SIMPOSIO SICO 1° SESSIONE COATING AND REINFORCING SUTURES IN SURGICAL ONCOLOGY SICO VIDEO SESSION

Diamo inizio a questa sessione patrocinata dal SICO, in particolare dal gruppo Young

SICO, che in questo periodo sta dando prova di particolare capacità di aggregazione su

temi che sono molto importanti e, al di là delle questioni tecniche, coinvolgono la pianificazione

delle strategie chirurgiche in chirurgia oncologica.

Voglio ringraziare il professore Palazzini per aver ospitato questa sessione e anche la successiva che tratterà di tematiche importanti quali le strategie terapeutiche nei tumori ereditari del conorretto e ringraziare anche la GEM per il supporto dato a questa iniziativa che tende sostanzialmente ad aprire un tavolo di discussione sulle possibilità che abbiamo di migliorare gli outcome

e la performance delle anastomosi in chirurgia viscerale

e avremo una disamina ampia di possibilità che ci sono attualmente nella chirurgia oncologica

di perfezionare alcune delle strategie che abbiamo per dare una migliore qualità di vita ai pazienti.

Il tema è importante, abbiamo immaginato con Raffaele De Luca, a cui cederò a breve la parola,

di strutturare la sessione proprio con delle procedure filmate, dei video,

su cui poi intavolare una discussione e confrontarci su quelle che sono le possibilità attuali

e le possibili implementazioni delle strategie di miglioramento dell'anastomia.

Quindi vi ringrazio, lascio la parola a Raffaele per l'introduzione e i relatori.

Buongiorno a tutti, innanzitutto io vi porto il saluto del gruppo della Iancsico,

che voglio sottolineare

è un gruppo che è nato un anno fa

ed è nato ad opera

del professor Paolo Del Rio

che è accanto a me

che ha voluto costituire un gruppo

di giovani che fosse

affiancato dal gruppo senior

per

dare a noi giovani

tutta una serie di opportunità

di formazione e di

training e di

ricerca come non accade

in altri ambiti. Ci stiamo distinguendo soprattutto per cercare di offrire un'offerta formativa

che vada sia in ambito pratico, come appunto questa sessione video, sia in ambito di ricerca.

Tra non molto, infatti, daremo vita ad alcune pubblicazioni.

Niente, do subito la parola al primo video che è presentato di chirurgia epatica

dalla dottoressa Leon Gito dell'Istituto Pascale di Napoli, del gruppo del professor Itzo,

a proposito dell'applicazione del Grubran nella chirurgia epatica.

Buongiorno a tutti, ringrazio i moderatori.

Oggi vi presenterò due video di due pazienti con metastasi epatiche.

Nel primo caso è un paziente con metastasi epatiche, possiamo partire da cancro muscinoso del colon discendente,

mentre nel secondo caso è un paziente con metastasi epatiche da NET.

Le nostre procedure partono sempre con l'ecografia intraoperatoria,

fondamentale non solo per andare a confrontare la diagnostica preoperatoria con quello che noi

andremo realmente a trovare al campo perché sappiamo che talvolta aveva un po' di incongruenza

soprattutto per le metastasi subcapsulari inoltre per guidarci durante la resezione in quanto il

nostro intento è sempre quello di effettuare una resezione di tipo parenchymal sparing soprattutto

nel paziente metastatico che ha fatto chemioterapia. Qui vediamo la resezione di un nodulo al terzo

segmento procediamo con vari device a ultrasuoni e a radiofrequenza bipolare per effettuare le

mostasi della trancia epatica. Soprattutto il paziente metastatico è un paziente che presenta

un parenchima epatico molto delicato probabilmente per effetto della chemioterapia. Questo nostro

paziente ha avuto uno schema chemioterapico secondo Folfox e presentava una friabilità

del parenchima epatico molto tendente al sanguinamento. Qui vediamo invece come due metastasi del

quinto e del sesto segmento decidiamo di resecarle in un'unica sezione, quindi una segmentectomia

e vediamo anche la precoagulazione della trancia epatica mediante uno strumento a radiofrequenza

bipolare. Utilizziamo questo tipo di strumento in quanto noi effettuiamo l'isolamento dell'ilo

epatico ma non il suo clampaggio. Il motivo per cui utilizziamo questo tipo di tecnica

e perché noi crediamo che col clampaggio dell'iloepatico si possa attuare un danno da ischemia e riperfusione a un fegato

che già potremmo definirlo malandato dai cicli appunto di chemioterapia.

Sui vasi di calibro maggiore utilizziamo delle suturatrici con carico ovviamente vascolare per completare la resezione.

Una volta completata la resezione ovviamente completiamo l'emostasi e nasce il problema del trattamento della trancia epatica

soprattutto per il rischio, dicevamo, di emorragia e il rischio di formazione di fistole biliari.

Le fistole biliari rappresentano un problema importantissimo nella chirurgia epatica,

soprattutto perché il loro trattamento viene ad essere travolta molto cruento,

quindi con paziente che deve essere sottoposto a RCP, sfinterotomia, posizionamento di stent.

Questa era l'immagine, sono andata un po' veloce, della metastasi completamente contenuta nel pezzo,

e questa invece è una microwave intraoperatoria.

Il motivo per cui abbiamo effettuato una microwave interoperatoria è perché c'era una lesione centroparenchimale che ci avrebbe obbligato a effettuare una resezione maggiore.

In ultimo quindi vediamo l'applicazione del Glubran, una colla a base di cianacrilato che viene nebulizzata mediante un gas che è atossico, non infiammabile, che consente di formare un vero e proprio film che si adatta alla superficie anatomica del fegato, che dà un effetto batteriostatico, emostatico e che prevene anche la formazione delle fistole biliari, soprattutto nei pazienti che hanno subito numerosi cicli di chemioterapia,

in quanto noi abbiamo visto nella nostra esperienza che comunque vi è una diversa incidenza di fissoli biliari

tra pazienti che hanno subito numerosi cicli di chemio piuttosto ad esempio che pazienti affetti da cirrosi epatica

anche se anche lì diciamo il parenchium epatico non è proprio dei migliori.

In ultimo vediamo il posizionamento di tubi di drenaggio, uno in pelvio e uno in sottoepatico

anche perché il paziente è stato sottoposto anche a un'emicolectomia sinistra.

Nel secondo caso invece abbiamo un paziente con lesioni ripetitive al quinto e ottavo segmento con carcinosi sottodiaframmatica, una lesione pericolicistica da NET di origine pancreatica.

Proprio per la presenza di questa carcinosi abbiamo iniziato il nostro intervento con l'asportazione del legamento falciforme che è interessato da carcinosi e poi di numerosi gettoni che potrebbero essere anche più un impianto da carcinosi piuttosto che delle vere e proprie metastasi.

E' importante dire che questo NET è stato classificato come un G1, quindi differenziato con un basso CH67 e un basso indice di mitosi.

Anche in questo caso abbiamo effettuato un'ecoentroperatoria, si vede chiaramente la lesione al quinto ottavo segmento di oltre 3 cm e la lesione in pericolicistica, molto più piccola.

Proprio a livello del peritoneo viscerale, dell'ilioepatico e della colecisti vediamo che ancora c'è un interessamento da carcinosi.

E per questo motivo abbiamo deciso di effettuare una peritonectomia a livello dell'ilioepatico e una colicistectomia col doppio scopo, non solo di asportare la colicisti, il cui peritoneo viscerale comunque presentava dei gettoni di carcinosi, ma anche per agevolarci nell'asportazione poi del nodulo pericolicistico.

Completiamo ovviamente l'emostasi, completiamo la peritonectomia e andiamo a lavorare successivamente anche sul legamento rotondo, come vedete adesso, dove sono presenti numerosi gettoni di carcinosi, che appare poi infine apparentemente, diciamo macroscopicamente, libero da malattia.

Abbiamo effettuato poi una sorta di asportazione della glissoniana, potremmo dire, con pochissimo parenchimepatico,

sempre per la presenza di questi gettoni di carcinosi.

In questo caso stiamo utilizzando un bisturi ferromagnetico che ci consente di non alterare i piani

e quindi di poter vedere bene il nostro piano di sezione,

sempre nel tentativo di effettuare una resezione di tipo R0,

perché anche se è un paziente con una prognosi migliore rispetto al classico paziente metastatico da adenocarcinoma,

comunque essendo già uno stadio 4 è importante tentare di arrivare a un R0.

E questa è l'asportazione del nodulo pericolicistico, mediante sempre device a ultrasuoni e radiofrequenza.

In ultimo andiamo ad approcciare la lesione del quinto ottavo segmento,

che viene delimitata mediante

bisture elettrico

e successivamente viene effettuato

quello che è il controllo ecografico

che ha una doppia finalità

sia di andare a studiare la vascolarizzazione

che quella di andare

a studiare i margini

della lesione per vedere appunto se i margini sono

contenuti all'interno della nostra area di resezione

anche in questo caso abbiamo

utilizzato la radiofrequenza bipolare per la

precoagulazione della trancia epatica

e abbiamo poi completato la resezione

Per vasi di calibro fino a 7 mm ovviamente non utilizziamo suturatrici, bensì proseguiamo con device ad ultrasuoni.

Completiamo le mostre a sede del letto epatico e controlliamo anche che la lesione sia completamente contenuta all'interno del nostro pezzo operatorio con margini liberi da malattia.

Siamo passati poi ai noduli pancreatici, noduli che per fortuna si presentavano superficiali e lontani dal dotto pancreatico principale e questo ci ha consentito di fare una vera e propria nucleazione.

