Valore attuale della diagnosi radiologica G. Gualdi (Roma)

Allora facciamo la discussione subito dopo la relazione del professore Gualdi che qui è a Roma e non solo ovviamente tutti quanti conoscono per la sua brillantissima e importantissima carriera in sapienza.

Il valore attuale della diagnostica radiologica e poi ci sarà la discussione su queste due relazioni.

Grazie, ringrazio moltissimo tutti quanti per l'invito, in particolare De Verra, siamo molto amici e mi fa molto piacere ogni volta essere invitato da lui quando fa questi corsi.

Allora, diverticolite acuta, qual è l'obiettivo della diagnostica per immagini? Intanto sospettare, confermare il sospetto clinico di una diverticolite, effettuare una diagnosi alternativa, stadiare la severità della malattia e identificare, e questo è molto interessante, i fattori di rischio per complicanze o ricorrenze dopo il primo episodio.

La TAC è sicuramente considerata la metodica di scelta nella valutazione dei pazienti con sospetta di verticolite acuta. Vedete che ha una sensibilità altissima nella diagnosi di verticolite, riportata dal 93 al 97%, ma soprattutto ha una specificità e addirittura accuratezza del 100% nel poter escludere la di verticolite.

Ha una buona accuratezza diagnostica in relazione alla possibilità di valutare la componente intramurale del processo flogistico, la componente pericolica, l'estensione intra o etra o retroperitoneale, soprattutto per gli elementi che ci dà per la diagnosi differenziale.

Quali sono i segni della malattia diverticolosi? La presenza di diverticoli, talora con coproliti, l'ipertrofia muscolare è un'ipertrofia simmetrica con rispetto delle austrature, i segni di flogosi invece comportano un ispessimento della parete, l'incremento contrastografico dopo mezzo di contrasto, la possibilità di valutare tramiti fistolosi intramurali e poi i segni di flogosi nel tessuto adiposo pericolico,

quali un incremento striato o diffuso della densità del grasso, le bolle di gas extraluminali o le piccole aree di tipo liquido.

Questi sono degli esempi di verticolosi, vedete i verticoli, i coproliti, l'ipertrofia della muscolare,

l'ostratura che è conservata, la normale densità del tessuto adiposo.

Questo è uno studio, il primo con mezzo di contrasto per via retrograda, con gastrografin per via retrograda,

Il secondo in condizioni di base ma vedete come già siano ben evidenti i diverticoli senza nessuna preparazione del paziente. Poi oggi la tomografia computerizzata ha la possibilità di fare queste ricostruzioni, queste 2D curvet reformat e ci permettono di valutare tutto il tratto interessato dalla diverticolosi.

Ecco degli esempi di diverticolite acuta, nel primo caso ci troviamo di fronte a una diverticolite acuta su un'ansa destro opposta in un paziente con sospetto clinico di appendicite, nel secondo caso invece vedete una diverticolite acuta del colon discendente in un paziente di 38 anni.

Queste sono le ricostruzioni che ci permettono di valutare molto bene l'ispessimento della parete, il diverticolo, l'aumento di densità del grasso peridiverticolare. Abbiamo detto degli aspetti importanti che possiamo rilevare, sicuramente gli ascessi intramurali, queste piccole raccolte fluide nello spessore della parete sigmoidea che sono indicative dell'ascesso intramurale.

E poi tutto il corteo di sintomi che noi possiamo trovare, vedete qui in questo caso l'ispessimento del mesosigma, l'iperemia dei vasa recta, fat straining, cioè queste digitazioni nel tessuto adiposo periviscerale che sono indicative appunto della propagazione della flogosi nel grasso periviscerale.

grazie

grazie

ancora vediamo i segni

con la perforazione coperta

ecco vedete queste piccole bolle gassose

sono indicative di una perforazione coperta

qui vedete l'ansa sigmoidea

serie di verticoli

l'aumento di densità del grasso perimiscerale

e la presenza di queste piccole bolle gassose

indicative della perforazione coperta

la classificazione

Benissimo, la TAC si presta idealmente alla classificazione che abbiamo visto prima, potendo dimostrare l'ascesso pericolico, l'ascesso pelvico, retroperitoneale, dandoci informazioni sulla peritonite purulenta e sulla peritonite estercoracea.

