ALDRIGHETTI resezione epatica

Stiamo lavorando un'iniziale mobilizzazione, la lesione vedete che infiltra un po' il grasso e quindi preferiamo evidentemente lasciare questo attaccato alla lesione.

Io non so se i colleghi in sala ci sentono oppure no, però noi facciamo un atto di fiducia e comunque non possiamo fare diversamente se non continuare a parlare.

prima o poi ci sentiremo

spero meno soli

ecco che nel frattempo noi andiamo avanti

sì sì sì

io sono molto soddisfatto di questo

ma è perfetto tra noi

o ci sente anche qualcuno

quindi possiamo pensare che qualcuno ci ascolti

ancora no

ah ok va bene

noi aspettiamo l'interattore

però proseguiamo

devo dire che questo strumento è veramente fantastico

veramente notevole si infatti avevamo già immaginato questo no ok volevo buttare un

pochettino giusta roba per cui magari un po di anti trend e le murse è possibile capire

se era attaccato da qualche parte o no guarda un po marco ecco ancora un pochino ancora un

po ancora un po bene bene bene bene bene ok bene e non mi sembra che anche attaccato no

Sì, forse un pochino, sì. Sì, sì, sì, sì, sì, ho chiesto io. Noi siamo sempre in trepidante attesa.

Tivino, se l'ufficio tecnico mi sta sentendo, lo schermo numero 3, Martinotti, non abbiamo ritorno.

non va

adesso si

funziona adesso?

siamo ritornati

è tornato adesso

una bella questione

una bella questione

una bella questione

sicuramente una bella

adesso si

siamo rimasti isolati per qualche minuto

scusami

noi ci siamo isolati da stamattina

dunque

vogliamo riprendere i rapporti

dunque

e mi ricordo

che solamente per fare

il segnale migliore

è stata una terapia lunga

ma sta sentendo

noi ci siamo sempre

noi siamo

come le evoluzioni

in ogni momento

si capisce

ovviamente

in modo da far sì

che poi uno si fa un'idea

tu non te ne d'accordi?

ah hai visto Giorgio

era veramente

di fatti prossimamente

il colon è perfettamente

erogato

e si vede un

e si si

Sì, bene.

Va bene, noi possiamo pensare...

Lo ricordi anche io, lo ricordo.

No?

Ah, ok.

Va bene, quindi dobbiamo stare attenti comunque.

Sì, bene, bene.

Parete un po' disastrati.

No, perché lui aveva avuto un problema, lo ricordi?

Certo.

Ok, va bene, va bene, va bene.

Noi siamo qua, tranquilli, facciamo le nostre cosine.

Dai.

Insieme a lui abbiamo fatto un nuovo troca con una tortura laterale

Vediamo l'immagine.

...delle varie tecniche dal punto di vista dell'imaging, dal punto di vista della tecnica.

Guarda, si vede perfettamente, si vede bene.

bene bene

si si ma adesso

comunque

tutti quanti

è una bella equip

e mi sembra

perfetto perfetto

perfetto perfetto

è fantastico

è fantastico

noi sentiamo

è tutta una cosa tra di noi

forse sarebbe

ma il saloperatorio tutti i giorni

ecco la coronale

adesso andiamo bene

provo a lasciare tu

che mi servirai

lasciare il lomento

va bene dai

sono piccoli

vantaggi

andiamo a vedere un po' su

qua

ok

Ok, vai sopra, guido, bene, solleva Marco, aspetta, questo, sì sì sì sì, sì sì sì, non voglio, ragazzi, sì sì sì, cioè va messo con le gambe un po' seduto, certo, non deve scivolare, è ovvio, poi lui è un gigante purtroppo e quindi, sì sì sì, più seduto, il concetto di sedia sdraio, ok, va bene, va bene, boh, qui siamo a posto.

Andiamo qua, iniziamo a guardare, volevo partire con l'infodonectomia Guido, di là, tieni su la colicisti Marco, bene, come?

No, no, no, chiedevo se andava tutto bene, no il paziente intendo, mamma mia che gigante, sì sì sì sì, perfetto, no ma io sono, devo dire che dal punto di vista di funzionamento è tutto fantastico, a te va bene?

Sì, sì, sì. Mi sembra proprio tutto perfetto. Silvia è bellissima questa cosa. Adesso vediamo poi come si comporta sul fegato, però qui si comporta, devo dire.

eh lo so

vabbè questo

eh beh si

ha lo stesso

ha lo stesso problema

di

eh beh certo certo

infatti c'è un bellissimo video

vai vicino Guido

bene bene vai su

tieni giù Marco

andiamo un pochettino ad andare a capire

perché

l'uomo è importante

tieni per favore

Quindi abbiamo un pochettino...

Sì, sì, sì, no, no, no, serve solo per riuscire a cominciare a vedere un pochettino, sì, abbastanza, dai, abbastanza, ok, vai su, tutto bene?

Bene, tiriamo un po' su le gambe, come no, certo, lo mettiamo apposta così, sì sì sì, no no, assolutamente sì, no no, pieghi le ginocchia, pieghi le ginocchia, sì sì sì, cioè, così, sì sì, ma la prova è tirare su, se scivola, così, ok, giù, giù, questo, no, no no, cioè, così, no, non ci siamo, così.

perché così perché così siamo più più sicuri capisce bene andiamo vicino marco

mamma mia che disastro questa comunicazione è vicino

Le posizioni di che momento?

Sì, del fegato laparoscopico.

Del fegato laparoscopico? Cioè del paziente?

Sì.

Beh, ma credo che lo diamo per scontato quello, no?

Sì, ma dicevi tu Daniela, per quando c'è il personale all'infuori di Paolo, eccetera, di avere un'immagine del posizionamento, no?

No, ma dove è l'arteria?

Impressionante.

Eh?

Speratamente di capire.

ma io sono sotto sopra madonna ragazze per cui ci sono degli infonodi

e pianino vorrei dire con sempre la telecamera guido e poi cerchiamo di capire come fare a

trovare la telepatica che qua mi sembrano piano piano guido certo sai che siamo andati un po

fai cercare il caso del complesso, eh Marco, ah fantastica, piano eh, arterioso, ok, allora,

Ispira Marco, bene, ok, bene.

Vedi che ci sono l'infonodi qua, piano, ispira un attimo, ok, Silvia.

Bene, ok Marco pulisci un po'.

Sto provando io, aspira.

Sì, sì ecco mi mette fuoco.

Perfetto, sì esatto, però insomma è una roba disastrosa.

Devo dire che sono abbastanza, gli anglosassoni dicono disappointed, perché usano questi termini eleganti.

Piano piano guido che devo fare questo passaggio qua.

andiamo di qua

un po' di qua Marco

bene

Guarda vicino guida

c'è lì

c'è lì là

ok, piano il pancreas

andiamo un po'

devo capire cos'è questo

aspetta ragazzi

è veramente complesso

l'uomo

no? bene

una garzina

aspira Marco

ok

quella è la splenica

ok

quindi siamo

dobbiamo fermarci qua

ok

aspira

bipolare

vai vicino

aspetta allargati un attimo

vai

ok

ok

aspira

ok

quella è la linea

secondo me

della gastrica

ok

sei d'accordo Guido?

tu che ci capisci?

no?

no no

ti devo dire

ma

ti devo dire

che ci capisci

Sì, quella è la gastrica.

Bene.

Tira bene Marco.

Fate fermi con la telecamera.

Raffaella, se ti sembra un po' troppo vuoto,

già che noi stiamo facendo la linfodanectomia,

se vuoi dargli un po' di liquido e svuotarlo dopo?

Ok.

Lui dice di essere un grande atleta, quindi se è vero...

Com'è? Non ho capito.

No, no, no, vedo benissimo.

No, no, no, era solo perché prima di andare a fare la riduzione epatica ne abbiamo un po', ecco.

Capisci?

E quindi non volevo farti tollerare una situazione prolungata.

Ok?

Spira Marco.

Ok?

Tieni giù.

Ok?

Non ti sentiamo, non sentiamo niente noi.

Ok?

quello poi lo tireremo da via dopo

ok

gli dai un sacchetto

funziona devo dire fantasticamente

mamma mia come funziona bene

fa vedere bene il

bene, tripode

gastrica, splenica

cava dietro

ok

si io dicevo

ai miei dicevo

tra il serio e il faceto

lasciatemi operare con la strumentista

senta io sono molto deluso

come può comprendere me ne fa forbice cioè pinza lo comprenderà vero dove lo mettiamo

mettiamo a destra

lo rimettiamo di solito

ok va bene

va ok

puliamo la telecamera

ma sai questa

questa cattiva abitudine

per chi ha letalmia

non è da risalire nell'ottocento

anche nel novecento

no perché non ci

perché non riescono a collegarsi

io non so neanche se vedono le immagini

vai

bene

allora

vai un po' vicino

pare che il passaggio sia

così ci dicono

vicino

perfetto

si ti chiamate dopo

forse è l'altra

no forse si biforca a quella pezza la mia era un'ipotesi per spiegare

una soluzione un po meno insomma adesso però lo tiriamo via è un po tutti i coglioni cazzo

se il grasso questo marco ma mai grasso non si sia grasso grasso cazzo cioè il grasso come un

mangia cioè se il giocatore di rugby quando smette di giocare a rugby non mangia

come un porco

si si si ho capito

ieri sera ho detto

quale facciamo prima?

ah no no facciamo quello lì perché è grosso

ma è atletico

cazzo è grosso atletico?

hai visto?

eh?

si aspetta un attimo

volevo togliere questo

se la situazione anatomica credo che lo permetta

Pronto, Roma, Roma politico, Roma politico.

Tra l'altro l'ho salutato volentieri di Nuzzo, è una persona squisita, sì ho capito però se non riusciamo a collegarci, lui è una persona veramente squisita, è uno dei grandi padri della chirurgia del fegato in Italia.

Credo che sia nato in pensione da tre anni, penso, ma è uno che ha fatto tantissimo per la chirurgia del fegato italiano.

Gennaro Nuzzo, sai chi è? Il padre, diciamo, questo lo tiriamo via, ce lo facciamo?

Sì, apriamo una valvola.

questi li mandi come

linfonodi ilioepatico sinistro

tieni Guido

adesso non è perché

puliamo la telecamera

non è perché sei tu ma sai che

la Covid è un disastro

ma si rompono

mezz'ora che lavori

è una roba

guarda

entri con le clip e si rompono

entri con la stapler e si rompono

entri con qualsiasi cosa e si rompono

Fai l'autofocus per favore, buongiorno, come va? Possiamo parlare liberamente perché il collegamento con Roma non funziona, ma guardi che sono sconfortato, poi si immagini,

I massaggi sindacali, anche tu, i massi principali sono più...

Si figura, a me disturbano già quando non vanno i dettagli, si immagini una roba che...

E si vede in cui si riporta...

No, no...

E la ricolta si...

Ripolare...

Ah, fantastico.

Esatto, esatto, esatto, esatto.

Sì, sì, sì, sì.

Ah, ok.

17 è caduto

non sappiamo cosa le è accaduto

ma

sappiamo che

al 17 è accaduto qualcosa

speriamo non grave

no ma guarda che roba

io spero

si infatti io

infatti lo sa, lei non sa

il primo mio contatto con Corrado

è stato subito con una litigata

perché io già

come dire

ah anche lei?

ah ecco appunto

sì sì sì esatto

però intanto

capisci Napoli è già

uno parte

sì sì assolutamente

vabbè insomma comunque noi

Sì, sì, sì, lavoriamo in un silenzio che definirei tombale.

Sì, sì, sì, c'è un posto per autistici.

...riserzione polmonare, riserzione diaframmatica, tra l'altro abbiamo ricostruito il diaframma con queste protesi costosissime

che tu sai che si vengono specialmente negli immunodepressi perché era proprio un'altra...

