G. VIZZIELLI - S. RESTAINO LPS/LPT Isterectomia totale, annessiectomia bilaterale

Buongiorno, sono Vizielli, grazie innanzitutto al dottor Palazzini da Roma per l'invito e al dottor Petri da Udine per averci accolto nel vostro congresso.

Buongiorno a tutti, la nostra paziente è una paziente di 49 anni che valutavamo a settembre nel nostro pronto soccorso per un ciclo meno metrorragico.

ecograficamente parlando allora vedevamo quello che sembrava un mioma che sembrava impegnare la cavità endometriale

per cui abbiamo fatto un'isteroscopia prima secondo betto occhi vedendo appunto non solo il mioma ma anche un polipo endometriale a livello ismico

convertita in isteroscopia operativa abbiamo fatto solo biopsie

la biopsia è poi stata in realtà confermata come un adenosaracoma mulleriano

Per cui in sede di prericovero abbiamo ripetuto l'ecografia e di fatto la lesione andava ad occupare la cavità endometriale e per fortuna non era eccessivamente vascolarizzata e sembrava impegnare solo la metà interna del miometrio pur non arrivando alla sirosa.

Gli annessi sono macroscopicamente regolari e la valutazione invece ecografica. Abbiamo fatto anche un attacco torace-addome di stadiazione, fortunatamente sia il torace che l'addome sono puliti, per cui il programma di oggi è fare un'istero-anestectomia laparoscopica e naturalmente valutare come la situazione addominale.

La paziente per il resto è una paziente giovane di 49 anni, BMI di 19, che come progresso a chirurgia ha fatto solo una colecistectomia laparoscopica.

In sala abbiamo già posizionato i trocker e abbiamo posizionato anche un punto a obliterare l'orifizio uterino esterno.

Perfetto, vediamo le immagini esterne.

Sì, presento innanzitutto gli altri componenti della sala, mi aiuta il dottor Restaino che

con me viene dalla scuola del professor Scambia del Policlinico Gemelli, terzo operatore assistente

Margherita Kuman specializzando al secondo anno, mi strumenta Valeria Bortolusso, la

la strumentista Elisa Coppetti, anestesista Elisa Coppetti e poi fuori sala Paolo Chiacocco.

Bene, benissimo, buon lavoro a tutti.

Grazie, il caso clinico ha già presentato Tommaso,

quindi è una donna che sostanzialmente in perimenopausa con delle perdite vaginali

ha fatto degli accertamenti clinici e ha fatto quindi una diagnosi istologica di adenosarcoma

milleriano. Il trattamento in questi casi è previsto come isterectomia e anestetomia

bilaterale. L'approccio è un approccio sostanzialmente ginecologico-oncologico che prevede l'accesso

al retroperitoneo con tutta la visualizzazione di quelle che sono le strutture nobili

che vanno a essere identificate prima di poter procedere ai vari step chirurgici.

Solitamente da scuola si procede quindi alla coagulazione e alla sezione del legamento rotondo,

l'aiuto quindi sostanzialmente con contotrazione facilita l'accesso alla cavità retropelitoneale,

io solitamente uso quasi sempre bipolari e monopolari, mi avvalgo di strumenti multifunzione

nel momento in cui vado poi a procedere alla colpotomia. Avete anche una limpa

No, in questi casi non è prevista una linfadenettomia, in questi casi è prevista la semplice asportazione

dell'utero e delle ovaie. Quindi vedete si accede sostanzialmente alla cavità retroperitoneale.

Noi solitamente una delle, diciamo così, dei quesiti, delle domande che solitamente

si fa nei congressi di ginecologia oncologica, nei casi in cui si operano sostanzialmente

i tumori e se ci si può avvalere oppure meno di un manipolatore uterino. In questi casi

sempre da scuola noi preferiamo non utilizzarlo per non manipolare appunto il tumore che è

presente all'interno del viscere uterino per cui sostanzialmente in vagina come repere

poi per l'incisione verrà semplicemente utilizzato un tampone montato. In questo caso ci facciamo

un po' di viscerolisi in modo tale da preparare tutto poi il campo prima di coagulare e sezziare

i vasi gonadici, con l'accesso all'ereta coetaneo, quindi identifichiamo sostanzialmente

tutte quelle che sono le nostre strutture.

A questo punto vediamo la ricerca degli ureteri. Il punto più semplice dove identificarli è lì dove c'è meno grasso, quindi sostanzialmente il cross delle arterie liache.

Questo è un adenosarcoma solitamente che è un tumore raro. Il tumore più frequente è invece il tumore dell'endometrio che è associato all'obesità nelle pazienti.

Per cui la ricerca sostanzialmente dell'uretere dovrebbe essere fatta lì dove abbiamo sostanzialmente meno adipe, quindi solitamente il punto ideale dove cercare l'uretere è il cross con i vasi liaci.

A questo punto si segue quindi il decorso ureterale e si preparano quelli che sono degli spazi avascolari e embriologici che sono sostanzialmente lo spazio pararetale laterale che viene chiamato come con eponipo, insomma spazio di lasco, che è poi quello che va a farci trovare quelle che sono i vasi uterini.

Nei nostri corsi che facciamo, i nostri specializzandi, utilizziamo quello che noi solitamente identificiamo come il fiume e l'arteria uterina come il ponte che passa sopra il fiume.

Vedete qui in questi casi questo è il nostro fiume, quindi è il nostro sostanzialmente oretere, ce lo isoliamo un pochino meglio e poi successivamente ci identifichiamo quello che è il nostro ponte, quindi questi sono appunto i vasi uterini, li andiamo ad isolare prima poi di procedere alla isterectomia.

