Terapia Chirurgica in urgenza L. Fabris (Cles) in elezione S. Ramuscello (Mestre, VE)

Bene, invitiamo Ramoscello invece a parlarci del trattamento in elezione.

Grazie per l'invito.

Concludiamo questa giornata con lo stesso argomento di cui abbiamo iniziato stamattina,

quindi in questi casi bisogna essere veloci perché c'è anche la stanchezza,

cercare di dire qualcosa di nuovo intelligente, questo è più difficile.

difficile però prima di iniziare volevo fare due considerazioni a quanto è stato detto dal

professor Martinotti e dal professor Testini. Io penso che dopo questa giornata l'idea appunto

come SIPAD di fare delle linee guida su questa malattia credo che sia proprio opportuno perché

c'è da fare chiarezza su molti aspetti forse l'aspetto diagnostico è quello un po' più chiaro

tutto il resto diventa un po' più difficile

da analizzare

invece

avevo fatto qualche riferimento anch'io

a quello che ha detto il professor Testini

noi dobbiamo seguire e lavorare

secondo l'evidence based

però anche l'esperienza

sicuramente

ha la sua importanza e forse

nella gestione di questa malattia

lo è ancora di più

no ma per andare avanti

qual è?

ma per andare avanti qual è?

allora questi lavori sono già stati visti stamattina e ripetute più volte

e cercano di inquadrare in qualche maniera quali possono essere i pazienti

che potrebbero beneficiare di una terapia chirurgica in elezione

e non è una cosa così semplice neanche per chi ha studiato approfonditamente il problema

Perché si parte praticamente con i tedeschi dal 2014, poi questo lavoro di Binda e di questo gruppo multidisciplinare a cui è già stato fatto riferimento, fino all'ultima consensus che chi mi ha preceduto ha fatto riferimento.

Beh, sono lavori abbastanza corposi dove vengono dette tantissime cose sulla gestione della malattia diverticolare, ma l'unico consenso che unisce tutti questi lavori e dove c'è un certo accordo è quello che si dice alla fine, cioè che nelle diverticoliti croniche recidivanti il rischio di perforazione diminuisce con ogni episodio.

Quindi l'intervento chirurgico non è più raccomandato dopo il secondo episodio ma solo dopo una valutazione individuale multidisciplinare.

E mi pare che però durante la discussione che c'è stata questo pomeriggio, ecco perché appunto l'esperienza in qualche maniera ha la sua influenza sul nostro lavoro, sulla gestione del secondo episodio c'è evidentemente ancora da discutere.

Ma questa è la sintesi che viene fatta in tutti questi lavori, che sono lavori di gruppi multidisciplinari e di meta-analisi più delle volte.

Quindi noi dobbiamo in qualche maniera, se ragioniamo su una terapia chirurgica in elezione, stiamo parlando di persone che stanno bene, nel senso che hanno superato le fasi acute della malattia, in qualche maniera bisogna prendere una decisione.

E quindi noi ci riferiamo fondamentalmente a questi pazienti, cioè coloro che hanno avuto episodi di diverticolite non complicata, perché è chiaro che la diverticolite complicata intesa come classificazione ince fatta in urgenza,

sono pazienti, insomma abbiamo sentito

l'intervento di prima come gestire

così come quelle di verticoliti

complicati non operati in urgenza

ma che hanno come esiti le ostruzioni

l'estenosi e la fistola

questi sono pazienti che in qualche

maniera

vengono gestiti diversamente

quindi noi dobbiamo andare

a verificare come

possiamo individuare

quelli che possono essere i pazienti

più a rischio in quelli che hanno

Hanno episodi di verticolite non complicate. Questo lo avete visto, lo schema che avete visto anche prima, questo è uno schema così, una flow chart che aiuta un po' a gestire in qualche maniera questi casi ponendo come l'ascesso pelvico meno di 4 cm come un possibile trattamento medico non chirurgico.

Quindi eliminiamo questa parte qua delle urgenze.

