F. BILOTTI Una continua storia d’Innovazione

Allora adesso finalmente possiamo sentire chi ha pensato assieme ad Antonio Lunga e ha realizzato la tecnologia, le macchine e tutte le volte che sento parlare all'ingegnere Bilotti vorrei fargli 2000 domande e vorrei dirgli ma si può anche migliorare quello che voi avete pensato e fatto?

Poi non glielo dico perché se non l'hanno fatto vuol dire che non si poteva fare.

Quindi, prego ingegnere.

Grazie, mi sarei dovuto portare la targhetta. Bilotti, mio nome, ringrazio gli organizzatori per l'invito.

Procediamo con la presentazione che, come tutte, parte dal passato per arrivare fino al culmine che è il presente.

Io vorrei dare un sommario della mia presentazione come uno stimolo che sta dando Federico Bilotti che nel 1995 ha incontrato Antonio Longo con il quale ha lavorato moltissimo.

avrei voluto aver fatto di più

mi avete chiesto di fare di più

ma il di più

ora lo stiamo capendo meglio

lo si fa con le basi giuste

e queste basi sono i meccanismi d'azione

abbiamo visto una bella presentazione

inglese su questo aspetto

quando si definiscono i meccanismi d'azione

tutto è più facile

per cui vi ho dato il termine giusto

della fine della mia presentazione

arriverò rapidamente a quel termine

poi magari possiamo parlare

più nello specifico

che cosa manca perché l'innovazione

possa essere più concreta

questi due aspetti coprirò oggi

quello in grigio

il dettaglio che vedrete più avanti

l'innovazione nella chirurgia

colorettale e poi

che cosa spinge la etico-endosorgia

ad essere innovativa

se ci sono degli errori

passerò dall'inglese all'italiano

perché io penso in inglese e traduco in italiano, lo capirete anche dalle slide, non ho inserito

il tedesco fortunatamente per tutti. L'aspetto, e non per vantarmi, per spiegarvi la complicazione

di quello che mi succede in testa, ma il punto metallico è nato, per quanti non lo sappiano,

nell'898 quando Halstead ha cominciato a parlarci di alcuni principi fondamentali e lui definiva nell'anastomosi anche il tipo di pressione che si doveva applicare a una sutura, per esempio se il tessuto viene visto come non compresso e questa è una sezione di una gruviera, di un formaggio all'interno del quale i fori sono invece delle arterie, delle vene che potrebbero sanguinare

se il tessuto fosse tagliato. La compressione di una struttura localizzata in questo punto

Alstead non lo sapeva, l'hanno scoperto a Stafiev, l'hanno scoperto nel 67, si trattava

di 8 grammi per millimetro quadrato tra punto di struttura e punto di struttura, ma localmente

applicato, tutto il resto del tessuto rimaneva sanguinante. Ecco che allora sono nate le

strutturatrici capaci di distribuire il carico, non localizzarlo come il punto di struttura

lo fa, ma nelle ganasce, diciamo la cartuccia da una parte e l'incudine come vengono specificatamente

definite negli strumenti chirurgici, in questo caso lo strumento chirurgico è capace di

applicare una compressione tale che quegli 8 grammi per millimetro quadrati possono essere

essere distribuiti e che si ritornava a 1898 quando Halstead ci aveva detto attenzione

assicuratevi che queste pressioni siano le appropriate, ma notate che qui viene visto

malissimo, 15 secondi sono necessari e lo farò rivedere poi alla fine della presentazione

perché la prima applicazione della compressione al tessuto possa risultare essere la compressione

giusta, una compressione ridotta di addirittura 5 mm grazie al tempo. Se noi diamo tempo ai

fluidi di fuoriuscire da questa morsa terribile al quale noi sottoponiamo il tessuto, questo

tessuto si adatterà ad una dimensione più bassa. Perché è sbagliato chiudere lo strumento

e sparare i punti? Perché non diamo il tempo necessario, vi farò vedere, non vi farò

ho filmato, ma vi farò vedere come c'è un grafico che mostra nel tempo, 15 secondi sono

sufficienti, perché il fluido possa fuoriuscire e le ganasce non grazie ad una applicazione

di forza maggiore, ma solo perché il fluido è scomparso e i punti metallici vanno ad applicarsi

ad un tessuto che è più fino. Se io applicassi i punti immediatamente dopo la compressione

del tessuto, applicherei punti ad uno tessuto che è molto più alto, di spessore notevole,

è sanguinante. Il punto metallico non sa che il tessuto non è compresso bene, per

cui si chiude, non come vi ho fatto vedere qui dentro, ma si chiude con un punto più

alto. Andiamo avanti. Ecco, le prime strutturatrici mostrano nel 1909 già che i punti metallici

ci sono vantaggiosi, va bene l'hanno inventato i russi in quel periodo, cioè scusate l'hanno

inventato gli ungari, ma sono stati i russi quelli che nel 67 ci hanno dimostrato, se

la slide procede, eccola qui, come nel 67 già Astayev ci ha detto che lo strumento

è importante, ma molto più importante è sapere di che altezza il punto deve essere

Non possiamo applicare un punto di questa altezza, unica chiusura dello strumento, su tessuto molto spesso. Andremo a rischiare un'ischemia. E non possiamo applicare un punto metallico di questa altezza su un tessuto molto fino perché rischieremo il sanguinamento.

