2° ses. Lucrezia Devita INFERMIERI Settings organizzativi a confronto: Innovazioni e criticità

Proseguiamo la sessione coinvolgendo diversi colleghi, cominciamo dalla dottoressa Lucrezia De Vita che è una strumentista che lavora a Siena all'ospedale universitario, lei è una dei tre componenti che analizzeranno setti con organizzazioni, quindi una sorta di confronto rispetto a una stessa problematica.

A te Lucrezia.

Allora, buonasera a tutti, sono molto contenta che mi sia stata data questa possibilità dal mio presidente AICO che è Guido Spessot.

e questa relazione è stata pensata a sei mani con i miei colleghi

per cui abbiamo organizzato questa relazione nel modo che ora vedrete.

Io mi occuperò di presentare il famoso mostro che occupa le nostre sale operatorie

quindi l'innovazione prepotente del Da Vinci e di metterlo in rapporto alla nostra esperienza con la chirurgia toracica.

Poi la mia collega di Trieste parlerà appunto della sua esperienza come setting organizzativo per interventi di urologia

e il mio collega di Cagliari porterà una relazione dove spiegherà il loro approccio e alla formazione del nuovo strumentista in chirurgia robotica

e la sua esperienza con la chirurgia generale.

Allora innanzitutto facciamo una piccola presentazione, stavamo parlando di mostri,

Io vengo dall'azienda ospedale universitaria di Siena, il nostro ospedale è suddiviso per lotti, perché vi faccio questa premessa?

Più che altro per farvi comprendere le difficoltà organizzative che noi strumentisti appartenenti a questo blocco chirurgico siamo costretti a vivere quotidianamente.

Questo perché? Perché è un ospedale suddiviso per lotti e il gruppo del blocco operatorio della chirurgia generale e specialistica lavora su tre lotti dislocati e quindi lontani tra sé.

Siamo un pool di 35 infermieri, ci occupiamo di tutte le specialità tranne la cardio e la neuro per cui andiamo a coprire tutte le specialità della chirurgia generale, oncologica, urologia, bariatrica, ginecologia e ostetricia e ci occupiamo anche dell'area dell'urgenza emergenza.

Il personale infermieristico è organizzato ed è formato per ruotare su tutte e tre i lotti, per cui questo vi lascio immaginare quanto sia importante la formazione e l'affiancamento per il personale che arriva.

allora questo è un po' il mondo da vinci

introduciamo il mondo da vinci, il mondo della robotica all'interno delle nostre sale operatorie

un mondo che richiede di uno studio preciso del caso che viene sottoposto a chirurgia robotica

prevede una standardizzazione dei processi elevate

quindi un'organizzazione del setting di sala puntuale e precisa e poi prevede anche la valutazione di quelli che sono gli outcome

e quindi i risultati prodotti dagli interventi di chirurgia robotica rispetto ad interventi eseguiti o in laparoscopia o in open.

penna. Facciamo le presentazioni, questo è il primissimo robot che abbiamo avuto,

naturalmente non vi starò ad annoiare con tutta la storia della robotica, però è importante

sapere che siamo partiti da un sistema che introduceva il quarto braccio e che era fatto

da carrucole e fili, quindi un sistema veramente primordiale nel 99, dopodiché negli ultimi

due decenni è stato un susseguirsi di evoluzioni tecnologiche e quindi un susseguirsi di innovazione

che ha portato ad arrivare fino ad oggi. Allora qui avete uno schema dove sono presenti diverse

generazioni di robot e dove alcune, quelle 2017 e soprattutto 2018, non sono presenti in Italia,

Quindi sono presenti solo in America. La nostra tecnologia presente che abbiamo vissuto noi è questa fino al DaVinci XI. Che cosa è cambiato nel tempo? È cambiata soprattutto l'articolazione delle braccia robotiche, quindi questa possibilità e questa ampiezza di movimento.

E soprattutto tra l'SI e l'XI è cambiata sia il numero di specialistiche per le quali è possibile utilizzare la chirurgia robotica ed sono cambiati anche i setting di sala.

Con l'XI avevamo dei setting condizionati dal lato su cui si eseguiva l'intervento, con l'XI questo problema è stato quasi completamente cancellato.

Perché questo? Perché il DaVinci XI ha la possibilità di una rotazione, come abbiamo detto, di quasi 360 gradi, è dotato di strumentazione end of rust, quindi questo significa che ha 7 gradi di rotazione della strumentazione, quindi un ampio margine di movimento, oltre che precisione.

L'XI poi ha questa visione all'interno della sua console che è fantastica, una visione in 3D che ci consente quindi una visione puntuale del sito chirurgico.