Il parenchima pancreatico tra l'altro non risultava friabile e anche questo ci ha consentito di poter effettuare una buona emostasi, tra l'altro anche come vedremo tra breve con la posizione di alcuni punti di sutura.

Ciononostante abbiamo comunque deciso di applicare il glubran, quindi sia a livello epatico sulla trancia epatica per i motivi di cui vi parlavo precedentemente, quindi per l'emostasi, per la prevenzione delle fistole biliari, sia a livello della trancia pancreatica per evitare o prevenire, potremmo dire, la presenza di una fistola pancreatica, anche perché entrambe le complicanze potrebbero mettere a rischio ovviamente la vita del paziente.

L'intervento, anche se non ve lo mostro, è stato poi completato con una peritonectomia sottodiaframmatica e invece qui si vede l'iloepatico che viene a essere pulito da carcinosi. Grazie.

Complimenti.

Bene, ci sono domande dalla sala. Io vorrei invitare il dottor Percivale a fare un commento su questa presentazione e stimolare un po' la discussione.

Il dottor Percivale è responsabile di chirurgia epatica in ASL 2 Savona.

nell'ottenere un'emostasi della trancia epatica

perché ovviamente già questo diminuisce

il sanguinamento post-operatorio

almeno questo nei lavori che erano stati

tutti i lavori retrospettivi

aveva dato questa dimostrazione

tanto che nei GeoWitness

era stato poi ovviamente

nei testimoni di GeoMoto

questo tipo di tecnica

sommensionato anche con congressi

ai quali avevamo partecipato anche noi

giustamente poi

Poi il glubran è una colla, è l'attac che utilizziamo per attaccare i pencil, ovviamente sterile e quant'altro.

La cosa che ti volevo chiedere, hai detto due cose molto interessanti, capoteremo statico e apoterebiliostatico associato ovviamente

e quindi diminuisce indubbiamente l'entità delle fistole biliari che ricordiamoci dopo,

pazienti, soprattutto nei pazienti metastatici, ma anche nel paziente cirrotico,

molti pazienti metastatici arrivano in intervento dove avrebbero fatto ciclo di chemioterapia a base di oxaloclatino e quant'altro,

quindi abbiamo yellow liver e blue liver che conosciamo tutti bene, quindi il rischio ovviamente di fistula biliare aumenta decisamente.

Hai parlato a un certo punto anche di una proprietà batteriostatica, avete dei dati clinici che giustifichino questa cosa?

Perché non ci sono all'interno della colla, questa qua era una domanda che mi interessava sapere se avete qualche dato clinico in questo senso.

In realtà l'attività batteriostatica è legata proprio al fatto che il glubran forma una sorta di film e quindi evita il contatto ovviamente di agenti batterici in generale a livello della transepatica, quindi non è appunto un'attività battericida ma batteriostatica perché proprio ne impedisce il contatto e quindi la proliferazione.

E ovviamente, allorché si va ad abbattere la carica batterica, la possibilità di infezione, viene tutto a nostro vantaggio, per quanto poi possono essere le complicanze.

Possiamo coinvolgere anche il professor Sperti in questa discussione?

Grazie, professor.

Grazie a voi. Complimenti per l'intervento, è un intervento bellissimo.

Volevo sapere se è un intervento radicale secondo voi, perché è una malattia molto avanzata, è un NET e i NET avanzati bisogna avere una radicalità almeno del 90%, no?

Diventava ovviamente un video troppo lungo. Macroscopicamente è stato un intervento radicale, ovviamente non possiamo sapere, non abbiamo ancora i risultati.

Sono rimasto un po' colpito dall'intervento sul pancreas per quei punti dati in quella maniera con l'esportazione di quella lesione nucleata col bistro elettrico e la paziente non ha avuto nessun problema?

No, al momento no. Io ho sottolineato che i punti di sutura abitualmente non li mettiamo, dopo enucleazione non è assolutamente standardizzato il posizionamento di punti di sutura.

Nel caso della paziente il tessuto pancreatico non era friabile e quindi accostando il parenchima siamo riusciti a migliorare le mosse, si è sigillato tutto col cianacrilato, ci ha dato una sensazione visiva di solidità che poi nel postoperatorio effettivamente si è dimostrata tale come evidenza clinica.

L'ecografia prima di fare l'enucleazione dimostrava il virus lungo lontano?

Sì, sì, assolutamente. Erano molto superficiali e l'uso del virus lungo lontano.

E poi l'avete ricontrollato anche dopo, immagino?

Sì, assolutamente.

Professore, lei avrebbe utilizzato una strategia diversa in questo tipo di intervento?

No, dunque la lesione era su quale segmento del pancreas?

Era su corpo, era tra istmo e corpo, diciamo.

Beh, in un intervento così esteso fare una resezione pancreatica in effetti non aveva nessun senso.

quindi sì, però bisogna essere sicuri

ovviamente di avere una distanza al verso

in che modo da avere una distanza al verso

e la sua impressione rispetto

all'utilizzo della trancia di sezione epatica

del glubran è positiva

sì, stiamo provando

anche noi il glubran, abbiamo appena cominciato

noi facciamo le sezioni pancreatiche

quindi, però

stiamo provando, vedremo

vedremo i risultati con una casistica più ampia

ovviamente

ma D'Areno, secondo te ci sono degli spazi per uno

C'è uno studio sperimentale? C'è la possibilità secondo te di valutare?

Sì, un caso controllo assolutamente può essere un progetto di studio anche perché anche da un punto di vista proprio del comitato etico non penso che ci siano nessun tipo di limitazione sull'utilizzo meno del cianacrilato sulla trancia di sezione perché nei confronti del paziente non c'è nessuna discriminazione.

Magari si potrebbe utilizzare lesioni periferiche, anche in laparoscopia potrebbe essere un'applicazione semplice, magari un gruppo di pazienti più omogeneo, resezioni sinistre oppure destri, anteriori, lesioni di segmenti anteriori potrebbe essere un'interessante...

Sicuramente sì.

Ovviamente in laparoscopia il suo valore aumenta perché noi sappiamo che in laparoscopia tutto ciò che ci agevola ovviamente nel trattamento intraoperatorio e postoperatorio ovviamente viene al nostro vantaggio.

Grazie.

Grazie. Ci sono altre domande?

D'Urso.

Dottoressa, complimenti.

Io avrei una domanda.

Hai fatto questo video, cioè, nell'intervento che avete mostrato,

avete usato 20 strumenti diversi, cioè, l'hai fatto per farci vedere quello che c'è in sala?

Assolutamente sì.

Io alcuni, dico la verità, non li ho mai visti in vita mia.

Vi dico la verità.

Quindi, se per fare una lezione epatica uno deve tirare fuori 20 robe diverse,

O siete ricchissimi, può darsi, o l'hai fatto.

Diciamo che ovviamente erano interventi programmati,

sapevamo che sarebbe venuto il cineoperatore in sala,

e quindi era nostro interesse anche mostrare i vari device di cui disponiamo e che utilizziamo,

ma non tutti contemporaneamente, di solito.

Utilizziamo ovviamente ogni device in base all'esigenza.

Ecco, per esempio, il Surtron per la precoagulazione della trancia

lo utilizziamo solo quando sono delle resezioni molto estese,

per resezioni piccole non lo utilizziamo assolutamente.

Se posso fare un commento, il gruppo di Francesco Itz in realtà ha grossi volumi

per cui è anche una sede ideale per la sperimentazione di nuove strategie

particolarmente in tecnologia, quindi loro sono avvezzi anche a introdurre

nella pratica clinica con degli studi alcuni strumenti come per esempio

il ferromagnetico che effettivamente è una piccolanza che si vedeva,

che è uno strumento di fatto non ancora introdotto in pratica clinica ma che loro stanno verificando

e di cui utilizzeremo anche probabilmente per la chirurgia colorettale.

Un commento ulteriore, effettivamente ci sono alcune di queste procedure che cominciano a diventare costose

in termini di utilizzo soprattutto di device per l'energia

e credo che una giusta mediazione sia quella di utilizzo di uno strumento che uno è abituato a utilizzare nel quotidiano

con l'integrazione di strategie come l'applicazione del Gubran che probabilmente in una verifica finale di costi potrebbe portare a una riduzione

riducendo in ogni caso un tasso di complicanze che significa ospedalizzazione prolungata, maggiore difficoltà per il paziente.

Complimenti per gli strumenti.

abbastanza noto del gruppo del professor Paolo Del Rio

e ci farà vedere l'applicazione del Grubran nella chirurgia colorettale.

Sì, salve, buongiorno a tutti.

Quindi siamo nell'ambito della chirurgia colorettale.

Vado avanti col taccio?

Ok.

In realtà io il video lo presento alla fine, che è un video brevissimo.

Così fa per andare avanti?

Ok.

Scusate.

Ok.

E sappiamo come i principi basilari della chirurgia mininvasiva, della chirurgia oncologica,

che sono appunto quelli della discezione fine, della tecnica no touch, del controllo accurato delle mostasi,

aiutato diciamo dalla visione in 2D, in 3D, e comunque hanno contribuito alla riduzione del tasso di complicanze,

che però esistono ancora e sono considerate per un terzo nella chirurgia colorettale dovuta proprio alla decenza anastomotica

che comporta poi delle complicanze che mettono a serio rischio la vita del paziente.

In questa tabella ci sono i dati, quelli che io ho trovato che sono gli ultimi dati dal 2015 poi andiamo al 2005

e poi c'è il salto fino al 99% di quelle che sono le decenze anastomotiche

esclusivamente della chirurgia colorettale.

Vediamo che comunque già dal 99% fino al 2015

l'incidenza non è che sia chissà quanto cambiata.

Andiamo da un'incidenza di 1,8% ad arrivare a 15,9%.

