Elio JOVINE Caudectomy for Metachronous Metastasis from right Colon Cancer

Allora, come si vede la chirurgia epatica è una chirurgia tanto sfidante per i chirurghi quanto per noi anestesisti

e pertanto richiede il massimo dell'implementazione e del monitoraggio da una parte e dei presidi dall'altra.

Questa paziente in particolare è stata preparata con un catetere peridurale, l'approccio è open, quindi era mandatorio offrirle la tecnica antalgica più performante in assoluto.

Abbiamo posizionato un catetere venoso centrale e per l'eventuale somministrazione di ammine in corso di eventuale clampaggio nella prevenzione della sindrome di ischemia e riperfusione.

da una parte per il monitoraggio emodinamico, abbiamo scelto un monitoraggio intermedio,

mini-invasivo attraverso il catetere venoso centrale e il catetere arterioso,

dall'altra che ci offre parametri emodinamici con cui poter ottimizzare la volemia della paziente

che in questo intervento è particolarmente importante.

Il sondino, come avete sentito, il catetere vescicale.

Questa in particolare è una paziente fit, è una paziente, come vi diceva il professor Iovine, non cirrotica, con un fegato sano, non ha insufficienze d'organo,

per cui prevediamo monitoraggio post-operatorio in ambiente riscaldato con un risveglio protetto in quella che è la nostra recovery room,

monitoraggio di durata variabile al termine del quale verosimilmente questa paziente tornerà

il reparto salvo con cui ci riserviamo un contatto con la terapia intensiva siamo pronti per la

la presentazione del caso

vai in switch

sul pc

morning

the clinical case of today

mi sentite?

si è switchata

si, vi sentiamo

vi ringraziamo

ringrazio l'anestesista

per la sua esposizione

grazie

adesso voi vedete che cosa?

il pc o vedete

cosa vedete?

Vediamo un cartello con scritto il nome dell'intervento e il suo nome e basta

Ok, adesso presentiamo il caso, allora vai dottoressa

Subsequently, adjuvant chemotherapy with Folfox, 12 cycles for 6 months.

At the follow-up abdominal CT scan on the 27th of October of 2025,

a 22 times 21 millimeter hypodense lesion was found in segment 1,

suspected to be secondarism.

Liver MRI with contrast medium in 10 of November 2025,

ha confermato che le lesioni in segmento 1

misurando 25 x 22 mm

hanno metastatici

non ci sono altre lesioni

discussione

alla meetinga multidisciplinare

il 12 novembre

2025

la resezione è indicata

grazie

3, piccolissima

ve la faccio vedere se la vedete

darmi una pinza

che lei la mostra, che è questa

non so se la vedete, zoomiamo ragazzi

si la vediamo

devo dire

che le immagini

noi le abbiamo sempre leggermente sfocate

comunque la lesione la vediamo benissimo

grazie

possiamo fare qualcosa per queste immagini prima che

la mia pazienza raggiunga

il suo limite

se no attacchiamo subito

il vitum, la legione è questa qui che avete visto, adesso attaccheremo il verde di nescianina

per vedere se questa è una legione neoplastica o metastatica o meno e faremo l'eco ovviamente,

anzi subito facciamo l'eco per vedere se ci sono qualche altra sorpresa, non sembrerebbe

un amartoma questo qui, però non si può dire. Allora cominciamo con l'eco, possiamo

switchare sull'eco, ditemi quando siete sull'eco, stiamo attaccando l'ecografo, un po' di pazienza,

Ci siete? Allora, cominciamo con una panoramica, vena cava, se avete bisogno che ve la indichi, ve la indico, ma credo che comunque questa è la vena cava, a fianco vedete il caudato con la lesione abbastanza facilmente identificabile.

puoi andare con la freccia Matteo

così diamo un po' di

comunque

fin qui si vede molto bene, vedete la vena cava

vedete il primo segmento

completamente occupato

dalla metastasi

ditemi quella è la orta

ditemi se avete qualche

dubbio, perplessità

il legamento del dottor D'Aranzio

si vede molto bene

ha un'epatica sinistra che viene

dall'agastrica

molto grande che sarà si fa il doppio che sarà assolutamente in mezzo alle

scatole che troveremo in modo non so ancora come di e direi che è una

dominante perché è bella grande la vedete se si vede molto bene

si datevi qualche feedback perché io purtroppo non vedo voi e quello che lo

so che ovviamente non abbiamo delle immagini perfette grazie professore ok

Questa è l'arteria epatica sinistra che viene dalla gastrica, salgo, mi avvicino al segmento 3, vedo le sole epatiche, allora, questa è la lesione che si appoggia, questi qui sono i vasi di destra, 6, 7, 5, 8, e adesso appena trovo il ramo sinistro della porta, eccolo qua, questo è il recesso di Rex in alto, vedete, con i rami per il 2 e il 3.

e la lesione è in una zona abbastanza fastidiosa

nel mondo sinistro

abbastanza è un neofenismo

fai un dopless

e se ne vai per il 2

scusate per il 3

e va bene

si vede molto bene il dottor D'Aranzio

vedete com'è l'espressione della glissoniana

che copre

il lobo caudato

con l'arteria

ecco l'arteria epatica

di sinistra che viene dalla gastrica, molto fastidiosa perché è in mezzo. Adesso provo

a inquadrare la lesione del segmento che non si vedrà perché è molto superficiale, quella che

abbiamo visto macroscopicamente che possiamo anche mandare in estemporanea senza problemi. Io adesso

ci sono sopra, mi dai un guanto pieno d'acqua così facciamo proprio della didattica. Quando le

le lesioni sono molto superficiali

ovviamente ci possono essere problemi

alla ecografia

allora questo banalissimo trucchetto

secondo me c'è un'altra

qui in mezzo di lesione

vediamo se è vero

qualcosa qui sotto

mettimi un guanto pieno d'acqua

no un guanto, un dito

come faccio di solito io

aspetta prima la leghi

andiamo un attimo sul

switcha un attimo scuse

Questo è il trucchetto banale, dito di guanto pieno d'acqua, speriamo senza aria, che viene appoggiato sopra il fegato in modo tale da aumentare, vai con l'eco, da aumentare ovviamente lo spazio sulla superficie. Vedete l'eco?

