M.G. VIOLA Emicolectomia destra Videolaparoscopica

Buonasera, procediamo con la presentazione del prossimo caso, un'emicolectomia destra, la paroscopica.

Un paziente di 81 anni che per episodi di addominalgia e alcuni di rettorragia eseguiva anche un SOF risultato positivo

e iniziava a fare alcuni accertamenti.

con gli ematochimici si dimostrava un'emoglobina leggermente diminuita, una PCR di 9, un CEA fino a 21.

Eseguiva pertanto una colonscopia che vedeva in prossimità della valvola una presenza di questa neoformazione vegetante

estesa per 8 cm, un manicotto non valicabile su cui veniva eseguito un tatuaggio e biopsie

con diagnosi istologica di adenocarcinoma.

Alla successiva attacco a race addome senza e con mezzo di contrasto

si confermava la presenza di questa neoformazione a manicotto

che si estendeva per 8 cm con alcuni linfonodi patologici a livello del meso

per un TNM che risultava essere CT4A, CN2 e B.

questa immagine solo per dire che in realtà il posizionamento del paziente dei trocar

nel nostro caso è sovrapponibile a quello che utilizziamo in robotica

come abbiamo visto nel precedente intervento

quindi i trocar vengono messi tutti sulla stessa linea sotto ombelicale

il quarto leggermente craniale come vedrete poi direttamente

Il nostro approccio è un approccio bottom-up perché l'ottica viene messa pararettale destra e quindi è esattamente perpendicolare al piano dell'asse mesenterico.

Quello che succede quindi è che quest'approccio bottom-up ci permette di identificare e distinguere chiaramente le diverse pagine, che sono la pagina ileocolica, del mesocolon trasverso e la pagina mesogastrica, quindi è una visione che aiuta a separare questi piani di diversa derivazione mesenchimale in modo avascolare, quindi seguirli in modo più semplice.

Le pagine di questo libro formano un libro che è situato sull'asse del tronco venoso di L.

Noi iniziamo normalmente con la sezione del legamento gastrocolico, abbattimento completo della flessura epatica,

proseguiamo poi con la sezione dei vasi leocolici,

Questa è una VVU che viene visualizzata dal momento in cui si osserva dal basso sia l'asse dei vasi leocolici che l'asse perpendicolare alla nostra visione della mesenterica.

Una volta sezionati i vasi gliocolici, nel caso in cui fosse indicato, sarà più semplice seguire una linfectomia D3 perché basterà incidere il peritoneo lateralmente rispetto all'asser mesenterico, arrivare ad asportare tutti i linfonodi fino circa al margine sinistro dell'arteria mesenterica superiore.

L'intervento si conclude con la sezione dell'ultimanza ileale del colon trasverso e confezionamento di anastomia ileocolica latero-laterale.

Lascio la parola alla sala al dottor Viola.

Grazie Massimo.

niente proprio

è proprio filata

si si

grazie per la saluta

che bacia

si vi sentiamo

oh prof

ci ho chiesto di stare solla

si stiamo

avendo un problema con il microfono

del dottore

e lo stiamo risolvendo in questo momento

ok grazie

Noi sì, ti sentiamo

avete avuto un problema con il microfono?

Noi vi sentiamo

vi sentiamo e vi vediamo

Sì, lo stiamo sostituendo

e il microfono

Per chi è su questo canale 10

fra un po' avremo la linea

il chirurgo ha un problema con il microfono

lo stanno risolvendo

Mi sentite adesso?

Sì, ciao Massimo, sei certo che ti sentiamo?

Ora sì

Sì, ti vediamo. Abbiamo visto il caso clinico, la tua collega ce l'ha presentato bene e siamo qui a guardarti.

Allora, a proposito del discorso che faceva sulla preparazione, il primo foglietto che liberiamo...

Beh, non parli più ora.

Com'è?

Non parlo.

Dai, dai, dai. Mi sentite adesso? Francesco, riprendi questo.

