SCAMBIA istero annessiectomia bilaterale linfadenectomia per tumore ovarico

Mi sentite? Noi sì, benissimo, buonasera. Perfetto, buonasera Pierpaolo Mariani da Alzano Lombardo, sono un chirurgo. Mi sono collegato adesso, piacere mio, se gentilmente puoi ripetere un attimo il caso perché proprio ero in un'altra sessione quindi non ho potuto prendere il suo tempo.

La ringrazio dell'invito, innanzitutto ringrazio il professor Palazzini e tutta l'organizzazione, tutto il supporto che c'è stato per la realizzazione di questo congresso e porgo i saluti del professor Scambia che al momento è a un meeting sull'introduzione che rivolge i saluti a tutti quanti voi della platea.

il caso è un caso diciamo caratteristico per quello di cui noi ci occupiamo

è una giovane donna con un tumore dell'ovaio

limitato appunto all'ovaio

che dovrà fare un intervento di staging

quello che noi chiamiamo un intervento di staging

ovvero farà l'isteroanessectomia bilaterale

e farà la linfanectomia sia pelvica che aortica

oltre che l'omentectomia

questo serve perché per il tumore dell'ovaio

nei primi stadi si può avere un'apsadiazione, ovvero una sovrastadiazione fino al 20% dei casi

con delle metastasi o a livello dei linfonodi o a livello peritoneale, metastasi che non vengono

diciamo riconosciute dagli esami strumentali. Noi abbiamo una grande esperienza e una grandissima

casistica al riguardo di questa patologia, solitamente un intervento che viene effettuato

per via laparoscopica o robotica, a seconda diciamo delle caratteristiche cliniche della

paziente. Tendenzialmente le pazienti obese effettuano questo intervento per via robotica,

le pazienti con un BMA normale fino a 30-35 per via laparoscopica. La cosa molto particolare

di questo intervento è che noi applicheremo quello che già facciamo per gli altri tumori

ginecologici, il concetto del linfonodo sentinella, ovvero cercheremo un linfonodo sentinella

tramite l'iniezione o del peduncolo ovarico o dell'ovaio di destra

dove la signora ha già fatto una chirurgia in un'altra struttura

motivo per il quale poi è stata riferita a noi

e dalla quale noi già abbiamo una diagnosi istologica appunto di carcinoma invasivo

con infiltrazione della capsula

faremo l'infiltrazione con il verde in docenina

dopodiché cercheremo questo linfondo a sentinella

la detection rate varia tra il 70 e l'85%

È un protocollo registrato su trial.gov ed siamo in questo coinvolti perché fare la diagnosi istologica mediante linfodosentinella potrebbe prevenire potenzialmente il tasso di complicanze che varia dal 4 al 20% legata alla linfoectomia sistematica e per lo più sono pazienti che sviluppano nel postoperatorio o linfedema o addirittura a volte anche linfascite.

penso che sia tutto

presento nel frattempo l'equip

l'anestesista

l'anestesista è il dottor Bruno Romanò

che è un nostro collaboratore

noi abbiamo un'equip dedicata di anestesisti

che ovviamente ci supportano in questo tipo di chirurgia

abbiamo il dottor Conte

che sta iniziando le procedure chirurgiche

l'accesso

lo specializzando Marco Dindino Sante

e l'equip infermeristica, a fianco a me l'ostetica Chiara Barone e poi diciamo al tavolo operatorio l'infermiera Santinicchia Martina.

Buonasera e buon lavoro.

Querini, querini, scusami.

Buon pomeriggio, buon pomeriggio a tutti.

Io vi vorrei descrivere la posizione che abbiamo fatto assumere alla paziente, che è appunto la posizione ginecologica.

e questo perché il tempo chirurgico prevede un momento vaginale e quindi la paziente viene appunto fatta mettere con le gambe sui cosciali.

Insisto sul fatto che bisogna porre particolare attenzione alla posizione che assume la paziente

proprio perché dovrà mantenere le gambe in questa posizione per tutta la durata dell'intervento

e quindi bisogna assicurarsi che sia una posizione più o meno fisiologica

proprio per evitare che nel posto operatorio abbia ripercussioni e problemi a livello articolare e o anche nervoso.

Stessa attenzione va data anche per il corretto posizionamento degli spallacci

che devono garantire la stabilità della donna sul lettino operatorio.

Questo perché verrà chiesto un altro grado di trend, di trend Ellenburg

e quindi devono essere assolutamente posizionati nel miglior modo possibile

con delle protezioni che possano assicurare un minor stress a livello del plesso brachiale.

Per quanto riguarda le braccia invece vengono posizionate lungo il corpo, questo perché per quanto riguarda il tempo chirurgico pelvico il primo operatore e il suo aiuto saranno posizionati quasi alle spalle della signora e quindi devono avere la maggior libertà di movimento per quanto riguarda l'utilizzo dei ferri laparoscopici.

Per quanto riguarda invece la preparazione del campo chirurgico dei nostri ferri del nostro cesto laparogenecologia, vi passo la mia collega Martina Querini.

Buon pomeriggio. Allora, tendenzialmente l'approccio chirurgico della ginecologia oncologica sta tendendo verso una mini-invasività.

comunque nonostante tutto la prima scelta rimane la laparoscopia fatta eccezione per gli interventi di tumore dell'ovaio su stadio avanzato

quindi noi standardizziamo comunque la preparazione del nostro campo e abbiamo sempre un tavolo laparotomico per un'eventuale conversione

un campo laparoscopico che prevede dei ferri base per l'accesso in open laparoscopy e dei ferri laparoscopici

tendenzialmente abbiamo due Johann, un Grasper, l'uncino monopolare

e utilizziamo una pinza bipolare fenestrata

e in questo caso abbiamo un'agola paroscopico per l'iniezione del peduncolo ovarico dell'ovaio con l'indocianina

ed utilizziamo diversi device

in questo caso abbiamo un multifunzione, un harmonic HDI

che è un modello a ultrasuoni puro

differente dal modello precedente perché praticamente ha delle branche Maryland che facilitano la dissezione dei tessuti

inoltre ha un cavo integrato ed ha una migliore performance in termini di velocità di coagulo rispetto al precedente per l'appunto

inoltre utilizziamo frequentemente gli endobag per l'estrazione dei pezzi anatomici di linfonodi e magari di cisti ovariche sospette

proprio per evitare lo spillage intraoperatorio e quindi estrarre in sicurezza i nostri pezzi anatomici.

Trattandosi di una chirurgia ginecologica abbiamo un set vaginale che prevede le valve vaginali,

un isterometro, le pinze da collo, un tampone che viene utilizzato per la colpotomia laparoscopica

ed infine i ferri per la chiusura vaginale, qualora l'operatore desiderasse una chiusura vaginale piuttosto che la paroscopica.

Grazie.

Grazie a voi e buon lavoro.

Grazie.

Mettete il letto tutto giù.

Sì, mi sentite?

Perfettamente, buonasera.

Ok, buonasera.