Questo è uno stadio zero, possiamo vedere solo la diverticolite acuta senza complicanze, ancora uno stadio zero in cui possiamo vedere la diverticolite acuta del sigma con il flemmone e gli ascessi intramurali, vedete come anche le ricostruzioni coronali si prestino idealmente allo studio dell'ansa sigmoidea, ancora uno stadio zero che però diventa stadio uno.

Queste piccole bolle gassose extraluminali che poi portano allo sviluppo nel giro di 10-12 giorni di un ascesso pericolico, vedete come sia ben evidente nelle immagini ricostruite.

E poi passiamo allo stadio 1 in cui abbiamo il flemmone, l'ascesso con il livello idraereo con la presenza di gas nel lume di questa raccolta, lo stadio ancora 2 con l'ascesso perisigmoideo, un ascesso esteso al di fuori del mesocolon con iniziale estensione nello scavo pelvico.

Ancora uno stadio 2 in cui oltre a questo ascesso pelvico c'è anche il coinvolgimento dell'ultimanza del tenue, con le pareti marcatamente spessite, questo ascesso che si sviluppa estesamente nello scavo pelvico.

Ancora guardate questo ascesso con un livello idraereo, vedete la ricostruzione sagittale come ci permette di riconoscere questo ascesso, là di sopra della vescica vedete c'è questa voluminosa raccolta ascessuale.

Nello stadio 3 possiamo vedere nelle diverticoliti perforate oltre alla presenza di gas extra luminale anche i segni della peritonite diffusa, questa distensione delle anze del tenue.

E quindi la tomografia compotilizzata si presta idealmente a valutare tutte le complicanze, non solo i flemmoni e gli ascessi e la peritonite diffusa ma anche le fistole pericoliche e le altre complicanze quali le emorragie.

Ecco qui vi faccio vedere un esempio di una fistola sigmoidoenterica, vedete il sigma, vedete l'ansa del tenue, vedete questo tragitto fistoloso e qui invece la fistola si sviluppa tra l'ansa sigmoidea e la vescica, vedete con la parete marcatamente spessita della vescica per propagazione della flo, così la presenza di gas nel lume della vescica.

Ancora un esempio di una diverticolite complicata da una fistola sigmoido-vescicale.

Ho ancora guardato in questo esempio come risulti ben evidente la fistola tra lanza sigmoidea ispessita stenotica in quanto coinvolta dal processo fluggistico di verticolare e vedete proprio si riconosce il tragitto fistoloso nel lume della vescica, vedete con la presenza di aria quindi nel lume vescicale e l'abnorme ispessimento della parete vescicale stessa.

tra le complicanze sicuramente c'è la perforazione come abbiamo già visto

perforazione che come in questo diverticolo della seconda porzione duodenale

vedete la presenza di gas extra luminale

questo è il diverticolo con gli ingesti e questo è il gas

diverticoli che possono essere trattati conservativamente come in questo caso

del controllo che dimostra la scomparsa del gas

e il ritorno alla normalità del diverticolo infiammato o diverticoli

come in questo caso di diverticolo di meckel vedete che possono richiedere un

intervento chirurgico d'urgenza vedete il diverticolo di meckel vedete tutta la

flogosi propagata nel tessuto adiposo periviscerale e la raccolta accessuale

è ben evidente con la presenza di gas che è il segno tipico dell'ascesso.

Altra complicanza è l'emorragia, l'abbiamo già sentito parlare e qui la tomografia

compoterizzata può dimostrare molto bene, questa è una diverticolite del colon destro

con un sanguinamento arterioso in fase attiva, noi facciamo l'esame nelle tre fasi, facciamo

la fase arteriosa, la fase venosa e la fase tardiva e questo ci permette di riconoscere

questo sanguinamento attivo perché si verifica in fase arteriosa all'interno

di un diverticolo del ceco e qui invece vedete che diverticolo sanguinante

attivamente risulta nella fase venosa ecco un dato interessante di cui ne

parlava il relatore che mi ha preceduto è la recidiva in effetti si è voluto

vedere se sulla base della tac ci potessero essere dei segni da poter

predire una recidiva. Sono stati presi in considerazione tutti questi parametri e si

è visto che gli unici parametri che possono essere importanti per predire la presenza

di una recidiva sono gli ascessi o le raccolte gassose superiori ai 5 mm. Tutti gli altri

parametri valutati non sono risultati predittivi di fallimento della terapia conservativa e

E questo è un dato sicuramente importante, un'informazione che la TAC può dare.