Ah, ecco.

Adesso ci sentite?

Che approccio stai facendo?

Siamo sempre in mezzo alle gambe

e come diceva

durante la presentazione

il posizionamento dei troccheri

è quasi come quello del robot

Sì, in più

quello che facciamo

è appunto come primo passaggio

quello di cercare

aspetta un attimo

perché

pazienza, pazienza

è quello di cercare, ripeto

lo spazio mesocolico

del foglietto mesocolico

anteriore

per cui questo ci consente di vedere

come vedete qua

tutte le coliche che

lungo il mesocolon

si dirigono sostanzialmente

verso il tronco

di El

perché tirando su, come vedete

la gasta epibroica di destra

però ci piace pensare che in qualche modo è utile, cioè identificare esattamente il

punto in cui il tronco di N si forma e sostanzialmente rispetto all'altro intervento non facciamo

che avere sempre il tronco, l'asse dei vasi mesenterici davanti, dritto come prima, e stavolta, come accennavo prima, andremo a sezionare tutto ciò che sta invece alla destra, cioè che è di competenza dei vasi colici del tratto di destra.

E quindi, come vedete, questo è il processo uncinato, questo è il duodeno, tutto converge verso l'asse che stiamo tirando verso l'alto, che è appunto la gasta epiblogica destra, che ci permette di completare la mobilizzazione del meso, del colon, nella sua parte.

Eccola qua, questo è un po' il tronco di Enl che si... dai, mettiti un po' meglio con la trazione.

La cassa epiblogica è verso l'alto perché la sta trazionando lui verso l'alto, qui ci saranno i tronchi, addirittura si può preparare e sezionare qui la colica, in modo tale da non...

Anzi, guarda, dammi una clip che la chiudiamo subito, perché poi c'è il ramo per il pancheas che come vedete si vede qui in trasparenza.

Allora questo non è indispensabile fare un altro, farlo qui, però per rendere l'idea...

Secondo me stai sconvolgendo tutti quelli che fanno il colonna destro dall'idiocecale, ora li stai traumatizzando secondo me, sempre tu sei però, li traumatizzi tu le persone.

Ma guarda, questo è un approccio che tra l'altro è molto utile quando si deve controllare per esempio se uno non è abituato e vuole restare giustamente con il suo modo di...

Però questo per esempio può essere utile quando o si deve controllare come prima battuta se il dodeno è infiltrato, oppure si devono liberare delle flessure molto complesse, magari non chiarissime per questa chirurgia.

Per cui una volta fatto questo distacco, diciamo così, si mette una garza, molla, ribaltiamo tutto l'omento.

Ma il tumore l'abbiamo visto?

Eh?

Il tumore l'abbiamo visto?

Il tumore è attaccato sulla...

Eh, ce lo fai vedere?

Ora te lo faccio vedere.

Grazie.

Il tumore è qui, è questa specie di tumefazione dura,

è bloccata qui anche sulla vedete che è duro quindi è un trascendente puro una volta fatto

questo se trazioniamo togliete un po di trend di anti trend per cortesia tiriamo su il trasverso

nel punto in cui sostanzialmente poi faremo anche la sezione perché se ci pensate questo è grosso

modo, ti dici giù, giù, ti viene più comodo no? E a questo punto cosa troviamo? Troviamo

questa è la ultima ansa, qui ci saranno i vasili ocolici che sono retratti e coinvolti,

togliete un po' di antitrend per cortesia e di lateralità anche se è possibile, ok

Ok, basta così. Le anze al solito le apparecchiamo verso di là.

Dicevo, il tronco dei leucolici, come vedete, è molto rigido e poco...

Dai, ma che te ne dai!

Perché ci sono appunto... Questo è il tronco.