E lui ha scoperto che grazie a questo strumento con applicazione della compressione variabile si poteva applicare poi un punto metallico più appropriato.

Ecco il primo disegno che io ho tradotto, grazie Angelo per il termine traduttore, vogliamo tutti tradurre.

Anch'io ho cercato di tradurre con queste piccole immagini, un po' ridicole, quello che Antonio mi stava raccontando.

Guarda che io nel 94, mi diceva Antonio, e qui siamo nel 97, io nel 94 ho già usato la circolare per rimuovere del tessuto e io ho detto ma forse intendevi dire che se c'è del tessuto ridondante, perché i calzoni gli sono caduti a questo piccolo personaggio ridicolo, tu dici che la cosa giusta da fare non è quella di, guardate qui sotto, tagliargli i pantaloni che coprono le sue scarpe,

Ma la cosa giusta da fare è sollevargli le bretelle per far salire i calzoni e lo facciamo con questo strumento, non con le forbici, come anch'io ho sentito dire, attenzione, dare le forbici nelle mani di una persona inesperta può causare questo problema che spesso veniva fatto, ciò che prolassava veniva rimosso.

ed ecco il primo disegno

che mi ha mandato via fax Antonio da Palermo

ad Hamburgo dove io lavoravo

all'epoca, mi servono due fori

guardate come Antonio

prendeva il posto dell'ingegnere

si è messo a disegnarlo, cosa ha fatto?

ha tracciato uno strumento su un foglio di carta

e ha fatto due fori, ma qui siamo

nel 97 e Antonio mi ha dato

questa immagine, io

con le mie esperienze

di 35 anni fa

mi sono messo su un tavolo da disegno

e con una matita ho cominciato a disegnare

uno strumento che avesse delle aperture e ciò che mancava allo strumento, una guida, una guida con delle finestre

all'interno del quale il tessuto potesse ricadere e via via, ma si tratta sempre del 97 e gli accessori giusti

erano quelli che abbiamo visto nella presentazione di Angelo. Poi ci siamo posti il problema, brevettiamolo,

era il 98, mamma mia, guarda cosa c'era all'epoca, c'era di tutto nell'arte dal punto di vista brevettuale,

Però siamo riusciti a brevettare alcuni aspetti, i fori, ed erano esattamente quei fori che Antonio mi aveva mandato per fax, ed ecco che è nato il brevetto che ci protegge ancora negli Stati Uniti per 20 anni dall'epoca del 98 dal punto di vista dello strumento come è stato immaginato.

Poi siamo passati dal 98 al 2004 con la PPH 03, addio, tutti hanno cominciato a chiederci ma allora come comprimi questo tessuto in modo diverso da come lo comprimevi con la 01? La 03 perché è più vantaggiosa?

La forma del punto è cambiata in qualche modo? Tu adesso ci dici che puoi ridurre il sanguinamento, come lo riduci? Guarda che 4 mm nella 03 il punto metallico è più piccolo di gambette, le gambe sono più corte, allora lo strumento come fa 4 mm di punto a comprimere di più?

E poi perché non ne hai messi di più punti per smettere di far sanguinare, come oggi lo vediamo nella concorrenza? Forse perché volevi mantenere la linea anastomotica meno rigida? Io ho risposto in questo modo, scusate la semplicità dei disegni, ma volevo essere chiara più che professionale.

E dicevo che nella 01, se voi immaginate ciò che vi concentrate a guardare, che è quella finestrella verde, il tessuto può essere compresso quando l'indicatore è al suo massimo superiore, in questo modo, e man mano che l'indicatore abbassa, significa che avete girato il nottolino di più, il tessuto viene compresso di più nella 01.

1, nella 03 viene compresso di più della 01, perché? Perché come dicevo prima nell'immagine

il tessuto ha bisogno di essere compresso a seconda della sua struttura, ma non sempre

e non solo in questa posizione, noi abbiamo immaginato questa immagine di indicatore verde

dove vi da il permesso di premere il grilletto e sparare i punti, così che voi vi possiate

fermare anche qui sopra, fermarsi qui sopra significa aver schiacciato il tessuto di più

di quanto lo schiacciavate con la 01, andando sempre a 0, andando sempre al minimo, non

date la possibilità al tessuto di avere quegli 8 grammi per millimetro quadrato che lui vorrebbe

avere, ma viene compresso in modo eccessivo o magari nel modo giusto, ma solo in un caso

di tessuto di quello spessore giusto. Passiamo nella seconda fase della spiegazione, in questo

questo punto, ecco vedo degli errori di italiano e la slide non procede, eccola qui, i punti metallici sono differenziati, guardate come il punto metallico nella 01 si chiudeva a un millimetro, come il punto metallico della 03 si chiude a 0,75, ma grazie al fatto, guardate se voi l'indicatore lo lasciate in alto al verde, non è che il punto metallico sia inaccettabile, come lo chiamiamo noi a scatola aperta,

significa che le gambette non sono chiuse ma è una scatola quadrata

no, così come lo era nel massimo del verde per la 01

il punto metallico è solamente più distante dalla sua corona

ma la chiusura è più piccola ma il punto è sicuro

si può sparare anche qui

e cosa ho fatto?

