A. CORATTI gastrectomia distale sub totale linfonectomia

Ciao Marco Vitellaro, buongiorno e benvenuto a Roma.

Un saluto a tutti i colleghi presenti, un ringraziamento anche a Giorgio Palazzini per l'invito e al comitato politico ovviamente.

Cosa ci fai vedere?

Allora, questo signore è un paziente di sesso maschile di 73 anni con una neoplasia del canale antropilorico.

è una neoplasia gastrica e stadiata diciamo M0-N0, all'endoscopia il reperto era di una lesione ulcerata di 2 cm

con una biopsia positiva per adenocarcinoma con cellule ad anello con castone.

Dall'attacco aveva un particolare effetto bulging, la neoplasia è in questa zona,

abbiamo marcato con l'elettrobisturi

l'apice

è palpabile più che

un po' all'esplorazione laparoscopica

scusa

scusa

ma

in questo momento hai anche un endoscopista

che sta controllando

dall'interno?

no, al momento no

l'endoscopia di solito la facciamo quando abbiamo

dei dubbi dal punto di vista ovviamente

della localizzazione, dei margini

Ora qui siamo in una zona prepilorica, abbiamo visto il duodeno che era comunque già dato negativo all'endoscopia, il resto dello stomaco, vedete qui particolari problemi di margine superiore non ce ne sono, quindi non facciamo l'endoscopia rutinariamente, questo è un po' il messaggio.

Quando è necessario ovviamente vediamo l'endoscopia intraoperatoria.

Palpatoriamente la lesione si percepisce in questa zona qua.

Comunque corrisponde al reperto sia TC che endoscopico preoperatorio.

Quindi il programma è di fare una gastritomia distale sul totale con l'infadenetomia di 2.

Mi sentite?

Sì, sì, ti vediamo anche molto bene.

Perfetto, la qualità dell'immagine.

Abbiamo iniziato da poco, solitamente facciamo un'esplorazione laparoscopica, durante l'esplorazione facciamo anche un lavaggio pergioneale, cioè da rimuovere questo pezzetto di legamento.

Dopodiché, dopo aver confermato la situazione addominale, installiamo il robot e l'aumento è cospicuo qua, vediamo se c'è qualche aderenza sotto, aspetta Mario, probabilmente c'è qualche aderenza qua sotto del grembiuleo mentale.

Installiamo il robot e a quel punto inizia la procedura chirurgica vera e propria.

aspetta un attimo, ok

i tempi sono quelli consueti

quindi iniziamo sempre dallo scolamento collo epiploico per l'omentectomia

come faremo d'altra parte in chirurgia aperta

allora questo è già grasso, vedete questa è la differenza di tessuto

questo è già grasso epiploico del sigma

andiamo a staccarci un po' le aderenze omentali più basse

se poi riusciamo ad attivare l'utracision del robot

Allora, dammi l'ultracision, vai, al posto delle forbici. La tecnica prevede l'inserzione di 5 trocar, qui abbiamo un aumento attaccato al sigma, ora procediamo a staccarlo.

Mentre cambi l'istrumento, riusciamo a vedere l'esterno per un attimo?

Grazie, io ho due bracci che lavorano, l'ultracision e questa è una pinza bipolare, è una pinza diciamo voi la vedete abbastanza grande, in realtà la punta di questa pinza, la lunghezza complessiva come vedete è equivalente a quella di un ultracision, quindi sono circa 5-6 mm e scusate no 7-8 mm, meno di un centimetro comunque

e poi ho un quarto braccio che mi serve per le trazioni e le divaricazioni.

Il distrettore d'ultrasuoni di fatto è un ultracision, è alla piattaforma dell'ACE.

Questo è un lavoro un po' di fondo che va fatto per tirar via l'omento, è un lavoro un po' noioso,

però inizialmente facevamo questa parte in laparoscopia, l'abbiamo fatto per tanti anni,

Poi in realtà credo che una volta che uno acquisisce dimestichezza nell'usare il robot le procedure ibride vengono sempre meno utilizzate perché sono comunque procedure che non è che la tecnica ibrida all'inizio dà qualche vantaggio perché permette di ottimizzare un po' i tempi e quindi di dedicarsi con il robot solo ai tempi fondamentali della procedura chirurgica.

quando uno acquisisce manualità con il robot poi la tecnica ibrida non dà più vantaggi sull'ottimizzazione dei tempi

e spesso aumentano i costi perché sono costretti a utilizzare sia materiale laparoscopico che robotico

allora attualmente ci siamo già da un po' ormai che hanno orientati a questo tipo di approccio sullo stomaco

che non è più un approccio ibrido, ma è un approccio solitamente fondamentale.

Le procedure ibride sono più utili, direi, quando si deve andare a fare magari delle interventi

dove si vedono aderenze e allora in quel caso iniziare la paroscopia è sempre vantaggio

che permette di aprire meglio il campo di lavoro e di avere un quadro migliore rispetto a una camera di lavoro migliore.

Il robot quando c'è da fare un'alisi aderenziale di fino va benissimo, quando c'è da spaziare invece in più quadranti dell'addome il sistema robotico non è così maneggevole e malleabile, allora è preferibile in caso di pregressi interventi iniziare la paroscopia, vedere com'è la situazione e poi decidere se andare avanti o meno con la paroscopia.

robotico, nel senso che se il paziente è fattibile si va avanti e si riveste il robot,

se non è fattibile si converte. Questo è molto importante perché solo i costi del

robot non sono così alti come qualche volta si crede, perché uno stomaco robotico di

strumentario in più rispetto ad esempio alla laparoscopia costa circa 1.500-2.000

euro, poi neanche da cosa, c'è strumento e strumento, però solo il rivestimento del

robot costa circa 550 euro, quindi se uno non è sicuro di accertarsene, ora io parlo

anche magari con cose che non sono squisitamente tecniche, però mi sembra anche giusto.

Sono assolutamente interessanti, anche perché sono di attualità.

Io andando in giro mi viene sempre chiesto quanto costa il robot e come gestite il problema economico, ovviamente è importante selezionare che un centro che fa robotica abbia degli accessi multidisciplinari, non si può pensare di comprare il robot senza una progettualità a monte.

Quindi un'azienda che decide di intraprendere questo percorso deve essere un'azienda che fa un planning di lavoro ben preciso, quindi deve capire quali volumi gestisce, che tipi di patologie gestisce, quindi quali specialistiche sono coinvolgibili e a quel punto fare un programma con i professionisti in modo da dire bene coinvolgiamo il chirurgo generale, l'urologo, il ginecologo, il chirurgo toraceo.

Quindi la macchina, una volta che c'è, deve lavorare, possibilmente tutti i giorni.

Al di là di quello...

Scusa, in questo momento la trazione verso il basso è la paroscopica, giusto?

Sì, il quinto trocar che non ho detto è quello dell'aiuto.

L'aiuto è al tavolo operatorio, in questo momento sta retraendo il colon.

Vedete la stabilità del campo, la perfezione dei piani di clivaggio.

Per finire il discorso sul robot, è importante una pianificazione perché un robot che viene comprato e poi non lavora solo di spese fisse costa circa 220 mila euro all'anno perché questo è il costo del contratto di assistenza e di manutenzione full inclusive.

Quindi vuol dire che qualunque problema viene, diciamo, sia la manutenzione ordinaria che straordinaria, il cambio dei pezzi e vi garantisco che basta un cambio di un pezzo in un braccio del robot che il contratto è già ampiamente ripagato.

Però se un robot fa 50 interventi all'anno il ricarico su ogni intervento è di 4.000 euro, se ne fa 400 questo scende a 1.000 e via dicendo.

L'altra cosa è ottimizzare bene lo strumentario, quindi cercare di ridurre la variabilità nei vari interventi, bisogna che uno non utilizzi tutto quello che c'è a disposizione ma cerchi di standardizzare l'uso degli strumenti.