A questo punto, se noi siamo arrivati abbastanza giù, possiamo anche semplicemente aprire e intuire

che ci siamo trovati, che è un po' quello che si fa comunemente nella preparazione, si va a cercare sostanzialmente,

come adesso la visione è una visione che come prima ci permette di vedere i vasi leocolici,

l'asse della mesenterica, però almeno una cosa, tieni questo bello trazionato verso l'alto,

quindi io mi immagino che questo sarà l'asse, vado a incidere il peritoneo superficialmente,

Pronto? Mi sentite? Sì, buonasera, dottor Viola, sono Prete. Un conoscente vecchio.

Beh, ognuno deve rimanere nel suo ambito. È inutile fare i complimenti perché non ne ha bisogno.

Tuttavia vorrevo chiedere che tipo di vantaggio c'è a cominciare l'intervento come ha fatto lei attraverso il ligamento gastroepiploico in pratica e andando sulla colica di destra o sul ramo destro della colica media perché lì c'è un'anatomia anche molto variabile soprattutto per quello che riguarda il tronco di end.

E quello è un po' anche il motivo, riuscire a definire in un momento iniziale proprio quell'anatomia che spesso può essere con dei passaggi piuttosto semplici perché in realtà… mi dai ancora l'aspiratore per favore?

Va bene, quando si è bravi ed esperti si può fare qualunque cosa che sembra semplice, tuttavia questa non è una tecnica bottom to up.

No, no, questo è semplicemente una posizione, ma io lo dico sempre, è una posizione che utilizza…

Questo somiglia più all'accesso generale, a questa fase dell'intervento che sta facendo.

Io credo che la tecnica migliore che ho visto fare finora, l'ho vista da Pino Spinoglio,

con quattro trocker, ovviamente robotica, con quattro trocker sovrapubici nella sede del Funnestill in pratica.

Sì.

Per cui in quel caso il ceco e l'ultima ansa vengono portati in alto, si va sul piano retroperitoneale, si raggiunge il ginocchio inferiore del duodeno e si isola il margine laterale della vena mesenterica legando i vasi all'origine.

comunque è molto interessante

quello che ha fatto in alto

ma ci sono

dei casi in cui per esempio

l'ansa di Enle parte

direttamente dalla mesenterica

superiore

oppure

in realtà

il vantaggio

oltre a

rendere secondo me

un po' più chiaro

già sin dall'inizio

quello che ci si aspetta su, perché a volte andando nello spazio sotto gli iliocolici,

poi mi accorgo che in molti, soprattutto su delle flessure ridondanti o in pazienti che

hanno fatto una preghessa chirurgia, trovano difficoltà a la ricongiunzione sostanzialmente,

perché finito il momento degli leocolici si sezionano, si fa il piano, diciamo quello che siamo abituati a vedere, come abbiamo forse iniziato tutti la paroscopia,

e questo poi porta a un momento in cui bisogna ricongiungersi dall'alto e in certi casi io mi sono accorto che questo può determinare delle difficoltà.

difficoltà che si potrebbero

un'ipotesi soprattutto per

quelle flessure dove c'è

una flessura con un trasverso

ridondante che gira

o nei casi in cui c'è ripeto

stato una pregressa chirurgia

anche banalmente di una colicistite acuta

dove

l'identificare già

e lo sganciare

mi dai ancora la bipolare per favore

la flessura

permette di far scivolare il colon intanto e il colon trasverso sul fegato perché come vedete

adesso noi stiamo prendendo anche spazio perché sganciandolo lo abbiamo portato sul fegato con

una trazione e ci sta permettendo in qualche modo di prendere più spazio in un addome che

che non è grassissimo ma neanche tanto smilso, quindi questo era uno dei fattori.

Poi, come accennavo, sicuramente dall'idea dell'eventuale problematica, qualora fosse il caso, di infiltrazione superiore del duodeno.

Sì, questo si può raggiungere anche dal basso in alto, oppure una volta che si è preparata la faccia anteriore della testa del pancreas.

In qualche maniera, però rimango perplesso perché in quel modo praticamente l'infettomia dei sottopilorici non la fa, anche se c'è un tumore della flessura.