qui ancora semplicisticamente ho dimostrato che per poter schiacciare di più

non era questione di usare la stessa lunghezza del punto

ma gli ho tagliato questi elementi terminali, eccolo qui, tagliando gli elementi terminali ho avuto la possibilità di schiacciarlo di più, ecco perché sono partito da 4 mm di punto per scendere a 0,75 di chiusura, non avrei potuto farlo con 5,5 mm di gambetta, avrei schiacciato eccessivamente e danneggiato sia il metallo del punto che il tessuto all'interno, perché andava a creare delle chiusure continue una sull'altra.

usciamo da questo aspetto per entrare dal punto di vista del sanguinamento

è abbastanza logico immaginare come se noi da 1 mm a 0,75

le arterie, tutto ciò che potrebbe sanguinare vengono schiacciati di più

ma allora la domanda mi è stata posta

la forza di reazione al tessuto, il punto mi si aprirà

perché è più piccolo, è 4 mm

no, il punto non si aprirà perché grazie al fatto che se la forza venisse applicata sulla corona

e la reazione fosse qui sulle gambette sarebbe identica alla reazione del punto più grande, non cambia nulla, cambia solo questa distanza e questa non influisce nella capacità del punto di reagire alla forza di apertura, ma allora per quanto riguarda la rigidezza dell'anastomosi hai chiuso di più i punti per cui l'anastomosi è più rigida, ma assolutamente no perché questa è determinata dal numero dei punti che ci sono attorno all'anastomosi,

Le forze che vanno a voler dilatare questa anastomosi durante la defecazione sono le stesse e la reazione a queste forze è uguale. Perché? Guardate un po', perché qui solo il tessuto all'interno del punto è reso schiavo. Sono ancora i miei tentativi di tradurre questi aspetti.

Lo schiavo è il tessuto all'interno, che quando io vado a dilatare l'anstomosi durante la defecazione non reagirà a questa dilatazione, ma sarà completamente fermo, inerte.

Ciò che reagirà sarà invece il ponte di tessuto tra staple e staple, tra punto e punto, e questo è il tessuto libero, è lui che reagirà alla dilatazione.

Avendo mantenuto esattamente lo stesso numero di ponti di tessuti liberi,

non avendo aumentato il numero di punti,

la dilatazione dell'anastomosi della PPH01 è esattamente la stessa della PPH03.

Se io aumento il numero di punti, tutto cambia.

E siamo passati alla TransTAR.

Qui è la forbice nelle mani di chi potrebbe non avere le capacità di scelta

o esperienza nell'usarla.

E' stata un'innovazione indirizzata da Antonio partendo da ciò che per Antonio era il limite della PPH. Ed eccola qui lo strumento che Angelo cercava di descrivere con alcune gomitate durante le presentazioni.

Guarda che servirebbe mezza circolare, ma in effetti la mezza circolare ce l'eravamo anche immaginata. Antonio mi chiedeva questo all'inizio, mi diceva prendi una pph, taglia la metà e io l'ho fatto, guardate ho tagliato la plastica qui, mi è rimasta quest'asse centrale.

E Antonio ha detto, ora togli l'asse. Eh, se tolgo l'asse mi casca tutto il punto, tutta l'incudine, tutta la parte che fa reazione alla compressione. E vabbè, inventati tu un modo di poterla immaginare eliminata.

E allora l'ho spostata sulla destra e l'ho reso la semicircolare, che vedete qui, la mezza circolare e la mezza PPH, l'ho resa con un ponte di struttura laterale destro.

Questa che cosa succede? Si dava la possibilità ad Antonio di avere una procedura che io non entrerò nel dettaglio, quella della Transdar che ha visto come valorizzati gli aspetti più importanti che erano il sanguinamento per cui i punti non sono più quelli della 03,

tre. Sono dei punti che si avvicinano di più alle taglie e cuci, punti molto più piccoli,

molto più ravvicinati, molto più ristretti e la visibilità e il volume dell'escessione.

Perché Antonio diceva, mi manca la capacità di rimuovere più tessuto. Abbiamo sentito

dire, forse è la quantità del tessuto rimosso che influisce sulla recidiva. Allora diamo

la possibilità di rimuovere quanto tessuto vogliamo, grazie a questo strumento che ti

ti dà la possibilità di visualizzare esattamente il tessuto all'interno e di trazionarne quanto

ne vuoi, ma mi rendo conto che così come il cacciavite se scivola uno si fa male, come

la forbice se uno la applica male può tagliarsi, può danneggiare, forse anche la transtar

era un passo troppo lungo per la gamba che avevamo a disposizione, forse vi manca qualcosa

cosa che vi aiuti a automatizzare l'applicazione della Transtart. Ci sono applicazioni vantaggiose,

alcuni benefici che noi possiamo sfruttare, sono per esempio l'ampliamento del lume, se

noi l'anastomosi la facciamo estremamente bassa nel canale anale, i limiti ci sono,

non è che uno può dilatare il canale anale oltre 40 mm di diametro, perché Professor

Professor Boos ci ha insegnato con la sua procedura, la TEM, che se teniamo un paziente più di 45 minuti con una dilatazione oltre 40 mm abbiamo 10% delle incontinenze, per cui attenzione a quanto dilatiamo, però se entriamo dentro il canale anale e lo superiamo ed entriamo nell'ampolla rettale tutto cambia.

