PATRITI - GUERRA - PETRELLA colicistectomia

Ciao, sono Alberto Patriti, al tavolo operatorio però abbiamo due giovani chirurghi, abbiamo Francesco Guerra che è uno dei miei aiuti e Filippo Petrelli che è uno specializzando dell'Università Politecnica delle Marche.

Stanno facendo adesso una colecistectomia con strumenti percutanei della Teleflex, i microgrip sono strumenti che ci consentono di fare interventi con piccole incisioni, più piccole di quelle che si utilizzano normalmente con i trocar da 5 mm e con applicazioni di Emoloc in sequenza.

Come vedete questo è un caricatore che a differenza delle M-Lock normali che vanno montate ha delle ricariche, 15 ricariche.

Vi passo un attimo l'operatore, Francesco.

Vedo che siete ampiamente avanti.

Da un punto di vista tecnico hanno sostanzialmente le stesse dinamiche dei strumenti convenzionali da 5 mm, però sono assolutamente meno invasivi nel senso che non hanno bisogno di un trocar per entrare e lasciano sostanzialmente l'accesso come se fosse quello di un reverden, quindi un millimetro di incisione che non ha bisogno di sutura.

da poi. Da un punto di vista della presa si sembrano assolutamente validi sia la pinza

da presa e il clutch più morbido che il colpo dritto convenzionale per la trazione. Il vantaggio

in questo caso ovviamente in questa paziente che è una paziente giovane è da un punto

di vista evidentemente estetico più che altro. Non so se è stato mai provato da voi, avete

Avete qualche domanda sull'utilizzo?

Ma sostanzialmente si comportano come trocar, come strumenti laporoscopici convenzionali?

Personalmente ho utilizzato strumenti da 3 mm però attraverso i trocar da 3 mm soliti.

Sicuramente negli ultimi anni tutta questa strumentazione ha avuto una grande evoluzione.

Ricordo i primi 3 mm che ci portarono erano francamente poco soddisfacenti perché erano troppo flessibili.

non avevano poi delle prese soddisfacenti

adesso direi che è tutto cambiato

e vedo che anche qua la tua presa

sull'infondibolo è assolutamente efficace

questa presa è un pochettino più morbida

che un'altra che è un po' più aggressiva

per la trazione sinceramente questa ci sembra

quella più efficace perché riesce a fare

una trazione valida ma essendo meno traumatica

sui tessuti, sulla trazione sinistra

e l'infondibolo

Vedo che con piacere è ben mobilizzato l'infundibolo, quindi ha avuto il completo controllo delle strutture afferenti alla colicistica, quindi la sicurezza di avere solo due strutture, cioè l'arteria e il dotto che stai trattando adesso.

Non avevo mai visto in azione, devo essere sincero, la clippatrice con l'emoloca a carica.

sembra molto comoda perché ovviamente ci permette di evitare l'inserimento e l'estrazione

dello strumento di volta in volta per mettere le varie clip sulle strutture, quindi una

volta preparato il vaso, il dottor Cistico può essere sostanzialmente clippato senza

la necessità di estrarre e reinserire lo strumento.

è il bello della diretta

visto che ci dimostrate

ampiamente di come si possono usare

questi strumenti la mia domanda è

quando non si possono usare

sicuramente sono da utilizzare

probabilmente più facilmente

nelle codici

semplici in cui

C'è un vantaggio ovviamente, in questo caso la paziente ha un calcolo di un centimetro all'ecografia, quindi l'unico accesso che poi verrà assuturato è quello dell'ombelico, ma per ovvi motivi deve essere di un centimetro per tirar fuori poi il pezzo.

La maggior parte dei casi questo accesso è possibile, ovviamente almeno in questo momento lo utilizziamo in casi selezionati in cui pensiamo che si tratti di una colicistectomia, tra virgolette, semplice, senza grosse problematiche tecniche.

Adesso andiamo a tagliare il cistico e completiamo la colicistectomia.

Grazie a voi, perfetto, grazie a dopo.

sono volevo assegnarvi un moderatore perfetto buon lavoro buongiorno benvenuti a roma benvenuti

un ringraziamento dal dottor palazzini no ma grazie a voi per l'invito grazie

tanti volete spiegarci il vostro io intanto mi chiamo girardello sono

donatella ecco allora abbiamo al tavolo operatorio francesco guerra che è un

un vostro concittadino, che lavora qua a Pesaro con noi,

e poi abbiamo il dottore Eugenio, che è quasi vicino a Roma, è di Narnia, è in Burino insomma.

