R. ROSATI esofagectomia sub-totale ed esofagogastroplastica intratoracica totalmente mini invasiva

L'intervento avete programmato?

Allora è una esofagectomia secondo Ivor Lewis totalmente mininvasiva per un caso di adenocarcinoma, si vertuno, adesso la dottoressa Reali lo presenta perché ha fatto neoadjuvante eccetera.

Claudia per favore.

Sono la dottoressa Reali, la dottoressa Raffaele.

Allora, vi presentiamo un caso clinico di un uomo di 57 anni.

Ok, adesso vediamo la slide di cui sta parlando la dottoressa. Bene, grazie.

...e un glaucoma trattato chirurgicamente.

Da luglio del 2015, quindi quest'anno, il paziente accusava una disfagia ingravescente per i soliti

e un calo ponderale di circa 16 kg.

Per cui il paziente veniva indirizzato per fare un esofago gastro-denoscopia che rifiutava a 34 cm dal catadentario superiore un'ulcera e in una zona dove era evidente anche l'esofago di Barrett.

Venivano effettuate delle biopsie in cui si evidenziava una denocaccidome a mezz'esercizio di lesione,

un attacco effettivamente tagliato con un attacco total-podi in cui risultava praticamente negativa

ed una PET che invece evidenziava un accumulo patologico di tracciante a livello dell'esofago distale.

Un'equendoscopia a livello della lesione evidenziava una fusione delle tonache

e delle digitazioni verso il tessuto per esofageo.

con una lesione di tipo T3N+.

Quindi veniva effettuato un consulto multideplicitinare

e il paziente veniva avviato ad una radioterapia, chemioterapia con protocollo PROS.

A novembre, all'inizio di novembre, il paziente veniva quindi ristagliato

tramite un esofago gastro-dodenoscopia

che evidenziava nuovamente una lesione a livello dell'esofago distale

e un attack total body in cui veniva evidenziata un rispettimento del terzo distale dell'esofago

e una quantità minima di linfonodi per esofagei della grandezza minori di un centimetro.

La PET invece evidenziava una regressione dell'accumulo di tracciate,

quindi il paziente viene candidato per un intervento di esofagectomia totale

che è un'astroplastica intraturacica totalmente meno invasiva.

Bene, adesso passiamo all'immagine operatoria.

Abbiamo iniziato una laparoscopia con 4 trocar, un trocar da 10 al bordo superiore dell'ombelico per l'ottica.

stiamo utilizzando un sistema 3D, poi abbiamo un trocar operatore da 10-12 sull'ombelicale trasversa in fianco destro del paziente molto laterale e questo è per la mano sinistra dell'operatore

e altri due trocar da 5, uno in ipocondrio sinistro per la mano destra dell'operatore e uno sotto xifoideo per l'aiuto e per la retrazione epatica.

Abbiamo cominciato con una manovra di cocker non particolarmente spinta, poi abbiamo aperto la pars flacida del piccolo aumento sul bordo superiore della piccola curvatura gastrica.

laddove inizierò poi la mia tubulizzazione, siamo andati lungo il legamento, lungo il fegato, siamo arrivati all'oiato, abbiamo aperto un pochettino la membrana di Leimer-Bertelli e siamo scesi verso il tripode.

Perfetto. Abbiamo pulito l'arteria epatica comune e un po' la propria verso l'ilo epatico, questa è una clip sulla vena coronaria stomacica e questa è la gastrica di sinistra che è isolata alla sua origine del tripode.

Io sono abituato, anche se uso strumenti e energie, a mettere una clip di sicurezza, per cui alle mie abitudini non rinuncio.

Sì, sì, non credo che sia importante. Uno fa giustamente quello che si sente.

Poi abbiamo pulito un pochettino il bordo superiore del pancreas, sempre da questa via, qui si vede un grosso kinking dell'arteria splenica, per cui bisogna sempre, lo dico per i più giovani, stare attenti e ricordarsi che questa è un'evenienza molto frequente e lesioni della splenica sono un po' dietro l'angolo

solo quando si vanno a fare queste dissezioni e queste linfadenectomia abbastanza estese,

quindi massima attenzione a non ledere l'arteria in questo punto.

Stiamo approcciando da questa parte la faccia posteriore del fondo gastrico,

perché crediamo che a questo punto ci viene abbastanza bene,

è inutile cambiare campo operatorio prima, poi ci andremo durante la gastrolisi dalla faccia esterna della gastrica, dello stomaco, però insomma intanto che ci siamo qualche colpetto sul legamento gastrofrenico e un po' di pulizia di questa parte ci rende più agevole il lavoro dopo.