Ad esempio la chirurgia del retto si può fare spesso senza ultracision, semplicemente con forbici bipolare e una pinza da presa e questo per un costo che all'incirca è la forbice elettrificata sui 700 euro, la bipolare circa 600 e quindi 1.300, la pinza da presa sui 500 euro, quindi 1.800 euro di strumentario.

non è un costo perché andando in giro come vi dicevo mi viene chiesto dei costi

e ho scoperto che molti pensano che i costi della robotica siano 5, 6, 10 mila euro interventi

in realtà non è così, sono interventi costosi ma i livelli di costo in più rispetto alla paroscopia

stanno nell'ordine variabile di 2.500, 2.000, 3.000 euro a seconda poi del tipo di intervento.

Se uno fa una denuncia robotica ovviamente c'è molto più strumentario che si rende necessario.

Riguardo l'assistente invece è estremamente importante che ci sia una perfetta integrazione

fra chi sta alla console e chi sta al tavolo operatorio.

Cambiamo un attimo la trazione, cerchiamo di identificare bene il piano della retrocavità, ci deve essere una perfetta integrazione fra chi sta alla console e al tavolo operatorio perché il chirurgo che sta alla console ovviamente non ha la possibilità di mettere mano, ovviamente basta che si mette il camice e i guanti,

però è ovvio che se ogni 10 minuti il chirurgo alla console deve staccarsi per andare al tavolo diventa una gestione praticamente impossibile, dovremmo essere in retrocavitale, controlliamo meglio, quindi è importante un aiuto comunque al tavolo operatorio che sia esperto di tecniche laparoscopiche, mini invasive e che ovviamente abbia acquisito esperienza sulla robotica

perché la gestione del carrello che sta sul paziente non è così agevole.

Oggi abbiamo il dottor Annecchiarico al tavolo e il dottor Bencini come aiuti,

quindi due chirurghi entrambi esperti.

Il dottor Annecchiarico ha lavorato con me a Grosseto già per diversi anni,

il dottor Bencini ha già molte esperienze di laparoscopia anche avanzata,

quindi oggi ovviamente abbiamo scelto un'equipe estremamente fine e anche gli strumentisti sono in questo momento, la nostra Rita è ormai diventata esperta di robotica,

Il suggerimento è quello all'inizio di cercare di fare un gruppo di strumentisti che si dedichi un po' a questo tipo di chirurgia perché formare gli strumentisti è un problema estremamente importante e delicato e quindi all'inizio è bene che ci siano alcune persone che si dedicano e che poi col tempo estendono a macchia d'olio ai colleghi l'expertise necessaria.

area per fare questa chirurgia. È molto importante perché l'ottimizzazione dei tempi operatori

è fondamentale, quindi l'intervento robotico è mediamente più lungo di quello in aperto,

questo è dimostrato, che sia colon, che sia retto, che sia stomaco, anche se poi i decorsi

operatori spesso sono così eccellenti dal punto di vista della ripresa intestinale,

delle performance del paziente che il tempo perso in sala viene ampiamente guadagnato successivamente.

Vedete che le trazioni sui visceri sono veramente minime,

questo nella chirurgia sovramesocolica si apprezza meno,

nella chirurgia del colon retto le trazioni minime che si fanno sui mesi e a discesa nel colon destro,

almeno nella mia personale esperienza, io ho iniziato come chirurgo open

e laparoscopico col professor Giulianotti, mi sono dedicato alla robotica successivamente,

ma nella mia personale esperienza l'impressione è che le trazioni viscerali in robotica

siano ancora minori della laparoscopia e questo consente di avere riprese

che sono ancora più celeri, perlomeno per la peristalsi intestinale.

Allora, qui siamo in retrocavità, controlliamo un attimo, mi sembra pulita, il pancreas.

Avete una buona visione? Perché io ho un occhio appannato in questo momento.

In realtà in questo momento no, nel senso che vediamo un po' di pixel, quindi non è...

Ok, allora puliamo l'ottica, puliamo l'ottica perché io ho due canali ovviamente, non so...

Qual è il canale che trasmette, il sinistro o il destro, lo sapete?

si però voi prendete il da dove lo prende in questo momento è bisogna vedere se c'è

r o l sulla colonna se può controllare così io è necessario mantenere più pulito

è l'occhio sinistro che trasmette

è il canale sinistro

della telecamera

quindi puliamo il troker

mi dispiace che

cerchiamo di ottenere la visione migliore

perché ovviamente

quello che si può apprezzare

una delle cose più importanti che si può apprezzare

con il robot è il dettaglio

della visione

che all'inizio è anche un po' sconfortante

Perché bisogna abituarsi a lavorare molto, cioè il campo di lavoro è molto ristretto, più piccolo di quello che c'è usualmente nella paroscopia perché l'effetto 3D ovviamente approfondisce il campo e quindi dà quella sensazione di avere un campo estremamente ristretto.

Un suggerimento in questo senso, siccome il robot ha diverse scale, diverse possibilità di scalare la visione, è quella di lavorare con la modalità grandangolo che consente appunto di avere una visione più simile alla laparoscopia ma anche di scendere poi nel dettaglio se è necessario.

Uno svantaggio della telecamera robotica è il fatto che noi stiamo usando una 30° che però non può ruotare come quella laparoscopica, vedete se io ruoto mi ruota tutto l'orizzonte, questo per motivi ovviamente fisici perché il 3D del robot non è un 3D virtuale, digitale ma è un 3D vero,

è un 3D legato, costruito con l'acquisizione del segnale su due canali ottici diversi e con un'integrazione poi fatta dal computer, però è ovvio che avendo due canali ottici se io ruotasse l'ottica come la paroscopia mi ritroverei a un certo punto avere una visione allo specchio

E quindi dal punto di vista fisico finché non inventeranno un sistema di acquisizione dell'immagine 3D completamente computerizzato che possa ruotare l'immagine senza ottenere inversione allo specchio, ci sono attualmente delle telecamere laparoscopiche che consentono di invertire la visione del 3D, però è un tutto o niente, almeno a quello mi risulta.

quindi in realtà o guardi in basso o guardi in alto

la rotazione plastica malleabile che facciamo in laparoscopia al momento non è possibile

e comunque quel tipo di rotazione digitale non ha mai la stessa qualità di un 3D ottico

anche con il robot ovviamente è possibile invertire la visione

io ora ho una 30° montata con lo sguardo in basso

quindi alto-basso ma è possibile anche invertire la posizione dell'ottica

però devo staccare l'ottica dal blocco telecamera e reimpostarla, se serve si può fare, alcune volte cambiamo l'ottica, per esempio in alcune situazioni piuttosto rare direi,

però volta per esempio nella pelvi, soprattutto nel retto del maschio dove la pelvi è più stretta e profonda, non sempre è agevole lavorarci, gli ultimi centimetri del retto sono difficili da dissecare avendo un'ottica a 30° fisse,

Allora, alcune volte la 0° in quei casi può essere di...

Anche quando si lavora all'interno del mediastino, di sezioni transiatali, per esempio, sull'esofago,

sono, diciamo, facilmente, sono più agevoli se fatte con una 0°.

Mi dai un attimo l'ultracision, per favore?

qui vedete il clivaggio

fra l'omento e il mezzo del colon

cambia il tipo di grasso

ancora forbici

sì, ora lo riusciamo a vedere bene

bisogna abituarsi a lavorare

con dei reperi anatomici

un po' più inusuali

nel senso che sono

è una visione mediamente più ravvicinata

e quindi uno deve

rifarsi un po' i punti di riferimento

perché si perde un po' la panoramicità della visione open o laparoscopica

questo all'inizio è più come lavorare al microscopio essenzialmente

all'inizio questo dà un po' noia

io sinceramente è stato una delle difficoltà maggiori che ho trovato

qui è grasso però

il disettore ultrasuoni va molto bene

ma è uno strumento che a differenza della laparoscopia

dove è spesso lo strumento principe della dissezione, l'ultrasuono o anche la bipolare avanzata, quella che viene chiamata anche radiofrequenza.