E allora ecco che la lunghezza dello strumento ci dava la possibilità di entrare nell'ampolla rettale e di applicare più di una linea di struttura. Guardate, se io applico una linea circolare, la PPH 01 di oggi, ottengo 23,4 mm, scusate, ecco questo è un errore che non avrei dovuto fare da ingegnere, ho scritto centimetri, questo non è un errore in italiano e inglese ma dovrebbe essere millimetri,

di lume, lo applichiamo tre volte, applichiamo tre volte la Transtar e abbiamo esattamente

quanto la PPH ci può dare oggi, ma la PPH si limita a quello, si ferma, con la Transtar

invece posso andare avanti, applicarla quattro volte nell'ampolla rettale e ottenere 33

mm, non ci credo, ho sbagliato la seconda volta, un diametro del lume applicando più

più volte la strutturatrice, guardate, vado avanti 5 volte, 38,7, ma quando se lo sogna

una circolare di avere 38 mm, terzo errore, di lume? Mai, assolutamente, per quanto io

possa aumentare, e l'abbiamo visto nelle strutturatrici cinesi, nelle strutturatrici

della Covidien, questo diametro aumenta, ma quando mai aumenta di queste dimensioni?

Assolutamente, e via via, quante volte io posso continuare ad applicare la strutturatrice

e ottenere 46 mm, più di quanto Buss aveva detto non superate, perché poi avrete incontinenza.

Ecco che è nata la contour, che era sempre dello stesso concetto della transtar,

ma per l'applicazione addominale, per poi dare come vantaggio primario massimizzare la distanza del taglio.

Sto superando i miei tempi limite.

Passo alla seconda e ultima parte, molto più rapida, della mia presentazione,

che ciò che spinge la etica e l'endossiologia

ad innovare è la coinvenzione

parlare con Antonio Longo

anche se all'inizio non ci capivamo

non perché io non parlassi l'italiano

o lui non parlasse il tedesco all'epoca

ma proprio perché lui parlava

un linguaggio diverso dal mio

il mio era un linguaggio ingegnere, lui era un linguaggio

chirurgico e ci siamo resi

conto che poi, ve lo dirò

qui a questo punto del GeoSì

mancava un linguaggio comune

ma la coinvenzione era necessaria

parlare con ognuno di voi di ciò

che vi preme, poi ci siamo resi conto che nella convenzione alcune immagini, certamente

c'è lui al centro, ma di altre persone dall'Ungheria, in Australia adesso è lui, qui da Roma,

molti di voi ci hanno parlato e ci hanno insegnato ad inventare, sono passati 20 anni, sono passate

2350 idee

non preoccupatevi

la vostra è ben accetta

ma solo 16

coinvenzioni, 16

incubazioni chiamano gli israeliti

quando parlano di incubatori

in Israele

e sono 6 strumenti che sono sul mercato

grazie a queste 2350 idee

e 7 di voi

potrebbe esserci un ottavo

mi sono messo anch'io

tra voi

e andiamo avanti con

con la successiva, 9, bravo, eccola qui, l'esperienza ci ha insegnato che con centri di addestramento in tutto il mondo,

questo è quello di Hamburgo che alcuni di voi conoscono, ma ce ne sono in Cina, ce ne sono in Giappone e via via in India,

a dicembre ho appena visitato, centri di addestramento dove l'esperienza viene passata

tra voi e tra noi a voi, da voi a noi, riconoscere il valore dell'innovazione è critico, quando

mai nel passato noi avevamo dubbi che solo dal chirurgo partiva l'innovazione, certamente

il chirurgo ha un ruolo importante, ma guardate quanto oggi abbiamo immaginato e capito quanto

quanto il paziente, l'ospedale e il sistema sanitario in generale,

siano elementi critici per l'innovazione vantaggiosa.

Ecco che allora il GOC, questa è un'immagine che vuole rappresentare Federico che parla con Antonio,

e i due si parlano, magari si capiscono, è un arabo, sta parlando in arabo,

lui parla l'arabo, ma lui dice uno strumento nuovo e lui capisce uno strumento vuoto.

Perché? Perché manca qualcosa che possa rappresentare quel J che significa, immaginate Totò, dove vogliamo andare? Per andare dove vogliamo andare? E lui diceva, io dicevo ad Antonio, scusa ma dov'è che vuoi arrivare? Che lavoro vuoi fare? What's the job?

E poi outcome, come misuri alla fine quando ci sei arrivato il successo che tu hai ottenuto, dimmi che cosa vuoi fare, vuoi ridurre il sanguinamento, vuoi accelerare i tempi della procedura, vuoi dare al paziente altri vantaggi, raccontami quali sono questi vantaggi e poi per concludere quali sono i constraint, quali sono i limiti di ciò che tu stai facendo oggi, mi manca questo strumento, non ho il supporto di alcune persone e via via.