Sempre da scuola in questi casi si possono fare due cose, o si può coagulare i vasi uterini che poi accedono all'utero, oppure noi da scuola utilizziamo semplicemente delle clippe mostratiche, ci andiamo quindi a chiudere all'origine i vasi uterini così da poi consentire una istereotomia più esangue.

E' questo un approccio tipicamente oncologico che appunto deriva dalla scuola del professor Scambia.

Emlok?

Sì, mi sembra più corretto dal punto di vista oncologico.

Identificati i vasotorini, a questo punto li chiudiamo all'origine.

Identificato quindi l'uretere, il nostro obiettivo è la preparazione sostanzialmente alla colpotomia e all'istrettomia.

In questi casi tendiamo a lateralizzare finché si può con la preparazione sostanzialmente di quello spazio che viene conosciuto come spazio di Okabayashi o palarettale mediale, andiamo a lateralizzare l'uretere, questa manovra che in questo momento può sembrare anche eccessiva in realtà poi ci può tornare utile al momento della colpotomia perché sostanzialmente ci consentirà l'identificazione dell'uretere stesso.

Qui mi spiace se qualche vasellino ha sporcato leggermente il campo, di fatto questa manovra ci consente anche di identificare quelli che sono poi i plessi autonomici della signora che prendono appunto il nome di plesso ipogastrico, qui siamo sul plesso ipogastrico inferiore,

Ecco, qui si riesce ad avvicinare Stefano. Quello che vedete qui, questi qui sono i plessi ipogastrici della signora che andiamo quindi a lateralizzare. Tutte queste manovre ci consentono quindi di effettuare una istereotipomia nerve sparing e che ovviamente faciliterà poi nel decorso postoperatorio una ripresa di quelle che sono le funzioni neurovegetative della minzione della paziente stessa.

Per quanto riguarda invece i vasi gonadici, sempre da scuola e come viene previsto anche oramai in tutti i piani di addestramento nelle scuole di specializzazione in ginecologia,

prima di effettuare il coagulo e la sezione dei vasi gonadici si effettua una finestra di sicurezza, quindi si apre sostanzialmente il peritoneo in modo tale che si consente in questo modo il coagulo e la sezione sicura della vena e dell'arteria gonadica a distanza sostanzialmente dall'uretere.

Ci si prepara quindi sostanzialmente la finestra in questo modo e si crea sostanzialmente una finestra di sicurezza, si scheletrizzano quindi i vasi gonadici al fine poi di ottenere un coagulo ed una sezione assolutamente sicura a distanza sostanzialmente dall'uretere.

Io ho un po' la, così come sempre mi deriva dall'esperienza, sia perché sono anche specialista in urologia, un po' la fissa di avere sempre sotto visione ureterale, non fosse altro che come viene descritto in letteratura il 70% delle lesioni di atrogene ureterali sono proprio dovute alle procedure ginecologiche,

perché comunque anatomicamente è una struttura, lo vediamo qui, vicina ai vasi uterini e vicina appunto ai vasi gonadici

che ovviamente dobbiamo per forza di cose coagulare e sezionare per portare a termine quella che è la procedura oncologica in questione,

quindi l'istrettomia e l'annessettomia.

Alcuni usano mettere delle hemlock di sicurezza sui vasi gonadici,

In realtà nella nostra esperienza solitamente è sufficiente insomma prevedere semplicemente una coagula e sezione dei vassigonadici stessi.

A questo punto procediamo con tutta la preparazione del peritoneo posteriore, questo è sempre il nostro retere con il plessipo gastrico isolato e andiamo giù fino appunto a prepararci lo spazio retto vaginale.

Questo è il legamento utero-sacrale. Andiamo sempre a lateralizzare quelle che sono i fasci del plesso ipogastrico inferiore. Continuiamo e procediamo a preparare tutti questi spazi avascolari.

io ricordo che chi volesse intervenire può anche intervenire direttamente attraverso la chat

non ho sentito?

mi riferivo a chi stava guardando l'intervento

se volesse intervenire qualcuno o fare delle domande lo può fare attraverso la chat direttamente

E qui ci andiamo a preparare quindi quello che è il nostro spazio retto vaginale.

Il manipolatore uterino soltanto in questo caso non lo utilizzate o anche in altri casi?

No, il manipolatore uterino diciamo nella patologia benigna non ci sono controindicazioni ad utilizzarlo.

Nella patologia maligna del corpo dell'utero in realtà metanalisi e studi retrospettivi ci dicono che può essere utilizzato.

Diciamo che se riusciamo a portare a termine il nostro risultato con una minore manipolazione possibile è preferibile, ovviamente questa è una paziente da corso, abbiamo scelto una paziente con un BMI 19 che ovviamente ci consente di vedere tutte quelle che sono le strutture nobili e che è un pochino lontana dalla real life.

È chiaro che in una paziente più complicata, con un BMI più importante o con diverse aderenze, il manipolatore può tornare utile, però se dovessi scegliere, io preferisco non utilizzarlo per avere una minore manipolazione tumorale all'interno dell'utero.

Qui facciamo gli stessi passaggi che abbiamo fatto all'altro lato, quindi accesso laterale al retroperitoneo pelvico con la visualizzazione di tutte le strutture che ci interessano sostanzialmente.

Con l'oculare sezioniamo sempre il legamento rotondo, è importante sempre la contrattrazione fatta appunto dall'aiuto, in questi casi diciamo che tutta l'equip è determinante, è determinante che l'aiuto conosca tutti gli step chirurgici che fa il primo operatore,

Questo ovviamente agevola tantissimo i tempi chirurgici così come anche il fatto che l'anestesista dia un Trendelenburg generoso.

