Modified Roux-En-Y Gastrojejunostomy In Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy For Cancer S. Segat

Andiamo alle ultime tre, sei gattini.

Il sesso femminile stasera è dominante.

E' qua.

Ma insomma stasera in partita.

Ma fra dieci anni credo che ci sarà di uomo, sarà una minorazza.

Buonasera a tutti.

Non è questo il video?

Cioè c'è anche una parte di chiare?

dove vi spiego un po' il caso. Comunque vi parlo di gastrectomia totalmente laparoscopica

con l'esecuzione di una gastrodigiuno anastomosi con ansa larum modificata.

Appunto come vi dicevo è un'iniziale esperienza presso il nostro centro, abbiamo effettuato due casi

trattati tra il novembre del 2014 ed il marzo del 2015, un'età media di 68 anni

In entrambi i casi si trattava di tumori distali dello stomaco, uno stadio 3 di malattia nel primo caso con dispepsia e anemia come sintomatologia, nel secondo caso una displesia ad alto grado asintomatica.

In entrambi i casi l'addome era vergine.

I pazienti sono stati posizionati in trendelenburg a 30°, in posizione supina e il posizionamento di trocar, come vediamo dall'immagine, 3 da 10-12 e 2 da 5 mm.

Abbiamo operato con un pneumo peritoneo di 10 mm di mercurio.

La dissezione della grande curvatura abbiamo iniziato ad eseguirla dal legamento gastrocolico

mantenendoci a circa 3 cm dai vasi gastroepiploici in maniera tale da ottenere una corretta linfadenectomia di queste stazioni linfonodali.

Abbiamo poi proseguito con la sezione del legamento gastrosplenico in maniera tale da esporre e disseccare nella maniera più adeguata i vasi gastrici brevi e alcune tributarie della gastroepiploica di sinistra, sezione che è avvenuta sempre previ a posizionamento di clip ed utilizzando un manipolo ad ultrasuoni.

Successivamente abbiamo eseguito un controllo endoscopico attraverso il quale abbiamo delineato i margini prossimali e distali della lesione

con uno strumento ad ultrassuono e a monopolare consentendo poi una migliore linea di dissezione della lesione stessa nelle fasi successive dell'intervento.

Successivamente abbiamo proceduto con la completa mobilizzazione della grande curvatura arrivando fino a livello del piloro.

Una volta che è avvenuta la totale mobilizzazione, prendendo come repere la testa del pancreas abbiamo identificato i vasi gastroepiploici di destra che abbiamo sezionato dopo la preparazione e il posizionamento di clip.

ed la dissezione poi delle stazioni linfonodali appunto del piloro. Gli è stata successivamente

tramite l'utilizzo di una stapler lineare a circa 3 cm dal piloro la dissezione appunto

del duodeno e abbiamo poi proceduto con l'identificazione da prima dei vasi gastrici di destra con loro

appunto di sezione previo sempre posizionamento di clip e successivamente dei vasi gastrici

di sinistra procedendo con una dissezione inferosuperiore per arrivare sino a livello

della regione del cardias in maniera tale da eseguire la linfadenectomia della linfonodi

ottenuto precedentemente con lo strumento monopolare abbiamo identificato la linea migliore

di dissezione dello stomaco e abbiamo utilizzato sempre una stapler lineare. Il pezzo operatorio

è stato poi estratto tramite EndoBag che abbiamo fatto passare con la formazione di una piccola laparotomia accessoria

a carico del trocar per i ombelicali, rendendo quindi in realtà non necessaria la presenza di laparotomie di servizio invadenti

poi per il recupero del paziente.

Ed ecco il pezzo pronto per essere rimosso dalla cavità addominale.

Successivamente a circa 50 cm dal traiz abbiamo identificato l'ansia digiunale per la successiva anastomosi, abbiamo quindi iniziato a liberare il mesentere con la sua dissezione ed successivamente abbiamo eseguito una gastrotomia sulla parete posteriore dello stomaco ed una enterotomia sul bordo antimesenterico del digiuno prossimale.

All'interno di queste brecce abbiamo poi inserito le due lame della stapler ed eseguito la gastro digiuno anastomosi latero laterale.

Segui quindi la terminalizzazione dell'anastomosi, il controllo dapprima dell'emostasi anche all'interno dello stomaco rimanente, appunto la terminalizzazione dell'anastomosi ed l'ansa prossimale che ne deriva verrà poi portata circa 30 cm dal traiz ed verrà eseguita una digiuno-digiuno-anastomosi latero-laterale che andrà quindi a formare il nostro piede d'ansa.

Al termine dell'intervento abbiamo posizionato un unico drenaggio in sede paranastomotica.

Le partite di sangue sono state esigue in assenza di complicanze intra e post operatorie con un tempo operatorio medio di 305 minuti

e la prima canalizzazione in entrambi i casi in seconda giornata post operatoria.

In quinta giornata controllo l'Rx con transito che è risultato in assenza di spandimenti in entrambi i casi e dimissione in sesta giornata.

L'esame istologico nel primo caso ha identificato un carcinoma a cellula d'anello con cassone con 17 linfonodi su 25 positivi,

nel secondo grado una displasia ad alto grado in assenza di linfonodi positivi.

Nel primo caso è stato necessario eseguire una chemioterapia adiuvante con ipirubicina, cisplatino e fluoruracile.

In entrambi i casi il follow-up a 24-18 mesi non ha dimostrato la recidiva e la comparsa di metastasi.

Riteniamo quindi che in base alla nostra esperienza l'esecuzione di questo tipo di intervento è sicuro, riproducibile e fattibile

in assenza di laparotomie che possono invalidare il recupero del paziente e riducendo l'ospedalizzazione degli stessi.