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29° CAD anno 2018 Policlinico Universitario Campus Bio Medico Roma U.O.C. Chirurgia Generale Direttore Prof. Roberto Coppola Moderatore: Giorgio Di Matteo
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Sì?
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Professore Di Matteo, buongiorno.
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Buongiorno, basta così.
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Allora, noi intanto passiamo con la presentazione del caso clinico, così possiamo vedere di che si tratta.
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C'è la dottoressa Cascone che adesso presenterà il caso clinico, intanto noi ci prepariamo con i vari trocar.
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Ecco, sì.
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E adesso partiamo con la presentazione del caso clinico, allora.
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Buongiorno, vi presento il caso di una donna di 62 anni che giunge alla nostra attenzione dopo un percorso diagnostico eseguito presso altra struttura in buone condizioni cliniche generali.
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Nella sua storia passata segnaliamo una pancreatite acuta di eziologia non nota nel 2003 e la signora nel corso dei controlli per tale evento ha eseguito un'ecografia addome ad agosto 2018 che documentava per la prima volta una dilatazione della via biliare principale misurata di 11 mm.
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Eseguiva pertanto una risonanza dell'addome che documentava un incremento volumetrico della testa pancreatica e confermava la dilatazione del coledoco in associazione a dilatazione delle vie biliari intrepatiche del dottor Di Virsung.
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La signora a settembre per riferito calo ponderale, dolore addominale ed ittero eseguiva accesso al pronto soccorso di altra struttura dove all'esame obiettivo all'ingresso veniva documentata una lesione dura di consistenza linea valpabile nei pigastri associata a dolorabilità.
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Agli esami ematochimici un rialzo degli indici di colestasi con una bilirubina totale di 7.6 e una diretta di 5.6 in presenza di marcatori neoplastici CA19.9 nella norma.
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Nel corso del ricovero la signora è stata sottoposta ad una tacto ad albodi
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che documentava a livello addominale una voluminosa lesione della testa pancreatica
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con aree necrotico colliquate all'interno e confermava la dilatazione delle vie biliari e del dotto di Wirsung.
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Eseguiva quindi una colangio-risonanza di approfondimento che confermava la lesione in regione cefalo-pancreatica
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misurata di circa 8 cm e confermava la contestuale dilatazione del Wirsung,
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della via biliare principale e delle vie biliari intrepatiche. Nel corso del
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ricovero la signora veniva sottoposta ad una biopsia pancreatica in ecografia, il
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cui esame istologico deponeva per una lesione compatibile con neoplasia
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cistica mucinosa del pancreas. Gli esami ematici del 28 settembre
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documentavano una netta riduzione degli indici di bilirubinemia con una diretta
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pari a 2, motivo per cui la signora non veniva sottoposta a drenaggio biliare
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esterno. Quella che vedete qui riportata è la TAC della signora eseguita il 20 settembre. Potete
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vedere una voluminosa neoformazione della regione cefalopancreatica con aree necrotico colliquate
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all'interno, parzialmente comunicanti con il virsung e dilatazione del dotto di virsung misurato
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di 14 mm con dilatazione della via biliare principale para 12 mm e delle vie biliari
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intraepatiche. Grazie. Quindi è una importante, come si vede qui, un'importante massa cefalopancreatica.
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Vediamo che cosa riusciamo a preparare. Non ci sono alterazioni, il peritoneo è libero e all'esame
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TAC non ci dovrebbe essere un coinvolgimento vascolare. Adesso entriamo nella retrocavità,
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non so se si vedono le immagini
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si vedono benissimo
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le immagini dentro
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abbiamo sospeso il legamento
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abbiamo ancorato il legamento rotondo alla parete
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per ottenere una sospensione
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del fegato
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adesso è un pochino piccolina
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la signora quindi lavoriamo in spazi
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stretti ma non
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è anche magra mi pare
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è anche magra si
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diciamo se non fosse che la massa è grande
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sarebbe un caso ideale
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per la per la resezione laparoscopica entriamo nella retrocavità possiamo scollare sotto è tutto
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attaccato qui si vede la parte inferiore della massa che spinge sul traiz ma non c'è a livello
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del traiz non c'è nessuna infiltrazione proviamo a entrare da qui ecco torna indietro prendi questo
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ok prendi qua bene splittiamo non salire troppo ecco splittiamo un pochino l'omento e poi entriamo
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nella retrogravità, c'è troppo fumo
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ok
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troppo fumo
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clinicamente la
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con l'esplorazione
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è addominale?
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come professore non ho capito
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perché è andata via la voce
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non si palpava
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la formazione dall'esterno
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si palpava dall'esterno
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qui è molto grossa
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anche perché la paziente come lei ha detto
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è magra quindi
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andiamo verso destra qua. Siamo entrati nella retro cavità, adesso ci facciamo una finestra
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verso il basso
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non c'è troppo appannato
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prendi qua
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e quindi osserviamo
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la faccia anteriore del pancreas
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qui
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si, si vede molto bene
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siamo nella retrocavità
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adesso cerchiamo di capire
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se riusciamo a fare una manovra di cocker
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adeguata
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proprio perché
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la massa è molto grande
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probabilmente magari come esito della della puntura questo livello ci sono
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riusciamo a ruotare il duodeno si è sporcata l'ottica pulire l'ottica metti
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una via biliare abbastanza dilatata, c'è una grossa componente infiammatoria, molto molto, ok, questo è semplicemente il nostro cistico, ma questo lo andiamo a vedere dopo, ci concentriamo adesso sul duodeno, delicatamente qui, senza, chiudi delicatamente, vediamo, ecco, questa è tutta la massa, mamma mia, quanto è grande,
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Il professor Di Matteo vede tutta la lesione cistica, eccola qua, si vede?
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Senti bene? Sì.
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È attaccata anche al duodeno, quindi probabilmente è al piloro qua, quindi sicuramente non potremmo fare una conservazione del piloro, ma dovremmo resecare l'antro.