In questo momento la signora, se volete possiamo anche inquadrarlo da fuori, ha un Trendelenburg abbastanza spinto

perché questo consente ovviamente l'esposizione di quello che è il nostro baricentro operativo,

che è appunto la pelvi, che è simile a quello che è il baricentro operativo che viene utilizzato anche nei carcinomi del retto

piuttosto che nei carcinomi prostatici.

Soprattutto ribalta per tutti i blocchi intestinali.

Lì si intravede l'arteria iliaca, eccoci.

Sì, qui abbiamo l'opsoas, arteria iliaca esterna, sempre al cross ci identifichiamo l'uretere che è qui, di settore.

Ci seguiamo sempre l'uretere, ricordiamo che l'uretere è il nostro fiume e seguiamo quindi il nostro fiume fino ad incontrare sostanzialmente il ponte che sono appunto i vasi uterini.

e il mare

il mare e la vagina

e accogli i pescatori

questo è il nostro retere

e questo è il nostro ponte

questo è sempre lo spazio

di parrettale laterale

io mi ricordo tanti anni fa

moltissimi anni fa

quando i ginecologi mettevano le forre

sull'asterioide

parlo di decenni fa

quando

quando i ginecologi

scusa non ho detto bene

utilizzavano

le forre

ah le forre

erano le istrettomie

le chiamavano istrettomie

secondo tecnica classica

e quelle sono

diciamo

dei ricordi del passato. Questa esterettomia che noi stiamo facendo adesso o che faremo oggi è un'esterettomia radicale che viene suddivisa in classi di lateralità, quella che noi facciamo oggi è un'esterettomia di tipo A che è la più vicina al corpo dell'utero e che si vede anche dall'incisione del rotondo, noi facciamo un'esterettomia di tipo A qui, di tipo B e di tipo C,

Quando ho tagliato io ho inciso più prossimale rispetto all'utero, questo dipende molto dal tessuto laterale che andiamo ad asportare.

In questo caso è un tumore confinato all'utero, quindi in primo stadio, quindi andiamo a fare un'istettomia di tipo semplice, quindi radicale di tipo A.

Invece una radicale di tipo B prevede, o di tipo C, prevede qui l'asportazione di tutto questo tessuto laterale,

quindi avrei dovuto mettere un'altra clip qui, tagliare a questo punto tutto quello che noi chiamiamo il parametro

e che nel metter viene chiamato legamento cardinale di McEnrod e successivamente poi portarlo in asportazione insieme al pezzo.

Faccio sostanzialmente gli stessi passaggi, quindi preparo praticamente la finestra di sicurezza,

mi apro sostanzialmente lo spazio del legamento largo cerco di scheletrizzare i vasi gonadici

mi vado a creare quindi qui la finestra

e sotto il mio uretere

a questo punto questa è la mia finestra di sicurezza

procedo quindi al coagulo della sezione dei vasi gonadici

in sicurezza perché so che sotto questa finestra

c'è sostanzialmente l'uretere

quindi non ho problemi di danno termico o iatrogeno

io procedo abbastanza speditamente

e torno a ripetere perché ho la fortuna di avere

oggi strumentisti e personale dedicato

all'intervento. Questo è determinante nelle procedure chirurgiche, avere sempre del personale

dedicato perché conoscono tutti i vari step dell'intervento che ti possono aiutare al meglio.

Ora spero non sia il caso di oggi, però quando ci sono delle complicanze che possono ovviamente

succedere nella vita di tutti i giorni, sapere di poter contare su persone che conoscono

quantomeno l'ambiente operatorio è sostanzialmente determinante.

Questo facciamo sempre gli stessi passaggi, questo è sempre il pressico gastrico, aspiratore,

non so se riuscite a vedere anche in questo caso il pressico gastrico che è questo, qui

abbiamo un vaso che perde, che è la venuterina, ovviamente l'isolamento di tutte le strutture

ci consente anche di poter effettuare un'emosasi sotto controllo, vedete l'uretere è sotto il mio aspiratore

e riusciamo sostanzialmente ad avere sotto visione i vasi poi da eventualmente coagulare.

Ecco qua, ok, andiamo verso la parte controllatoria di Stefano, aspiratore ancora.

Ricordiamo che dall'altro lato abbiamo iniziato a preparare il setto retto vaginale

che adesso cerchiamo di completare dalla parte di sinistra.

Io preferisco iniziare sempre dalla parte destra perché è la parte opposta all'operatore,

sostanzialmente quindi la parte in teoria più semplice da approcciare.

Questa è la parte del setto retto vaginale, la parte sinistra è quella in cui l'operatore è sempre un pochino più scomodo sostanzialmente.

E a questo punto qui finiamo di preparare il setto retto vaginale.