Questo comporta, sappiamo tutti quanti, dei danni che sono sicuramente per il paziente stesso

stesso, ma anche proprio per quanto riguarda i costi dovuti a quelli che sono il reintervento,

la remissione del paziente in ospedale, l'adeggenza prolungata e vediamo come ci sono proprio

delle differenze statisticamente significative per quanto riguarda il tasso di mortalità

tra il paziente che si complica con un'adescenza dell'anastomosi e invece il paziente che

e anche di come i costi sono amplificati di anche 5 volte nel paziente che presenta una complicanza di questo tipo.

Sono stati individuati dei fattori di rischio, la localizzazione, vediamo come la chirurgia colorettale ne comporta un rischio comunque maggiore,

la malnutrizione considerata come un'ipalbuminemia o una disprofiditemia, l'ASA, ovviamente il paziente con un ASA 4 o 5 è più a rischio,

la radioterapia preoperatoria, le sindrome dismetaboliche come il diabete, il BMI, ci sono

anche dei lavori che portano un'evidenza correlata al fumo, all'alcol, delle evidenze un po' più

deboli ma comunque molto citate sono invece collegate all'immunosoppressione e all'utilizzo

dei farmaci antinfiammatori non steroidei e ovviamente sappiamo quali sono i fattori di

rischio intraoperatorie. Sappiamo che l'anastomosi per lasciarci tranquilli debba essere un'anastomosi

con una buona perfusione vascolare che debba essere tension free. Quindi ci sono ovviamente

dei tentativi per ridurre il rischio dell'adescenza anastomotica che sono il rinforzo dell'anastomosi

stessa con la posizione di altri punti oppure i patch di collagene oppure i collanti come la

la colla di fibrina oppure i cianocrilati e a proposito appunto del cianocrilato di cui parliamo nello specifico ci sono dei dati collegati alla chirurgia bariatrica

e non ci sono dei dati collegati alla chirurgia colorettale, almeno non sull'umano, ci sono dei dati comunque incoraggianti sull'animale

e quindi a proposito degli studi clinici potrebbe essere il tempo di approcciare uno studio.

Qua c'è quella che possiamo considerare ancora magari una bozza anche se già alla validazione del nostro comitato interno del CISC però il comitato etico che parla proprio di il progetto di impostare uno studio prospettico osservazionale con l'utilizzo del cianacrilato sulla nastromosi colorettale.

Uno studio osservazionale che va a osservare quella che può essere l'incidenza della fistula nei pazienti con essenza che può essere banale, ma di fatto ancora non c'è nulla in letteratura di questo, nei primi dieci giorni, considerando che sono i primi sette giorni quelli più temuti per tutto il processo della collagenolisi, e quindi collegato a quelli che sono tutti i vari fattori di rischio predisponenti, quindi preoperatori,

e in considerazione poi delle proprietà del cionacrilato, delle sue proprietà emostatiche, anche appunto batteriostatiche, di valutare anche questo.

Quindi diciamo che i criteri di inclusione sono ampi, sono tutti i pazienti che possono essere sottoposti all'astomosi intestinale

con una scheda raccolta dati che vediamo tra un attimo e il vantaggio magari di questo studio,

cioè la semplicità di questo studio è il fatto che non prevede un'assicurazione, essendo questo un dispositivo già validato, quindi non ci sarebbero dei costi aggiuntivi inerenti all'assicurazione.

Questa è la scheda raccolta dati che ovviamente si vede molto piccola, però comunque ovviamente sono tutti dati che sarebbero volti, ne parlavamo anche stamattina prima di essere qui,

che sono volti magari anche ad individuare quelli che possono essere dei fattori predittivi della decenza anastomotica

che al momento almeno a me non vengono in mente delle cose proprio dettagliate, chiare, nette da poter poi individuare

però magari questo studio serve anche a poter capire quali possono essere i fattori che ci possono far capire

che ci sta per comparire una decenza anastomotica.

Una difficoltà può essere appunto quella del sample size che appare alto

Sto considerando il dato storico della letteratura, prendendo come riferimento quello con il sample size maggiore, che è superiore a 101.000 pazienti, perché raccoglie i dati di 600 ospedali americani, quindi appunto il lavoro di Hammond,

e volendo predire una riduzione del 50% di questa incidenza di descenza, il sample size è di 390 pazienti, che potrebbe essere fattibile raggiungere impostando questo studio come multicentrico.

C'è un video molto breve, dove vado direttamente al sodo, che adesso appare.

Questo è per aumentare l'aspettativa del video.

Per generare un'attenzione positiva.

Scusatemi, che appunto si arriva direttamente al punto del coinfozionamento dell'anastomosi leocolica per un intervento di emicolectomia destra per un'aneoplasia dell'ascendente.

Abbiamo visto la mini laparotomia perionbilicale, l'estrazione dell'ascendente già mobilizzato, l'ultima anseleale già individuata, già preparata,

che si vede appunto il posizionamento del rastrello per il passaggio degli agiretti

e quindi andiamo direttamente al confezionamento con la testina della circolare 28,

la colotomia per l'introduzione della circolare e questa anastomosi ileoterminale.

Quindi si prevede un confezionamento standard dell'anastomosi che è questa

e poi successivamente il posizionamento del cianoacrilato, vediamo la preparazione con tutti i kit che sono dedicati a questo, il nebulizzatore che può essere utilizzato sia per open che per l'aparoscopico e l'applicazione appunto di questo strato sottile che in quantità comunque esigue, basta una goccia per centimetro quadro, al rinforzo di quella che è la rima di anastomosi.

Polimerizza dopo due secondi, ci mette 90 secondi in tutto e viene inizia la degradazione dopo dieci giorni.

Concluso, grazie.

Brava ma intensa.

Domande dalla sala?

Facciamo il gioco, trova l'errore.

Trova l'errore nel video.

Non se ne sono accorti.

Qualcuno se ne è accorto.

Prego, prego.

Faccio una domanda. Complimenti innanzitutto.

Ti volevo chiedere una cosa.

Uno studio osservazionale questo, dove avete deciso di arruolare 390 pazienti in totale, ma che avete intenzione di arruolare?

Hai fatto vedere un video, mi sembra un colon destro, avete intenzione di arruolare pazienti indipendentemente colon destro, colon sinistro, avete eventualmente ipotizzato l'eventuale confezionamento di istomia eventualmente al paziente?

Un'altra cosa che ti volevo chiedere, le anastomosi le farete tutte meccaniche o alcuni di voi le faranno manuali? C'è un unico operatore o ci saranno più operatori?

nello studio ovviamente anche

giustamente tu dici per raccogliere un numero di pazienti

tale e per farli in un arco di tempo

non lunghissimo perché sennò diventa

ovviamente poi uno studio che diventa troppo lungo

e quindi l'osservazionalità si perde

il significato scientifico

sarà necessario probabilmente anche arruolare più centri

quindi tutte queste considerazioni

sono state fatte

come pensate di affrontare la problematica

allora tutte queste considerazioni

tutte queste variabili

si possono comunque considerare

nel considerare un multicentrico

quindi si prevede

che ogni centro comunque adotta

la sua strategia

abitudinaria, noi di solito

la facciamo sempre meccanica

l'anastomosi

però anche gli altri centri

sarà poi una variabile da considerare

nel calcolo dei risultati

finali

che cosa mi chiedevi poi

la questione dell'altezza

dell'anastomosi, l'anastomosi gliocolica

si pressa molto bene, però siamo sempre lì, possiamo considerare anche le altre anastomosi,

magari non quelle del retto basso dove ci sono altre componenti che contribuiscono poi alla tenuta o meno dell'anastomosi,

quindi si potrebbe considerare una standardizzazione di quello che è il colon oppure le anastomosi intestinali,

le ali, non soltanto per forze

leocoliche

quindi dal colon destro al colon sinistro

cioè al sigma, perché magari dall'astomosi del retto

contribuiscono anche altri fattori

l'eventuale confezionamento di

però se non considerate il retto

immagino che i pazienti non saranno stomizzati

appunto, sì

non è necessario

non è necessario

non almeno come protezione iniziale

Se l'osservazione sia corretta, l'ideale sarebbe standardizzare lo studio su procedure similari, quindi ipoteticamente fare tutti i colon destri e tutti i colon sinistri, perché è la maniera più semplice per avere un dato omogeneo.

Facciamo un calcolo con Raffaele che lo studio se coinvolge 20 centri, ipotizzando solamente i colon destri, quindi anastomosi che sono abbastanza sovrapponibili, sono in genere laterolaterali o lateroterminali come quella che utilizziamo noi,

significa che noi praticamente in 18 mesi dovremmo arruolare 20 resezioni coliche destre in 18 mesi

che secondo me è un numero fattibile, è ragionevole immaginare in una tempistica di 18 mesi

che come dicevi è un tempo accettabile per condurre uno studio altrimenti diventa più complesso

possiamo ragionare, oggi lo presentiamo ma in realtà è aperto per la discussione nella

prosecuzione della preparazione dello studio, quindi si potrebbe immaginare tutti i colon

destri oppure tutte le anastomosi sigmoidee colorettali per le sezioni del colon sinistro

che probabilmente è una patologia anche più frequente da ruolare. L'ideale è quella di

fare sempre la stessa anastomosi, credo che se scegliamo l'anastomosi colorettale, gran parte

di noi utilizza un'anastomosi termino terminale o termino laterale, meccanica credo che ci siano

pochi che ormai facciano l'anastomosi manuale a sinistra e quindi su questo anzi invito il gruppo

dei giovani chirurghi a rapidamente identificare quale può essere il target più semplice.