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da sotto ricompare il duodeno vediamo se riusciamo a liberarlo
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vediamo se riusciamo a tirare ancora di più verso l'altro lato vediamo troppo vicino
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E' molto difficile ruotarla, da qui è ugualmente complesso sganciarla, un po' più indietro,
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perché anche il resto del pancreas è molto molto e arriva fino la cisti
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arriva fino qua sotto è abbastanza è abbastanza grande ed ha molte aderenze
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infiammatorie vediamo se riusciamo aprire una
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una finestra qua, qua, qua, qua, provo a prendere qui, troppo, un po' di meno, un po' di meno
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troppo incollato. È veramente enorme professore, la vede? Eh sì, si vede benissimo. È veramente
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enorme. Aspiratore. Sì ma con tutte queste aderenze lascia pensare qualche dubbio. C'è
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un istologico positivo eh lo so ho sentito però prima hanno fatto diagnosi di mucinoso poi di
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pancretite vabbè può essere un po' naturalmente ed è una cosa ed è una cistica un'evoluzione di
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intravede minimamente il vaso, si si, vedo vedo, aderentissimo, ok prova a prendere qua
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lo stomaco, metti la tua pinza qua dentro, apri, aspetta, prendi, fermo, così così e così,
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parti invertite, grazie, grazie, complimenti a te
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si, possiamo vedere
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si
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non si riesce è troppo importante la componente infiammatoria
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non vedo troppo appannato
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troppo appannato che c'è oggi questo vai ancora aspetta ancora con acqua bollente
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siamo molto prossimi alla laparotomia
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che ne pensa professor Di Matteo?
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è certo che
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così avresti
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meno difficoltà
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se non altro di riconoscimento perché è strano
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anche perché non riesco
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proprio fisicamente
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a ruotare
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a fare la manovra di cocker che è fondamentale
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e beh per forza
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è ancora più fondamentale
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nell'accesso laparoscopico
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beh ma anche in quello
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la prima nuvola che si fa è quella
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e sicuramente
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attaccato qui nella zona
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dei vasi mesenterici
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si si
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si vede bene
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il clivaggio l'avresti trovato
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perché il clivaggio
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quello superficiale
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perlomeno è giusto
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un'altra cosa che non riesco a vedere bene
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però dovrei dovrei è là sotto è la cava qua qua qua qua qua qua qua qua qua qua qua qua qua
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peduncolo lascia li vieni sull'infondibile della colecisti tira
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quella della gastrica di destra, non so se concorda professore. Sì, dovrebbe essere la
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gastrica di destra di destra che che cos'è sovrapilorica va verso quella
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regione è esattamente sovrapilorica tanto visto che non si può fare una
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conservazione del pilo non si può selezionare tranquillamente l'arteria
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solo che così non vedo
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aspirare
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o anche clip
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aspirare
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clip
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ciao
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aspirare
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ok
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procediamo con la laparotomia
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se lei è d'accordo
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eh sì
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io ero d'accordo
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anche prima quando tu l'hai accennato
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così è pericoloso andare avanti
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è troppo infiammato e rischiamo di non vedere bene
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sì sì sì
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pensa
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sì
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abbiamo l'ensile grande
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ok elettrico
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che è ancora in linea
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si
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galza grande
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aspira sotto
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è una bella bomba in linea professor Di Matteo come dici scusa dimmi è una bella
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bomba anche toccandola non c'è male sì ma è fondamentale poi toccarla però non c'è male
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proprio come dimensioni va bene comunque andiamo avanti e le confermo che il peduncolo peduncolo
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non è non è ben cioè gli elementi del peduncolo non sono ben riconoscibili elettrico forse
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l'ottica è anche questa per vedere qua dove stavamo perché infiltra qui il meso il meso
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colon infiltra ok allora torniamo qua togliamo la colecistica e ci facciamo un po di spazio
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Passafili, laccino, anche il dotto cistico è dilatato e decorre parallelo alla via biliare, si inserisce in basso.
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Coagulare, tutto questo è un infiammatorio.
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si, l'aspirata là dentro, si, devi aspirare tu, lo fai tenere a lui, magari quello lo può tenere anche lui,
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però sei tu che vedi, coagulare, ok, si vede il campo?
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ok questo è il tronco portale si dovrebbe vedere eccolo si vede il tronco portale qua sotto
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in questo momento sì questo è un grosso linfonodo che poggiava sul tronco portale ho capito prima non si
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Si vedeva il campo, adesso è venuto il campo.
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Questo passaggio è importante per verificare anche la presenza o meno di varianti anatomiche vascolari arteriose.
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Questa è la sede dove passa l'arteria epatica destra che proviene dalla mesenterica.
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Questa è la sua strada.
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In questo caso, noi lo sapevamo già, è stata studiata, comunque una verifica conviene sempre farla.
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Passafili, seguendo il piano che ci siamo creati sul tronco portale, passiamo dietro la via biliare, eccolo qui, in modo da poter trazionare la via biliare verso destra e preparare la faccia anteriore del tronco portale.
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coagulare si un loop ecco qua questo si può togliere e questo si può tirare ok adesso
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adesso andiamo a completare la manovra di cocker ecco qua sotto qui che non avevamo completato
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perché la parte alta qui si vede la parte alta non riuscivamo a controllarla bene adesso riusciamo
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riesce a far salire un po di più piano piano piano piano c'è anche un'arteria polare renale
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eccola qui sì e qui stiamo in corrispondenza della faccia posteriore del pancreas il ginocchio
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superiore la qui abbiamo la vena renale si vede la vena renale la vena renale di sinistra e si
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vede molto bene un'arteria renale polare qui che incrocia la cava e poi si vede un linfonodo questo
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Questo è un linfonodo interortocavale sottorenale e questo è un linfonodo interortocavale soprarenale.
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Le due stazioni sono separate appunto dal decorso della vena renale.
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E qui abbiamo l'origine dell'arteria mesenterica, esattamente qua sotto, l'origine dell'arteria mesenterica superiore dalla orta.
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noi adesso campioniamo i due linfonodi
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che potrebbero essere significativi
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e li mandiamo in estemporanea
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l'aspetto non è metastatico comunque
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no l'aspetto è di tipo infiammatorio
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concordo con lei professore
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comunque nel distretto epatobiglio pancreatico
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il volume e l'aspetto dei linfonodi
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E' poco importante perché possiamo avere micrometastasi anche in linfonodi apparentemente normali come al contrario possiamo avere enormi linfonodi come questo che era appoggiato alla veda cava, un grosso linfonodo che magari speriamo per la signora risulterà totalmente negativo.
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Poi ci sono regioni in cui ci sono linfonodi che anche voluminosi spessissimo non hanno un significato patologico, se non infiammatorio.
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Soprattutto nel distretto epato-bio-pancreatico, ma lo stesso discorso vale anche per le malattie infiammatorie intestinali, è chiaro?
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non so se si vede bene il linfonodo
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questo è il linfonodo sottorenale
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adesso andiamo a prendere
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quello soprarenale
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sotto la vena renale
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esatto
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che sarebbe la stazione linfatica
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chiedo alla dottoressa Cascone che stazione linfatica è
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soprarenale 16
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16 a 2
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e poi è il gruppo 16
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che arriva fino al diaframma
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parte dal diaframma e arriva
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fino all'arteria mesenterica inferiore
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E noi abbiamo qui 16A2 e questo 16B1 e il 16B2 va alla biforcazione aortica.