Questo ci tornerà utile dopo quando facciamo sostanzialmente la colpotomia perché a questo punto avendo preparato il setto retto vaginale abbiamo il retto sotto di noi e quindi quando andiamo a incidere la parete vaginale posteriore abbiamo il retto più lontano e comunque sia sotto visione.

continuiamo quindi a prepararci tutto il peritoneo

sempre i plessi nervosi

devono essere sempre sotto controllo

e comunque sia laterali

ok, completato

adesso l'ultima parte

ci proviamo il setto

vescico vaginale

prendi qua, ok

allora qui si può decidere di approcciare

diciamo alla vescica in due modi

o dal laterale al mediale

o semplicemente al mediale

io solitamente preferisco

Posso avere un approccio centrale, un approccio combinato. In questo caso è una paziente da corso, quindi si vede abbastanza bene l'applica vescicoterina.

di utilizzare sostanzialmente il tampone così che mi faccia darepere sostanzialmente per la parte

finale dell'intervento che è appunto la colpotomia questa vedete questa è la parete della vescica che

adesso ci andiamo sostanzialmente a isolare. Una volta entrato diciamo così nel retropotronio

preferisco sempre andare a forbici fredde, questo perché se dovessi lesionare ovviamente la vescica

mettere un punto di sutura mi è più agevole e consente una riparazione su margine netto piuttosto

che su margine cauterizzato. Metti il tampone Margherita, ecco Margherita ha messo un tampone

in vagina, questa vedete la vescica, continuo a prepararmi diciamo così il setto, quello che voi

Voi state qui osservando ovviamente un approccio gineco-oncologico, quindi tutta una preparazione degli spazi.

Se avessi dovuto fare una, diciamo così, qui l'istrettomia sarà un'istrettomia extrafasciale, quindi una radicale tipo A secondo Kerle-Morrow.

Se avessi dovuto fare una radicale più laterale, come vi ho fatto vedere prima, qui avrei dovuto incidere sostanzialmente i vasi uterini così,

anzi asportare tutto il legamento cardinale, tutto il parametrio e poi abbassarmi, quindi ribaltare il parametrio e poi asportare tutto quanto il tessuto in blocco.

In questo momento non è l'obiettivo dell'intervento di oggi, qui dobbiamo semplicemente fare un'istrettomia radicale tipo A,

qua, questa vedete sempre l'uretere, guardate quanto è importante avere l'uretere sotto visione perché questa è la fase più delicata che è la fase poi dove solitamente si rischia di fare il danno iatrogeno, l'uretere è esattamente qui, vedete Margherita ha il tampone qui quindi è esattamente il punto dove c'è il rischio sostanzialmente del danno.

In questi casi si isola il peduncolo vascolare uterino corporale, quindi non ci accontentiamo di averlo chiuso anche perché ricordiamo che qui oltre al ramo principale che viene dall'ombelicale obliterata o dalla ipogastrica in alcuni casi ci sono poi dei rami afferenti che provengono dai rami vaginali.

quindi ci si isolano sostanzialmente i vasi corporali anche qui dell'utero in modo tale da consentire un coagulo e una sezione efficaci, questo è il vaso che risale, che scavalla, fa il ponte sul uretere, a questo punto qui ci può venire in aiuto uno strumento multifunzione.

In generale per la laparoscopia io preferisco lo strumento a ultrasuono, questo perché sostanzialmente ci consente una facilità di dissezione, quindi l'ultrasuono in laparoscopia lo trovo più indicato, più agevole perlomeno.

invece io preferisco la radiofrequenza

per quanto riguarda gli interventi

in laparotomia

guardate l'uretere quanto è vicino

e questa è tutta fascia cervicale

che deve venire con noi

questi sono tutti i vassi corporali

e poi ci prepareremo anche una malleabile

altro lato

vedete l'utero si è già eschemizzato

dammi le forbici

per favore

faccio gli stessi passaggi

qui vedete sempre l'ulitere sotto visione

l'ulitere è qui

una domanda fuori campo

sono Domenico Di Nardo

un collaboratore del professor Palazzini

ogni tanto utilizzate

il catete, il folio

per gonfiare la vescica

nei casi difficili in cui non riuscite a staccare

per esempio l'utero della copa

della vescica

assolutamente sì

gonfiare o sgonfiare la vescica

è una cosa che assolutamente

torna utile, così come può tornare utile anche nelle preparazioni difficili in patologie

tipo endometriosi profonda per quanto riguarda il setto retto vaginale. Vedere appunto il

retto prima di incidere o la vescica prima di preparare il setto retto vaginale è assolutamente

una cosa che può tornare utile, assolutamente. In questo caso non è stato utile, nel senso che il piano era abbastanza evidente, per cui non ho gonfiato la vescica, ma assolutamente sì.

Vedete anche in questo caso ci sono quindi i rami corporali, diciamo così, del viscere uterino.

Anche in questo caso, vedete, qui c'è sempre quindi l'uretere, questi sono appunto i rami uterini che qui risalgono, vedete.

Ci prepariamo sempre la parte posteriore in modo tale da isolarci sostanzialmente i rami corporali del viscere e poi si procede sostanzialmente alla loro sezione.

Tutto chiaro? Ci sono domande?

No, no, assolutamente una dissezione perfetta, anatomica, si vedono benissimo tutte le strutture, ineccepibile.

Ma queste strutture vascolari che stai trattando adesso, essendo stati clistati i vasi uterini, farebbero ancora...

Ecco, si diceva prima, a parte il refluo dal viscere uterino, però ci sono i rami vaginali che comunque c'è una parte che può sporcare il campo, il fatto di aver clippato le uterine all'origine è una cosa di sicurezza,

Poi ovviamente a un certo punto ci possono stare insomma dei sanguinamenti reflui appunto per quanto riguarda il viscere. Adesso possiamo quindi procedere alla colpotomia. Io sempre di sicurezza, perché in questo caso, torno a ripetere, forse può essere superfluo, però io di sicurezza metto sempre una garza intra-addominale, questo soprattutto diciamo nelle pazienti obese, quindi lo faccio comunque anche se in questo caso, diciamo, torno a ripetere, è un po' superfluo perché la paziente

è molto magra, però faccio vedere insomma quello che solitamente faccio.

Metto una carta nella parte posteriore tra utero e retto,

questo perché alcune volte può succedere durante la colpotomia di avere degli angoli ciechi,

quindi gli angoli che non si riescono a vedere, soprattutto per quanto riguarda la parete vaginale posteriore.

