Resezione videolaparoscopica di angioma cavernoso del fegato P. Iacovoni, E. Baldi , M. Dealessi, G

Buongiorno a tutti, grazie per l'invito, può partire il video.

Si tratta di una paziente di 36 anni ricoverata per una colecistite acuta,

riscontro occasionale ecografico di un angioma cavernoso del secondo segmento epatico

che è stato poi confermato con l'attacca e con la risonanza.

La nostra politica è quella di fare le colicistite acute nel corso del ricovero, diciamo idealmente entro 72 ore ma ci spingiamo anche alla settimana.

In questo caso, dopo aver valutato bene attentamente l'attacca e la risonanza, abbiamo ritenuto possibile che potesse essere fatta in contemporanea anche la restrizione dell'angioma.

Vedete, è un voluminoso angioma, ma si presenta molto favorevole la situazione perché è connesso al fegato con una lingua sottile di parenchema, quindi sembrava una cosa alla portata di una chirurgia generale.

Qui viene il tempo di completamento della colicistectomia, come dicevo prima io uso solamente corrente bipolare, è una cosa che faccio di principio e penso che l'uncino, almeno in chirurgia laparoscopica, sia un po' un uso d'affezione perché all'inizio c'era solo questo strumento.

Questa manovra di Pringle alla luce di quello che vedrete dopo risulta pleonastica, un eccesso di prudenza, però è una manovra di sicurezza.

Ecco, fatto questo approcciamo la resezione epatica, si comincia facendo un occhiello nel legamento triangolare di sinistra, posteriormente c'è una garzina a protezione, anche qui uso della bipolare, ah mi sono dimenticato la disposizione dei trocar è quella classica per la colicistectomia, tranne quello del fianco sinistro che è spostato più lateralmente verso sinistra.

La fase di resezione è praticamente in tempo reale. Questo è uno strumento a radiofrequenza, applico una doppia coagulazione. Nella prima coagulo solo senza tagliare, poi ne faccio un'altra più in prossimità della lesione e in questa aziono la lama.

Sapete che la radiofrequenza prevede prima la coagulazione e poi il taglio con una lama meccanica.

Questa fase è praticamente in tempo reale, diciamo che la tecnologia ormai ci aiuta in maniera decisiva.

Completata la resezione si termina la sezione del legamento triangolare e praticamente l'intervento è finito.

Come potete notare nella parte che va via c'è un filo di sanguinamento, nella parte che rimane l'emostasi è praticamente perfetta, anche adesso vedrete una manovra che è un di più, ma ormai il pezzo viene posizionato in un sacchetto, vedete che la trangia di sezione è praticamente esangue.

Siccome avevamo già preparato la colla di fibrina, a questo punto l'ho applicata, ma chiaramente mi si può far notare che non serviva. L'estrazione sarà poi fatta attraverso un'incisione sovrapubica. Avrei potuto procedere a una morcellazione dell'angioma, avrei potuto anche estrarlo dai trocheri, ma mi sembrava più giusto affidarlo all'anatomo patologo intero.

Il messaggio è che io lavoro in un ospedale periferico e sono un chirurgo generale, però credo che in determinati casi ben selezionati una restrizione periferica, soprattutto nelle funzioni anteriori o nel lobo sinistro del fegato,

Possono essere fatte lecitamente anche da un chirurgo generale. È chiaro che ci vuole una buona selezione dei casi. Questo non vale tanto per situazioni aneddotiche come l'angioma cavernoso ma siccome in tutti gli ospedali si fa la chirurgia colica capita di dover fare una resezione di una piccola metastasi e credo che sarebbe poi complicato dover sempre riferirsi a un centro di chirurgia epatica.

E' chiaro che se noi avessimo fatto diagnosi di angioma cavernoso non mi sarebbe neanche venuto in mente di farlo, ma avendo deciso di fare la colicistectomia mi è sembrato corretto, chiaramente dopo una buona selezione, se avete visto negli esami di immagine si vedeva bene che c'era una piccola lingua di parenchime epatico che non avrebbe avuto molte difficoltà, per cui il messaggio è questo, poi può essere contestato.

Indubbiamente era una patologia che voleva essere solo tolta, ce l'aveva scritto.

Domande dalla sala?

Ci danno i nostri ministri a proposito poi della cosiddetta selezione dei chirurghi,

perché non so se l'hai sentito, oramai c'è il problema di fare riferimento a determinati centri

oppure nei cosiddetti dipartimenti plurispecialistici ognuno deve fare il suo,

altrimenti non sarà coperto

né dall'assicurazione

né tantomeno dall'amministrazione

quindi per ora che è possibile

via, godiamocela

io grazie a Dio ho ancora un anno

dopo di che vado in pensione

però stiamo vivendo

tragicamente negli ospedali

feriferici questa situazione perché

è vero che bisogna andare

verso la centralizzazione delle patologie

però bisogna anche fare gli ospedali grandi

prima di chiudere quelli piccoli

condivido al 100%

secondo me la questione della centralizzazione

è un problema più loro

che nostro per due motivi

io lavoro in un hub

mi posso assicurare

che ci sono chirurghi che non sono

neanche da sottospok

come va molto di modo a dire

e non è che il fatto di essere in quell'ospedale

diventi improvvisamente competente

viceversa ci sono persone

come Piero che da mille anni è primario

che ha lavorato sempre in centri enormi

non è che spostando le sue competenze

30 km più in là

improvvisamente non diventa più competente

quindi la competenza la fanno i professionisti

questo secondo me è il messaggio

che dobbiamo far passare ai nostri politici

se mi metto la maglietta del Brasile

non posso andare a giocare in mondiali

perché se non sono capace non sono capace

se posso aggiungere una cosa

vi dico cosa mi è successo recentemente

il nostro è un ospedale che è stato declassato

quindi adesso è diventato ospedale di territorio

non saprei

hanno chiuso l'urologia

L'altro giorno è arrivato un ragazzo che era caduto dal tè, non so perché l'hanno portato ad acquiterme, dopodiché si poneva il problema di avere un rene spappolato. Io non faccio il chirurgo urologo, ho un'esperienza di nefrectomie perché facevo i prelievi per gli espianti eccetera eccetera, ma io in 39 anni di carriera non mi era mai capitato di dover fare una nefrectomia di urgenza.

Mi hanno praticamente costretto a farlo, perché l'anestesista mi ha detto che non era trasportabile, il rene era spappolato. Abbiamo telefonato al direttore sanitario, ci ha detto fate voi.

Giustamente, fate voi.

Fate voi vuol dire che io, credevo si fosse venuto a lavare il frontiere.

fate voi

io a un certo punto

tutti i miei, io stavo operando

no no facciamolo facciamolo

povero ragazzo ma dove lo mandiamo

di qua di là e vabbè

credetemi

non è una situazione proprio bellissima

lo so

è brutta

però non credo che dopo 39 anni

di carriera uno debba trovarsi

a dover fare delle cose che non ha mai fatto

tutto lì, non lo so

grazie, grazie ancora