Sì, sì, le immagini sono buonissime.

Sì, guardiamo anche col verde, ma aspetta che non riesco a tirare su questo fegato e

tenere a due mani sole purtroppo l'adottato della terza, comunque è molto superficiale

anche col guanto, però di solito col guanto si intravede, il guanto lo vedete quella cosa

nera sopra, solo che se comprimo ovviamente il dito sotto, questo movimento è il mio

dito che vedete nonostante il guanto fa fatica ad apprezzarsi questa lesione abbiamo vista un

attimo adesso ho levato ovviamente il guanto e sono appoggiato direttamente alla lesione

chiaramente così non si vede proviamo da sotto ma alla rovescia quindi la dovreste vedere invece che

sotto la sonda dalla parte opposta della sonda ma non si vede perché effettivamente è molto

Molto piccolina, iperecogena, forse quella cosa lì, forse, quella cosa lì sì.

Posso sentire invece quest'altra situazione che, eccola qua, questa, questa invece si palpa bene, questa è una lesione misconosciuta all'attacca e alla risonanza magnetica, la vedete?

Sì.

Vedete quanto è importante l'ecografia intraoperatoria?

Qui è sul terzo?

Sì, no sono sul 2

perché vi faccio vedere i rapporti con i vasi

stacca la cosa

7 mm, sì piccolino

vedete questi sono, è il recesso di Rex

questi sono i rami per il 2

scusate, del 3 questi qui

la lesione è

è un po' più su

è sul 2

eccola qui

vediamo se ci sono altre sorprese in giro

speriamo di no

eccola lì, un'altra

altra sorpresa

Bestiale, eh? Vediamo la grandezza della lesione, una lesione del 7. Questa chirurgia senza

l'acrografia, mi dispiace, non si può proprio fare. Eh, lì adesso se riesco a centrartelo

un po'. Questa peraltro non è palpabile, a differenza di quella di prima che ho sentito,

questa non è palpabile. Cerchiamo di inquadrarla un po' meglio, come il fegato ce la tiriamo

su e cerchiamo di vederla un po' meglio

la perdo

vedi? Eccola lì, la vedete?

Eccola lì. Sì sì la vediamo bene

è un segmento

sì tra 6 e 7

adesso facciamo così

torniamo alla

scusa aspetta non mi sembra di averne visto

altro, controllo

questo ma questo è iper-ecogena

questa forse è un angiomino

che è quella che vedeva anche la risonanza

che è questa, la vedete?

è iper-ecogena?

e un'altra piccolina

questi probabilmente sono

patologie diverse

non ha caratteristiche simili

a lesione avversario

ipoicogena, ipoiso

ce ne sono altri piccoli angiomini

questo probabilmente è un angioma

che peraltro la risonanza magnetica

aveva evidenziato

mentre invece la risonanza magnetica

non aveva evidenziato

questa lesione del settimo

allora adesso io farei così

se siete d'accordo

isoliamo il fegato destro

dai, torna con noi

torniamo nella

scusate, torniamo nell'inquadramento generale

una pinza

via le teste

qualcuno controlli sempre

che si veda

possibilmente

se non vedete per cortesia fate dei cegni anche voi

adesso liberiamo

il fegato destro

che tanto avremmo fatto lo stesso

per il caudato

Ditemi se vedete bene.

Si vede molto bene adesso.

Sì, anche se...

Datemi un feedback perché io

intanto quando mi distraggo

visto che opero...

Questa è la vena cava, la nostra amica,

la clipettina, qui c'è una piccolissima

accessoria, un'altra.

Scusi professore se la disturbo.

A questo punto da un punto...

dal punto di vista proprio di

impostazione

cosa pensa di fare?

Voglio dire, quella piccola sul terzo, RSS può fare un istemporaneo, RSS cabile senza problemi.

Sì, gliela faccio.

Fatto bene a ricordare gliela faccio subito.

Questa gliela facciamo subito, così scopriamo intanto che cos'è.

Tieni.

Quella centrale rischia di o una segmentatomia 2 oppure dobbiamo fare una lobotomia sinistra più caudato.

Ah giusto, scusate, cosa intelligente.

Facciamo il verde, vediamo se ha preso per caso il colorante, Pinzanello lasciamola, che è interessante capire. Adesso vi chiedo una cosa difficilissima, svicciamo sul verde, vedete al verde?

Sì.

ha preso il verde questa lesione

quindi vuol dire che è sicuramente metastatica

l'estemporanea diventa

la facciamo lo stesso

ma diventa, aspettate che ve la faccio vedere un po' meglio

perché

vedete?

vediamo perfettamente

non c'è dubbio che sia metastatica

adesso tira su il lobo

e anche l'altro

c'è un'altra qui piccola

che è esattamente quella che

si palpa

beh questo ovviamente questo verde superficiale non è tutto neoplastico è chiaro cioè non è

importante solo il color verde che il fegato trattiene ma anche l'intensità del medesimo

vediamo se si vede quella del settimo al dubito tieni su l'ho ancora isolato tutto ma era solo

per dubito che si possa vedere questa qui però qui c'è una captazione vedi un po un po ovunque

questo è in sovrapposizione

la captazione è chiaro che deve essere

ti faccio vedere il caudato quanto ha captato

tiro su il lobo situ

non ho ancora aperto il legamento ma

attraverso solamente il bipolare

adesso ve lo faccio vedere

alla sinistra, non so se la vedete

purtroppo si è girata

la telecamera in senso orario

la faccio vedere così

perfetto

si vede perfettamente

guardate il caudato

guardate incaudato quanto ha

ha captato

poi ce n'è un'altra laggiù

guardate incaudato

quanto è evidente che ha preso

il verde, vedete?

questo è incaudato, eh?