Allora, nonostante io comunque mi sembra parlare del setto, c'è il tampone in questo momento in vagina che ci tiene lo pneumo, ma soprattutto quando si va a incidere, adesso vedremo, alcune volte può succedere, magari non è questo il caso, ma può succedere che quando si incide la parete vaginale posteriore non si ha la completa visione di tutto quello che è il comparto posteriore.

Quindi preferisco avere una protezione sul sigaretto, onde evitare, chiamate spiacevoli al collega chirurgo, preservo i miei consulenti.

utilizzare una malleabile, eccola qua, forbici prima, l'incisione poi la farò con un uncino a

corrente monopolare perlomeno la parte iniziale e tutta la parte poi dalla

colpotomia invece preferisco poi avvalermi del multifunzione se posso

perché evito quantomeno o limito perlomeno la parte diciamo così del

sanguinamento. Mi abbasso un pochino di più la vescica questo per avere un piano

ulteriore di sicurezza che mi servirà poi anche per quanto riguarda la sutura

abbassa leggermente la valva Margherita abbassa abbassa abbassa ok stop i piani

si vedono bene, qui siamo praticamente arrivati fin quasi al trigono, questa è la stessa

strategia che può essere utilizzata per altri tipi di interventi ginecologici come la colposa

acropessi.

Uncino, alza leggermente Margherita, stop, non so se riuscite a vedere la valva malleabile,

a questo punto...

Sì, direi che Margherita è essenziale in questa fase.

Margherita è essenziale, infatti l'assistente è fondamentale quando si fa l'istereotomia,

Esatto, anche quando ci usiamo di valore.

E' lei che ha ispirato Cocciante.

Esatto, abbiamo chiesto anche a Margherita se qualcuno gliel'ha mai dedicata.

Più che altro vediamo che un utilizzo così confidenziale con le forbici è l'80% dell'intervento.

Sì, beh, questo dipende molto anche appunto dalla conoscenza che magari si hanno dei piani anatomici, dell'attitudine che si ha, anche dall'abitudine. Possiamo mettere il tampone adesso, togliamo la malleabile.

Nell'adenosarcoma non serve fare washing e non cambia lo stadio, questo è il razionale per cui ne sono fatto il washing.

Nell'adenosarcoma non so se avete sentito la domanda, a questo punto il tampone mantiene sostanzialmente l'opneumo,

cerchiamo di conservare sostanzialmente tutta la fascia cervicale, questo ovviamente è sempre

a scopo oncologico. Vedete l'uretere è estremamente vicino, questa è la vescica e questo è il momento

diciamo in cui l'uretere è esposto sostanzialmente al danno iatrogeno.

Per questo hai preso la specializzazione in urologia, perché sei ossessionato dall'uretere.

In questa fase l'uso del multifunzione torna assolutamente utile perché ci consente appunto

tutta la sezione praticamente di tutti i circoli collaterali in maniera assolutamente più esangue

che non utilizzo appunto come si diceva prima della della forbice monopolare che si può fare

comunque per carità semplicemente l'intervento un pochino più sporco nel pericolo di diffusione

verso l'uretere per esempio in questa fase

in questa fase qui io sono lontano

e sei molto vicino

sì sì io sono comunque lontano almeno un centimetro

poi è chiaro che l'utilizzo dei multifunzioni

presuppone anche la conoscenza del multifunzione stesso

cioè nel senso in questo bisogna sapere qual è la lama calda e qual è la lama fredda

in questo caso la lama calda io la rivolgo sempre verso l'utero

e mai diciamo così verso l'uretere

in questo caso qui per esempio la garza in questo caso mi è d'aiuto anche di protezione sul viscere

e questo è il punto cieco che dicevo prima. Sì ma la garza è quasi sottostimata ma è diventato

uno strumento a tutti gli effetti noi in chirurgia colorettale la utilizziamo proprio per abbassare

l'uretere e avere il piano sottostante in sicurezza. Esatto. Sì sì effettivamente la garza è molto

utile o perlomeno per me molto io trovo uno strumento eccezionale sì sì crediamo che

si è sottostimato uno strumento è detto benissimo tutti gli effetti andiamo qui

ma da queste dovrete re sarebbe il caso di lui viene dimenticata la gara e beh certo poi una

doppia interviene uno strumentista dedicato diciamo anche in questo caso riprendi lontani

L'aiuto tiene trazionato verso la parte controlaterale il viscere in modo tale che mi tende sostanzialmente i vasi dell'utero, per me in questo modo è ovviamente molto più semplice la visualizzazione delle strutture, eccolo qua, qui ci incidiamo tutta la parte del legamento posteriore,

Sì, diciamo che la chirurgia robotica noi la utilizziamo come diversi position paper nelle pazienti sempre con carcinoma endometriale ma obese, particolarmente obese con BMI superiore a 30.

Diciamo che a me personalmente è capitato di operare al Roma, al Gemelli, un BMI di 70

e qui a Udine un BMI di 62, che sono BMI assolutamente importanti.

Per carità tutto è possibile nella vita, in senso si può fare anche in laparoscopia,

però devo riconoscere che in questo particolare setting di pazienti la chirurgia robotica ci viene assolutamente in aiuto,

sia come operatore

sia proprio come visibilità del campo operatorio

quindi lo utilizziamo

soprattutto nei tumori endometriali

di dove il BMI è particolarmente importante

come cut off

utilizziamo il cut off di 30

che è quello che indica sostanzialmente

già l'obesità

e in questi casi

particolari

il robot ci viene in aiuto

per la sezione

vaginale

Non è stata prevista o perlomeno non è utile una cucitrice meccanica?