Se posso aggiungere qualcosa. C'è un editoriale che è stato pubblicato sulla pagina della ESSO alla quale la SICO è affiliata, che è di Serge Evrard, di Graham Poston e di Van de Velde,

A proposito della qualità dei trial clinici in chirurgia oncologica, che spesso sono di pessima qualità, non c'è una standardizzazione, non ci sono, c'è un percentuale del 6% di studi prospettici randomizzati nella chirurgia oncologica,

a fronte del fatto che nei tumori la chirurgia è curativa nel 60% dei casi, nell'altro 40% ha sicuramente un ruolo determinante.

Al contrario invece sono sovrabbondanti i trial clinici in ambito medico e in ambito oncologico a fronte anche di un supporto economico non indifferente

mentre è stato calcolato che in ambito chirurgico ci sono dei fondi di ricerca

che sono bassissimi, se parliamo a livello europeo, che sono di circa il 5%.

Noi come gruppo SICO e come gruppo Young SICO

cercheremo di fare in modo di elevare la qualità dei trial clinici che partiranno

soprattutto con la scelta di centri di riferimento per la patologia oncologica.

E senza fare dietrologia ricordiamo tutti lo studio di uno verso di due della linfectomia che fu fatto diversi anni fa in cui addirittura si pensava che i risultati fossero sovrapponibili e poi si andò a vedere che erano reclutati centri che facevano pochissimi stomaci durante l'anno.

Quindi innanzitutto penso che con Daniela e sotto la guida di Paolo Del Rio stileremo un protocollo di studio, soprattutto una metodologia quanto più standardizzata possibile con degli end point veramente chiari

in cui ogni singola variabile verrà valutata proprio perché è uno studio prospettico

e proprio per fare in modo che sia uno studio qualitativamente molto alto.

Non questo che riguarda il Grubran nella fattispecie ma tutti quelli che seguiranno.

Comunque io vi invito a leggerlo perché è veramente critico e fa capire come mai forse i chirurghi oncologi siano rimasti un po' indietro rispetto ai colleghi medici.

E questo era solo giusto un commento, grazie.

Ci sono altri commenti, Emanuele, che pensi?

Il 60% dei casi il paziente lo curiamo e quindi abbandonare una terapia sicuramente efficace per un braccio sperimentale non è facile.

Sono perfettamente d'accordo con te, infatti non c'è nessuno studio prospettico su TME versus non TME.

I nostri risultati sono finora quelli ma quelli sicuri invece la terapia con saliplatino non hanno le stesse sicurezze di risultati nostri.

Poi è chiaro che noi siamo un po' celtroni e soprattutto secondo me il chirurgo ha nel suo DNA il fatto di essere geloso, diciamocelo.

Quindi noi collaboriamo, fare noi difficilmente, perché io voglio dimostrare che sono un po' più bravo di te e mi dà fastidio.

Ma tu sei più bravo di me, non devi neanche dimostrare.

No, noi dovremmo cambiare questa mentalità, però secondo me, adesso non lo dico perché c'è del rio qui,

Però lui per esempio è uno così, se lo stimoli, lui non ha problemi. I nuovi dirigenti secondo me molte volte lo hanno superato questa cosa. Stiamo collaborando di più in Italia, noi stiamo collaborando in Padova, Napoli, c'è praticamente un filo diretto di studi di cose. Questa è una cosa bella secondo me.

Io volevo porre l'accento sulla qualità della chirurgia oncologica, sulla difficoltà nel fare degli studi clinici che possano essere standardizzati coinvolgendo chirurghi che hanno un alto volume chirurgico con dei patologi dedicati che valutano attentamente quella che è la qualità della chirurgia.

Era questo quello che volevo dire. Ovviamente la condivisione dei dati è fondamentale perché se no non possiamo presentarci a fronte di nazioni come l'Olanda che ha un terzo della nostra popolazione, pubblica dieci volte più di noi e chirurgicamente, spero che non ci siano olandesi in sala, il professor Roviero non c'è che è mezzo olandese, sono chirurgicamente anche inferiori tra l'altro.

O i coreani, ma quella è un'altra dimensione.

Però prendiamo l'esempio degli olandesi o dell'associazione francese di chirurgia.

O anche gli spagnoli ultimamente.

Cioè fare rete, mettere insieme centri di alto volume chirurgico, confrontare i dati e coinvolgere chi può valutare anche quello che noi facciamo chirurgicamente.

Quindi per esempio i patologi.

Il lavoro che ha citato Danila, che peraltro è un lavoro nato appunto da una cooperazione nell'ambito della Società Europea di Chirurgia Colorettale, che è il lavoro pubblicato da Frasson, ha confermato un'incidenza intorno all'8% del leak sul destro,

che non è così bassa come noi immaginiamo perché in pratica clinica ci diciamo

ha fistolizzato un colon destro, che strano, non succedeva da tempo.

Non è così, in realtà probabilmente ci sono una serie di quadri subclinici

che noi non riconosciamo, che si risolvono spontaneamente

e che invece può essere interessante andare a identificare.

È chiaro che se metti insieme numeri su un database comune,

questa peraltro è un'opportunità per utilizzare,

voi avete un database adesso attivato per quanto riguarda il retto,

ma si può tranquillamente trasformare e metterlo in rete,

significa aggregare dati che hanno un significato superiore rispetto a quello che è la casistica del singolo centro.

Ci sono altri commenti?

Bene, grazie Daniele.

Allora andiamo avanti nel programma, passiamo alla chirurgia pancreatica,

che è un'altra di quelle nei quali sicuramente la necessità di implementare risultati

in termini di complicanze postoperatorie è importante.

La fistola è un problema comune. Il dottor Passuello del gruppo del professor Sperti.

Il caso di cui andrò a parlare è il caso di una splenopancreasectomia distale, la paroscopica,

con applicazione di glubra nebulizzato a livello della trancia di sezione pancreatica.

La paziente è una donna di 60 anni che in anamnesi presentava una cirrosi HCV correlata con già un progresso tentativo di trattamento con interferone.

Dal punto di vista dell'anamnesi chirurgica ciò che ci importa è che la paziente è stata sottoposta ad una colicistectomia laparoscopica nel 2012 e soprattutto ad una sleeve gastrectomy per obesità nel maggio del 2015.

Andiamo avanti ed è proprio nel follow up della sleeve gastrectomy che la signora esegue un dosaggio del CA19-9 che risulta alterato, motivo per cui viene sottoposta ad un'attacca torace-addome che evidenzia una formazione espansiva del corpo-coda del pancreas ipodense e disomogenea di circa 3 cm per 3.

confermata alla PET risonanza con un'ipercaptazione, con un SUV francamente patologico.

Questa è l'immagine della TAC che dimostra, oltre all'epatomegalia, l'ipertrofia del labo sinistro

in un quadro di cirrosi, la splenomegalia e soprattutto la lesione corpo-caudale del pancreas ipodensa

a un limite mal definito.

Quindi questa è l'immagine della risonanza con l'uptake patologico del tracciante a livello corpo caudale del pancreas.

La paziente è stata quindi sottoposta ad una splenopancrosectomia distale, la paroscopica, con applicazione di glubram a livello della trancia di sezione.

L'esame istologico ha dimostrato trattarsi di un adenocarcinoma duttale scarsamente differenziato del pancreas con invasione perinorale d'angio linfatica e metastasi linfonodali su un totale di 17 linfonodi asportati, un T3N1 con una trancia esente.

Il decorso postoperatorio è stato regolare, alla signora è stato rimosso l'ultimo drenaggio addominale e è stata dimessa in settima giornata postoperatoria.

Andiamo avanti. Questo è una foto dell'applicatore, del nebulizzatore, del glubran che si può utilizzare in laparoscopia con il catetere di acciaio che può venire facilmente inserito all'interno dei trocar da 5 mm con il duplice rubinetto a livello della siringa e a livello dell'erogatore del gas.

Solitamente prima di insufflare il glubran si abbassa il pneumo peritoneo di un paio di millimetri di mercurio e si apre il gas e nel rubinetto Luerlock che c'è al margine della siringa viene inserita la fialetta di glubran che può venire così nebulizzata.

Questo è il catetra che abbiamo utilizzato, una nebulizzata ampia di circa 4 centimetri di diametro.

Può partire adesso il video. Questa è l'esplorazione laparoscopica che conferma ciò che sapevamo, ovvero un quadro di cirrosi micronodulare con un'ipertrofia del lobo epatico di sinistra e l'intervento inizia con l'apertura del ligamento gastrocolico che in questa fase, in questo caso specifico, è molto complesso in quanto la signora era stata sottoposta appunto ad una sleeve gastrectomy l'anno precedente.

quindi la quantità di aderenze è tale da rendere questa fase molto complicata

compresa l'apertura della retrocavità degli epipleon

che come vedete in questi passaggi è praticamente chiusa

quindi cautamente per via smussa si procede alla liberazione di alcune aderenze

tra la parete posteriore dello stomaco e la superficie anteriore del pancreas

la liberazione del neo grande curva in senso mediale

e poi tutti i passaggi che sono anche abbastanza sanguinolenti

in quanto la paziente presenta comunque un quadro di cirosi epatica

anche se con un MELD basso

questa è la liberazione del pancreas

la creazione del tunnel retropancreatico

con evidenza della neoplasia che è di circa 3,5 cm a livello del corpo

Il procedimento in senso laterale della dissezione è proprio in virtù del quadro particolare della signora, questa è la liberazione di un ultimo vaso gastrico breve che non era probabilmente stato legato durante la sleeve,

proprio in virtù del quadro aderenziale importante, in questo caso specifico è stato scelto di procedere per la dissezione del pancreas, della regione corpo-caudale del pancreas, in senso latero-mediale, quando solitamente la direzione è l'opposto,

con questa liberazione dell'arteria splenica al margine superiore del pancreas

che era parzialmente coinvolta dalla neoplasia

identificazione della vena sulla superficie posteriore

questa è l'arteria che viene caricata su fettuccia

e come stavo dicendo si è deciso di sezionare i vasi splenici all'ilo della milza

per ridurre il sanguinamento in queste prime fasi

per poi poter caricare il blocco corpo caudale del pancreas medialmente

poter procedere alla sua liberazione. Questa è la vena splenica che viene sezionata anche

a monte della neoplasia, il pezzo che è quasi completamente liberato, il cellulare lasso

contenente gli infonodi peripancreatici che viene esportato per esame istologico, l'arteria

pancreatica dorsale derivante dalla splenica che viene legata e sezionata su clip, e questa

Questa è la parte, qui il pezzo è stato definitivamente liberato e viene sezionato al passaggio tra l'istmo e il corpo del pancreas con un'endogia verde, il pezzo viene asportato mediante endobag e questa è l'applicazione del glubran a livello della trancia di sezione e della loggia pancreatica anche a scopo emostatico come è stato detto precedentemente per le proprietà del cianoacrilato che è stato utilizzato.

