponibile. Abbiamo sentito da questo Fumari ovviamente

anche le complicazioni estere e esofagee. Se la frequenza della malattia del flusso

è tale, è importante, è settimanale, avremo sicuramente dolori toracici più frequenti,

l'asma, la bronchite, le complicanze otorinolaringoiatriche e respiratorie fino addirittura a condizioni polmonari molto importanti.

Nel reflusso notturno che è quello più pericoloso in un certo senso dal punto di vista sintomatologico

i pazienti avranno sicuramente più sibilo, più difficoltà respiratoria, più affanno riposo, più affanno notturno

quindi alla fine la domanda sorge spontanea qual è il candidato ideale alla terapia?

Sicuramente il paziente sintomatico, cioè noi dovremmo trattare tutti questi soggetti

Perché lo scopo della terapia è quello di ottenere la scomparsa dei sintomi, ottenere la scomparsa delle lesioni se presenti ovviamente, e considerate che il 60% non ne ha, bisogna prevenire la recidiva sintomatologica e ripristinare la qualità della vita.

Considerate che dall'avvento dei PPI la guarigione delle malattie da reflusso e dell'esofagite in particolare è sicuramente aumentata, arriviamo quasi al 100% in 12 settimane e su questo lavoro, su questa meta-analisi dell'American Gastroenterological Association, su queste linee guida come vedete i PPI sono sempre superiori al placebo sia nella guarigione dell'esofagite sia nella risoluzione del dolore, bruciore retrosternale, nelle forme erosive e non erosive

e sia per mantenere il paziente scevro da sintomi fino a 6-12 mesi.

Solo nelle forme extraesofagee, come diceva prima il professor Pomari,

il trattamento con i PPI deve essere fatto ad alte dosi e solamente, lo vedremo dopo,

in quelle forme che hanno sicuramente una provenienza intestinale, una causa intestinale.

Questo è l'algoritmo terapeutico della NERD e qui vorrei soffermarmi un attimo

perché nelle forme non erosive, secondo le linee guida,

ovviamente noi dovremmo dare il PPI per 2-4 settimane a dose stalla, significa 40 mg di

pantoprazolo, esomeprazolo e tutti i farmaci, sicuramente gli analoghi che conoscete, se

c'è una risoluzione dei sintomi si fa la terapia on demand, ma se non c'è una risoluzione

dei sintomi è previsto anche il raddoppio della posologia e questa è una cosa che non

fa nessuno, perché sono pazienti che non hanno lesioni endoscopicamente rilevabili

oppure sono pazienti che non dovrebbero fare la gastroscopia, quindi nella persistenza

dei sintomi c'è un prolungamento della terapia e altrimenti se invece si risolve si arriva

allo step down, ma il raddoppio della dose, cioè arrivare a 80 mg di inibitore di pompa

protonica per un soggetto non erosivo è quasi impossibile nella pratica quotidiana italiana.

In questi studi di corte sulla storia naturale della malattia delle flusse come vedete la

NERD non evolve mai verso forme molto gravi ma comunque evolve verso forme erosive lievi

moderate nel 25, 17, 24% in tutti questi studi qui a lato e quindi in un certo senso il paziente

deve essere trattato non solo per l'esoluzione sintomatologica ma anche per la sua progressione

di malattie. Non è vero che la NERD non evolve. Nelle malattie ovviamente invece delle esofagite,

classe A, classe B, le forme lieve e moderate, la flow chart è questa, PPA in dose standard

per 4 settimane, sintomi controllati, rifalutazione del paziente e si può decidere ovviamente

se fare il mantenimento con la terapia step down intermittente o continuativa.

La chirurgia antireflusso, poi ne parleremo in discussione, deve essere una scelta del paziente

solo nei soggetti che rispondono al trattamento farmacologico, se rispondono e il paziente è costretto

a una terapia long term può decidere la terapia antireflusso, ovviamente chirurgica,

non dovrebbe almeno essere fatta nei pazienti che non rispondono al trattamento farmacologico.

Come vediamo qui, anche qui, studi di corte che valutano la progressione dell'esofagite non trattata e ovviamente la esofagite tende a peggiorare.

Queste sono le linee guida dell'American College of Gastroenterology 2013 in cui il trattamento della malattia gastroesofagea da reflusso è questo.

Terapia per 8 settimane con 40 mg e il trattamento di scelta per il miglioramento dei sintomi e per la guarigione mucosale nelle forme di esofagite erosiva.

Non ci sono differenze tra i vari PPI, quindi qualunque cosa usiate a parità di dosaggio è più o meno sovrapponibile.

I tradizionali PPI a lento rilascio dovrebbero essere somministrati 30-60 minuti prima del pasto per il controllo ottimale del pH.

I nuovi PPI permettono una somministrazione vicina o durante il pasto, ovviamente è meglio prima di colazione.