Ecco, anche recentemente in qualche maniera è stato discusso e da tutti questi studi di meta-analisi

che sono stati fatti e pubblicati su questo testo, fondamentalmente si dice che il rischio di sviluppare

un successivo episodio di diverticolite dopo il primo non complicato

e un altro episodio di diverticolite non complicata fra il 10 e il 36% nell'ambito di tutti questi studi, mentre un 5% presenta il secondo episodio come un episodio di diverticolite complicata, quindi questi sono pazienti a rischio.

Ma noi sappiamo che certamente la maggior parte dei pazienti non svilupperà ulteriori episodi di verticoliti, perché questi sono i secondi episodi, ma la maggior parte dei pazienti che ha un primo episodio di verticolite non svilupperà più il secondo.

Quindi abbiamo ristretto il campo e dobbiamo quindi identificare quali sono i pazienti che possono essere ad alto rischio.

E' un tentativo. Allora, nell'ambito di questo studio i fattori di rischio implicati sono una lunghezza, un coinvolgimento di più di 5 cm del colon, del sigma, l'ascesso retroperitoneale che viene considerato evidentemente in questi studi un elemento di rischio importante per gli esiti,

una valutazione severa della diverticolite nella classificazione di Ambrosetti che comunque è una classificazione radiologica che è basata sulla TAC, una storia familiare di diverticolite e l'esordio che avviene in giovane età.

Questi possono essere pazienti a maggior rischio rispetto ad altri e su questa ipotesi hanno lavorato altre associazioni, altre organizzazioni scientifiche, ad esempio le linee guida della SCRS raccomandano una resezione elettiva dopo un trattamento efficace con drenaggio percutaneo,

quindi loro dicono sì, se c'è un ascesso pelvico, se c'è un ascesso percutaneo bisogna poi operare in maniera elettiva, cioè portare il paziente da una condizione d'urgenza ad una condizione di elezione, ma menzionano anche la possibilità di una cosa conservativa.

E allora siamo di nuovo nella confusione più totale.

Per cui forse mai come su questo argomento, io ribadisco il concetto già espresso dal professor Testini, l'esperienza personale ha la sua importanza.

Altre invece organizzazioni, come quella inglese, irlandese o la WSS, indicano la resezione elettiva solo per l'ascesso pelvico.

Cioè questi dicono no, se c'è un ascesso pelvico e in qualche maniera si riesce con un trattamento medico, un trattamento percutaneo a drenarlo, poi questi bisogna operarli per forza, perché questi sono quelli che presenteranno un secondo episodio di nuovo complicato.

E quindi, ripeto, il concetto è quello, cercare di convertire un'operazione urgente in una procedura elettiva, eseguita possibilmente in un singolo stadio, anastomosi primario, senza necessità di istomia, ovviamente quando possibile.

Qualche nota di tecnica chirurgica, poca, stamattina si faceva questo riferimento sul tipo di intervento da fare nella resezione, se sezionare la mesenterica inferiore oppure l'arteresi chemoidea, ci sono due linee di pensiero,

Una possiamo dire che in Italia segue la linea di apprezzamento del professor Porcione in questo momento che ha ripreso il vecchio intervento di Valdoni, insomma la legatura delle arterie sigmoidee per risparmiare le possibili lesioni nervose del plesso per evitare che risolvi un problema e un paziente ne crei un altro.

Invece la scuola del professor Morino consiglia sempre l'intervento come se fosse l'intervento oncologico e questo per un problema di mobilizzazione del colo.

Comunque ci sono questi studi, questo studio che ha pubblicato la Mayo Clinic, che su 501 pazienti sottoposti a resezione sigmoidea, 12,5 ha presentato una diverticolite ricorrente e qui l'anastomosi era stata fatta sul colon sigmoideo distale e nel 6,7% con l'anastomosi al retto prossimale.

Uno studio fatto alla Cleveland Clinic ha dato le stesse conclusioni, quindi siamo certi che la resezione ceranastomosi deve avvenire sul retto prossimale, proprio per evitare problematiche legate a problemi di diverticolite ricorrenti.

Poi c'è un'altra categoria di pazienti che sono ad alto rischio e ripeto noi stiamo parlando dei pazienti che manifestano un episodio di diverticolite non complicata che noi dobbiamo tenere in considerazione.