Allora, io sono di Milano.

Di dove?

Di Milano, è un po' difficile, non sono proprio miei concittadini.

No, comunque, oltretutto sono un'imboscata, essendo un anestesista.

un anestesista

Pino è il nostro anestesista

è una persona che mi fa stare tranquillo

è beato

tutte le volte che ci lavora

Pino, vieni qua

Pino è un anestesista

che lavora qui da tanto tempo

lui è originario della Puglia

qui è come la torre di Babele

si parlano tutte le lingue praticamente

veniamo da mezza Italia

è molto molto stimolante

lavorare con un'equipe così variegata

Poi abbiamo Linda, che è la nostra ferrista, che è una pesarese doc. Poi abbiamo Carlo.

Pino, vuoi spiegare? Intanto dal punto di vista anestesiologico, vieni qua vicino a me, vicino al microfono.

Abbiamo una collega anestesista. Pino, vieni qua vicino a me e spieghi un attimo questo paziente, come dice,

che ha avuto anche un problemino pressorio mentre iniziavamo. Guarda, avvicinati qua, guarda.

Salve a tutti, buongiorno.

Buongiorno.

generale e bilanciata e dopo l'induzione ho fatto il tap block su quattro quadranti

e la nostra esperienza ha un risultato molto buono.

Signori, grazie, guarda, stati grandiosi i nostri anestesisti,

adesso utilizziamo tantissimo il tap block, specialmente in chirurgia non invasiva

e in tutta la chirurgia di parete, con risultati eccellenti in termini di utilizzo

dei farmaci per analgesia post-operatoria

che sono molto ridotti

ma questo è una grande idea

di Vittino

il signore è un signore

di una settantina d'anni

ecco se ci dici

ci racconti un po' il caso

è un signore di una settantina

di 70 anni con una storia

di calcolotti della colecisti

e fin qua

poco male

che è stato sottoposto poi per varie volte, diciamo anche troppo, ad RCT per calcolosi del coledoco recidivanti.

Mi teni adesso giù il dodeno un attimo? Ha subito molti RCT, posizionamenti di endoprotesi, poi le endoprotesi si sono struite, sostituzione,

c'è un lungo calvario, finché d'accordo con gli endoscopisti abbiamo deciso di fare

una derivazione biliare, visto che il signore continua a produrre calcoli in continuazione,

c'è un quadro noto come colangiti più geniche ricorrenti, con episodi di febbre, di febbre

alta, con un brivido anche 30 anni di febbre, quindi andiamo a fare una derivazione biodigestiva.

Ora qua il discorso è quale derivazione fare. In queste situazioni non siamo gli unici a aver adottato questa strategia, è quella di eseguire una colerocododenotomia,

e una anastomosi del coledoco diretta latero-laterale con il duodeno, quindi evitando l'ansalarum,

la cocherizzazione. Questo sembrerebbe un intervento un po' desueto, la coledocotodenostomia,

ma in realtà, specialmente in pazienti con colambiti stilogenici ricorrenti che possono rifare calcoli in futuro,

Mantenere un doppio accesso tra l'altro endoscopico alla via biliare, quindi sia per via naturale che per via artificiale, che è quella dell'anastomosi che andremo a confezionare noi, ha discreti vantaggi.

Anche in letteratura viene riportata come un'alternativa più che importante al corso dell'epatico di Juno-Somia-Suantaru, dove tra l'altro si perde completamente l'accesso endoscopico alla gaviliare.

In pazienti che possono rifare calcoli in continuazione ci togliamo un accesso importante per il trattamento delle recidive calcolatiche.

Di conseguenza abbiamo fatto vari casi con questa metodica per le recidive, la maschia calcolatica dell'aria biliare

e sinceramente grossi dispiacere non ne abbiamo avuto.

Per me ne abbiamo fatti circa una decina e bisogna ancora presentare la tecnica fatta con il robot che presenta vantaggi noti, perché stiamo a confezionare una anastomosi e il robot sinceramente, questo è un dubbio, facilita grandemente la creazione di anastomosi intracorpore specialmente per strutture di piccolo calibro

come possono essere i debiliari. Hai domande?

Sì, una. Prevede i grossi problemi di lacini e cose varie per tutta questa, diciamo, lunga storia di flogosi?

Problemi di?

Di briglie, di...