I non responsivi e specie, quelli che non hanno fatto gastroscopia, dovrebbero essere rivalutati.

mentre la terapia long-term dovrebbe essere destinata ai pazienti con malattia del flusso

che continuano ad essere sintomatici dopo la sospensione o in quelli con forme erosive e barre.

Velocemente, gli H2 antagonisti possono essere usati come terapia di mantenimento

solo nelle forme non erosive e solo se il paziente ha già risposto in passato ad essi.

È frequente sentire qualche volta qualche collega che tratta combinatamente con PPI H2

e gli H2 possono essere usati come terapia serale in aggiunta ai PPI della mattina

nei pazienti con documentato reflusso notturno e da considerare che questa opportunità però

può determinare resistenza dopo poche settimane. Attenzione ai procinetici, non dovrebbero essere

usati se non, dopo un'attenta valutazione perché possono dare effetti centrali, molto

importante il sistema nervoso centrale, fra cui anche il Parkinson, non c'è alcun ruolo

per il sucro alfato se non nelle donne gravide con malattia da reflusso e anche perché poi

i PPI possono essere usati anche in gravidanza se con la giusta indicazione. Questa è una

una cosa importante che ci tengo, gli stili di vita, la parte ovviamente importante c'è

la perdita di peso, l'elevazione del letto, ci sono in realtà dei lavori, la perdita

di peso ci sono almeno 3 lavori casi controllo in cui chi supera un BMI superiore a 25 dovrebbe

dimagrire perché sicuramente c'è un miglioramento dei sintomi, l'elevazione del letto, ci sono

due studi randomizzati e controllati, due trial che ovviamente garantiscono un miglioramento

se c'è un'elevazione della testata del letto, sembrano cose pratiche da medico di base ma

in realtà ci sono dei lavori che lo dimostrano. Il fatto di evitare di mangiare subito dopo

e andare subito a dormire, anche questo, ci sono due studi casi controllo in cui c'è

un miglioramento del paziente che va a coricarsi sicuramente dopo, invece l'uso di tabacco,

di alcol, la sospensione di cioccolata, caffeina, cibi speziati e limone non hanno alcun significato.

Non mi soffermo su questo, i PPI migliorano i sintomi laringei e polmonari, bisogna utilizzare una terapia aggressiva, PPI a doppia dose per 3-6 mesi, migliora sicuramente i sintomi orofaringei e respiratori, ma tutto questo l'evidenza è vera solamente se c'è una concomitante sindrome esofagea.

Salto questa parte perché ovviamente ne abbiamo già parlato prima, non ha alcun senso, mentre

sulla tossicità dei farmaci, questo è importante, quali sono i potenziali rischi dei PPI, questo

è importante soffermarci, il cambio dei PPI deve essere preso in considerazione solo

in caso di effetti collaterali alla singola molecola. La cosa importante che bisogna dire

è che l'osteoporosi, se ne è tanto parlato, i pazienti con osteoporosi, nota, possono

invece continuare la terapia con PPI se necessaria, il rischio di frattura delle anche di osteoporosi

non dovrebbe inficiare la decisione di continuare la terapia se non solo per quei pazienti che

abbiano altri fattori di rischio per fratture osteoarticolari. Il Clostridium, PPI sono

un fattore di rischio per infezioni da Clostridium difficili se dovrebbero essere usati con

cautela nei pazienti a rischio, per esempio gli anziani, gli allettati. Lo stesso dicasi

per le polmoniti nosocomiali. Ci sono degli studi che hanno dimostrato che le terapie

short term con PPI possono incrementare il rischio di polmoniti da comunità, tale rischio

o decresce nei trattamenti long term perché pare che il trattamento long term riduca l'aspirazione.

Ho finito. Gli anticoagulanti, terapia con PPI non dovrebbe essere modificata in corso

di trattamento con copilogrel dal momento che gli studi non supportano un elevato rischio

di eventi cardiovascolari, così come carenza di vitamina B12, carenza di ferro, polipipa

e plastici del fondo gastrico da abuso di PPI. In realtà ci sono delle segnalazioni

ma ovviamente sono dei case report e non ci sono dei lavori che possano supportare la

sospensione. Conclusioni, tutti i pazienti affetti da malattia da reflusso sintomatica,

NERD e GERD, ovviamente il 60% non hanno forme erosive, dovrebbero essere trattati con terapia

per soppressione acida a 40 mg fino alla remissione dei sintomi. I PPI sono utili nel trattamento

dei sintomi extraesofagei, da reflusso in caso di presenza di sintomi tipici, esofagei,

40 mg bis in die. Il trattamento con PPI è migliore di quello con H2 antagonista e del

il placebo. Questi farmaci mostrano un elevato profilo di sicurezza anche per terapie long

term e anche in caso di gravidanza. Le uniche evidenze significative attualmente disponibili

sugli effetti collaterali sono relative alle infezioni opportunistiche con clostridium

e a un potenziale rischio per le polmonite inosofoniali.