La collaborazione, passiamo a questa, l'etnografia. Mi sono spaventato quando ho visto, non è importanza che cosa vedete nelle immagini, ma la moltiplicità delle immagini dimostrano in quanti modi può essere impugnato uno strumento.

Questo strumento è uno strumento ultra-cision ma è stato disegnato per un modo di impugnarlo e lo impugnano in 24 modi, per cui è importante l'etnografia per capire quali sono i limiti dell'uso dello strumento.

La concorrenza stimola anche questa, la etico-natusorgiana di innovare, perché no? I cinesi sono usciti, la cangi di la zaia e la covid-19 sicuramente con strumenti innovativi e sono quelli che ci devono spingere, ma ciò che ci deve, attenzione vi do un attimo di allerta dal punto di vista dell'innovazione, della concorrenza, parlano di titanio puro,

Il titanio puro è una struttura che proprio perché è puro è debole e io do l'esempio dell'oro, quando mai l'oro, il mio anello d'oro comprato nel lontano 76 negli Stati Uniti è molto più resistente del vostro, perché il vostro è 24 o 18 carati, il mio è 10, è americano, io con un cazzotto contro la parete non lo deformo.

E così è la lega di titanio, è capace di resistere a delle deformazioni in modo maggiore di quelle del titanio puro, per cui la reazione di forze che vi ho fatto vedere precedentemente non resiste molto bene il titanio puro.

alcuni errori della concorrenza

che noto che stanno risolvendo

sono gli errori che ho fatto anch'io

30 anni fa, mettere il punto in una

tasca ovale, ma no

la tasca deve essere unicamente disegnata

così che il punto metallico

al suo interno può cadere in un'unica posizione

non disassarsi

ed essere formato male

ma quando mai formato male?

io non l'ho detto, l'hanno detto

i cinesi, alcuni chirurghi cinesi

che hanno detto guardate il punto metallico

della Eticonendo e il punto metallico di alcuni strumenti costruiti in Cina non sono, ecco

la scatola aperta, qui sanguina il tessuto, perché? Disassato, perché lo strumento è

poco rigido e non riesce strutturalmente a concedersi alle forze e allora io dico, se

noi ritorniamo, alcuni di voi l'hanno già vista questa cosa, io vengo da un'esperienza

di disegno di giocattoli nella guerra stellare nel 1976, ero negli Stati Uniti quando si

disegnava questa cosa, a me hanno chiesto di disegnare lui, si chiama R2D2 e io poi

ho visto il film e ho detto guarda, io ci ho messo un anno per disegnare questo strumentino

e guarda quanto presto hanno fatto a fare il film, questa è un'immagine del film,

però poi mi sono reso conto che all'interno del piccolo R2D2 nel film c'era un nano che

che stava pranzando in quel momento, ho fatto una foto da internet,

per cui mi sono sconvolto, tutto quel lavoro di strutture meccaniche, elementi elettrici,

mi ha reso capace di riconoscere che ci sono due R2D2,

c'è un esterno, c'è un aspetto che può essere visto come simile,

ma c'è un interno che è certamente diverso.

Concludo la mia presentazione con la ricerca dei meccanismi d'azione.

Vi avevo detto di questo grafico, se voi sparate dopo aver compresso il tessuto, aspettate 5 secondi, 3,5 mm il tessuto si è abbassato, significa che le ganasce si sono avvicinate l'una con l'altra.

Se voi aspettate 10 secondi, 4,5 mm il tessuto si è compresso, se aspettate 15, 5,5 mm. Significa che solo aspettando 15 secondi avreste questa linea di punti, non questa che è quella dei cinesi che sparano senza spiegarvi di aspettare.

E' questo meccanismo d'azione che noi abbiamo visto in viscoelasticità e via via che ci porta a dire oggi capiamo il meccanismo d'azione nella linea che ci porta all'applicazione dello strumento giusto e domani avremo la terapia giusta.

Per cui se la endosurgery sembra aver interrotto quella capacità di innovare dal punto di vista colorettale è solo perché ci mancano le basi per capire meglio i meccanismi d'azione. Abbiamo bisogno del vostro aiuto. Grazie.

il tempo. Complimenti per la relazione perché sentirti è sempre un piacere. Adesso facciamo

un attimo di discussione, una notizia mi ha dato il suo angelo, il dottor Boccasanta ha

dato il consenso alla diffusione della sua relazione quindi per chiunque basta rivolgersi

all'insegreteria se è munito di chiavetta e copiare la relazione. Allora partiamo, aspettate

Aspetta un attimo Federico, perché secondo me qui hai, diciamo così, a livello secondo me mondiale,

i maggiori esperti di questa chirurgia transanale con strutturatrici, con merito, quindi non soltanto in questa assemblea.

Quindi tutti noi vorremmo farti delle domande, dalle più semplici alle più complesse.

Da chi iniziamo? Prego.