Un argomento che ci tenevo a parlarne è quello della diagnosi differenziale nella diverticolite acuta.

Noi sappiamo tutti quante patologie possono simulare o mimare una diverticolite acuta.

Ho preso in considerazione due tra le più frequenti, il carcinoma del colon e l'appendagite epiploica.

oltre a tutte le varie patologie che possano mimarlo.

Bene, questo perché? Perché scopo dell'imaging non è solo confermare e classificare la diverticolite

ma anche escludere il cancro.

Due segni sono particolarmente importanti.

Se ci sono segni di flogosi, edema, pericolico, senza linfonodi

e la lunghezza del tratto coinvolto è maggiore ai 10 cm

è molto più probabile che ci troviamo di fronte a una diverticolite.

Mentre nell'adenocarcinoma la presenza di linfadenomegalia in assenza di segni di flocosi o una lunghezza del tratto coinvolto inferiore a 10 cm è un segno più tipico dell'adenocarcinoma.

Ecco questi sono gli aspetti abbastanza tipici, il fat stranding, vedete questo è tipico dell'infiammazione della diverticolite, l'edema pericolico, il fluido nella radice del mesentere o la raccolta accessuale con il livello fluido aereo.

Questi sono i segni tipici della diverticolite, questi invece sono i segni più frequentemente troviamo nel cancro, il segno della spalla, l'ispessimento eccentrico, la massa endoluminale.

Questo è un esempio di diverticolite e qui invece di carcinoma del sigma.

Ecco, a volte per distinguere queste situazioni può essere utile somministrare il contrasto anche per via retrograda perché qui ci dimostra come l'ostratura sia perfettamente conservata.

Ma a volte ci troviamo di fronte a dei casi più complessi come in questo caso qui dove c'è un grosso ascesso e diventa molto difficile dire se questo sia dovuto a una diverticolite o a un cancro, certo qui ci ha sicuramente aiutato il contemporaneo rilievo di una lesione ripetitiva nel parenchima epatico, ma ci sono tutte queste situazioni che sono difficili da valutare.

Guardate anche qui, questa è una diverticolite, è vero c'è il segno della spalla ma ci sono anche dei diverticoli e allora qui diventa difficile la diagnosi differenziale, comunque anche in questo caso si trattava di un tumore del colon o guardate in quest'altro caso, vedete questo spessimento della parete con un ascesso che coinvolge peraltro anche la parete addominale, ancora qui la diagnosi differenziale è difficile tra una diverticolite e un tumore, si trattava in questo caso comunque di un tumore colico

o guardate ancora in questo caso dolori addominali, segni di flogosi, addirittura c'è la presenza di una raccolta sessuale, il controllo dopo terapia antibiotica dimostra la scomparsa della raccolta fluida, ma vedete il contrasto insieme per via retrograda ci dimostra l'aspetto classico del tumore del sigma.

Quindi, flogosi edema non adenopatie è specifico per la diverticolite nel 90%, adenopatie no flogosi edema una specificità per cancro del 92%, ma in ben oltre il 10% dei casi non è possibile effettuare una sicura diagnosi differenziale.

E particolarmente a rischio d'errore sono le lesioni parietali con uno spessore della parete compreso tra 1 e 3 cm o il carcinoma colico perforato, come abbiamo visto, complicato da ascessi.

Un ultimo flash sulla diagnosi differenziale nei confronti dell'appendagite epiploica, vi faccio vedere il quadro tipico dell'appendagite epiploica, come si manifesta, questo è l'aspetto assolutamente tipico, vedete il tessuto adiposo ispessito con l'ispessimento delle pareti dell'appendice epiploica e a volte possiamo riconoscere proprio un aumento di densità dentro dovuto alla trombosi.

venosa. Concludo dicendo che sicuramente la TAC e la tecnica di elezione per studiare

la diverticolosi e la diverticolite e le complicanze della diverticolite può essere usata come

guida al drenaggio degli ascessi e soprattutto può essere utile poi per effettuare una diagnosi

differenziale. Grazie.