è chiaro?

chiarissimo, chiarissimo professore

adesso vedete, ha preso anche la colecisti

come è giusto che sia

l'accautazione del verde va poi interpretata

non è che sia

non è che sia

come si dice

obbligatorio

che tutto ciò che è verde è cancro

però quando c'è una capitazione così intensa

allora portiamo via questo intanto

giusto per

anche se non ho più dubbi

per l'anatomo patologo

ok diamogli questo intanto

adesso continuiamo l'isolamento

di destra

abbiamo fatto un taglietto non enorme

però ditemi se si vede

se siamo orientati dritti ragazzi

perfetto per noi

questo è il legamento

guardate se non copro io

lussa

ditemi se vedete bene o meno

benissimo per noi va benissimo

io se posso

continuo a disturbarla

per ricapitolare un attimo

fai bene perché se no ci annoiamo

quindi dici qualcosa

non credo

sembra stranato

mi sembra strano che vi annoiate

con un intervento simile

ci annoiamo

si parla pure

intanto dico cosa ha fatto

si si

volevo dire ricapitolando

ci troviamo con una situazione

della lesione conosciuta per cui è stata data

l'indicazione

più una lesione

piccola che è stata adesso

asportata del terzo

una lesione intraparenchimatosa

del secondo

e un'altra del sesto

settimo, corretto?

esatto

facciamo in precisione

perché non si vede

un cacchio qua su?

no è piccola poveretta

fammi fare il

ciò sta a fare in mezzo ai testicoli

scusate l'espressione

mi dai l'altra spatola?

dobbiamo mettere la media di là

vediamo se magari riusciamo a vedere un po' meglio

perché il fegato è molto profondo

adesso cerchiamo di tirarlo fuori il più possibile

dalla...

molla un attimo di là, vai, tira

al primo, al primo, al primo

tira adesso di qua

ok

scusa, leviamo questa cosa davanti ai testicoli

anche questa

vedete, questo è il legamento faciforme

vedete, sì?

le immagini sono buone, professore

eh?

Questo è il legamento a faccia e forno, stiamo andando a bipolare sulla cava,

ora è pratica vedere la destra perché poi la destra la circonderemo, la raggiungeremo dal...

eccola qua, lussa tutto, andiamo a vedere di nuovo di qua il legamento, tiro su,

mettete a posto la scialitica, bipo, vedete che si vede, non so se vedete,

qui si vede il surrene, la cava che è questa, e questo è il legamento,

passalacci, non stare davanti ai, come si chiamano, legamenti vascolari, che è vero in realtà, ma

visto che non viene mai isolato da solo, viene sempre isolato con una vena accessoria, non è

mi sono rosso

dove finisce?

scusa

il passalaccio grosso

c'è un riflesso

sulla spatola

che è veramente fastidioso

impazzire

qua

il legamento

ancora attaccato

la destra

lascia una

e sotto spugna

sono passato

al legamento

non so se si vede

se volete zoomare un po'

non so

no si vede

vediamo perfettamente

grazie

pediatrica

angolpot

sotto si trova un pezzo del nono attaccato al caudato, il cosiddetto caudato di destra

questa portaghi ciurla e oggi non posso neanche dire quello che penso perché siamo in diretta

L'ottica della sparing surgery noi cercheremo di non fare interventi allargati, cercheremo di levare le lesioni bipolare, le lesioni se si può, risparmiando più parenchima possibile.

qui c'è un accessorio molto grosso vedete qui la vedete passa lacci che la farà circondiamo

piccoline e lì c'è un buco invece passa lacci vediamo se posso circondare la destra dammi un

sei nato 6-0, aspira per favore

anzi fai una cosa scusa

dammi una clip

per una piccola accessoria

allora, ricominciando

in realtà il caudato andrebbe isolato

anche da destra in queste lesioni

ma abbiamo un po' di vene in mezzo

alle scatole

passa lacci

il passaggio della destra alla cieca

non è mai una cosa molto

intelligente

però bisognerebbe anche riuscire a vederla

comunque la destra è questa

non so se la vedete, questa qui, qui ci sono due vene che però ci rompono un po' perché

ok, si si l'ho preso, moschizzo, questa qui non è la destra, sono le due sovrappatiche

puoi fare anche solo luce con la telecamera

già che ci siamo

passo avanti

dacci una fettuccia rossa

anche perché qui sembrerebbe quasi infiltrato

dai una miculizza al dottore

una moscia

sembrerebbe

quasi qui attaccato

anzi lo è attaccato al caudato

qui

sembra un corpo unico

comunque adesso vediamo

Non è grave sacrificare una sinistra, non è così grave, però se potessi invitarmi.

Cosa dice?

È positiva la lesione del segmento 2?

No, no, lo dicevo in diretta, mi avete sentito?

Ho capito professore cosa ha detto, mi scusi.

Cosa ci ha detto? La tensione è positiva e una metastasi di dadi non ci ha.

Ah grazie, il segmento 2 è a portata, giusto?

Esatto, il cancro è bello grosso.

Questa è parte del segmento 9, vedi qua giù?

Per fortuna che non avevamo i robot oggi perché potremmo dover switchare

verso una lobotomia sinistra più caudata oppure una resezione di questo, certo che

è la lobotomia sinistra più caudata, facile, alla luce del fatto che ce n'è una qui,

che fa il verde amore, switcha sull'ottica, devi andare su esci, se no vediamo un cacchio,

sposto un attimo questo

non c'è la luce accesa

dell'ICG ragazzi

la luce su

la telecamera

si è staccato il cavo

come nelle sale operatorie normali

quelle vere

non ho sentito

ho detto quelle vere

sale operatorie

ma se capita lei ci consola

si si ma qui

oggi sta andando tutto bene

quindi

allora la lesione è questa

quella che si vede

in realtà questa è la punta dell'iceberg

che noi vediamo perché in realtà

la lesione è più grande perché è 2 cm

dobbiamo scegliere se fare

una vera sparing

levando questa

questa la dobbiamo rifinire

perché è un po' borderline

oppure fare il lobo

questo è il caudato

che ha

che il caudato che ha fammi fammi se tenete voi la telecamera io riesco a esporre un po' meglio

cosa ci faccio vedere dammi una pinza è un po' sporca puliscila faccio vedere anche l'aldilà

vedi poi qui è infiltrata l'arteria sinistra qui sotto possiamo provare a staccarla perché

non è un problema volevo andare a vedere adesso sempre col verde lascia da destra se casomai si

si vedesse qualcosa di verde

anche, tieni su il segno

la telecamera a me

una pezza che pulisco

questa, dammela bagnata

non pulisco molto bene, dammela bagnata

e te l'ho detto

Real Surgery, qualche madonna ci vuole

se no non sembra di essere

in sala operatoria

allora, qui verde non ce n'è

se non questo qui che non è verde

cioè il verde del caudato

è quello là sotto, lo vedete?