Oh! Pronto? Pronto? Fateci vivere questa emozione. Pronto? Noi sentiamo, noi sentiamo benissimo. Non sappiamo chi, però... Milano San Raffaele? Milano San Raffaele siamo noi, sì.

buongiorno professore

sono un misero tecnico

un attimino che le passo il moderatore

volevo sapere che tipo di intervento fa

stiamo facendo una resezione

di quinto segmento

epatico

grazie prof

aspetti non è che è venuto l'intervento

io sono tecnico

sono il tecnico

ho capito ma allora perché mi hai chiesto l'intervento

perché lo devo scrivere qui

allora lo scrivo a tutto

scusi

è un pezzo e vabbè faccio quello che vuole cosa vuole che le dica in passi qualcuno che

ci capisce dai pronto si eccomi allora resezione di quinto segmento epatico più l'info adenectomia

prego prego a presto

non ho capito

di suo tecnico

no

cioè

appunto

basta buono buono

cazzo buono buono

non capire che qui c'è la cistica

ma non mi passa il moderatore

no

non sarà niente

questa è la super emostasi

va bene

Va bene, adesso andiamo giù di qua Marco, cominciamo, eh? Pronto? Ah, buon buon, magari

il moderatore si è andato a casa, lo so perché mi ha chiamato martedì, mi ha detto

Ah sì, domani vedrete con Rosati, eh? Domani Rosati, cioè non funziona il collegamento.

si andrighetti si sono io sono annibale donini ciao ciao come stai bene bene bene mi fa tanto

piacere sentirti allora allora noi il programma di oggi è in realtà speravamo di far vedere anche

il caso è tutto purtroppo le difficoltà di collegamento ha fatto sì che dovessimo

iniziare inevitabilmente. Allora, allargati un attimo per cortesia con l'immagine. Allora,

noi abbiamo un colangio carcinoma, vedi, del quinto segmento epatico, per cui il programma

è quello di fare una resezione anatomica di quinto, più evidentemente colegistectomia,

più la linfadenectomia del peduncolo, perché a differenza dell'epatocarcinoma dove allo stato attuale non abbiamo la necessità di fare di principio la linfadenectomia,

come sai bene nel colangiocarcinoma questo è doveroso ed è anche uno dei punti che forse per un po' di tempo

ha limitato la possibilità di applicare le resezioni epatiche laparoscopiche anche ai colangiocarcinomi.

Nella realtà noi pensiamo che questo sia possibile e quindi candidiamo questi pazienti, se ovviamente dal punto di vista della resezione epatica sono candidabili alla chirurgia, li candidiamo all'approccio laparoscopico.

Purtroppo abbiamo scelto per voi un paziente che come avete visto è dotato di un grasso viscerale significativo

Tipico paziente occidentale

Tipico paziente occidentale, esatto

Lui ha precisato che da giovane, perché l'uomo è anche alto peraltro quasi due metri

Ci ha precisato che da giovane lui faceva molto sport e poi smesso di fare sport ha cominciato a frequentare i frigoriferi

In effetti questo si vede, stiamo procedendo pian pianino, abbiamo come avete visto all'inizio anche dovuto togliere un po' di grasso, adesso abbiamo esposto il coledoco, da questo lato abbiamo fatto l'arteria epatica, la splenica, la gastrica, qua sotto abbiamo la cava,

svuotato tutta questa stazione, adesso approcciamo come facciamo di principio l'ilo della colecisti

in maniera tale da visualizzare da questa parte la via biliare evidentemente e l'arteria

epatica destra per poi approcciare anche i linfonodi per i portali. Forse è un tempo

un pochettino noioso, però preferiamo farlo all'inizio della resezione epatica proprio

perché in realtà la parte è forse un pochettino più demanding dell'intervento, quindi ci

perdoneranno i colleghi se ci soffermiamo su questa parte.

Parti, gli fai le stazioni che sono quelle del cancro gastrico, gli fai la 10, no la

Esatto, in realtà diciamo che le stazioni indispensabili per il colangio carcinoma sono

la 8 e la 12, di fatto quello che noi facciamo è di cercare di pulire sostanzialmente tutto

quanto è possibile nel peduncolo epatico arrivando fino al tripodecelio, in realtà

In realtà fino all'origine dell'arteria epatica dal tripode. In questo caso siccome ho avuto l'impressione che ci fosse un certo imbottimento linfonodale, mi sono andato oltre, però questo diciamo che concettualmente è un po' gratuito.

I trocar li abbiamo messi, adesso possiamo forse farvi vedere il posizionamento dei trocar, noi usiamo una configurazione di principio a 5 trocar e posizioniamo il paziente sostanzialmente allo stesso modo in tutte le resezioni epatiche,

quindi adesso abbiamo modo di mostrarvelo.

Stiamo lavorando mezzo alle gambe del paziente?

Sì, sì, sì, il paziente è in posizione, ecco il paziente vedete è supino, gambe divaricate,

chirurgo tra le gambe del paziente, il paziente ha le gambe un pochettino piegate

per consentirci di lavorare con un anti-trend Ellenburg che talora tende a essere anche piuttosto spinto, non so se riuscite a vedere la posizione dei trocker, tendenzialmente rispetto a tanti tentativi

che negli anni passati abbiamo fatto, adesso direi che questa è un po' la posizione standard

del paziente e anche la posizione standard dei trocker, che descrivono sostanzialmente

una J rovesciata, praticamente per tutte le resezioni, incluse quelle dei segmenti posteriori

di destra, inclusa l'epatectomia sinistra che peraltro vedrete nel pomeriggio, lasciamo

fuori le resezioni di secondo e terzo segmento per le quali di fatto usiamo una configurazione

molto simile a quella della colicistectomia laparoscopica. Ci è sembrato che alla fine

fosse la situazione che si spose in maniera abbastanza valida per tutte le resezioni.

Ecco, se vogliamo, mentre noi stiamo proseguendo qui con la linfodenectomia, se magari può essere di interesse per i colleghi, se l'anestesista vuole dire due parole sulla gestione anestesiologica delle resezioni empatiche, questo magari può essere di un certo interesse.

Ecco, direi che diamo la parola alla nostra anestesista.

Buongiorno.

La Sede Generale ha rifiutato una tecnica locoregionale, quindi non abbiamo potuto procedere né con un approccio per l'analgesia postoperatoria per il periturale né con una spinale astagica proprio per il rifiuto del paziente.

quindi nel posto operatorio avrà una perfusione con un sistema PCA, quindi patient control, con della mortina.

Il paziente non ha il catetere venoso centrale, abbiamo posizionato due grossi eccessi venosi periferici

a livello dell'avambraccio, un 14 o un 16 volt per le infusioni

e il monitoraggio della golemia viene effettuato con un sistema non infrasivo

attraverso il sistema flow track della Vigileo.

È un sistema che sfrutta l'onda arteriosa,

quindi abbiamo posizionato il normale catetere arterioso dell'arteria radiale del paziente

attraverso questo apparecchio, questo flow track,

che viene collegato all'apparecchio leggero.

la forma non d'arteriosa, l'area sottesa alla curva corrisponde ovviamente alla gittata

sistolica, quindi al riempimento di un auricolo sinistro, le acquisizioni dell'apparecchio

vengono effettuate ogni 20 secondi e quindi abbiamo un trend della gittata sistolica con

le sue variazioni nel tempo.

Le variazioni che vengono espresse come stroke volume variation o SWV sono una percentuale, se questa percentuale è sopra il 12% sta ad indicare una grossa variazione dello stroke volume, quindi un paziente ipovolemico.

Durante le resezioni epatiche noi manteniamo una stroke volume variation ben sopra i 12, meglio se tra i 15 e i 20.

In questo caso il patente è addirittura sopra i 20 di stroke volume variation, abbiamo una media di 25 più o meno di stroke volume variation,

pur mantenendo una buona pressione arteriosa media sopra i 70.

Ok, mi dai l'emoloc.

E' una buona, quindi di 2 ml per 1 kg ora, sempre 4 ucche di cardiapiglietto e 1 baricola.

Bene.

Ok, bene, grazie dottoressa.

Prego.

Ecco, se vogliamo tornare alle immagini.

Sì, ti stiamo vedendo.

Ecco, abbiamo identificato il cistico, esatto.

Usi sempre l'emoloc oppure?

Direi sostanzialmente mai per dirti la verità, però in questo caso vedo tutto un pochettino così imbottito e quindi magari mi fido un pochettino meno delle clip metalliche, però tendenzialmente sul cistico diciamo che di principio mettiamo clip metalliche.

vedi che abbiamo tutto questo impegno che insomma non è trascurabile

scusami ma ti ho sentito male

abbiamo vedi questo questi c'è parecchia infangite ecco sì sì sì sì quindi dovremo certamente lavorare abbastanza credo per pulire bene tutto ecco

e anche i piani direi che non sono proprio bellissimi

e questo penso che sia più legato all'impegno linfonodale

che non al grasso del paziente

cambio la cuffia perché mi senti?

si si si io ti sento benissimo

mi scuso solo

cambio la cuffia perché va e viene la voce

e allora ti seguo

No, no, ti chiedo scusa io se magari ci saranno e ci sono un po' tempi noiosi, però la linfodonectomia per noi è abbastanza critica nel colangio carcinome, quindi magari ci attardiamo di più su questo che poi non sulla retezione epatica.

anche perché il... ecco qua, vedi che adesso cominciamo un pochettino a riuscire a staccare la colecisti, passafilo, andremo a vedere l'arteria epatica destra,

mi dai una clip

clip metallica per favore

questa presumo un po' sia la cistica

sono anche linfatici

di calibro notevole

un'altra clip

forbice

vediamo se sanguina oppure no

forse no

bene, mi dai

l'harmonic

se ci sono

io a nibba del primo anno quindi

sono un neofita

per cui se ci sono colleghi che hanno domande ovviamente sono sono sono felici di poter

però attraverso un nuovo accessorio strano però passafilo bene passafilo

voluminoso come arterie epatiche a destra però in effetti diciamo che ci

sembra entrare verso il parenchima quindi comunque in questa fase abbiamo

intenzione di conservarlo vediamo se riusciamo a pulire un

situazione anatomica molto particolare non so se si vede passofilo che

suggerisce molta cautela non so se i colleghi sono collegati ma andiamo

vicino probabilmente sono scollegati penso

convincente sai marco come sono i due rami della cistica forbice però questo poi lo vediamo dopo

proseguiamo comunque con con prudenza questo concetto che non fa mai male no pinzola coagulare

ok mi dai il harmonic questa è la cistica secondo me perché questo non capisco questo

ben molto piccola ok guardiamo sotto

adesso dovresti lasciare il lasciare il aspiratore e prendere qualcosa per tenere

su qua, spira un po', quindi sull'uncone del cisto, tutto questo tessuto qua, ok, no,

quella lì è la destra, però secondo me potrebbe andare giù la destra, hai capito, lì è la

destra forse, vabbè, vediamo, potrebbe avere una diforcazione per colci di 5,8 e 6,7, potrebbe

andando, mi sembra che dal punto di vista tecnico, aspiratore, ok, tira un po' verso

mostrare che smetterà da solo pian pianino pian pianino bene quello per

buttare via bisogno di arrivare al piano portale

sembra di capire che ci avviseranno loro no quando vogliono interagire vai vicino

Avrei bisogno effettivamente che tu prendessi, se non ho l'idea, arrivare a vedere la porta, capito?

Quindi se con la pinza prendi il cistico, sì, oppure quel linfatico che c'è davanti alla viabiliare, sì, quello lì, bravo, perfetto, perfetto, benissimo, ottimo.

Piano, piano, guido, piano, ok.

C'è una linfadenopatia che non è trascurabile questa.

ok qua devo per forza riuscire ad aprire no credo che il passaggio sia questo

sì credo che sia questo qui no quello è piano portale ok bene bene bene bene

tira un po di più marco

ok

ok

te li hai Marco?

ma quindi il professor Nuzzo non c'è

Torino, mi sentite?