E che sono i pazienti immunocompromessi, cioè i pazienti che ricevono farmimunosoppressori compresi gli steroidi, quindi tutti quei pazienti che fanno terapia steroidea non necessariamente per malattie legate al colon, pazienti che hanno insufficienza renale cronica marcata e pazienti che hanno malattie di tipo collageno vascolare.

Questi sono pazienti che possono presentare un secondo episodio più grave del primo.

Ecco, dopo c'è anche questa considerazione che è stata fatta però dai gastroenterologi, i quali hanno in qualche maniera, non recentemente, ma insomma, hanno riutilizzato e rivalidato di nuovo questo questionario che viene posto ai pazienti

che a secondo di qualsiasi tipo di patologia di tipo gastrointestinale sono affetti per cercare di capire quella che può essere la qualità di vita.

E diciamo nell'ambito dell'argomento di cui stiamo discutendo noi, il consiglio di una resezione del sigma elettivo

porta a migliorare la qualità di vita di questi pazienti rispetto al trattamento conservativo

per cui la raccomandazione in qualche maniera è quella che un paziente che nell'ambito di due anni presenti tre o più episodi di verticolite è un paziente candidabile ad una resezione elettiva.

E adesso voglio farvi vedere un caso clinico, magari non avessi dato retta a quel lavoro, che mi pare che nello statuto della SIPAD ci sia che uno se deve parlare delle complicanze parla di quelle sue, non quelle degli altri.

Allora questa è una giovane signora di 43 anni che è operata nel 2017, no scusate, che nel 2017 è stata ricoverata nel nostro ospedale con un episodio di diverticolite acuta.

Purtroppo mi ha montato poche immagini, ne avevo messe di più ma qualcuna ve la racconto.

Questa è l'immagine dell'attacco, la signora si presenta ovviamente di notte, 43 anni, febbre, dolori addominali, gli esami classici, gli ematochimici individuavano fatti infiammatori.

ha iniziato la sua terapia antibiotica, aveva fatto un attack in urgenza, tutto sommato, qui mi hanno messo solo queste immagini, insomma un ispessimento delle pareti del simbolo che abbiamo visto oggi, delle strie infiammatorie dei mesi, forse si è mai capito se queste bollicine fossero dentro o fuori, fosse una coperta, fosse una di quelle perforazioni coperte, in ogni caso la signora è stata trattata in maniera conservativa.

digiuno, terapia antibiotica e la signora è stata poi quindi dimessa, affidata al gastroenterologo

il quale per un po' di anni l'ha seguita, però la signora non è mai andata bene nel senso che

ogni tanto aveva queste crisi, non mangiava, quando gli faceva mal di pancia si bloccava

completamente, per cui è dimagrita anche parecchio, allora il gastroenterologo l'ha studiata per altre malattie,

una storia che è andata via avanti per quasi due anni, finché sono venuti in studio un giorno dicendo

guarda noi abbiamo tentato tutto, è venuta anche la signora, abbiamo studiato, ristudiato, abbiamo fatto anche

anche una colonoscopia recente e obiettivamente non è che ci fossero segni infiammatori in qualche maniera o stenosi che potessero giustificare questa cosa, tutto sommato, a parte mi diceva questo diverticolo che mi sembra un po' più ampio,

La situazione è questa, però la signora non sta bene, ha delle crisi ripetute, nonostante facesse terapia antibiotica, messa la zina, insomma rientrava nell'ambito di quel discorso che abbiamo fatto prima di quel test,

e ha detto che la qualità di vita è pessima e è una paziente di cui si può parlare di un intervento che non l'avessi mai fatto.

Per farmi convincere, io e la signora poi l'abbiamo operata, un intervento che abbiamo fatto in laparoscopia,

una resezione del sigma, laparoscopica, senza nessun problema di tipo tecnico.

Dopo circa due mesi, la signora, sempre affidata al gastroenterologo,

continuava a non stare bene, a vomitare, aveva il peso di vomito,

non scaricava, dimagriva ancora,

si è deciso a fare la colonoscopia, una stenosi impressionante.