Con il robot non è così perché in realtà vedete che non ha l'articolazione endovristed,

quindi questa è un'articolazione endovristed che fa tutti i movimenti,

questo è un strumento retto che ha una barra attiva di acciaio e quindi non può essere articolabile

per cui l'uso viene riservato alla dissezione del grasso o comunque alle sezioni di mesi, di tessuti

in cui c'è bisogno di ottenere una emostasi abbastanza rapida e efficace

vediamo un po' meglio la trazione, modifichiamola

vedete si può cambiare agevolmente le trazioni

cambiando poi i punti di riferimento

quindi è uno strumento da coagulazione

però non è lo strumento principe per la dissezione

che invece è o la forbice o l'uncino

ho iniziato con l'uncino

ora sto utilizzando spesso anche le forbici

che sono secondo me un ottimo strumento

anche per la dissezione

devo dire che l'uncino

all'inizio è quello più consigliabile

perché è sicuramente

uno strumento molto

utile, malleabile, sicuro

per le dissezioni

sui vasi quando si fanno

le linfodenetomie

quindi il suggerimento è quello di iniziare

con il crochet

diciamo non ci sono gli effetti

leva del crochet laparoscopico

la dissezione è molto più precisa

più delicata, meno cruenta. Poi dipende un po' anche da come uno è abituato, se uno è abituato

a lavorare sempre col crochet oppure è abituato alle forbici, non è che c'è una regola fissa.

Siamo già alla milza. Vedete la stabilità del campo, ecco una cosa interessante. Quello che

che sta un po' emergendo dalla letteratura attuale, anche se ovviamente molto c'è da fare

da questo punto di vista per la robotica, però sia in chirurgia del retto, sia in chirurgia

dello stomaco, pancreatica, uno dei punti della robotica rispetto alla laparoscopia

è la riduzione delle perdi tematiche e delle trasfusioni.

Ora, spero di non sconfessarmi proprio oggi, però diciamo che in caso di sanguinamento

cosa si può fare? Si possono fare dei controlli delle mostasi più agevoli anche sui vasi importanti con microsuture

perché avendo un quarto braccio che espone il campo o addirittura che funziona da clamp

perché io se ho un sanguinamento posso spostarmi il quarto braccio, metterlo come clamp e riorganizzarmi con gli altri strumenti

posso prendere un portaglio e ho un assistente sul campo operatorio che con l'aspiratore mi tiene pulito il campo

quindi è ovvio che diventa più agevole fare emostasi, la stabilità della visione spesso aiuta molto

nella paroscopia ovviamente ci sono delle cose che poi sono molto legate all'estrema abilità del chirurgo

L'altra cosa che sta emergendo è la capacità del robot di rendere più fattibili in generale procedure mini invasive molto complesse e più insegnabili, più diffusibili e ripetibili.

Questo è un dato estremamente interessante, noi qui abbiamo la seconda console con la possibilità di fare una didattica estremamente evoluta perché la seconda console nel robot, non so se si può inquadrare un attimo all'esterno la seconda console che abbiamo qui accanto,

però ecco il dettaglio interessante è proprio la possibilità di poter far sedere all'altra console un altro chirurgo che ovviamente impara gradualmente, svolge fasi dell'intervento fino a arrivare a svolgere interventi per intero coadiuvato dal chirurgo più esperto alla prima console

e questo consente di fare proprio come a scuola guida

cioè il chirurgo più esperto può decidere

quando dare e quando togliere i comandi

e gli può dare anche dei suggerimenti

perché ci sono dei puntatori

vi faccio vedere un attimo

se io shifto i comandi sulla seconda console

allora a questo punto io non ho più gli strumenti

in teoria sono controllati dalla seconda console

Io controllo invece due puntatori, vedete questi coni azzurri, dovreste averli sul schermo, in cui posso andare a dire all'altro chirurgo il piano di clivaggio corretto è questo, parti con lo strumento destro da qua, vieni su e segui questa linea e gli do dei suggerimenti a tempo reale.

Questa è un'altra cosa estremamente interessante. Vi faremo vedere poi anche l'integrazione con l'ecografia che può essere utile. Bisogna preparare la sonda ecografica, con calma, tanto la usiamo più avanti.

La sonda ecografica è integrata con il robot, oggi abbiamo una sonda che può essere utilizzata direttamente dal chirurgo alla consulenza di quello che accadeva fino a poco più di un anno fa, poi magari ve la mostreremo anche se...

e devo dire che la sonda è estremamente utile non solo per la diagnostica ma in alcune fasi anche proprio per la guida alla dissezione

soprattutto quando ci sia da fare delle dissezioni complesse in pazienti grassi o che hanno già avuto interesse

perché alcune volte la sonda ecografica in effetti consente di avere dei reperi anatomici

Identificare i reperi anatomici, i reperi vascolari in particolar modo prima di iniziare la dissezione del grasso e questo semplicemente schiacciando un pulsante da parte dell'operatore.

Allora vediamo un attimo che qua abbiamo ancora qualcosa attaccato, non dovrebbe essere necessario salire molto perché comunque la lesione è molto distale.

Il quarto braccio deve avere un uso dinamico, non deve stare lì fermo, questa è un'altra cosa che bisogna imparare, la console, ci sono due cose che di solito all'inizio uno si... la prima è quella di avere il controllo dell'otto e la seconda di avere un braccio in più, personalmente gestito.

Ok, io penso che qui ci stacchiamo questo vaso breve. È possibile, a seconda del tipo di pedale che viene schiacciato dalla console, utilizzare il disettore ad altrasuoni in modalità più rapida o più lenta, quindi in modalità più efficace nel taglio o nel coagulo.

Praticamente con le stesse funzioni di quello laparoscopico, quindi.

Come?

Praticamente con le stesse funzioni di quello laparoscopico.

Il disettore è assolutamente uguale. C'è un cavo apposta di collegamento che la macchina è in grado di riconoscere il tipo di strumento sul braccio.

Se io ci metto l'ultracision attiva il generatore dell'ultracision, se ci metto una pinza, uno strumento monobipolare attiva il disettore a ultrasuoni, scusate attiva il bisturi elettrico.

Direi che qui siamo già saliti abbondantemente, vediamo un attimo anteriormente come siamo messi, allora piano perché siamo ancora parzialmente attaccati alla milza, stacchiamoci qua vai.

ricominciato a vedere male

probabilmente

non so se è un discorso di collegamento

allora io ho in questo momento

però la visione mia è eccellente

quindi evidentemente c'è un problema di trasmissione

controllate

io ho i due

canali in endoscopio puliti

ok

allora qui possiamo

abbandonare

più tardi

Quanto ce l'hanno? Quella robotica sterilizzata?

Sì, vabbè, sterilizziamo la sonda epografica.

Sì, vabbè, appena fatto me lo dite.

Tanto è solo per, diciamo, non ci serve specificamente per l'intervento,

ma ci può servire per una dimostrazione dell'uso della sonda.

Come va l'immagine?

purtroppo non bene

in questo momento

proviamo a ripulire l'ottica

però mi sembra obiettivamente

che noi

è un problema di collegamento

mi stacco un minuto

quindi è inutile pulire l'ottica

ok

io

mi allontano un minuto

per andare a chiedere ai tecnici

si perfetto

Perfetto, voi continuate comunque a seguire l'intervento?

Sì, assolutamente sì.

Perfetto, prendete le forbici un attimo al posto dell'ultracise.

Ok, vediamo dove siamo.

Siamo molto alti ancora, qualcosa possiamo risparmiare dello stomaco ancora?

Ok, hanno provato a buttare giù il segnale e a riprenderlo e ora va decisamente meglio.

