W. ZULIANI plastica ernia iatale sec. Nissen

castellanza si siamo qua buongiorno roma buongiorno qui roma sono dottoressa girardello

se vogliamo ricominciare benissimo allora vi espongo brevemente il caso clinico una donna

di 66 anni dieci anni fa è stata sottoposta a una plastica di parete umbilicale videolaparoscopica

con un posizionamento di una protesi e lisi di alcune derenze.

Segnalo che in anamnesi ha un'ipertensione arteriosa, un'ex fumatrice, un BMI di 30.02,

quindi un sovrappeso di secondo grado, una broncopneumopatica, nulla di più.

È portatrice da numerosi anni di un'ernia iattale di circa 7 cm, condizionante di sfagia,

pirosi retrosternale, nonostante la terapia con il domperidone e il pantoprazzolo

e all'ultima gastroscopia erano ancora presenti delle ulcere mucose a livello dell'oiato.

Pertanto è stata data indicazione a una plastica di ernia iatale secondo Nissen.

Lascio la parola al dottor Zulliani e alle immagini videolaparoscopiche. Grazie.

Immagino che questo sia il torace, quello che abbiamo sullo schermo.

Grazie a te, grazie da parte.

Sto facendo una protomia esplorativa ma ci sono tante aderenze, vediamo se possiamo condurre

una laparoscopia esplorativa perché la signora ha questi plurimi interventi sull'addome,

va bene, sembra che l'addome sia esplorabile, c'è qualcosa sotto qua ma non ci interessa,

potete tenermi lo schermo un pochettino più indietro, grazie, qui lo vedete,

possiamo mettere la faccente un pochettino più in antifrandello

un filino, un filino, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, basta

io vedo tutto giallo

io utilizzo una tecnica, la chiamiamo ad albero di Natale

nel senso che il primo trocar è sovra un belicale, 3-4 centimetri sovra un belico

ed è il trocar di Asson

Dopo di che in ipocondro di destra metto il primo trocar attraverso il quale si posiziona un retratore per il lobo epatico di sinistra.

Dai trocar, misturi, trocar, misturi.

Questo lo stai passando davanti.

Un trocar da 10, grazie.

Un retratore per il segato, senti che lo leviamo subito, prima dacci una pinza normale e poi

dopo per il segato, signora non è solo robusta fuori ma anche robusta dentro, comunque le

è di questo tipo di dimensione

sono circa 5-6 cm

quindi sono anche importanti

sull'antropologia

ok, siamo lì

poi

metto altre due

vie di accesso

la prima

guardiamo fuori magari mentre le mette

si grazie

ti da 5 per favore

si riesce a vedere fuori?

si vediamo così

Così vediamo tutti i trocar posizionati e poi passiamo all'interno.

io do dei punti esterni. Quindi le dimensioni dei trocker sono 1 dal 5 e 3?

Adesso, io le ho messi per adesso il trocar di alto, il trocar da 10 in ipocondo di sinistra,

in alto verso l'epigastrio quello da 5 e quello operativo qua sotto. Dopo di che io che dico che

un trocar in più in meno non fa mai male, tanto non succede nulla, e metto un altro trocar da cinque

che mi serve per posizionare una pinza sullo stomaco e quindi frazionare verso il basso

cosa? È successo qualcosa alla telecamera ma i tecnici ce la sistemano subito. Va bene,

sì, era diventato tutto rosso. E noi lo vedevamo addirittura blu. Non so cosa dirvi, qui era

rosso. Eh sì, sì, è vero. Allora, primo passaggio che io faccio, mettete la patente

un po' in antiprende? No, è quella della preparazione del pilastro diaframmatico di

destra. L'aspirazione del tubo è stata applicata? Ragazzi, l'aspirazione del tubo è stata applicata?

di destra. Ha una bella ernia per cui dovete avere un po' di pazienza. Ma è dentro anche tanto mento.

Certo. Come ho detto prima la signora è pesante sia fuori che dentro. Di solito le donne anche

se sono un po' sovrastese poi dopo nella carità in certezza reale si dimostrano meno le buste

Mettete i sondini gastrici prima dell'intervento?