Noi facciamo solitamente un accesso...

Tieni qua.

Ok, trocar.

Mi abbassate tutto il letto, per favore.

Sì.

Forse questo si bucherà adesso.

Una pietra.

E' dura.

Molto tesa

Fammi prendere la telecamera

Telecamera

Sei davanti al monitor

Accendiamo il gas

Collega il gas

Che ottica utilizzate?

Zero gradi?

Zero gradi

E utilizzeremo l'air seal

Poi mi aggiustate il monitor per favore

Facciamo partire il gas

Provo a dare un po' di trend

Allora

Ok

Riabbassa adesso

Scegliamo l'ottica

Ok

Bessiamo questo telo per favore

Ovviamente la prima parte della procedura

è un'esplorazione di tutta la cavità addominale

perché potrebbe esserci ancora

delle piccole

localizzazioni non

valutate o non evidenziate al precedente

intervento, puliamo l'ottica

mi ha dato un bel trend

fate subito anche un lavaggio peritoneale

sì, allora trend

tantissimo il letto, tieni qua

ancora il trend

Bruno Trogar

che mi dà una bipolare, ancora trend per favore

tieni questo

mi ha avvicinato gentilmente il pedale della bipolare

Noi utilizziamo un primo accesso, diciamo in fianco laterale sinistro, ovviamente nella chirurgia della pelvi è fondamentale l'esplorazione della pelvi e avere questa visualizzazione del sacro, già qua vedete la biforcazione, l'iliaca comune di destra, questa, e quindi l'iliaca comune di sinistra che ovviamente è ricoperta dal sigmaretto.

Ripuliamo l'ottica per favore, e gentilmente se mi abbassate questo telo, il monitor se me lo mettete verso di me sarebbe meglio, perfetto, mi dai ancora la bipolare, questo è l'utero, quindi una pelvi nella norma, ovviamente la prognosi in questi casi viene determinata dall'infiltrazione della capsula, come in questo caso, e quindi verosimilmente la signora al di là dello staging poi dovrà fare una chemioterapia adiuvante.

Prima vi dicevo che il professor Scambia porgeva i saluti. Quello che è stato molto particolare negli ultimi anni nel trattamento del tumore dell'ovaio è stata l'introduzione dei parpinibitori, che sono dei farmaci molto particolari che agiscono in particolare per le donne che hanno la mutazione BRCA1.

Questo è due. In realtà un campo di interesse della nostra fondazione è anche per i tumori del pancreas, perché negli ultimi anni si è visto che c'è una correlazione anche con i tumori del pancreas, soprattutto negli uomini,

E quindi è sotto valutazione, nella nostra X, la valutazione dei parpinibitori anche nel tumore del pancreas.

Vediamo qua l'asse aortico, non ci sono apparentemente delle linfodoneomegalie.

Poi ricontrolliamo la BIPO.

Noi fra un attimo metteremo il SIL.

Ok, tieni qua.

Mettiamo l'altro trocar.

Questo tira, lama.

Vai Carmina.

è un intervento diciamo che richiede

intorno alle due ore

ancora lama

metteremo qui l'air seal

scusami, due trocar da 5

noi usiamo tre trocar da 5

un attimo solo, tengo qui la lama

monouso?

si, noi utilizziamo

monouso o anche a volte poliuso

tendenzialmente monouso

utilizziamo tre trocar

uno un po' più in alto rispetto

diciamo al

al pube, il trocar ovviamente

ottico, solitamente lo mettiamo

transombellicale, e poi due troca

laterali, uno a destra

e uno a sinistra, più o meno

a livello

dell'origine dell'iliaca

comune

questo perché è un assetto che ci consente

di lavorare sia in pelvi

e nel caso, ovviamente, della

paziente che deve fare la lomentectomia

una biopsia omentale, anche

sull'alto addome

è un'atomia abbastanza chiara, allora mettiamo

lama, in realtà oggi metto un troca

in più lo faccio perché per utilizzare l'earsill perché al momento non è disponibile quello da 5

che è un sistema diciamo molto efficace per l'aspirazione dei... forse ho fatto grande...

nei gas... si dammi campo diciamo non è proprio... portami via la lanza in quadro per favore

colleghiamo... no no no ok e adesso mi devi collegare l'earsill chiara l'ostetrica querini

Quindi mi passerà l'air seal, questo tira, no questo lo devi scollegare, questi tirano però, dovete avvicinare la colonna, ok, tieni qua Carmine, adesso noi mettiamo l'ovaio di destra con l'indocianina, gli dai una garza gentilmente, l'immagine è pulita per voi?

Si vediamo molto bene.

La signora ha scelto di fare un trattamento radicale, in alcuni casi si può fare anche un trattamento conservativo, ovvero si preserva l'ovaio di controlaterale dell'utero, lei purtroppo ha anche un'iperplasia dell'utero, quindi potrebbe avere anche una mutazione del Lynch, potrebbe avere una sindrome di Lynch.

l'ovaio, mi tieni il trofeo per favore

ok

allora in questo caso

lo posso fare addirittura nel

parenchimo ovarico residuo

forse è un po' sfocata l'immagine

l'unico problema

di questa metodica è che a volte c'è

una fuoriuscita del liquido

dell'indocianina

poi mi dai una clip

a livello peritoneale e quindi la detection non è così

accurata come quando viene fatta

già l'anestectomia, allora in quel caso

noi dobbiamo, dammi un po' di overview

per fuori, e quanti inietti

indicativamente? 2cc

2cc, classici, ok

ok, diamo un attimo il tempo

all'indoceanina

di, diciamo, ok

fra un attimo incominciare a fare

a switchare l'immagine, mi dai

il multifunzione

Alex per fuori, mi dici a me

oggi, scusami

sull'inforodo sentinella fai poi

un'estemporanea

no, ottima, grazie della domanda

E' molto importante quello che mi ha chiesto, in realtà facciamo ultra staging, abbiamo visto che c'è una percentuale di pazienti che ha un più alto numero di solete ITC, sarebbero delle cellule tumorali che solitamente non vengono riconosciute all'esame istologico classico e questo è più frequente nelle pazienti che fanno l'infodosentinella.

Questa dimostrazione è che effettivamente c'è una percentuale di micrometastasi per questi pazienti, ribadisco che il tasso di micrometastasi linfonodali varia dal 5-6% fino al 20% a seconda dell'istologia.

Quando si parla di tumore dell'ovaio non si parla ovviamente soltanto di un'entità, ma di diversi tumori che hanno caratteristiche istologiche, patologiche, molecolari completamente differenti.