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Sono i niponodi che un tempo si toglievano radicalmente nel caso di interventi per cancre e rene.
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La linfadenectomia estesa prevedeva l'asportazione.
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Questo non è una linfadenectomia, è un campionamento intraortocavale.
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No, ma io parlavo del cancro del re, la regola era portare via quel re.
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E poi è stato completamente abbandonato per la morbilità legata proprio a una linfadenetomia estesa in questa sede.
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Quindi riepilogando, noi abbiamo la faccia posteriore, si solleva un pochino, la faccia posteriore del pancreas che è questa, la grande cisti che è questa qui davanti,
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abbiamo la vena cava la vena cava e qui qui abbiamo la orta qua dietro la orta vena cava
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un'arteria polare renale la vena la vena coagulare la vena renale di sinistra e qua sotto dove abbiamo
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tolto il linfonodo c'è l'origine dell'arteria mesenterica superiore dalla orta adesso andiamo
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a sentire la cisti e la cisti è enorme enorme non è incoraggiante la palpazione non è assolutamente
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veramente incoraggiante, è enorme e come le dicevo prima le confermo professore che il problema sarà sicuramente qui sui vasi mesenterici, questi sono i vasi colici, io mi immagino, poi vedremo poi dopo come sarà l'infiammazione, mi immagino il tronco di L proprio qua sotto e la mesenterica è esattamente qui, quindi dovremmo fare molta attenzione nel preparare quella zona.
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Intanto il tronco portale è libero, andiamo a verificare, anche in corrispondenza dell'arteria epatica comune qui c'è un grosso linfonodo, il resto del pancreas nel sospetto di un problema infiammatorio pancreatico, in effetti però il resto del pancreas è totalmente normale, è proprio normale.
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Devo dire che se non avessi fatto la conversione sarebbe stata una cosa ben difficile e anche problematica, molto più problematica.
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Ma io credo che quando non ne vale la pena, non ne vale la pena.
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Io mando in estemporanea l'intero ortocavali e poi i margini, non mando più altre linfonodi in estemporanea.
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questo grosso linfonodo ci nasconde
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l'arteria epatica comune
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ed è importante visualizzare
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l'arteria epatica comune
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prima di legare l'articolo sottotenale
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per non commettere errori
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per non commettere errori
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quello è tutto linfonodo
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oppure c'è un guscio
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infiammatorio intorno
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è tutto linfonodo
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nessuna
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tutto l'infonodo
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anzi un pacchetto
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linfonodale perché
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ne sto tirando fuori altri che sono collegati
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si si
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ecco
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non so se si vedono che è tutto quanto
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un pacchetto
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c'è questo qui, c'è un altro qua sotto
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si
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e qui abbiamo l'epatica
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esattamente qua sotto
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esattamente sotto all'infonodo
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si si
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allora così
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Allora questo è il margine superiore del pancreas, qui noi avremo l'istmo che dovremo andare a preparare, seguiamo il margine superiore del pancreas, le confermo quello che dicevamo in laparoscopia, quella che abbiamo legato in laparoscopia è la gastrica di destra, esattamente questa, passa fili che generalmente prende origine dalla biforcazione dell'epatica comune.
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l'accio
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questo può portare a diverse altezze
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la gastrica destra
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come?
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può portare a diverse altezze
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esattamente
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diciamo che la sede più frequente
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è proprio sulla biforcazione
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destra-sinistra, è chiaro
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che la variabilità arteriosa
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in questo distretto è molto alta
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quindi non dobbiamo dare
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niente per scontato e la dissezione
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deve essere la più meticolosa
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possibile. E' una regione molto elaborata. Io mi ricordo che il professor Di Matteo ci insegnava
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a non togliere né a legare niente fino a che non si è capito che cos'è. Me lo ricordo benissimo
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Quindi noi abbiamo tolto la gastrica, adesso cerchiamo di individuare qua sotto la gastrododenale
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e la legatura della gastrododenale ci apre la strada dell'istmo pancreatico.
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La gastrododenale è esattamente qua sotto, eccola qua.
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Esatto, sì, sì.
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Sì?
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Quella non si confonde perché è grossa.
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Sì, eccola qua.
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quindi rivedendo l'arteria epatica comune è questa viene da qui gira qui da la gastrica
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di destra poi si divide nelle due epatiche destra e sinistra e poi verso il basso si
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individua la gastrodenale che la vediamo qua questo linfonodo ci dà fastidio mensil mensil
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è uno strumento fantastico ecco qua questo è il linfonodo arteria epatica comune avendo tolto
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con il linfonodo, adesso vediamo meglio l'arteria epatica comune qua, il momento in cui gira
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è dall'arteria epatica destra e poi la gastro-dodenale che è questa che prima di legarla dobbiamo
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ovviamente la paziente ha uno studio vascolare dettagliatissimo, quello che si faceva una
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volta quando non avevamo uno studio vascolare così dettagliato era il
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clampaggio preventivo della gastrodotenale per verificare che non fosse il vaso
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dominante che noi non possiamo interrompere nel caso in cui il tripode
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fosse in qualche modo struito quindi noi andiamo a crampare la gastrodotenale
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e il flusso nell'epatica non cambia quindi non è la gastrodotenale dominante
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possiamo interromperla. Coagulare? Sì. Questo è uno dei vantaggi
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della chirurgia aperta rispetto alla laparoscopica ma lo facciamo anche in laparoscopia verificando
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la pulsazione o divisiva è chiaro ecco una cosa che non conosco passafili emoloc andiamo a
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interrompere la gastrodotenale mettiamo due clip sulla gastrodotenale un laccio grande non leggo
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più la cassa autodenale ormai da tanto tempo ammetto le emoloc che sono una garanzia di
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di tranquillità per prevenire la in caso di problematiche post operatori prevenire
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la rottura del moncone della cassa autodenale che è un evento abbastanza fastidioso che cosa
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così ci fa un po' di spazio sull'istmo e qui stiamo sull'istmo pancreatico, tieni
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praticamente ci si apre, questo è l'istmo pancreatico e questo è il tronco portale,
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coagulare, a questo punto noi verifichiamo la transitabilità del tunnel retropancreatico,
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questo è l'istmo vediamo se si riesce a passare in effetti la cisti arriva attacca proprio è un
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problema il rapporto il rapporto col tronco portale potrebbe essere un problema sì ok ok
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e a questo punto sono di quelle condizioni in cui di principio va fatta la whipple e non l'attraverso.