Ah, queste aderenze che stiamo trovando sono causate in parte dalle flogosti contine e poi anche dal fatto che il signore comunque sia già stato colecistectomizzato, quindi queste sono molto probabilmente aderenze essito della colecistectomia.

Adesso tra poco andremo a vedere anche le aderenze che abbiamo a livello del peduncolo epatico, lì in genere il peduncolo è molto fibrotico, la viabiliare in genere si presenta molto dura, biancassa, ferotica, è una viabiliare che non funziona più bene, che non traghetta bile in maniera fisiologica.

vedrete che, penso che tra poco ci arriviamo, vedrete che ce la troveremo molto molto dura, di colorito biancastro, insomma.

È una situazione anatomopatologica tipica delle infezioni introniche della via biliare.

E anche qui, diciamo, che il robot, comunque sia, rende più sicura la distezione e la protezione del pubblico.

Un po', infatti vedevo un pochino difficoltà qua per le aderenze e poi ovviamente il fatto di aver avuto tutta una serie di infezioni e di recidive, è evidente che non certo non ti favorirà.

Adesso andiamo a cercarci la via biliare.

Buona fortuna.

Il quarto braccio viene usato per sollevare il fegato, per esporci il peruncolo epatico, questo qua dovrebbe essere il cistico, questa mi sembra che sia una clip chirurgica del progresso intervento,

per facilitare

l'identificazione della via biliare

tra poco dovrebbe

essere nella fase spessoria

quindi nella via biliare

questo è il duodeno

qua vedete la serre fatica

qua dovremmo avere

la filorica e la gastrica

di destra che però non ci interessano

in questo momento

adesso non lavoro più

allora ho lavorato qualcosa come 18 anni all'ospedale fatte bene fratelli di cui

gli ultimi sette col dottor croce 87 8 e 21 anni all'umanità si da quando è nata

all'anno scorso, cioè a dicembre

quindi hai lavorato anche con Guido Tortilli

con Tortilli

con Rosati

con Magalli

con un sacco di gente

beh cavolo dai

hai visto i big

anche con Montorsi

e gente

e qui ci sono chirurghi che ci stanno invidiando

tu l'anestesista

no, perché in genere voi conoscete solo i nostri difetti

però va bene

Ti dirò che nei primi anni che ho lavorato con Croce e che la chirurgia iniziava avevamo spesso molti ospiti, spesso ospiti stranieri.

Per cui ho addormentato patenti per Joël Leroy, per Cuscheri, per un sacco di chirurghi francesi, americani, per Iachimovic, insomma per tanta gente.

Conoscevo tutti, da Perrissat a Mouiel, a Mouret, tutti.

Perché è un'attività stimolante? Adesso non so, voi la vedete quanto una scorciatura?

No, beh, all'inizio sì, all'inizio io ero l'unica che aveva accettato di fare questo tipo di esperienza sulla chirurgia laparoscopica

perché i miei colleghi dicevano che era una chirurgia che prendeva un sacco di tempo,

che si facevano interventi che di solito duravano poco in un sacco di tempo e insomma me l'hanno

lasciata lì tutta per me a dir la verità per me era un momento particolare cercavo qualcosa di

nuovo di stimolante per cui mi è piaciuto buttarmi in questa cosa poi poi è diventata più grande di

me ma insomma dopo mi invidiavano da prendere il mio posto invece io ci ho contato moltissimo

e poi vabbè poi per 88 anni sono andata avanti di con croce poi io sono andata in pensione e

E poi sono andata come libero professionista all'Humanitas, dove ho rincominciato a fare qualcosa di nuovo, a mettere in piedi un ospedale.

Hai fatto bene. E adesso niente, adesso ti riporto.

Sai, io ho anche una certa età. Sono una vecchia signora con i capelli bianchi.

Quanto?

Sono un'età che non si direbbe. Anche voi direte, ragazzi.

E insomma sono tanti, guarda, lascia perdere. Non te li dico quanti sono, ma sono veramente tanti. Forse dalla voce non si sentono, ma io li sento ogni tanto.

Stiamo facendo adesso la cocherizzazione, stiamo liberando il duodeno, se ti serve di tenerlo mobile, per poi farlo anastomosi.

Ti dirò che pensavo fosse peggio come situazione di aderenze, invece in fondo non è una cosa poi così drammatica.

No, adesso vediamo, è iniziato ad entrare a vedere la via biliare, adesso aspetto un attimo che l'indocianina faccia effetto.

