Paolo MILLO Emicolectomia sx robotica

Buongiorno a tutti, il pomeriggio è dedicato a un intervento di emicolettomia sinistra robotica

che adesso Chiara, la nostra specializzanda dell'Università di Torino, ci presenterà.

Prego Chiara.

Buongiorno a tutti, il caso di oggi è una donna di 57 anni con un BMI di 21,

non fumatrice, vino casenale, non familiarità per neoplasie gastrointestinali.

In anamnesi patologica remota nessuna importante comorbidità, nel 2011 un'asportazione di un melanoma,

follow-up sempre negativi e una meniscectomia di un genocchio destro.

Nessuna terapia domiciliare e nega farmacoallergia.

La paziente si presenza per alternanza dell'alvo e lievecaolo ponderale con imputazione dei sintomi ad intolleranza alimentare.

Riporta questi sintomi da un paio d'anni.

Ha poi eseguito un tango occulto fecale che è risultato positivo, in seguito ha eseguito una coloscopia che evidenzia a 23 cm dal margine anale una formazione vegeto infiltrante facilmente sanguinante che stenotizza il lume.

Sono state effettuate biopsie e è stata tatuata la lesione a valle. All'esame estologico risulta una displasia di alto grado con focolai di neoplasia intramucosa.

Ha eseguito poi un'attacca a dome e torace con mezzo di contrasto di sodiazione che non evidenza secondarismi epatici polmonari o scheletrici e individua nel sigma un marcato di spessimento delle pareti per un'estensione di circa 7 cm con adenopatie perifoliche.

che ha eseguito poi i marker, è stata ricoverata nel reparto di chirurgia generale per un quadro subocclusivo.

Attualmente la paziente è in discrete condizioni generali e è stata posta in indicazione un'emicoliptomia sinistra robotica.

Bene, grazie Chiara, ti puoi andare a preparare per l'intervento.

quindi il paziente adesso è in via di preparazione

adesso vi calibriamo un attimo la telecamera sulla sala operatoria

che la vedete laggiù in fondo, purtroppo non abbiamo potuto oggi fare di meglio che così

e abbiamo installato la paziente a gambe aperte

per poter avere l'accesso dal lano

mano, braccia unite e a breve verrà anche il primario di anestesia a spiegarvi quali

sono i dettami dell'anestesia in questi tipi di pazienti. La paziente è arrivata in uno

stato subocclusivo perché la neoplasia era una neoplasia substenosante come avete visto

dalla presentazione, nonostante che le biopsie siano negative per tumore, francamente negative

Abbiamo dato l'indicazione a un'emicolettomia sinistra robotica con criteri di radicalità oncologica perché sicuramente quella massa non ha avuto modo di essere studiata meglio e quindi sappiamo bene che le biopsie in questi grossi tumori possono dare dei falsi negativi.

e quindi la consideriamo una paziente oncologica e poi l'istologico definitivo tra una settimana ci dirà che cosa ne sarà di lei.

Quindi adesso i collaboratori al tavolo sono il dottor Lorusso che ha l'incarico di alta specialità per la cardiologia oncologica

e il dottor D'Agostino che stanno allestendo il paziente, nel frattempo il dottor Sciutti

primario dell'anestesia e rianimazione e qui con noi ci ha raggiunto e ci parlerà un attimino

di che cosa viene messo in atto come presidi di anestesia e di protezione del paziente

nella patologia oncologica colorettale.

Prego dottor Schulte.

Grazie a Paolo per avermi condotto in questo intervento.

La paziente, dal punto di vista clinico, semplice, senza comorbidità, un ASA1,

che in questo momento è stata previo a un posizionamento di un cateter peridurale T8-T9,

è stata indotta in modo tradizionale con proprio colopiaceo e ergonio in TIVA-TCI

e attualmente sarà mantenuta per tutto l'intervento in TIVA-TCI.

Mantenimento particolare, attenzione alla normotermia e con un sistema di riscaldamento a materassini con microcircolazione

che stiamo testando proprio in questi giorni.

Oltre a tutti questi presidi utilizziamo di abitudine i gambali a pressione intermittente

che abbiamo usato sia per i pazienti robotici che per i pazienti oncologici

per cui dal punto di vista della prevenzione delle trombosi venose profonde

siamo in regola con le linee guida.

È il gold standard in realtà, bravi, veramente.

Grazie, avete qualche domanda da fare al primario dell'anestesia?

No, a te, è marcato la lesione?

No, non è marcato ma credo che si veda, è marcato, si è tatuato, scusate, si vede anche l'attacco.

Volevo chiedere al primario dell'anestesia se pensa che un'anestesia opioid sparing sia molto importante per un caso di questo genere.

Io credo che sì, non l'ho sentito bene, pronto.

No, sul tema dell'anestesia opioid sparing, che poi è un tema che interessa al chirurgo,

perché l'anestesia va bene uguale, però poi se meno piace e usiamo è più facilmente riprendere per istarsi nel post-operatorio.

Pensate che sia un tema importante?

La TCI è assolutamente importante nell'ambito del protocollo ERAS per cui deve essere minimalista e favorire il recupero nel posto operatorio il più rapido possibile, proprio la TCI consente di targettizzare l'utilizzo dell'opioide e minimizzare il dosaggio e l'accumulo farmacologico.

A questo proposito l'anestesia neurassiale con il catetero peridurale viene utilizzata intraoperatoriamente con l'anestetico locale e con l'oppiaceo in microdosaggio proprio per evitare al minimo la somministrazione.

Avete mai usato anestesia neurassiale senza intubazione e ventilazione meccanica?

Mai, mai per questo tipo di interventi.

Certo, per questo tipo di interventi intendevo anche io. Grazie.

Giuliano, tutto bene?

Siamo quasi pronti e adesso stanno facendo, grazie Fabio, salutiamo il primario di anestesia.

Adesso i miei collaboratori stanno eseguendo il primo peritoneo con ago di Verres in sottocostale sinistra.

ci stiamo attrezzando poi per misurare la distanza dei trocar

che vengono messi in maniera obliqua a partire dall'ombelico

su una linea che va dalle coste verso la fossa iliaca di destra

è una linea retta che interseca qualche centimetro sopra l'ombelico

Questo ci permetterà di fare un approccio completamente robotico e un approccio che può anche essere utilizzato senza rifare il docking per la flessura splenica, flessura che viene abbassata regolarmente in tutti i casi salvo quelli che hanno questi dolico colon molto molto importanti.

tenendo conto che a volte il dolicocolone inganna un po'

e quindi bisogna fare attenzione alla vascularizzazione

perché potresti portare giù poi un tratto devascularizzato

ci è successo in un intervento recente

che con il verde di indocianina abbiamo visto che gli ultimi 3 cm

del colon abbassato non erano vitali

avendo già messo l'anclume della testina circolare

e a quel punto abbiamo smontato quella parte

l'abbiamo rifatta e tutto è andato bene

il paziente è stato bene

Quindi in quel caso il verde d'indocianina ci è stato di aiuto.