Come? Ah, ecco, era che il suo problema, naturalmente biopsiata,

E' tutto tessuto infiammatorio. Dopo, siccome la signora è giovane, non è stato consigliato fare l'attacco, ha fatto una risonanza, insomma c'era una stenosi di circa 4 centimetri.

Allora ho sentito i miei colleghi endoscopisti di Padova, l'ospedale Sant'Antonio, loro l'hanno vista, erano un po' titubanti, comunque sono riusciti a dilatarla.

adesso è passato un mese

la devono ancora

rivedere

eppure io ho seguito

ciò che

l'evidence scrive

adesso non so perché è successa

questa cosa, fatto sta

che c'è una fibrosi

perianastomotica

impressionante che probabilmente

ha determinato

questa situazione, non saprei dirvi

prossimo anno magari

Vi dico com'è finita. In definitiva arrivo subito alle conclusioni. Nell'ambito di quello che si diceva anche prima, forse come adesso va di moda ma serve e aiuta in qualche maniera ad aiutare a prendere una decisione,

Ecco, dobbiamo forse pensare ad uno score per selezionare quelli che sono i pazienti che hanno il rischio più elevato nell'ambito, ricordo sempre, delle diverticoliti non complicate, perché le altre, diciamo, è più facile la gestione.

Che l'approccio nella decisione deve essere multidisciplinare, cioè secondo me sulla malattia diverticolare è tempo che quando si pensa a un intervento chirurgico si facciano come gruppi oncologici multidisciplinari, va fatta anche perché le decisioni, poi avete visto, io ancora piango per quella scelta che ho fatto e poi naturalmente la cosa più importante è che bisogna condividere la scelta col paziente perché queste cose bisogna spiegargliele bene.

Ho finito, grazie.

In elezione della malattia di verticolare è meglio ancorarsi ancora alla vecchia Valdoni, di cui tutti quanti quelli con i capelli bianchi ne abbiamo fatte tante, non solo per malattie di verticolare, in open eccetera, o optare su un intervento che alla fine è sicuramente più anatomico perché se tu fai scendere il colon trasverso sul retto e togli anzitutto tutta la malattia di verticolare,

esponendoti a una recidiva perché è vero come è vero che noi abbiamo la maggiore incidenza nel sigma dell'infiammazione dei diverticoli

ma è vero anche che la malattia spesso è stessa perlomeno fino alla flessura sinistra

quindi questo probabilmente potrebbe dare una piccola risposta alla tua domanda

E poi io ho partecipato alle linee guida che abbiamo pubblicato sul World Journal of Emergency Surgery

della World Society of Emergency Surgery, sia col gruppo canadese che col gruppo americano

e con Fausto Catena, Anzaloni e compagnia bella.

Lì invece è controtendenza, cioè quello studio indica dopo la seconda recidiva

il raffreddamento e il paziente va in elezione.

Con la presenza ovviamente di una malattia complicata, un episodio febbrile con un po' di dolore in fosseria che è appena appena infiammato.

Quando tu hai avuto la possibilità di trattare in urgenza il paziente con un trattamento conservativo, raffreddarlo, riuscire a superarlo,

Ma a quel punto, almeno a mio modesto avviso, ma anche delle WSIS che raccolgono un bacino abbastanza importante, in quel caso scatta la indicazione.

Anche se continuiamo a parlare dell'emorragia, io vorrei qualcuno prima di lasciare a quotanta esperienza le conclusioni perché, ripeto, invito i discassanti a farle loro le conclusioni al posto del take on message degli assenti.

Però, ripeto, ancora non abbiamo parlato di una brutta complicazione che è l'emorragia, che credo che sia forse quella per certi versi più drammatica, che ti lascia meno tempo per ragionare e per studiarti il paziente.

Volevo farti una domanda a proposito dell'ultimo argomento che hai trattato, vale a dire l'intervento in elezione dopo primo, secondo, terzo episodio di verticolite.

E cioè quanto tempo dopo intervenire? Perché questo è un problema e da che esami farlo precedere?