Sì, entro addirittura da sotto nell'oiato, per cui è lì davanti, si vede già che vai andando nel mediastino.

Il pilastro sinistro è qua, quindi sono in questo momento all'esterno dell'oiato proprio per pulire la parte posteriore del fondo gastrico e per sezionare il legamento gastrofrenico.

Vi anticipo che nella nostra valutazione di questi pazienti c'è sempre la valutazione del rischio nutrizionale che da noi è il Nutritional Risk Score

e che per i pazienti che hanno un rischio nutrizionale uguale o superiore a 3

prevediamo e facciamo la digiunostomia nutrizionale intraoperatoria

cosa che farà anche questo paziente che ha un NRS di appunto 3

anche se è relativamente giovane.

Ecco vedete qua è già liberato, si vede la parete posteriore del fondo gastrico

Seppur non avendo la fortuna di vedere in 3D perché non può essere visto dal nostro schermo la visione molto buona.

Sì, io utilizzo per la 3D un sistema Olympus che è un sistema a mio avviso di ottima qualità con una problematica abbastanza importante,

Importante, cioè problematica, un dettaglio abbastanza importante da tenere in considerazione è che siccome è un'ottica flessibile abbastanza lunga, il posizionamento dei trocar, intendo, prendi qua.

Li stiamo vedendo adesso, l'abbiamo visti per un attimo il campo esterno infatti.

No, adesso siamo rientrati all'interno, l'abbiamo visto a flash.

Sì, ecco, dicevo il posizionamento, ma non solo per questo intervento. Mi tiri un po' indietro il sondino? Non solo per questo intervento, ma per tutti gli interventi il posizionamento del trocar dell'ottica va un pochettino ripensato in funzione del fatto che l'ottica è più lunga, si piega in punta, quindi va un attimino ristudiato il posizionamento.

Valutazione dall'esterno dell'arcata gastroepiploica, che si vede abbastanza bene qua, io cerco sempre di stare un po' più largo per due motivi, primo per evitare sorprese intraoperatorie,

secondo perché mi porto un pochettino di aumento in torace per fare poi una sciarpettina, una protezione dell'anastomasi, quindi avere un po' di aumento in più non guasta.

Durante la gastrolisi normalmente iniziamo abbastanza lateralmente per cercare il piano più agevole e per accedere alla retrocavità in modo agevole per cui iniziamo nella parte un pochettino più prossimale della grande curva andando da prima verso l'alto poi verso il basso.

Adesso devi tirarmi un po' più lo stomaco in là, bravo, ok, no non mi fai vedere bene Ugo scusa, ecco qua, ecco qui stiamo accedendo allo spazio corretto e proseguiamo la nostra dissezione verso l'alto, Ugo devi tirarmi là e darmi un campo un po' più ampio in modo che io non sbagli poi piano.

Dobbiamo dire due parole su questo intervento, su questa tipologia di intervento.

Io dopo un passato in cui ho fatto un numero consistente di interventi ibridi, quindi la paroscopia per la gastrolisi e la linfadenectomia e toracotomia destra,

e dopo un iniziale tentativo fatto un paio di anni fa di eseguire l'Ivor Lewis totalmente in invasiva, tentativi che ho abbandonato sostanzialmente per la difficoltà di costruire un'anastomosi in maniera soddisfacente.

Ugo sei anche completamente storto di costruire una stomosi tecnicamente soddisfacente, ho ripreso in mano il progetto per cui in realtà non avevo avuto complicanze,

ma avevo fatto un numero limitatissimo di casi cambiando tecnica tutte le volte, una volta con la suturatrice circolare, due o tre volte con un'anastomosi manuale completamente, ma devo dire con molte difficoltà tecniche e sostanzialmente senza aver trovato la tecnica che mi convincesse.

In realtà ho ripreso questo intervento quest'anno, mentre a seguito di una mia permanenza negli Stati Uniti, dove ero andato per mettere a punto la possibilità di fare con tecnica robotica la parte toracoscopica,

in realtà mi è venuto in mente di utilizzare per la realizzazione dell'anastomosi la tecnica sostanzialmente mutuata per fare l'anastomosi esofago digiunale dopo gastrectomia totale,

che è un'anastomosi sostanzialmente semi-meccanica, un'anastomosi tipo O-ringer.

Per cui a febbraio di quest'anno abbiamo cominciato questo progetto di mini-invasiva

e devo dire che lo stiamo portando avanti con una discreta soddisfazione, nel senso che non è che non ci siano complicanze, le complicanze ci sono certamente,

non in maniera significativamente superiore rispetto alla chirurgia ibrida e sostanzialmente quello che sembra è che siano complicanze più agevoli da trattare

con una minor compromissione sistemica del paziente e con un tasso di risoluzione decisamente favorevole con terapia conservativa.