Quindi formare questo sottile film elastico. Questo è il campo operatorio alla fine della procedura. Successivamente l'intervento viene completato con la mobilizzazione della milza che risulta anche in questo caso abbastanza indaginoso in quanto la milza della paziente è una milza megalica dovuta alla sua cirrosi, quindi la liberazione di tutti i legamenti sospensori della milza.

un piccolo sanguinamento parenchimale presto dominato, e l'asportazione mediante endobag della milza stesso.

L'intervento si completa col posizionamento di un drenaggio in prossimità della trancia di sezione.

Complimenti, ci sono domande? Prego, dottore Ippoli.

La presenza di aderenze come ci rende più difficoltoso l'isolamento dei piani, più sporco il campo operatorio,

quindi come ci decublica le difficoltà, quindi complimenti veramente anche per la strategia adottata durante l'intervento.

Volevo sapere la durata dell'intervento stesso e la sensazione dell'efficacia dell'utilizzo del Glubran proprio specificamente sul pancreas.

La durata dell'intervento è stata di circa 4 ore e mezza. La sensazione di efficacia nel momento in cui poi si è proceduto dopo l'asportazione dei pezzi ad una verifica, a un ritorno, alla paroscopia e a una visualizzazione dei campi operatori, la sensazione era che fosse buona, che il film che viene creato appunto dalla colla cianoacrilica sul campo operatorio fosse efficace.

in quanto sono stati posizionati due drenaggi, non ho fatto vedere il drenaggio in loggia splenica,

che è stato rimosso in seconda giornata senza nessun tipo di problema.

Quale strategia utilizzate al di là del glubran per il rinforzo della trancia branchiata?

Nessun'altra in sostanza in questo momento.

Quindi sostanzialmente solo la sezione con una strutturatrice magari a tre linee di...

Esatto, stiamo provando una nuova strutturatrice lineare meccanica elettrica che in questo momento però è tutto in corso di validazione, di solito non utilizziamo nessuna altra strategia oltre alla strutturatrice.

Professore Sperti vuole fare qualche commento aggiuntivo?

voglio solo sottolineare

questo è un caso un po' particolare

perché è un cancro del pancreas

e fino a prova contraria

la laparoscopia non è ancora lo standard

per il cancro del pancreas

è stato fatto in questa paziente

perché è una paziente particolare

tra l'altro la paziente mi aveva chiesto

di farlo in laparoscopia

l'abbiamo fatto, è venuto anche bene

per carità, però non è lo standard

quindi dobbiamo ancora scoprire

se effettivamente la laparoscopia

via dai stessi risultati oncologici, parlo di risultati oncologici a distanza rispetto

all'intervento open, però in questo caso è andato bene. Il fatto di usare il glubram,

sappiamo benissimo che le fistole nelle pancreasettomiesi sinistre ce ne sono, è innegabile, ce le

hanno tutti e sono anche abbastanza frequenti, anche perché molte volte il paziente viene

dimesso, il paziente ritorna perché ha una raccolta peripancreatica, questo succede

in circa un terzo dei pazienti

quindi la fistola esiste

stiamo cercando di trovare

qualcosa che possa limitare queste fistole

non spariranno mai

è impossibile che possano diventare zero

e il glubran può essere

un'alternativa

e ovviamente deve essere validata

perché noi abbiamo fatto questo caso

in laparoscopia, abbiamo fatto altri 4 in open

su una dudenocefalo

e abbiamo avuto una fistola

ma sono ancora pochi casi

Quindi non possiamo dire assolutamente nulla. Speriamo, aumentando la casistica, che possa effettivamente servire. Stiamo tutti aspettando qualcosa che ci serva, che ci aiuti a diminuire la fistula pancreatica.

Andrea, sì.

Sì, veramente c'è complimenti, faccio al collega per il caso, perché voglio dire, era un paziente,

c'è una paziente che partiva già complicata, voglio dire, partivamo da una ipertesa, diabetica, con epatopatia,

mi sembra aver capito, HCV relata, ex obesa, c'è una sindrome metabolica tosta,

quindi una malata che vuoi in seconda giornata post-operatoria, cioè in più aderenza,

Penso ovviamente al sindrome aderenziale da quella sleeve che sicuramente va dato dei grossi problemi intraoperatori, quindi giustamente, ma questo giustifica il fatto che voi siete un centro di grande esperienza.

La domanda che io ti volevo fare è cambiato, cioè voi quanti casi avete già fatto, quanti casi avete già fatto di trattamento della trancia col glubram, quanti ne avete fatto?

Il displeno pancreasectomia sinistra è l'unico.

Ah è l'unico, ok. Quindi quello che volevo chiedere, secondo voi cambierà l'atteggiamento vostro sulla base di questo, ad esempio sul timing della rimozione del tubo di drenaggio a questa paziente o l'avete levato in seconda giornata?

Il drenaggio in loggia splenica.

In loggia splenica. Voi lo levate sempre in seconda giornata post-operatoria?

In genere in seconda, terza giornata.

E quindi mandate poi a casa il paziente in settima giornata post-operatoria?

Quando non c'è evidenza dal dosaggio delle amilasi dal drenaggio.

Quindi voi in prima giornata postoperatoria e in seconda giornata postoperatoria valutate le amilasi nel drenaggio?

In prima giornata, in terza e in quinta.

Ho capito.

Questa qua era solo una domanda per sapere.

E a tuo giudizio cambierà il vostro atteggiamento?

Per quanto riguarda il glubran?

Potrebbe essere, bisogna vedere quanti altri casi riusciamo a fare e quale outcome possiamo ottenere da tutti questi pazienti.

Ad esempio, le coperture delle stapler, visto che utilizzate la stapler, non avete mai avuto nessuna esperienza in quel senso?

Ci sono delle guaine che coprano la stapler?

No, non abbiamo utilizzato niente di tutto questo.

Sarà interessante poi valutare quando avrete una casistica maggiore, sicuramente lo fate,

quella che è la consistenza del pancreas e quello che è il diametro del virsung,

con il vostro gruppo precedente

a parità di consistenza

e di diametro di olivine su con e senza

il Grubran

quali sono stati i risultati

sia clinici che

laboratoristici, credo che

considererete poi più in là

questi aspetti.

Certo, chiaro che ci vuole

un numero di pazienti che possa

permettere di fare tutte queste

considerazioni.

Da qui l'idea di mettere insieme

un pochettino di dati

ok grazie

allora

presento adesso Lorenzo De Franco

che è del gruppo di SIA

del professor Roviello e che è anche

membro del

diciamo del gruppo Yangsico

buongiorno a tutti

grazie Raffaele, grazie al professor Paolo Del Rio

parlare dopo il collega

io porto un altro caso

un altro aspetto di pancrasettomia

sempre in tecnica mininvasiva

però comunque è stata fatta con tecnica robotica, concordo con il professore, con il professor Sperti, la chirurgia mininvasiva in chirurgia pancreatica ancora non ha risultati oncologici validati,

però comunque penso che in quest'era sia necessario prendere coraggio e fare qualcosa in più, anche perché i problemi rimangono sempre gli stessi,

Comunque anche nel 2016 le fistole pancreatiche per i operatori rimangono un problema importante, sono circa il 30% sia nelle sezioni cefalopancreatiche che nelle sezioni distali.

Tante sono tecniche chirurgiche, device usati per cercare di diminuire l'incidenza di queste fistole ma c'è un'eterogeneità di studi spesso anche condotti in maniera non corretta al 100% tornando anche al discorso che faceva prima Raffaele e non c'è proprio un'evidenza univoca.

Per quanto riguarda tecniche chirurgiche, in questo lavoro un gruppo giapponese è stato visto come fare un patch digiunale in una pancreasettomia distale può portare a una diminuzione dei tassi di fistola pancreatica, ma comunque non a zerarle.

Parlavamo anche prima di stapling sempre nelle spenofancasettomie distali.

In questo studio recente è emerso che nelle resezioni corpo-coda con un parenchima fine, cioè più piccolo di 12 mm,

c'è un sensibile decremento delle fistule pancreatiche quando viene utilizzata una carica oro, ma non c'è un'evidenza nei pancreas più spessi.

Anche qui la scelta del chirurgo non è sempre univoca, non è sempre semplice. Patch tipo Tacosil non c'è nessun decremento nel tasso di fistole postoperatorie, sempre in pancrasettomia distali.