sì

allora, ok, rimetti

o usi questa o la scialitica

forse è meglio la scialitica

rimetti la scialitica

grazie, intanto pulisci

quell'accidente che è già sporca

oppure vuoi mettere

il vaiton, viton

allora, qui sotto c'è un altro accessorio

grazie a Dio, bipolare

vediamo quanto è grande

tieni sul fegato

2 O? no scusa 4 O

4 0

consentirci di resseccare il caudato vediamo se ci sta un emoloc io tengo il fegato così

l'emoloc è solo un rischio perché nelle manovre rischiano di staccarsi proviamo a continuare

sai che però abbiamo fatto un taglio

dai su perché dobbiamo impazzire

dammi un

perché dobbiamo impazzire per una cosa complessa

dammi un bisturi normale

chiedete scusa alla signora

dopo

tanto tra 22 e 24

centimetri non credo che la signora

vieni via

qua ci siamo

o la fai in modo tale che vedi

se no

e speriamo di mettere le nostre classiche tre

se ci riusciamo

uno, la facciamo

sotto, sotto

sotto, ok

via, clammer, gira

chiudi, colone

adesso tira, tira

i colleghi devono andare un po' in palestra

perché sono un po'

mosci, timiducci, allora

vai, puliamo

fino alla sovraepatica, intanto

neanche vedere

se no, diaframma, forbice

non so se si vede, zoomiamo un po' ragazzi, se no mi dai quell'altro, dammi la telecamera,

vi faccio vedere senza i cg, senza i cg, che non so come si fa a far levare, c'è un tasto

per farlo sparire in contemporanea

c'è un tasto per farlo sparire

è il destro ma non va

puoi levarlo da lì l'ICG così facciamo

puoi levarlo dal tasto lì

così non impazziamo

levare l'ICG dal tasto della telecamera

è quello dei poveri

voglio far vedere

quella è l'esofago

non so se si vede bene

e il tumore

dietro al caudato

nel legamento che c'è lì

che adesso dovremmo isolare e va molto, va molto posteriore. Qui dietro al caudato io

sento dei noduli. Adesso faremo, proveremo a circondare la sinistra, dai passa l'accia,

giusta. Sono le parti che si fanno i trapianti sopra il caudato quando vuoi fare il piggyback.

Ho una sensazione che questa capo li scioppa. Che sensazione? Funzioni il giusto.

Vado avanti con la testa ma non lo posso operare in telemedicina, capito?

No ma va bene professore, solo un attimo, va bene così.

Cercherò di amputarmela al più presto ma fanno un passalaccio.

Qui da qualche parte dovrebbe essere il passaggio della sinistra.

Qua.

Che gliela spinge verso l'alto, probabilmente, no?

Sì, non so se il cancro, non so se posso passare la cava ma la sinistra non la posso passare, cioè non la posso, non riesco.

la cava volendo

con una mossa un po' azzardata

ma dammi una fettuccia grossa

questa è la cava circondata

che se vogliamo nel dubbio

no dammi un lupo qualsiasi

non dovrebbe servire però

come dicono gli americani

just in case

questo è il passaggio della cava

fatto un po' alla cecca

qui due clamber separati

due moschito separati

il tumore è in me lo sento

però lo sento per riflesso

sul segmento 2

volevo circondare la sinistra

bene, dammi il bipolare

andiamo qui, isoliamo il legamento

certo che anche l'epatica sinistra

poteva non venire in mezzo

forbici

questo è il dottor Doranzio

con il bipo

ah, bisogna aspirare

se no io non vedo

questa sarebbe la strada per circondare

sinistra e mezzo

non c'è molto spazio perché c'è il tumore in mezzo

cioè lo sento ma

vedere qui in mezzo se c'è qualcosa di

di vascolare o di

è probabile

scondata

un po' complesso se volete

però eh

dammi un blu o invertiamo quello

dai lo stesso

si si si

si

rimettilo qui

ci sta a vedere il passaggio?

si si lo vediamo

vediamo bene la punta del passafili adesso

ecco questo adesso è media e sinistro insieme ok

Ok, ho levato la fettuccia sotto cavale perché speriamo di non avere bisogno, ma comunque l'accesso cavale è già preparato.

Se succede qualcosa ce l'abbiamo.

Adesso bisogna decidere se riusciamo a separare questa lesione dal caudato, questa arteria.

Tieni questo fegato, questa passarebbe per la pinza.

possiamo anche fare un doppler

vedere effettivamente quanto

questa arteria disturba

la vascularizzazione del 2-3

ma bisogna

deve iniziare un po' perché dietro c'è del tumore

e poi lasciargli il cancro

sull'arteria epatica sinistra

vaso peraltro

necessariamente obbligatorio

questo tessuto non è bello

non so se voi riuscite a valutarla

così ma

questo tessuto dietro all'arteria

lo vedete questo non è bellissimo non so se riesco a vendiziarlo o mi conviene legarla

facciamo una mossa dammi un bulldog dammi l'eco vediamo che danni fa allora passiamo sull'eco

per cortesia adesso ti puoi riposare attento che bruci tutto quindi passiamo sull'eco oggi

vi faccio lavorare, mi dispiace

ma vi capita poi una volta all'anno

allora

questa è l'arteria Doppler

questa è l'arteria che abbiamo

circondato, giusto?

la vedete bene?

si si vede bene, adesso fa un clampaggio temporaneo

si dammi un bulldo

veramente qui non ci arriverà più sangue

immagino

vedete non c'è più sangue

beh però dovresti fare

non vedono? non vedete?