Beh sai, la via biliare sicuramente sarà un po'...

La via biliare sarà un po'...

Il pericolo è che magari l'infezione fosse un po' più vasta e avesse creato più aderenza, insomma.

Beh, adesso sto aspettando un attimo la fase del scrittore. Abbiamo fatto l'indocianina in vena, poco prima, verso il tempo dell'induzione.

e adesso sto aspettando che arrivi la parte spettoriale che ci permette di visualizzare la diabiliare.

Una volta che siamo sicuri del fatto nostro di identificarla,

asporta tutto qua, andiamo a isolarla e a fare l'atomia, la colegiocotomia.

Aspetta che qua l'ho un attimo qua, ok, riprendi pure.

Questa è la fessura epatica del colon.

Vedi l'Egema? Vedi tutto qua? Vedi il tessuto che non è normale? Vedi che c'è tutto Egema qua attorno.

Tra l'altro il signore ha dovuto rifare un RCP da poco perché c'era la protesi ospuita, quindi ha fatto un RCP poche ore fa.

Ieri si è discusso molto sui tempi tra RCP, interventi poi...

ho sentito ci sono un sacco bene parte la questione di essere particolarmente organizzati

con le endoscopie eccetera ma mi sembra che ci siano anche diverse opinioni insomma in questo

Sì, guarda, attualmente se dovessi dire qual è lo standard, fino all'altro ieri travedete RCP e adesso non lo so, perché la letteratura sta rivedendo molto questo problema, tra l'altro frequentissimo, almeno in queste latitudini.

Lo sai che qua si mangia a Pesaro, io sono a Umbro, quindi è una cosa che ho scoperto.

Qua vanno fatti per la maionese, mettono la maionese e qualche anche sul caffè la mattina.

È una cosa incredibile.

Ma poi è contagiosa, ho cominciato a usarla anch'io, è una cosa pazzesca, è una droga.

Però c'è un incidente dei calcolati della colicistitia, la fai in pressione,

qui facciamo circa 500 policistectomie l'anno

è una cosa impressionante

oddio io non ho mai

mangiato la maionese

non hai mai mangiato la maionese ragazzi?

no no

la conosco

se non so se prendo

bollito

ma se no non è che

mi lancio sulla maionese

in qualche modo

se dico questa nota

un po' floristica

Lo sai qual è la pizza tipica di Pesaro?

No.

Si chiama pizza Rossini.

Scusate.

No, Rossini.

Sì, Rossini.

Rossini, che in onore ovviamente al compositore che era nativo di Pesaro, no?

Certo.

Lo sai come la fanno?

E praticamente è una pizza margherita con la maionese e l'uovo sodo.

Una robina leggera.

Una roba calorica da paura.

E in più i viziosi ci aggiungono anche la salsiccia.

Ecco, perché era un po' leggera.

Perché se no era leggera.

E quindi tu pensa qua ai calcoli.

I calcoli ti fioccano, capito?

Sì, direi che non solo i calcoli, ma le colecisti sarà bene toglierle preventivamente, come le tonsille.

Perché quindi tra poco faremo la colecistecchia miapropilattica.

Eccoci qua la via biliare.

Vedete questa bianca?

Vedete la sclerosi che la circonda?

Sì.

Questa è il goreno, questa qua, vediamo se si è in endociamina, se iniziamo a vederla.

Ah, questa è il fegato, e qua iniziamo ad entrare a vedere il verde sulla viabiliare.

Qua abbiamo sempre l'epatica, la facciamo da destra, la facciamo da destra.

Ok, andiamo a vedere la viabiliare, Francesco, dai.

Non è enormemente dilatata, sinceramente, non aspettavo un po' di più.

ecco il tessuto logistico

che la circonda

allora il cistico francese

vedete qua

questo qua

molto probabilmente questo qua

vedete il tronco arterioso

vedete l'acqua che fa

al momento della disfezione

eh?

la ricordi?

sembra questo?

ma può essere

dici che qua

andiamo a cercarla

ancora l'indociamina

eh?

Quindi questo potrebbe essere tutto il cistilo.

Beh, è un'infezione bassa allora, va giù.

Aspetta, aspetta qua.

Scegli un pochetto, Francesco.

Andiamo a liberarci qui qua.

Questo dovrebbe essere una feria pylorica.

Scegli giù molto.

E' afficcicato tutto il dureno, ecco, vedi?