No, in quel caso invece di partire e tirare su, perché questo è un tumore, diciamo è sopravvalvolare, nel caso in cui invece c'è una lesione ovunque sia ma con una evidenza di linfadenopatia sospetta nei gas tipologici di destra

O nei pazienti con il tumore della flessura, invece di tirare su i vasi della grande curva,

incidiamo direttamente

dammi un'altra clip

per favore

li incidiamo direttamente da

i gastri epiploici

si dai gastri epiploici

quindi resta il monoblocco intero

facendo il pelo sostanzialmente

allo stomaco e al duodeno

e quindi questa cosa si farebbe

come primo tempo dell'intervento

come primo tempo dell'intervento

in modo tale da sbloccare

completamente

Sì, questo può essere interessante.

Mi devi dare l'aspiratore un attimo?

Va bene, grazie.

E di che?

Complimenti.

Eh, va bene, discutere fa sempre piacere.

Vedete, qui c'è il pancas, come si diceva prima, c'è la nostra garza, quindi siamo già dall'altro lato.

E quello che ci resta da fare è completare, questa è la clip che abbiamo già messo,

ma non era indispensabile metterla come abbiamo detto, si poteva anche suturare successivamente, dammi un po' di visione migliore qui, qui invece andiamo a identificare l'arteria colica media all'origine

per cui ci portiamo su delay e resecheremo solamente il punto in cui si divide e da i rami

il ramo di destra

si io non so perchè, aspiratore

che è un peccato che qua poi non si vede più il colore

ok, mi dà la B forse

no devo vedere da dove sta scolando qui ecco questo vinino qua dammela qui per favore ecco

aspiratore in cui la colica dà il suo ramo sinistro da qualche parte o è già ramo

a qui la nostra garza continua a proteggere quello che abbiamo già dissegato e sappiamo

con certezza che non dobbiamo più ricercare perché l'abbiamo già cercato prima e poi ci

prendere semplicemente prepara una ricarica blu prendi qui no no più al

lato destra ecco prendi li intanto facciamo questo mi fai vedere anche

francesco aiutami meglio per favore non restare così statico perché se no non capisco niente

di tutto questo è quello che da dietro non ci faceva capire e ancora aumento

Massimo, come hai classificato il tumore? Che tumore è? Infiltrante? Un T4? Come l'hai classificato?

Radiologicamente è un...

No, no, tu intrappolatoriamente quando l'hai visto per capire...

Ancora noi non l'abbiamo toccato, adesso quando io cerco di toccarlo…

No, no, ho capito che non lo devi toccare, però per quanto riguarda la linfodonopatia, anche dal livello dei gastropiploici e tutta la zona, bisogna capire che tipo di tumore è avanzato, TIR4, quindi diciamo all'inizio devi classificare questo tumore,

per poi decidere la strategia chirurgica

che cambia a seconda

dello stadio

e della posizione

sì, sì, sia della posizione

chiaramente

hai detto che un cieco non è flessura destra

però dobbiamo fare anche il caso

nel caso sia flessura destra

dobbiamo dare un po' di

la flessura l'avete vista quando l'abbiamo preparato

l'abbiamo abbattuta

abbastanza bene, non aveva

particolari

Invece è fisso e inchiodato sulla parietocolica destra in corrispondenza del ceco.

Ora ti faccio vedere anche quando prepariamo l'ultima ansa.

Era per capire che tipo di linfodonectomia dovevi fare.

Come si diceva anche prima...

Mi dai? Perché me la vuoi raccontare?

guarda, tiene qui

adesso comunque la vediamo come prima

alla fine, mi dai la bipolare

che non capisco

aspiratore

prima, che in realtà

anche se è come

sede del tumore

come radiologia

e come anche

se vogliamo proprio

dirlo pure, dammi la joan

scusami il macchinetto

Anche come età, diciamo, il paziente una strong di questa non so quanto, ma comunque possiamo sempre, anche senza ressecarli.