Paolo, Paolo.

Il secondo è soltanto che arriva, abbiate pazienza.

Eccomi qua, ditemi.

No, volevo soltanto fare una domanda per mantenere viva il dibattito.

Per quanto riguarda la fissità del paziente sul tavolo operatorio,

Avete mai avuto problemi? Usate dei materassini specifici? Io ho sempre molta paura del paciente che si muove sul tavolo operatorio, in particolare in robotica, quando usiamo posizioni estreme. Voi come affrontate il problema?

Allora, innanzitutto purtroppo non abbiamo il tavolo connesso con il robot,

che sarebbe già un vantaggio anche per spostarlo.

Sarebbe ottimo, certo.

Adesso noi faremo una prima parte di laparoscopia in cui posizioniamo le anse del paziente fuori del campo se ci riusciamo.

E poi facciamo, per quanto riguarda la tua domanda, abbiamo un materassino antiscivolo sotto il paziente,

posizionato sopra il materassino riscaldante.

Poi abbiamo messo anche degli spallotti contenitivi perché io non mi fido di questi materassini e quindi se il materassino ci evita lo sfregamento e ci evita di alzare le cpk e quindi di avere queste sindrome post operatorie da iper cpk a questo punto anche con gli spallotti abbiamo una maggiore garanzia.

teniamo conto che questo letto che utilizziamo adesso

che è il letto della bariatrica che avevamo prima per l'intervento precedente

non ha delle grandissime escursioni

proprio per la sua conformazione

però diciamo che siamo sempre riusciti a avere posizioni estreme

l'altro vantaggio della robotica che abbiamo osservato

ma che è un'osservazione così anedotica e nostra personale

è che utilizzando il robot utilizziamo delle pressioni molto basse

e cioè entriamo con una pressione di 15

ma una volta installato il robot scendiamo a 10

e facciamo tutto il lavoro a pressione 10

cosa che comporta una riabilitazione precoce del paziente

ancora meglio della laparoscopia

questa è un'osservazione però così veramente senza scientificità

è proprio così da bar

in piena linea Eras ma del resto

io credo che la pressione abbia un ruolo importante

nel trauma sul paziente indubbiamente

Chiara guarda cosa fai

Allora in questo momento vedete la parte operatoria, la testa è verso i numeri del robot, la fa vedere Riccardo dalla punta della penna avete la testa, dall'altra parte avete le gambe aperte, Riccardo adesso sta segnando che ha già misurato gli orifizi robotici dove posizionare i vari accessi,

quindi quello parombelicale sarà l'accesso dell'ottica, quello in fossa iliaca di destra sarà l'accesso per il 12 con la strutturatrice robotica,

poi abbiamo quello sovraombelicale che è un 8 per un braccio operatore e quello sottocostale in ipocondrio di sinistra per l'altro braccio operatore.

Ecco la linea che vi ho spiegato prima e il targeting del tumore sulla fossa iliaca di sinistra.

complementari a questo aggiungiamo due trocar

uno in ipocondrio e l'altro in fossa iliaca

che sono i trocar, uno dell'air seal per l'insufflazione

e l'altro per l'aiuto

perché a seconda della posizione delle braccia

a volte siamo scomodi per poter aiutare

ora Riccardo abbiamo fatto il pneumo con l'ago di Verres

e procede a mettere il primo trocar da otto

qui siamo tornati un po' alla paroscopia dei tempi iniziali

quando mettevamo i trocar alla cieca

perché poi siamo stati abituati a fare tutto in visione

però diciamo che finora non abbiamo mai avuto grosse problematiche

con questi trocar che hanno una punta smussa

quindi è molto difficile che causino dei danni a livello interno

la prudenza con cui avete visto che il dottor Lorusso ha inserito il trocar

fa sì che questo trocar sia posizionato con estrema facilità, sicurezza e precisione.

Adesso posizioniamo l'esplorazione, guardiamo che il BRS non abbia fatto delle problematiche a livello dell'omento

e forse ha gonfiato un po' ma non ha importanza, adesso vengono messi man mano gli altri trocar sotto controllo visivo.

si mettono i due

e diciamo così

verso l'epigastrio e l'ipocondrio

di sinistra

questo è quello in epigastrio

appena sotto l'epigastrio

è alla metà circa

vedete l'immagine interna?

si, dovreste vedere l'immagine interna grande

e l'immagine fuori piccola

si, si vede esattamente così

perfetto

io ringrazio il nostro amico Francesco Ganno

si vede benissimo Paolo

eh?

si vede benissimo

perfetto

ringrazio il mio amico fraterno

Francesco Gallo che è un tecnico di una società partecipata della regione che ci aiuta in

questi casi con la tecnologia ad essere presenti e funzionanti in queste videoconferenze, noi

abbiamo la fortuna che la regione ha questo sistema di tecnici che si dedicano il loro

tempo per far sì che tutte le cose vadano per il meglio pensate che stamattina tutta la diretta è

stata gestita da remoto perché c'era un'altra conferenza in università in contemporanea e

quindi veramente francesco sei sempre la nostra salvezza io non avrò mai parole per ringraziare

diamo a cesare quel che di cesare ok adesso stiamo mettendo quello da 12 in fossa iliaca è l'unico

che ha la punta metallica

quindi che può avere più problemi nell'inserimento

però la punta metallica

è molto importante in questo caso

perché quello da 12 con la punta smussa

è più difficile da inserire

e a volte ti scolla il peritoneo

o la fascia posteriore

per cui preferiamo utilizzare questo

con la punta metallica

più accuminata

però essendo sotto controllo visivo

come tutti gli altri trocker che arrivano adesso

che hanno la punta smussa di plastica

non inducono in problematiche particolari

perché avendoli sotto controllo visivo

non ci sono problemi

abbiamo avuto un cambio di anestesista

quindi c'è adesso l'anestesista

Ingrassia

che è con noi e che ci segue in questa giornata

e poi abbiamo avuto un cambio

non di infermiere di sala

perché tu c'eri già, vero? L'istrumentista c'era già stamattina che è di nome Matteo e poi? Un cambio di os di sala ed è arrivato Andrea Vesce e poi la nurse che è cambiata anche, giusto? La nurse non è cambiata, perfetto, benissimo, e qua ci sono i cambi, bisogna sempre fare di necessità virtù.