Mi sentite, è la mia voce. Complimenti per la relazione, ma specialmente per il suo lavoro,

Io volevo fare una considerazione un po' banale, ma per noi chirurghi magari importante. La regolazione dei punti delle PPH purtroppo rimane sempre un po' all'intuito del chirurgo e all'esperienza, pertanto spesso ci rendiamo conto che le nostre complicanze emorragiche,

anche dalle più banali alle più importanti, forse sono dovute proprio all'utilizzo sbagliato da parte di noi chirurghi.

Però siamo sempre tentati lì di fronte allo stringere più o meno la macchina, a portarlo fino al massimo, a stringere fino in fondo.

E questo è una cosa che forse ci vorrebbe un sensore, qualcosa che anche ai meno esperti potrebbe dare la possibilità di fermarsi al momento giusto.

In effetti il sensore è stato valutato, ne abbiamo parlato a lungo, alla fine quello che ci siamo resi conto è quello che diceva Halstead nell'898, cioè che è il chirurgo, è l'operatore che deve decidere che cosa si trova davanti.

E se vi ricordate, moltissimi anni fa, si parlava di sbiancamento di tessuto, tissue blanching, era pubblicato, come prima della laparoscopia, della chirurgia indoluminale, quando è quasi impossibile vedere il tessuto che si sbianca, ma è proprio quello il feedback che il tessuto ti sta dando di essere stato compresso nella pressione giusta.

Quegli 8 grammi per millimetro quadrato che io non ho con me, un piccolo dispositivo ormai sorpassato da 20 anni, ma che misurava la forza di un particolare tessuto, più spesso il tessuto più alto il punto necessario.

Ma quello che vi sto dicendo è che siete comunque sempre voi coinvolti, l'industria non può creare uno strumento capace con un sensore di dire arbitrariamente spara adesso.

Siete voi che dovete dire il tessuto sta reagendo bene? Io ho disegnato una strutturatrice capace di trasmettere anche la sensazione di questa chiusura, con l'esperienza voi potreste imparare a chiudere lo strumento e accettare il fatto che 15 secondi sono necessari per poi il tessuto possa reagire a quella vostra chiusura.

Per cui fidatevi dell'industria che dice nella finestra verde il punto verrà chiuso, il sanguinamento riducetelo grazie ai 15 secondi, per cui partite dalla finestra più alta, dal punto della finestra più alto, aspettate 15 secondi e rendetevi conto di che cosa sta succedendo nel tessuto.

Se è impossibile visualizzarlo per voi cominciate ad applicare quelle esperienze che vi potranno dire l'ho fatto e mi sono trovato in questa situazione, in quel tipo di tessuto, per cui lo stringo un po' di più, ma non partite da zero perché chiuderete il tessuto e lo renderete ischemico.

Ricordatevi che Astafev aveva una linea di punti sulla circolare, adesso ce ne sono due, per cui siamo addirittura entrati in una fase di raddoppio dei punti metallici, per cui non avete quel dubbio, non potete mai avere il dubbio di non avere abbastanza punti all'interno, ne avete anche di più, anche di troppo.

Il sanguinamento era accettabile prima, ora vi preoccupate forse troppo e lo rendete più ischemico se stringete sempre a zero e addirittura aspettate 15 secondi prima di sparare e c'è chi addirittura aspetta 15 secondi dopo aver sparato, come per dire il metallo va assettato, questi sono inutili.

Però state aspettando inutilmente quando ormai avete causato un'eccessiva compressione, per cui partite dall'alto e scendete giù.

accetto l'invito a un contributo

di idee

ed è un'impostazione completamente diversa

di quello dell'amico Antonio Longo

io ho esperienza per quanto

riguarda le prolasso-pessie

ecco, il discorso è questo

se l'eziopatogenesi

del prolasso

investe la questione

dell'apparato di Parks

potremmo come

azienda

come momento di elaborazione

di ricerca intellettuale

pensare

di standardizzare

proprio con dei device

il concetto della

prolassopessia

perché in questo modo si affronterebbe

la questione importante

delle recidive

e di questo scivolamento

continuo, sistematico

della mucosa

si eviterebbe

di fare una resezione

si costruirebbe

un retto basso e un canale

anale

rettilinizzato

molto più funzionale

evitando però quello che

è forse il grande limite attuale

della prolassofessia

cioè la non standardizzazione

della tecnica

sono d'accordo, sono gli stessi dubbi

che abbiamo sentito

forse è una risposta che

più appropriatamente potrebbe dare Angelo

ma dal mio punto di vista

Sono 100% d'accordo sulla difficoltà di standardizzare la procedura, perché specialmente io, ingegnere, non posso costruire lo strumento che vada bene per tutte le possibili immaginarie strategie che un chirurgo voglia seguire.

ne costruisco uno e quell'uno deve essere capace di risolvere tutte le possibilità, mi sono reso conto che come dicevo prima il passo è stato fatto forse più lungo della gamba, ma in effetti così sono le innovazioni, così si è trovato negli Stati Uniti a chi ha inventato il telefono e poi Bell ne ha guadagnato tutto,

perché non ha saputo valorizzare le proprie idee e così forse noi ci siamo presi troppo la responsabilità dell'innovare

dal punto di vista tecnico senza aspettare che voi ci seguiste dal punto di vista fisiologico,

dal punto di vista dell'applicazione di questi strumenti e questo è una pecca che dobbiamo assolutamente risolvere.