No, noi come scuola non utilizziamo Echelon o comunque suturatrici meccaniche per la chiusura della vagina,

anche perché questo andrebbe a impattare in maniera significativa anche sulla vita sessuale della paziente.

Preferiamo utilizzare delle suture a medio riassorbimento che ci consentono anche di modulare la sutura stessa, quindi a seconda di quella che è la performance della vagina.

In questo caso per esempio è una vagina molto piccola dove la sutura vaginale risulterebbe anche difficile.

Torno un po' indietro col tampone Margherita.

Qui utilizziamo anche come altro piccolo escamotage tecnico quello di mettere un punto sul collo dell'utero, questo consente a un certo punto di trazionare il collo stesso da parte sempre di Margherita che torna a ripetere un ruolo principale in tutto l'intervento sia nel farmi vedere il piano di clivaggio e sia appunto poi nell'estrazione dell'utero stesso.

Questo è il collo, a questo punto incido la vagina, in questo caso il multifunzione mi aiuta ad avere una incisione assolutamente pie-sangue che non l'utilizzo nel monopolare.

Si potrebbe utilizzare anche quello a radiofrequenza?

Qui sì, qui non c'è particolare problema, però nella fase iniziale dove magari si può aprire il retroperitoneo anche in particolari contesti, si può usare assolutamente la radiofrequenza.

Io è una mia scelta, è un razionale che uso io, preferisco utilizzare, ma sono delle preferenze personali, la radiofrequenza negli interventi laparotomici e l'ultrasuono negli interventi laparoscopici.

Il motivo perché l'ultrasuono qui mi disseca di più il tessuto e mi facilita nell'ingresso della CO2 nel retroperitoneo, questo è irrazionale, però assolutamente si può usare, è una questione di abitudine e poi di razionale che si vuole eseguire.

L'estrazione del pezzo è transvaginale?

L'estrazione del pezzo è transvaginale, qui adesso dovremmo ragionare se passa dalla vagina oppure no, perché torno a ripetere è una vagina particolarmente stenotica.

Per cui adesso dovremmo ragionare se mettere il pezzo in un endobag oppure se cercare di estrarlo in toto.

Faremo ovviamente un tentativo di estrazione senza endobag, se non ci riusciamo dovremo ovviamente

incapsulare il viscere in un endobag, questo perché ricordiamolo ha una diagnosi di tumore

e quindi non va assolutamente

morcellato, quindi l'estrazione

deve avvenire in maniera intera

e perché non vorresti usare

l'endobag per quale ragione?

no no no, è solo una questione di

comodità di tempi, quindi se passa

riesco a utilizzarlo

senza endobag, altrimenti

utilizzo l'endobag direttamente

anzi io sono a favore

dell'endobag, nel senso

la morcellazione in questo caso è assolutamente

vietata, vedete sempre

l'ulitere sotto visione

questo è il colo dell'utero

è il punto che dicevo prima

abbiamo messo il punto sul colo dell'utero

in modo tale che poi

sempre Margherita

senza dover mettere degli strumenti dentro

riesce a tirarlo verso la vagina

è un piccolo

artificio tecnico che utilizziamo

questo in realtà ha una duplice valenza

perché consente sia a Margherita

di estrarre il viscere

e sia di non far uscire

è materiale tumorale in vagina

perché in questo caso

il collo del lutro è chiuso

quindi anche al momento

della colbotomia non fuoriesce

materiale necrotico o tumorale in pancia

sostanzialmente

e ancora una volta

Margherita diventa

esatto, Margherita è determinante

ritorna, ritorna

ritorna, si

e tu dovresti dire ogni giorno

io non posso stare solo

con le mani nelle mani

all'equip che componente

ah questa è Margherita

Margherita sorridi

ci stiamo riprendendo

all'equip che percentuale di meridionali

ci sono?

che percentuale?

di meridionali

diciamo elevato

primo operatore

aiuto sono meridionali

non dalla sua regione

come sento dall'accento lei credo sia

campano

noi siamo vicini

siamo pugliesi

io sono pugliese

adottato in Anacoli

pugliese di dove?

Stefano è di Bari

e io sono di Taranto

Margherita

Margherita è autoctona

è del territorio

indigena

ecco questo è il punto morto

che dicevo

io qui non ho la visione di quello che ho sotto

quindi io preferisco avere

la garza esatto ok proviamo margherita vediamo se passa non credo che passi

allarghiamo le gambe no non credo che passi no

non passa non passa allora devo mettere endo bag allora lascia così margherita

mettiamo il tampone non so neanche se passa con endo bag però si no endo bag allora in

In questi casi, quando non passa direttamente, facciamo una piccola porta di servizio, diciamo, sovrapubica per restare il viscere in maniera integra.

Questo perché, ricordiamolo, non dobbiamo assolutamente consentire lo spargimento di tumore in pancia.

Sì.

Non lo so, no, prima suduro la vagina.

È tagliato il filo, Margherita? No.

Sì, ok, perfetto. Allarga, allarga, sì.

Allora, a questo punto il pezzo è in pancia, preferisco chiudere subito la vagina.

Il filo dell'endobag è autobloccante, come quelle fettucce che usano gli elettricisti.

Il filo dell'endobag, scusi, non ho sentito?

È autobloccante?

No, no, no, è libero.