no adesso abbiamo un'immagine molto sporca

devo dire tutta rossa

che è successo aiuto

adesso è buona

perché io non vedo più la

ah ecco brava ottima

adesso si vede bene

adesso ho il clamp dentro no

come vedete questo è il vaso che non ha più

sangue o meglio

provo a fargli un doppler invece che

un color

nonostante io abbia clampato l'arteria

epatica sinistra

vedi, guarda un po'

qui non c'è polso, andiamo un po' più dentro

e qui invece

può darsi che ci sia sangue

che arrivi anche da qualche altra parte

guarda, lì, lì c'è polso

aspetta, fai vedere, quelle sono le patiche

che è merenosa quella lì

guarda se è invertito il sangue, no, è arterioso e buono

mettigli l'audio così

diamo un po' di pathos anche alla

sentite l'eco?

no, l'eco qua non arriva, comunque si vede

non senti il rumore?

no

lo faccio io

crediamo ciecamente

è strano perché l'ho clampata

è strano ma bello

perché vuol dire che

alla fine questo vaso

lo possiamo

lo possiamo sacrificare

perché

se non ci comporta un'ischemia

qui arrivano dal 2-3

vediamo i vasi del 2-3

dal Rex

arriva il 3

molto bene

avete un microfono attaccato lì?

no adesso lo sentiamo

questo lo sentiamo

vedete che adesso solo sul Rex

vi faccio vedere

questo è il recesso

questo è il recesso di Rex

adesso lo faccio vedere

questo è il sinistro

andiamo nel recesso di Rex

che è questo qua

lo vedete?

si

ok vai con il

e vai con il come si chiama il rumore

si sente perfettamente

andiamo in periferia sul 3

vediamo se

vediamo qualcosa in periferia

così li facciamo anche

vai

questa non è arteria

questa non è arteria

questa non è arteria

vediamola meglio

l'arteria ipatica sinistra

è sacrificabile

giusto?

direi di sì

chiedevo all'audience

giusto per farmi fare un po' di coraggio

ok

secondo me è sacrificabile

qui sta morendo

il sanguato

dalla pelle

se possiamo fargli le mostre sulla pelle

prima che muoia di sanguato

cos'è che sanguina

che non riusciamo a risolvere

della cute

rimettiti come eri prima

tira come una bestia

ecco bravo

allora visto che abbiamo scoperto

che la leghiamo

poi ho una mezza idea ragazzi di procedere con una lobettomia sinistra

io sono un po', non lo so, sono un po'

l'altra lesione è qui, non so se fallo o se no, un torsolo qui

il concetto del liver sparing è legato al fatto che poi fra un anno

gli vengono altre due lesioni e dobbiamo ricominciare da capo

quindi più fegato gli lascio e meglio sarebbe, capito?

ed è per quello che cerco di essere conservativo

però vediamo

ci vuole un po' di

con che cosa stiamo guardando?

ah ok

ma vuoi appoggiarti a qualcosa?

perché soffro un po' tu il braccio

non lo senti più

forza l'accio

la dottoressa

mi sta tenendo la telecamera

della

della

laporoscopia

dai l'accio

o dammi

lo emolo

che emolo

e dammi l'emolo

stoicità sta tenendo immobile

il coso della laporoscopia

ma

un'altra

questo lo vorrei

inistologico, non estemporaneo

è l'arteria epatica sinistra

dal gastrico

voglio sapere se questo è cancro

che è probabile

così abbiamo la scusa giusta di averla ressecata

adesso facciamo

il legamento, no, facciamo

i vasi che dalla porta

vanno al caudato

che possono essere diversi

mettetevi a posto, se no a loro viene il vomito

ok?

ci sei?

zoomare anche tu se vuoi

se non vuoi andare più vicino

se vuoi mettere lo zoom

intanto facciamo così

se vogliamo usare questo

dobbiamo fare così

lo zoom

non ci dà fastidio

vediamo

allora adesso

dovresti però metterla

cosa hai fatto?

l'avete rotto?

allora dottoressa

bene

allora ricominciamo

pipolare

se così eviti di usare la mano

apri l'acqua che non funziona

no abbiamo delle immagini perfette

questo è un vaso portale

che viene dal sinistro

il ramo portale

per i rami portali per il caudato

così come la via biliare

di solito vengono dal sinistro

in un numero non necessariamente unico

e purtroppo

qualche volta vengono

anche da destra

non tutte le parti

si ma non tutti

aspetta un attimo

non abbiamo fatto ancora il legamento

perché se ci servisse poi l'usarlo

no?

mi dispiace

vuoi una moscia?

vuoi una molle?

preferisci una molle dottore?

bisogna stare attenti a specializzare

perché già sono fuochi

se poi se ne vanno capito?

vorrei fare

se usiamo il

vabbè il legamento

tu tieni il fegato

io penso al legamento

legamento cavale

qui

ditemi se vedete

Dottoressa controlli che si veda bene per favore.

Le immagini sono buone, se non vediamo la visione.

Questa è la cava con un ramo piuttosto voluminoso.

Potete girare il malato un pelino verso di me.

Questa è cava, mi stai stracchiacciando tutto.

Questa è cava, eh?

Bisogna straccarlo, basta grazie.

No, non ce la fai, non ce la fai.

Dammi la pinza anello.

Qui è attaccata, attaccata la cava, vedete?