Questa è una bellissima domanda. Allora lo chiedi a me o ai relatori?

A te, a Ramuscello, a chi vuole rispondere.

Prego.

Allora fermo restando che io concordo pienamente che dopo il secondo episodio un paziente bisogna operarlo,

Ma ricordiamo che siamo contro quello che viene pubblicato.

Sì, ma quella è una consensus.

La consensus conference spostava un po' il tiro e lo riportava.

Attenzione, perché ho visto quei numeri. La consensus conference si esprime con il voto.

Su certi argomenti è un po' come la situazione per le prossime elezioni in Emilia Romagna.

Cioè dopo se vince il 51% allora c'è il consenso ma non è che sia così evidente la cosa. In ogni caso io sono convinto che si può aspettare sicuramente il secondo episodio che difficilmente può essere più grave del primo ma subito dopo passati quelli che sono gli aspetti infiammatori legati bisogna programmare l'intervento.

Non è che esista un tempo stabilito, nel momento in cui il fatto acuto sia terminato si faccia una colonoscopia di controllo e poi bisogna programmare l'intervento. Non aspetterei il terzo.

Ecco, io penso che comunque l'intervento vada fatto in tempi relativamente brevi, in quanto più si aspetta e in peggiori condizioni si trova il colon, è un po' come con le cistite dove ci sono dei tempi

e penso che anche per le diverticoliti vada a un certo punto anche specificato appunto un range di tempo in cui aspettare, in cui intervenire per l'intervento in elezione dopo il fatto acuto.

Ma io infatti penso, mi sono fatto un'idea rispetto a questo caso che vi ho presentato, che forse quegli episodi di diverticolite, seppur chiamiamoli banali, abbiano creato però un quadro di fibrosi, un quadro di alterazione vascolare,

un quadro di detrazione infiammatoria che probabilmente se l'avessi operata secondo la mia idea al secondo episodio forse dico non sarebbe, invece ho aspettato i due anni, ho aspettato il consiglio dell'endoscopista e credo che quel tipo di problema che ho avuto è proprio perché la reiterazione degli episodi acuti può creare poi un campo pericoloso.

A proposito dell'intervento, è necessario andare sempre sotto le tenie, arrivare al retto superiore e prossimalmente in una sede dove magari ci sono ancora diverticoli ma sicuramente non c'è più flogosi o segni di flogosi più o meno recente o cronica.

L'intervento, ecco, non è proprio l'intervento che propone Corcione, che anche lui si rifà agli studi di Ambrosetti, non è l'intervento di Valdoni che invece è un intervento molto fine di isolamento dell'arteria mesenterica inferiore.

In questo intervento l'arteria mesenterica inferiore non bisogna vederla, non bisogna toccarla, si sta più distali sul meso colo discendente, meso sigma e bisogna stare attenti tecnicamente a risparmiare la mesenterica inferiore poi quando si arriva al promontorio e al di sotto del promontorio perché lì ovviamente il meso generalmente è molto più stretto e vicino all'arteria e quindi è il punto un po' critico.

Per quel che riguarda la resezione, anche noi effettivamente proponiamo una resezione abbastanza ampia e proprio per quello la mobilizzazione, come dicevamo stamattina, della flessura splenica e di buona parte del trasverso fino al legamento rotondo è necessario per avere poi una quantità di collo sufficiente per arrivare alla regola.

Una considerazione legata alla tempistica con cui intervenire, 4-6 settimane mi sembra che sia il tempo più congro ma mi riporterei al terzo punto delle tue conclusioni,

La condivisione con il paziente che alle volte ti mette in difficoltà perché una volta che è stato superato l'ennesimo episodio il paziente nonostante tu tenti di convincere ad affrontare l'intervento di resezione comunque fa sempre un pochettino di freno di resistenza.

Quindi dobbiamo tenere conto anche di questo. È vero che scientificamente possiamo stabilire dei tempi con cui proporre l'intervento, però teniamo conto anche di questo, sicuramente.

Una domanda. Ascesso pericolico di 6 cm, non retroperitoneale, drenaggio ecoguidato, se chirurgia sì e quando?