Perfetto.

negli ultimi 3 mm ok qui ci dovremmo essere poi vediamo dopo se è il caso di meno allora direi

che qua ci siamo preparati la grande curva torniamo un attimo sotto vediamo qui dovrebbe

essere tutto staccato, andiamo a fare la parte più mediale e destra, allora lascio un attimo,

la garza l'abbiamo lasciata qua sopra, perfetto, teniamo sempre una garza dentro per retrarre o

per asciugare, la retrazione sui visceri parinchimatosi di solito è meglio farla

con l'interposizione di una garza, poi vedremo, lo faremo sul fegato,

evitare danni da strumenti meccanici appoggiati agli organi. Bisogna ricordarsi che lo strumento

robotico è comunque uno strumento di una macchina, è un strumento meccanico gestito

da una macchina, quindi gestito dal chirurgo, però con l'intermezzo di una macchina e le

pressioni che fa una pinza, soprattutto su un viscere, non sono pressioni banali, quindi

quindi di fare sempre molta attenzione alle pressioni sia sui visceri sia sugli organi parinchematosi.

Il ritorno di fibra tattile, questa è una cosa che è stata molto discussa nei primi anni della robotica,

in realtà il fibra tattile è uno dei capitoli a cui si studia di meno,

perché ci siamo resi conto poi che la visione tridimensionale, il cervello è abbastanza particolare,

si adatta molto bene, fatto di avere una visione tridimensionale, fine ovvia alla mancanza di fibra e tattile,

cioè il chirurgo neanche se ne accorge, ma dopo un po' ha la percezione di, è come se sentisse, anche se in realtà non ha ritorno di forza.

E questo un po' di anni fa, quando Intuiv cercava di vedere se il fibra e tattile fosse veramente un punto critico,

con qualcosa da sviluppare o meno, fece un'indagine sui maggiori utilizzatori del robot,

ma si parla già di più di 10 anni fa, ed emerse fondamentalmente che la maggior parte dei chirurghi

non sentiva assolutamente la necessità di un feedback tattile, perché la plasticità del nostro cervello

è tale che dopo un basso numero di interventi ci si adatta e ci sembra di sentire.

vedremo poi quando legheremo dei fili

il concetto è che

se non sento quanto posso

tirare il nodo

lo vedo così da vicino che posso

vedere lo stringo

e questo ovviamente ti dà l'idea

di quello che devi fare

ma di o meno non è tanto

gastropiploici

purtroppo in questo momento le immagini

ci lasciano solo intuire

quello che stai facendo mi dispiace perché qui abbiamo delle immagini ottime probabilmente

dovevano fare la stessa cosa di poco fa di infatti vado a chiederlo non so aspetta aspetta aspetta ok

Non so se dipende, il segnale che esce dal robot è un'alta definizione, non è molto pesante.

Mi hanno spiegato che probabilmente siccome stai utilizzando la rete dell'ospedale,

probabilmente saranno dei momenti nei quali un sovraccarico di utilizzo...

Ah ok, può essere sì.

Io qui direi di staccarsi, mi date...

Allora aspetta un attimo, vediamo qui sul colon di...

Aspetta Mario, no, non c'è niente di che.

vedete le forbici hanno un rivestimento di gomma che va a schermarle fino alla prima parte

esatto l'ascia attiva solo la parte delle branche mentre l'articolazione viene completamente coperta

quello che consentono le forbici è di lavorare anche a freddo in alcuni momenti ad

esempio vicino ai visceri rispetto al crochet oppure non so quando si fanno i ventini sul

il air sparing, ci sono momenti in cui l'applicazione di energia termica, meno se ne fa è meglio,

possono essere usate i device monopolari sia con la modalità a taglio che a coagulo,

c'è un doppio pedale, quindi questo è come si fa con gli altri tipi di approccio chirurgico.

si infatti stavamo proprio attrazzando quello

e questo in questo momento è dato dal quarto braccio

quarto braccio esatto

in aiuto ovviamente in collaborazione con il chirurgo

quarto braccio sta retraendo dorsalmente

vediamo dove è ancora attaccato qua dietro

veramente importante come vi dicevo l'operazione con chi sta al tavolo perché senza questa

integrazione la chirurgia robotica non si fa il chirurgo da solo la console più diventa

perfetto gli strumenti il robot mantiene una degli strumenti bisogna che ok non c'aveva un

braccio che me l'ha dato sera mi puntava contro l'altro vedete bisogna anche la posizione troca

del robot va standardizzata bene perché non evitare conflitti esterni ma anche interni fra

i vari strumenti e vi dicevo che la macchina mantiene la memoria spaziale degli strumenti

quindi quando vengono tolti e rimessi diciamo nel momento in cui si dice il rubolo riporta

nella posizione dove l'avevate dov'era lo strumento precedente questo consente di avere

dei cambi sicuri rapidi senza necessariamente andare sempre a rivedere strumento quando entra

allora a questo punto qua dietro come siamo messi forbici si forbici anzi aspetta andiamo

dell'ultra season ecco per gli spazi profondi vedete la differenza dell'ultra season le forbici

non lavorano solo così, anche in questa direzione, implementano estremamente le capacità di dissezione

o addirittura uno può usarle in direzione opposta, questa è una cosa estremamente interessante

ad esempio quando si fanno alcuni tipi di interventi, per esempio la calasia, la possibilità

di fare una sezione diciamo delle fibre in tutte le direzioni aumentano notevolmente le capacità

del chirurgo di procedere a manovre più accurate possibile ma direi che ci dovrebbe bastare vediamo

poi se necessario fare oltre allora lasciamo pure ragazza un attimo la torniamo un attimo

ora sui vasi gastroploi c'è questo qui a destra allora qui bisogna tirare su bene lo stomaco

allora ecco qui si cominciano i vasi colici che ci guidano poi al tronco di L dietro è brutta la

Allora abbassa qui un momento, se disponendo un attimo il margine pancreatico riusciamo a guadagnare un po' meglio i vasi gastroepiploici.

Allora andiamo sul pancreas, eccolo qua, visto che con un po' di retrazione c'è qualche linfonodo probabilmente metastatico,

per avventurarsi a scavare qua sotto preferisco esporre bene il margine pancreatico,

A quel punto possiamo anche visualizzare la vena mesenterica.

Allora, aspetta, provo a caricare meglio la presa.

Allora, molliamo un attimo la garza, prendiamo lo stomaco, facciamogli fare da scudo.

Diciamo in questo momento meglio, ogni tanto i nostri tecnici staccano e riattaccano il collegamento,

e questo permette di riprendere una visione più chiara.

Ah, la gastrododenale qua dietro, vedete, l'avete vista?

Sì, sì, sì.

Sembra enorme ovviamente.

Allora, la garza.

Dobbiamo identificare la vena che sembra quasi sparita dentro ai linfonodi,

come a verse qua sotto.

Andiamo un po', intanto la sezioniamo.

le clip a seconda dei casi, c'è poco spazio, è un punto delicato e l'applicatore robotico

consente di mettere l'emolock perfettamente su questo asse, mentre quello laparoscopico

entrerebbe con l'asse che potrebbe non essere quello ideale.

Quello robotico consente di angolare, esistono due tipi di Emolock, questa è quella più grande

o altrimenti ci sono delle, c'è un applicatore di clip metalliche, prova

di seconda dentro vai, di clip metalliche molto piccole che io ancora non non ho

però diciamo che quello molto utile date presente che questo applicatore e cento spari ogni volta

che perito elevato insomma uno sparo il che in termini economici vuol dire 45 euro più iva

quindi in fondo all'anno sono costi allora solitamente si fa una manovra ovvero di dire

La seconda Emoloc la rimontiamo all'interno, è vero che non è un grande risparmio apparentemente, ma in fondo all'anno si riesce a dimezzare questo strumento con un gesto come avete visto estremamente banale.