Sembra che riesca a lussarlo

Pian pianino

Sembra, scusa, l'ho sentito

Non l'ho sentito

Allussarlo

Pian pianino, mi sembra

Che riesca a lussarlo

Ci sto provando

La cava

E ci sarà qualche vasetto anche lì

E qua, esattamente

Se vuoi metterla, Matteo, se no aspetta il passalaccio

Mettila un po' più basso, sulla cava, bravo

Così vai, un altro

Passalaccio, vediamo se è un accessorio

passa il raccino

vedete quel pezzo là?

non vedo

facciamo il passaggio dei mingazzi

voi conoscete il passaggio dei mingazzi?

lo sapete?

posso immaginarlo?

quello che se lo sbagli sono

tieni questa qui

avevo immaginato giusto

adesso io ho messo un

tiro forte sul caudato perché ho messo

un laccio tra

il legamento cavo caudato cavo con però qualche possibile vaso attraverso la manovra di Mingazia

mi dai una forbice lascia che sbaglio li tessuto sembra migliore però si sotto sembra migliore

però sai cosa ha delle nodularità multiple è un po birichino diciamo così sono dei punti che

Dato, dammi una clip metallica, fai due, la pago io, dammi una forbice, sì grazie, una

forbice elegante, sinonimo di non tagliente, passa l'acciaio ancora, misto elettrico, cosa,

posso fare un po' di, forbice, grossa, questa è la cava, continuiamo a isolare, tieni giù qui,

il caudato dalla cava perché a un certo punto se siamo fortunati potremmo anche russarlo di

là e farlo da destra secondo la mia scuola passa lacci non vedo prepara dei puntini

perché non l'ho bucato, dammi un clempino tipo uno spoof, Matteo, fammi vedere qui cosa c'è, dammi un bipo, non lo so,

sembra un accessorietto anche questo, passaracino, ma è qui, vedi, è fin qua, non è lì, guarda, provo a lasciare,

e sotto, dammi un'altra clip, un'altra piccola accessoria, dammi la forbici gentile, la Jemson,

di causatino qui, un vaso sul causato, dammi la cava di là, si è aperto qualcosa, si

è mollata la famosa emolo che avevamo detto prima, vedi, dammi un, aspetta, io lo so che

l'emo lo fanno così, perché sono, dammi un 4-0 dai, tieni i due capi, lo tengo io, tieni i due capi, vai a vedere sotto dove, ma l'emo lo fanno così purtroppo, perché poi noi le torturiamo con l'aspiratore, con le gaze, si incastrano e vengono via, non è colpa loro, è colpa nostra, l'ipo, dottoressa l'arcave con la vita, brava, questo è il valore aggiunto dell'anestesista in questa chirurgia,

poi a fine sale gli chiedo scusa ovviamente, è vero Alessio?

o dei fiori gli mando

forbice, tifo

attira solo sulle parti, molla la palla

si, non le vada ma molla

sfilate le due accessorie

Allora, il caudato dovrebbe venire fuori, ma non viene perché...

Lascia, ci sono le due accessorie in mezzo, se no dovremmo farla girare.

Adesso vi faccio vedere una cosa, girando il fegato a destra, il caudato...

Va, dai, prendi Matteo, qualcosa, aspetta, aspetta, aspetta, l'altra!

Dammi una...

Lucia, per favore, dammi una spugna, un buchino nella cava.

Ecco, via.

saltate tutte le clip

dammi una 6-0

pinza in mano

anzi sai cosa farei Matteo io?

dare un passaracci

ho lussato e ho chiuso un po' la cavola

porti pazienza un secondo perché

non gliel'ho chiusa completamente

ma qui c'è cancro ragazzi

qui c'è tumore

vedete ragazzi?

scusate per i ragazzi

abbiamo l'immagine

Anzi grazie per i ragazzi

anche adesso

ci ha chiesto di mollare un po' la pressione

meglio?

saliamo questo buco nella cava

così decidiamo cosa fare

dai tiro su

voglio vedere dov'era

perché non è che abbia capito

sembra che sia sfilato un punto

dai 6-0

si è sfilato il punto

scritto dietro

maledetto

al solito avendo del legamento

che si è mollato

Matteo lascia questo qui

attenta che

mi serve

non ho una pinza da 6-0 però

non ho una blu

cerchiamo di fare il caudato

si perché non riesco a lussarlo a destra

di solito quando si è arrivato a questo punto

lo puoi lussare a destra

e portare il caudato di qua

ed è comodo perché così

vedi esattamente la distanza

al segmento 9, la sua infiltrazione

in questo caso non riesco a farlo

perché c'è quella vena

accessoria del sesto

piuttosto grossa

questa qui, che non mi consente

di far flippare il caudato sopra la cava

come di solito faccio

in modo tale che il distacco

dal segmento 9 è più semplice

di solito lo facevo passare

di qua, di qua lo facevo passare

di qua, questo è il caudato, lo facevo passare qui e mi veniva fuori, ma da qui isolare il

segmento 9 è più complesso, dai, ricominciamo, dammi la franella da mettere dietro che alziamo

ancora fare, se passiamo sopra quelle vene, dammi il bipotone, passiamo sopra le vene

che il passaggio tra caudate nono non ce la faccio torniamo di là mi dispiace perché era

mettiamo una sola qualcosa che sanghia di là dammi una gazzetta piccola e il nono che sanghia

per levare questo cazzino

l'avete visto?

sì, lo vediamo bene

complimenti

perché era estremamente

difficoltoso

se posso permettervi

il margine è questo

questa è la parte esterna

la parte interna è qua su

tutti interessati

adesso

non sarebbe difficile

ma di solito se con l'arteria epatica

e due vasi accessori

insomma è diventato più brigoso

adesso affronteremo

invece il segmento

eh, due

prima finiamo qui le mostre

dammi un 4.0

la cave non c'è

devi, devi

mi perdoni perché probabilmente

è una domanda stupida

data la mia scarsissima esperienza

però

Però se non erro, adesso ha il problema terzo segmento e un problema a destra, sesto settimo,

con due lesioni di circa un centimetro.