Se tu ti parli proprio dell'età, se devi fare un intervento oncologico...

No, io credo che un conto sia togliere le linfadenopatie chiaramente distrettuali e metastatiche.

Poi, perché se no facciamo anche un po' l'altro, e in questo paziente per definizione non sono previsti i gastroepipedici testi, per la localizzazione del tumore, per il fatto che non aveva, mi puoi tenere questo per cortesia?

non aveva segni radiologici che facessero pensare, aveva delle linfadenopatie che certamente erano molto sospette.

Potete mettergli di nuovo la TAC per favore? Così facciamo vedere dove sono.

Ora vi facciamo vedere di nuovo il caso perché se no...

Ma comunque, detto questo, questo cellulare linfograsso che le ricopre, senza bisogno anche di sezionare i basi, se volete lo asportiamo lo stesso, diciamo, non è che ci dobbiamo confondere ora.

Però, ripeto, sezionare i casti bibloici di routine nel cieco mi sembra un po' esagerato.

No, ma assolutamente non era quello il messaggio, sezionare assolutamente no.

No, non è la flessura destra questo, ma questo è il raciclo, hai detto all'inizio, noi l'abbiamo capito bene, ci mancherebbe.

Però se tu fossi una flessura destra avresti fatto lo stessissimo intervento?

La flessura destra la facciamo anche quando la malattia non è una localmente avanzata, perché stiamo, naturalmente facciamo l'infectomia come si deve.

E la fai con lo stesso approccio?

Sì, è quello di cui parlavo prima col professor Prete, cioè facciamo lo stesso approccio però andando rasi alla parete, cioè invece di tirare su i casti epibloici e andarci attorno, l'incisione parte esattamente facendo il pelo alla parete gastrica.

La rete gastrica è duodenale e poi si chiudono qui all'origine e si portano via in blocco con un solo.

Ok, quindi diciamo che questo tipo di intervento è solo perché è del ciclo.

Sì.

Ok.

Mi date un po' d'acqua per favore.

Poi questa è la mesenterica pulita anche fin dove entra sotto il profilo del margine pancreatico.

perché qui considerate che

questo è il bordo inferiore del pancreas

si vede bene Massimo

diciamo che

si infatti rivediamo un attimo

così si vede la posizione

e tutto il resto

e mi inizia a dare anche

la vascolare

usi la blu

usi la blu sul colon

e la bianca sull'ilio

ti sentiamo

volevate un chiarimento

riguardo l'attack

sì, fagli rivedere

dove

dove la lesione

perché all'attack si vede bene anche dove la lesione

del colo

sì, qui abbiamo in realtà un'istantanea

dell'attack, non abbiamo la possibilità

di scorrere le immagini, però la lesione

del colon destro estenosante

di un manicotto

di 8 cm arriva fino al ceco

quindi

l'attack descriveva

sia un aspetto addensato

del tessuto adiposo pericecale

del perito neopericolico

alcuni linfonodi, più di 7

con caratteri sospetti

ce n'era uno periappenticolare

dovremmo collegarci

all'attack che è in sala in realtà

perché questa è un'immagine

non è un video

ok va bene

dammi la suturatrice

per favore

il tumore perché è l'ultima cosa che ci resta. Mettimi già la vascolare. Aspetta un attimo. Tieni

mia presa che io rettilinizzo il resto. Lascio spesso quando sono così avanzati alla fine

perché oltre al fatto di non toccarlo mi permette anche di capire se dobbiamo sconfinare col

piano classico del tol del gerota per resecare una parte di parete che magari è coinvolta.

e allora continuiamo, altrimenti resechiamo anche il gerota o il tessuto se è parete.

a questo punto in realtà sembra che si sia sganciato. Hai idea di dove è l'uretere?

Com'è? Hai idea di dove è l'uretere? Sì. L'hai visto prima? Ora lo andiamo a vedere.