Il tumore, ad esempio il mucinoso, è completamente differente dall'endometroide, dal seroso di alto grado e quello di basso grado, dove la percentuale di metastasi linfonatali è molto più bassa, l'alto grado è quello che si correla molto di più con il BRCA.

ha, una visione più vicina

mobilizzo semplicemente qui

ok, adesso mi inverto

con i due strumenti, tieni qua

poi vorrei vedere questo

ok, tieni qua, sì, Alex

tieni un attimo questo, qui si vede

non so se si vede bene, tieni questo

Alex per favore, ok, adesso

vedete, già si vede un piccolo

vasellino, anche così con la

visualizzazione normale

mi mettete soltanto

il mo, così Carmine, grazie

ok, poi forse metteremo

una garza in pancia

ok

ok perfetto

lo strumento che sto utilizzando ha un'ottima ergonomia

è uno strumento che ho utilizzato tantissimo

diciamo adesso mi occupo un po' di più

di chirurgia robotica

perché

sono sempre di più le pazienti super obese

solitamente operiamo anche pazienti con

BMI di

50 con questo tipo di

patologia, proprio domani abbiamo una paziente con un BMI

metti di orizzontale

però dicevo

l'abbiamo utilizzato tantissimo

anche il modello precedente

perché ha un'ottima ergonomia

e soprattutto perché

ha un morso molto

diciamo piccolo

ma giusto per questo tipo di procedura

molto efficace

vedete qua tra un attimo

già saremo sul campo paraortico

metti di orizzontale

sei troppo vicino

orizzontale e fuori carmine

Ok, ancora di più se puoi. La prima fase della procedura ovviamente richiede la visualizzazione dell'uretere, che dovrebbe essere questo, sempre più orizzontale e fuori carmine.

Devo essere sincero, preferisco oggi la robotica perché mi consente sempre di fare l'intervento in 3D, di stare seduto, ci sono dei vantaggi.

Però ovviamente per i pazienti, soprattutto quelli molto magri, e qualcuno lo è ancora per fortuna, la laparoscopia...

La laparoscopia è molto più didattica, per gli specializzanti anche, non so se Carmina ha bisogno di una pedana.

Proviamo a fare lo switch, anche in questo caso abbiamo avuto la diffusione a livello peritoneale.

se dovessimo seguire idealmente le vie linfatiche

probabilmente ci porteranno a questo linfonodo

quindi se io devo riconoscere un linfonodo

verso l'alto

tendi a metterti a dritto

io dovrei immaginare

che sia questo il linfonodo sentinella

ovviamente la trazione che fa la bipolare

è molto importante per allontanarmi

dal piano sia ortico che paracavale

tra un attimo se ha bisogno Carmelo

lo riswitchi

poi mi darete un sacchettino

avete anche sacchettini bianchi?

Ok, effettivamente è uno strumento molto molto molto efficace. Questa telecamera perde un po'. Questa è un intervento che fa tranquillamente anche Carmine, soprattutto nella fase iniziale.

Ok, questo dovrebbe essere il linfonodo sentinella

Perché effettivamente la diffusione

Si è avuta anche a livello peritoneale

Ma il linfonodo è francamente questo

Switchiamo per favore

Forse vedete

Se è un po' appannata la telecamera

Non so se si può mettere meglio a fuoco

Aiuta Carmine

Adesso va meglio

Sì, sacchetto

Sì, qua

Dall'ombelico dai

Ok, perfetto

Quindi questo lì

Noi adesso il protocollo prevede comunque la linfanectomia sistematica quantomeno dal lato del tumore.

poi dovremmo ripulire l'ottica

ormai è una chirurgia consolidata

nella nostra serie abbiamo effettuato più di 200 procedure

per questo tipo di patologia

con una mediana di follow up almeno di 5 anni

sono dei dati che sta analizzando proprio Carmine

in questi mesi

e abbiamo un tasso di recidive

e di sopravvivenza a 5 anni

che è del tutto equivalabile al gruppo storico laparotomico, quindi per il tumore dell'ovaio allo stato iniziale la chirurgia laparoscopica è una chirurgia che ci dà delle sicurezze in termini oncologici e sicuramente dei benefit in termini di andamento clinico.

Nella nostra istituzione, ovviamente noi abbiamo una, nei tumori dell'ovaio in fase avanzata, ne facciamo una laparoscopia di agnostica, dopodiché facciamo una valutazione dell'acitoriduzione.

e nei casi invece di recidive localizzate continuiamo a utilizzare la chirurgia mini-invasiva

e anche nelle pazienti, forse ho un doppio distretto ureterale, bipolare ancora, ce l'ho già, ok, no, questo è il peduncolo,

vai più vicino al forecarmine, no, questo è, ok, uretere e quello è il peduncolo, perfetto, poi mi dai un coccodrillo, sì.

Sì, la mia dissezione procede verso l'alto, più orizzontale.

Il tuo limite di dissezione di linfodonectomia arriva fino all'emergenza dell'arenale?

Sì, tendenzialmente sì. Ovviamente dipende anche un po' dalle caratteristiche anatomiche della paziente.

Tieni qua Alex, per favore.

Tendenzialmente sì.

Sì, ok. Ovviamente quello che è la complicanza, ripeto, più delicata di questo tipo di pazienti è la linforrea nel postoperatorio, che può arrivare anche al 20-25% e che potenzialmente un po' ritarda l'inizio della chemioterapia.

riesci a fare un po' meglio la datazione verso l'alto

bravo

noi iniziamo la linfanectomia in questo caso

ovviamente abbiamo fatto il linfondo sentinella

iniziamo la linfanectomia quando è tutto scoperto il campo

verso l'alto di qua

vieni qua Alex

pinza

sfruttiamo l'aiuto di Alex

Federico che è l'altro diciamo quasi specialista

che mi ha seguito negli ultimi anni

tieni qui

lui invece in questi giorni si sta occupando

dell'analisi dei dati

verso l'alto Alex

qua siamo a livello

ok

della prima

tieni qua Alex

fermi

fermi

fermi

ok

ecco

ok

perfetto

quindi vedete che è tutto molto

diciamo chiaro

facciamo un po' di anatomia

di

ripetiamo un po' l'anatomia

del lato destro

attenzione Alex

forse ci andiamo un po' in conflitto

qua ovviamente abbiamo la horta

noi questi

linfono di intercavortici

li asportiamo

dopodiché

mobilizziamo la vena cava

non ha un tessuto linfatico molto rappresentato

poi dobbiamo togliere tutti questi linfonodi

che sono a questo livello

nel caso lo dovessimo fare bilaterale

ovviamente abbiamo bisogno di una trazione

del peritoneo

che verrà preso in questo caso da Alex

Alex prova a prendere questo

molla lì, ok

anche dietro di me

più avvale, scusami, vai

si perfetto, bravo, prendi bene

ok, tira di più, più che poi

tieni questo Alex

vediamo questo

il harmonic

lascia a me

ok questo così

noi dobbiamo fare quasi un effetto tenda

qua siamo a livello dell'arenale

della vena arenale di sinistra

tira bene ok

ce l'hai?