A questo punto anziché aver usato due spari ho usato uno sparo solo dell'applicatore.

Purtroppo il gesto noi ce lo siamo perso perché in questo momento l'immagine per noi è frizzata.

Magari ricapita dopo, comunque il concetto è che la vera vena è dietro, quindi magari ve lo rivedete, salvo che non la leggo.

sembrava fosse già il vaso invece evidentemente era ancora un linfatico. Ecco ora abbiamo ripreso

la visione. Io vi dicevo la vena, il tronco venoso in realtà è più posteriore. Probabilmente era un

linfatico un po' inspessito anche se mi aveva dato l'impressione che ci fosse una vena dentro però

Alcune volte uso anche delle legature qui su questa vena perché c'è da dire che in alcune

situazioni l'emolock è un po' ingombrante, può coprire la visuale per la dissezione

successiva, però qui mi sembra che problemi particolari non ce ne siano. Dammi l'altra

allora di solito va agganciata

si ora stiamo vedendo

siamo stati sforzati

di solito la tecnica

è di agganciare nella parte

della conversità

questa pinza non è la più adatta

c'è una pinza

diciamo fenestrata che è un po' migliore

comunque si aggancia

la parte conversa

si inserisce prima la parte

opposta, si spinge

e si riposiziona

Ok, abbiamo visto benissimo.

Abbastanza semplice.

Ok, cambiamo la trazione, cambia anche l'esposizione a seconda di cosa stiamo facendo.

Allora, la gasolina dovremmo trovarci a breve.

Mi prepari un laccio 3.0 per favore?

C'è un vasetto qua dietro che preferisco legare perché se ci metto un emuloc poi ho una clip.

Mettiamo l'accetto così facciamo vedere anche le varie possibilità di gestire questi passaggi.

Questi sono piccoli vasi ma se poi sanguinano a ridosso del pancreas diventa noioso riprenderli.

Laccio 3.0.

Quanto è lungo il filo che metti dentro?

Allora per questo passaggio 6-7 centimetri.

Ok, quindi tu hai stabilito già con la strumentista che ti...

Sì, sì, sì.

Con accorgimento, usando questo tipo di pinza, di solito non uso il doppio portaghi

se non in interventi dove sia prevista una ricostruzione particolarmente complessa.

Bisogna ricordarsi che la presa di questa pinza è solo negli ultimi 3 mm.

Ecco, vedete, andiamo letteralmente a vedere quando il nodo è tirato.

Comunque sarebbe utile provare anche alla console perché a un certo punto una sorta di ritorno di forza legando, in realtà c'è perché si sente i bracci non vanno, non si spostano più quando si arriva a serrare il nodo, ovviamente queste sono cose che vanno un po' apprese prima di affrontare l'intervento, cioè bisogna fare del training alla console come si faceva in laparoscopia al pelvic trainer.

Esistono diversi tipi di simulatore digitale, esiste un simulatore forbici che si applica direttamente alla console del robot oppure esistono degli analoghi tipo il ROS,

però il consiglio è quello comunque di fare una pratica alla console in modo

chiamiamolo analogico cioè di supporti e cucire realmente col film vero e non con

quello digitale perché è sempre un po diverso

vedete il vasino veramente piccolo è stato meglio aver legato

quindi dicevo il suggerimento è quello di fare pratica sicuramente ai

ai simulatori inizialmente, ma poi di effettuare degli esercizi su dei preparati o comunque

su delle spugne, su quello che vuole, però di imparare a gestire i fili anche al di là

monconi arteriosi più importanti al ridosso del pancreas dove dopo la dissezione specie

quando sono questi linfonodi si può sviluppare un minimo di reazione infiammatoria preferisco

mettere anche una legatura oltre alla semplice remoloch sono stati sono descritti dei casi di

di pseudoneurismi o di sanguinamenti tardivi legati all'uso esclusivo delle Emoloc nelle

aree peripancreatiche, quindi abbiamo avuto un caso anche noi, per cui sinceramente dopo

averlo avuto preferisco essere più tranquillo. L'Emoloc ha di schiacciamento sui vasi che

talvolta sono sicuri per carità, però intorno a zone peripancreatiche sinceramente il suggerimento

su questi vasi arteriosi di non fidarsi mai dell'emolo della sola emolo mi dai di metallo

riguarda metti la matematica intanto cellaccio e mette una sopra rip verdi vedete come come si

vede l'effetto di chiusura del del nodo che questo dettaglio sì sì lo riusciamo a vedere

ok l'altra sopra potremmo usare anche le azzurre vabbè ma comunque va bene

comunque la gestione di questi peduncoli vascolari diventa estremamente non dico

cioè facile ma insomma ecco precisa diciamo uno dei punti insieme alla dissezione poi

dell'arteria epatica più difficoltosi anche la paroscopia dove c'è il maggior tasso di

due lacci anzi portate due lacci. Evitiamo l'emolock qua perché poi andrà messa la

stapler sul duodeno quindi anche queste sono cose da considerare. Le clip troppe clip in

dei vasi colici il tronco di elle l'area d'odeno pancreatica che ora è pulita facciamolo come

primo laccettino e due clip di metallo portali se anche noi evitiamo la clip quindi poi ci va

po qua dietro in modo da reattivizzare un po meglio il duodeno dietro dovremmo essere a

posto vediamo un po di spostare l'omento mario allora un po meno lascia pure la sposta lì

direi che è ben pulita è abbastanza ben scolata l'emostasi direi che possiamo passare all'ilo

vediamo qui ricontrolliamo un attimo lava forse è roba scolata mi sembra di che magari lasciamoci

una gaza appoggiata guarda rita lasciamo una gaza qua sotto ok a questo punto direi di andare al

lilo bisogna sgonfiare meglio lo stomaco mi date una che ci dobbiamo appoggiare ora sul fegato

attenzione alle trazioni la linfodentomia sottopilorica sia corretta ora magari con

chiede un commento anche a chi è in sala chi ai colleghi diciamola non ho fatto la stazione 14

venosa che ormai viene considerata un terzo livello. Allora, prendilo più indietro, prendilo

qua, ok perfetto. A questo punto il ruolo dell'aiuto è quello di stirare bene l'antro

in modo da esporre, da permettere l'esposizione del peduncolo epatico. Siamo ancora collegati?

Sì, noi ci siamo e stiamo vedendo. Purtroppo le immagini spesso non sono dettagliate, quindi questo ci dispiace.

Però anche prima per quello che abbiamo visto sembra tutto estremamente pulito, chiaro, quindi ti facciamo i complimenti.

Ogni tanto continuiamo a chiedere ai nostri tecnici di attaccare il collegamento

perché così riusciamo ad avere per qualche minuto la visione più chiara

Sì, sì, sì

Allora, mi serve una terza garza ora per lavorare qui

Una è fissa sotto il fegato

Vedete, posto la garza tra lo strumento che retrae il fegato e la parenchima

E la terza dove la appoggi? Il terzo braccio è appoggiato qui sul fegato, vedi? Sì. Sta ridurendo il lobo sinistro, il legamento, però interponendo una garza che deve coprire bene la garza e anche l'articolazione, perché questa è quella più pericolosa alla fine.

l'arteripatica di sinistra

chi è in sala di infermieri?

chi c'è in sala?

appunto sono collegografi

quindi ci sono momenti in cui modifico a seconda del tipo di reazione che ho dalla luminosità

ovviamente è un aggiustamento che la macchina fa in automatico

però io gli posso dare comunque degli input sulla luminosità complessiva allora questo è

robotico io sinceramente non lo utilizzo però volendo esiste allora vediamo un po qua dietro

La sonda sta arrivando. L'apparecchio ce l'ha sempre qui, però non lo sta utilizzando,

ma ne potete aver bisogno. La sonda l'hanno lasciata sul tavolo perché dovrebbe inserire,

Ok, è possibile, senta un attimo.