Com'è? Ah, Torino

Torino non ci frega un cazzo

il grande nemico

di che sappiamo

tieni giù

tieni giù qua

perfetto

bene, no, non è il duodeno

no, no, questo qua

questo tessuto qua

prendilo, prendilo

e tiralo verso di te

bene

no, no, Marco, prendi questo tessuto qua

si perfetto ferrarese ma perché domini di ferrara adesso credo che sia

non lo sapevo sono molto vicino che aspetta però lui ha una bella l'infadenopatia e dire

molto più significativo di quello che non sembrasse agli esami preoperatori no da una

una pinza da presa, prova a lasciare la collecista, ok, così hai due pinze, sostituiscene una,

perfetto, con l'altra tieni giù il duodeno, magari col golfinger, tira il tuo, così,

ok

tira verso di te

ok, ispiratore a me

non andiamo bene

devi ritirare sulla colecisti

ok, prova a lasciare giù il duodeno

ok, no, va bene così, va bene così

giù lì e sulla colecisti

bene, puliamo la telecamera

ok

sulla colecisti

bene, vediamo se la telecamera dobbiamo pulirla

no, vai, giù bene così

ok

mi dai il

no devo far così ok vai vicino bene lasciare il duodeno vediamo cosa succede bene ok stinza

ok

iniziamo a tirarlo fuori o no?

no, mi dai un sacchettino?

si

si dai, dai

ok, bene

questi sono i linfonodi per i portali

poi, dobbiamo tirare via

quel linfonodo posteriore

ok, questo qui

bene per cui tu devi tenere giù così il tuo deno al posto mio e Guido tu devi andare su

là ok ok mi dai per favore l'aspiratore caspita che grossi sono quindi li possiamo lasciare qui

sì sì sì no no sono altri linfonodi altro che secondo me cosa zuma zuma però sai zuma

zuma cazzo però devo capire cos'è sta roba qua fermo è difficilissimo da prendere ok vieni più

giù, con la tua pinza, con tutte e due, ok, giù, il dueveno, ok, pinza me, aspiratore,

il monitorino per favore, che lo dà di volta verso di me, metta tanto, boh boh boh, allargati,

te ne lascio pure

allargati, allargatevi tutti

me lo malissimo

girate il paziente verso catena per favore

devi riprendere sulla cistifellea Marco

ci metterà a fare

sulla cistifellea

su su su su su su

bene, ancora girare

ancora ancora

bene, ok

si, l'aspiratore adesso a me

devi tenere su

ok

aspiratore

che mi finisce da dietro

prova adesso a lasciare

la curecisti

no no no

tirala su

ma dai non siamo creati dai su aspiratore l'unica cosa che dovresti fare intelligente

sai qual è e di riuscire con una mano a tenere il duodeno capito ok o quindi quello che importa

non è avere più tropper ma riuscire a fare una singola manovra

ok

diamo una garzina

ok

una garzina ancora

bene

andiamo

ok

allargati

bene

stai lì?

bene bene bene

ok

l'aspiratore ancora

che è di qua che devo tirare la via

lo vedi?

quella è una vena

però la strada è questa qui

pure zooma un po'

no no Guido però guarda sempre

come è

vai

zooma, bravissimo

bene, pinza da coagulare

puliscimi per favore

vai vicino, vicino, vicino

sembra? felice

bene

finza ok bene adesso andiamo a vedere vicino bene bene bene apriamo qua ok tira su tira

sulla via biliare, così, perfetto, ok, bene, ok, vai vicino, guido, ok, bene, quindi sembra

che sia buono, no, qua, siamo dove c'è la testa pancreatica, eh, ok, va bene, ok, andiamo

dall'altra parte, pinza, rigiriamo il letto per favore un pochettino, anzi no, non tanto,

non tanto va bene così no no no va bene va bene mi dai il lace no harmonica cazzo

ma funziona veramente fantasticamente sta roba allo chiamato thunder beat giura l'ho

chiamato thunder beat ho chiamato thunder beat infatti cazzo io sto cercando di stare attento

volevo stare attento qui, qua, guardiamo un pochino qua, questo, dobbiamo portare via

puttana ragazzi, ma tanta roba, quella è assurdenale, se non lo facciamo, a prescindere

voglio dire dal corso, però qua non puliamo bene tutto, ma loro ci contattano quando vogliono

loro? Senti le colleghe, chiedigli se si vede bene, credo dire che dal nostro punto di vista

sarà la porta, no? Sto cercando dove è l'emergenza e la destra, hai capito? Cosa stai guardando?

Non ti piace? La devi impugnare diversamente? Penso che quello che ho detto allora è che

generali me ne fregano un cazzo, cazzo le situazioni saranno meglio di noi, sì sì

si si si

ho sparato a cazzo io?

ah ecco

anch'io avevo l'impressione

si appunto 10-11

anche a me è lasciato un po' sorpreso

esatto

queste sono la 8 e la 12

eh appunto

adesso io non è che sia

però con Angelo Carcino non l'ho studiato

cazzo

la letteratura è concorde sul fatto

che bisogna fare

tieni giù

che bisogna fare l'infadenectomia

della stazione 8

e della stazione 12

esatto

si dovrebbero essere messi i cubi di questo

ok

Sì, sì, forse è regione più visionaria, l'unica cosa che interessa in realtà potrebbe essere proprio...

l'orologia forse no ok ragazzi io credo che cominciamo a essere a buon punto no eh vai su un attimo ok bravissimo perché vorrei salvare tutto hai capito la gastrica che è la differenza tra noi e loro che non è la differenza modesta

che quando loro fanno questo lavoro non c'erano lo stomaco che insomma però di

dire bene facile poi gli splendidi che tutto quando non c'è l'organo bene sì

adesso poi quando si ricollegano noi una puntualizzazione su cosa stiamo usando la

cadere marco che viene di qua che così così perfetto no no no voglio vedere l'epatica oggi

non sei particolarmente bright e marco c'è un po modalità risparmio energetico e già pensando che

sarà una giornata lunga e quindi che devi tenere anche per il pomeriggio cioè io vado avanti voi

voi invece, bravi, bravi, bravi, bravi, bene, vai avanti, c'è una linfadenopatia pazzesca

secondo me, c'è un imbottimento linfonodale di tutto rispetto secondo me, sai che impressione

ho? Che questo coso rispetto al Thunderbit sia meno pericoloso, ho l'impressione che

diffonde meno secondo me è che l'ultrasuono scalda meno sì per vedere se in realtà poi

se riesco a farlo di qua sporca tutto anche se mi sembra che siamo abbastanza a buon punto

bene finiamo di qua pinza abbiamo pulito la telecamera o è pulita secondo voi siete bene

lo vogliamo pulire un attimo

si

abbiamo trovato il

ma noi non interessiamo a nessuno

cazzo sono un po' arrabbiato

magari quando inizia la trasizione

magari si può le nuove

cioè

questa è la cosa che non piace manco a lei

si ho capito ma

da non interessare proprio a nessuno

cazzo

anche alla Denise

e anche la Denise

non possiamo chiamare la Denise

e chiedere di come

stimolare la discussione

ratti cazzo

sai che non interessiamo proprio a nessuno

ma come si chiede tutto

allora diciamo

si è chiesto

la parrocchia per me è

cazzo

questo è il tessuto

arteriepatica propria

andiamo vicino

bene allora qui siamo a posto adesso vediamo se è a posto questo tessuto qua

metti diritto per favore l'arteria

nessuno no infatti poi è vero che non interessiamo nessuno

ispira

questo è il ramo del quarto

tessuto, arterie epatiche a sinistra

direi che ci siamo qua, no?

attenti qui perché c'è già il care for

il nostro confine anatomico è questo

bene

Ok, aspira un po' Marco, passa filo a me, pinza, andiamo qua, qui mi sembra pulito, dai il Thunderbit, pinza, tienimi la gastrica qua, devo vedere l'epatica comune Marco, ok, devo vedere se abbiamo ancora tessuto qua, ma ancora un po' forse, ok, passa filo, andiamo a esplorare questa zona,

Vai dentro, vai vicino.

Dunque Silvia, ci hanno avvisato che...

Tu lo sapevi?

No.

Tant'è così.

Quindi ovviamente dobbiamo tenere presente, insomma, ecco.

Aspetta, aspetta che...

Ok, mi dai il lace.

Allargati.

Aspiratore.

Ok.

Provo a lasciarla con le cisti, Marco.

Metti orizzontale l'arteria epatica, per favore.

guido

orizzontale

ok

bene

ora mi dai la fettuccia

abbiamo ancora

tessuto qua dietro

ok

passo il filo

la fettuccia

ok

bene

mi dai la fettuccia

per favore

no no va bene

volevo

delle clip

ok

Marco

tienila su adesso

cambia

ok

così togliamo

il tessuto

sulla porta

poi credo

che abbiamo finito

dai prendila attenzione a non romperla dall'altra parte in giù così vado a vedere la porta di qua

ok questo è il piano portale ok questa è la via biliare così se c'è qualche collega interessato

collegamento che è una cosa che stiamo scoprendo adesso com'è questo via ok

quanti carzini abbiamo dentro due vero muoviti lentamente per favore non

perdiamo la posizione perché tanto questo è quello che ci interessa bene

pinza vai vicino e allora se noi potessimo interagire con i colleghi

saremo anche contenti

ah ok

cioè se c'è qualcuno che vuole parlare con noi

noi abbiamo piacere di parlare con loro

ecco

o no Marco?

esatto

nel senso che noi ci sentiamo molto soli

quindi se c'è qualcuno che

ha piacere

noi interagiremo

ah non c'è?

ok quindi loro

Allora, ok, questo è il tessuto dell'arteria gastrodenale, bene, Raffaella noi fra 10 minuti iniziamo la transizione, dai vicino per favore, ok, bene, pinza da coagulare, riprovare, ok, bene, torniamo lì, tieni su adesso il, no, no, no, la fettuccia e la fettuccia, con l'aspiratore tieni su il fegato, bene, perfetto,

Noi dobbiamo finire di tirare via questo tessuto, vedi, pinza e poi abbiamo finito, ok?

Sì, pronto!

Mi sentite?

Noi sì!

Eh, io sentivo che appunto cercavate compagnia disperatamente nella montagna.

Sì, noi ci sentiamo un po' soli, ecco.

Sì, scusate, sono Marco Freschi, benvenuti.

In realtà io mi seguo già da un pezzo.

No, adesso scherzavo, è perché mi rendo conto che la procedura è noiosa, d'altronde però la dobbiamo fare così, nel senso che se vogliamo pulire bene il pedunco lepatico siamo un po' costretti a questo tipo di manovra,

Quindi chiedo perdono magari ai colleghi se si stanno un po' annoiando, però io credo che sia, almeno per il paziente, questo è l'aspetto più importante della procedura che stiamo facendo.

Hai visto che abbiamo completato sostanzialmente la pulizia del pedunco lepatico togliendo tutto il tessuto linfatico, tutti i linfonodi e anche tutto il tessuto linfodiposo che di fatto va a circondare le strutture vascolari.

Purtroppo in questo caso questa manovra è risultata molto più lunga dal fatto che avete visto c'è un notevole imbottimento delle strutture vascolari, oltre ad una linfadenopatia abbiamo anche una significativa presenza di linfatici ingrossati

e quindi questo ci ha imposto di procedere con maggiore attenzione.

Vedete che ancora qui sul versante sinistro del pedunco lepatico che stiamo vedendo adesso dal piano posteriore,

avete visto che anche lì abbiamo ancora delle strutture del materiale, per cui evidentemente anche quello dovremo andare a toglierlo.