Bene, adesso Riccardo, dimmi, mi senti?

Paolo, sei in vena di proverbi, no?

Sì, sì, visto che ti ho dato quello di Garibaldi.

Ho visto, ho visto.

Eh, ovedisco, lo diceva Garibaldi Ateano, quindi mi ha ispirato.

Giusto, vai tranquillo.

Adesso Riccardo farà un tempo laparoscopico che ci permette innanzitutto di vedere l'operabilità del paziente,

perché non si sa mai, quindi valutare che non ci sia carcinosi, però il colon è già più difficile, è più frequente nello stomaco.

E poi mobilizzerà le anse, quindi adesso il paziente viene messo in antitrendelenburg in modo da mobilizzare le anse il più possibile

ed avere lo spazio libero sulla parte del nostro accesso robotico.

Come vedete cominciamo già a vedere che c'è un dolico colon, quindi già quello sarà un'importante problematica.

Come vedete le anse cominciano a scivolare verso il basso e ora piano piano ruotalo verso Riccardo,

Riccardo, lo ruotiamo verso la sinistra del paziente, esatto, bene, quindi l'accesso allo scavo pelvico è stato verificato a posto, lì c'è il tumore, sì, penso che non ci sia bisogno del tatuaggio, è in quella bucle del colon, sì, sì, sì, sì, benissimo, ok, va bene, va bene.

Poi vediamo dopo sotto com'è. Riccardo va bene, non starà a fare altro, che tanto lì è fisso. Poi vediamo se verso la mesenterica siamo liberi. Sì, benissimo. Tutta la parte adesso dell'omento verrà ribaltata sopra il trasverso per comodità, perché così almeno avremo il trasverso in visione da poterlo meglio trattare se dobbiamo fare

l'emicolettomia

se dobbiamo abbassare la flessura

ecco, vedete?

in questa maniera, perfetto

e ora vediamo se riusciamo a liberare un pochettino

quelle ansie e a metterle nella zona

del fegato, riesci a mettere ancora un po' la testa in giù?

riusciamo?

qualcosetta?

è al limite

avete tolto la testata a letto?

tolta, non abbassata, tolta

ok, qui abbiamo finito

di qui abbiamo finito

di più non ruota

piano, aspettate che ve la rimetto dritta così siete più comodi

vai vai vai, ho finito? Prova a girare, te l'ho messo più girato ancora

sì la mesenterica, sì vabbè comunque ci vediamo, puoi lasciarla anche così

sì sì, devi prendere tutte queste ansie e spostarle

così il peso, esatto così piano piano

spostale tutte che così il peso se le portano verso il fegato

ok, dovrebbe andar bene

Sì, sì, ma il traizio è lì, perfetto, va benissimo, va benissimo, guarda, accontentiamoci, poi tanto ci ritornano e le sposteremo nuovamente, va bene, va bene, le mesenteriche le vediamo bene, il colon lo vediamo bene, direi che possiamo partire, quindi adesso installiamo il robot.

Beh, direi una visione ottima, tutto preparato, bene.

La paziente non è preparata, prepariamo solo i retti perché abbiamo avuto anche dei dispiaceri

che abbiamo avuto solo dei dispiaceri in alcuni retti iniziali che non avevamo preparato

che poi hanno fistolizzato, abbiamo avuto una fistola bruttissima da trattare che poi è andato tutto bene

però dopo quella volta lì abbiamo preparato tutti i retti in modo da avere meno residui fecali all'interno del colon

La paziente è stata preparata solo a livello della parte bassa sigmaretto tramite dei clisteri, giusto per non avere delle feci quando metti la suturatrice, anche perché era subocclusa, quindi non potevamo neanche preparare.

Non è che potrei farci di capo, no no, concordo con te, io destra e sinistra, niente, retto, preparato.

esatto ormai mi sembra che l'attitudine

sia quella

avete controllato che i trocker siano messi bene

perché mi sembrano molto dentro

controllateli

controllate

controllate un attimo i trocker per favore

ecco bisogna sempre controllare

che il punto di leva

del trocker sia ben posizionato

al centro della parete addominale

perché se no si rischia poi di fare

diciamo così

così di strappare i muscoli, i tessuti e si ampliano questi orifizi dei trocar.

Quindi adesso quello che viene fatto come ultimo controllo è proprio quello,

perché durante la paroscopia tendi comunque a spostarli, a metterli dentro, a respingerli dentro, eccetera.

Quindi una volta che adesso i trocar sono tutti messi al loro livello, facciamo vedere, puliamo l'ottica,

facciamo vedere da fuori un attimo la posizione dei trocar e poi filma l'installazione del robot.

Dagli la telecamera a lei.

Il nostro DaVinci è un DaVinci XI, l'ultimo modello esistente, il 5 non ce l'abbiamo, non credo che sia ancora in giro, però diciamo è molto performante, avanti con il robot installatelo, no che è al limite, no sale ancora, sale ancora, vabbè ce la fai a passare, vieni avanti, vieni avanti, vieni avanti, ok.

Ok, adesso facciamo, aspetta, facciamo come abbiamo fatto prima, gira tutto l'affare verso di qua, abilita il joystick e poi, no, così come ha fatto, altezza del boma è alta, ecco, perfetto.

Vai Riccardo

Bene

Pulite bene l'ottica

Poi dovete preparare una strutturatrice

Circolare elettrica

Della J&J

Perfetto

Perfetto

Benissimo

Ok si vede anche bene l'uretere

Sì sì ma fallo pure

Fallo pure in fosse iliaca

Non laggiù in fondo

Sennò sulla

Esatto

Perché

Dico questo perché

Facendo il docking

In fosse iliaca

Abbiamo un docking che va bene anche per la flessura

Se lo facciamo troppo a livello dello scavo pelvico, poi per la flessura non ci va bene il docking e quindi a volte nei retti rifacciamo un docking solo per lo scavo pelvico per arrivare meglio alla dissezione.

Non registra, come mai non registra? Ok, ci siamo quasi, intanto io mi preparo.

Paolo mi sentite?

Sì sì ti sento.

fatevi profilassi con antibiotici

per os non assorbibili

in preparazione

no, non abbiamo ancora impostato quel protocollo

gli facciamo solo un flash

in

diciamo così

in anestesia

si si si

allora adesso metteranno

sull'uno una

normalmente usiamo la tip up

ma adesso è ancora

diciamo a pulire

perché dall'intervento di prima, quindi lo so, grasp, grasp sull'uno, sul due la nostra amica bipolare,

che è molto dolce e delicata, e poi sul quattro metteremo le forbici.