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parlato marianne non lo so tanto tanto si natale si si sono natale si buongiorno buongiorno allora
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che cosa ti accinge a fare in questo momento sono sul bordo inferiore del pancreas e sto cercando
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i vasi mesenterici ricorda e coppola che può lasciare lì e coppola che può volare
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e lascia la coppola lì tra un po' alla mezz'oretta tanto ora si mangia il vino stasera
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hai qualche notizia
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dell'istologia?
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ancora no, degli intraortocavali
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si, è beh il più importante
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si
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siamo collegati
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si, hanno detto il caso
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Beh, è il problema, eh.
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Coagulare.
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Ecco qua.
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bello affare incasinato bello bello incasinato infatti come immaginavo il problema è il
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il problema è sui vasi mesenterici
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è molto flaccido
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molto
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pulire
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pulire
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e viene bene così direttamente
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l'azione
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continuo
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e di
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ecco aderisce molto
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forbice
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che ho fatto
2:10:56
si continua
2:11:09
si continua
2:11:11
se non ci parla il dottore che scende tutto
2:11:13
Se riusciamo a prendere la mesenterica qua.
2:11:18
Ho detto, se si continua sulla doccia parietocolica, mi senti?
2:11:22
Sì.
2:11:23
E' buono.
2:11:27
Stai vedendo un'altra cosa, la doccia parietocolica, coagulare.
2:12:20
Forse sì, là sopra sì.
2:12:23
Eh sì.
2:13:00
Ci vedo, ci vedo.
2:13:02
Sì, sì.
2:14:31
Aspiro, aspiro sotto
2:14:40
Passo a filo, lenzino.
2:15:09
Perfetto, grazie.
2:15:42
Coppola
2:16:13
Sì
2:16:14
Scusa, io devo allontanarmi per circa tre quarti d'ora
2:16:18
poi riprendo
2:16:19
Sì, i linfonodi intraortocavali sono negativi
2:16:23
non so se ha sentito
2:16:24
Negativi
2:16:25
Ho capito
2:16:29
ci sentiamo più tardi
2:16:31
grazie
2:17:04
purtroppo la dobbiamo interrompere
2:17:31
chiediamo se non c'è nessuno
2:17:34
se lo schermo non viene mandato
2:17:37
forbice
2:17:45
colmino
2:17:48
colmino
2:18:05
coagulare
2:18:06
sul codec24
3:06:34
passati stanno chiedendo
3:09:05
un casino
3:10:52
un casino
3:15:17
stavo collegato con
3:15:18
Genova
3:15:20
ma che Genova?
3:15:22
Roma
3:15:22
Campus
3:17:04
di Matteo sono tornato
3:17:07
professore è un grande problema
3:17:09
non si stacca niente
3:17:10
eh beh immaginavo
3:17:12
non si stacca proprio niente
3:17:15
perché
3:17:16
immaginavo perché credo
3:17:18
lei purtroppo
3:17:21
ci siamo fidati di un'attacca di settembre
3:17:27
che sicuramente
3:17:29
la situazione è cambiata
3:17:30
perché a settembre non c'era
3:17:32
nessun impegno vascolare
3:17:35
c'è un
3:17:40
pronto?
3:17:42
si
3:17:48
interrompiamo
3:17:49
Marini
3:17:53
c'è il professor Di Matteo
3:17:56
un attimo
3:18:02
ci devo dare la cucchia mia
3:18:05
no dritto
3:18:05
pronto?
3:18:18
oh come stai
3:18:22
dove stai?
3:18:23
tu qui?
3:18:25
io sono qui
3:18:32
dico con sottovoce
3:18:33
e devo confessare che sto andando a mangiare una cosa
3:18:38
pinza d'anelli
3:18:39
anche questo è un pizzo che ho mantenuto
3:18:42
pezza la parotomica
3:18:45
dì mio marito che stai facendo
3:18:50
arca miseria
3:18:51
io me la sono persa
3:18:53
perché io sono stato
3:18:55
un filo con pancreas, adesso sto riprovando il pancreas, capito, che essendo pancreas
3:19:02
mi ha aspettato, si, e mi continui a sinistra, bene, elettrico, interessante, stasera operi
3:19:15
o non operi, o domani operi o ancora non operi, passa fili, ci vediamo qui, molto bene,
3:19:25
mi dispiace senz'altro
3:19:30
allora io ti aspetto qui
3:19:32
io in genere sto qui su
3:19:33
tra i primi posti
3:19:34
però mi dispiace non mi hai visto operare
3:19:37
mi dispiace molto
3:19:37
però la colpa è tua
3:19:40
tu mi dici del professore
3:19:41
io alla tale ora opero
3:19:43
capito?
3:19:48
no perché mi hanno destinato
3:19:50
loro che mi destinano
3:19:52
io non sapevo neanche che tu operassi
3:19:55
capito?
3:19:55
però sei stato
3:20:01
Ma comunque sappi che ti ha moderato il mio migliore amico, capito?
3:20:10
Pronto?
3:20:14
No, te lo faccio.
3:20:15
Hai detto che sei amico mio?
3:20:17
Ecco, grazie.
3:20:18
Ciao.
3:20:19
Devo riprendere questa.
3:20:20
Abbiamo sentito anche la telefonata di Matteo.
3:20:23
Devo cambiare?
3:20:23
No, no, no.
3:20:24
Io che so.
3:20:25
Dove sta la mia?
3:20:26
Eccolo qua.
3:20:27
Allora sto tornato.
3:20:40
pronto pronto sì pronto sì pronto sì allora che punto sia sto interrompendo il trice adesso
3:20:59
adesso vediamo il pancreas si no non è sezionabile in questo momento quindi devo prima devo fare
3:21:24
prima l'arteria si si va bene si stacca l'arteria si stacca la vena soprattutto no la vena no
3:22:08
in sil mi illustri un po che punto stai fammi vedere qualche cosa per favore siamo al traiz
3:22:27
si lo vedo si ho capito ho capito stiamo liberando il traiz si si ho visto ok qua
3:22:37
così così passa fili liberando cioè dissecandolo praticamente ecco ecco questo è il versante digiunale
3:25:51
No, ma poi si cambia anche la posizione al malato dopo, che scende come se andava.
3:26:25
Forbici, ce le abbiamo angolate, le forbici.
3:27:13
Beh, mi pare perfetta.
3:27:15
Ancora.
3:27:24
Benissimo.