Siamo però sostanzialmente a buon punto, scrociamo questo tessuto che di fatto è un po' il confine della nostra dissezione, abbiamo ancora qualcosina lì da eliminare, ma insomma direi che siamo a buon punto.

Se ci sono delle domande o se qualcuno ha piacere.

Certo, mi prodigherò per girabile perché io sono nella oletta di fianco alla regia.

Ok, chiaramente è un aspetto un po' particolare della nostra chirurgia, però la linfadenectomia nel colangio carcinoma

ma è importante, per noi è un pochettino il cardine di questa chirurgia e l'approccio

laparoscopico diciamo che di principio non è così agevole, o meglio diciamo che non

è rapido, per quanto riguarda il fatto di essere agevole la mia impressione è che talvolta

molto più performante che non l'approccio l'approccio open che chiaramente si vedono

dettagli purtroppo più dettagli si vedono e più evidentemente voi uno costretto a essere a essere

efficace ecco quindi indubbiamente ti porta magari a estendere delle manovre esatto che

che magari in chirurgia aperta non faresti, ma perché?

Esatto, paradossalmente paghi prezzo perché vedi troppo bene, però pensiamo che il paziente

da questo punto di vista ne abbia un vantaggio, vedi che abbiamo lavorato conservando comunque

tutte le strutture, questa è un pochettino la differenza in cui noi ci troviamo a dover

lavorare ad esempio rispetto ai colleghi che si occupano di chirurgia dello stomaco, evidentemente

noi dobbiamo cercare di manovrare con una certa maggiore difficoltà proprio data dalla

presenza dello stomaco e dalla necessità evidentemente di fare una chirurgia di risparmio

sulla vascularizzazione gastrica, quindi questo un pochettino ci limita nella possibilità

di manovrare liberamente ecco però vedi che abbiamo esposto tutto tira verso di te la

l'arteria verso di te no verso di me scusami ecco tira tira tira tira tira tira benissimo abbiamo

esposto tutto il tronco portale e adesso direi che possiamo andare a concludere per dedicarci

poi alla alla resezione epatica andiamo quassù questo dobbiamo abbiamo visto che esiste quindi

dobbiamo rimuoverlo vedete l'arteria epatica sinistra l'arteria epatica destra allargati

ho una grandissima esperienza, in realtà è appena uscito e sono sorpreso del valore

di questo, si chiama HDI, sembra la sigla di una macchina, che sostanzialmente vorrebbe

dire che fa tutto, è l'arma finale, fa emostasi, fa dissezione, questo non lo vedete, è un

cavo integrato devo dire devo dire che in effetti in manovre come queste mi

sembra mi sembra molto molto performante è molto efficace

guarda io stamattina ho visto il moderato bruciante da pesa che faceva

ancora un testo proprio con uno strumento che non avevo onestamente mai

visto usare sono rimasto colpito da la prima impressione vedi che questa è

è bravo, bravo, bravo, bravissimo, invece esatto, esatto, bravo, si si si, tu lo guardi all'inizio e dici porca miseria con questo qua, certo che faccio una serie di buchi, invece devo dire che è molto morbido, è molto dolce come manovrabilità,

puliamo un attimo e devo dire che caspita complimenti hanno secondo me lavorato l'anno

secondo me ha lavorato molto bene proprio sulla sulla punta che poi alla fine uno degli elementi

che che rende uno strumento più o meno apprezzato no perché poi alla fine parte a parte la capacità

emostatica è chiaro che uno ha bisogno di poter di poter anche manovrare no quindi fare dissezione

eccetera io però non volevo adesso come dire bloccarti e tenerti legato a noi per tutta

la vita ecco perché mi rendo conto che anche anche tu avrai voglia insomma di di girare un

un pochino e di fare le tue domande

a persone diverse

ecco quindi

ti ringrazio

guarda noi siamo

il congresso è strutturato con queste aule

questa aula bellissima

si si si

poi c'è anche una parte

non so se hanno avuto il piacere di vederlo

ecco

scusa ti disturbo solo perché così

possiamo vedere la visione finale

vedi? solleva Marco

prendi l'arteria scusami

Vedi che abbiamo l'arteria epatica di sinistra, abbiamo l'arteria per il quarto segmento che vedi qui, abbiamo l'arteria epatica di destra che scavalca la via biliare che ritroviamo a destra della via biliare.

la cistifelle ovviamente l'avevamo già sezionata, abbiamo qua il tronco portale che vedi è totalmente separato, l'arteria gastro duodenale, abbiamo risparmiato la vene e l'arteria gastrica di destra, l'arteria epatica comune, l'arteria splenica e qui c'era la gastrica, direi che a questo punto abbiamo un po' completato quello che dovevamo fare.

Mettiamo questo tessuto, vedi la quantità di linfonodi che ci sono e direi possiamo a questo punto poi procedere con la resezione epatica.

Per chi non fa questo tipo di chirurgia può essere un po' terrorizzante pulire queste dissezioni, ma in realtà è l'abitudine alla dissezione anatomica.

Sì, ma soprattutto per una diagnosi diversa si può fare qualche sconto, però per una diagnosi di colangiocarcinoma è forse l'aspetto più importante.

La malattia in sé è un'aggressività molto contenuta, tanto che abbiamo ottime sopravvivenze, però il tallone d'Achille di tutto questo sta proprio nel rischio della ricorrenza locale.

Ecco, quindi qui adesso abbiamo il kerf, vedi che abbiamo già qui sopra, arriviamo dove c'è il dotto di sinistra, quindi ovviamente qua adesso ci fermeremo, vi dai un attimo ancora il lace, qui mi sembra meno imbottito, mi sembra che ci sia sostanzialmente nulla qui.

Dobbiamo anche stare attenti a non ledere il dotto di sinistra perché sapete che il dotto di sinistra ha un decorso molto orizzontale

quindi il rischio di danneggiarlo c'è e quello non va bene, diciamo che la lesione del dotto di sinistra non fa parte della linfadenectomia

quindi ci fermiamo qua, diciamo che è un prezzo eccessivo

e quindi ci fermiamo

questo è il punto in cui

normalmente ci fermiamo

è il punto in cui ci fermiamo anche in open

quindi diciamo che non

non adattiamo la tecnica

all'approccio scelto

bene

allora direi che ci siamo

diamo un'ultima occhiatina

se tu devi fare conti con la legge di Murphy

nel momento in cui dici

si può fare un danno

ah si si si

Sì, questo è assolutamente un classico, siamo certi che ci capiterebbe e quindi proprio

perché sono cose che ci capitano, che ci sono già successe, adesso ci siamo fatti furbi

e quindi...

Ecco, allora approfitto per farti una domanda, se succede, cosa fare?

Se succede una iatrogenia sulle vie biliari io credo che sia corretta la conversione,

perché penso che correggere la iatrogenia è un momento importante, è un momento difficile, la lesione del dottor di sinistra quando accade tendenzialmente è una lesione difficile da correggere

perché tu hai anche il danno termico

e quindi

è anche

quindi bisogna convertire

bisogna vedere l'entità del danno

vedi il carefull portale qua dietro?

si si benissimo

vedi che andiamo qua su

abbiamo qua il carefull

ecco quindi

è il momento di fermarsi

bene, dicevo bisogna convertire

se l'entità della lesione è modesta

si può effettivamente

pensare di strutturarla lasciando un trans cistico che serve a ridurre un po la pressione della via

biliare se il dote trans sezionato bisogna collegarlo su su un'ansia la ru quindi bene

Bene, allora togliamo le garzine, una, le abbiamo tolte tutte e due, ok, abbiamo tolto le due garze, allora iniziamo la transizione parenchimale,

mi dai per favore il, abbiamo visto prima ecograficamente la legione non arriva particolarmente alta, pensiamo che questo sia il confine,

e quindi diciamo che presumiamo di non dover avere bisogno della mobilizzazione del parenchima.

Sappiamo altresì che troveremo, purtroppo non abbiamo avuto modo di presentare prima il caso,

caso, ma troveremo certamente il peduncolo portobiliare per il segmento 5 e un ramo

sovraepatico che drena il segmento 5, quindi di fatto è una riduzione anatomica di quinto

segmento. Ci confrontiamo adesso a vedere l'efficacia

di questo device anche nella transizione parenchimale, loro dicono che è fantastico,

adesso vediamo, di settore nero la transizione la conduciamo come normalmente facciamo utilizzando

di settore ad ultrasuoni alternato a un device a energia e o alla bipolare, noi tendenzialmente

Normalmente clampiamo pressoché tutte le sezioni epatiche, sia in open che per via laparoscopica, quindi utilizziamo in maniera molto ampia il clampaggio portale, il polare.

purtroppo quando abbiamo, normalmente noi facciamo un clampaggio dell'intero peduncolo

e lo facciamo dall'esterno, quindi con una lunga fettuccia che viene poi portata all'esterno

in questo caso come quando facciamo una dissezione del peduncolo così estensiva

la fettuccia ci dà per la verità piuttosto preoccupazione

e quindi utilizziamo dei bulldog che hanno come caratteristica quella di avere una scomodità clamorosa sia nel posizionamento sia nella rimozione

e quindi cerchiamo di ridurre un po' la necessità di usarli, però li utilizzeremo.

perché non hai due bottoni e quindi l'idea che tu non puoi fare coagulazione isolata

ti mette a disagio, poi in realtà vedi che fai il lavoro in maniera assolutamente egregia

dico all'anestesista che tra un po' faremo un clampaggio

si, apriamo il bulldog

E quindi ci vuoi dire che a parte la prova che stai facendo di un nuovo device non esiste ancora per quanto riguarda questo tipo chirurgico un device che faccia tutto senza cambiare?

Esiste, in realtà c'è un device che combina bipolare, quindi radiofrequenza e ultrasuono e che quindi può essere la soluzione.

però devo dirti che la bipolare in realtà finisce che poi è veramente importante, soprattutto la bipolare con questa forma ha una capacità emostatica notevole, quindi è un po' comunque si finisce sempre a usare più di una cosa

E allora devo dirti che se tu hai un dispositivo a ultrasuono molto performante come questo, beh, insomma, caspita, probabilmente ti muovi molto bene, ecco.

Temo che dovremmo mettere due bulldog separati, eh, che non riesco a prenderli, credo, tutto.

pochettino più vicino guido per favore mi confronto con le cose nuove sempre con un po di prudenza per

per cui non mi sento, però devo dire che è notevole, notevole.

Allora, questa secondo me, vedi, credo che sia la cistica, Marco, vedi, perché va sulla colla i cisti, però lo vediamo dopo.

forse abbiamo l'ultima si mi disturba non fare quello che facciamo di solito mi disturba non

fare quello che facciamo di solito vero clampare però devo dire che fino ad ora ma molto bene così

quindi magari vediamo se se possiamo ridurre forbice bene però la traccia mi sembra il momento

Sì, la trancia è molto buona, infatti è la ragione per cui appare un po' sovrastimato clampare.

E chissà, clampare ti fa vedere molto meglio e quindi magari non sei costretto a clampare perché sei finito accidentalmente in una struttura più importante.

E poi Ace, devo dire che accelera anche significativamente l'andamento della transizione, per qualche

una certa significatività, vedi che cerchiamo tendenzialmente di non fare in realtà una

una trancia profonda ma di cercare di fare una trancia piatta, cioè di aprire la superficie

e poi andare in profondità, questo noi pensiamo sia molto importante perché rende molto più

mai funziona così bene non devo dire che mamma mia tutto veramente impressiva è vero però non

si è mai soddisfatto no no e mi sto chiedendo cioè vi sto chiedendo come mai perché no no

è nel senso che mi sto chiedendo dove dov'è la bufala ecco perché sai loro loro ti dicono

sempre che tutto fantastico no allora è però mi sto chiedendo cioè passafilo ma c'è un po quelle

incredulità del neofita no però devo dirti che effettivamente clip notevole no devo dire che

anche io sono rimasto ben impressionato infatti ho pensato subito lo voglio poi però visto che

la nostra sanità va così ormai devo cambiare l'automobile quindi non può compramelo io ho

capito capito capito e beh c'è questo mi sembra giusto perché ti hanno detto se lo vuoi te lo

devi comprare tu quindi o l'automobile ho capito cioè io avrei preso un nevaes ma la famiglia mi ha detto

Certo, di settore, ho capito, certo, sarà stata tua moglie anche perché si sa che alla fine le scelte, no?