Questo è il piano posteriore già fatto, per cui dobbiamo solo unificarli. Tieni questo

Se i piani sono chiari, senza particolari dubbi, per altri motivi, l'uretere non lo cerco mai.

Ok, perfetto. Era questo che volevo sentire dire.

Però se volete una guardata per curiosità...

Ah no, ma non c'è problema.

Lo vedi, tutto il gerota scende bene.

Se non hai aperto il gerota è inutile.

No, no, ma ti dico, se il piano è giusto, il gerota non lo apri e quindi l'uretere non hai a che fare.

Eh, quello è più o meno il discorso. Questo è l'ultimo tratto sul duodeno.

Lo vai a cercare se apri il digerota?

Sì, mi tiri questo così posso entrare nell'ultimo pezzo, così abbiamo finito.

C'era solo questa parte qui un po'.

Non si vede molto bene, stai sezionando, forse se lo ruoti un pochino più di lato.

No, c'è il...

Vabbè, tanto è finito.

Aspiratore, quanti ne abbiamo? Una garza, due.

c'è anche molto edema se si è visto sì mi fai vedere qui che c'è un vaso che sta

viola come te si anche fazio aspiratore e allora a questo punto va bene il tipo di il tipo di prendi

questo adesso, no, vabbè, dai che ti togli le garze, riduci un po' la lateralità per

favore, l'altra non so dove sia, me lo lasci per favore questo, a questo punto, vieni Francesco,

prendi questo, questo per favore, perché dobbiamo staccare, dammi il macchinetto un

Un attimo, tolgo queste così non mi vengono davanti all'anastomosi.

L'anastomosi, come si diceva prima, è un'anastomosi, come abbiamo fatto prima, è un'anastomosi preimpostata.

Adesso puoi prendere questo.

Ah, quindi l'anastomosi è una cosa normale, standard, il resto è cambiato un po', invece l'anastomosi è standard.

diciamo che l'anastomosi grosso modo

che vi ho fatto vedere

puoi cambiare ancora niente

non puoi cambiare ancora molto

sull'anastomosi

ma c'è il magnete

c'è il magnete

si potrebbe fare col magnete

e facciamo col magnete

il problema è che non ce l'abbiamo

possiamo mettere un piercing di quelli finti

secondo me l'anno prossimo

ti inventerai qualcosa anche sull'anastomosi

una volta per scherzare

sono andato

a trovare la buonanime di mio padre che purtroppo ormai non c'è più con un bello orecchino e che

fortunatamente era uno scherzo e quindi avevo avevo sì avevo il magnete perché lui in un atto

furtivo rapido e determinato lo acchiappa e me lo stacca e fortunatamente si stacca il magnete

altrimenti sarei un bilobbo. Io ho una figlia e quando era ragazza, ragazzina, gli dicevo che tu puoi portare a casa chiunque tranne uno con l'orecchino, quindi quando entravano stavo sempre attenta a questo, che non ci avessero orecchini.

Io la racconto invece questa, i miei figli, che non si capisce neanche quanti ne hanno.

Gli orecchini?

Sì.

Veramente?

Facciamola conto, si sente tipo il campanaccio quando entrano in casa.

No, ti prego, una cosa schifosa gli orecchini.

Diciamo che qua stai riscuotendo da un lato il consenso e dall'altro lato il dissenso.

Diciamo che ci sono idee discordanti.

scusate ma la Rizzello

siccome non ha mangiato

allora è lenta

ma dici che ce n'è un altro?

no

allora se volete adesso

noi tiriamo fuori il pezzo

e mettiamo l'altro

perché noi ne abbiamo in realtà altri due

che faremo comunque

per cui

voi fate comunque

e mi dicono dalla regia

io ero disposta anche a seguirti

veramente con i miei

veramente siamo qui una comitiva

però Gaetano

che è quello che decide

ha detto che questo in diretta

è l'ultimo intervento

ma chi è Gaetano?