Poi magari quando arriveremo più avanti nell'intervento sarà secondo me uno degli argomenti interessanti discuterne perché in realtà non esiste la dimostrazione di una tecnica superiore ad un'altra

e sostanzialmente è molto lasciato all'esperienza del singolo e alle capacità tecniche del singolo sostanzialmente.

Sì, su questo possiamo già essere d'accordo, non ci sono dubbi che le capacità dell'operatore e la sua attitudine e confidenza che ha con un tipo di amastomosi piuttosto che un'altra, come in tutte le cose di pratica chirurgica, sono fondamentali.

D'altro canto, essere naturalmente sereni nei giudizi, non è che le complicanze anastomotiche nella chirurgia totalmente aperta fossero inesistenti,

il nostro ragionamento va sempre modulato sul risultato in termini funzionali, di certo, come tutte le malattie dell'apparato digerente,

segnatamente sulla chirurgia dell'esofago e naturalmente sulla capacità eventualmente

di risolvere più facilmente una complicanza rispetto ad un altro tipo di complicanza.

Questo naturalmente l'aspetto della tipologia specifica dell'anastomosi può essere studiato

in termini come dire di valutazione a posteriori come sempre lo studio statistico delle complicanze.

Sì sono assolutamente d'accordo, ecco qua ci stiamo avviando verso la parte craniale

della grande curva. Bene, bene si vede bene. Ugo mi devi aiutare un po' meglio.

Appoggiati bene, ok. Ecco che qua spunta la nostra splenica che ci eravamo visti prima.

Sì, sì, che effettivamente è bella tortuosa fino in alto.

Sì, scusa, non mi devi far vedere bene Ugo.

Adesso sarà bello vedere se per caso da quella splenica gobuta non parta un bel rametto

cardiotuberositario che va decisamente allo stomaco.

Tu sia già sui vasi brevi, quello lì è un bel grosso lano vasobreno e apprezziamo

anche l'efficacia dello strumento.

Sì, è uno strumento che a me piace molto, unisce in sé la funzione di radiofrequenza e la funzione di ultrasuoni, fa una quantità di fumo abbastanza contenuta,

ha la possibilità di utilizzare una coagulazione bipolare, per esempio quello che sto facendo adesso, quindi è uno strumento multifunzionale che in realtà ci aiuta molto nel fare una chirurgia sufficientemente rapida e esangue,

che insomma sappiamo tutti che se non vedi bene questi interventi non li fai.

No ma d'altro canto voglio dire la capacità e l'efficacia e la sicurezza soprattutto della corrente monopolare

è fondamentale in chirurgia, anche in chirurgia aperta e nel modo più assoluto.

Non c'è dubbio che la chiusura del circuito tra le branche del strumento, come è per esempio la corrente bipolare, rispetto all'attraversamento del corpo umano del nostro malato per ottenere il risultato in termini di sicurezza non solo teorica e cognitiva.

Ecco, adesso stai rientrando all'interno del pilastro.

Esattamente, abbiamo pulito il pilastro sinistro, completiamo la dissezione della membrana di Leimer-Bertholdi.

La parte direttamente mediastinica noi siamo abituati a farla per ultimo perché apriamo la pleura e non ho voglia di aprirla in questa fase perché potrebbe comunque dare dei problemi di gestione al nostro anestesista.

Sì, stai troppo tempo con un'iperpressione di ventilazione.

difficile per il chirurgo ma difficile anche per l'anestesista, peraltro oggi qui a San

Raffaele, ieri e oggi c'è un corso per anestesisti, quindi abbiamo ospiti anestesisti di altre

strutture che sono in sala operatoria con noi, noi abbiamo messo a punto in collaborazione

Con i nostri anestesisti un protocollo che alla fine se vogliamo rientra in una filosofia ERAS comunque di gestione molto ragionata del perioperatorio del paziente con una politica restrittiva di infusioni durante l'intervento e nell'immediato perioperatorio.

quindi tutta una serie di cose, rialimentazione precoce eccetera.

Monia Sossi è la nostra strumentista che cura non solo la chirurgia esofagogastrica ma tutta la chirurgia mininvasiva e poi tutto il personale di sala.

devo dire che sono nuovo del San Raffaele perché sono qui da un anno e mezzo, la mia storia è in un altro ospedale, prima ho trovato sostanzialmente tre cose, grandissima collaborazione, grandissima professionalità

E poi devo dire quello che ho notato veramente in maniera peculiare, grandissimo rispetto per le figure, il ruolo del medico, cosa che è sempre più difficile trovare non solo nelle strutture private o private accreditate, anche nelle strutture pubbliche e questa è stata la sorpresa più bella dell'essere venuto a San Raffaele.