L'abbiamo posizionato prima il sondino gastrico e dopo l'intervento lo lasciamo per 24 ore.

usate un calibratore per fare

la nisse

usiamo delle sonde calibrate

di solito sono le 48

50 French

questo perché

vogliamo così almeno in maniera

empirica conoscere

il diametro

della plastica che facciamo

sapete che

negli anni atali

il grosso problema è quello della

la definizione della e salvato ecco qua dal nuovo piatto che mi facciano

Grazie.

L'angelo è praticamente da un filo corto, allora ho la frustrazione che non sia in ansia ma lo è.

sentiamo un vago ronzio

che ti copre un po' la voce

no, no, non mi ha capito la voce

abbiamo una serie di rumori

in sala operatoria

che dipendono dagli strumenti che stiamo utilizzando

si ma c'è anche un ronzio

che non è di vostra competenza di questo mi fa molto piacere anche perché non riuscirei a

preoccuparmi no è una cosa che devono mettere a posto i tecnici non tu neanche i tuoi collaboratori

barattori. Sì, perché loro stanno in silenzio in questo momento, poveretti. Insomma, è

una bella ernia, non è proprio la fase ideale per far vedere ad un congresso, però noi

una domanda che ho fatto

anche a tutti gli altri chirurghi

per la telecamera

voi cosa usate?

l'acqua calda?

noi usiamo l'acqua calda

noi stiamo usando l'acqua

bollente

che ci permette

di raggiungere

le altre temperature

non usiamo antiaffannanti

non usiamo null'altro

solo acqua

io penso che sia la selezione migliore

da quello che ho sentito

non vorrei essere la padrona

di una fabbrica

di anti-appannanti

perché non li usa più nessuno

no, io devo essere sincero

prima usava

adesso

da quando sono venuto in questo

pedale

ho

influenzato anche i colleghi urologi

che da noi fanno molto

per chi dice la poloscopica, a non uscire dell'anti-appalmante.

Io penso che rovini in crosti le telecamere, quindi la punta della telecamera,

Un'area borsa, qui, in su, in su, e qui, in su, in su, bravissimi.

Adagio adagio stiamo recuperando la nostra posizione.

Questa è la pleura, io sto cercando di staccare dal mio esotolo,

il fratto intertoracico, vedete che adesso si cominciano a vedere tutti i vasti,

bene, questo è quello di sinistra, bene.

vediamo la telecamera che abbiamo bisogno di una buona visione in questo posto, in questo punto perché è un angolo molto stretto

bene, io in genere non sezioni basi brevi, in genere dico perché se ho abbastanza tessuto, se sono gastrico, mi avvalgo di quello

perché faccio sempre la ricostruzione secondo Nissen, quindi a 360 gradi.

Se io faccio una plastica secondo Nissen, quindi devo ruotare il fondo gastrico, torno all'esopago,

una volta portato all'esopago in una proiettata di mano.

Sezionamento dei vagli brevi è un'annosa questione o mi sbaglio?

Sì, noi chirurghi ci battiamo da sempre su queste cose, però io ritengo che si riesce a rispettare l'anatomia nel nostro corpo.

Io penso che questo sia un intervento non benedittivo ma ricostruttivo e come tale cerco di riportare all'anatomia originale quello che si è alterato senza ovviamente aggiungere alterazioni.

Perché la sezione dei vasi brevi ti aiuta moltissimo, e più perché è inutile, però

siamo per sfocati ragazzi, non è bello da vedere. Scegliamo la telecamera per favore ancora,

grazie. Dicevo che i vasi brevi, sezionare i vasi brevi, vorrebbe dire alterare, ma quella qui lì

è già affamata, bella calda, quindi finché riesco non infeziono, che poi non dovrebbe

venire, non dovrebbe essere troppo efficienza.

Come dicevamo prima, le necessità virtù.

Il chirurgo deve sapere anche adattarsi al paziente, secondo me.

voglio preparare bene l'angolo qua dei due pilastri diaframmatici in maniera tale da poter avvicinare senza difficoltà i pilastri stessi

perché l'ernia, come vi dicevo, è un'ernia abbastanza volumetra

e io, a proposito di pilastri che ho usato pochissime volte nei reti

lo usate cinque volte, forse, quattro cinque volte, a pochissimo tempo, e lo usate solo in

recidive. Però, come prima intervento, non ho mai usato le reti per tutti i problemi che

possono affermizionare nel tempo, e descritti in letteratura, gli spiegamenti delle stesse

lungo l'esofago, compresi le lacerazioni. Per cui, una volta preparato e liberato molto