Allora, cerchiamo di identificare bene i reperi vascolari.

Prendi la pinza, non mi detrai questo grasso.

Sì, grazie.

Allora, controlliamo un attimo qua dietro.

provo a stirarmi un attimo lo stomaco ok perfetto ora si capisce meglio che si era completamente

ruotato allora si lascia lo pure tornare giù tanto ora si era solo per capire meglio la

perché non vedo come esce se no, sì, sì, ma di là ne puoi mettere una di metallo, sì, allora,

andiamo un po' perché qui bisogna, allora portaghi un attimo al posto delle forbici,

ora, tiralo, attenzione, aspetta, aspetta, aspetta, attenzione alle prese perché, prendilo qua dietro

stata? Una trazione? Cos'è, la parete gastrica? È un vasino, probabilmente una trazione, un vaso venoso,

sì, del piccolo mento. Allora, cambiamo la garza. Se si fa da sopra, perché alcune volte, finché non

è staccato il duodeno la visuale può essere coperta e allora potete anche abbordare alcuni

ok qui mi puoi dare l'ultracision al posto delle forbici manca da staccare il corso duodenale appena

possibile stapleriamo il duodeno così poi ci sia per medio la visuale per continuare

la dissezione dell'arteria epatica. L'ultracision ovviamente ha un ingresso, un angolo di ingresso

dammi un attimo le forbicine, anche un emolock Mario, metti un emolock dalla parte di qua

effetto di bulging che non agevola la visione qua dietro la vediamo un attimo da sotto ora a

esporre bene il dudeno si levala qui sotto vedi che dovremmo essere pronti per la sezione si si

preparati la sta per con carica azzurra solo controllare ancora un attimo una cosa mi tieni

un attimo su questo ce la fai senza aspettano si casca addosso devo controllare se c'è ancora

Ora, vedete, basta un niente di queste prese, la 60, che ha portato Maurizio poco fa, la Power.

Vedete, basta una trazione, una presa in più, tessuto fragile questo.

Allora, mi dai una gazza pulita?

La sonda, eh?

Sì, ok.

Gazza pulita.

Va ritirato il sondino, eh?

paolo tiratelo in esofago tanto al momento non c'è bene lo stomaco di essere sicuri che sia

fuori scolo un po dal pezzo ma insomma tanto questo non è un problema non dire che ci siamo

usi lo stesso trocar che hai usato per le trazioni dell'assistente qui a forza di tirare ovviamente

poi sanguina. Un vasino del cavolo. Sì, l'applica l'aiuto. Esiste ora anche una suturatrice robotica

che ancora non credo sia disponibile in Europa. Negli Stati Uniti dovrebbe essere iniziato

l'uso rutinario, l'approvazione dell'FDA e quindi l'uso rutinario. Un vasino qua sopra.

poi lo ricontrolliamo

vai mettiamo la suturatrice

va un po' a*****a forse

allora aspetta

aspetta Mario

perché purtroppo non ho

ok vai

chiudi vai perfetto

ok ora tiriamo via

perché il pezzo purtroppo scola

e sta dando un po' noia

si si

qui in realtà è il tumore

che è cresciuto

sopra va meglio lo stomaco

questa è una Echelon 60

è la Power

che ci ha molto motorizzato

in linea teorica dovrebbe garantire

una sutura ancora più accurata

perché non ci sono effetti leva

al momento di

diciamo di andare a

ad azionare il meccanismo di taglio

allora qui abbiamo staccato lo stomaco

allora controlliamo un attimo l'emostasi, aspira, allora lasciamo un attimo, c'è qualcosina

Se mi pigi mi si stacca il vasino, non importa se il campo è sporco, ora facciamo i mostasi, poi si lava.

Attenzione al laghino, è un vasino, un'arteriola che schizza, mettiamoci un puntino perché è una zona fra l'altro dove un eccesso di coagulazione può diventare anche pericoloso.

Allora aspetta ad aspirarci, non aspirare per ora.

Sì, noi stiamo seguendo, purtroppo l'immagine non ci permette di avere quel dettaglio

però al di là della presenza di quel sangue è proprio la definizione dell'immagine che arriva a noi

che non ci permette di apprezzare il 6-0

Comunque è un problema del tipo di filo, è quello che vi dicevo un po' prima

qui siamo anche in una zona abbastanza superiore dove il rischio se non si vede bene

di mettersi a fare la sintesi a caso con la bipolare

poi qui sotto c'è la testa del pancreas e il paziente dopo fa una pancreas focale

da coagulazione e poi molla il duodeno

è tutta una serie di problemi, è possibile gestire sanguinamente in maniera assolutamente agevole

anche in zone più difficoltose da accedere nella paroscopia. Allora direi che ho pulito tutto,

laviamo bene, mi aspira anche qua dietro, ok. Allora a questo punto mi date una garza,

ci avete del Tabotamp di quello normale, non fillare, lo lasciamo temporaneamente qui,

fa un po' meglio le mostasi. Il duodeno solitamente non gli facciamo nulla,

inizialmente si affondava poi si metteva dei punti di rinforzo alla fine ormai sono un po

di anni che non non lo tratto se ci sono vasi che sanguinano ovviamente se c'è un vaso che

schizza lo suturo altrimenti non ci metto un punto altrimenti non affondo non gli faccio

niente aspira questo allora mi date il Tabotamp e poi puliamo l'ottica che c'è uno schizzo ora

sull'occhio destro, ecco una volta staccato poi il duodeno diventa più semplice gestire la...

mettiamo un attimo questo qui poi tanto lo toglieremo dopo, facciamo un po di... questi

sono quegli artifici che servono a lungo per stare bene ma non hanno un razionale effettivo,

sì allora aspetta un attimo, garze dentro quante? dov'è? eccola qua, aspetta mi rimetto in posizione

sul fegato e poi pulire. Nel frattempo l'ecografo l'abbiamo disponibile ora? Allora colleghiamo

anche la sonda, puliamo l'ottica un attimo e colleghiamo la sonda ecografica così facciamo

vedere un po'. Allora io leggo la sonda ecografica, ok già collegato, dobbiamo riuscire a prendere

il segnale del picture in picture che esce dalla console, io penso dovrebbe andare in

se no bisogna impostare

dal

da là

dobbiamo impostare

l'uscita della colonna

come immagine console

no è sporca

puliamo il trocar

settiamo un attimo l'ecografo

mi fermo un attimo

giusto un minuto

se dovete shiftare su un'altra sala

fate pure

settiamo un attimo

l'ecografo

se siamo ancora collegati allora mettiamo le forbici siamo collegati a perfetto ma noi

vediamo la sala? Prima ce l'hanno fatta vedere e siamo in un monitor abbastanza grande a sinistra.

Perché lì ci sono più monitor no? Ci sono 9-10 monitor. C'è sempre l'occhio

console però perché sennò mi sono accorto che non riesco a gestire il

Mario non riesco a capire perché, lo gestisco da questa qua perché, vabbè lo gestirò da qui, poi se c'è bisogno ve lo metto e ve lo levo, vabbè mi date un attimo la sonda, lega la prima console, ora non c'è, dammi il portacchi, mettiamo la sonda, ora non ci pensavo, voi la vedete, si ora la vedete, mi da la sonda, ritirala,

audio mi sentite in aula mi sentite in aula mettiamo il colore un attimo il power levate

colore normale tira sulla la finestra del coso del che quella sotto la infonodo che si vede

qua sopra poi questo è il tripode io non so se in aula mi sentite se se avete la visione

andiamo avanti andiamo avanti forbici se poi si ricordano c'è se poi non acceso alzate un

po il volume per favore dell'elettro bisturi che non lo sento grazie quante

Quante gazze abbiamo dentro?

Stanno ascoltando.

Ah, ok. Perché non ho ritorno audio?

Non c'è nessuno che risponde, ma...