Credo che sia una fortuna impagabile perché questo ti consente anche di lavorare con una tranquillità, una serenità, un rapporto umano totalmente diverso da quello che purtroppo a volte si viene creando, magari un po' per colpa di tutti.

Non è che voglio dire che le cose sono sempre da una parte sola, però siccome quello che conta sono i risultati...

No, no, assolutamente. Devo dire, qui veramente in tutti, adesso non li nomino tutti perché per voi sarebbe una noia,

ma sono veramente grato a tutto il mio personale proprio.

Poi facciamo tanta attività didattica, corsi, continui eccetera e veramente da parte di tutti c'è un grandissimo senso di giocare tutti con la stessa maglia e appartenere tutti alla stessa squadra che è la cosa fondamentale secondo me.

sì sì credo che ormai non si possa

misconoscere che il lavoro di

equipi, il lavoro del team appiattato

produca risultati migliori

non dubbiamente, non basta il singolo

il singolo naturalmente a volte è

necessario, qualche volta è addirittura

indispensabile come punto di partenza

come stimolatore, come in relazione

le doti che ogni singolo può portare

in utilizzo del meccanismo dell'equip, ma il risultato finale è ottenuto da un'equip

omogenea e armoniosa anche nel tipo di lavoro.

Assolutamente, tornando al nostro intervento stiamo liberando la parte prossimale della

l'arcata gastroepiploica per arrivare ad isolarla il più possibile senza incorrere nel rischio

di lederla perché se no...

No, c'è la patatrache, la patatrache.

Esatto.

C'è un po' di anulizze sulla faccia posteriore dell'antro.

Posteriore dell'antro, sì, sì, esattamente, adesso pian piano con un po' di cautela

la deliberiamo cercando di non fare danni.

Se posso dire una cosa perché riguarda un po' la visione qui, per una situazione di

posizione dello schermo da cui vediamo le vostre immagini sarebbe molto opportuno se

fosse possibile che lo strumento operatore fosse un po' più alto al centro dello schermo

perché noi abbiamo tanta visione sulla parte superiore che oggettivamente serve meno e meno visione sulla parte superiore, ecco così è molto bene, dovrebbe possibilmente sempre essere così la visione perché sennò la posizione specifica di questo schermo nella sala ci crea un po' di handicap, non siete voi, è proprio la posizione dello schermo qui.

No, no, di pure che siamo noi perché è Ugo Ilmore che io troverò tutto, cazio costantemente.

Al di là delle cazziature voglio dire simpatiche perché se no alcune voglio dire caratteristiche della sala operatoria tendono a perdersi e non sono tutte da buttare via.

In realtà ti assicuro che è proprio la posizione dello schermo qui all'auditorio, così va benissimo, perfetto.

Ecco questa lamina aderenziale tra il pancreas era quella che si intravedeva bene,

la portando in là verso il piccolo momento che peraltro tu avevi detto di avere già aperto completamente,

Da sopra sì, io normalmente cerco di fare tutta questa fase, quindi anche le legature dei vasi gastrici di sinistra da sopra e non da sotto perché sono un pochettino più libero,

siccome utilizzo una tecnica con relativamente pochi trocar

sono un pochettino più libero nella gestione dei miei movimenti

qua verso destra, verso il lato destro del paziente

cerco se possibile di arrivare a vedere la parete duodenale

in modo da essere certo che non esistano trazioni particolari

del tubulo, eccolo il duodeno, che precludano la sua salita verso il cavo toracico.

D'altro canto ci hai fatto vedere già una manovra di cocker non spinta però eseguita.

Però un po' sì, ecco io qua mi fermo perché non ho voglia di cercarmi rischi.