scusami carmi dammi overview un secondo

non spingere troppo

ok

tira Alex per favore

vedete effettivamente

tira Alex per non aver paura

più vicino, verso l'alto

sempre Alec, Carmine

si effettivamente la qualità della dissezione

è molto molto accurata

e l'efficacia del coagulo anche

molto molto valido

vedete, lavora

soltanto, io non lavoro

con la trazione

della bipolare, fai bene la trazione

Carmine, sul tessuto

linfatico, non cambio mai la presa

è fondamentale questo

tira bene Alec, per favore

l'altra cosa ovviamente che mi piace molto

diciamo di questo tipo di

vai verso l'alto

perfetto, non ti avvicinare troppo

la cosa che mi piace

tira bene Alex

la cosa che mi piace molto è

l'air seal

perché ovviamente mi consente

devi tirare Alex

non c'è fumo assolutamente

tira di più

le bipolari non sono

Alex è un po' timido

adesso non vuole tirare, non so perché

tira tira

Questo è il peduncolo ovarico di sinistra, con la trazione di Alex ovviamente io sono sicuro di non avere l'uretere nel campo operatorio, qua dovrebbe essere la mesa enterica, nel nostro istituto abbiamo soltanto due dispositivi Airseal, quindi tocca diciamo un po' accaparrarseli la mattina.

quello che è importante

quando si fa la linfaectomia

ortica

sia in laparoscopia

che in laparotomia che in robotica

è molto molto importante

proprio prima di iniziare a sportare i linfonodi

tendenzialmente

attenzione ti stai

mi stai coprendo qui, ok tira sempre

è importante fare uno studio

radiologico per diciamo

avere una valutazione del retroperitoneale

del retroperitoneo

ed essere sicuri di non avere varianti anatomiche, che soprattutto a sinistra possono esserci e ci possono dare delle problematiche.

L'altra cosa importante è che durante l'intervento è importante avere il controllo, innanzitutto la visualizzazione degli ureteri,

e poi avere il controllo dei vasi, sia della horta che della cava e del piano lombare,

come in questo caso, perché vedete qui c'è un vaso che va quasi a ferro di cavallo,

la visione verso l'alto è fuori da Carmine, in questo caso il 3D forse mi avrebbe dato qualche vantaggio.

Devo dire che è una visione veramente, è una dissezione molto anatomica.

Diciamo noi abbiamo una lunga tradizione perché per fortuna e purtroppo siamo uno dei centri di riferimento

per i tumori ginecologici da più di 20 anni e ci ha abituati a questo tipo di procedure.

Ovviamente sono delle patologie a volte molto aggressive proprio a livello linfonodale,

qua vedete siamo proprio sul piano vertebrale, a volte può essere utile mettere una gazza all'interno,

abbiamo anche una serie di pazienti con recidiva linfonodale sia ortica che pelvica per tutti i tumori ma in particolare per i tumori dell'ovaio

quello che è cambiato soprattutto negli ultimi anni è la considerazione della chirurgia mini-invasiva per i tumori dell'ovaio

tenete presente che c'è una percentuale di pazienti che non fanno mai la parotomia

in tutta la storia naturale della malattia non la fanno perché iniziano con la chemioterapia neoadjuvante

Poi fanno l'acido riduzione per via laparoscopica e purtroppo come succede quasi nel 60-70% dei casi recidivano.

Una percentuale di questi ha una recidiva localizzata, in questi casi quando hanno la recidiva localizzata fanno la orizzontale.

adesso devo cercare di far sgusciare questo linfonodo rispetto al vaso, ok, più orizzontale adesso, piano piano, piano piano, ok ancora qui, attenzione alle gambe ragazzi, non vi muovete troppo, la paziente l'ha scelta Alex, ha scelto una paziente magra quindi gli sono grato e forse mi tocca offrirgli da bere, se va tutto bene, allontana di Carmine

L'altro concetto che è molto importante, che noi abbiamo stressato molto negli ultimi anni, è quello di avere sempre la mentalità di arruolare la paziente in un protocollo di ricerca.

Questo perché ovviamente stimola anche chirurgicamente a cercare di personalizzare di più il trattamento, perché quello che fa la differenza oggi è personalizzare il trattamento, perché come dicevo prima non tutti i tumori sono uguali l'uno all'altro.

Anche se hanno lo stesso nome, se hanno tutti i tumori dell'ovaio, il comportamento del tumore endometriale è completamente differente rispetto al seroso di alto grado rispetto a quello di basso grado.

E questo ci fa capire quanto sia importante e sia molto più consapevole l'atteggiamento dei nostri colleghi ginecologi del territorio o anche di altre regioni, questo è il motivo per cui ci vengono inviate tante pazienti da tutti i centri del centro-sud Italia.

verso l'alto, immagini più al centro, perfetto, perché ovviamente sono possibilità non soltanto di ricerca ma anche terapeutiche maggiori che vengono offerte alle pazienti, vai qua per favore, immagini migliore, se riesci, immagini al centro ancora, vedete io ancora non ho tolto un linfonodo, verso l'alto, immagini al centro,

L'altra cosa che dico sempre ai miei colleghi più giovani è che è importante per questo tipo di procedura fare una trazione verso l'alto, cioè allontanarsi dal piano vascolare.

Forse adesso ho perso un po' di luminosità, non so se si può fare. Chiedo alla mia infermiera preferita Martina di aumentare la luminosità.

E l'altra cosa che è stata un'intuizione geniale del professor Scambia è stata quella di avere persone, quasi tutte donne, strumentiste, infermiere, ostetriche.

Questo è molto importante perché ci rende il lavoro molto più piacevole e molto più femminile.

Dico bene Martina? Non so voi chirurghi se siete così fortunati come noi.

Dipende.

portami verso il basso

fai bene la trazione

ok questo si è staccato

ok lo appoggiamo qua

l'uretere è sempre in visione

sempre in visione

e qua Alex per favore

Carmine adesso farà

si scivola piano piano verso

diciamo

che è tutto molto

abbastanza chiaro

uretere

peduncolo varico di destra

cava

l'abbiamo completamente mobilizzata

non ci sono altri linfonodi

aorta

tira Alex per favore

ok

e andiamo

verso i 10 comuni

sono un'atomia molto bella

immagino che sia del nord lei

esatto

di dove se posso chiederglielo

io lavoro all'ospedale di Alzano Lombardo

in provincia di Bergamo

tra l'altro spesso collaboro con

i ginecologi appunto per tumori ovarici

endometrio eccetera

quindi

verso la pervia

più orizzontale

Marco non l'ho presentato

ok in questa fase

la mia attrazione

lo strumento multifunzione

è molto molto importante

ma ancora di più la bipolare

che farà la trazione

diciamo e dissecherà

fai bene la trazione anche tu Carmine

diciamo di preservare il nervo

qui ci sono dei vasi che solitamente vanno

dai linfonodi alla vena cava

quindi è molto importante

che l'ha fatto in specie questo vaso

nel mio periodo di fello

che ho avuto in Germania

il mio professore diceva che questo è il vaso

degli specializzanti perché quasi sempre

sempre lo buchiamo, ma non solo da specializzanti, a volte anche da chirurghi un po' più anziani.

Utilizzo la modalità più 7 mm.