Questo è il momento giusto per dire come standardizzare la procedura chirurgica.

Gli strumenti che abbiamo oggi a disposizione sono quelli giusti? Magari non sono quelli giusti, per cui la concorrenza sta seguendo noi e noi magari li stiamo trascinando in un ambito chiuso, quando invece dovremmo fare un passo indietro e capire il meccanismo d'azione e dire forse la standardizzazione potrebbe essere più semplice,

con lo strumento, con lo shadow che abbiamo visto nel 99, forse potrebbe essere lui a guidare voi a dire dove applicare la strutturatrice, che sia Transstar, che sia PPH03, non ha importanza, ma avete bisogno di una guida, quella manca.

Scusa, Angelo, se vuoi.

Naldini.

io ho avuto il piacere di conoscere

l'ingegnere che a Catani è venuto

ha fatto una bellissima

allora mi colpì un dato

lui ci diceva che

la sua macchina

che è nera perché è il materiale del carbonio

sì sì

perché forse è una cosa che noi chirurghi

la azioniamo ma non ci pensiamo mai

ci diceva un dato che

quando l'ho sentito non credevo alle mie orecchie

per piegare il punto

Nel momento in cui noi azioniamo la stapler, la macchina produce una pressione su un centimetro quadrato pari a 100 kg, cioè noi al momento in cui chiudiamo la stapler c'è una spinta su un centimetro quadrato che piega il punto di 100 kg.

e come se deve essere carbonio puro

perché una macchina di plastica si spezzerebbe

come sappiamo

che è avvenuto in macchine

fatte non della Johnson

grazie, sì in effetti

anch'io mi sono meravigliato quando l'ho misurato

ed ero all'epoca negli Stati Uniti

e dicevo ma com'è possibile che non riesco

a far sì che la strutturatrice

all'epoca la circolare, non la PPH

una circolare resista le forze

che io sto applicando con questo grilletto

con la mia mano, io sapevo che con la mano

non potevo applicare più di 60 libre, forse 30 chili al massimo, cioè con le dita riuscirei a alzare 30 chili di bottiglie d'acqua al massimo, ma 100 chili, c'è un meccanismo d'azione che mi moltiplica questa forza capace di applicarli questi 100 chili, cioè io che peso quasi un quintale, devo salire sopra i punti metallici per far sì che si formino,

E allora ho bisogno di una struttura metallica. Il primo strumento l'ho costruito ad alluminio e poi mi sono messo a valorizzare il meccanismo d'azione dell'alluminio, il modulo della siccità e ho detto cosa si avvicina di più all'alluminio? Il nylon di plastica ma con 30% di carbonio. All'interno solo in quel modo riesco a raggiungere un modulo della siccità simile all'alluminio.

Se io uso l'ABS, che è quello che usano gli strumenti cinesi, quelle immagini che vi ho fatto vedere, sono molto lucide le strutture della concorrenza, la nostra è molto opaca, non è opaca perché abbiamo bisogno di non riflettere la luce, ma perché c'è del carbonio all'interno, il carbonio è nero, opaco, e quel carbonio fuoriesce nella struttura esterna, lo vedete come abrasivo, come opaco,

è lì solo per resistere alle forze

che nello strumento ha bisogno

che io ci salga sopra

e non lo rompa

ciao Federico

volevo chiederti una cosa

siccome sono assolutamente d'accordo con te

sulla necessità

che abbiamo noi che ci mettete a disposizione

delle macchine

e scegliere la miglior macchina

per il miglior intervento

perché non ci date un CAD per poter fare

la valutazione preoperatoria

per poter decidere quale intervento fare.

Questa è la prima considerazione.

Seconda considerazione.

Voi le macchine le fate benissimo,

però stiamo parlando, una volta abbiamo già discusso,

la tua macchina, anche la Transar, è per una resezione diretto.

Noi adesso non siamo più a parlare diretto.

se il mio povero primario mi vedeva fare

un'anastomosi a livello intramesorettale

senza aver pulito tutto il mesoretto

mi toglieva

dalla sala operatoria

adesso noi abbiamo dei panetti di mesoretto

di 2-3 cm

e sono quelli che a me fanno un pochino più paura

perché andare in sala operatoria

a ridare un puntino

mi dà fastidio ma mi rompe relativamente

se ho un ematoma

nel mesoretto così mi dà molto fastidio

è quello che mi fa più paura

come si può fare

per te

se sei d'accordo su questo

perché tu quando ne abbiamo discusso

ma per me, a me mi hanno chiesto

una resezione della parete

del retto a tutto spessore

ok, qui non siamo nella parete del retto

a tutto spessore, qui siamo

sempre più con dei panetti

di meso retto

sempre più importanti, che sono

riccamente vascularizzati

con questo problema, secondo te

qual è il meccanismo per poter darci le migliori garanzie su queste cose?