Sì è vero, però c'è una tipologia di acquisti di carattere tecnologico che adesso sono concessi dalla disponibilità su Amazon per cui arriva una scatola anonima e si dice a fare qualcosa insomma.

Bene, stavo pensando appunto se e quando clampare, questo l'ho clampato, è chiuso secondo te, vai vicino, clip, una clippina ancora, sì sì sì l'ho chiuso, forbice, forbice,

Bisogna anche essere però, c'è un'altra cosa importante che va detta e che è la conduzione di una retezione epatica dipende anche strettamente dal punto di vista di rischio ed eventi emorragici dalla gestione estesiologica.

quindi il fatto di lavorare con un paziente in una condizione di ipovolemia riduce in maniera molto significativa ogni rischio.

Ecco scusa denunciando la mia totale ignoranza non solo in medicina ma anche in chirurgia

Voglio chiederti, proprio per quanto riguarda il crampaggio, la chirurgia laparoscopica ha modificato qualcosa o no?

Ma in realtà per noi no, o meglio, devo dirti la verità, è interessante il fatto che le due chirurgie, la open e la paroscopica, si insegnano a vicenda.

Seconda, noi abbiamo cominciato a fare nella paroscopia cose che abbiamo imparato a fare in open e devo dirti che abbiamo cominciato a fare in open alcune cose perché vengono bene nella paroscopia.

Io credo che questo sia molto interessante e sia proprio anche una delle cose per le quali almeno in chirurgia epatica è importante che ogni centro abbia un programma aperto di chirurgia laparoscopica del fegato, non solo di chirurgia open.

Perché la chirurgia laparoscopica ti insegna un sacco di cose, dei punti di vista, delle manovre, dei passaggi che impari a fare lì perché non riesci a farli diversamente, però che poi ti rendi conto che sono migliori dei passaggi che fai in chirurgia aperta.

Per cui è cambiato sì, ma non è solo cambiato la chirurgia laparoscopica, è cambiata di conseguenza anche la chirurgia open, a me piace molto questo.

Ad esempio ci sono interventi che noi conduciamo con strategie tendenzialmente diverse oggi proprio perché l'esperienza laparoscopica ci ha insegnato che in quel modo viene molto bene.

Bene, anche l'approccio nostro ad esempio all'epatectomia destra è cambiato molto rispetto all'approccio che facciamo in open, quindi è bello, è anche molto entusiasmante perché impari, quello che impari lo traduci in altri momenti della tua attività,

quindi per quella tua domanda non credo che venga dall'ignoranza venga dal fatto che forse anche a

te è successo così la paroscopia che mette discussione certe cose e non da per scontato

nulla chirurgia laparoscopica la penticettomia è più difficile della policistectomia certo certo

L'ernia o la parocele sono interventi di una certa portata, che possono mettere in

grossa difficoltà, oltre a minare la pazienza dell'operatore, che porta sicuramente a rivalutare

io non sono

ne un talevano dell'aperto

del labroscopico

no ma infatti

però credo che

a parte alcuni capisaldi

un approccio

una mentalità un po' aperta

è il bello della rivoluzione

mini invasiva

si si si assolutamente

anche quel concetto

che hai citato della pazienza

insomma anche questo qui è un valore

aggiunto, il fatto di lavorare con la sensazione che non ti puoi permettere delle forzature

è qualcosa che poi ti porti dietro nel tuo approccio alla chirurgia open, quindi secondo

me è anche una sorta di educazione all'accuratezza, questo è comunque un valore aggiunto.

Guarda, questo mercoledì nel vendegno del piccolo ospedale in cui lavoro è arrivato un corpuletto uomo di 127 kg che si è portato a spasso un pellicite per una settimana

che è riuscito grazie anche all'intervento del curante a confinare nello scavo pelvico con gli antibiotici dati in dose pediatrica e quindi è arrivato e l'abbiamo pensato di provare a vedere se era possibile farlo nella paroscopia.

Devo dire io ci ho messo 94 minuti, lo so non dovrei dirlo perché ci ho messo troppo, però aprirlo era una cosa, è vero ci avremmo messo forse mezz'ora in meno ma aprirlo aveva un costo.

perché innanzitutto mi ero assicurato che il lettore gesse

e poi mi ricordavo anche, a parte quello che si studia le spezie che mi amatura

mi ricordavo anche quello che era l'inizio della chirurgia bariatrica

e quindi le potenzialità del grande obeso

quali sono, quindi sono pazienti diversi, delicati

certo, certo, assolutamente

Quindi con un po' di pazienza siamo riusciti comunque a fare un appendice che è stata quasi un incubo perché aveva una gangrena, ho dovuto poi usare la stapler addirittura, io non ho mai usato due volte nella mia vita sull'appendice, cioè era un disastro, però siamo venuti a casa adesso, spero che stia bene visto che sono venuto a Roma magari, in questo momento gli stanno drenando una scelta enorme.

Vedi che siamo arrivati qui sotto, vedi l'arteria epatica destra, quindi ci siamo avvicinati a quello che è il vertice basso della nostra resezione,

vedi che abbiamo raggiunto di fatto il piano della placa elare, quindi è chiaro che da questo adesso dobbiamo girare per non cadere sopra.

Ci siamo tenuti fino a questo momento, quando credo a questo punto dovremmo farlo, questa arteria perché non avevamo ben capito se andava alla colecistio o se rientrava verso il fegato.

Vedi, questo è un amo arterioso qui che sto indicando col disettore. Adesso credo che dovremmo sezionarlo, perché mi sembra abbastanza evidente che va invece alla cistifelle, no?

Sì, direi che sì.

Insieme li sì, insieme li sì. Così dici? Passo filo? Possiamo tergiversare ancora un attimo, ma insomma...

Però, dimostrando sempre l'ignoranza epatica, mi permetto di commentare che quella trancia è pulita.

Sì, diciamo che è una trancia fino ad ora favorevole, devo dire.

Forse c'è ragione, che quel giochino lì...

Sì, sì, sì, sì, sì.

Sì, ti dirò, come ti dicevo, forse è ancora più importante il lavoro che fa l'anestesista,

Perché alla fine quello che per noi è veramente critico è il sanguinamento dal piano sovraepatico e questa è una cosa che ti gestisce l'anestesista.

Ok, io credo che qui noi questa la possiamo anche legare, se siamo tutti d'accordo. Marco? Sto parlando con il resto del mio gruppo.

ma chi è che c'hai?

c'è il dottor Catena che mi ha aiuto in sala operatoria

il dottor Catena detto catenario

medico milionario

bravissimo esatto, sempre lui

nel senso che purtroppo

nonostante la vecchiaia

non siamo riusciti a liberarcene

quindi ci è rimasto attaccato

clip

eh ma perché guarda che

forse non vi ricordate ma noi ci siamo

frequentati per un certo tipo di

eh sì

Sì, quindi te lo ricordi bene, clip, bene, vediamo, vedi il ramo ventrale in vista, il ramo dorsale scenderà lì,

quindi corretto è chiudere qui il forbice in maniera tale da poter risalire con la trancia di sezione.

Bene, allora io direi che adesso possiamo fare l'altro lato, anzi possiamo procedere ancora un po' lungo questa linea, ok?

Scusa, mi posso chiedere una cortesia? Siccome adesso l'immagine è a scatti, se mi date un attimo l'immagine esterna capisco se siamo noi.

Ah ok, certo, certo, certo, certo.

Scusa, è una cosa...

No, no, no, anzi, possiamo dare l'immagine un attimo esterna?

Dieci secondi neanche.

Sì, sì, sì.

Infatti qua si vede molto in maniera molto più fluida.

a quindi sì sì sì sì sì sì sì cioè cosa sta accadendo ho capito cosa sta accadendo

tu hai capito matto l'immagine copica va scatti a peccato la fluida e siccome negli

anni siccome non solo mi sono ritornato ma ho coltivato una passione video la qualità

state facendo un intervento bellissimo

mi piacerebbe che fossi

aperto di là

il nome del code

EIS

cerchiamo di arrivare

più o meno

io penso che questo qui sia il vertice

della nostra sezione

la lesione finisce qua

e quindi poi noi

andiamo a recuperarla

partiamo dall'altro lato

con la trancia di sezione, non so bene questo cosa sia, ma ancora, no mi dai il disettore

per cortesia, alla fine avremo inevitabilmente una trancia molto ampia, per cui il tempo

della transezione purtroppo, pur noioso, è un tempo inevitabilmente lungo, titolare,

bene ecco se per te va altrettanto bene abbiamo un ramo sognatico bipolare

volevo vedere giù in basso puoi essere un po prudenti sull'ilo perché perché

siamo molto vicini e d'altra parte la lesione questo fa abbiamo visto

prima in eco non è che possiamo starci lontani

Sì, ok, bene. Ancora EIS, abbiamo già legato, vedi? Abbiamo già una demarcazione, quindi diciamo che la devascularizzazione del parenchima sta proseguendo come atteso.

possiamo abusare una mezz'oretta certo mi informo subito ecco giusto per sapere perché certo voglio

dire dal punto di vista tecnico non è che ci sia più moltissimo nel senso che andiamo avanti così

così fino alla fine, quindi può non essere così challenging, se possiamo avere ancora

una mezz'oretta, magari ci avviciniamo, io credo che qui avremo ancora un tre quarti

d'ora per completare la transizione, certo ti do conferma immediatamente, ok, a dopo.

La mia idea è di approfittare del lavoro di Raffaella, credo che sia incredibile, dottoressa

rani che siamo stupefatti dal suo lavoro problemi che poi ci abituiamo perché a

ecco distruggono ecco il settore spira ok ma ti dà problemi lui sarà un po

ligurico sarà un po ligurico sarà un po oligurico vabbè allora vuol dire che

tolera tutto bene va bene bene bene ok allora pronto luca sì allora direttamente palazzini

che poi andare avanti fino alle 18 e 13 ok sì questo sì però lui aveva previsto aveva

previsto una pausa ok allora ti faccio vedere anche perché siccome stai usando la 4k e quindi

quindi a noi arriva, ho capito perché va a scatti, arriva le immagini a 15 frame e per punizione continui a operare in diretta.

Ah porca miseria, mi spiace, quindi state venendo malissimo?

No, no, è un salpellante un po'.

D'altra parte o vediamo male noi o vedete male voi, purtroppo la 4K, però questo mi dà l'occasione per mostrarti il peduncolo vascolare del quinto,

vedi che vediamo qua sotto, passafilo, vedi un peduncolo di una certa dignità, aspira Marco, aspira di là per favore, esatto, ok, allora mi dai l'emolock large,

sì ma io non voglio andare avanti a tenerti bloccato fino alle 18.30, apprezzo moltissimo la tua disponibilità ma dopo un po' diventa tipo telefono amico,

capisce io non voglio abusare oltre all'aula eccetera c'è un'auletta di

fianco alla regia dove c'è un marito fortunato e disgraziati questo non

aveva ancora capito ok commentano e basta è certo è certo che sono di

settore hanno una scarsa idratazione e non sono magari neanche nelle

le condizioni di potersi staccare

per andare a mangiare qualcosa

no assolutamente ogni tanto

siccome poi c'è una gara

da aumentare di schermi

di interventi contemporanee

che è direttamente proporzionale

alla scarsa voglia di quelli che stanno

nell'aula grande di commentare

in cui noi ci troviamo

adesso siamo a quanti siamo? 18?

quanti?

quest'anno siamo a

18 monitori contemporanei

ah caspita tante

vabbè allora

per salutarti anch'io sono Michele Golia

finalmente

è un grande piacere

vederti operare

Michele mi fa tanto piacere

sono anch'io qua

sei una delle vittime

no è un grande piacere

è un grande piacere

che

allora io ho dovuto seguire un altro intervento

e quindi

quindi mi sono collegato con te solo adesso.