No, avevo fatto vedere prima la sovrapposizione d'immagine con l'ecografo,

quindi penso l'abbiate vista.

È, diciamo, particolarmente utile perché, ora in questo caso,

da un punto di vista anatomico non ci sono dubbi particolari,

Però in alcuni momenti la possibilità di vedere correttamente la posizione dei vasi è decisiva, soprattutto in laparoscopia dove non c'è la palpazione del polso.

Abbiamo perso un po' di tempo per cercare di mandarvi il segnale del tile pressure, del picture in picture che abbiamo alla console,

Perché in sala qui da noi si vedeva la sovrapposizione d'immagine in console e nel monitor, ma non si riusciva a mandarlo come segnale esterno.

Ci siamo, eh?

Ah, perfetto.

Avevate visto l'ecografia?

No, noi abbiamo visto

c'era sempre un'immagine

che faceva vedere

abbiamo perso un po' di tempo

che non riuscivamo a far uscire

la doppia immagine ecografica e robotica

per mandarla allo streaming

alla videoconferenza

avevamo normalmente l'immagine in sala

ma non si riusciva a mandarla fuori

rimettete il portaghi e stronda

vi facciamo vedere un attimo

a questo punto dovreste avere

una doppia immagine

Sì

la sonda

vedete che è una sonda

flessibile

viene introdotta dal

trocar da 12

dell'aiuto

si aggancia con uno strumento

del robot

è portata su un flessibile

quindi si adatta perfettamente a varie situazioni

una sonda convex

e vi dicevo in questo caso

quella che può essere la guida

anatomica. Vedete qui sopra si vede benissimo in primo piano sulla parte alta il linfonodo

che stiamo dissecando in questo momento. Sotto l'arteria ipatica, al di sotto ancora la vena

porta. Ora qui l'anatomia è molto chiara per cui non c'è come dicevo questa necessità. Scorrendo

andiamo a identificare il tripode celiaco. Eccolo qua, qui vediamo la biforcazione. Vedete? Però

Però immaginate di lavorare in un paziente grasso dove la dissezione non è così, o perlomeno i landmark anatomici non sono così immediati.

E qui il chirurgo alla console può eseguire personalmente l'ecografia e non demandarla all'assistente che comunque avrebbe difficoltà a manovrare una sonda retta, rigida, con la biforcazione dell'arteria splenica.

Ecco, è un ausilio in più sicuramente per quello che è la dissezione guidata soprattutto nei pazienti anatomicamente più difficili.

dobbiamo controllare se non abbiamo visto se c'è arterie sinistre ma sembra c'è un ernia

iatale sicuramente non ha arterie sinistre ma c'è un ramo che parte da sotto diretto

probabilmente al segmento 2 vabbè attenzione una garza è fragilissimo occhio perché veramente c'è

ci aiuta nella dissezione ok qua dietro vediamo il tronco portale ora non sempre è necessario

caricare la materia però aiuta è una manovra che aiuta molto la l'esposizione seriore evitando

trazioni dirette sui vasi che sono mi prepara una loop vascolare di 10 centimetri tira su un

quella della roba qua dietro. Allora, loop, queste sono manovre molto delicate che con gli strumenti articolati ovviamente sono più agevoli, meno traumatizzanti, hanno meno forzature.

Sì, qua hai la sensazione del grande vantaggio dell'approccio robotico.

vedete basta un minimo di trazione errata si possono comunque fare dei danni allora

un campo di lavoro piuttosto profondo, posteriore, con una trazione tutto sommato delicata, minima, esatto,

e finiamo di staccarsi i linfatici sul margine sinistro dell'arteria epatica sinistra della vena porta.

L'effetto tenda l'avete fatto, vero? L'effetto tenda è un meccanismo per cui si solleva, ecco qui vedete la porta,

diciamo sollevando braccio meccanico che che è responsabile dell'ottica riusciamo a guadagnare

un angolo di visione migliore i casi consente anche di ad esempio in caso di ipercapnia o di

maltolleranza emodinamica all'opneoperitone anche di lavorare facendo una sorta di effetto gasless

complessamente di lavorare appunto anche con pressioni pneumo ridotte perlomeno di far

recuperare il paziente qua dietro abbiamo un vaso arterioso attenzione naturalmente un ramo

dell'epatica allora dobbiamo finire ora di staccare un attimo l'infono qua piano

Ok, facevo un check prima di andare a... eccolo qua dietro, perfetto, non che ci fossero dubbi sulla natura di questo vaso, ma va bene.

Allora, laccio 2.0, aspetta un attimo, vai laccio 2.0, il portaghi già ce l'abbiamo, leghiamo la gastrica sinistra a questo punto, vediamo se va migliorata un attimo la...

Poi mi prepari le robotica.

EmoLock.

Un'altra dentro.

Forbici.

Sì.

Allora, a questo punto direi che qua la linfadenectomia è completata.

Vediamo un attimo qua dietro se va la gaza.

Ok.

Ok, qui vedete il tronco portale qua dietro pulito.

Le stazioni 8 anteriore e posteriore rimosse.

il tripode e la splenica prossimale

e questa è l'area invece di dissezione peripancreatica

com'è l'immagine ora?

com'è l'immagine?

non rispondo no?

allora tiriamo giù un attimo lo stomaco

ora facciamo i paracardiali di destra

si mette una clip anche di metallo qui

dal lato che resta

un vasino minore

Grazie.

la linea anche

paracardiale

vediamo un po' se qua dietro c'è ancora qualcosa

ci siamo

portaghi

preparate le cariche

oro

siete ancora collegati?

si si stiamo seguendo

questa è la visione finale

dell'area di dissezione

aspetta un attimo solo

aspetta un attimo

aspetta un attimo che sto facendo fare la manovra

per far si che la visione

poi sia

più chiara

così ci fai vedere il campo

è una garza pulita

Portaghi?

ok noi ci siamo

allora

mettiamo la garza pulita

bisogna pulire meglio l'ottica

ok

così facciamo l'inquadramento finale dell'area di dissezione ha tolto la

perché a questo punto

se sei pronto per farci vedere

io faccio staccare e riattaccare

si, fai lo shift, va bene

fermo qua

ok, ora abbiamo la visione buona, se ci fai vedere

ok, perfetto

allora andiamo a vedere l'area

diciamo dell'oiato, l'area paracardiale

e poi abbiamo l'area del tripode

l'astrenica

l'arterepatica

il tronco portale

e poi l'area ovviamente

sottopilorica qua dietro quindi direi come l'infadenetomia non credo che in open avremmo

fatto oltre questo. Allora a questo punto ci prepariamo a ruotare lo stomaco, vediamo

se il poker è abbastanza adeguato. Mi mettete un attimo il portaghi al posto del grasper,

invertiamo un attimo gli strumenti che con il grasper riesco a avere una trazione migliore

per aprire la starter allora mettiamo un attimo i baghi a fare da retrattore allora questo è il

duodeno andiamo qua su a fare la restrizione gastrica probabilmente ci conviene entrare

da di qua vediamo un po perché o riusciamo a spostarlo tutto di là allora con calma spostiamo

un momento, ecco si è meglio, si sta girando, aspetta un attimo, fammi liberare questo rischio

di fare un movimento che potrebbe urtare quel braccio e danneggiare il fegato, quindi l'ho

liberato un momento, ok perfetto Mario, invertimi un momento la cosa, possiamo iniettare l'indocianina?

Allora, iniettiamo un attimo l'indocianina. Siete collegati, no?

Sì, sì, siamo qua.

Perfetto.

Allora, tanto per fare una dimostrazione di quello che si può fare attualmente sull'imaging,

faremo un'induce all'indocianina che nella gastroedotomia distale, sinceramente, ha un'importanza relativa,

però ci consente di valutare perfettamente la perfusione del viscere dove andiamo a fare la transizione.