Quindi cosa vi ho detto? Vi ho detto che il da Vinci, la robotica si è introdotta non solo nelle specialità con sito chirurgico ostile come quella che può essere l'urologia, quindi nella regione anatomica pelvica, ma si è andato ad introdurre anche in altre specialistiche.

Arrivando ad essere utilizzato, per esempio noi che abbiamo un'attività chirurgica robotica in copertura in tutti i giorni della settimana, arriviamo a fare interventi anche di otorino, quindi sulla base della lingua.

Come è composto il Da Vinci? Il Da Vinci è composto da un carrello paziente che ha questi quattro bracci dedicati e che supportano gli strumenti e l'endoscopio.

Poi è dotato di un carrello visione dove c'è la strumentazione utile per elettrificazione, lo schermo di visione e la fonte luminosa alla quale attaccare la nostra ottica.

Questa è la console chirurgica invece che è il vero centro operativo del sistema da Vinci. Come potete vedere ha questo binocolo attraverso il quale abbiamo la visione all'interno della cavità e ha i controller che sono di estrema importanza, ve lo dirò a brevissimo.

Quindi questo è il nostro compagno di avventure abbastanza invadente come dimensioni, se poi a questo ci aggiungiamo la possibilità che il Da Vinci adesso offre di avere per fortuna un'altra console che è la console didattica.

in un ospedale universitario è sempre presente all'interno delle nostre sale

che come dicevamo prima non sono adeguate dal punto di vista delle dimensioni

ma che abbiamo imparato ad adattarle.

Questa è la visione che abbiamo all'interno del binocolo, queste sono le funzionalità.

Allora come vi dicevo prima nella console chirurgica abbiamo questi controller manuali

Questi controller manuali permettono di azzerare quella che è la distanza tra l'atto chirurgico eseguito dalla mano del chirurgo all'arrivo sul sito chirurgico.

Cioè questo che significa? Non c'è la distanza prodotta dallo strumento laparoscopico tra l'azione della mano del chirurgo e l'effettiva azione, ma il cambio di pressione e la manualità eseguita sul controller sono esattamente quelle che verranno riprodotte sul sito di intervento.

Quindi questo consente, naturalmente abbattendo, come abbiamo detto prima, i tremori del chirurgo e tutte le varie difficoltà che possono esserci, ma consentendo un'estrema accuratezza.

Non sto a dirvi i vantaggi perché ne abbiamo già parlato, quindi non è il caso di sottolinearli.

I vantaggi per il paziente sono quelli che abbiamo già esposto, gli svantaggi è giusto comunque ricordare che purtroppo la chirurgia robotica ha un costo elevato quindi come dicevo prima è importantissimo cercare di selezionare il giusto paziente per il giusto intervento senza dover necessariamente uniformare le procedure.

Ed ora veniamo all'esperienza che vi volevo presentare quest'oggi che è un'esperienza come vi dicevo giovane perché siamo partiti veramente da effettuare un caso a settimana di chirurgia robotica, di interventi di lobectomia o timectomia fino ad arrivare a quella che è l'attività chirurgica di oggi che è più sostenuta,

riusciamo a fare dai 3 ai 4 casi a settimana, sempre in una giornata dedicata che è stata destinata alla chirurgia toracica.

Altra cosa che mi viene da dire è che la chirurgia toracica non è appartenente al nostro blocco,

sempre per ritornare al tema della formazione e a quanto è importante per noi strumentisti essere preparati

a quello che sta per accadere o comunque alle cose che cambiano.

La chirurgia toracica è appartenente all'altro blocco della famiglia delle chirurgie nobili, le chiamo io, quindi della cardio e della neuro, che però viene a utilizzare il robot da noi.

Questo ha comportato naturalmente che dovendo intervenire su organi così importanti, con vasi così grandi e importanti, bisognava avere una formazione adeguata.

Quindi dopo aver fatto training sufficiente siamo giunti ai risultati soddisfacenti dopo un po' di tempo che abbiamo ottenuto.

La preparazione del paziente che va ad affrontare un intervento di chirurgia toracica robotica è sempre piuttosto complicata.

È molto importante il ruolo che ha sia il nurse d'anestesia o comunque l'infermiere, se non è presente il nurse d'anestesia, l'infermiere di sala perché accessoriare un paziente che dovrà andare ad eseguire un intervento come questo è sempre ricco, è una procedura abbastanza lunga.

Anche perché dovrà posizionare i famosi due accessi di grosso calibro, un CVC, dovrà essere monitorata la pressione cruenta, molto spesso viene posizionato un cateterino peridurale per l'analgesia post-operatoria

e naturalmente il cateterismo vescicale perché comunque il paziente come minimo una giornata, anche se ha fatto un intervento di chirurgia robotica, una giornata a letto la passerà, quindi è opportuno per lui.