Allora, contrariamente a ciò che abbiamo imparato dalla laparoscopia, che io avevo imparato sia dal professor Mugliel

che da Parini che era quello di attaccare inizialmente subito le arterie, le vene eccetera eccetera

diciamo che in robotica abbiamo un pochettino cambiato l'approccio iniziale

e quindi come approccio iniziale sarà quello di comunque staccare il colon dalla fossa iliaca di sinistra

per diciamo così avere una rettilineizzazione di esso stesso

cosa che nei Dolico Colon comunque facevamo anche in laparoscopia

Grazie mille, perfetto, e che ci permetterà poi di avere una maggiore conformazione.

Mettete il premio a 10 per favore, quindi adesso ci scolliamo, tutta questa parte qui.

Paolo, in laparoscopia l'idea di fare l'approccio medial to lateral è che facendo questo tipo di approccio

ti cade il colon addosso quando vai a preparare i vasi

esatto

perché non è vero questo per voi in robotica

ma guarda ci siamo trovati

perché poi alla fin dei conti

quando tu adesso liberi praticamente tutta la doccia parietocolica

ti trovi la fascia di told

la liberi tutta

ti trovi ad avere poi un colon che una volta rettilinizzato

e in alzato praticamente a diciamo così tutte le tutte la parte diciamo così vascolare ben

in vista ci siamo resi conto che ci dava meno problemi poi siccome abitudini è chiaro però

vedete come il dolico colon è sempre ingannatore perché fa sempre queste bucle che in questa donna

che non l'abbiamo scelta apposta perché ce l'avevamo in casa perché è arrivata in questi

giorni quindi io l'ho solo schedulata per l'intervento non è che l'ho scelta per i palazzini

perché era anatomica non potevo saperlo però vedete bene che qua il piano lo vediamo molto

bene e quindi possiamo benissimo liberarci tranquillamente il colon. Dobbiamo solo fare

attenzione alla manipolazione dell'intestino con la grasp perché non avendo la diciamo così la

forza retrattile e non avendo ritorno di forza ci può essere un po uno svantaggio e l'altro

svantaggio è quello del peso di questo di questo tumore vedete adesso io mi dedicherei abbastanza

pesante ad aprire un po questa parte qui mi pare che il confine sia questo vediamo sì sotto ci

ci sono i veri valigia e gonadici, ecco forse addirittura la fascia di tolde è più in alto,

perché qua abbiamo già l'opsos, andiamo un po' più in là.

In queste pazienti un po' magre a volte non è così semplice trovare i piani,

è probabile che la fascia di tolde sia questa.

Il paziente ideale non è né troppo grosso né troppo magro.

No, diciamo che gli obesi, come tu sai e come mi insegni, caro Giuliano,

i piani sono più evidenti

per il fatto che c'è più

spessore

all'interno dei piani

stessi

è vero

a volte è troppo magro

ti svia

ti crea problemi

bello

credo che la fascia di told sia questa piccolina qua così

che è una roba sottilissima

vediamo se riusciamo

a intercettarla da qualche parte

Quando arriva la tip up me lo dite? Grazie. Sento in lontananza non so tricarico. Ok adesso

Cos'è? Rispondi, rispondi.

ok adesso poi ci penseremo vediamo se ne abbiamo abbastanza mi date il Vessel Sealer

Con questo strumento riusciamo a fare una buona dissezione, gentile, senza troppe trazioni

e riusciamo a vedere il limite della fascia di tolde che è questa bianca, ok?

Vedete? Questa qua.

In questo caso risparmierai sul rene o a portiglia, sul rene o a portiglia o lo dico in caso.

Poi ci sono sempre questi attachment un po' durini nel dolico colon perché si vede che

lui che va un po in giro ecco probabilmente li abbiamo sbagliato anche piano siamo andati

anche un po troppo posteriori ora vediamo e lo recupereremo e qua mi sembra che andiamo

sul rene invece siamo dobbiamo stare più alti ok mentre invece qua abbiamo un ottimo piano

sul colon quindi dissecando ancora un po dovremmo incontrare anche il nostro amico uretere eccolo

qua l'ho visto apparire quindi in questa maniera qua noi ci abbassiamo tutta la parte ok quanto ci

tieni a vedere l'uretere no come dicevamo se lo vedo bene se non lo vedo meglio esatto adesso in

questa signora lo vediamo per carità va benissimo però direi che il piano va bene adesso direi di

spostarci un attimo verso il basso quindi fare un lavoro di questo tipo adesso che l'abbiamo

tutto rettilineato niente tip up ancora ragazzi va bene allora adesso proviamo a tirarci su un

po il nostro amico ecco qua tumore mi pare evidente ok quindi adesso abbiamo tutto lo

spazio direi per fare una resezione qua sotto a distanza di 10 centimetri dal tumore quindi

direi che siamo messi abbastanza bene se mi date per piacere la forbice vedete qua rischiavo di

andare ancora più in là mentre invece il piano è questo della dissezione quindi adesso ok poi

ecco abbiamo recuperato il piano giusto allora vi metto dritti quindi qui andiamo verso il retto

qua secondo ovviamente il peso di questo nostro amico ci dà un po fastidio il dolico colon pure

però dovremmo qui ci sono dei linfonodi dovremmo andare più o meno la dissezione qua sotto quindi

ci apriamo un po la parte della utilizziamo anche il primo peritoneo per darci una mano poi andiamo

su di qui ecco così ok e adesso poi raggiungeremo questa dissezione quindi adesso io andrei a esatto

grazie riccardo andrei un pochettino a occuparmi di quello che può essere la mesenterica se qui

ci sono anche dei linfonodi che però sono tatuati e che possono essere di pertinenza

la mesenterica che potrebbe essere questa qua dietro quindi adesso vediamo di visto che è

giovane vediamo di intercettarli magari poi ci prendiamo anche quello lì visto che sono colorati

e ce ne andiamo così sul sul piano ortico c'è anche un infonodo qua e in mezzo alle iliache

ok sì grazie perfetto benissimo e qua siamo sul trice ok sono anche troppo avvicinato per essere

quindi questa sarà qui avremo forse la mesenterica alta sembra strano qui c'è l'arteria questa è di

pertinenza della mesenterica questo linfonodo qua visto che lo vediamo possiamo anche provare

la parete dell'avena dietro grazie si deve essere qualcosa di linfonodo si

aspira aspira andiamo da dove perde a lidi e ok allora adesso io stavo andando un po più

prudente per vedere se cercare una preservazione del plesso nervoso che mi sembra che sia tutto

giù adesso va bene e qua l'arteria ok siamo a un centimetro dalla orta quindi andiamo bene

complesso metti pure la clip si si ridammi le forbici che ti aiuto metti tu e io ti aiuto