Allora, la transizione noi la faremo qua, nel lineo di massima.

Qui siamo abbondantemente dal tumore, a distanza dal tumore, che è qua sotto.

Qui abbiamo preparato la piccola curva.

Sì, allora, quando siete pronti, iniettate l'indocianina.

Allora, a questo punto possiamo shiftare sulla fluorescenza.

Vedete come si stanno iniettando?

Sì, vediamo bene.

Vedete perfettamente dov'è che inizia la demarcazione ischemica.

Qui si sta ancora perfondendo, ha una perfusione capillare.

Questo è particolarmente utile quando si ha da prevedere una chirurgia esofagea con tubulizzazione gastrica,

perché ci fa vedere perfettamente quali sono le zone ben perfuse e quali meno.

Comunque il nostro stomaco monte direi che è tutto perfettamente perfuso, è una cosa in più che ci consente nella chirurgia del retto, del colon, in certe situazioni di avere un'identificazione perfetta del margine di sezione in base alla vascolarizzazione.

questa è anche più basso tanto è giù di stare il tumore ok allora rimettiamo il quarto braccio a

rimettiamo invertite pure gli strumenti le rimettiamo in pazienza grasper sul braccio

si incrociano le linee di sutura meccanica ok o dove sangue poi andiamo a montare la

l'anastomosi, montiamo un'anza unica considerando sia l'età sia che il tipo di malattia non

è iniziale. I pazienti più giovani o con malattia iniziale montano una RU, altrimenti

montiamo una birrot

dai ok

leviamo quel punto

allora

ok allora andiamo a

prendere l'anza

ragazza si

levala si

ne ho una sola

allora andiamo a cercarsi l'anza

fammi controllare qua un attimo

questo è solo roba scolata. Mi da un punto di valkryl 0 di 15 cm anche 3.0

basta che abbia un SH non più grosso. Chi dice? Mettiamo un punto sull'anza per

trazionarla per evitare di fare trazioni dirette che sono sempre più rischiose

Scusa, una domanda che non ti avevo ancora fatto

Il pezzo operatorio da dove lo estrai?

Allora, il pezzo operatorio facciamo una mini laparotomia di servizio

Se c'è una vecchia incisione usiamo un funnestil di solito

Tagliamo il punto

Allora, marchiamo l'afferenza

non va la dipo marchiamo la afferenza in modo che siamo sicuri di quello che andiamo alcune volte

diciamo si si tira sull'anza poi non si è più sicuri quindi diventa un gioco complicato allora

a questo punto tiriamo sulla nostra ansa monte colica allora vediamo qui sotto che sia messa

bene ok ok questa è la firenze allora a questo punto mi serve un altro un punto di problemi

3 0 punti si mettiamo un punto all'apice del tubulo del montone che useremo anche per tra

il problema ne prepara un altro perché c'è una pinzatura qui che devo sudurare taglia

anzi a me che rimane intrappolata allora entriamo prima con la parte sottile nell'ansia aspetta ma

cosa, mi dovete mettere un attimo il grasper al posto del portaghi, aspetta, allora mettete

il portaghi al posto del grasper, non l'abbiamo fatto prima il cambio ma meglio farlo, allora

questo è semplicemente perché il portaghi ha una buona presa sul filo ma non sul viscere

quindi vai, ok, il portaghi tende purtroppo a danneggiare il viscere, ok, il sondino si

rinvertite questi strumenti e prepari pds 20 centimetri di 3 0 questo tanto riassorbibile

che è quello poi più difficoltoso da esporre alla fine.

Scusa, quando fai invece la roue, come fai?

Allora, quando faccio la roue, il primo approccio che si usava all'inizio

era di fare una mini incisione sul fianco sinistro

da cui si estraeva il pezzo e si montava la roue,

mentre più di recente si fa tutto intracorporeo

di solito tiro su quest'anza

la seziono di minima una volta che è sopra

a quel punto monto l'anastomosi sullo stomaco

e solo dopo monto il piede d'anza

è un po' la tecnica che viene usata in chirurgia bariatrica

anche se io preferisco sezionarla subito l'anza

di solito la sezione non aspetta la fine

e l'anastomosi digiuno gastrica sempre nella RU come la fai?

Hai il piede? No, la digiuno gastro. Uguale, no no, uguale. Mentre sull'esofago, sulla gastritomia totale, per anni abbiamo utilizzato la stapler circolare facendo la borsa di tabacco sul moncone esofageo.

negli ultimi casi ho fatto una sutura manuale

e devo dire che

c'è l'impressione che vanno molto bene

come tipo di

sia nel post-operatorio sia in seguito

ma questo è un altro dei vantaggi che ti permette la robotica

diciamo che abbiamo iniziato in realtà sull'esofago

perché l'anastomosi live or loose

totalmente mini-invasiva

è sempre stato un problema per come ricostruire poi l'anastomosi

esofago-gastrica-intratoracica

e con il robot si può fare manualmente e alla fine ho detto beh se va bene in torace

in asse questa pinza diciamo bipolare consente in effetti di maneggiare anche il lago tipo

un portaghi non è molto raffinata la presa però ecco per aghi di calibro tipo questo che è un SH

Allora, tagliamo un filo.

Quindi due semi continue annodate.

Sì, al centro, sì.

E poi preparate un drenaggio del 19, uno spiral drain.

Sì, facciamolo.

Questo, vabbè, lascialo un attimo, può servire.

Preparate il blu, controlliamo.

Vai, tagliamo.

Qui rimetto qualche punto per ridurre la tensione sulla continua, in particolare nell'angolo dietro,

che è quello che più facilmente si allenta.

Allora.

Ok, basta, c'è, c'è, va bene.

Allora, mi...

Sì, mi...

Mi dai ancora un puntino di prolene, per favore?

Sì, sì, sì.

allora attenzione la garza vai dai col blu è uscito l'ago? manda il blu mandiamolo di

metilene ora controlliamo la tenuta stagna ok sta gonfiando direi che siamo a posto va bene

lo puoi svuotare. Lasci un sondino? Sì, lasciamo il sondino che viene rimosso solitamente in

prima giornata e in prima giornata il paziente comincia a bere, nel pomeriggio prende gelato

o degli omogenizzati e in seconda giornata mangia prima dieta, ovviamente se il decorso

regolare e lascia anche un donaggio si lasciamo un drenaggio più che altro sul

che peschi sul duodeno se dobbiamo togliere il loop

gaza? Mi serve per appoggiarla sul fegato. Andiamo a controllare l'emostasi da sotto. Non è la gastro

C'è l'ematoma sopra

Allora

Questo è il motivo per cui di solito uso

La carica bianca sul duodeno

Però mi sembrava un po' più spesso

Se ho usato un azzurro

Però poi sanguinano

Taglia

Non facciamo altro

Aspira qua dietro

Ok basta basta

Che poi se no a forza di pigiare

Si fa risanguinare il duodeno

è uscito e va rimesso il troca

controllate un attimo lo pneumo perché

qui avevamo tagliato il legamento all'inizio dava noia per

quando risale la pressione ovviamente sembra a posto. Garza, questo è il sangue che è scolato

vedete queste sono le prese che sono veramente a cortezza perché gli strumenti possono fare

il drenaggio e niente qui l'intervento è finito vi ringrazio per averlo seguito se durato alla

alla fine 5 ore e mezza

5 ore e 3 quarti

bene

beh considera anche che quando poi fai le dirette

no ma assolutamente

per mi spiegare degli accorgimenti

ma guarda infatti

però direi che i tempi sono all'incirca 5 ore

no ma infatti ti ringraziamo anche

per l'estrema efficacia

della didattica che insomma è sempre

importante quando

sono tante persone che seguono

quindi

sicuramente

grazie mille

grazie a te

anche da parte di Giorgio Palazzini

un saluto da Roma

ciao a Polesto

un saluto anche da Firenze

ciao