Ecco, noi puliamo un attimo la telecamera,

dicevo noi stiamo facendo un colangio carcinoma del quinto,

quindi il programma è quello di una resezione anatomica di quinto,

tra te che abbiamo appena incontrato quello che penso sia uno dei due peduncoli principali

che di solito il quinto segmento ha, per un colangio carcinoma,

Quindi in realtà la maggior parte del tempo usato fino ad adesso è stato per fare fondamentalmente la linfadenectomia, nel senso che paradossalmente pur essendo una reduzione epatica il tempo maggiore lo usi per la linfadenectomia.

Metti a fuoco, scusami, per cui questo è l'area della linfodonectomia, vai vicino Guido per favore, per cui abbiamo l'epatica, la gastrica, abbiamo la splenica, vedi la vena porta qui, abbiamo salvato la gastrica di destra,

Questa è la gastro duodenale, il piano portale, la via biliare principale e poi vedi la separazione tra l'arteria di sinistra per il lobo, il ramo per il quarto segmento, l'arteria epatica destra che scavalca la via biliare e la ritroviamo qui dove entra nel fegato.

questo è il ramo di 5,8 e qua dietro abbiamo il ramo per 6,7

quindi questo è quello che diciamo ci ha portato forse via un po' più di tempo

dopodiché adesso stiamo facendo la transizione parenchimale

aspiro un po' Marco

siamo vedi circa

che tipo di strumento utilizzi per la sezione del parenchimio epatico?

che tipo di?

di strumento

Allora noi usiamo sempre il disettore ad ultrasuoni, lo usiamo sempre e quindi lo stiamo usando anche oggi e poi l'abipolare umida che di fatto è un abipolare che poi rendiamo umida noi

e poi un device a energia oggi stiamo usando il nuovo ace che devo dire come dicevo prima

mi sta veramente sorprendendo perché perché è molto molto performante ecco non so se si può

me lo dai non so se si può dire comunque si chiama harmonica hd o hd ai sembra sembra il modello di

un diesel no ah sì sì giusto giusto hd hd che vuol dire che coagula taglia fa fa fa fa il caffè

insomma voglio dire ti chiama il taxi nel senso che effettivamente molto molto molto performante

funziona sì sì sì sì sì sì sì ed è un po diciamo il prezzo che la chirurgia laparoscopica del

fegato paga sempre cioè uno strumento energia comunque lo devi usare mentre in chirurgia open

non ne hai bisogno, in chirurgia laparoscopica sì. In chirurgia open vai con le Kelly? In

chirurgia open usi la bipolare umida e il disettore ultrasuoni, quindi hai poca esigenza,

ma in chirurgia open hai più possibilità di controllare piccoli sanguinamenti con la

compressione e quindi chiaramente se più agevolato ecco mentre in chirurgia laparoscopica devi stare

più attento ai piccoli dettagli e quindi diventa un po inevitabile che che non ti accontenti solo

di della della bipolare umida ecco l'accesso laparoscopico è molto frequente nella tua

Sì, quest'anno noi chiuderemo facendo il 50% delle resezioni per via laparoscopica, che vuol dire che su un totale di 240 resezioni, 120 sono per via laparoscopica.

E tu hai organizzato anche un registro nazionale?

nazionale che devo dire sta andando molto bene a me fa molto personalmente fa molto piacere perché

vuol dire che insomma in italia queste cose si fa molto bene intanto non ci sono una sessantina di

centri sì sì sì sono una sessantina di centri direi che c'è un po la rappresentazione di lei

di tutta la comunità etnobiliare ma cosa che a me fa molto piacere c'è anche la rappresentazione

di tanti centri di chirurgia generale che fanno resezione epatiche, le fanno bene, le

fanno ad alto livello e quindi che hanno la possibilità di dire qualcosa di importante

in quest'ambito.

Anche al sud no?

Sì, sì, sì, certo, assolutamente sì, assolutamente sì.

C'è una distribuzione su tutto il territorio?

Su tutto il territorio, su tutto il territorio e guarda devo dirti che quello che a me fa anche molto molto piacere è che non esistono registri analoghi in Europa, non esistono registri analoghi negli Stati Uniti, per cui nel mondo orientale ci sono, c'è un registro giapponese, c'è un registro coreano,

però certamente è un registro che vuol dire, come tanti altri, per carità, mica solo questo

però per quello che interessa a me questo vuol dire che noi italiani siamo in grado di collaborare

siamo in grado di mettere insieme dati, siamo in grado di fare comunità

molto forse di più di quello che si è sempre immaginato quando si parla degli italiani

Io credo che sia una cosa molto bella. Stiamo proseguendo, vedi che abbiamo raggiunto il vertice della nostra retezione e adesso ci muoveremo dall'altra parte.

Sto guardando con un po' di attenzione questo punto qui, che vorrei capire se c'è qualcosina oppure no, è strano trovare una tensione qui dove non dovrebbe esserci nulla, penso infatti che così sia.

Mi dispiace che ricevete l'immagine a scatti, chiedo venia, chiedo venia.

in realtà credo che sia più un problema tecnologico ecco nel senso che come si

riesce noi cerchiamo di muoverci lentamente ecco però evidentemente un po scatta ok allora dire

possiamo fermarci qui e partire dall'altro lato bene allora vedi abbiamo fatto sostanzialmente

metà della trancia, tanto che abbiamo una demarcazione di metà della lesione, si vede

una demarcazione molto nitida e adesso ci muoviamo trazionando la colecisti, è sempre

molto comodo tenere la colecisti in posizione perché ovviamente è uno strumento di trazione

eccezionale e partiamo a fare l'altro lato non abbiamo mobilizzato il fegato devo dire

forse qualcosina avremmo anche potuto fare per lasciarlo cadere un po di più ecco questo lo

faccio ad esempio vedi perché in effetti così il fegato casca un pochettino di più verso verso

sinistra non è granché ma insomma comunque questo consente ecco vedi trazionare meglio meglio il

fegato e quindi adesso iniziamo la transizione dall'altro lato siamo costretti un po a giocare

con con l'orientamento perché l'uomo è veramente molto molto grande molto grosso un uomo di quanto

pesa pesa 122 kg quindi insomma ha un peso significativo ma è anche alto e altro credo

mi pare 1,90, quindi insomma

ok, tiene un attimo

vediamo se mi è più comodo

procedere in questo modo

mi sa di no, vediamo se ci conviene

mobilizzarlo un po'

vai su, solo che

là sopra, no ma non ci conviene

non ci conviene

ok, è solo la posizione

scomoda

della mia visione

che vedi che vedo molto

dall'alto in basso

ok, scomodo

Ok, sai cosa facciamo? Lascia un attimo, scusami. Non volevo farlo, ma dobbiamo farlo, perché secondo me così cade di più.

Avevamo deciso di non sezionare il legamento rotondo o il falciforme, però in realtà...

Siamo di nuovo qua, eh? L'ho chiuso un attimo per parlare male di te con i colleghi qua.

Hai fatto benissimo e ti ringrazio di aver chiuso il microfono perché sennò uno ci rimane male, capisci?

C'erano un paio di colleghi che non ti conoscevano bene, allora gli ho spiegato tutti i tuoi difetti.

Hai fatto benissimo, guarda, hai fatto benissimo.

Sezioniamo il legamento rotondo e falciforme perché così immagino che il fegato caschi

un pochettino di più verso sinistra. Il paziente è piano? No, il paziente è supino, senza

rotazioni particolari. Voi operate alla sinistra del paziente? No, tra le gambe, noi siamo

in questo momento tra le gambe del paziente e siete in due siamo in tre tre ok l'ottica

e noi abbiamo cinque sì perché abbiamo mettiamo diciamo sempre cinque trocare

di polare vedi che questa trancia è più complessa perché dobbiamo trazionarla di

più per dire che ci conviene clampare ok mi dai clamp non capisco perché non si muove molto

forse dobbiamo mobilizzarlo un po vai su mi dai un gol finger vediamo se ci conviene mobilizzarlo

un po ok così ho spiegato pesantissimo bene vai la aspiratore un secondo a me di polare

vedete che abbiamo un sanguinamento da questo lato

molto superficiale devo dire

ok

vedete dobbiamo clampare dai

clampiamo

mi dai il clamp per favore

retti

abbiamo una vena a porta di dimensioni enormi

per cui non riusciamo neppure ad avere un clamp

idoneo per

clamparla tutta

dammi l'altro clamp

bene

ci dai 5 minuti per favore

ok

Ok, ci avvisi quando sono passati 10 per cortesia, aspiratore, perché vedi che abbiamo, ok, bene, allora, ti raccolcisti verso di te, il clampaggio vedi che qualche volta è veramente importante, un po' più su, un po' più su, un po' più su e un po' più verso di me, là, perfetto, ok, ok, disettore.

prova beh forse si si si vedi superficialissima in realtà di polare

quindi qualcosa che peraltro era un pochettino inatteso devo dirti in quel

punto che di solito anzi per fare una considerazione proprio da diciamo

La letteratura dice che entro i primi due centimetri dalla superficie del fegato non c'è mai niente di significativo, poi nella realtà purtroppo il mondo reale non è necessariamente come l'abbiamo descritto.

Ovvio che nell'ambito di un convegno fa molto piacere vedere delle variazioni sul tema.

Esatto, esatto, diciamo che questo ci dà modo di vedere anche un po' quella che è la vita reale, no?

Certo, e le soluzioni

Esatto, che sennò sai, il mondo sembra sempre facile, no?

Poi qua tutta la gente che c'è in aula non si muove neanche per andare a mangiare, è un popolo di appassionati

eccolo lì, vedi dove

ripolare

hai visto il vaso?

si, si, si, è proprio un piccolo vaso sovraepatico

vedi?

ma noi non riusciamo a vedere proprio così il dettaglio

porca miseria, mi dispiace

ecco, questo mi dispiace un po'

forse se la telecamera fosse stata più vicina

vorremmo andare un po' più vicino Guido?

ok

beh, adesso fortunatamente non c'è più nulla da vedere

è tutto coagulato

quindi

ok

tu lavori con la telecamera un po' lontana

sì sì sì

io lavoro tendenzialmente con la telecamera lontana

perché

è un'ottima vista

prima di tutto

più che altro perché

uno dei problemi delle resezioni laparoscopiche

soprattutto resezioni

dell'emifegato di destra

come questa

è quello di perdere l'orientamento facilmente

cioè

Cioè, quello di partire con strade sbagliate e di trovarsi poi a condurre delle tranche di sezione che sono irregolari, che sono…

Certo, ti sei abituato a lavorare…

Esatto, più sei vicino e più inevitabilmente questo rischio aumenta, nel senso che più sei all'interno del fegato, più la visione complessiva anatomica ti sfugge un po'.