risatemi le forbici sì grazie ok così ti faccio dello spazio vai perfetto vai con un'altra

e l'arteria l'abbiamo fatta ok adesso vediamo un attimino no no per adesso no se mi dai il

vessel sealer per piacere al posto le forbici vai sì dammi una garza che magari mi può servire per

asciugare un po quindi tutti i linfonodi colorati ce li siamo portati via anche sia sì è una cosa

diciamo così obbligatoria ok grazie un po di pulizia lascio qua ora andiamo a cercarci lo

spazio posteriore della fascia di told che avevamo separato prima e che nell'ultima parte rimaneva da

separare andiamo a cercarci un attimo l'avena sì grazie perfetto l'avena mesenterica verso

dietro che potrebbe essere anche utile tenersela che vedo la vedo battere e vedo che la parete

allora qui ok qui va bene qui va bene questi sotto potrebbero essere i gonadici che vanno

a rene esatto vediamo un po' ce li stiamo portando su vediamo se li abbassiamo perché

la fascia di tolde questa ok così così così così ok così vedete come è facile anche sbagliare il

piano in un attimo è in questi magri probabilmente dall'altra parte siamo andati un po troppo in

è talmente adeso che ecco così così andiamo un po verso la flessura andiamo verso la flessura

E qua abbiamo trovato il piano di sezione primitiva.

Forse ero andato un po' troppo profondo, ma avevo avuto un dubbio perché...

Non c'è nessuno che ti solleva un po' così torine.

Ma viene sopra?

Sì, visto che siamo sul buono, volevo solo approfittarne.

volevo vedere fin dove andavamo perché poi ce lo troviamo fatto per dopo

perché qua siamo passati, questa roba qua va tutta giù

però ok direi che qua ci possiamo anche fermare

e continuare un po' verso il basso

dove qui abbiamo fatto una dissezione

un po' diciamo così con dei piani non prettamente anatomici che adesso recuperiamo ok mettete una

pinza qua sotto per favore a tenermi su dall'altro trocar se possibile a tenermi su qua così esatto

verso la milza perfetto benissimo e così troviamo qua esatto il piano di dissezione giusto esatto

Qui non c'è niente, ok, adesso ci portiamo un po' verso il basso abbassando il piano dei gonadici e dell'uretere e recuperiamo un piano decoroso, perfetto, cioè perfetto, perfetto, non c'è niente di perfetto, diciamo che è accettabile.

Ok, quindi vasi quadrici uretere rimangono sotto la fascia di told che ricopre il nostro amico Psoas

e adesso sono più contento perché mi piace di più questo piano che abbiamo iniziato.

Ora qua quello che dobbiamo fare attenzione sono il plesso ipogastrico.

vedo l'uretere che mi fa ciao ciao

ok e adesso andiamo in giù perfetto ok e qui dobbiamo trovare lo spazio del mesoretto che

posizionarci un po meglio è ok allora andiamo posta pinza qui ecco ho già fatto casino ok

tiriamo su latino e ampia pian pian pian piano ok vediamo di prenderla un po dove non c'è ok

Ok, così, poi, va bene, l'ho presa con il 2, no, devo prenderla con l'1 che è meglio, è l'1, ok, perfetto, ecco, ok, adesso ci siamo, così, ok.

adesso Riccardo

tu

cliccati un po' qua sotto

mi sollevi un po' tutto così

così mi porti indietro questo

appena appena

così io vedo là sotto cosa fare

cioè non c'è un trocker più indietro?

eh usate quello più sopra

sì

benissimo

perfetto

vattene più in su

così

perfetto

va bene

aspetta che ti passo sotto

ottimo

benissimo

allora ok adesso qua ci vediamo vediamo e qui saremo già che quasi sul buono è perché

è che portiamo giù un po queste strutture qua io penso che qui siamo dunque il tumore è in

cima lassù quindi se facciamo se ci mettiamo qua va benissimo perché poi c'è ancora siamo

nel livello della riflessione quindi io mi fermerei qua dobbiamo migliorare dalla parte

di là allora fermi tutti così spostiamoci così ok aspetta che devo riprendere perché

talmente grosso che ecco così perfetto allora mi pulite l'ottica per piacere

si giuliano ci sei sempre è scappato

grazie allora abbiamo detto che dalla parte di là arriviamo qui quindi arriviamo più o

no no ma va bene un occhio in più è sempre meglio qua il tumore finisce qua siamo qua

giù in fondo 10 cm ci siamo c'è un margine ampissimo assolutamente di sicurezza perfetto

allora vado avanti qui la complessità è dovuta un po anche alla massa vediamo come possiamo

gestircela ok perfetto vediamo cos'è che sanguinicchia l'ho preso dalle è un po sono

le prese del robot che sono un po va bene allora se mi date il vessel sealer al posto

delle forbici io gli faccio un po di pulizia della parte posteriore e poi lo resecchiamo

prepariamo la strutturatrice è probabile che con la 60 ci arriviamo anche bene qua è direi

la 60 blu a sto punto ce l'abbiamo da vinci anche la strutturatrice propria vero sì sì noi facciamo

full robotic cioè tutti gli strumenti robotici tutti gli strumenti robotici quindi diciamo che

in questa occasione potremmo anche avvaderci della collaborazione di un aiuto al tavolo

perché è una posizione che è abbastanza favorevole per mettere una strutturatrice e quello che abbiamo

riscontrato è un ottimo vantaggio sulla chirurgia del retto dove laggiù in fondo nello spazio

ristretto eccetera eccetera strutturatrice robotica ti aiuta moltissimo certo con la sua possibilità

di articolare in maniera piena

e poi anche e soprattutto di vedere

perché vedi proprio bene perché ci vai con la

depositi l'occhio sopra la

strutturatrice praticamente

e diciamo che

in questo modo sei

meno dipendente dall'aiuto

e anche

qui ci sono dei

linfonodi, aspetta un po'

strano che ci siano dei linfonodi qua dentro

no Riccardo?

e qua non è che sia molto

cioè

l'invito del mesoretto è questo

questo è l'invito del mesoretto

sono già sceso di qualche centimetro

scendiamo qua e via

qua va bene

perfetto

non è certo detto che siano rinfonodi

di

ripetitivi potrebbero essere

rinfonodi che non hanno niente a che vedere

però visto che li abbiamo visti

ah certo

portiamoli via

qui abbiamo probabilmente la parte arteriosa e venosa posteriore del mesoretto che sale

rincontriamo la mesenterica qua

certo

quell'aspiratore mi vuol dire qualcosa?

no

ah ok

no no no pensavo fosse un messaggio che tu non volessi dirmi niente

mi stessi dicendo ma è meglio che passi qua

no no ma accetto i consigli da parte di tutti

no Riccardo ma non è un problema ci mancherebbe

cioè qui siamo tutti insieme a fare il bene del paziente quindi tutte le i suggerimenti

sono i benvenuti vediamo un po come siamo piazzati qua adesso costo coso allora qui

l'abbiamo dissecato forse c'è ancora un po di parete un po di roba qua da dissecare allora

aspetta che mi sposto se no siamo mal messi la pinza è qua ok quindi così riprendo sto

grassetto qua anche se poi magari si rompe ma ok e mi sposto il collo in là ok così adesso

è dritto non è più rovesciato andiamo giù c'è ancora un po di peritoneo e di tessuto

sotto peritoneale prima di arrivare al viscere. Esatto, c'è ancora un po' di robetta da fare

di là. Sta pinza qua non è che mi piaccia molto perché è molto... È un po' traumatica.