La cosa molto bella di questo strumento è che è uno strumento che ha la possibilità, vedete, di ruotare a 360°.

Per me che ho le mani un po' più piccole, in realtà sono anche io abbastanza piccolo, è molto vantaggioso da un punto di vista ergonomico.

Io in questo momento sto vedendo sulla telecamera che è sulla testa della signora, è inutile fare un ennesimo tributo alla collaborazione e all'approccio multidisciplinare, gli anestesisti che lavorano con noi sono eccezionali sia per la valutazione preoperatoria sia per quanto riescono a farci e aiutarci durante l'intervento, il monitoraggio clinico della paziente, anestesiologico,

Durante l'intervento, oltre che nel post-operatorio, tenendo presente che in questo momento stiamo lavorando con un trend Ellenburg di oltre 30°, penso sia un requisito assolutamente affiatato.

assolutamente assolutamente sì qui vedete siamo a livello della biforcazione comune di destra

comune di destra ilia che esterna di destra e via che interna di destra un po più orizzontale

con l'immagine perfetto questi qua possiamo decidere se toglierli da qui staccarli vediamo

l'ultima parte della nostra dissezione linfonodale. Com'è? Sì, più orizzontale. Ok, perfetto. Fammi vedere più overview.

E anche in punta è molto molto efficace. Dammi un attimo la visione migliore. Andiamo di qua.

penso che ci siamo

mettiamo il sacchetto e passiamo in pelvi

noi abbiamo 4 sale

adesso stiamo lavorando

in una delle

diciamo nostre prime sale operatorie

adesso abbiamo

un piano completamente dedicato alla ginecologia

oncologica

dove abbiamo 4 sale operatorie

che lavorano tutti i giorni

anche il sabato

per fortuna

per la nostra

diciamo

felicità

e in più

abbiamo due sale

una robotica

qui in

in

in piastra

che condividiamo

con i chirurghi generali

e gli urologi

questi li mandiamo

ovviamente

per

diciamo

staging normale

il linfodosintinella

invece l'abbiamo mandato

per

sempre

istologico definitivo

ma

ultra staging

ok

ripetiamo un attimo

la pervia

tira Alex

tira tira tira tira

vediamo se a sinistra c'è qualcosa

lascia a me questo

vedi era una pulizia estremamente efficace

vieni qua

ok

bipolare

cioè adesso sto lavorando

guardando verso la testa della signora

tira Alex per favore

questi sono dei nervi che tendenzialmente

non tendenzialmente

vanno preservati

quindi vedete io non

non apro questo

tira Alex

per favore non aver paura

tira tira tira tanto

verso l'alto carmio per favore

tira di più Alex

ed è anche un po' più dispendioso dal punto di vista delle energie fisiche la laparoscopia rispetto alla robotica

non voglio remare contro la laparoscopia

però bisogna dire le cose come stanno

stare seduti è proprio tutta un'altra cosa

adesso sono un po' meno abituato a fare questi interventi il pomeriggio

anche qui è molto importante avere attenzione sull'intestino

vedete proprio l'inserzione del peduncolo ovarico di destra nell'arenale

sinistra scusatemi

verso il basso

in realtà adesso ci copriamo un po' io e Carmine

perfetto

Ovviamente qui vale ancora di più il concetto di spendere un po' più di tempo perché vedete qui ci sono più lombari, più vasi anomali che possono sanguinare e creare problemi.

La paroscopia è tendenzialmente importante, è sempre importante evitare la complicanza intraoperatoria perché anche la semplice emostasi.

Eccolo lì

Lo vedete dove è la terra di sinistra?

Dammi campo Carmine

Ok, perfetto

Dammi qua, tira Alex per fuori

Tira, tira

Dammi un attimo la garza

Non vedo benissimo, mi devi porre in te

Perché hai capito che... no, verso te

Devi inquadrarmi bene

Ok, fammi entrare

Fammi entrare prima

Tira Alex, tieni questo

Così, ok

Dammi la garza per fuori

mettiamo un attimo la garza

la segniamo

forse era meglio quella un po' più piccola

a volte mettiamo alla fine dell'intervento

anche un... forse dobbiamo pulire l'ottica

questa è grande però come garza

Martino

allora un secondo solo puliamo l'ottica

ok fammi prendere gli infonodi

no non ti avvicinare

puliamo un secondo l'ottica

avete domande?

direi che tutto è estremamente chiaro

molto anatomico, una dissezione molto anatomica

complimenti

grazie

sei davanti Alex

qua spendiamo un po' più attenzione

devi portare a vedere Carmine

non vedo

forse si rispetto ad altri strumenti

Carmine è qua

usate sempre la 0° come telecamera?

tendenzialmente si

così si diceva con un altro collega chirurgo

qui accanto a me

è sempre una lotta fra chirurghi e ginecologi

sulla 30 gradi o la 0 gradi

io quando collaboro con i miei colleghi

con la primaria della ginecologia

la dottoressa Fonfistri di Alzano

tutte le volte una discussione

ma proviamo una 30 gradi

vedo meglio ma vabbè

noi collaboriamo veramente tanto

con l'equipe del professor Pacelli

del professor, del dottor Di Giorgio

del dottor Lodoli

che sono oltre che bravissimi colleghi

amici, diciamo loro sono

abituati a utilizzare la

la zero gradi durante

diciamo gli interventi

dove noi chiediamo il loro

supporto perché

devono assolutamente

diciamo non mettere in difficoltà

le nostre strumentiste anche perché

loro non le hanno così brave e così belle

vieni qua

andiamo nella pelvi

vogliamo tutto

questi sono i linfonodi prenali di sinistra

scusami Alex, spostati

oggi non so perché l'immagine

ho il letto un po' più alto del solito

dove sta il linfonodo?

tiriamo il linfonodo fuori

rivediamo un attimo l'anatomia dell'alto addome

e poi facciamo la pelvi

diciamo l'altra cosa importante

per fortuna in questo caso è uno staging

la cosa importante è mai

durante la linfonodomia

a manipolare il linfonodo patologico

perché anche questo potrebbe essere causa di spillage

o di dissimilazione intraperitoneale

a volte nella nostra istituzione non lo utilizziamo

però a volte i ginecologi utilizzano invece un accesso extraperitoneale

noi per scuola utilizziamo questo transperitoneale

perché è molto più facile da prendere

Siamo un po' in conflitto adesso con i fili di Martina, per qualche minuto non saremo più qui, quindi preferiamo lasciare la garza, che non è proprio piccolissima, vedete il peduncolo, qui non ci sono l'infonodi, qua siamo sul piano muscolare.

Sì, molto bene

E l'uretere lì sotto, perfetto

Ok, lasciamo qua

Impelvi

Ovviamente vedete con questo assetto noi non dobbiamo cambiare

Il posizionamento dei trocar

Mi avvicinate per favore il pedale della bipo

Ok, legamento rotondo

Lo diamo a Carmine

Perfetto

Ultifunzione, solitamente l'accesso

Sì, lo schermo va in testa a Carmine

Anche qui vedete la cosa molto importante

Forse lo schermo si può mettere più nella mia direzione, è completamente storto.