E quindi sì, hai ragione, in realtà probabilmente noi lavoriamo con la telecamera un po' lontana, però devo dirti che questo è un'abitudine che in certi momenti in realtà ci ha aiutato, perché sbagliati, ha consentito di correggere meglio il tiro rispetto a dei passaggi che stavamo facendo.

un po' il tempo, per cui quello che di solito faccio è usare i primi 5-6 minuti per fare

delle cose e poi usare il resto per essere sicuri di aver ottenuto una buona emostasi

perché il rischio è che se uno si imbarca in passaggi un po' difficili

verso la fine del tempo di clampaggio

se poi scappa in qualche sanguinamento

gli tocca prolungare il clampaggio

e tu idealmente quanto tempo lo fai durare?

noi facciamo 10 minuti di clampaggio e 5 di riperfusione

quindi direi che facciamo un tempo di clampaggio molto breve

facciamo un tempo di clampaggio che è tendenzialmente più breve

rispetto a centri questo perché è una di quelle cose che abbiamo deciso di fare per via la

paroscopica che poi abbiamo abbiamo importato nella chirurgia open siccome nella via la

paroscopica si lavora con una pressione positiva potenzialmente esiste nessuno è ancora riuscito a

dimostrarlo ma nessuno neanche riuscito a dimostrare il contrario un potenziale effetto

ischemico sul fegato legato alla pressione positiva perché chiaramente noi lavoriamo

con 14 mm di mercurio, se pensi che la pressione normale massima della vena porta è 12 è

ragionevole il fatto che il primo peritoneo incida e allora ho pensato che fosse più

opportuno essere molto prudenti sulla durata del clampaggio portale tenendo

conto anche di questo aspetto perché sai prima facevamo 15 anzi prima ancora

facciamo 20 adesso ci siamo abituati a fare 10 e facciamo 10 anche in chirurgia

open bipolare adesso l'anestesista ci ha avvisato che sono 9 minuti quindi quello

che adesso noi abbiamo intenzione di fare è verificare che l'emostasi sia

sia buona e poi declampare, anche perché questi bulldog sono veramente difficili da

usare, almeno nelle mie mani, noi di solito clampiamo con una fettuccia tutto il peduncolo,

però quando si fanno queste linfa di anectomia diventa un po' pericoloso perché i vasi sono

particolarmente esposti e quindi preferiamo mettere i bulldog, però mettere i bulldog

è facile metterli non è facile toglierli ok togliamo i bulldog e quindi accade che uno fa

10 minuti di clampaggio e poi alla fine diventano 15 perché cinque minuti servono per togliere i

voglia di rifarlo ecco che perché chiaramente insomma deve mettere un accessorio più funzionale

esatto esatto così anche non aver più bisogno di lavorare ecco perché fai ok aspira mi ero

tu sei mancino?

io sono mancino, sì

ok, aspira

aspira sotto

sì, sì, io sono mancino

e questo forse

diciamo che tendenzialmente è un vantaggio

ecco, penso

spiegati

ma nel senso che

le resezioni epatiche

laparoscopiche hanno il problema

che devi adattare molto

te stesso di settore

alla trancia di sezione piuttosto che viceversa perché ovviamente hai comunque dei limiti

nel posizionamento dei trocar, la mobilità del fegato non è eccezionale e quindi più

spesso e poi gli strumenti disponibili sono tutti retti, quindi che è un po' la ragione

per cui la robotica potrebbe incidere favorevolmente sulla chirurgia epatica e quindi accade che

ad esempio questa trancia in realtà viene bene se fatta con la mano sinistra, dall'altra

parte della trancia veniva meglio con la mano destra ma tu sì sì sì sì sì sì cioè intendi

dire che uno si usa bene anche la sinistra no no intendo dire che il mancino tu sei mancino

o no no no io sono destrimane sei destrimane il mancino è il mancino i mancini lo capiscono e

cresce imparando a usare molto la destra perché siccome il mondo l'avete costruito voi

L'avete costruito per voi, per cui ci sono manovre e cose che il mancino deve inevitabilmente imparare a fare con la destra, per cui qualsiasi mancino è tendenzialmente più destrimane che non ogni destrimane mancino.

E questo, faccio esempi banali, le forbici sono nate per i destri, l'apriscatole è nato per i destrimani e quindi non è che uno passi la vita ad aprire le scatole,

però diciamo che comunque sono piccoli esempi di cose che se ne sono nati per i destrimani

costringono i mancini ad imparare a usare tutte e due le mani

è ovvio che questo in laparoscopia è un bel vantaggio

adesso abbiamo capito

mi dai il lace

adesso andiamo a raggiungere il piano della trancia precedente che è la sopra faremo faremo

un altro clampaggio e quanti sale stanno andando adesso contemporaneamente guarda adesso sono 4 6

8 10 12 mamma mia 13 che stanno operando un'altra si sta preparando mamma mia va indietro ho fatto

ancora un salto in sala, tu sei andato Marco? Com'è? Strapieno, come al solito.

Ok, il settore?

Tu hai il primo anno che operi in questo segno, no?

Sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì.

Era ora?

Sono assolutamente un neofita.

Era ora?

E sono effettivamente stupito dalla grandezza dell'evento.

E non sei mai venuto qua a vedere o sei venuto?

No, no, ne ho sempre sentito parlare, ma...

se viene impressionante

perché non si vede così tanta gente

in una sala

di un congresso di biologia di solito

si si ma mi hanno detto

che infatti quest'anno

si è verificata

l'opportunità

e io sono raggiante di questo

ok

vedi come la bipolare

resa umida funzioni

molto molto meglio

bagna un po' Marco

vai perché se la usi dopo averla bagnata funziona molto meglio per quella è

quella ragione per cui la nostra chirurgia ci sono ci sono in open

proprio le le bipolari che hanno un canalino che le tiene costantemente

bagnate era una delle cose che io pensavo di brevettare per diventare ricco

famoso no invece ho realizzato che se tu fai il canalino in uno strumento laparoscopico più che

entrare l'acqua esce l'aria e quindi ho capito che non sarei mai diventato famoso capisci che

non c'è bisogno di soldi che mi danno a san raffaele ah sì sì sì sì anzi diciamolo piano

Vedi che comunque tendiamo sempre a un'alternanza di bipolare e il device energia e questo non certo per sfiducia anche perché ti dico questo funziona in maniera incredibile ma perché piccoli sanguinamenti per noi sono molto molto disturbanti, ovviamente lo sono per tutti i chirurghi,

però nel nostro caso non è che poi l'intervento abbia complessità particolare, si tratta solo di essere pazienti e di vedere quello che si transiziona e questo ovviamente dipende tantissimo dalla visibilità.

Aspira un po' il fumo. Penso che siamo quasi pronti. Se possiamo riclampare. Quanti minuti sono passati? Ok. Allora ci prepariamo per riclampare.

quindi adesso fai un clappaggio preventivo

si ci sto pensando

perché

se avessi avuto la possibilità

di usare

semplicemente la fettuccia l'avrei già fatto

disettore

disturba invece

mi disturba abbastanza

visto il tempo necessario

e ovviamente anche

l'effetto che ne hai sui vasi

perché hai visto che insomma

fai delle trazioni

su vasi che

che hanno appena subito un trauma

per cui sto prendendo un po' di tempo

anche se è ragionevole che lo dovremmo fare

Quell'accessorio che stai usando adesso?

Questo è un disettore ultrasuoni

diciamo che nella sua versione più nota si chiama Cusa

usa, è uno strumento in sé tecnologicamente molto basso, però che è estremamente utile,

nel senso che emette ultrasuoni dell'acqua e aspira, quindi questo fa un effetto di cavitazione

per cui sostanzialmente tutto ciò che nel parenchima è ricco di acqua viene cavitato

e poi viene aspirato. Quindi in sostanza la logica è poter distruggere e aspirare il tessuto epatico normale

mantenendo le strutture vascolari che così riconosciute possono poi essere meglio coagulate e sezionate.

Però vedo che di per sé non è sufficiente effettuare la recessione, se utilizzi anche il bipolare.

Sì, non è sufficiente perché la sua logica è di farti vedere chi ha una difficoltà intrinseca nella possibilità di coagulare, quindi è sempre un pochettino inevitabile combinare le due cose.

lei è un pochettino sì però con d'altra parte ti fa anche vedere magari delle strutture che

è veramente difficile prendere tutto il vaso. Mi dai il bulldog per l'arteria, adesso stiamo

facendo ancora più difficile nel senso che abbiamo messo il bulldog ma l'abbiamo perso

dentro in maniera tale da fare la manovra un po' più difficile anche nel metterlo.

ok allora Marco tira la trazione sulla colecisti e andiamo avanti benissimo ok trazione trazione

momento ogni tanto siamo in grado di usare parecchio zoom con la 4k questo disturba

ulteriormente la trasmissione oppure no perché se la va a vedere ancora peggio evitiamo ecco

un variato rischio che mi spiace se la qualità non è no la risoluzione ottica e buone è l'unica

cosa che appunto scatta certo perché c'è una trasmissione lenta immagino ma come come detto

detto prima, però questo consente comunque di seguire l'intervento, certo i movimenti

non sono fluidi, ma non è un grosso fastidio.

Ok, grazie.

Il settore, posso chiederti che altri interventi sono in questo momento in corso, perché sono

Sono talmente affascinato da questo...

Guardando il monitor, visto che c'era una resezione del retto con TME transanale

che stava facendo Usha, poi gli altri non ho avuto modo di...

Sì, poi c'è una resezione di Sigma fatta con un singolo procker.

Ah, caspita!

Ah, tanto c'era.

insomma quindi diciamo che

tante sale

con tante veramente

una trasformazione di una

sleeve gastectomy in bypass

in bypass gastrico

questi sono quelli che io

ho visto

questo qua è fatto da un italiano

che lavora a Bruxelles

c'è qua vicino a me

Marcoazzola che ti sembra

Dapri lo conosco io

guarda io l'ho visto operare solo oggi la prima volta

e mi ha impressionato

e Luca

e purtroppo

non si vede tanto bene

purtroppo non si vede tanto bene

la trasmissione

questo è Marco Azzola

ah Marco ciao

mi dispiace

porca miseria

mi dispiace molto

però

io purtroppo non posso fare di meglio

guarda che lo sta facendo apposta

ah

va bene

tu non lo conosci

no no no

va bene va bene

mi va sereno dai

guarda che

sono Marco Freschi

guarda che abbiamo detto a tutti quelli che passano di qua

dalla nostra saletta di commentare

sempre di è peccato

ah ecco porca miseria

ecco perché

così mi fate soffrire però

le tue spalle

eh caspita

vedi che abbiamo l'altro peduncolo

che sta comparendo qua in basso qua sotto vedi c'è sicuramente il ramo

sovraepatico lì ed è probabilmente un passaggio che sarà importante per

liberare come sentivo prima che dicevi della bipolare ma quindi in questo

momento non c'è un flusso continuo come fosse l'architettura aperta di

fisiologica no no no no perché le bipolari laparoscopiche non ce l'hanno

quindi rifatto l'umidificazione data dall'irrigazione

ecco perché c'è un po di acqua in giro perché noi righiamo abbastanza per

riuscire a avere comunque un effetto simile a quello della e non hai trovato

nessuno che ti modificava una bipolare con un canalino no dicevo la mia

impressione che forbice e che il problema sia nel fatto che essendoci vai

Il rischio è che esce l'aria più che entrare l'acqua, che è la ragione per cui io pensavo di diventare famoso con questa idea, però se tu hai una soluzione poi ci dividiamo.

Eh certo, attivo subito la stampante 3D e vediamo.

caspita bella bestia eh

questo che abbiamo qui è un ramo

sovraepatico veramente importante

che chiuderemo io credo

con una strutturatrice vascolare

per cui se vogliamo

aprire

era un ramo che si vedeva nell'attacco

preoperatoria

che è il ramo principale di deflusso del quinto

una domanda forse stupida

visto che c'è la trancia

perfetta in linea con la tua

visione, quindi adesso se riuscite a ruotare

un po' il fegato

Allora un pochettino il cebato l'abbiamo ruotato sezionando i legamenti, la trazione è sulla colecisti, siccome ho visto che hai sezionato poi anche i legamenti, mi dai prima la bipolare?

No, il legamento, perché sennò, più che il legamento rotondo, il legamento falciforme fa una specie, cioè col malato molto girato, fa una specie di rete su cui va ad appoggiarsi il fegato e non gli consente di cadere verso sinistra.