È un po' traumatica, infatti prendo sto grasso per non prendere altro perché ho sempre paura,

lo tengo giusto così un po' in tensione ma appena appena ok allora qua ci siamo qua ci siamo

posteriormente ci siamo quasi possiamo forse pulire ancora un pochettino questo possiamo

che ci possiamo anche accontentare e qua siamo sulla parete grazie ma siamo sulla

parete la siamo sulla parete ok ottimo direi che potremmo dedicarci alla sutura che io farei

in questo modo così così allora proviamo con la 60 blu e puliamo anche l'ottica per favore

ok allora nel frattempo che voi preparate la strutturatrice io metto un po più centrale

mi sembra perfetto

perfetto è una grossa parola

accettabile

cominciamo a chiudere e vediamo un po'

è bello grande sto colon

si forse

non abbiamo preso niente

ce ne vorrà forse ancora una

potrebbe non essere sufficiente

esatto, adesso vediamo

il vantaggio di questa suturatrice

che ci dicono se il tessuto è abbastanza

sottile o troppo spesso per la strutturatrice perfetto ancora una grazie preparate il verde

di indocianina per cortesia sì grazie allora aspetta e adesso vede se andiamo avanti poi

me la dai perché sennò continuiamo a rovinar sto colon parte che questa va via però ho cercato di

lì siamo a posto via la strutturatrice vessel sealer via la pro grasp tip up a che cosa perché

perché? Ah va bene, allora no. Allora aspetta. Grazie. Ok, allora adesso andiamo a sceglierci

la zona dove far cadere l'anastomosi intanto e poi verificheremo che vada giù bene. Quindi

la parte... Sì, allora via. Datemela pure che adesso è un momento importante. Riccardo

Portiamo via questa garza, prima che ce la dimentichiamo, oppure ho sentito che lo dicevi e ho accolto l'invito, questa è quella che è meno traumatica in assoluto, quindi possiamo pigliarci benissimo il colon senza problemi.

Il livello di sezione prossimale lo decidi sempre all'interno dell'addome?

Lo decidiamo in intraoperatorio in base alla posizione delle arterie dell'avena, ok?

Qui adesso noi tra l'altro l'avena l'abbiamo fatta, no non l'abbiamo reseccata l'avena, è vero?

No, è intera, è ancora intatta.

Esatto, è ancora intatta, quindi adesso clippiamoci l'avena.

aspetta aspetta che ti metto bene ecco vi stai proprio in alto che c'è una derivazione che va

in là se lì così se vai chiudi perfetto va bene ok adesso io andrei su di qua in questo spazio qua

che siamo oltre la parte diciamo così nella parte sezionata e ci facciamo la pulizia del colon a

pigli il colon lì e vediamo se arriva giù perché se lo faccio io rischio di rovinarlo ok vediamo

com'è ok allora adesso aspetta io te lo porgo tu prendilo sopra esatto perfetto aspetta ci andiamo

a pigliare un attimo che mi devo solo organizzare che devo far scendere tutti gli strumenti andiamo

a tirare su questa cosa qua così ok prova a scendere ok guardiamo in alto arrivare arriva

arriva bene no e io direi che non ce n'è guarda bella morbido ok ok allora adesso per favore

facciamo un attimo il verde perché a volte il dolico colon ci inganna e magari gli abbiamo

fatto fuori troppa roba rispetto a quello che dovevamo fare dobbiamo disseccarlo un po più

in su per cui andate col verde nella zona dell'anastomosi questa è quindi teniamo d'occhio

questa parte qua mi è arrivato il verde nell'iliache è arrivato lì e arrivato qua

qua stenta un po' a arrivarci

allora la facciamo qua

e qui c'è una bella vascolarizzazione

il verde in docenino

lo usate anche

quando non usate il robot?

sì

sistematicamente su tutti i colon

destri e sinistri?

sì

Ricchi mi chiedo se non ci convenga salire un po'

il colon è sovrabbondante

forse ce la fai anche

arriva bene anche salendo un po'

si esatto

mi metterei in questa zona qua io più che altro

forse, poi casomai

lo liberiamo un po' la flessura

quello è il meno

fin qui è ben vascolarizzata

mettici un po' una clip qua

che sai che devi andare

alla parte superiore

ok?

perché qua è ben vascolarizzato, si vede bene

guarda, va benissimo

ok

una clip di qualunque genere e specie

ci sei?

sì perfetto ok quindi dobbiamo andare almeno su questa o qui in mezzo insomma

fare l'anastomosi perché poi il resto è bello funzionante

perfetto allora adesso vi darei l'incarico di prendere questo cul di

sacco per apertarlo così facciamo la mini laparotomia ed estraiamo il pezzo

sì sì perfetto ottimo allora ti metto gli strumenti sottovisione te li raddrizzo toglili

pure garze non ce n'è dentro non abbiamo altro vero che l'abbiamo tolta perfetto allora adesso

riccardo procedi a fare il resto e filmate da fuori per favore adesso riccardo vi spiegherà

i passaggi successivi. Buongiorno a tutti, la parte extracorporea è una parte tra virgolette

standard che mima quello che si fa abitualmente quando si fanno le emicolettomie sinistre

laparoscopiche, si fa una mini incisione secondo Pfannestil di circa 7-8 cm di diametro, si

si estrae il pezzo operatorio e tutto ciò è propedeutico a fare un'anastomosi

termino-terminale secondo Knetten-Griffen, mettendo la testina della sotturatrice circolare

dopo il posizionamento di una pinza a rastrello sul colon che verrà sezionato

e la sua parte che deve rimanere.

quest'ultimo tempo di Anastom si lo fate

riarmando il robot o no?

il valido della suturatrice verrà verificato

al momento dell'estrazione

del pezzo operatorio in base

al lume che

troviamo, il diametro

della suturatrice ovviamente

sarà quello più ampio

possibile, anche se

non c'è una correlazione diretta

non è stato dimostrato

che il diametro della suturatrice

poi

sia un fattore predittivo di stenosi dell'anastomosi però più ampia meglio è togliamo il robot per

favore accendete accendete pure le sciolitiche per favore preparate un alexis piccolo si sembra

danno se così va benissimo andrea così va benissimo l'importante è che chiara veda

Vissorio elettrico, per favore, due pinze chirurgiche.