3:27:25
Ancora un'altra.
3:27:33
Bisognerebbe, se si mettesse in tre lanci, bisognerebbe...
3:27:44
C'è sempre una motivazione, perché il resto è più pericoloso, si va benissimo, senti, complimenti, è stato tutto molto chiaro, tutto condotto molto bene, complimenti davvero, va benissimo, ciao.
3:28:21
pinza, bisturi?
3:28:26
beh via no, ah si si
3:28:30
poi mi guardo io, si
3:28:40
lascia un video, te lo guardo io
3:28:41
si
3:29:22
si sono presente
3:29:24
dimmi
3:29:25
la cisti era una cisti mucinosa ma ha una
3:29:28
grossa componente solida
3:29:29
proprio all'interno quindi
3:29:32
sicuramente
3:29:33
è un cisto adeno carcinoma
3:29:37
non c'è dubbio
3:29:38
si, ah ecco
3:29:40
e la componente solida purtroppo va
3:29:44
proprio sull'asse vascolare
3:29:46
ho capito
3:29:50
vascolare che significa venoso o arterioso?
3:29:53
è il problema
3:29:53
al momento mi sembra solo venoso
3:29:56
mi sembra solo venoso
3:29:57
speriamo che sia soltanto venoso
3:29:59
andiamo avanti e vediamo
3:30:01
quindi è l'evoluzione di un mucinoso
3:30:05
sì
3:30:05
perché era stato diagnosticato
3:30:08
molto tempo prima
3:30:09
anche perché però sui mucinosi
3:30:14
si potrebbe anche aspettare
3:30:18
non è che bisogna operare in urgenza
3:30:20
allora, però giustamente
3:30:22
hanno pensato di aspettare
3:30:23
vedere l'evoluzione
3:30:25
quindi è un mucinoso evoluto
3:30:27
e quindi l'indicazione è perfetta
3:30:30
ha una grossa componente
3:30:32
solida all'interno
3:30:33
e vabbè ma si sa che i mucinosi
3:30:36
poi diventano tumori
3:30:37
poi non tutti, alcuni diventano tumori
3:30:41
secondo anche
3:30:42
che tipo di mucinosi sono
3:30:44
se non sbaglio vero diciamo che questo qui è tipico della donna giovane quando arriva
3:30:53
oltre 50 anni è pericoloso proprio perché esatto esatto esatto c'è ancora una controversia se
3:31:00
bisogna operarli subito oppure no ma eh lo so quello che ti stavo dicendo c'è chi dice che
3:31:05
essendo a comparsa età media intorno ai 40 anni sicuramente qualche fastidio lo può dare se non
3:31:14
Si capisce, si capisce, però c'è anche dire questo che essendo questo di diametri particolarmente importanti, forse l'indicazione chirurgica si imponeva.
3:31:29
in questo caso si
3:31:31
io non so quando è stato visto prima
3:31:33
e beh per prima non abbiamo
3:31:36
elementi per dirlo
3:31:37
comunque viste le difficoltà che si presenta
3:31:48
anche l'accesso
3:31:49
aperto
3:31:50
hai fatto benissimo a passare
3:31:52
a riconvertire
3:31:54
in laparoscopia ci sono due o tre passaggi
3:31:58
che sono indicativi
3:31:59
se non viene bene la manovra di Coker
3:32:01
vuol dire che il controllo
3:32:03
vascolare non sarà buono
3:32:05
ho capito
3:32:06
ho capito, come in questo caso
3:32:07
sembra che sia, ho capito
3:32:09
anche se
3:32:12
le immagini
3:32:14
non erano state probative in questo senso
3:32:17
da quello che ho sentito
3:32:18
i vasi erano liberi
3:32:19
eh vabbè ma non si può dire
3:32:22
perché se
3:32:24
aderiscono e sconvolgono la parete
3:32:27
è difficilissimo
3:32:29
dimostrarlo, è difficile dimostrarlo
3:32:31
comunque
3:34:07
posso chiederti un parere se fosse in basa in modo non molto importante ma comunque accertato
3:34:24
l'arteria perché il caso è operabile lo stesso no a mio parere no ecco vedi sia basta ho capito
3:34:32
mi pare che sei nel giusto assolutamente no perché comunque quello che facciamo adesso
3:34:39
Adesso noi, se c'è un contatto vascolare arterioso, il paziente deve fare un neoadjuvante e poi essere rivalutato.
3:34:47
Ah, rivalutato addirittura.
3:34:49
Dopo una neoadjuvante.
3:34:51
Ho capito, ho capito.
3:34:52
Gira un po' così, vediamo se riusciamo a sganciare là sotto.
3:37:11
Dobbiamo togliere questo linfone.
3:37:16
Ensil.
3:37:55
portale coagulare
3:38:48
Passa fili
3:39:41
Adesso
3:42:01
perde la burdo
3:42:07
immagino che se la mettiamo su un vaso che bello effetto che fa
3:48:10
ah, morirò, morirò, bisogna prepararsi, è solo loro eh, si sono, sempre io, perché mi hanno, no, no, ho mangiato qualcosa, ho preso anche un caffè, anche tu eh, anche tu e io, si, ho poco tempo, aspira, si, di nuovo letto, aspira
3:52:26
Ciao, ciao, non ho capito comunque.
3:54:44
Dovete avere di destra, sì.
3:56:48
Quando preferisci fare la legatura vascolare?
3:57:14
Eh, perché queste rane? Perché queste piccole?
3:57:28
E la leghi all'origine.
4:00:02
L'accino. Si vede molto bene. In trasparenza.
4:01:25
passa Fili
4:01:42
ancora
4:02:17
si basta
4:02:24
può darsi per la radiochemia
4:02:50
preferisci sempre la spatolina
4:03:11
ho visto che prima l'hai usata
4:03:44
se no si disancora
4:04:36
tira
4:06:32
basta
4:09:23
Coppola, mi senti?
4:09:32
Sì, sì
4:09:34
Il campo purtroppo non è leggibile perché è troppo luminoso
4:09:39
Si vede soltanto una patina bianca
4:09:43
Io sto continuando a preparare l'arteria, a staccare il tumore dall'arteria
4:09:50
Ecco, se è possibile vorremmo vederlo anche noi
4:09:53
Sì, se abbiamo l'ottica
4:09:56
Allora
4:10:04
Ecco, adesso è meglio
4:10:08
Praticamente qui c'è l'arteria qua dentro, il tumore arriva in prossimità dell'arteria.
4:10:18
Ci indichi l'arteria per favore?
4:10:20
Si.