Quando si parla invece di adenocefalopancasettomia, l'utilizzo anche di colle, di device, colle biologiche, anche qui non c'è nessun vantaggio in termini sia di fistula a livello del pancreas, ma comunque anche a livello dell'anastomosi biliodigestiva.

C'è spazio in chirurgia pancreatica per colle di cianacrilato, colle sintetiche?

Forse sì, i dati che ci ha detto prima il professor Sperti sono sostanzialmente simili ai nostri.

Anche noi abbiamo fatto 5 interventi in chirurgia pancreatica, abbiamo fatto 2 denocefalo-pancreasettomie e 3 pancasettomie distali.

Generali, i risultati sono confortanti. Nella dodenocelefrofancasettomia, non in questo caso, però abbiamo avuto una fistola pancreatica. Perché? Perché in questo paziente, non in questo del video, ma nel paziente che ha avuto una fistola di tipo B, c'è un problema che è un fattore di rischio non modificabile,

che è un pancreas effreabile, cioè noi non possiamo su certi fattori incidere e abbiamo la necessità appunto di utilizzare qualcosa che ci dia, diciamo, garanzie in più.

Dobbiamo lavorare su numeri più grandi logicamente perché 5 casi noi, 4-5 casi il gruppo di Padova ancora siamo molto lontani da quello che è il risultato ottimale.

In questo paziente invece l'unica complicanza che ha avuto è una linforrea chilosa.

Vi parlo, dicevo in precedenza, di una resezione sprenopancasettomia distale,

una paziente di 78 anni con una storia clinica di malattia da reflusso gastroesofageo e una colecistectomia 3 anni nel 2012.

La diagnosi di massa pancreatica poi confermata all'esame endoscopico e endoscopico è stata eseguita in corso del follow up per la malattia da reflusso gastroesofagea.

markers tumorali negativi, il work up operatorio è consistito in una TAC anche nell'ecoendoscopia con fanni dell'aspiration biopsy per una diagnosi di natura,

Una lesione grossolana di 4x40x22 mm della coda del pancreas con un sospetto anche interessamento del parenchima splenico che poi si è rivelato esserci anche all'esame istopatologico.

L'abbiamo condotta con tecnica mini-invasiva e nella fattispecie con tecnica robotica.

Il posizionamento dei trocar è molto simile anche a quello degli interventi eseguiti in appel gastrointestinal, per esempio nelle sezioni gastriche,

con un camera port in perion belicale, tre trocar robotici e un trocar assistente in fianco sinistro

con il paziente moderato antitrendelemburgo circa 15-20 gradi.

Può partire il video. L'intervento inizia con l'apertura del gastrocolico, l'accesso a retrocapità per via transomentale.

Sul braccio 2 è montata una pinza bipolare, mentre sul braccio numero 1, a sinistra, o alla destra del video, è montata invece una forbice elettrificata.

Il terzo braccio è posizionato sulla linea ascellare anteriore a destra e serve per liftare sostanzialmente lo stomaco ed il fegato.

Questa parte si continua la dissezione lungo la grande curvatura gastrica con preservazione dei vasi gastroepiproici, molto fumo.

Abbiamo utilizzato per questo intervento un robot da Vinci SI, ora siamo invece dotati del robot XI che in termini di tempi operatori ha, non dico notevolmente, ma comunque ha diminuito i tempi operatori

perché ora non in chirurgia pancreatica o in chirurgia gastrica ma per esempio in chirurgia colorettale

ha diminuito soprattutto nelle sezioni del retto, ha diminuito il tempo operatorio

perché era necessario eseguire due docking con logicamente una perdita di tempo non indifferente.

Qui c'è l'abbattimento dell'angolo colico sinistro, paziente non proprio magra ma comunque non è una controindicazione, anzi forse la tecnica meno invasiva in una paziente con un BMI più alto, qui siamo intorno ai 30, non dico preferibile ma comunque non è una controindicazione assoluta,

anzi, con la piccola pinza bipolare è agevole anche eseguire un'emostasi.

Creazione del tunnel retropancreatico sul bordo inferiore del pancreas,

con una dissezione che poi, al contrario di quella che ha fatto vedere il collega precedentemente,

viene condotta classicamente in senso medio-laterale.

L'infectomia della stazione 11D, questo è un atto che a noi è molto caro, viene molto semplice perché siamo un centro ad alto volume in chirurgia gastrica, quindi tra virgolette se mi concedete il termine siamo anche abbastanza fissati con questa tipologia di dissezione,

che in questo caso ci consente di raggiungere l'arteria splenica, di poterla isolare in sicurezza e poi nel passaggio successivo di applicare delle clip, delle moloc oro e poi di procedere alla sezione.

Dopo aver effettuato la sezione dell'arteria splenica si procede alla transizione del parenchima pancreatico che poi ci consente di raggiungere la vena, di clipparla e poi di sezionarla.

Noi non utilizziamo stapler, anche perché a questa paziente ci sarebbe venuto il dubbio che prima ho espresso, non so, questo non era un parenchema molto fine e l'utilizzo di una stapler non ci convinceva.

Qui già la dissezione della faccia posteriore del pancreas è stata eseguita e ci troviamo a sezionare i legamenti sospensori della milza, una fase anche un po' sanguinolenta.

Poi alla fine, dopo aver messo un punto sul dirzung e fatta una running suture sul moncone pancreatico, è stato nebulizzato il glubran e posizionato un tubo di drenaggio e la procedura termina.

Nel decorso postoperatorio la paziente non ha evidenziato nessun tipo di complicanza chirurgica, fatta eccezione di una complicanza medica. In terza giornata ha presentato un episodio di fibrillazione atriale e poi trattato con cardioeversione farmacologica.

In prima, terza e sesta giornata, perché la quinta giornata era una domenica, abbiamo valutato il dosaggio dell'amilasi dal drenaggio che è risultata negativa, abbiamo tolto il drenaggio in sesta giornata e abbiamo mandato a casa la paziente in nona giornata per controllare sostanzialmente il fatto cardiologico.

Come ho detto in precedenza, il riflesso istopatologico ha confermato la presenza di un adenocarcinoma scarsamente differenziato con infiltrazione perineurale, metastasi in 5 di 10 linfonodi, ma con nessuna infiltrazione dei margini di sezione chirurgica.

Concludo con una foto della mia città. Vi ringrazio.

Ci sono domande?

Prego.

Qui per il video, volevo sapere per quanto riguarda la rialimentazione post-operatoria, se voi avete dei parametri o un'abitudine, eventualmente se avete l'esperienza nella gestione delle fistole, cioè che protocolli avete?

La rialimentazione avviene generalmente nel momento in cui il paziente è canalizzato ai gas,

non alle feci, ma la paziente spesso in chirurgia mini-invasiva,

in seconda o terza giornata già fanno aria, quindi un'alimentazione orale può essere subito introdotta.

Per quanto riguarda la gestione delle fistole, nelle fistole tipo A non facciamo niente, aspettiamo, magari teniamo un po' più il drenaggio in sede, preferiamo non mandare a casa con il drenaggio, tante persone mandano a casa con il drenaggio, però è di difficile gestione per il paziente e può essere fonte di infezione anche a casa.

E poi nelle fistole di tipo B se c'è una raccolta abbiamo una radiologia interventistica se c'è bisogno di, come diceva anche prima il professore, il problema è che la fistola anche tante volte è tardiva, anche con dosaggio di amilasi negativo e si toglie il donaggio in quinta o sesta giornata.

Però abbiamo a disposizione la radiologia interventista e nel momento in cui sopravviene questa complicanza la gestiamo in questo modo.

No, diciamo, nelle fistole di tipo A no in realtà, nelle fistole di tipo B dipende anche dallo stato clinico del paziente.

Comunque un supporto parenterale, se volentieri, viene instaurato.

Nell'ododenocefrofancasettomia è più facile il paziente essere a digiuno per un periodo un po' più lungo rispetto all'aspergnofancasettomia.

Un mio dubbio, io non abbiamo esperienza di robotica, ma qual è il vantaggio di fare una robotica nella pancreasettomia sinistra rispetto alla laparoscopica?

Abbiamo il robot.

Quindi bisogna usarlo.

Lo dovete usare però.

Cioè ce l'abbiamo e sicuramente la learning curve in qualsiasi ora a prescindere da parte di tutto a prescindere dal fatto che ce l'abbiamo i costi sono esorbitanti però i costi vengono ammortizzati se si utilizza il robot solo se si utilizza.

Non utilizzandolo, però comunque il vantaggio è tecnico per l'operatore stesso, è che la learning curve è molto più rapida.

Forse la scelta è l'utilizzo multidisciplinare del robot, non essenzialmente chirurgico. Ma io volevo fare un'altra domanda. Ho visto sul video che avete posizionato un drenaggio tubulare e noi di solito usiamo dei drenaggi tipo degli easy flow, dei drenaggi per capillarità.

Mi domandavo se l'utilizzo di una sostanza come il glubram potrebbe inficiare il buon funzionamento di un drenaggio tubulare.

Perché sono drenaggi che nel momento in cui si possono occludere, vuoi per un coagulo o per qualcosa, ci vengono a mancare tutte quelle informazioni.

Vedi il drosaggio della milasi che è fondamentale per l'outcome del paziente.

Questo non c'eravamo mai posti, questo tipo di problema, noi utilizziamo delle energie tubulari d'amblè, quindi quasi in qualsiasi procedura, cioè in addome utilizziamo sempre delle energie tubulari, però potrebbe essere uno spunto magari se vogliamo fare uno studio, bastano questi studi.

Ma siamo universitari, quindi lo studio per noi è l'essenza.