bene l'esofago, quello che io faccio è quello di ricostruire l'oiato, i due pilastri,

riavvicinarli con dei punti staccati con il filo intrecciato, non riesco più a riempire,

e dopo di che faccio la plastica a 360 gradi. Lascio l'esofago sempre anteriore all'altra

corda, non è tale da poter scrivere tutto qua dentro. Mi pare di capire che la pleura

di destra è tutta integra, si muove ancora bene, per cui vuol dire che non l'abbiamo

aperta, cosa importante. Poi l'andestesista non sta facendo nessun incendio, per cui vuol

spiegate va bene l'ammalata, ecco qua, vedete? Questa è la finestra che mi sono fatto attraverso

la quale faccio attaccare il fondo gastico. Vediamo se vedete, ah la mista libera, la mista,

guardiamo la mista, questo chiede alla mia assistente di liberare la cave di questo e così

vediamo se anche il fondo gastico, diciamo a farlo, vedete questo è il fondo gastico,

Poi abbiamo abbastanza soffa, vedete, è l'unico problema che possiamo avere.

Bello stomacone.

Eh sì, come se fosse un'ardigliatale.

Poi questa signora qui è un'amante della buona focchetta, per cui è una buona tavola,

non è tanto un'ardigliatale, non si è tolta nulla.

Voglio vedere qua in alto, che adesso la fine si riavvia,

a questo punto qui per farci un po' più di spazio

e se tolgo un po'

un po' di

di grasso che si può

togliere qua

se volete mi chiedete ancora per favore

io non so cosa faccio

diciamo che riusciamo a prendere lo spazio

riusciamo a prendere lo spazio

stiamo pronti per fare

una pinza

e questo, vediamo se riesco a usare questa

lo spazio

questa è la pinza che

Bene. Il polmone logastico è questo. Vedete, come vi dicevo, molte volte non abbiamo la necessità di...

Però, alcune volte, invece, forse qui qualcosa tira, vedete?

per farvi vedere che forse va alla fine a sezionare Thunderbeats.

Vediamo un pochettino qui dietro.

Vi faccio un'altra cinta che vedete dietro a far girare lo stomaco,

Per questa parte qua però,

una volta dato il primo punto,

poi dovremmo riuscire a sezionare l'anastomato.

E' la struttura tra i due lati.

Va bene.

Io comincerei a dare i primi punti di struttura

sui pilastri diaframmatici

e poi comincerei a calibrare il tutto.

Va bene?

Muovi pure il sondino se voglio vedere

dov'è il sondino epilattico.

Sto parlando all'estetista

perché così vediamo già dov'è il sondino.

No, no, mettilo qui.

Ecco.

bene ma questo è il soldino perfetto perfetto ok soldino

no no dopo dobbiamo mettere una sonda molto grossa quella calibrata io inizierei a mettere

i punti di struttura

adesso do dei punti di struttura

con un filo non riassorbibile

come vi dicevo

con i pilastri diaframmatici

ecco fatto

da qua a qua

uso un portagli

di ruotare il filo

ho bisogno poi che mi accendiate

la lucidità ragazzi

mi hai detto che fai i nodi esterni

magari se ce ne fai vedere almeno uno

la telecamera si è spostata in questo momento

e al prossimo nodo

magari vi faccio vedere tutto

molto lentamente

vedete che con una mano

si tiene il filo e con l'altra

ecco la volontà di questi nodi

che sono

che si fermano in poche parole

si fissano

basta

Adesso do il secondo e vi faccio vedere poi come faccio ad annodarli da esterno.

È un filo intrecciato, come vi dicevo, non riassorbibile.

Adesso chiediamo all'operatore se ci mostra la visione esterna così possiamo far vedere a tutti.

Potete accendere il lutto di sala così lo facciamo lentamente e tutti vedono.

Si dà il punto normale, poi con un dito si tiene l'asola, vedete?

Si vede?

Si.

Poi si fa ruotare.

Uno, sono quelle di Sveder ma non sono quelle di Sveder.