Scheletrizzare troppo un peduncolo muscolare da cui dipende la vitalità del nostro corpo.

la vitalità del tubulo

del chirurgo

e anche la vita del paziente

del paziente e del chirurgo

ecco allora per riassumere

tu pensi a un vaselino da niente

cosa condiziona

per riassumere

questo è l'aspetto posteriore

completamente liberato

vediamo ancora un po' di tessuto

linfograsso proprio

nella confluenza

dei pilastri

Sì, ma quello lo faccio proprio, esatto, ma quello preferisco farlo per ultimo, per il motivo che ti avevo detto, questa è la piccola curvatura aperta, appena a valle della Zampa Doco, da dove partire la staplerata orizzontale.

lo vediamo dopo

faccio in genere un primo colpo

qua e poi salgo

adesso

in questa fase mi fermo

un secondo e preparo

la digiunostomia

che mi è più comoda

per fare la digiunostomia

ci spostiamo

come

posizione del team

per cui l'ottica

verrà

inserita nel trocar

in fianco destro

certo

che è uno dei due grandi che hai avuto

che è uno dei due grandi

così io utilizzo

per la mano sinistra

il trocar sottotoxifoideo

e per la mano destra

quello che ho messo in ombelico

per l'ottica

si si ti metti in una posizione

diciamo da colo sinistro

angolo sinistro del colo

esatto

per il tumore del trasverso è comodo

il trocarli

ok

allora ci andiamo a cercare il traiz

se volete levarmi un pochettino

dell'antitrend che avevamo messo

ecco benissimo

adesso vediamo utilmente

l'immagine esterna

vediamo i cambiamenti

questo è molto interessante da vedere qui

per chi sta seguendo il tuo intervento

ecco il traiz

ecco adesso noi abbiamo ancora

Ecco, benissimo, benissimo.

Ecco, questo è Traiz.

Benissimo, benissimo, si vede bene.

Mi porto l'Ansa un pochettino allo scoperto e poi utilizzo una tecnica per farla di giurnostomia, per questo come per altri interventi, che devo dire a me piace molto, la trovo sostanzialmente convincente e poco rischiosa.

Hai preso una misura, così a occhio?

Sì, siamo circa una spanna sotto il traiz.

Forse anche qualcosa di più, così a occhio.

Scusa, dovresti farmi vedere.

Abbastanza vicino al traiz.

Sì, abbastanza vicino al traiz.

E la prima cosa che faccio è cercarmi dall'esterno il punto dove farò la digiunostomia.

Vediamo la tua palpazione, perfetto.

Ok, e solidarizzare l'ansa alla parete per un versante con un V-lock.

Dietro fammi vedere l'ansa, dietro Ugo.

Ecco, vediamo, ecco, benissimo.

No, scusami, mi era rimasta incastrata la pinza.

Sì, si era bloccata un attimo.

Gestire quest'ottica è veramente difficile, come vi dicevo è un'ottica flessibile in punta e noi chirurghi italiani non siamo abituati all'utilizzo di strumenti flessibili,

per cui non è semplicissimo, ha un movimento basso-alto per ovviare il fatto di essere un'ottica frontale e non 30 gradi

e ha un movimento destra-sinistra per lo stesso motivo, tutti e due comandati da dei comandi che sono sull'impugnatura dell'ottica

però oggettivamente è piuttosto difficile da gestire, da manovrare rispetto all'ottica tradizionale 2D 30° a cui siamo abituati e per certi versi affezionati ancora.

Le visioni angolate in laparoscopia sono obbligatorie, se uno vuole fare una laparoscopia avanzata credo che non ci siano alternative.

Ho cominciato con la colecistectomia, non ho mai fatto una colecistectomia con l'ottica diretta, fin dalla prima, perché è talmente più comodo avere la possibilità di visioni angolate.

È giusto fin dall'inizio abituarsi a quelle.

Adesso per prendere la misura ho messo un aghettino, un banale ago, perché così poi dall'esterno vado con il kit in vicinanza dell'ago posizionato.

A questo punto penetro nell'ansa diretto a valle.

Ecco vediamo l'interno se si può. Questo è un cateterino peel away. Ugo dovresti farmi vedere e magari prendere una pinza tu con la tua mano destra e aiutarmi.

Manda avanti il catetere, piano piano, manda avanti il catetere, Monia per cortesia inietta acqua nel catetere, ecco piano che lo stai arrotolando, ritiralo un po' indietro,

Ugo con la tua pinza per favore prendi e aiuta, ok vieni avanti piano col catetere, Mogna continua a lavare, ok, allora tieni fermo il catetere che adesso leviamo l'introduttore, tienilo fermo bene, tienilo fermo, ok adesso ho levato la parte peel away del catetere, il catetere è inserito nell'ansa, scusa blocchiamolo, lascialo lì tranquillo, dai.

Ok, chiudilo, dalle un punto e fissalo alla cute. Ecco, adesso facciamo con un altro filo una piccola borsa di tabacco intorno al punto d'ingresso, non so se serva o meno, ma è abitudine.

Il nero, ok, benissimo, tieni, sì comunque c'era, era venuto fuori, ok dammi una pinza da 5 per piacere.