Ma secondo quello che vi è pubblicato, e io sono totalmente d'accordo, chirurgia sì, perché quello è un episodio importante, e quando anche lì la tempistica, secondo me, prima si risolve il quadro di verticolare meglio è.

Cioè bisogna studiare questi pazienti bene dal punto di vista sia delle immagini che degli esami ematochimici perché il rischio vero è quello che gli americani, il professor Testini che è fatto parte di questo gruppo lo sa, chiamano le diverticoliti fumanti.

Cioè sono quei quadri di verticolite che sembrano spenti e invece sotto sotto sono ancora attivi.

Allora il tempo è legato proprio da una... certo che le certezze non le puoi sapere.

Una buona rivalutazione TAC pre-operatoria ci può far capire qual è il time.

Posso fare una domanda all'audience? Quanti di voi fanno l'Artman in urgenza, stiamo parlando quindi di inci avanzati, la paroscopica e quanti la fanno in open? Chi la fa la paroscopica? E quanti la fanno in open? La maggioranza.

Perché questa domanda? Perché chiaramente quelle condizioni che portano all'intervento chirurgico d'urgenza, e io non ho i capelli bianchi a differenza dei miei comoderatori, però diciamo che onestamente in quelle situazioni chi continua,

perché ci sono tanti chirurghi che fanno l'anastomosi, alcuni la proteggono con l'aileostomi, altri no.

Io preferisco fare una Artman ricanalizzata magari dopo un mese e mezzo, due mesi, piuttosto che rischiare un'anastomosi.

Questo è il mio O, questo parlando ovviamente di colore retto, non di destra.

La seconda cosa che volevo fare come osservazione, che secondo me è molto molto molto molto importante,

Nel paziente io non lo spingo mai a fare l'intervento in elezione, mai, si parlava di arrivare a convincere, ma io non volevo convincere nessuno.

Tu al paziente devi dire semplicemente la situazione è questa, è probabile che se ricidiva e ti perfori porterai la sacca per un periodo, io lascio la scelta regolare.

E' chiaro che proponi in elezione, noi abbiamo adesso insomma la fortuna da qualche anno di avere la possibilità, abbiamo fatto un certo numero di malattie di verticolari con la robotica ed è bellissimo, però comunque la paroscopia tu hai la possibilità di fare un intervento in elezione, bello pulito certo, poi devi andare a fare una microectomia sinistra con open, con 15 giorni di agenza.

E' pur vero, perdonami, che una buona parte di queste Artman rimane un Artman, c'è abbondantissima letteratura.

L'Artman no, perché se lascia un moncone rettale...

No, dico poi per una motivazione o per un'altra, comunque rimane un Artman, c'è grande letteratura che dice che circa il 30% rimane con l'Armin.

Se il paziente è anziano, devi considerare tutte le variabili, è chiaro che se gli hai salvato la pelle e quello ha 60% di saturazione, è chiaro che io non lo faccio.

Perché mentre in urgenza è più facile.

Il paziente è suscettibile di un reintervento, perché no?

Nelle incinquattro, proporre un'anastomosi è molto rischioso.

Presidente, come no?

No, no, io non dovrei dire niente perché sono Presidente e basta.

No, ma se posso intervenire nella discussione.

Tu chiedevi quanti fanno l'intervento di Arman in open e quanti in laparoscopia.

Io lo faccio.

Se praticamente credo che sia utile e corretto farlo in open per una ragione semplicissima

che l'intervento di arma deve essere eseguito nel caso in cui ci si trovi davanti a una peritonite esterco-racea

e quindi con l'impossibilità o la sicurezza dei scienziati di fare un'anastomosi

e di conseguenza credo che pur fermamente convinto che la laparoscopia abbia dei vantaggi enormi

la pulizia reale e corretta di tutte le zone, di tutti gli anfratti addominali compresi nella peritonite esterco-racia sia sull'open.

Io penso anche e aggiungo che tutto è fondamentale anche una cosa, secondo me, le dimensioni del paziente.