Sì, è afficcicato tutto.

Perché se il dureno si era afficcicato qua su, sembrava che dovesse iniziare qua,

ma in realtà il tratto extra-durenale è questo qua.

c'è un'anatomia decisamente cambiata

no, questo è un enorme

viabiliare che si è infilato

ma di cui non si riesce più a vedere

l'anatomia

è diventato

un blocco unico

Cioè non riesci più a distinguere l'anatomia di una cosa dall'altra.

Dobbiamo parlare con un po' di calma.

L'importante è visualizzare le strutture.

Davanti avremo l'epatica, se la vediamo bene.

La porta sta dietro.

Qua dovremmo essere in una zona di relativa sicurezza.

Si vedeva la riconanza.

Questa potrebbe essere l'inserzione qua.

Questa qua.

Allora, visto che l'indocianina ancora non si è stretta, perché penso sia un po' presto,

lo facciamo... no, facciamo... no, aspiriamo.

Sì, facciamo vecchia maniera, old school.

Però intanto che preparate, mi tirate giù il duodeno che finisco la preparazione.

Emilio ti senti no?

dove è Emilio?

per prepararlo

questa è il cistico

che si mette all'interno del poledoco

adesso facciamo

visto che l'indosalina ancora non c'è

volevo fare una cosa tecnologica

però come ripeto

ha fatto il signore

ha dovuto rifare il recifico

questa mattina per sfidare l'ultima protesi

che si era tappata

e non ha fatto l'indosalina

penso in tempi adeguati

avevo dovuto farla un po' prima

quindi facciamo, vediamo

quanto tempo prima dovete farla?

cosa?

perché appaia

per avere ispezione biliare

tanto, anche molte ore prima

addirittura qualcuno la fa

anche la sera prima

solo che signore, quando è arrivato

quando è arrivato e l'abbiamo ricoverato

ieri, siamo ascolti

che c'è l'alterazione della bilirubina

Non si piaceva tanto, lo sento bene, c'erano delle via dilatate, la protesi che si era tappata, tanto che dovevamo toglierla, abbiamo fatto a togliere l'endoscopista, insomma comunque sia ci ha avuto il suo da fare prima dell'intervento e non abbiamo fatto l'induzione, l'abbiamo fatto nel momento in cui è tornato in sala operatoria.

tra l'altro hanno avuto anche difficoltà a rimuoverla

la protesi

perché era bella

incarcerata nella via biliare

quindi adesso facciamo una piccola

puntura qua

verifichiamo che c'è dire

eccola qua la via biliare

vai vai

no quella magari la cambi la valvola

attaccate una siringa

vai

vedete

vedete che c'è dire

Vedi che i vecchi sistemi servono sempre.

Infatti dicono i vecchi sistemi, vai.

Non è una cosa che faccio spesso, però intanto ti ritornano un momento quelle cose che tu hai visto magari anche da specializzando,

possono essere utili, non si sa mai nella vita.

Allora, vediamo la posizione dove fare l'incisione, perché deve essere comoda poi per portarsi il duodeno,

il duodeno come vedete è bello mobile, non so se possiamo utilizzarlo un po' di più.

Francesco, aspiriamolo giù e poi lo mobilizziamo un altro pochino e poi si va.

Mettiamo una garzetta qua per favore.

Sento questo fisco sclero che anche qua ha difficoltà a mobilizzare il duodeno, anche

questo è il mio punto di informazione.

guardate, cerchiamo il filoro, questo qua, e qua facciamo la nostra anastoma, vedete il

avete visto i calcoli ancora che ci sono? Guardate la fuoriuscita di calcoli, di micro

Adesso andiamo a fare un'anastomosi a forma di diamante, quindi abbiamo un'incisione longitudinale sulla viabiliare e un'incisione trasversale nel duodeno

e andiamo ad anastomizzare insieme, quindi viene un rombo, un'anastomosi con una sezione di un rombo

e serve a mantenere l'anastomosi perdia.

Poi il vantaggio di questo tipo di anastomosi con la viabiliare è che la diente può essere pulita semplicemente con una gastroscopia.

Il discorso che qualcuno fa che gli ingesti potessero entrare in viabiliare dal punto di vista clinico si è visto che è molto ininfluente.

Sono più i vantaggi di questo tipo di tutura che gli svantaggi.

Direi poi che con la produzione che ha questo signore di calcoli è meglio prevedere qualcosa di abbastanza largo.