Adesso completo il mio fissaggio della parete anteriore dell'ansa alla parete, per cui alla fine l'ansa rimane come sigillata.

e devo dire che con questa tecnica a volte ci portiamo sfiga e forse bisognerebbe stare zitti, comunque mi sento molto sicuro e non ho mai avuto problemi legati alla digiunostomia,

infezioni, distacchi, leakage di materiale tra la parete, certamente non è agevole al 100% perché comunque sia i trocar sono posizionati con un altro intento,

ma con questo piccolo spostamento secondo me riusciamo, Ugo dovresti tenere centrato, riusciamo a fissarla abbastanza bene, cosa ne pensi Enrico?

Trovo che non sia facile fare questo tipo di ginostomia, tu invece la stai facendo benissimo ma perché?

Hai la capacità, la manualità, insomma evidentemente sei bravo e questo però lo sapevamo già.

D'altro canto, la cosa più importante che ti devo dire è che lo fanno anche i miei specializzanti.

No, ma sono d'accordo, voglio dire, è chiaro, se uno ha attitudine e ha un buon maestro che gli insegna le cose, impara.

Il problema però, secondo me, è proprio fare le cose bene perché le complicanze da digiunostomia non sono zero

e possono dare delle belle grane voglio dire tu magari assolutamente va benissimo e poi il

malato ha avuto una gran flemmone nella parete non piccola per una cosa che naturalmente fatta

a fin di bene ma che in teoria per tutta una serie di malati può non essere fatto e questo

Certo io ho ascoltato con molto interesse la selezione dei pazienti motivata scientificamente

per i quali è opportuno fare una digiunottomia perché io personalmente ritengo assolutamente

inutile farla a tutti i pazienti.

Sì sono d'accordo con te, noi ti dico la facciamo di routine in tutti quelli in cui

Qui la ricostruzione è al collo, questo sostanzialmente per il rischio ricorrenziale

e quindi per evitare che una complicanza dell'intervento possa in qualche modo alterare la capacità.

Quando l'anastomosi è intratoracica, lo facciamo solo nel paziente denutrito, il nutritional risk score è un rischio che accumula,

E' uno score che viene calcolato accumulando parametri come l'età, la patologia, i dati biochimici, il calo ponderale e appunto i pazienti che hanno un rischio nutrizionale di 3 o superiore a 3 lo fanno anche per l'anastomosi intratoracica.

Cominciamo la tubulizzazione. Valeria ti chiederei di aspirare di nuovo un po' lo stomaco e di retrarre il sondino.

ovviamente il sondino viene controllato prima di ogni sparo

è chiaro che il motivo è perché in una delle mie prime esperienze anni fa

ho preso il sondino dentro la suturatrice

per cui assolutamente obbligatorio

e iniziamo con un primo colpo da 45

che ci interrompa la parete gastrica in direzione della grande curvatura un colpo un po trasversale

verifica il sondino questo è fondamentale perché da un ottimo allungamento del tubo garantisce un

ulteriore come dire mobilità sulla cerniera che si verrà creando tra questa prima stato erate le

e altre nella verticalizzazione del resto della piccola curvatura quando si tira sul tubo.

È una cosa molto utile.

Poi è bello vedere una tecnica perfettamente eseguita anche con una filosofia concettuale molto chiara.

Sì, in effetti quando si parla di masterizzazioni di gestione,

perché io credo che la tecnica sia fondamentale ma come accennavi tu prima soprattutto nella chirurgia dell'esofago è un lavoro di team dove è importante ogni singolo dettaglio a carico di chiunque, del chirurgo, dell'anestesista, dell'infermiere e poi più tardi in sala operatoria dell'infermiere di reparto, del riabilitatore eccetera

che è esattamente quello che fa la differenza di un centro ad alto volume rispetto a un centro di basso volume.

In cui purtroppo non ci sono i numeri che giustificano una scelta terapeutica e sicuramente i risultati poi dopo noi sappiamo che sono diversi.

Come credo Riccardo che sia fondamentale l'oculata scelta dei materiali, per cui se ci dici cosa stai usando vediamo bene, non è che non capiamo, forse per chi ha meno esperienza è anche utile.

In questo momento sto usando una suturatrice elettrica della Covidien, io penso che sia, controllami il sondino per favore, che sia la Covidien che la Eticon facciano un prodotto eccellente.

La mia scelta va da una parte sull'elettrico perché come potete vedere da queste immagini i tessuti mi risultano molto bloccati e molto fermi durante la sezione rispetto a delle botte che progressivamente i tessuti prendono quando tu usi quelle a mano.

E sostanzialmente vanno in questo momento sulla Covidien per motivi economici perché mi consentono di risparmiare.