4:10:21
Ecco.
4:10:21
Allora, pinza. Allora, l'arteria, fai vedere meglio qua.
4:10:26
No, purtroppo...
4:10:28
L'arteria è questa.
4:10:29
Ah, ecco qua. Benissimo.
4:10:33
Sto interrompendo tutte le pancreati cotodenali.
4:10:36
Si.
4:10:37
Questo è il tumore che arriva a contatto dell'arteria, ma non la infiltra.
4:10:43
Nella vena che ci dici?
4:10:45
La vena sta qua dietro, eccola qui, e conviene fare prima l'arteria e poi vedere quello che possiamo fare con la vena.
4:10:52
Sulla vena, ho capito perfettamente, grazie.
4:10:55
Se ci conviene sostituirla proprio, senza...
4:11:02
Sei arrivato fino a me, adesso.
4:13:01
coagulare
4:15:37
non tirare
4:15:51
le donne sono più favorevoli
4:19:14
dal tumore
4:19:17
dal tumore di cellule nella via biare
4:19:19
comunque la parete è negativa
4:19:38
coagulare
4:22:10
continuiamo lì
4:22:11
è l'unica strada percorribile al momento
4:22:12
il tamponcino ce l'abbiamo
4:22:46
se sanguinano
4:22:48
diventa molto difficile
4:22:50
per andarle a dominare
4:22:52
continuiamo qui
4:26:20
come?
4:26:21
la pangrosectomia di stale
4:26:23
no no no
4:26:24
la cefalopangrottomia
4:26:27
ma cosa non è cefalo?
4:26:30
ma io sopra parlo
4:26:31
il numero 2
4:26:34
tu che stai commentando?
4:26:39
tu non commenti
4:26:40
no, non sto commentando niente
4:26:41
mi ha lasciato pure il corso
4:26:44
quello
4:26:46
evidentemente non è più l'orario
4:26:48
senti, mi telefono a mio fratello
4:26:50
che mi venga a prendere
4:26:52
perché tanto ci vorrà almeno un'ora per arrivare
4:26:55
si eh
4:26:56
e sta vicino al gemello
4:26:58
arrivare
4:26:59
un avviso
4:27:01
tu hai un fratello?
4:27:03
un fratello
4:27:05
c'è una figlia che sta a Roma
4:27:08
è chirurgo
4:27:09
tuo fratello
4:27:11
no, ex preside
4:27:13
preside
4:27:15
e allora
4:27:20
ci diciamo
4:27:22
che io
4:28:00
domani
4:28:01
siamo lontani
4:28:12
no, no
4:28:13
se si può
4:28:14
e
4:28:14
si
4:28:38
Ehi! Si? Beh, finito, diciamo, per le 100, per l'impatto. Tu che fai? E allora faccio il medico finito. Quando è arrivato, dove sono andato, di che stai? Mi ha detto un'altra cosa.
4:32:13
una pinza normale, questa è troppo corta, si voglio essere grosso, prolene ancora, un
4:35:31
spinge spinge spinge e tira fuori lascia andiamo di qua dove abbiamo fatto la strada abbiamo fatto
4:38:07
si, e poi un colene,
4:39:43
Piano, piano, piano. Piano, non ti muovere niente da qui.
4:48:14
Sono Natale. Che stai facendo?
4:48:19
Ho interrotto l'istmo, ma perché non avevo più
4:48:24
accesso. Dov'è? Ah, se n'è andato.
4:48:51
Aspirare mentre sto passando il punto davanti.
4:48:56
si è rotto?
4:49:43
forbice, prolene
4:49:50
la pinza
4:52:35
non si vede proprio niente
4:52:38
si appunto
4:52:38
ho detto che stavamo collegati
4:52:50
non si vede niente
4:52:54
ho sentito dire
4:52:59
Forse la vena la dobbiamo resecare, diventa un problema, non si vede niente.
4:53:18
Pasta finita, se vuoi farla vedere che stiamo preparando i vasi per resecare la vena.
4:57:10
forbici no no no
4:58:06
fammi vedere qua
5:00:13
angiostato angiostato andiamo a andare dietro ho clampato la mesenterica così angiostato angiostato
5:02:55
si è grande però
5:02:57
mi senti Coppola?
5:03:04
si
5:03:05
ecco hai tolto il pezzo ho visto
5:03:08
un minuto solo che devo fare le mostasi
5:03:11
si si va bene va bene
5:03:13
e poi devo rapidamente
5:03:16
ho clampato
5:03:17
e ho resecato l'avena
5:03:21
ah molto bene ho capito
5:03:22
bene bene
5:03:23
mi servono 5 minuti per recuperare il campo
5:03:30
po sì sì d'accordo piano piano piano più grosso ce l'abbiamo
5:04:13
non è
5:04:45
fermo così non ti muovi
5:04:47
veloce
5:04:58
fordici
5:05:22
allora mettiamoci in posizione
5:05:27
così
5:05:43
a punto di prolene
5:05:50
lascia venire sul fegato
5:05:55
si leggermente così
5:06:34
moschito
5:06:42
ma perché si rompono questi fili maledetti
5:06:45
si veloce
5:06:48
hanno uno stretto forte
5:06:51
e non è arrivato nemmeno alla fine
5:07:49
moschito
5:19:39
siamo sempre collegati. Allora questa è la resezione e l'anastomosi. Tieni qui così
5:19:57
con una valva, pinza, aspira sotto. Ci vedono? C'è il professor Di Matteo?
5:22:48
ancora non abbiamo finito purtroppo non abbiamo finito purtroppo se non volevo solamente far
5:23:14
vedere la resezione della mesenterica sua pinza questa è la rete della mesenterica e l'anastomosi
5:24:01
Piazza l'apparatoica.
5:24:02
L'ottica.
5:24:22
Rispondi un po' a questa.
5:24:23
Non me la vuoi?
5:24:24
Una valla qui.
5:24:25
Questo aspetto.
5:24:26
Se porti al due?
5:24:27
Due, due, due.
5:24:29
Ah quella due?
5:24:31
Tutte due, due.
5:24:32
Questa è di portaggio.
5:24:34
Questa è tua.
5:24:35
Ah ecco, siamo scambiati.
5:24:38
Siamo scambiati.
5:24:40
Aspetta un po'.
5:24:42
Passa fili, vediamo se possiamo sganciarlo.
5:24:45
Ah questa si mette la cuffia.
5:24:53
e due questo, si
5:24:56
ecco adesso, ora lo senti, proviamo un po'
5:24:59
si, esatto, esatto
5:25:01
pronto?