quello che comanda lì la regia

mi ha detto che questo è l'ultimo

io quindi

tu eri un surrene avrei avuto voglia di vederlo

tra l'altro erai molto interessante

e ho capito però

non ho capito quindi li registriamo

comunque entrambi è certo registrate poi li metteranno sul sito hanno lo so questo poter

lo faccio sapere ora vado a chiedere tra un po vado a chiedere e se a saperlo prima facciamo

adesso è vero non spostare tutto dai metti la cianqua per favore si dai dai mi dai un

pistolino impostare l'anatomosi così fa sì che poi uno deve chiudere solo la parete anteriore

Che ci vuoi dire a questa fine giornata, Massimo?

Allora, c'era una battuta.

Ah, ecco, qualcuno, non dico chi, mi chiede qual è l'incidenza delle decenze nei colondesti.

In generale in letteratura?

No, la letteratura la conosciamo, la conoscono anche chi me l'ha chiesto, scusa.

No, io la letteratura non ti saprei.

Della tua esperienza.

Ma qua saremo al 70%.

Ma dai, smettila per piacere.

No, è vero, quanto saranno.

Ma smettila.

Guarda.

Meno male che ti voglio bene, tu lo sai quanto bene ti voglio.

Vuoi dire per cortesia ai tuoi giovani, perché tu non lo sai, chiedi ai tuoi, che invece guardano questo,

che incidenza avete su delle scienze del condestro?

che sono molto basse io so

guarda, quando hai detto perché loro sanno questo

vorrebbe dire che dovrebbero controllare perché fanno database o altro

e allora a quel punto mi faccio veramente la più grande risata di questa giornata

no, ti prego, io sono venuta a fare io il concorso a loro

so benissimo che persone sono

Sì, assolutamente non ci sono dati che vengono recuperati in maniera, tranne occasionalmente quando, eh cara mia, siamo verde.

Sono sicura che stai scherzando.

Senti, allora questo non lo dreni?

No, questo un drenaggino glielo mettiamo.

Glielo mettiamo fino a quando?

Prima perché era pieno di edema.

Sì, fino a quando?

No, fino a un paio di giorni. Questo fra un paio di giorni va a casa, prima toglie il drenaggio e poi va a casa. Cioè toglie la stessa giornata. Aspiratore? Ma perché è un paziente abbastanza fragile.

Puoi venire un po' da me in reparto? Non è che hai due metti domani mattina? Vorrei che tu in seconda giornata vieni a fare alcuni miei aiuti a convincere a dimettere in seconda giornata.

No, normalmente seconda, terza, prima, massimo terza. Nella prima ci vanno i sinistri in prima.

Ah, ecco. Ma no, non è vero che ci vanno i sinistri in prima.

Dammi, Joan. Io non so... Dov'è la... Mi dicono che manca una garza, guardiamo un attimo. Qua no,

forse qui è rimasta insieme al pezzo. Sì, per questa volta Rizzello ha ragione.

vabbè l'avremo presa col pezzo forse

forse

dammi il... mettiti sopra

dai dammi quel coso

l'altro paziente è pronto?

nel sacchetto porco

se sta già pronto nell'altra sala

no è già pronto

è già pronto

ma già pronto coi troca da mettere

si è intubato

dobbiamo solo spezzarlo

perché naturalmente è un

e se tu cominci vediamo se loro non si accorgono

non è finito l'intervento

ma non se ne accorgo

e dai dai

una volta tanto che ci capita

tieni qui

sgonfi sono tutti sgonfi

metti la posizione neutra

dai fottetemi

mi dai una Joanna

se me lo fai vedere un attimo

dai lasciamelo

la pinza

non funziona

il professore Gemma comunica che

i pazienti finora tutto sommato sono stabili e sono tornati tutti il reparto. Tieni qui, si,

tieni qua, sgonfiamo il trocaro, resta il fatto, dai sgonfia quello, togli, punto di fascia qui, punto di fascia