Pensa sia totalmente stupido pensare a un trattamento di alcolizzazione intraoperatoria

piuttosto che una chirurgia?

voglio dire

allora, in realtà

il trattamento alcolizzativo

è vero quello che dice lei

se avessi dovuto portargli via

non sarebbe stato legato

allora dice non puoi perché

per portargli via

non è opportuno

però se tu riesci a fare

una nucleoresezione delle lesioni

con parecchi mass pairing

facendo una pulizia

corretta della lesione

l'alcolizzazione non è mai come la termoblazione

un evento

diciamo risolutivo al 100%

la mire elettrica, allarghiamo questo

margine qui, quindi

è vero quello che dice, è corretto

solo se uno dovesse fare

un'ampia decursione di parecchio

inepatico, allora è vero, è giusto

perché l'alternativa sarebbe non fare

niente ma questa malata ha fatto un chilo

di chemio, cioè è già un paziente

che sta sottoposto a cicli di chemioterapia

più che abbondanti

e poi la natura patola ha detto

che ha delle caratteristiche

da mucinose, voi mi insegnate

che sono le, adesso è chiaro

che non è un'istologia definitiva

non sappiamo i microsatelliti

su queste nuove

non sulla malattia

però certamente ha una

prognosi

se si conferma

ha una prognosi relativamente

infausta, però

visto che io credo nella chirurgia e nella chemio

questi pazienti

più pancreas, più fegato

gli risparmi

e ripeto, la termoabrazione

o l'alcolizzazione non sono sbagliati

se devi fare

una decortazione di parenchima

ampiamente abbondante

allora sì che non è giustificata

però noi qui stiamo cercando

di fare tutto per magli

tessuto

quindi dovremmo

riuscirci

se non ci fossi riuscito le direi a ragione lei

grazie

perché quella difficile

non sarà quella là

ma sarà quella del settimo

perché è quella più

che si vedeva anche un po' peggio

se non mi ricordo

allora è a me, non sarà facile

ma neanch'io però

non è che non vedo

non la vedo che è diverso

guarda qui, intanto guarda che

triforcazione biliare

che ha, cioè portare

guarda maledetto

è pieno di anomalie vascolari

questo birichino

perché questa è la bifurcazione

più vedete che il 6-7

sembra nascere

più in basso

quindi è una portal

trifurcation

a parte che è superficiale

abbiamo detto che questo qui è veramente

poi guardi anche

alcolizzare una lesione superficiale come questa

è più pericoloso che altro

perché in realtà spargi alcol un po' dappertutto

questo è magnificato

ma è sempre un centimetro la lesione

ma non so se sono due

quella è un parenchima in mezzo

potrebbero essere anche due

ma palpatorialmente

si sente?

sì, questa qui di sinistra sì

no, quella di sinistra certo

no, no, dicevo quella

questa la sento

è sotto a 0,5 dalla cute

poi tra parentesi

se fai vedere il verde

sì, sì, si vedeva anche prima

E questa è circa un centimetro, forse meno, perché guarda che ogni spazio a destra è un centimetro, quindi è un centimetro 6-7 mm, siamo molto magnificati qui.

qui è, mollami, c'è un po' di parecchio che serve a passargli in mezzo e io sono più

preoccupato di quest'altro che non vedo, sembrano due, attacchiate, però io sono più

preoccupato di questa che non vedo bene, allora c'è un angioma, l'ho già visto, ok l'ho

visto, questo qua è un angioma, prima l'avevo vista e adesso non la becco più, sembra

parerebbe, perché lei era ottico attorno.

Vedevo la garza che forse anche questo non ci aiuta.

Questa signora ha un fegatino piccolino, perché lei è piccolina,

quindi vorrei proprio risparmargli parecchia,

perché visto che farà altra chemio sicuro,

è la più periferica.

Pegate, quindi, l'ho persa da qui.

Inquadriamo il segmento, se riusciamo così,

anche se si riscalda.

Viola, ci stai a parlare?

scusa, si vedeva qualcosa col verde?

no, facciamo un tentativo

di verde, dai, fammi vedere

fammi il verde

mettimi il cc, aspetta

non va

non va il cc

così non va

se mi ricordo però non era visibile

il verde di Giocianino

è solo una speranza la mia

vediamo se siamo fortunati

ho bisogno che me lo mollate

perché se no non

questo è il verde canonico

vai Matteo, vai, poggiasi la sonda

tieni il verde, rimetti la

no, mettici pure Matteo

tanto

loro non vedono l'eco, cosa vedono loro?

mettiti l'eco

abbiamo un'immagine esterna adesso

adesso ti faccio dell'eco, ma sistemate intanto

quella cosa lì, chi la vede lo dica

si può anche urlare

eccola

me l'avevo detto che è 26

qua dovrebbe essere

guarda, adesso è scomparsa

eccola qua, lo mappiamo

aspetta che l'ho già ripersa di nuovo, ma deve essere un problema mio perché, eccola qua, aspetta che adesso la giriamo così, è più facile da cercare, è al centro, è sotto un centimetro e mezzo, segna questo di sinistra, no di qua come margine esterna, basta?

adesso segna questo di qua come margine di qua, aspetta, appunto farei un tassello così

o perché sennò non ha senso, anche perché questo, sì l'altro lo segniamo, lo segniamo così l'altro,

l'hai già aperto il Cusa o lo usiamo?

se no no

allora lo usiamo

l'abbiamo segnato con l'eco

ecco basta così

dai al dottor Zanello

il pedale del

Bipo

e a me mi dai il Cusa

se avete domande fatele

la scelta è un Cusa quello vero?

si si chiama

non è proprio il Cusa ma il Soaring

comunque un disettore

altrasuoni

adesso questo l'ho fatto

perché l'avevo già aperto

ecco la domanda era questa

perché la scelta di un utilizzo

ah perché pensavo di usarlo

nel caudato sinceramente

poi non l'ho usato

ormai l'avevano già aperto

perché qui sono degli spreconi

e allora l'ho utilizzato

oggettivamente non era assolutamente

necessario

però tu sai che una volta che l'hai aperto

lo paghi quindi a quel punto

no no sono perfettamente d'accordo

ormai che lo paghi

almeno che ti diverti

è questo

l'aspiratore è dell'aspiratore

quale vedono loro?

questo o quello? è uguale?

quello in alto

profondi abbastanza

vedete?

no l'immagine è esterna

no, arrivo subito, guarda

no, sì, no

no, no

sì, adesso ce l'ho

ce l'hai? Sì

guardate, sì, si vede bene, si vede bene

perfetto, sì, sì

il margine è ampio

è buono, perché, sì, sì, è buono

siamo sia sotto che laterale

è sopra, sì, sì

ok, quindi trollino

fatto, torniamo sull'alto

e leviamo sta cosa

guardiamo il verde, se si vede in corso

sull'opera. Vediamo se si vede. Adesso c'è già il CG, eh? Vedete? C'è già il CG, eh?