E il malato ce l'hai ruotato verso sinistra.

Un pochettino sì, sì.

Sì, con i limiti della corporatura che ho sentito.

Sì esatto, Ace, grazie, allora adesso chiudiamo il vaso, ottimo, guardiamo su, facciamo questo, purtroppo adesso puliamo un attimo la telecamera che l'abbiamo un po' sporcata, chiedo, ok, ripulare, prima di pulire la telecamera facciamo questo passaggio,

così ci facciamo un po di spazio al di là in questo vaso ace poi puliamo la telecamera

si vede l'impressione che non vada più allora passafilo bene allora puliamo la telecamera

particolare perché è più sottile delle altre e per noi chiaramente è molto molto valida con

una semplice curiosità di noi signori che non abbiamo questi tutti questi device si beve se

non è che le sentivo e se devo prendere che diceva che appunto ho visto con tutto quello

che porti a casa ho capito il giochino lì te lo sei comprato tu cambiando anche in su lo dico a

casa allora togliamo togliamo i bulldog nella realtà questa scusa io ti volevo chiedere invece

a parte il frame rate è chiaramente una presa in giro invece per te il 4k cambia tantissimo

tantissimo per noi per noi è stato un'evoluzione veramente importante sai esatto esatto bravissimo

Proprio questa è la cosa, cioè a noi non interessa tanto il grande campo, la mobilizzazione, la profondità che magari ti dà la 3D in più, a noi quello che interessa tantissimo è il fatto di avere un'importante, scusami adesso sto combattendo la salute a battaglia.

Ok, ispirato da me

Dicevo, nella nostra chirurgia è effettivamente molto più importante il dettaglio piuttosto che altri aspetti

Quindi noi abbiamo provato ovviamente anche la 3D come puoi immaginare

Perché è una delle ultime mode

E accanto a questo la 4K

devo dire che la 4K in questo senso per me è stata un'evoluzione importante di settore

decisamente superiore rispetto alla 3D

purtroppo è chiaro che la trasmissione non premia questo tipo di immagine

però ti assicuro che la risoluzione è veramente impressionante

con la possibilità in un contesto come questo di muoversi molto meglio.

Sì invece per l'anno prossimo o obbligheremo Palazzini a fare tutto il congresso di 4K

oppure studieremo, c'è la possibilità di sistemare il problema.

L'effetto collaterale sgradito del 4K è effettivamente la pesantezza di tutto quello che avviene in 4K

per cui a partire dalla possibilità di registrare, la possibilità di fare un video educazionale

qualsiasi cosa con la 4K è effettivamente un problema

sono di solito tranci molto più ampie che non quelle di un'epatectomia maggiore

perché ovviamente le tranci di un'epatectomia maggiore proseguono in senso anteroposteriore

e invece queste tranci vanno a descrivere una curva profonda all'interno del fegato

che a parte portare via tempo richiede anche effettivamente una notevole ampiezza di trancia

abbiamo incontrato vedi la trancia dall'altra parte qui in alto ovviamente adesso dobbiamo

proseguire guido giù per favore aspira un po marco sotto clip laura l'ho avvisato quando

sono passati cinque minuti per favore perfetto così perfetto possiamo magari passare un altro

vedere anche i colleghi bene ok aspira sotto bene ok mi dai da clampare il lino mettiamo

dipolare

dicevo che tieni non troppo acqua

perché sennò poi si forma

un pozzo che è veramente poi

ok

piano piano

bene

su

bene

il settore

mi segui per favore

nelle mie manovre

tieni su qui per cortesia

bene

anche senza aspirare

senza bagnare

bene bene bene

non tiriamo troppo

che si strapperà tra un po'

ripolare

ah porca miseria mi spiace

pure questo

porca miseria

allora posso fare tutti i danni che voglio

noi non abbiamo l'immagine endoscopica

da fuori adesso ti vedi

vabbè fuori

diciamo che però fuori

si vede l'agitazione dell'espressione

l'occhiale che si storta

voglio sapere

il nuovo giochino quindi non ha più il cavo

come?

Il nuovo giochino device che stai usando è senza cavo da quanto ho capito?

Il nuovo no, ha il cavo però bene integrato che vuol dire che è tutto un pezzo unico mi suggeriscono

Però mi hanno detto che ha il vantaggio che rispetto alla... che non ruota il cavo

Cioè sai quando usavi invece che ti attorcigliavi

Sì sì sì, no no, non succede più, non succede più così

infatti penso che sia un bel vantaggio

anche perché

ho tornato all'immagine, perfetto

perché quello che pensavo io adesso

questa chirurgia

esaspera

un altro concetto

proprio della laparoscopia

cioè il dover far passare

visto che continua a cambiare device

a destra, a sinistra

eccetera, quindi c'è proprio lo studio

preciso e meticoloso di dove passa cosa

eh sì eh

se no ti ingarbugli in 5 minuti

a cui io tengo tantissimo sono un po' maniaco anche nelle altre procedure infatti cerco nel

mio piccolo quando gli specializzanti di far capire che le cose passano da un lato fanno

un giro per un motivo non perché certo assolutamente ecco vedi l'altro peduncolo

e quindi credo che questo sia, diciamo, gli dai l'emolock large, questo diciamo

passafilo prima dovrebbe sostanzialmente completare, diciamo, la devascularizzazione

del pezzo. Perfetto, bene, gli dai l'emolock, una pinza da presa, stiamo in una posizione

un po' scomoda per mettere l'emolock, però un'altra, cerchiamo vedi di ridurre

molto l'uso delle clip in generale, questo è interessante perché è anche sostenuto

da tante linee guida sulla radiazione epatica, cioè gestire piccole strutture con le clip

garantisce un'emostasi molto meno valida di quanto non lo si ottenga con i vari strumenti

l'energia quindi diciamo che l'uso di tante clip che viene visto come insomma da ciascuno di noi

come come la possibilità diciamo di stare più sicuro in realtà non è così ecco ok ancora di

qui c'è qualcosa di importante? no secondo te? penso che però vabbè

vedi che abbiamo raggiunto la trancia dall'altro lato, vedi che si vede

dall'altro lato le hemlock che avevamo messo sul pedunculo di là, esatto, forbice?

da vicino

bene, allora declampiamo

adesso ci cimentiamo

con questa ennesima avventura

una era di qua, allargati

porta

non è fega niente

e adesso tiriamo via l'arteria

eccoci qua, bene

aspiratore a me

perfetto, devo dire però che quei

come?

devo dire che quei bulldog sono bellissimi

però a toglierli da un po' di

no guarda è una roba

è una roba veramente inquietante, ti assicuro, perché l'apertura non è così ampia, per cui tu non hai la sicurezza, capito, di non fare trazione sui vasi, però una fettuccia su vasi così spellati è ancora peggiore.

ok

allora puliamo un attimo la telecamera

perché noi siamo essenzialmente alla fine

perché visto che abbiamo ritrovato la trancia

dall'altra parte

non mi servono

no no non riclampiamo più

no no no non riclampiamo

ok mi dai il gold finger

vedi che così noi vediamo

noi vediamo la direzione

più corretta

non sono affatto trascurabili

Ecco, un po' perché l'uomo è grande di suo, è un gigante, però è la questione appunto che riguarda il fatto di procedere con una trancia in senso antero-posteriore piuttosto che invece nell'andata e ritorno.

Esatto, esatto, esatto. Poi tieni conto che il quinto segmento non ha margine libero, capisci?

quindi

cioè

un discorso può essere un sesto

ecco, vedi che arriviamo

esattamente, vedi la clip che avevamo messo

di qua

in tal senso, siccome oltre a fare

una clipina

un po' il ruolo

di noi fortunati commentatori

è anche stimolare e essere provocatori

allora

ricollegandoci anche a quello che si è già

un po' anticipato prima

se io fossi il professor Santa Claus

che ti dice si ma io questo intervento qua lo facevo ci mettevo un'ora in meno un bel taglio

zac e tu cosa diri? ma io credo che la questione allora questo intervento fatto in open noi

avremmo ci avremmo messo probabilmente un'oretta di meno non tanto di meno un'oretta diciamo

perché obiettivamente comunque voglio dire l'infadenectomia la devi fare così non è

che la puoi fare. Allora, è chiaro che usi più tempo, però la risposta, o meglio la

considerazione importante è, uno, il paziente ne ha un vantaggio, due, in realtà la raffinatezza

con cui, adesso poi non so come l'avete visto voi, se bene o male, però insomma, riesce

fare una resezione, vedi che alla fine è una resezione molto ampia, però vedendo tutte

le strutture, coagulando in maniera sicura, quindi io credo che il vantaggio della paroscopia

non è solo quella estetica o di recupero del paziente, che comunque già il paziente

il nostro obiettivo prioritario, ma anche il nostro modo di lavorare, l'attenzione con

cui conduciamo certi passaggi, in chirurgia mininvasiva è esasperato e questo ci consente

di fare cose che io penso che siano qualitativamente migliori rispetto a quello che altrimenti

fai in chirurgia open

questo è il mio concetto

quindi questo paziente oggi ha fatto

questo intervento per via laparoscopica

perché penso

che io ho avuto

modo oggi di lavorare meglio

che se l'avessi fatto per via open

perché ho visto meglio i dettagli

perché abbiamo fatto una linfodanectomia

che penso sia stata oncologicamente

valida

e importante per lui

qui, vedi il piano portale, la via biliare, per carità tutto si fa e si fa ovviamente

anche in Kirigia Open, però io mi sono trovato molto più a mio agio a fare questo intervento

per via laparoscopica, vedi l'arteria destra che passa dietro la via biliare, la vascularizzazione

di sinistra quindi abbiamo un piccolo sanguinamento su forse sulla

grisoniana qui della gastrica dopo aver fatto tanta fatica a rispettarla

adesso vedo se riesco a salvarla bene mi dai la pinza da coagulare e direi

abbiamo sostanzialmente terminato ecco l'aspiratore se posso faccio anch'io due

commenti, innanzitutto un commento

di quello che ho visto io

ottima

una dissezione perfetta, particolarizzatissima

una transempatica perfetta

assolutamente

perfetta

ti facevo la domanda

ma ne è una provocatoria perché è la stessa

risposta che do io per esempio a chi mi dice

anche qualche mio collega

che il colon destro non ha senso

a farlo laposcopico

ma il problema non è il taglio aperto

il problema è quello che fai

il problema è che io credo che insomma si lavori bene ecco e si lavori credo anche in maniera più

correzione per cui abbiamo i due peduncoli del quinto chiusi con le molot li vedi bene mi dai

è una pinza, 1 e 2, che è di solito quanto è, cioè il peduncolo del quinto di solito

ha due rami e poi abbiamo, mi pare qui, la linea di stapler del ramo sovraepatico che

drenava il vaso, quindi direi che noi abbiamo chiuso, penso che ci riaggiorniamo dopo con

il caso successivo.

Cosa fai dopo?

Dopo abbiamo in programma un'epatectomia sinistra laparoscopica, sulla trancia non mettiamo nulla e tendenzialmente non mettiamo neanche il drenaggio, su una trancia così.

Che svantaggi darebbe il drenaggio?

Oh boh, per noi nessuno evidentemente, però sai in una filosofia Eras tutto è un'esperienza

di malattia per il malato più importante e quindi se glielo possiamo evitare siamo

più contenti, in un fegato come questo, cioè sano, in un fegato cirrotico abbiamo anche

motivazioni in più perché l'ascite in un fegato cirrotico si fa sentire di più in

presenza del drenaggio ecco che rischia di essere inquinata esatto complimenti

luca allora ci vediamo per vediamo dopo allora va bene marco grazie a dopo ciao

Il collegamento, ok, pinza, spiralo dietro, no no lì in alto, lì, qua, se dici da fare qualcosa, piano, e tu qui cosa dici, vuoi mettere qualcosa? Guido? Sì sì!