Ma l'altra cosa per fare un'acchiosa a quello che ha detto Mimo Sperti è che effettivamente non c'è nulla di validato in senso oncologico sul pancreas.

Ma non c'è nulla di validato anche in chirurgia gastrica.

Sì, però la storia della chirurgia ci ha dimostrato come anche il colon, nel momento in cui c'è stata una validazione ufficiale, c'è stato lo shift verso la chirurgia laparoscopica del colon e i risultati oncologici attualmente sono migliori in chirurgia laparoscopica che non in chirurgia laparotomica.

E' chiaro che la dimensione numerica del problema, la situazione, la multicentricità gioca il suo ruolo, però io mi auguro e attendo in futuro chiaramente dei dati in senso oncologico e in via laparoscopica sovrapponibili se non migliori di quelli in chirurgia laparotomica.

Migliori personalmente non lo so, però tutti gli studi, io parlo sempre, sarò noioso, ma anche in chirurgia gastrica, sono tutti studi di non inferiorità. Secondo me la superiorità è difficile da raggiungere.

senti Lorenzo una domanda rapidissima

fate un'esplorazione laparoscopica

prima di partire con

con tutto lo diciamo

il mac ingegno del robot

visto che nei tumori della coda

corpo del pancreas

c'è un'alta percentuale

di metastasi

non visibili

no in realtà

si fa un'esplorazione

non l'avevi detto mi pare

no non l'avevo detto

L'esplorazione sì, non viene fatta con il laparoscopio, viene preparata la camera per il robot fondamentalmente, però utilizziamo quella, sì, poi comunque un'ispezione accurata della cavità viene fatta.

Bene, grazie Lorenzo, complimenti. Passiamo adesso alla chirurgia dell'Apper GI, c'è il dottor Vittorio della Vittoria Scarpati che presenterà un video che non è proprio di chirurgia oncologica ma di chirurgia gastrica, una sleeve in cui in ogni caso l'applicazione del Grubben può essere un indicatore per il miglioramento delle fistole sulla trancia di sezione.

Come diceva il moderatore, il professore Del Rio, il video che presento è relativo ad una sleeve gastrectomy, non chirurgia oncologica,

in quanto ritenevo utile mostrare l'utilizzo del collante glubran su una lunga linea di sutura anastomosi,

così come quella di una tubulizzazione gastrica.

La paziente è una donna di 39 anni, con un BMI di 41, senza comorbidità,

e l'intervento quindi consiste nella sleeve gastrectomy.

Nel video che vediamo, nella parte iniziale dell'intervento,

l'apertura del legamento gastrocolico, che viene fatta a ridosso dello stomaco

per salvaguardare l'arcata gastroepiploica.

L'apertura procede dal basso verso l'alto fino ai vasi gastrici brevi

che vengono anche essi tutti sezionati tramite l'utilizzo di questo strumento a radiofrequenza

che dà una buona maneggevolezza e una buona emostasi durante la sezione.

Vediamo il polo della milza, a questo punto gli ultimi vasi gastrici vengono sezionati, si vede il pilastro diaframmatico e riteniamo importante fare la sezione dei vasi gastrici e la liberazione del fondo gastrico fino all'alto

per poi poter ottenere una buona tubulizzazione completa dello stomaco anche in questa parte superiore dove sono più frequenti le fistole della stomosi.

Questo è l'ultimo vaso che viene sezionato.

Dopodiché l'apertura del gastrocolico procede verso il basso, verso il piloro,

mantenendo una distanza dei classici 4-5 cm dal piloro.

Siamo quindi pronti a partire con la tubulizzazione,

che viene fatta con le suturatrici elettriche automatiche.

Si utilizzano in questo caso 5 cariche da 60, 2 cariche verdi e 3 blu.

Si utilizzano le cariche verdi nella parte antropilorica, quella con uno spessore maggiore,

mentre invece il resto della tubulizzazione viene effettuato con la suturatrice 60 blu.

utilizziamo quelle elettriche che hanno una buona maneggevolezza e una

distribuzione della forza lungo la linea di sutura omogenea che offre quindi dei

buoni risultati vediamo in questa parte che è stato

introdotto l'endoscopio all'interno dello stomaco che è uno strumento utile

per la calibrazione delle dimensioni del tubulo gastrico

e in questo caso vengono utilizzate tutte le caratteristiche del glubran

quella sigillante, quella emostatica e quella adesiva

in quanto viene anche sfruttato per effettuare questo aumento plastica

nel senso che il gastrocolico sezionato viene quindi adagiato sulla linea di sutura

e ricostituisce la sua funzione anatomica

cioè va a ripristinare la continuità tra lo stomaco e appunto il gastrocolico

e questo è l'ultimo pezzo della sutura che viene ricoperto

l'intervento è completo, non è previsto drenaggio

in realtà se c'è ancora tempo, visto che era molto breve

ho anche un video su una duodenocefalo

visto che già l'abbiamo parlato, è un video brevissimo di pochi minuti

abbiamo utilizzato il Grubran

si tratta di un paziente con un tumore della testa del pancreas

già operato 4 anni prima

che ha fatto una gastrectomia

il video parte dalla sezione pancreatica

vediamo che si tratta

insomma vediamo

noi abbiamo apprezzato che si trattava di un pancreas soffice

con un virsung non troppo dilatato in realtà

viene completata la sezione

e la liberazione della lamina retroportale.

Durante l'intervento era stata valutata l'eventualità di fare o meno un'anastomosi pancreatica

in quanto si trattava appunto di un pancreas soffice.

Si poteva propendere per fare una derivazione del virsung secondo Nimura.

Alla fine abbiamo deciso di fare l'anastomosi pancreatica con una virsung digiuno

con sei punti, tre anteriori e tre posteriori, e poi la pancreatico-diginostomia, rinforzata

Il malato era già stato sottoposto a gastrectomia, quindi aveva a disposizione poco aumento,

Al momento, tuttavia, il residuo del gremio mentale viene tubulizzato e adagiato al di sopra dell'anastomosi, anche sulla biliodigestiva.

Non si vede bene per la luce, però garantisco che era funzionante.

Il malato aveva già una gastrodigiuno, quindi l'intervento finisce qui.

Due anastomosi.

Grazie.

Professor Sperti

ci aiuta nella discussione

sono cose che abbiamo già visto e mi pare che abbiamo già discusso

direi che non c'è niente di nuovo

mi pare

non ho capito

l'aumento sulla sleeve

è fissato oppure

solo adeso con la colla

perché si attacca con la colla

sarà interessante vedere

quando farete una chirurgia pancreatica

sulla sleeve

con il glubra

con cosa succedere

Lorenzo

che esperienza avete

di rinforzi sulla sliga stretta

a parte

a volte

viene fatta la sottura di

rinforzi insomma sopra il gitto

però

su tutta la linea o in alto?

su tutta la linea

e invece rinforzi proprio sulla stampe

le avete utilizzate?

solo il grublan

Solo Grublan, che è preferibile per non ischimizzare la linea di sutura.

Bene, grazie per il contributo.

Credo che non ci sia nessun rappresentante per la chirurgia urologica, quindi passiamo alla chirurgia toracica.

Dovrebbe esserci il dottor Leggeri.

Buongiorno a tutti.

Bene, l'utilizzo del cianoacrilato è fondamentale per l'emostasi ma in chirurgia toracica ha la funzione anche di protezione per l'areostasi chiaramente.

Nel 2009 con questo studio del professor Stella a Bologna si è utilizzato il glubran su 15 maiali suddivisi in tre gruppi omogenei, sui 15 maiali sono state eseguite delle wedge resection polmonari, quindi delle resezioni atipiche.

il primo gruppo utilizzando una sutura meccanica rinforzata, il secondo gruppo invece la wager eseguita col bisturi freddo più l'utilizzo del Grubran 2

e invece nel terzo gruppo la sutura meccanica più utilizzo del Grubran.

Queste sono le immagini intraoperatorie durante l'intervento.

Da un punto di vista anatomopatologico si è visto che il Grublan induceva una infiammazione peribronchiale del pezzo anatomico

e quindi in un certo qual modo rendeva compatto il tessuto parenchimale.

La cosa fondamentale è stata che nell'ultima colonna noi vediamo i giorni di perdita aerea dai drenaggi

I vari tre gruppi sono risultati omogenei. Questo cosa sta ad indicare? Se noi prendiamo in considerazione ad esempio il secondo gruppo dove la resezione atipica veniva eseguita semplicemente col bisturi freddo e per l'areostasi l'utilizzo del glubran, possiamo notare che i risultati sono praticamente compatibili con gli altri due gruppi.

addirittura col terzo gruppo dove veniva utilizzata sia la struttura meccanica che il glubran.

Questo è l'applicatore che noi utilizziamo anche in toracoscopia, nelle vazzolobectomi.

Questo è un... può partire il video per favore?

Chiaramente il video è molto rapido dopo aver eseguito una lobectomia inferiore a sinistra.

Questo è per onestà intellettuale, noi abbiamo iniziato l'intervento in VATS, quindi accesso toracoscopico, ma per una lesione che si nota qui sull'arteria, sul ramo per la lingula, siamo stati costretti a convertire in toracotomia.

Per cui oltre all'emostasi, ecco la lesione sull'arteria che siamo andati a suturare, oltre all'emostasi è importante in chirurgia toracica, noi ormai lo utilizziamo da qualche anno il gluban per l'areostasi.

Quali sono i vantaggi che abbiamo notato?