Io uso questi endobag perché in realtà non li possiamo anche riutilizzare, quindi non è autobloccante.

si possono diciamo aprire e chiudere una volta che si è utilizzato il sacchetto non so se ho

capito bene la domanda nel senso che ho visto man mano che chiudevi che non si apriva si fermava

quella chiusura no no no ero io che lo fermavo che filo utilizzate per la continua ma questo

questo qui solitamente utilizziamo dei fili grossi insomma o uno zero oppure un uno solitamente

poi l'importante è che sia insomma un filo più spesso ecco rispetto a quello che solitamente

viene utilizzato.

Bikereel giusto?

Sì sì bikereel.

Sì va bene.

E entorbente un V-Dock o uno Stratafix?

Anche in questo caso è una scelta cioè nel senso io sono abituato a non utilizzarlo nel

nel senso si può tranquillamente utilizzare in maniera, diciamo, questa è sempre una scelta dell'operatore.

Io sono sempre abituato, diciamo, a utilizzare un Vicryl e a strutturare, diciamo, in maniera autonoma, ecco, diciamo così.

Vedo che la pinza che hai in mano sinistra è dei dentini, c'è una ragione particolare.

Vedo che la pinza, scusi, ho un ritorno.

la pinza che hai

nella mano sinistra

si

questa qui è una pinza che purtroppo

mi dicono

quelli della casa produttrice

che non viene più sostanzialmente

prodotta, è un controportaghi

che

noi ginecologi utilizziamo frequentemente

anche perché possiamo prendere

così come facciamo intomia con la pinza chirurgica

diciamo il tessuto vaginale

E' una pinza appunto da presa che ci consente di prendere il tessuto, di afferrarlo e di metterlo sotto tensione. In questo momento diciamo che va a ruba nel senso che appunto non è più prodotta e quindi sono gli ultimi pezzi, ecco diciamo così.

Come tutte le cose buone non le producono più.

non so se puoi anche tornare per una questione d'abitudine io appunto sono cioè mi sono abituato

insomma a utilizzarla mi ci trovo bene poi per carità posso anche cambiare abitudine però no

ma tutti noi siamo legati alle nostre abitudini nostri strumenti altro punto ci vuole un po di

tempo per cambiare chiedo chiedo forse una domanda anche stupida potrebbe avere senso

o una sutura endovaginale?

No, è una domanda stupida.

Anche questo è un tema di dibattito.

Sono stati fatti anche studi randomizzati

sulla chiusura laparoscopica o robotica

in generale mini-invasiva

versus la chiusura vaginale.

Allora, diciamo che dagli studi emerge

che la sutura laparoscopica o robotica

comunque mini-invasiva

è superiore alla sutura vaginale

soprattutto se fatta, diciamo, da operatori esperti o comunque sia dedicati.

Quello che, diciamo, la domanda su cui non c'è risposta è che in realtà uno si potrebbe porre

non tanto per il tumore dell'endometrio, quanto invece per il tumore del collo dell'utero

e che la sutura vaginale consente di avere i margini che erano esposti, diciamo così, al tumore

verso, diciamo, estroflessi verso la vagina, perché noi dobbiamo sempre ricordare

che queste pazienti poi si sottopongono a dei controlli di follow up con scrub vaginale, quindi sicuramente la parte, se uno chiude in maniera vaginale, sicuramente espone la parte cruentata più verso la parte che poi si va a fare il pap test per il controllo, però su questo non ci sono studi a riguardo.

Per quanto riguarda invece l'outcome della tenuta, attualmente gli studi ci dicono che la sutura laparoscopica o comunque sia da ripetere robotica è da preferirsi rispetto alla sutura vaginale.

Non è comunque una domanda stupida, anzi ci siamo interrogati anche noi su questo.

No, ma poi forse in ogni caso si perderebbe forse più facilmente il pneumo peridoneo, no?

No, quando si struttura per via vaginale in quel caso l'opneumo non viene poi utilizzato.

Così mi sembra che la visione sia superiore.

Sì, diciamo che la struttura ploscopica sicuramente consente di avere gli organi sotto visione.

diciamo che la domanda

mi è venuta così

perché

perché se è un ragazzo che studia

che ha la testa

dove deve stare

è che praticamente i lembi

dall'endovaginale sono rivolti effettivamente

verso il lume della vagina e in questo caso

verso

la cavità peritoneale

per cui ai fini oncologici

esatto

secondo me

le sofferenze della paziente

oppure ai figli

di un successivo

non so, rapporto sessuale

forse è più opportuno così

non lo so

i dentini praticamente mi servono sostanzialmente

a prendere il lembo vaginale anteriore in maniera più cattiva, in modo tale che ho una esposizione

del lembo vaginale, cosa che magari con altre pinze non riesco, o riesco meno insomma. Forse

qui ho preso un po' poco, forse ci ripasso. Aspetta, si è preso poco, qui andava preparato

bello del palazzini lasciate i drenaggi si diciamo che gli studi dicono che in

realtà potrebbe essere sostanzialmente inutile

anche in questo caso io preferisco invece di utilizzarli

questo è perché gli studi secondo me vanno anche un pochino letti

nel senso il problema è cosa costa mettere un drenaggio

soprattutto cosa succede se non lo mettiamo

per cui anche se statisticamente non è significativo

poi da un punto di vista clinico invece potrebbe risultare determinante

ricordatevi sempre che dai grandifitti del trocar ci può essere sempre qualche perdita

si sono d'accordo forbici anzi c'eri tu vai

togli sto filo

tieni pure vale non c'è l'acqua aspetta

non mi ricordo più ma il diametro dei trocar che hai utilizzato sono tutti da 5 e uno da 10

allora facciamo vedere la panoramica o se si può non so se da fuori siamo praticamente un trocar

guarda 10 e 3 da 5. Io gli aghi li ho introdotti dal trogar da 10 e invece adesso li farò

uscire con il trogar da 5.