Sì, brava. È molto meglio mantenere in accesso la biobiliare. Domani ci danno un'altra volta i calcoli.

perché direi che

ci sarà soltanto

una direzione

cioè i calcoli che scendono

è difficile che risalga qualcosa

perché incontra subito le pietre

poi vedrai

quando lunedì magari va a casa

e si mangia la pizza rossini

addio la mia anastomosi

no, magari la tua anastomosi

no, altro che

non faccio un calcolo talmente enorme

che chiude tutto

va, corto, corto

infatti è un po' leggermente più corto

il centimetro più corto

grazie Linda

aspetta

che sono

i fili con cui facciamo

anche in chirurgia aperta

gli anastomi osciliari

vedete come

basta passare l'ago come sangue

mi dai la taglia a me

che ti taglio più corto

che mi è più facile col braccio destro

ti dispiace?

perché questi nodi sono all'interno della bianchiare

ok?

porta fuori

poi grazie

e ti taglia

sai che questo punto di forza lo riutilizzo

allora porta via solo questo

Oh, eccola! Guarda, stiamo aspettando l'indociamina sedabile, ecco, guarda, ora.

Adesso che serve poco, è arrivata.

Guarda, adesso vedete come brilla?

Ok, e adesso sullo stato anteriore non li leghiamo subito.

Non si usano di solito i pernaghi, i pernafili, per non far intrecciare i fili.

Allora, tu non so se lo senti, ma la tua pazienza è molto dovuta al fatto che...

Qua, mettiamo la musica. Allora, adesso in questo momento, non so se lo senti, ma c'è Rigabue, se in cielo passano gli u, non so se lo senti. Abbiamo una fornita playlist che ci tiene calmi. Ti piace Rigabue?

Io sono molto ignorante di musica moderna. La conosco, però non sono un appassionata di musica. Io sono ancora per i vecchi cantanti, sono rimasta molto indietro alla mia epoca.

Tipo i vecchi autori, per modo di dire, Baglioni, questa gente.

Ce l'abbiamo, ce l'abbiamo. Ci sono anche degli studi che hanno fatto, della musica interoperatoria, dice che è molto utile.

Beh, in Humanitas era stata messa dall'amministrazione, dopo che noi mettevamo, ci eravamo organizzati noi, loro hanno messo, hanno proprio inserito il programma nel computer che c'era in sala operatoria, certo.

E' tipo le Spotify dell'Humanitas?

sì perché si vede cioè col computer noi avevamo la nostra musica insomma potevamo mettere le

nostre registrare le nostre cose inserire i nostri nostri dischi fare quello che poteva

quello che volevamo molto meglio così piuttosto che avere tanti apparecchi

che giravano per messare

l'operatore

portiamo via l'ago, poi Francesco

ne rimetti dentro un altro

e magari diamo una pulitina

al campo, una sciacquatella

ok, bravissimo

sento che la garza

si porta via la cliff

ok

ora spostiamo

forza in appoggio i punti

dell'altra parte

e arriviamo a fare il punto prima dell'angolo

dai, grande Francesco

questo è l'angolo

che è il nostro punto di riferimento

che è la fine della struttura

che dici Francesco?

ne mettiamo un altro o si fermiamo?

non è regato

ok, tu Linda che dici?

io le ferrisse mie le ascolto sempre

quando non mi consigli

Linda che dici? un altro o basta?

un altro basta

va bene, grande Linda

vai Francesco, tira fuori

mettiamo una clip anche lì per favore

perché comincio da sinistra

o se vuoi cominciare da qua

però è più facile

io forse lo metterei

brava

Linda

eh?

si

dammi anche il punto

cambiamo la garza

puliamo tutto

e aspettiamo due minuti di vedere se ci sono

gli intervigliari

laviamo

Io non so come ringraziarvi per questa bellissima dimostrazione della vostra esperienza, è stato molto bello e molto istruttivo.

Grazie tante, grazie tante.

Spero che il signore finalmente smetta di fare calcoli, sarà difficile.

perlomeno che smetta di fare flogosi

dici

vabbè

vabbè appunto

senza fare un rcp

che poi come abbiamo visto

non è che ha risolto

molto il problema

perché aveva ancora i calcoli

e si lo so

senti ti ringrazio moltissimo

da parte mia

da parte dei colleghi

che ci sono

al teatro e soprattutto da parte del dottor palazzini grazie ancora grazie ciao ciao arrivederci