Io posso usare sullo stesso stelo la carica da 45 che come avete visto non solo qui ma poi in torace mi sarà indispensabile e la carica da 60 rispetto alla Eticon che mi permette di usare solo la carica da 60 o la carica da 45 però con due steli diversi.

cosa che assolutamente secondo me non è in questo momento pensabile, la chirurgia deve essere una chirurgia sostenibile anche economicamente per cui la suturatrice è indispensabile

ma l'utilizzo di due suturatrici che ti fanno lo stesso lavoro quando con una cambiando il tipo di carica puoi risparmiare, secondo me è corretto fare così.

Tutti i parametri devono essere presi in considerazione con razionalità, anche la comodità voglio dire di avere uno strumento solo sul campo operatorio invece che due.

Controlliamo ancora il sondino.

È una sciocchezza ma comunque così.

Il tipo di carica che usi è sempre quello?

Allora la carica è una carica viola, sì, la carica viola è di recente introduzione, ha le tre file parallele con un'altezza differente dei punti dove sostanzialmente quella più mediale è una carica vascolare, quella intermedia è una carica parenchimale e quella più esterna è una carica verde, quindi più ampia.

penso che avere questi tre tipi di cariche ti dia la possibilità di avere una buona emostasi sulla tua linea di sutura per cui direi non ho mai trovato neanche la necessità di cambiare tipo di carica

E' molto importante, poi dopo si sa che sullo stomaco è molto importante avere una capacità di compressione e chiusura costante.

La tecnologia dell'obesità patologica ci ha insegnato infatti i guai che si possono essere aumentati se non si cambia tipologia di carica dal basso verso l'alto, le strutture muscolari dello stomaco cambiano di caratteristica dall'altro verso il fondo.

Il problema è anche anatomicamente diverso perché lavoriamo sulla piccola curvatura e non sulla grande curvatura dove verso l'alto lo stomaco come parete globale si assottiglia, infatti le fistole nei grandi obesi sono sempre là in alto e mai in basso.

Vero. Ecco, se adesso avessi fatto un intervento ibrido, quindi con una parte toracotomica, mi sarei fermato qua, non avrei diviso completamente il tubulo dallo stomaco.

L'avrei fatto in torace, invece in questo intervento così condotto mi risulta molto più agevole questa parte, portarla a termine qui rispetto al torace perché in torace poi la manipolazione è più difficile, più ristretta per cui preferisco dividermi il tubulo completamente qui.

Ma credo che non ci siano alternative, a meno che uno non abbia desiderio di sofferenza, perché ci sono anche i lagiochisti che poi dopo vogliono far fatica a fare una cosa invece che farla con maggiore tranquillità e velocità, che non è l'ultimo del parco.

Esatto, ecco il tubulo è quasi completamente diviso, ci vorrà un altro colpettino, mi dai un secondo il ciccio puoi darmelo anche?

Si, si vede molto bene anche il passaggio, d'altro canto qui l'ultimo colpo non ha quasi nessun interesse perché poi tanto va recentato con lo stomaco là in alto.

Sì, ti introduco poi un discorso abbastanza interessante che stiamo portando avanti in questi ultimi tempi, sia con Olympus con cui stiamo lavorando sulla messa a punto di un sistema

Il sistema che ti consenta di fare un'angiografia intraoperatoria con verde d'indocianina, sia con STORS che in questo momento ha già un sistema abbastanza collaudato di questo tipo,

Noi molto spesso facciamo un'angiografia con verde per valutare la vascolarizzazione del tubulo sia in addome nel momento in cui costruiamo il tubulo,

quindi prima di procedere alla tubulizzazione vera e propria, sia in torace appena prima di fare l'anastomosi.

Devo dire che non ho dati perché abbiamo appena cominciato, è un progetto che sarà anche di una certa lunghezza, così vedremo, però al momento i dati sono assolutamente interessanti.

Bene, molto interessante.

apicale che abbia andato. Poi ti anticipo quello che sarà l'argomento dei prossimi

5 minuti dopo che avremo finito questa parte e che è la posizione del paziente sul letto

operatorio per la parte toracica. Noi utilizziamo un decubito semiprono, mettendo il paziente

in realtà in modo molto simile al decubito laterale sinistro che si usa normalmente per

il torace, per il polmone o per l'esofago quando lo facciamo open, forse un po' più

E poi con l'ausilio della disponibilità del letto operatorio a essere mosso adeguatamente, ruotato, forbice, adeguatamente mettiamo il malato il più prono possibile.