Qui iniziamo sempre con la preparazione del peritoneo.

Mi giri un po' il trocar Martina per favore?

Da un punto di vista poi di gestione del paziente, post-operatorio applicate i protocolli ERAS?

Sì, assolutamente.

C'è diciamo molta attenzione riguardo a questo, anche proprio in tutta la fase pre-operatoria

e diciamo

di preospedalizzazione

immagine dritta

di nuovo l'uretere

un po' più giù

forse non l'ho messo benissimo

questo trocar sovrapubblico

per noi ginecologi è molto facile sviluppare

questi spazi

qui vedete l'uretere

lo lasciamo medialmente

andiamo dritti per dritti

e avremo di fronte a noi immediatamente

l'arterioterina

forse l'immagine è un po' più

Ok, perfetto, eccola qui, questa è l'ombelicale che sale, origina direttamente dall'ipogastrica, uretere, questa è la nostra fossa paralettale, noi medialmente all'uterina sviluppiamo questo campo,

Soprattutto quando facciamo l'isterectomia radicale perché noi dobbiamo arrivare al livello del parametro, tutto questo tessuto linfatico connettivale, al di sotto del quale però abbiamo il plesso ipogassico inferiore che è un plesso che noi dobbiamo assolutamente preservare, soprattutto nelle donne giovani perché ha un importante ruolo per la funzionalità sia vescicale, vaginale e anche rettale.

c'è molta più consapevolezza di questo

mettiamo una clip

adesso all'origine dell'uterina

l'aspiratore gentilmente

forse perde un po' di luminosità l'immagine

stiamo utilizzando sempre la stessa telecamera

l'aspiratore acceso, vero?

l'immagine è chiara?

assolutamente

utilizziamo clip

con questo tipo di applicatore

o anche emolock

ok

tienimi sempre il trocaro in favore

mi molla un attimo, Carmine sei contro di me

Questo è il rotondo

Adesso è più facile una volta che lo sezioniamo

Ok, vieni qua

Perfetto, sì, perfetto

Vediamo se ci sono linfonodi

Vediamo il nervo otturatorio che dovrebbe essere qui sotto

Eccolo qui

Eccolo, sì

Facciamo un attimo di preview

Prendiamo linfonodi

In questo caso facciamo una lieve trazione verso di noi

Prepariamo questa qui

Che è invece la fossa paravescicale

Sei nascosto, Carmine

Ok, andiamo di qua

Anche queste sono procedure che tranquillamente fanno sia Carmine che Alex, che ormai lavorano con me da più di tre anni, sia in laparotomia che laparoscopia, che in robotica.

Per noi è molto importante, la mission del nostro capo è stata negli ultimi anni quella di dare sempre più spazio anche ai chirurghi più giovani.

Certo, la formazione è fondamentale

Sì

Forse qua sembra qualcosina

Per un attimo puliamo l'ottica perché non si vede bene

E giù

E' schiacciata

Forse adesso perde un po' di

Nella luminosità

Non nella luminosità

Io non lo vedo bene, vedete il nervo

Perché è appannata

E' forse un po' appannata, sì, la visione

Non è più così nitida

Allora chiediamo alla nostra fantastica strumentista di darci una mano

Vai

L'erbo è qui

Andiamo qui

Devesse avvicinarti giusto poco poco di più

Ok

Perfetto

Anche in questo caso

Diciamo tutto l'aspiratore

Per favore

Sennò perde un po' il fuoco

Vai qua

Dov'è il tumore? A sinistra non la faremo

Mi dai per favore il sacchetto

Anche qui di nuovo l'anatomia

Fossa paravescicale, pararettale

Aspettate, appoggio qua l'infonodi

Dai una pinza gentilmente

Ombelicale che sale

E te ci tocchiamo un po' Carmela

Qui l'arteria uterina

L'uretere qui

L'uretere noi lo mobilizziamo un po' di più

Quando facciamo l'isterectomia radicale per il tumore della cervice

In questo caso spero non ci sia bisogno

nervo otturatorio

iliaca esterna

e arteria iliaca esterna

per questo tipo di patologia

noi non mobilizziamo i vasi rispetto all'opsoas

lo facciamo un po' di più

per o il tumore dell'endometrio

quando c'è metastasi

o per il tumore della cervice

in cui la linfa entomica richiede

la mobilizzazione dei vasi

per arrivare al livello dei linfonodi

del tronco lombo sacrale

ovvero sia questi sarebbero gli otturatori

profondi, laterali

e basta

quindi per questo abbiamo finito

da questo lato

mettiamo l'info nel sacchetto

ancora pinza, gentilmente

anche questi andranno a esame istalogico definitivo

la percentuale di sopravvivenza

se è confermato uno stadio iniziale

a 5 anni è del 90%

quello che è molto importante

il concetto che stiamo stressando

molto di più negli ultimi anni

E' quello della valutazione genetica non soltanto della paziente ma anche di tutto il nucleo familiare e questo ci ha consentito di pensare a un ambulatorio del BRCA a cui afferiscono non soltanto le pazienti con tumore ginecologico ma anche tutte quelle con tumore mammario.

Abbiamo visto che quelle che fanno l'annesectomia in presenza di mutazione dopo tumore mammario possono avere una percentuale fino al 4-5% di un carcinoma ovarico non evidenziato dagli esami strumentali.

ovviamente in presenza di mutazione si abbassa il rischio di tumore dell'ovaio, del peritoneo

quando si effettua l'anestectomia profilattica

adesso sezioniamo il peduncolo ovarico di destra

facciamo una finestra

che perdonami scusa la domanda che sembrerà magari banale

fai bassa, non ci bisogna andare all'origine

tendenzialmente

a volte noi lo facciamo all'origine

ma in questo caso penso vada bene

anche così

in realtà ci sono

dei casi in cui si possono avere

delle metastasi a livello proprio del peduncolo

vascolare, però in quei casi

ovviamente cambia

completamente anche l'atteggiamento

diciamo, è l'atteggiamento proprio

della malattia che è diversa

non è una procedura

non è cuore attivo ma diventa soltanto stadio attivo

si

la visione è un po' più centrale

ok in questo caso

diciamo noi abbiamo sul collo dell'utero degli Egar

ok qua sanguina un po'

ok l'uretere è questo

ok

medialmente devo vedere

Marco

dell'utero

ok

forse ti puoi appoggiare anche qua Carmine

vai in overview

non far precipitare l'ovaio sotto

overview

dai ci sei

una parola ti viene anche l'opale

devi provare a fare così

ok vai

perfetto

facciamo lo spazio

per il rettale

questo è importante perché forse dovremmo togliere giusto

un po' di questo peritoneo

immagine più centrale

anche qui forse il robot può dare dei vantaggi

perché ci consente di avere degli strumenti articolati

vieni qua Martina

vai giù

ok overview

vai indietro

vai indietro, vai indietro, vai indietro, cioè molla qui, andiamo qua avanti, ti immagini