5:25:02
si, ecco
5:25:04
non sento più
5:25:06
io lo sento, io lo sento
5:25:11
adesso si, e beh, se non siamo
5:25:19
parli, non soffi, parli
5:25:21
si, ma no, no, perché lui
5:25:25
intanto adesso vuole riparlare
5:25:27
gli stiamo in ascolto, stiamo a vedere
5:25:29
benissimo
5:25:33
pronto Coppola?
5:25:36
eccoci, volevo farle vedere solamente
5:25:39
ecco
5:25:40
la resezione
5:25:42
era infiltrata la mesenterica dentro al ventaglio
5:25:45
qui
5:25:46
l'ho resecata
5:25:48
e questa è la nuova anastomosi
5:25:51
l'anastomosi tra la mesenterica
5:25:53
e il confluente
5:25:56
il confluente con la mesenterica
5:25:59
inferiore
5:26:00
ottimi questo è il nuovo collegamento ok tutto qui
5:26:25
5 20 5 20 pensavo già le otto a parla con te allora chi è coppola
5:27:07
che stavi dicendo
5:27:11
Crail
5:27:19
si eccomi
5:27:34
chi è che chiamava il professor Di Matteo
5:27:37
si signore sono io
5:27:38
ha visto l'anastomosi poi
5:27:42
si in parte
5:27:44
perché era molto coperto
5:27:45
il campo operatorio era minimo
5:27:47
adesso asciugo un attimo
5:27:49
faccio un'emostasi di un vasellino
5:27:51
e gliela faccio rivedere
5:27:53
mi fai vedere per favore
5:27:55
si
5:28:27
ecco, adesso vedo bene
5:28:29
se sono
5:28:30
se fermano
5:28:33
al momento della ripresa
5:28:35
ecco, un'immagine ferma
5:28:37
allora, questa è la mesenterica
5:28:42
fai vedere
5:28:43
questa qui, mesenterica superiore
5:28:46
mesenterica inferiore
5:28:48
splenica e porta
5:28:49
la mesenterica
5:28:53
superiore l'ho infiltrata
5:28:54
l'ho resecata e l'ho ricollegata
5:28:57
ho rifatto l'anastomosi, si vede? si si adesso si vede bene, esatto esatto proprio sulla
5:29:06
sul tripode insomma diciamo così era la lesione splenica mesenterica, no il tripode sopra è
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pulito non ci arriva, no io dico no no il tripode venoso, ah si confluente venoso eccolo qua, si
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si capisce
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adesso volevo resecare
5:29:27
di nuovo il pancreas
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perché per poter fare
5:29:31
la resezione venosa
5:29:32
sono dovuto entrare nel pancreas
5:29:34
qui è duro quindi sospetto che ci sia ancora tumore
5:29:37
qui
5:29:37
potrebbe essere solamente reazione infiammatoria
5:29:41
comunque preferisco resecarlo
5:29:43
si capisce
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e portarmi su testo
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mando un'estemporanea
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e vedo se è zero
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o qualcosa di più ho capito quindi la mesenterica superiore era lesa in tutta vicinanza era infiltrata
5:30:21
dal tumore sì sì esatto allora qui noi potremmo quasi resecare qua così cioè regalorizza il
5:44:12
c'è la dottoressa qua dietro
5:44:25
dottoressa
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com'è dal punto di vista metabolico la signora?
5:44:30
com'è dal punto di vista metabolico?
5:44:33
abbiamo fatto
5:44:38
certo
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gli avevi controllato
5:44:48
l'ega dopo il teclampaggio?
5:44:50
era 10 dopo
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no no dico dal punto di vista metabolico dobbiamo vedere se l'anastomosi funziona bene
5:58:19
aspirare
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è che non riusciamo a vedere adesso
5:59:00
una dita
5:59:15
fai vedere
5:59:16
pinza coagulare
6:01:33
tieni morbido
6:05:23
coagulare
6:06:18
dobbiamo vestirlo?
6:09:44
Molto.
6:09:48
Cramp?
6:11:31
A vederlo non ha un granché.
6:11:44
Noi ce l'abbiamo ancora?
6:11:47
Sì.
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Andiamo qua.
6:12:10
È brutta assai a vedersi.
6:12:19
No?
6:13:24
Sì, siamo collegati, sì.
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Ah, professore, non l'abbiamo visto.
6:13:30
Possiamo farlo vedere?
6:13:31
Ho fatto il... ce l'abbiamo il doppler ancora?
6:13:35
Una misurazione doppler dell'asse mesenterico portale
6:13:39
per verificare il flusso
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adesso glielo faccio vedere
6:13:42
sì
6:13:45
purtroppo il campo operatorio qualche volta
6:13:48
è scoperto del lontano
6:13:50
un attimo dentro
6:14:01
spinge spinge spinge
6:14:08
pinza
6:14:19
quindi riepilogando
6:14:24
mesenterica resecata
6:14:27
anastomosi
6:14:29
troncoportale splenica
6:14:31
e qua dietro mesenterica inferiore
6:14:34
questo è il doppler
6:14:40
del troncoportale
6:14:41
si questa è nella mesenterica superiore si nella splenica poi abbiamo fatto anche un clampaggio
6:14:57
un clampaggio della mesenterica inferiore qua della splenica è verificato il flusso portale
6:15:15
si e c'è sempre flusso portale si ho capito si sente si si come ti sento tu mi senti pronto
6:15:28
si sente il doppler?
6:15:41
ok
6:15:42
l'anastomosi è pervia, funziona
6:15:51
aspettiamo l'estemporanea
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del margine di resezione pancreatica
6:15:54
e poi iniziamo a fare l'anastomosi
6:15:56
beh ma sei andato al di là di quella formazione
6:16:00
sospetta mi pare
6:16:01
no, nella via biliare c'era del sangue
6:16:04
che probabilmente proveniva dalla cisti
6:16:05
e nel sangue
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galleggiavano delle cellule mucinose
6:16:10
con una displasia di alto grado
6:16:12
quindi verosimilmente
6:16:14
si conferma che è un cisto adenocarcinoma
6:16:17
mucinoso
6:16:19
mucinoso
6:16:20
l'evoluzione del mucinoso originario
6:16:23
si però così non riusciamo
6:16:38
vabbè aspettiamo le temporanee
6:16:40
e poi vediamo
6:16:41
possiamo fare la nostra omosibiliare
6:16:51
ma se è così
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non riusciamo proprio a lavorare
6:17:05
adesso ti faccio vedere
6:17:12
non riesco a bucare
6:17:45
vedi proprio non riesco a lavorare
6:17:49
tieni qui così
6:19:47
garza
6:28:46
Ringraziando i vascolari
6:30:28
Sì signore, sono qui e sto guardando
6:30:31
Sto facendo l'anastomo sibiliare
6:30:34
Sì, ma purtroppo per qualche difficoltà
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perché non vedo la profondità del campo
6:30:40
vedo soltanto la superficie
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Così si vede?