Cosa fa lo strumentista o l'infermiere di sala all'interno della sala operatoria? Ci sono le famose tre figure, quindi abbiamo lo strumentista di sala che si occuperà di preparare tutta la strumentazione e quindi di vestire il nostro robot e prepararlo per l'intervento.

ci sarà poi il momento di preparazione di tutto lo strumentario chirurgico

e questo è quello che di solito noi prepariamo

tendenzialmente ci prepariamo, come vedete qui ci sono anche lo strumentario per la VAZ

ma abbiamo smesso e da un po' di tempo che abbiamo smesso di utilizzarla

perché fortunatamente si sono ridotte notevolmente le possibilità di conversione, quindi questo è stato un vantaggio per noi ma sicuramente un miglioramento dal punto di vista dell'esperienza e delle competenze.

Una volta entrati in sala facciamo le cose che vengono eseguite di routine, quindi la compilazione delle checklist, il monitoraggio, l'induzione all'anestesia, il posizionamento del paziente.

Il momento dell'anestesia è molto importante perché qui il paziente non viene intubato con il classico tubo da intubazione ma viene intubato con un bilume perché naturalmente dobbiamo consentire l'esclusione del polmone che andrà a subire l'intervento,

che andrà a subire la resezione o anche nel caso di timectomia comunque va garantita l'esclusione.

Questo per garantire maggior spazio all'interno della cavità toracica.

Solitamente quando si fa un intervento di lobectomia non si applica insufflazione.

L'insufflazione di CO2 viene messa in atto solo durante le timectomie

ma comunque un'insufflazione standard e a bassa pressione, quindi non un'insufflazione con Ersilla.

Questo è il posizionamento della paziente, noi purtroppo non abbiamo i materastini,

cosa che ci stiamo preoccupando di acquistare, per cui continuiamo a mantenere l'utilizzo dei supporti

che insomma hanno i loro svantaggi per diverse cose, ma speriamo di migliorare in questo.

Dopodiché viene eseguito appunto il dolking e viene posizionato il robot. Gli interventi di toracica, siano essi a destra, siano essi a sinistra, vengono eseguiti sempre con il robot alla sinistra del paziente.

Passiamo all'attività chirurgica, come vedete queste sono le varianti di questi ultimi anni e possiamo notare l'incremento degli interventi come sono andati aumentando sia nel numero totale sia nel numero dei casi.

Naturalmente la timectomia è una particolarità perché il timo dovrebbe andare in regressione, quando permane può essere sede purtroppo di patologie neoplastiche.

Sono stati fatti degli studi per mettere a confronto quella che è la chirurgia robotica con la chirurgia in open per quanto riguarda gli interventi di timectomie

e si è potuto osservare che con la chirurgia robotica naturalmente andiamo a diminuire i tempi di ricovero, i giorni di ricovero, 12 rispetto a 5 di un paziente che fa una timectomia in robotica.

I tempi operativi all'interno della sala sono pressoché sovrapponibili per cui non mi sembra ci sia una grossa variazione tra quello che è un intervento robotico e quello che è un intervento in open.

Il rischio di complicanze è notevolmente abbattuto rispetto a una chirurgia open e soprattutto i giorni senza dolore, cosa molto importante per un paziente, vengono dimezzati.

Stessa cosa la possiamo osservare potendo fare una sovrapposizione tra i casi di lobectomia eseguita con tecnica robotica e casi di lobectomia eseguita con tecnica VATS.

Qui addirittura abbiamo anche la diminuzione dei tempi in cui viene mantenuto il drenaggio quindi un miglioramento per il paziente sappiamo tutti molto spesso la cosa che più dà dolore è appunto il drenaggio.

primo perché è di grosso calibro, secondo perché si attraversa una fascia muscolare naturalmente anche in maniera abbastanza violenta ma poi si utilizzano dei fili molto robusti per sopportare il drenaggio quindi danno molto fastidio al paziente e osserviamo anche che la perdita d'aria che è un importante componente per questi pazienti è ridotta passando da un 22% a un 16%.

Io vi ho esposto brevemente quello che noi facciamo nella nostra sala operatoria e vi ringrazio.

Posso la parola alla mia collega Lucrezia.

Grazie Lucrezia, interessante disamina che poi è andata ad abbracciare anche l'evoluzione del sistema,

mi è sembrato di capire se è partita dagli albori per arrivare alle nuove macchine che hanno ovviamente dei benefici rispetto al passato,

come è giusto che sia.