E non si vede un cacchio. Deve stendere più vicino, perché io non ce la farei mai. Ma

lo guardiamo dopo. Guardiamo quando lo tagliamo. Può essere utile il verde se tu non hai il

margine giusto, però io sono stato largo.

Si vede che l'hai riempita la dottoressa eh? Si vede che l'hai riempita perchè un gasettino...

No me ne accorgo sempre dottoressa, mi dispiace. Dai Matteo, guarda, guarda cosa ti ho scoperto.

Chiudila tutta va. Aspetta che te la pulisco se vuoi. C'è un po' di vino qui ragazzi, ci vuole poi un puntino.

Vedete?

Adesso passiamo alla fase di misurazione.

Si vede?

Sì, sì, sì.

E' più verde, vedi?

Sì, sì, si vede molto bene.

Un margine importante attorno a un pezzo di qua che è rimasto.

Ora, sul margine ovviamente siamo più che abbondanti, quindi siamo felici, più o meno.

Dammi, metti lo spray Largon dei poveri, io adesso ne manca una, che non ce l'hanno, come noi, 50, 50.

E però funziona bene, eh?

Sì, sì, puoi levare il, eh beh, qui è un bel effetto scenico, ma se vuoi levarlo, lo puoi levare.

Poi lasciamo una gazzina, perché prima ho visto un goccio di birra, così dopo la controlliamo.

dimentichiamocela per ora via adesso abbiamo da levare ecco però

dammi una franella che la metto anche la così non torna su sto fegato

vediamo se riesco a metterla così lo segniamo no questo io penso che sia una martaone questi

qui una martaone se no dobbiamo levarli per la pianta si capisce bene quanto è

attenzione è questa

c'è il pedunculo del 2

stare attenti

se no abbiamo fatto sto casino

poi gli facciamo la lobbetomia

come se fosse una specie di clessidrina

allora

cominciamo a

vallo sta pippa qui

se devo fare

se devo fare solo il verde

solo questo

dagli lo schermo gigante

vedi che non prende il verde

questo è un amartoma

non prende il verde e questa guarda invece

adesso vi faccio vedere

tutto molto comodo

uno switch

tac, si si, smonta, rimonta

tu parla

tac a presto, sembra di essere veramente

a casa mia invece che in una sala paratale

allora, vedete il verde?

in realtà

qui sopra c'è un'altra

cosina che si palpa

che non prende il verde, come non prende il verde

è questa che è la martoma

quindi quelle altre lesioni che si vedono in giro come queste non sono metastasi

allora io non farei proprio solo questo perché mi vergogno

allargherei a quello che io sento anche

io tocco, devo fare così perché io non vedo il verde

mettilo nella posizione

cerchiamo di schivare i vasi del segmento 2

grazie

probabilmente è sovradosato il Cusar in questo intervento, però è comodo. Solo questo,

non andare sotto che è il segmento 2. Mettila così, la vedi? Lasciami il vaso sotto. Scala

che è stato sottoposto all'alcolizzazione chirurgica o non, se dovete poi operarlo

vi mettete a piangere, l'alcol fa dei danni non solo alla popolazione ma anche all'essere

umano che deve essere rioperato, lucinante, si creano delle situazioni emergenziali del

terrore.

Cambiano l'acqua, si vede il verde da sotto, mettiamo il verde, vieni vicino amore, vediamo

Vediamo il verde da sotto, ecco vedete la punta del verde sotto qui, si vede bene, si vede bene, si vede bene che ricompare sotto mentre sulla profondità dell'organo è pulito, è pulito, perfetto, siamo entusiasti.

tagliamo questa cosa qui, clip l'hai messa qui nella sovraepatica, non potresti metterla anche in quella, sembra un intervento serio, più metti più zoom e più sembra un intervento serio, clip, un treppianto di forbici, clip non c'è più comunque, adesso puoi evitare di starmi davanti che non vedo la, se puoi, metti poi basta, da qui poi basta

Ecco, un altro raro caso di epatetomia maggiore, ecco per esempio il caudato è l'unico caso in cui non si può parlare di epatetomia maggiore perché è piccolo ma tecnicamente è un intervento impegnativo quasi come un'epatetomia maggiore.

adesso vediamo se

dammi un po' di niente

e vediamo se c'è

se sanguina

questa qui è la sede

della cava caudata

vedete

è pulita

vedete

si si vediamo benissimo

grazie

si

di nuovo molto bene

volciamo alla

vediamo se

è il caso di mettere

un peccettino

se ce l'abbiamo in sala

mettiamo un peccettino

che non serve

ma lo mettiamo

lo stesso

mettiamo profilattico

si

allora qui si vede

la cava

che è questa sotto

e questi sono i vasi

me lo dai in mano liberamente un attimo

aiuto aiuto

questa è la cava

e questa non è la solepatica destra

ma è quell'accessorio

la cava è vuota

tieni Matteo

la cava è questa qui non so se si vede

vediamo benissimo

i vasi

l'accessorio del settimo

poi usiamo il fegato e andiamo di qua

Qua c'è la sovraepatica destra, che è quella lassù, la vedete?

Cava, sovraepatica destra, accessoria.

Tieni qui questa cosa, questa cosa qui.

Dammi una pinza, ti faccio vedere.

Un attimo solo, Fatima.

Ti faccio vedere che qui in mezzo non c'è più niente.

Qui è vuoto.

Inquadra, inquadra.

Tra la sovraepatica destra e questa accessoria è tutto pulito.

Quindi cava, sovraepatica accessoria, destra.

qui ci doveva essere incaudato

che qualcuno si è sbagliato

e ha cavato

signori non ho parole per ringraziarvi

dell'ascolto

professore grazie a lei

come sempre stare

in sala operatoria con lei

è utile anche se è impegnativo

grazie

complimenti per l'intervento

grazie anche a tutti i suoi collaboratori

perché lo so quanto a volte

è difficile riuscire

a far vedere anche in diretta

agli altri un campo

operatorio così complesso

grazie ancora

grazie da parte di Giorgio Palazzini

logicamente, da parte mia personale

dell'autorità di Girardello

non so se ci rincontreremo, comunque è stato un piacere

come sempre

buon pomeriggio