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Così si vede un po' meglio
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È venuta l'estemporanea del margine dubbia
6:30:50
e che cos'era?
6:30:53
dobbiamo resecare ancora
6:30:54
ancora?
6:30:57
devi resecare ancora
6:31:02
il pancreas
6:31:03
il pancreas
6:31:05
perché non è venuto positivo
6:31:07
però ci sono dei gruppi cellulari
6:31:09
non belli
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adesso finisco la nostra
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omosibiliare e poi resechiamo
6:31:24
il pancreas
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di pancreas
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importante perché
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tu hai resegato due volte
6:32:14
come la quantità di pancreas
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il residuo
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ce n'è abbastanza ancora
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ovviamente se dovesse venire
6:32:21
positivo anche questo
6:32:23
totalizzo
6:32:24
ecco appunto quello stavo dicendo
6:32:26
stavo pensando
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perché se è diffuso in questo modo
6:32:32
e quindi probabilmente
6:32:36
anche il pancreas
6:32:38
il residuo sarà colpito
6:32:39
piuttosto pesantemente
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gli diamo un'altra chance
6:32:44
con un'altra estemporanea
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poi vediamo
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no no è giustissimo
6:32:50
non poteva essere più difficile
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di questo
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siamo partiti allegramente
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la paroscopia
6:32:58
questo dimostra che siamo ottimisti
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di base
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diciamo che se volessimo fare un'epigrisi
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probabilmente
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non aver fatto un'attacca di controllo
6:33:15
forse
6:33:15
abbiamo dato per buona quella di settembre
6:33:18
anche perché la paziente
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non era come sintomi
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non era assolutamente cambiata
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di anastomosi come ti regoli?
6:33:54
ma in laparoscopia di solito
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faccio prima la biliare
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altrimenti mi copre
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la pancreatica mi copre l'anastomosi biliare
6:34:02
sì, ma è un'esigenza
6:34:04
tecnica
6:34:04
in open è praticamente indifferente
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come in questo caso qui
6:34:08
se devo aspettare l'estemporanea
6:34:10
intanto faccio l'anastomosi biliare
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per guadagnare tempo
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per non lasciare tempi morti
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perché già l'intervento è abbastanza lungo
6:34:20
se no fai la classica
6:34:25
cioè pancreas
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pancreatico digiuno
6:34:30
se no pancreas
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biliare e stomaco
6:34:35
con le dovute distanze
6:34:41
l'una dall'altra
6:35:26
digiuno
6:35:27
la fai termina laterale
6:35:31
si
6:35:36
lasciando un tutore nel dotto
6:35:38
si si
6:35:39
che esce dal telo e fino alla cute
6:35:42
no no no
6:35:44
lasciandolo a perdere nell'anza
6:35:46
ah si si uno stand
6:35:48
si
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il dotto in questo caso non è piccolo
6:35:58
quindi dovrebbe
6:35:59
un adulto digiuno dovrebbe venire tranquillamente
6:36:02
ho visto che anche il pancreas
6:36:05
è piuttosto consistente
6:36:06
è anche consistente il pancreas
6:36:08
sì esattamente è così
6:36:09
ecco e questo è un dato positivo
6:36:12
i due fattori positivi
6:36:14
la consistenza del pancreas e il dotto di calibro
6:36:17
adeguato
6:36:17
per fare una bella anastomosi
6:36:21
sì sì
6:36:34
nello stomaco hai portato via soltanto l'antro
6:36:37
solo l'antro sì
6:36:59
interessante
6:37:00
è stata
6:37:02
l'anastomosi della confluenza venosa
6:37:05
Sì, veniva abbastanza bene. Quando è un pochino più in trazione, anche se i trapiantologi dicono che comunque la mesenterica arriva, una volta mobilizzato l'intestino arriva dovunque, io preferisco interporre la giugulare, un segmento di giugulare per non mettere in trazione l'asse vascolare venoso.
6:37:31
si può anche mobilizzare un po' però
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si può mobilizzare il fegato
6:37:38
ecco esatto
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facendo una derotazione per esempio non ci sono problemi
6:37:44
si si capisce
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io stavo dicendo di fatti
6:37:51
mobilizzando l'inserzione mesocolica
6:37:53
la splenica si potrebbe anche chiudere
6:38:10
se non riuscesse a entrare nell'ambito anastomotico
6:38:15
è così o no?
6:38:16
la splenica
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se per semplificare
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si potrebbe anche
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legare la vena splenica
6:38:24
nel momento in cui
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il problema della splenica legata
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è se per qualche motivo
6:38:32
si è costretti
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a fare una totale
6:38:34
va legata, il problema è di
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cercare di preservare la gastrica
6:38:38
la vena gastrica di sinistra
6:38:41
altrimenti lo stomaco
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rimane
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beh chiaramente
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un pochino in sofferenza
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comunque di per sé
6:38:51
si può anche legare la splenica
6:38:53
perché poi parliamo sempre di mesenterica
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ma in realtà la porta
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in quel punto è la porta
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bigliare
6:39:37
è abbastanza ampia
6:39:41
si si ho visto è ampia
6:39:59
andiamo a resecare un'altra
6:40:03
pasticca di pancreas
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metti dentro
6:40:22
la parotomica
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eccola ma che è successo nico tieni qui così tieni qui così ancora punti
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riesco a mandarlo dentro che sarà l'accio a mettere un bacio si può fare qualcosa nico
6:50:33
Facciamo la nostra moschita.
6:50:35
Se non si tenga tutto, tanto si lanza.
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Certo, non si può, non ci riesco proprio a lavare.
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Non ho capito.
6:52:19
Coppola, io ti debbo salutare.
6:52:22
ti ringrazio molto
6:52:24
per questa dimostrazione
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coraggiosissima di tutto quello
6:52:28
che riserva la chirurgia pancreatica
6:52:31
grazie per i consigli
6:52:33
professore
6:52:33
no per consigli
6:52:36
io devo dire che
6:52:37
hai fatto tutto quello che prevede
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la chirurgia pancreatica
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anche nei casi più complessi e difficili
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grazie molto
6:52:45
grazie a lei
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ci vediamo domani professore
6:52:48
grazie
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