Esploro il retroperitoneo per verificare che non ci siano linfadenomegalie, perché il criterio per cui non va fatta la linfo, l'attacca preoperatoria non ne rileva, però ci possono essere dei falsi negativi.

Quindi adesso mi tolgo via la garza e poi ci esploriamo il retroperitoneo ed escludiamo che siano presenti delle linfadenomegalie non viste all'attacca.

Fate anche risonanza magnetica o vi basta l'attacco?

Allora diciamo che lo studio dell'utero è preferibile farlo con una risonanza magnetica a patto che non si abbiano degli ecografisti dedicati alla ginecologia oncologica.

In questi casi è stato visto che l'associazione di ecografia e TAC è assolutamente sovrapponibile all'utilizzo della risonanza magnetica.

Allora, pinze e forbici. Allora cominciamo, anzi non il primo aspiratore, mettiti un tampone in vagina Margherita.

Questo è il campo operatore finale, ci incontreremo anche sulle mostre, se intanto.

Non so se ve lo vedete, non segnalato all'attack.

allora forbici sempre i palazzini forbici aspetta aspetta aspetta allora adesso ci prepariamo

all'esplorazione dello spazio paravescicale aspetta un attimo Stefano perdonami prepara

un sacchetto bianco sì sì sì sì allora quello che sto io trazionando questa è l'arteria umbilicale

obliterata ci prepariamo lo spazio paravescicale questo è il nervo otturatorio quindi qua Stefano

In questi casi non previsti, è opportuno fare un'estemporanea per valutare una linfettomia o no?

No, no, no, diciamo da linea guida vanno, nei sarcombi vanno tolti tutti gli annessi e poi qualora non vengono identificati appunto gli esami strumentali dopo esplorazione del retroperitoneo vanno asportati solo linfono di balki, questo proprio da linea guida.

vediamo meglio adesso qui

mi sembra tutto negativo questo non sembra niente ma forse sì voi che dite questo

rinfonodo vi sembra reattivo oppure ingrandito? reattivo? sembra reattivo

almeno dalle immagini che vengono a Roma

ma io lo toglierei lo stesso

scusi ce l'hai lì

due secondi lo togli

accetto il consiglio

tra l'altro si vede il tessuto linfograsso

lì più verso

verso la periferia

lo puoi passare da lì

vedete qui è il genito femorale

Valeria

poi mi devi evitare un attimo

la verde che l'ho svitato

dopo dopo

Questo è il genito femorale.

No, sacchetto a bianco, non passa, vai.

Aiutatemi, vai.

In questi passaggi questi sacchetti sono comodi perché li possiamo sostanzialmente riutilizzare.

Aspiratore.

Controlliamo l'altra parte.

Vieni qui.

Uretere, uterina.

Vediamoci l'ombelicale.

vedere qualcosa qui dietro quando sposti guardando il tuo armonica alla sua destra

dietro mi sembra di vedere una struttura. Dove? Qua che cos'è questo? Questo è l'emuloc che ho messo prima

sull'uterina. Più su? No no scusa ecco qua dove stai toccando adesso che cos'è qua? Questo è il moncone

dell'arteria uterina che ho tagliato prima. Ah vabbè vabbè ok d'accordo. Qui non mi sembra di vedere nulla.

l'accordo io procederei con l'estrazione del pezzo della porta di servizio sì assolutamente

ma non ricordo più ma la calza si si si si si mi sono ricordato del suo suggerimento di non

lasciarla dentro di una dimenticanza dell'importanza della prima poi se io e

lei ci fossimo dimenticati sarebbe stata valeria che ci avrebbe ricordato che la

E quindi adesso Margherita non è più fondamentale, ora c'è Valeria.

Ok, porta di servizio facciamo qua.

Sì, dammi una pinza con blocco.

Una pinza con blocco, no, senza manestra, una pinza con blocco.

Adesso è previsto qualche altro intervento?

Nostro sì, però credo più tardi.

no dico per il collegamento

terrosso se ne è andato

di Giovanni

adesso chiedono un attimo

ok io qui adesso fisso

la pinza

blocco la pinza con

blocco l'endobag con la pinza e faccio la porta

di servizio

c'è il dottor Petri qui che

che ci dice Petri c'è qualcos'altro

ciao buongiorno

ah ma qua lavoriamo

in continuum

tanto complimenti all'equipe qua ho visto un gran bel intervento nonostante siano ginecologi

ho visto che no scherzi a parte ho visto della bellissima chirurgia e adesso noi continuiamo

voi avete finito finito no ok quindi fra cinque minuti se volete bervi un caffè partiamo con

nell'altra sala con una TAP bilaterale, cioè un trattamento di un'ernia inguinale per via la paroscopica

e dopo a seguire altre cose, tra cui un paio di chirurgia vascolare, ginecologia di nuovo domani,

Anche al pomeriggio, abbiamo un programma molto folto, noi abbiamo mandato l'elenco, ma insomma ci sentiamo di volta in volta perché naturalmente è un po' flessibile rispetto ai tempi, avete visto già qualche piccola sorpresa.

bene bene allora la prosecuzione lascio al provvizielli di finire il suo intervento

noi ci spostiamo pian piano con gli esterni e magari dall'altra parte grazie a tutti

grazie a tutte l'equipe complimenti bellissime immagini intervento molto molto anatomico grazie

soprattutto ricordiamoci di salutare

Margherita

senza Margherita

non si canta

anche il camerista

per l'aiuto

per Parcondition

tutti bravi

grazie

spingiamo il gas