Prima di tutto, chiaramente, la capacità emostatica e aerostatica, la praticità di utilizzo dove non ci sono tempi di attesa, non si deve scongelare nulla, quindi nel momento in cui serve noi possiamo applicarlo, l'applicatore che viene utilizzato sia per toraco che per laparo e poi possiamo utilizzare in realtà il prodotto in eccesso perché anche la sutura cutanea può essere fatta semplicemente accostando i due lembi cutanei

Allora concludendo, cosa noi possiamo dire? Che l'utilizzo del glubran ci dà un congelamento tra virgolette delle strutture anatomiche trattate.

Questo cosa ci porta a dire che questa struttura compatta sul polmone in particolar modo, oltre al discorso emostatico che vale anche per gli organi endoaddominali, sul polmone ci aiuta da un punto di vista aerostatico, quindi diminuisce le perdite aeree,

i giorni di degenza, i giorni di permanenza del drenaggio toracico e quindi i giorni di degenza del paziente,

ma soprattutto diminuisce le complicazioni che potrebbero rendere necessario un reintervento

e addirittura mettere a rischio la vita del paziente.

La stessa perdita aerea prolungata in chirurgia toracica superiore ai 4-5 giorni

obbliga il chirurgo a riportare l'ammalato in sala.

E' un grande dispiacere riportare un ammalato in sala per il semplice fatto che è per dargli il parenchima polmonare, però in realtà è questo che avviene.

Noi abbiamo utilizzato altri device per onestà tipo il Flosil, il Pleurasil, il Tacosil, addirittura anche sia sull'ilo polmonare, soprattutto per pazienti pretrattati con chemioterapia, ma anche sul tessuto polmonare, quindi sul parenchima.

Ma noi abbiamo notato che con il Glubran, che ormai, ripeto, utilizziamo solo quello da ormai qualche anno, voglio dire, i vantaggi sono superiori, onestamente, agli altri device.

Grazie mille per l'attenzione.

Grazie. Prego.

Volevo chiedere al dottor Leggeri, gli air leak di interesse toracico sono soprattutto legati o alla trancia di sezione di una sudoratrice meccanica o a una separazione di una scissura.

Nella vostra esperienza in quale delle due situazioni può essere più adatto il glubran e se sono stati riscontrati problemi particolari tipo infezioni, accessualizzazioni, cose del genere?

Allora, nei due casi la parte dove noi abbiamo avuto maggiori perdite aeree è sulla trancia di sezione, più che nel completamento delle scissure polmonari.

Per quanto riguarda le infezioni, in realtà no, perché non ne abbiamo rilevate, in quanto noi abbiamo un numero di pazienti toracici,

essendo una chirurgia generale toracica, abbiamo un numero di pazienti toracici che si aggira intorno ai 180-200 casi l'anno.

Da un punto di vista di infezioni non ne abbiamo rilevate perché il glubran, siccome l'effetto del glubran è un congelamento del tessuto,

probabilmente ha un effetto anche batteriostatico, nel senso che crea una barriera nei confronti dei batteri.

Per cui infezioni non ne abbiamo avuto. La trancia di sezione è quella che dà più problemi, perché comunque la sezione avviene a polmone collassato. Il problema è vedere l'effetto della suturatrice meccanica a polmone in attività, perché chiaramente la sutura avviene a polmone collassato.

In attesa di dati definitivi, voi lo utilizzate di routine o solo nei casi a rischio come per esempio il polmone?

Casi a rischio. Allora, prima di tutto dove la prova idropneumatica al termine della resezione polmonare, che sia una lobectomia, che sia una sleeve lobectomy, che sia una pneumonectomia, dove alla prova idropneumatica abbiamo perdita aerea.

Quindi si riempie il cavo di soluzione fisiologica, si rigonfia il polmone residuo, se c'è perdita aerea utilizziamo il glubran.

Uno. Due, negli ili in pazienti chemiotrattati, quindi che hanno eseguito neoadjuvante, perché gli ili sono sempre più insidiosi in quanto chiaramente voi tutti sapete gli effetti della chemioterapia sulle strutture.

Grazie.

C'è il professor Sperti.

Nei chimali, nell'obectomia.

Beh, professore, ci sono resezioni dove, faccio per dire, le wedge resection, le resezioni atipiche, tra virgolette banali, dove non ci sono perdite alla prova idropneumatica, non viene utilizzata.

Però nelle lobectomie quasi sempre.

Quindi lo usate adesso da qualche anno, immagino.

Sì, sì, sì.

Avete fatto uno studio traspettivo, immagino, di vedere i risultati rispetto alla casistica precedente.

Però siccome abbiamo necessità, non siamo una chirurgia toracica pura, quindi abbiamo necessità di raccogliere più pazienti,

allora quindi stiamo aspettando.

Siete ancora in fase di valutazione?

Una domanda forse banale, però tu hai posto anche un accento sulla possibilità di risparmiare,

perché il prodotto in eccesso può essere utilizzato per la sintesi cutanea,

quindi risparmiando tempo, sutura e denaro, visto che siamo sempre sotto lo schiaffo.

Ma l'avete già utilizzato?

Sì, sì.

E avete avuto una reazione infiammatoria o fastidi?

Devo essere sincero, noi lo utilizziamo sia sulla sutura della cervicotomia per la tiroidectomia

che sulle ernioplastiche inguinali o ombelicali.

Non abbiamo avuto reazioni.

Non hai avuto reazioni infiammatorie, dolori?

No, né cicatrici ipertrofiche, no.

La sutura è perfetta, come fosse un'intradermica.

Ho capito. Quindi senza fare né cute né sottocute?

Beh, sottocute lo fai.

Sottocute sì.

La cute, l'intradermica della cute, la possiamo fare con rubra.

Lo metti con rubra.

Accolata, basta...

Sì, sì, no, no, no. Interessante.

Soprattutto sulle cervicotomie per la tiretectomia.

Grazie.

Di nulla, grazie a voi.

Bene, e allora mi sembra che ci sia stata un'ampia e partecipata discussione.

io vorrei approfittare la presenza del professor Dugo

presidente eletto della società di chirurgia oncologica

per chiudere la sessione lo facciamo con un po' di anticipo

cosa che in Italia succede raramente

ma significa che anche per la mancata partecipazione del gruppo urologico

abbiamo più tempo per la sessione successiva e prendere un caffè

grazie, vi ringrazio, grazie di avermi dato la parola

per sottolineare il fatto che la SICO

che è una società molto puntata

L'attenzione sull'oncologia chirurgica non è quella società che si occupa solamente di chemioterapie e trattamenti neodivanti, ma anche della chirurgia del cancro e trovo molto appropriato che per iniziativa della nostra società si parli di silance biomateriali nell'uso espanso in chirurgia oncologica, la chirurgia dove dobbiamo per nostra mission minimizzare le complicanze, stante anche la gravità dei casi che siamo chiamati a trattare.

Non credo e non sono fra quelli che pensano che questi siano device che vengono spinti dal mercato e che noi utilizziamo per moda o per pressione, ma quello che invece ritengo, anche sulla base dei nuovi decreti legge che impongono le società scientifiche di essere parte attiva nella descrizione delle linee guida, che sia a carico della nostra società cercare di fare chiarezza.

Come voi sapete noi nell'ambito dei settori specifici dell'oncologia chirurgica abbiamo creato degli onco team che si occupano specificamente di affinare, di andare alla ricerca di linee guida espandibili per quelli che sono i diversi settori oncologici.

Io penso che sia da questa sessione, visto l'interesse comune, il caso di creare, lo dico ai Young Security, lo dico a Raffaele De Luca, un gruppo cooperativo perché sarà nostro compito mettere insieme iniziative diverse per fare ordine in questo mondo, perché è abbastanza naif secondo me pensare che esiste un collante che vada bene per tutto, per tappare le perdite aeree, per tenere sotto controllo un leak erosivo ma costante come quello di un pancreas,

per fermare l'emostasi in un punto dove c'è pressione arteriosa da minivasi,

per tappare un buco ischemico in un'anastomosi difficoltosa.

Dovremmo cercare di fare ordine mettendo in piedi uno studio ben disegnato,

approfittando del fatto che c'è tanto interesse in giro e probabilmente anche i supporti delle aziende in tutto questo.

Pensate di poter dare un'indicazione migliore quando diciamo cosa e quale usare e quando usare,

come hai descritto bene te, per l'aerostasi,

che non può essere la stessa cosa che utilizzeremo per una transepatica oppure un'anastomosi rettale.

Credo che sia compito della società scientifica creare partnership con le aziende e utilizzare la rete dell'interesse che c'è fra i nostri soci per arrivare a disegnare un progetto di studio multicentrico del quale tutti poi ci potremo vantare e anche a vantaggio poi dei pazienti e delle aziende.

vi esorterei quindi, scusate se faccio

il compito del Presidente Letto

ma so che Paolo Del Rio ci teniva molto a questo tipo di messaggio

di utilizzare questa sessione anche come

un'occasione di link, di scambiarvi

opinioni, di mettervi in rete

e provare a disegnare una cosa del genere che

credetemi non è stata mai fatta, se voi volete

cercare l'evidenza che guidi

l'utilizzo di un sealant per queste

differenti applicazioni in ambito chirurgico

e in oncologia chirurgica non la troverete

e se non vogliamo essere quelli che vanno

dietro alle proposte di mercato ma che guidano

le decisioni sulla base dell'evidenza

facciamolo questo studio e mettiamoci insieme

grazie

siamo al termine

io ringrazio il professor Dugo

presidente eletto per queste conclusioni

ringrazio

tutti i relatori che sono stati bravissimi

e i discussant

e ringrazio

Paolo Del Rio che è sempre

colui che ha messo su il gruppo

Young Sico, grazie a tutti

a questo punto prendiamo il caffè

ci rivediamo qui alle 11.05

per la sessione sui tumori eredofamiliari.