In realtà avevamo provato all'inizio delle posizioni un po' più estreme con la dottoressa Perotti, la nostra anestesista che inorridiva ma collaborava e devo dire sostanzialmente non ha tanta importanza.

Credo che fra prono e semiprono, forse il semiprono ti permette di gestire più agevolmente la costruzione di un'anastomosi intratoracica rispetto al totalmente prono che invece magari può andare bene se tu vai poi a fare una ricostruzione al collo perché non devi fare appunto in torace delle anastomosi.

E' solo dissezione.

di ventilazione di entrambi i polmoni, perché comunque un po' di CO2 a bassa pressione la usiamo anche in torace,

quindi usiamo trocar con valvole e un po' di insufflazione.

Bene, bene, questo è utile da saperse fin da subito.

Ok, adesso il tubulo è fissato, diamo un'ultima verificata che sia totalmente mobile, direi di sì.

Sì, sì, il tubulo è fissato. Ecco, adesso ci concentriamo un po' sulla parte mediastinica inferiore.

Sì, un po' la dissezione mediastinica inferiore.

Io in chirurgia open con il mio maestro venivo da una fase in cui sezionavamo abitualmente parte del pilastro destro sia per avere una più agevole risalita dell'esofago in torace,

sia per cercare di evitare degli scalini, delle situazioni di difficoltoso scarico del tubulo.

Devo dire che in chirurgia laparoscopica il fatto di non avere aderenze in addome dopo l'intervento e di avere uno spazio un po' largo sull'oiato

ha fatto vedere un grossissimo aumento di incidenza delle ernie a distanza, in cui buona parte del piccolo e del grosso intestino migrano in torace in maniera improvvida, come diresti tu.

perché il buco è troppo grande

abbiamo aperto adesso il cavo pleurico

non l'ho mai avuto, ho avuto mille problemi come tutti

ma siccome neanche in chirurgia aperta ho mai aperto il pilatro

non ho cambiato attitudine

invece noi avevamo proprio l'abitudine di aprirlo

la cosiddetta via di Pinotti è stata propagandata per anni

però io personalmente pur essendo ovviamente grande stimatore del tuo maestro

che è anche mio amico e conoscevo benissimo, altrettanto bene Enrique Walter Pinotti

quella roba lì non l'ho mai utilizzata

Sì, noi con Peracchia qua lo facciamo l'apertura, più che una via di Pinotti classica anteriore.

Devo dirti che la via di Pinotti io la riservo a quei casi di gastrectomia totale allargata all'esofago distale per la ricostruzione quando non facciamo toracofreno sinistra o altre metodiche che forse preferisco perché mi consentono una costruzione un po' più sicura dell'anastomosi.

secondo me attraverso la via di Pinotti non si vede mai benissimo

l'anastomosi è sempre impiccata là in alto

per cui molto spesso io anche nell'esofago

Ugo dovresti farmi vedere meglio

anche nell'esofago gastrectomie preferisco andare in torace

trovo che essere comodi sia essenziale

poi dopo anche il risultato a distanza

non c'è dubbio che è influenzato dalla comodità del chirurgo quando sta lavorando

devo onestamente dire che comunque le anastomosi laterolaterali tipo Ohringer

che hanno avuto perlomeno in Italia un notevole e lungo periodo di ostracismo

che non si capisce bene perché in realtà le fai in uno spazio molto più limitato

Adesso con le strutturatrici meccaniche basta vedere tutta la chirurgia della grande obesità, il chirurgo ha preso una manualità e un'attitudine sullo sparare le cariche tra un viscere e l'altro con le anastomosi laterolaterali che prima ovviamente...

Mi dai una pinza? Sì, sì. Verifichiamo un secondo che il nostro stomaco salga.

Bel comodo. Vedi, va su bene e poi lo completeremo da su.

Effettivamente, come dire, cominciando l'ascensore sottovista così è molto bello, è molto comodo.

Un attimo la pinza.

Quando avrai fatto tutti i suoi spostamenti te lo troverai già bene avviato sulla strada della risalita.

Sì, eccoci qua. Ok, leviamo il trocar dall'addome, la parte addominale è finita.

Io anche come tempi rispetto a una chirurgia open, se uno considera il tempo di apertura e chiusura del cavo, alla fine trovo che la chirurgia mini-invasiva sia gratificante anche dal punto di vista del tempo operatorio.

certamente dopo che si è un po' masterizzata la tecnica

certo, come tutte le cose l'esperienza ti dà oltre che sicurezza anche velocità di esecuzione

quindi non c'è dubbio, non c'è senz'altro

l'ultima controllata alla nostra digiunostomia che direi è fissata bene