dritta, spingi verso la spalla sinistra, abbassalo l'utero, tra un attimo ripuliamo l'ottica,

appendi per fuori, è più vicino a me Carmine, questo così, dammi sempre un po' di tridimentazione,

non mi vieni addosso, dammi campo, vedi io qua mi, ok, puliamo di nuovo l'ottica, adesso

non spingere, andiamo al lato di sinistra, dove abbiamo detto non faremo l'infantectomia,

facciamo semplicemente l'identificazione dell'arteria uterina all'origine

ok, sempre un po' indietro col trover, Martina

aspetta, aspetta, aspetta, appoggiamoci qua

anatomia diciamo abbastanza chiara anche

la sente favorevole, molto favorevole

quello che insegno sempre ai miei colleghi più giovani

che in questa fase vedete possono esserci a volte delle situazioni un po' pericolose

soprattutto per le pazienti anziane

Vedete che io faccio la trazione verso l'alto del peritoneo in modo tale da allontanarmi dai vasiliaci perché a volte si può inciampare, si può avere un piccolo movimento sbagliato e si va a fine dritti sui vasiliaci e questo può essere un grosso problema.

Quindi la fase iniziale, quella di preparazione del retroperitoneo, l'incisione del peritoneo è fondamentale, forse ho la mascherina un po' appannata, ho gli occhiali appannati ragazzi, no la mascherina, gli occhiali, preferisco da una bella ragazza, dov'è Chiara?

Andiamo di qua, immagina un po' più dritta

Qui abbiamo il sigma

Identifichiamo subito l'uretere

E seguiamo questo spazio

Che è la fossa paralettale

Vai per view

Fai bene la trazione anche tu

Ok

Quando volete ripudiamo l'ottica

Voi vedete un po' appannato vero?

Ma poco

Poco, devo dirti che comunque la visione è buona

Ok, vogliamo giusto un attimo

Visto che ci siamo

Ok, perché vieni subito addosso

Mettiamo aspirazione gas combusti A2

Che in realtà già c'è

Vedete, qui il movimento è sempre

Tieni qui, da un'altra pinza

Un attimo solo che do uno strumento ad Alex

In modo tale da spiegare ancora di nuovo

Quali sono i movimenti che facciamo

Quando prepariamo

Ecco, mediale, ok

Vedete, qua abbiamo l'uretere

Il peduncolo c'è l'alex, la trazione sull'utero.

Ok, a questo punto noi andiamo in questa fossa che è la fossa paralettale.

Qua dobbiamo fare sempre attenzione perché abbiamo un angolo non favorevole a sinistra, meno favorevole.

Una pinza per favore, o anche l'harmonic.

Vedete l'ipogastrica e quindi l'arterioterina.

L'uterina, sì.

noi prepariamo sempre

questi spazi

semplicemente utilizzando

l'effetto positivo della

vai giù per fuori con l'ottica

del gas, è un po' in conflitto

adesso con Alex, possiamo anche

coagulare, ci metteremo comunque una clip

a posto, dietro con il

aspiratore un secondo

ok, aspira in maniera

un po' strano

mola Alex

vai giù Carmine

la chiudiamo

Per il tumore invece dell'endometrio e della cervice solitamente iniettiamo il collo sempre con l'indocianina.

All'inizio della procedura?

All'inizio della procedura, i tempi per cui si inizia a vedere l'infonodo dovrebbero essere intorno ai 10-12 minuti da quando viene iniettato.

certo per quel tempo di entrare in addome con il pneumo e tutto

diciamo che per il tumore dell'endometrio è proprio lo standard

quello di fare il linfono sentinella

perché il rischio di metassa e linfono ed ali è veramente molto basso

e l'infantomia sistematica non ha nemmeno valore curativo

ci sono due trial che lo dimostrano

Ok, sempre visione, globale, Carmine per favore fammi vedere meglio, la possibilità 20 di avere uno strumento multifunzione durante queste procedure è importante perché a volte la bipolare non può fare dei capricci, comunque è molto molto veloce, efficace.

Ok, molla per favore Carmine, ancora di qua, immagina al centro per favore, vai, riprendi, guarda bene avanti per favore, spingiti Marco, tieni questo Martino per favore, sul peritoneo anteriore anche bisogna spendere un po' più di tempo per non fare lesioni della vescica, ok, qua abbiamo di nuovo l'arterioterina, diciamo i rami corporali, fammi rivedere l'ureterio per favore, ma dall'altro lato, schiaccia un po' l'immagine Carmine, ok, scende abbastanza giù,

vediamolo meglio

per il sangue refluo

come ho detto

per biocarne il fore

l'immagine è schiacciata

i rami corporali che vengono coagulati

e poi diciamo

selezionati

spingi bene fuori Marco

l'utero non è piccolissimo

che anche adesso è un po' appannata

ancora dietro

l'antiversione

la spingiamo verso il basso

questo è il piano, il setto

vescico vaginale

andiamo di qua per favore

utilizzi un manipolatore uterino o hai degli egar?

adesso abbiamo gli egar

e tendenzialmente si facciamo così

Per un periodo abbiamo utilizzato il manipolatore proprio famoso in ginecologia, ideato dal gruppo di Clermont-Ferrand.

Io non lo preferisco, è una mia abitudine personale, però si utilizza tanto in ginecologia.

ok, questo è l'uterina, giusto?

e di nuovo a harmonic

lo potete vedere è molto in basso

noi andiamo adesso paralleli rispetto al collo

lo potete vedere è questo qua

vai giù, ok

sì, e anche la possibilità di utilizzare solo una branca è molto molto utile

sei troppo laterale Marco, più mediale

aiutami con il corpo Carmine

perché è grande, è grande l'utero

mi devi aiutare con il corpo, ok

Fammi vedere la parte posteriore del fuori carmine.

Ovviamente anche da un punto di vista proprio dell'adeggenza post-operatoria,

fare l'intervento in mini-invasiva ha dei vantaggi incredibili,

perché i pazienti rimangono ricoverati a poco tempo,

quindi ci sono dei grandi vantaggi anche in termini economici.

Tenendo presente che almeno il 40-50% di queste patologie sono di pazienti fuori regione,

quindi c'è proprio tutta una gestione

anche proprio economica

che va considerata

quindi il vantaggio della mini-invasiva

sicuramente è molto molto importante

assolutamente

puliamo l'ottica e adesso togliamo gli egar

e mettiamo il tampone vaginale

nonché la possibilità

di poter iniziare

più velocemente la chemioterapia

purtroppo la signora la dovrà fare

e prognosticamente

quella però che dei primi stadi

ha la prognosi migliore

perché lei ha un'infiltrazione

diciamo

della capsula

in realtà è una fase intermedia

perché rispetto a chi invece ha il washing positivo

si è visto che

queste hanno una prognosi lievemente migliore

invece quelle che hanno una prognosi

sinceramente più

che vanno meglio

sono quelle invece che hanno

uno spillage intraperitoneale

e quindi la rottura intraoperatoria

Questo se tu mi avvicinati per fuori il pedale da bipolare

Del monopolare, scusate

Abbiamo un collo molto grande

Intanto dammi l'harmonic

Non so se questo lo puoi ritenere qua

Carmine, ok

Alla fine noi faremo sempre il controllo della vescica

Comunque indietro il trovero è fuori a Martina

Con del blu di metileno, eh?