Perché se il paziente è magro è un conto, se il paziente è obeso, ha una peritonite esterco-racia, non puoi stentargli gli ureteri,

Non ci dimentichiamo che non sono riportate in modo peregrino una ogni mille casi le elezioni dell'Oretero in questa situazione. In quel caso secondo me l'Artman in Open è consigliato.

Dubbiamente era anche una vecchia raccomandazione di qualche linea guida che per i tonite estercoracea è intervento aperto, quindi diciamo che l'intervento in elezione, cioè l'intervento in urgenza laparoscopico deve essere riservato a mani esperte, quindi appunto siccome bisogna anche lasciare dei messaggi.

Devo dire che se la peritonite estercoracea si affronta in laparoscopia, si affronta bene in laparoscopia, hai meno complicanze di ferita ma anche alla fine di escessi perché in laparoscopia puoi pulire bene quanto con una laparotomia che deve essere xifo pubica.

perché altrimenti una pulizia adeguata non la fai in laparottomia.

Il professore Di Martino in fondo.

Sì, è molto interessante.

Io vorrei semplicemente dire un po' a tutti i colleghi chirurghi che sono presenti

facciamo le linee guida o facciamo i chirurghi?

Cioè voglio dire, quello che i maestri hanno insegnato, parlavamo di Valdoni

Il quale fa la devascularizzazione del colon proprio per le malattie benigne, forse perché aveva già capito che bisogna dare molto afflusso sia in scarico che in carico perché lo sappiamo bene che un'anastomosi in genere filtra se c'è un problema vascolare venoso, fa l'astenosi se ha un problema vascolare arterioso.

Sono queste le cose che noi sappiamo. Però io vorrei dire un'unica cosa. Quando parliamo di atteggiamento conservativo cerchiamo di guardare che cosa dobbiamo conservare perché noi quando conserviamo, che cosa conserviamo o su che cosa agiamo?

Non parliamo su una complicanza ma lasciamo lì la malattia. Allora il paziente vivrà sicuramente, un paziente che ha avuto, e mi collego al caso del collega, molto bello e molto paradigmatico di questa condizione.

Se lui l'avesse operato quando la signora è andata lì a farlo avrebbe pure potuto fare l'Hartman, avrebbe pure aspettato i famosi due mesi o tre mesi e avrebbe ricanalizzato ma dopo quasi certamente la signora sarebbe stata un soggetto perfettamente normale che avrebbe mangiato quello che voleva con tutte le accortenze.

perché questi pazienti, parliamoci chiaro, quando li mandi a casa dopo che hai curato il secondo periodo di verticolite

ma poiché la linea guida dice che se non ci sta questo, non ci sta quell'altro, tu non lo devi toccare

ma allora io non curo, sto mettendo una pezza alla complicanza ma la qualità di vita del paziente sicuramente non è qui

Per cui io dico al di là delle linee guida facciamoci condurre dalla nostra esperienza, dalle nostre capacità, facciamo quello che sappiamo fare bene per quel paziente.

Sono d'accordo con Mario, quello che ha detto prima, attenzione perché a me è capitato due volte per fortuna che avevo gli urologi a portata di mano perché quando il processo infiammatorio è posteriore in laparoscopia diventa difficile verificare dov'è l'adesione con l'uretere e corri il rischio di fregare.

Pregarlo tranquillamente. Nella mia esperienza a volte per interventi complessi a urologi ho pregato di stentare l'uretere prima di iniziare l'intervento. Poi lo facciamo in laparoscopia, in robotica. L'importante è che facciamo un buon lavoro ma diamo la giusta indicazione anche sulla nostra esperienza.

Perché noi non riusciamo più, abbiamo sentito prima, uno dice una cosa, un altro dice una cosa, se prendi una società scientifica ti dà delle linee guida, se ne senti un altro ti dà tante linee guida, alla fine non ci capiamo più niente.

E allora prima di tutto facciamo i chirurghi ricordandoci che una volta la chirurgia nelle nostre università si chiamava clinica chirurgica, quindi noi non siamo dei tecnici, noi siamo dei clinici chirurghi, facciamo diagnosi, stabiliamo e poi dopo facciamo la chirurgia.

Grazie Natale.