Due, tre, il punto di Sveder prevede solo questa uscita, io invece faccio questo.

entro nell'asola e quindi ho un primo punto che si ferma e poi richiama il

punto successivo sopra e quindi il nodo si chiude. Sono quelli che usavo da

piccolo quando andavo a pescare. Gli anni tenevano, non si stilavano mai e della

stessa tecnica è stato fatto questo. Beh, è servito qualcosa il pescare. Sì, sì, perché una volta...

noi ragazzini

non avevamo gli ami

con i pescatori di oggi

dovevamo montare

gli ami sui fili

e quindi ci dovevamo

un pochettino ingegnare

magari adesso

prendiamo la telecamera

ecco, vedete

come tengono i fili

sono nodi che tengono

perché hanno un doppio passaggio nell'asola

sia a monte che a valle

per cui difficilmente si rilasciano, vedete, anche se questa è una grossa ernia.

Quanti punti metti?

Adesso volevo provare con una sonda, perché non dimentichiamo che io poi dovrei costruire il fondo vasto,

perché deve passare in qua, per cui già così potrebbe essere una buona soluzione.

Vorrei passare con una sonda da 48 French, che adesso al mese visto ce la posiziona.

Intanto, come puliamo la telecamera?

Mi dicono che non sentite bene quello che dico?

No, sì che sentiamo, almeno io sento bene.

Perché il nostro cameraman diceva che non si sentiva bene, l'hanno chiamato da loro.

Noi sentiamo bene.

Va bene.

Mettete la sonda.

C'è 51? Va benissimo 51? Va benissimo, grazie.

eventualmente si può mettere un altro punto qua appena appena sopra ma senza esagerare perché

della zona dell'anestesi un po di qua vediamo quando arriva la sonda facciamo in diretta

noi il sondino lo mettiamo

poi lo togliamo prima di mettere la sonda

esatto

la visione adesso è un po' migliorata

rispetto a prima

arriva, arriva, ecco la sonda

adagio, adagio, adagio

adagio, è una sonda

a coda di topo

no no, è benissimo così

vediamo

un attimino ma non tanto

basta

io sarei

vediamo indietro dove la sonda

no, vieni giù ancora un pochettino

basta

eccola qua

ma io mi accontenterei

del risultato ottenuto con i due punti

forse forse

ma non mi decido se metterne

un altro qua

però insomma ho paura poi

di stringere troppo

io lo lascerei così con i miei due punti

e adesso faccio la plastica posteriore

a 360°

puoi toglierla

il 51 French è bella grossa

eh lo so

51

va bene

do un altro puntino lì sopra

dai mezzo centimetro più sopra

mi avete convinto tutti

perché nessuno ha il coraggio di dirmi

è troppo grossa

e il buco resta troppo grande

in effetti mi avevo chiesto una 48

ma mi hanno dato una 51

quindi va benissimo

va benissimo signori

Io come anestesista non amo molto questo tipo di sonde, mi fanno una certa paura.

Io come chirurgo le amo, però non abbiamo, se non questo metodo empirico, a disposizione per...

Dovete controllare il microfono perché non sentiamo quasi niente.

Adesso sì.

Sto proprio sopra un centimetro e basta.

Volete vedere ancora da fuori il punto?

Se vuoi, sicuramente è didatticamente importante perché non è che se ne vedono molti i punti dati da fuori.

Quindi per i giovani chirurghi è magari importante vederli.

Vanno tutti i punti da dentro, però date le luci di sala che così vedono con la telecamera meglio.

Ti dirò che io sono abbastanza vecchia per averne visti tanti.

Allora, io faccio così, punto normale, c'è l'asola, uso il mio indice, poi ruoto l'ago attorno ai due fili, tre, quattro volte.

Dopodiché riprendo l'ago senza flemmo, senza niente a mani nudi, faccio questo.

Esco da dove è uscito l'ago in precedenza, praticamente sono dallo stesso capo, vedete?

Dammi un flemmerino che glielo faccio vedere. Vedete che escono tutti e due sotto qua?

Avete visto bene? Dopodiché tiro il capo con l'ago e il punto scorre.

taglia il portaglio

poi col portaglio senza neanche uno spinginodo

io posiziono il tutto

ecco qua

vedete

tagliamo per favore

adesso vediamo di

potete spegnere il cilindro di sala ragazzi

fare la nostra plastica di Nissan

360°

mi dai una pinza per favore

c'è quello

Fammelo vedere dietro per non far danni.