Quanto è il vissorio elettrico, Andrea? Per favore. Pizza anatomica quando ce l'hai?

due clammer per favore

vediamo questo

altro clammer

vediamoci qua

pinza

Luca prendi con una pinza anatomica il peritoneo

potete spegnere i gas

quando volete

si

era dipendente da quella

Si, spegni cassa, spegni cassa, certo, tieni qua, tieni qua, Alexis taglia S, togli questo.

La cosa che dovrebbe essere il supplì, secondo me, come si va a dire.

Ok, vai.

In linea di principio utilizziamo sempre un protettore di parete addominale, nel caso

specifico questo protettore di parete addominale consente poi di utilizzare un tappo che poi

affiorante la serosa, questo è il margine libero che poi verrà verificato sul banco aprendo il

pezzo. Questa è la parte preparata a livello intraddominale, fa vedere la clip che ha messo

il dottor Millo prima, che è questa qui. Quindi dobbiamo preparare il meso del colon

di sinistra per un paio di centimetri per mettere poi la pinza d'astrello a mucce.

Mi dai per favore una forbice di maio?

la bengolea per favore

poi mi dai un laccio per favore

laccio

lo facciamo dopo

C'è un sacco di movimento qui dietro, via luce?

Sì, appunto, è un po' più alto, un po' più alto.

Vai, taglia pure.

Mi stiamo imparando.

Grazie, grazie.

Grazie anche alla vostra attività.

ecco il colon sembra ben preparato

mi dai la pinza d'astrella per favore

buona serata a voi

e grazie per il lavoro

togli la garza

sono a posto

ha finito

mi dai un clam

mi dai gli aghi

va bene così

grazie a voi

questo lì per favore

l'ho ripreparato un pizzico sull'accio

senza utilizzare roba elettrica

qualcuno tiene il pezzo per favore in tensione

marci

tagli per favore

tieni questo teso

altra garza qua

moschito

vai tira

pinza anatomica

lascia, tira, tira, te lo dico io

stop, pinza anatomica

a me, pinza anatomica

al dottor D'Agostino

metti la franella anche di là

date la pinza anatomica al dottor D'Agostino

grazie, grazie

complimenti a tutti

ok, altra pinza anche a me

poi mi dai il pinzanello per favore

chiudo pure, grazie

mi dai un tamponcino pulito per favore

allora qui il lume mi sembra abbastanza ampio

una 29 ci dovrebbe stare tranquillamente

come vedete

l'intestino non è preparato

purtroppo la signora

era francamente

su

era in una trasmissione

e tra l'altro

i pazienti che non vengono

sottoposti

non vengono preparati in modo in modo a priori stico non si riesce a no perché non si può come

vedete il tumore che abbiamo visto prima abbiamo visto all'estrazione del pezzo affiorante alla

la sierosa a livello del sigma, questa è la parte distale con una clearance dal tumore

di circa 7-8 cm, questa è la sezione prossimale che è abbondantemente su parte sana, la corda

del pedunculo mesenterico inferiore con i relativi linfonodi che sono in parte tatuati

dal tatuaggio dal tatuaggio del pezzo e boh perfetto paolo e ora anastomosi

Adesso la parte anastomotica, abbiamo due modi, uno che usiamo soprattutto quando la posizione del tumore è molto bassa nel cancro del retto

e che quindi necessita di una migliore visione e quindi la facciamo con l'utilizzo del robot.

Invece oggi utilizzeremo un tempo laparoscopico che ci permette di avere tutta l'equipo una visione migliore

perché la disposizione degli schermi, oggi non abbiamo gli schermi laterali e quindi

li saremo un pochettino svantaggiati, così mettiamo a frutto la possibilità di tutti

di vedere bene che cosa stiamo facendo.

Vi capita mai di rinforzare la struttura con dei punti messi in laparoscopia?

Stoccaggio sterile.

Succede mai che rinforziate la sutura con dei punti in lato?

Tocca a giustere, sì sì sì, perfetto

Così ti viene indietro

Mi sentite?

Aspetta, aspetta

C'è qualcuno che mi sente?

Finiscilo, finiscilo, no no, non ha finito

Vabbè, tu fa la sciacca e si abbassa

Ok, buttalo indietro

Sì, permesso

Grazie, benissimo

Tu vattene in mezzo, sì

Perfetto

Qui va benissimo

Sì sì, no no, va bene, va bene, va bene

Perfetto

Questa la rimettiamo dentro. Mi date da chiudere il coso? Dammi il tappo. Grazie.

Mettiamo il tappo. Ok, perfetto. Rimettiamo per favore il gas.

Metti a 12. Mettilo più basso l'insufflatore invece di 40, 5. 5, 5, 5, 5, 5, 5. Bravo.

bravo, così cresce piano piano, anestesista stiamo riprendendo, ok, perfetto, metti pure

a 40 il potere insufflativo quando puoi, ok, scaldiamo l'ottica per favore, scovolo,

scovola qui, ok, perfetto, mi serve la pinza da testina, la paroscopica, ah no, ho sbagliato,

Scusa, ho sbagliato. Scovola qui. Hai provato ma con lui non funziona. Due pinze, grazie. La Giovanna, un'altra Giovanna. Spostiamo l'intestino, l'aspiratore. Quindi facciamo adesso un tempo laparoscopico. Una Giovanna lunga.

si grazie

ok

qualcuno tenga questa

l'aspirator, questo qui tienitelo te prima che cada

si si stacca

non si sa mai ci servisse

dalle forbici

si benissimo

l'aspirator, si grazie

mi sentite dalla sala?

ok

sanguinicchia un po' dalla sutura, meglio

benissimo, perfetto, tieni

dalla sala mi sentite?

togliamo questo

Riccardo tu cominci a entrare

piano piano

la circolare dov'è?

a me non mi sente più nessuno

dalla Riccardo

mettigli un po' di luce

si è allontanato millo

anche la luce di sala

senza

anche le luci di sala

tanto va bene

va benissimo

tanto ci vediamo

La testina dov'è? C'hai tu? Ah, è dentro. Vieni Riccardo. Sì, perfetto. Bagnala. Perfetto. Va benissimo. Questa me la dai dopo. Dammi una pinza adesso. Una ce l'ho. Scusami, ti ho fatto... Sì, sì. Non ci arrivo bene. Mettici un riduttore. Sì, mettici un riduttore.