Sì, sì

Per tutti gli interventi lo facciamo sempre

Grande il collo, sì

Un attimo vedremo il tampone bianco di Marco

Ovviamente la nostra equippa anestesiologica si avvale di diverse figure, è appena entrato uno dei miei cari amici il dottor Polidori e per noi è molto importante l'approccio multidisciplinare e soprattutto la collaborazione.

abbiamo una grossa percentuale

di pazienti anziane

che sono quelle che beneficiano anche queste

in maniera particolare

io non vedo bene

della chiugiamina invasiva

si certo

vai indietro Carmina

è grande l'utero

devi spingere Marco

dall'altra parte

il pezzo poi lo estrai dalla vagina

si, dopo di che

rimane soltanto il tempo dell'omentectomia

con l'air seal

spero che possiamo farlo senza chiuderla

così possiamo utilizzare anche

l'accesso vaginale per estrarre

la biopsia mentale

e poi la sutura della cupola la fai

dall'addome?

per via addominale o dalla...

anche per via vaginale

io preferisco farla per via vaginale

ok

in realtà abbiamo un trial

che confronta quella vaginale

con quella addominale

siamo in attesa dei risultati

Prova a prendere l'utero, Marco.

Sì, prima di andare a casa.

Cosa dire, grazie.

Col tempo, con la pizza d'anelli, Marco.

Grazie, complimenti.

Perfetto, vai, vai, vai.

Ok, un attimo solo, prendiamo la garza in modo tale che Marco non si sporca.

Non si sporca, non si sporca.

Dovrebbe mantenere

Controlliamo giusto un secondo qui le mosse

Sì Carmine, tieni il margine vaginale

Di posteriore

Qua non siamo stati proprio puliti puliti

Ovviamente è importante avere il conteggio delle garze

Ok, tieni qua

Adesso piano piano ripuliamo l'ottica

E Carmine si mette in mezzo alle gambe

Intiene la telecamera da lì

E sempre con lo stesso

Assetto di trocar facciamo la biopsia mentale

Togliamo il trend

Sì, puliamo l'ottica

Dopodiché abbiamo

Concluso il nostro intervento

Basta, basta, no, troppo, troppo

Di meno, di meno

No, ancora di meno

Ok, un altro po'

Tieni qua, Carmi

E bipolare

Ovviamente l'ideale sarebbe avere degli strumenti

Senza fili

Che un po' si intrecciano adesso

Ok, dammi per favore l'harmonic

E no, non c'è bisogno

Tieni qua

Ho messo il trower

Questo molto

Ok

Inquadrami qua

Armi da fuori

Forse posso usare questo

Vediamo

Ai ai ai

No vedi

Io ho i fili

Che mi

Purtroppo ho i fili

Che sono

Passano in mezzo

Dicendo la vagina

Quindi io

Non riesco a mobilizzare

Molto con questo

Un altro po'

No i fili mi tirano

Tutti quanti

Vedete anche qua

È fondamentale

Ok

Qua c'è una piccola aderenza

Questo

La bipolare mi tira

La bipolare mi tira

Così ragazzi

Vedi fa

mi dovete allontanare il telo

mi togli poco poco di tren

seguimi con l'ottica Carmine

immagine al centro

e Martì io ho problemi però con

vedi

tieni qua Carmine

Alex

già vedi questo qua

mi si incastra qua dentro

ok

niente

Alex

tira via il trocar del destino

ci allontano poco poco

dammi più prospettiva Carmine

non schiacciare l'immagine

lì fuori lo stomaco

forse

ok

Ok, ti aiutami sempre con i fili, anche con il troger questo di destra che è un po' rotato, la leva che ho non è favorevolissima in questo caso, quindi vado un po' in conflitto con lo strumento, con l'asse del troger.

Vente in assenza di carcinosi

E comunque non l'avremo fatto in laparoscopia

In presenza di carcinosi

In assenza di carcinosi basta diciamo

La biopsia mentale infracolica

Ministra Carmine

Benché penso sia minima la dispersione termica

Comunque è importante

Rimanere lontani dall'intestino

Certo

Di qua

Scusa Marta

Ok perfetto

adesso non c'è più bisogno di Alex

è abbastanza semplice

come mentectomia

perché ripetiamo è una paziente molto favorevole

non ha un'anatomia complicata

non ha aderenze

certo

lontani

aiutami

lontani

indirlo con l'ottica

indirlo con l'ottica

forse in questo caso

potremmo anche cambiare la posizione

della telecamera

giusto per renderci conto

ok

ovviamente noi alla fine

dell'intervento metteremo comunque

un drenaggio intraperitoneale

che lasci per

un paio di giorni

o dipende dall'inforrea

no dipende un po'

dall'eventuale l'inforrea

o da quanto drena

speriamo che non succeda

e tendenzialmente

la paziente che se sta bene

Va a casa dopo domani e torna a casa. Ovviamente noi lasciamo i numeri di telefono sperando che non ci siano problematiche. A distanza di 15 giorni abbiamo l'esame istologico e poi abbiamo un tumor board.

In media noi operiamo tra i, adesso non so gli ultimi dati, comunque intorno ai 50-55 casi oncologici a settimana, tumori ginecologici, abbiamo ogni mercoledì, il martedì abbiamo il tumor board, il mercoledì abbiamo la discussione dei casi più importanti e fra l'altro quello ci vale anche come aggiornamento quindi per gli ECM, è un'idea che non so, vi sto suggerendo.

assolutamente grazie ok vieni qua e basta è questo io non so se abbiamo lasciato anche la

garza ok togliamo via la garza adesso è l'aumento ok apriamo l'ottica e chiudiamo per via vaginale

controlliamo io penso diciamo che forse possiamo anche concluderlo qui il collegamento li

controlliamo un attimo il campo operatorio pinza ovviamente ringrazio ripetere il tuo nome che

Valerio Gallotta

e l'equip

ancora

la strumentista

Martina Querini

qui sanguina un po'

poi abbiamo Carmine il mio aiuto oggi

abbiamo Alex Federico specializzando

tra specialista fra qualche giorno

Marco Dindino Sante

e Bruno Romano

l'anestesista

ringrazio il professor Palazzini, tutta l'equip

ringrazio te e voi

dall'auditorium e spero che sia andato bene guarda grazie è serenamente didattico pulitissimo

complimenti per l'infodinectomia veramente ottimamente condotta e complimenti a tutta

l'equipe grazie buona buon lavoro grazie mille grazie a voi grazie arrivederci