in alto, in alto, per favore, ecco fatto, bisognerà di più con questo, per favore, bene, ci siamo riusciti, ora basta fare così,

tiene l'overta, giriamo di là, vediamo se abbiamo bisogno di recuperare qualche altra cosa, vediamo, oppure se lo stiamo,

che abbiamo a disposizione con i ragazzi, che abbiamo qua, è sufficiente, angolo almeno un po',

io punto, anche questi punti vado a fuori, quindi non potete fare questo,

vedete, si comincia, ecco, anche questi sono i punti fuori come prima, questi sono più

superficiali per cui c'è più stoffa, abbiamo più filo, quattro volte l'ho fatto, l'ho

parto nell'asola che avevo lasciato libera, la chiudo e riesco da dove esce il mio capo

del filo iniziale. Lo chiudo e lo spingo con i portagini. Menti molto semplici, vedete

com'è morbida la plastica, non chiude l'esofago, l'ordice, magari asperiamo quel po' di sanghettino

che c'è giù sotto, così togliamo questa brutta visione. No, è solo questo che vuole fare, basta,

siamo già finiti. Altri due punti e la plastica è finita, l'intervento è finito. Non mettiamo

drenaggi, mettiamo solo il sondino nasogastrico fino a domani mattina. Domani la paziente toglie

nel suo indino si alimenta con una dieta liquida e domani sera può già mangiare qualcosa.

In genere dopo tre giorni vanno a casa i pazienti.

Ecco fatto, ok, la luce di sala, ecco l'unico conveniente è che in questi casi facciamo

lavorare il personale di sala perché è abituato a starsele buono buono al buio, ogni tanto

si destra quando noi chiediamo la luce di sala, però sono bravissimi, non mi posso

lamentare portaghi facciamo anche vedete tengono adesso chiediamo alla michela che la nostra

anestesista che ci può presentare il sondino nasogastrico al nostro istituto ce l'ha messo

perché si è portata avanti molto nel mente stanca vuole finire la seduta operatoria anzitempo e la

la mettiamo qua un pochino ancora, lo prendiamo qua, è un po' più esagerante che questo,

lo scambato, ecco, scambio, lo scambio, lo scambio, lo scambio, lo scambio, lo scambio,

mi sono aperto la camera e ti vedo, ok, questo è l'ultimo punto, la luce di Sara, grazie,

venga pure Angela

il nostro intervento è concluso

controlliamo l'emostasi

però non dovrebbero essere

grandi cose

vedete

non abbiamo alterato nulla

di quella che l'ha dato il paziente

che ha riformato l'angolo

i vasi brevi li abbiamo preservati tutti

alcune volte

si può spistare

in questa posizione

ma mi sembra che non sia il caso questa volta e noi aspiriamo un pochettino così

vi facciamo vedere come è lì. Basta. La plastica è ultimata a 360 gradi secondo me.

Noi abbiamo finito. Pronto? Sì, siamo qua. Abbiamo visto che hai parlato del punto di rossetti.

No, non ho parlato del punto di rossetti. Avrei potuto farlo.

c'è un po' di rumore qua

allora non l'ho messo

tutto il rossetto

ho visto che non l'hai messo

ma qui stavamo parlando

perché molti di noi l'hanno conosciuto

Rossetti

ah bene bene bene

allora lo ricordavamo

devo dire che così bella

mobile

abbiamo aggiunto anche quel punto

sui pilastri diaframmatici

io penso che la signora

Allora può beneficiare di un intervento genere, anche perché la plastica è bella mobile sull'esofago, io penso che possa essere sufficiente, insomma l'angolo si è già ricostituito, perché vediamo l'angolo di ist, e guarda qua che bello che è, vedi, vede bene?

Sì, adesso sì, perché prima vedevamo te solo.

Sì, scusami, ma io parlo senza sapere dove è l'immagine.

No, hai ragione.

L'angolo si è riformato molto bene, io penso che possa essere sufficiente.

Sono un fautore anch'io del punto di rossetti, devo essere sincero, però in questo caso mi sembra bello fisso.

E in più io, ripeto, non sezionando i vasi brevi, ho anche già un punto di difficoltà per loro.

Certo.

Ecco fatto.

Non metto nessun drenaggio.

Perché no?

Sì, da un motivo.

Va bene.

Grazie a tutti.

Grazie a te.

da parte di tutti noi

e soprattutto da parte

del dottor Palazzini

un ringraziamento al dottor Palazzini

al professor Croce

e a tutti i membri

presenti al congresso

grazie ancora a tutti

a presto

arrivederci