Ok, benissimo, vai. Comincia a entrare. No, entra con la strutturatrice. Tanto gli abbiamo fatto i clisteri e tutto, quindi... Ok, silenzio, grazie. Silenzio, si gira. Adesso Riccardo farà entrare nell'ano la strutturatrice circolare.

Per questi interventi di default utilizziamo delle strutturatrici circolari elettriche perché ci permettono di, sì perfetto, molto bene, benissimo, benissimo, benissimo, benissimo, aspetta che prendo questo, non ci arrivo, ci permettono di, diciamo così, ok, ok, perfetto, perfetto, perfetto, perfetto.

Un'altra, sì Riccardo, ok, non troppo, un'altra, ah ce l'ho qua, ce l'ho qua, non me la ricordavo più, allora così, benissimo, ok, puoi uscire, sì, sì, sì, esci, esci, esci, esci, esci, esci, esci, esci, esci, abbassa leggermente il culo della suturatrice, perfetto, benissimo, stai lì così, datemi la pinza da testina, la paroscopica, togli l'introduttore, tieni il trocker, eh, tieni il trocker.

tieni tu la pinza che così almeno lei si gestisce, passa di là, allora fammi vedere qua sotto, devo vedere il colon,

abbiamo della roba in mezzo ai piedi, non so che cosa sia, una scatoletta, ok, benissimo, perfetto, andiamo sotto,

benissimo, aspetta, stai lontana, qui così, la prendiamo dove non ci sono agganci pericolosi,

così abbassati leggermente riccardo si stop allora mi pare che si sia agganciata vai esatto comincia a chiudere comincia a chiudere perfetto pinza grazie no introduttore e giovanna si e giovanna perfetto adesso guardiamo che sia l'Atenia che sia giusta l'Atenia che sia giusta l'Atenia è questa così così vieni qua

voilà, così, benissimo, fammi vedere il meso, il meso che sia giusto, fammi vedere, aspetta che passo sotto, fammi vedere il meso, il meso è questo, seguilo, seguilo, seguilo, seguilo, perfetto, chiudi pure, aspetta che prendo sta robetta qua dietro e te la porto fuori, vai chiudi, ok, aspetta Riccardo, ricontrolliamo che la tenia non abbia ruotato nuovamente, ok, ok, ok, va bene,

la teni qua davanti, scende giù, stai così, perfetto, non fa niente se lo taglia, ok, chiudi pure Riccardo, benissimo, 15 secondi di compressione, mi sentite, ok, spara, dalla sua operatoria, mi sentite, perfetto, due giri sui pallini, nello stesso colore, ed estrazione, ottimo, benissimo, c'è rimasto il filino che adesso lo togliamo,

avvicinati magari

ok, perfetto

adesso

lo facciamo così

fai un po' un

dagli un colpo di blu per favore

ah si, guardiamo le

i cercini

che siano intatti

perfetto

quello che è rettale è perfetto

bello grasso, bello grosso

bello rappresentato

e l'altro è all'interno della sua testina

bello rappresentato, bello intero

perfetto, benissimo

ma andiamo ad analizzare quello rettale

no, a parte

lascialo lì sul tavolo, poi si vedrà

facciamo il blu, blu ragazzi

avvicinati all'anastomosi

adesso, per favore

lo vediamo bene, si

dai dai, no no no

non siate parsimoniosi

qui mi dai un mic che ci do

su quelle orecchie ci do una

struttura enostatica

un mic, due

mi prendi con la sua pinza perfetto ok benissimo riccardo li va bene sei quasi all'anastomosi vai

perfetto molto bene dagli ancora un colpetto ottimo bene vediamo si si esce pure svuotalo

blu non se ne vede blu non se ne vede vai davanti qua vai davanti qua vai davanti qua qua no non è

blu perfetto benissimo mic mic grazie gli facciamo dammi le pinze intanto segui il

meso che dobbiamo guardare se ci sono delle anse incarcerate sotto il meso ricula ricula più che

puoi sì esatto dobbiamo andare a vedere se qua sotto ci sono delle anse incarcerate dell'ileo

che fanno tipo un'aria interna devi seguire questo meso qua dobbiamo guardare qui sotto

Ma non c'è niente perché è tutto fuori ed è tutto ben a posto. Perfetto, perfetto, perfetto, perfetto, perfetto. Benissimo. Adesso do qualche punto di rinforzo giusto anche emostatico di questa orecchia che così almeno evitiamo che magari sanguini il posto operatorio e direi che l'intervento è finito. Giusto?

giusto? Grazie, non mi sentite quindi io mi disconnetto, grazie. Si tira? No, no, no,

non tira, non tira, no, no, no. Ok, lavati, acqua, scovolo, scovolin, scovolin, pirin,

pirin, grazie, ok, ficcati qua dentro, grazie, perfetto, andiamo laggiù in fondo, portaghi

e mic il portali ce l'hai benissimo ecco il filo saranno scappati tutti la cosa è lungo il palazzini

che noi abbiamo cominciato alle quattro e mezza andati a mangiare chiarino se andata un po in

montagna mi ha fatto qualcosa è sempre così andare a cervini a sciare poi se qualche anima buona ci

mette in favore la telecamera io gli sarei anche grato lo schermo e si bravo anche anche più in

vediamo dall'altra parte e vedere un po vedere perché sono tangenziali si dammi ancora un punto

prova a lasciare un attimo questo che mi ci provo a mettere io, lasciami pure la pinza

sì, infatti, magari di qua ci arrivo un po' meglio

ma neanche, sono tangenziale, pazienza

vediamo cosa riusciamo a fare

vai laggiù, vai laggiù, vai laggiù

sì, ok

sono tangenziale

andiamo di qua, se sono meno tangenziale sì

sono tangenzialissimo

no se mi fai forza contro di me sarà difficile che ce la facciamo spostati brava ecco resta lì

Allora, l'intervento direi che l'abbiamo completato, facciamo un giro turistico a vedere che vada tutto bene, tutto esangue, tutto a posto, tutto a posto, qui c'è il suo dolico colon, qui c'è il suo bel intestino, non l'abbiamo mai toccato con il robot quindi non l'abbiamo sicuramente lesionato, drenaggi non ne mettiamo secondo il principio della Fast Track,

eras eras eras niente drenaggi e direi che possiamo ritenerci soddisfatti grazie a tutti chiara grazie

grazie chiara grazie luca grazie riccardo grazie a tutte le equip della sala per la

bella giornata passata insieme e al prossima occasione col palazzini arrivederci e grazie