Allora, secondo me è la standardizzazione della procedura

parlando con Antonio il quale mi indirizzava in mille direzioni

dicendo forse possiamo fare questo, forse facciamo questo

io dicevo togliti il cappello dell'ingegnere e parla da chirurgo

lascia fare a me l'ingegnere

allora facendo questo sono riuscito a capire

che la sotturatrice spesso da sola non può risolvere tutte le difficoltà che uno si trova

davanti ma ci vorrebbe uno strumento aggiuntivo tipo una pinza che spesso si usa in altre

procedure chirurgiche, una pinza che possa dare una chiusura magari temporanea che anche

fa un tentativo di comprimere tessuti a tutto spessore ma poi la sotturatrice viene applicata

più avalle in tessuti meno critici e fissa quel tessuto grazie a quella primaria compressione data da un'altra pinza, questa secondaria pinza è scomparsa nel nostro sviluppo, ma perché? Perché ne abbiamo parlato poco, ho bisogno di sentire le vostre voci sempre più forti che mi spieghino quali aspetti secondo voi le nostre strutturatrici hanno bisogno di sviluppare

E potrebbe essere o un'automatizzazione di questo CAD in cui dice posizione 12, inserimento transtar e poi una pinza aggiuntiva che possa chiudere il tessuto e approssimarlo, come si fa per la chiusura della pelle, si approssima il tessuto e poi l'ago va ad essere applicato.

Non applico l'ago quando i tessuti sono aperti e causo la compressione di tessuti eccessiva, ma porto i tessuti ad avvicinarsi e la mia compressione è limitata, il danno è limitato.

Per cui secondo me dobbiamo noi capire meglio le vostre necessità per sviluppare l'istrumento più appropriato.

Ah, scusami, il CAD tu lo vorresti più diagnostico, più che un orifizio, per scegliere cosa fare.

Il CAD è rimasto quel CAD che avevamo costruito nel 99 e si è fermato perché le applicazioni del CAD non erano state rese chiare.

spesso si sentiva una voce unica

e questa voce unica diceva

spesso va bene così

abbiamo bisogno di parlare

con tutti voi, di riunirci

e questo è responsabilità anche

dell'industria, di riunirvi in gruppi

più estesi, fare un JOC

cosa vogliamo fare per andare

dove dobbiamo andare e poi capire

quali sono gli obiettivi che volete

raggiungere, se gli obiettivi che Antoni

ci aveva detto nel 99 non sono più gli obiettivi

di oggi perché abbiamo imparato di più

allora il CAD verrà disegnato nuovo, ma non arbitrariamente un nuovo CAD perché una persona dice così e un'altra persona dice cos'ha.

Ciao Fede, volevo farti una domanda, anzi chiederti un consiglio in questo senso, la descrizione che tu ci dai è di un evento statico,

cioè noi guardiamo quell'immagine di quel tessuto e applichiamo lo strumento come tu ci consigli, però non è così, cioè il problema è che oltre all'evento che tu hai, cioè oltre all'immagine statica che hai di quel tessuto in quel momento, c'è un evento dinamico che cambia ancora ulteriormente la tua visione,

cioè il fatto che quando tu dai punti magari si formano degli ematomi e questo crea una problematica importante perché per esempio quando tu hai un ematoma anche la capacità di contenimento di quel tessuto nel case della strutturatrice cambia perché magari ti ostacola il meccanismo di ingresso.

Allora in questo senso volevo chiederti un consiglio su cosa fare quando tu hai quegli ematomi al di là del fatto che magari ti devi fermare e cercare di assottigliare il tessuto o dare il tempo che l'ematoma si fermi e non progredire, ma che consigli ci puoi dare non solo sul versante PPH ma anche sul versante della TransTar dove in realtà non hai neanche un range di modifica dell'altezza del punto?

Lì hai la scelta della cartuccia che tu hai applicato sullo strumento. La risposta a questa domanda non ce l'ho, io ritengo che tu debba essere invitato a partecipare a questa riunione e ho bisogno di partire da zero per capire meglio l'ematoma, se è un ematoma interno nella ganascia, se è un ematoma più a monte all'interno della struttura che tu neanche ti accorgi di avere

E che poi comincia a sanguinare nel futuro. Tutti questi aspetti secondo me non erano neanche conosciuti quando lo strumento è nato. Ora che si conoscono devono rientrare nella valutazione dei miglioramenti di questo strumento o della rivoluzione a questa chirurgia.

Potremmo finalmente dire che non basta allargare di 2 mm il diametro della strutturatrice per dire che è più vantaggiosa o metterci 4 punti metallici in più per dire che è più vantaggiosa. Ma chi l'ha detto? Ha basato su cosa? Ed è proprio questa discussione che io vorrei proporre nel primissimo tempo, nel presente, perché se lo facciamo nel futuro non risolviamo il problema di oggi.

Allora Federico, io a nome della società raccolgo assolutamente l'invito perché penso che sia importante, chiedo se ci sono qualcuno degli sponsor e facciamolo, penso che sia anche una cosa innovativa,

non credo che sia mai successo, una sessione di brainstorming aperta, la società la sponsorizza scientificamente sicuramente, credo che sia una cosa importante ma anche sentendo le domande che sono state fatte credo che molte persone, anche io, avremmo delle altre domande da farti o delle idee da proporre o dei dubbi o quant'altro.

Quindi facciamolo as soon as possible e la CCB sicuramente sponsorizza questa sessione.