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Bellantone - tiroidectomia totale mini-invasiva video-assistita
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Sì, mi sentite? Buongiorno. Allora, possiamo iniziare?
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Assolutamente.
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Bene, allora la dottoressa adesso vi descrive il caso, io vado a lavarmi.
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Perfetto, grazie.
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Buongiorno a tutti. Oggi presenterò il caso di una giovane donna di 23 anni, nulla di rilevante in anamnesi patologica.
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La paziente è affetta da una tiropatia multinodulare di vecchia data con noduli in accrescimento volumetrico nel corso del tempo.
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La paziente in epoca pre-pandemia e pre-gravidanza portata a termine da poco tempo è stata sottoposta a attivizzazione citologica del nodulo dominante di 31 mm localizzato al lobo destro tiroideo più ulteriore nodulo omolaterale di 13 mm, entrambi con citologia benigna, concomitano dei micronoduli controlaterali.
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La paziente, agli esami preoperatori, aveva una calcitonina e un paratormone nei limiti della norma.
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Recentemente ha iniziato a lamentare sintomatologia di tipo compressivo.
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L'intervento chirurgico proposto è una direttomia totale mini-invasiva videoassistita.
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Vi lascio ai prof.
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Sì, un attimo, mi avvicino al campo.
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Buongiorno, mi sentite?
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Sì, buongiorno.
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Buongiorno, Amedeo Eglio
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ci racconti la scelta
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dei tuoi accessi
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i tuoi punti di riferimento anatomici
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per partire
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come lo fai?
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Allora, è un'incisione
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tipo quella dell'incisione classica
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di Coker, solo che
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è un pochino più alta
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quindi un paio di centimetri
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sopra il giugolo
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e ovviamente di dimensioni nettamente
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inferiori
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è un'incisione che è inferiore ai 2 cm
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e come al solito capita il caso non è ideale
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perché vi ricordo che le indicazioni della MIVAT
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sono per tiroidi con dei noduli inferiori ai 3 cm
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e possibilmente anteriori
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qui ovviamente il nodulo è un pochino più grande
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ed è molto posteriore
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mi fai entrare?
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adesso stiamo entrando con la telecamera che vi ricordo è una 5 mm
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i due divaricatori uno sposta la tiroide l'altro ovviamente sui muscoli pretiroidei
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la telecamera è per ora fuori dal campo e pian pianino sta entrando
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e il primo passo è quello di andare a isolare il polo superiore vedete no mi dovete spostare
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lo schermo perché questo è l'ongagnone ecco lo strumento aspiratore perché altrimenti aspetta
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che devono vedere vedete che stiamo tagliando e coagulando il polo superiore e poi adesso usiamo
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questo strumento che ha ideato Paolo Miccoli che è una spatola aspiratrice che vedete ci
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permette di divaricare e nello stesso tempo ottenere il campo pulito adesso qui si vede
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la parte posteriore del polo superiore mettiamo il caiman per sintetizzare la spatola non funziona
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l'aspiratore va bene in qualche modo stiamo facendo vedete siamo sul polo superiore e così
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è staccato rimane veramente una piccola lingua sotto potete intravedere i grandi vasi del collo
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ed ecco vedete che pian pianino è stato sintetizzato vedete che si vedono bene i vasi
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del polo superiore vi ricordo che per una corretta dissezione anatomica il polo superiore andrà
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andrebbe legato, sintetizzato, prima nella sua parte anteriore e poi in quella posteriore.
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Questo anche perché in una piccola ma rilevante percentuale di casi
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la branca esterna dell'aringe superiore passa o molto adiacente o addirittura
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tra i vasi anteriori e quelli posteriori del polo superiore.
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adesso finito di liberare il polo superiore stiamo liberando la tiroide
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come dicevo prima il nodulo è abbastanza grande per cui abbiamo poco spazio
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però cercheremo ugualmente di tirarlo fuori
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mi congratulo con chi ha scelto il caso ovviamente
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vedete che abbiamo tirato fuori la tiroide
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vi dico francamente che normalmente con noduli più piccoli
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io preferisco prima di tirar fuori la tiroide andarmi a vedere il nervo ricorrente però vedete
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che l'abbiamo estratta l'abbiamo lussata quindi senza creare attrazioni improprie adesso liberiamo
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la tiroide dalle connessioni muscolari ho visto l'ecografia un nodulo posteriore ulteriore ecco
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indico questa è la trachea, qui c'è questo nodulo posteriore con una paratiroide adesa
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che cerchiamo di preservare, vedete che eventualmente se non riuscissimo a preservarla bene la
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meglio scendi lo vedete il nervo mi sentite? si ti sentiamo e vediamo molto
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bene lo vedete il nervo si qua c'è la paratiroide superiore quindi avendo
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visto il nervo adesso faccio questo passaggio per risparmiare anche la
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devo dire mai. Nei casi complessi il NIMH è un ottimo ausilio, ma non nei casi normali.
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Rimango dell'idea che la maniera migliore per identificarlo nella chirurgia di routine
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se quella di sapere dov'è e andarlo a cercare ecco questo lo vedete molto bene
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è ovvio che se abbiamo di fronte un cancro infiltrante un recidivo brutto un
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toracico vero allora lì il NIMH ce lo abbiamo in sala operatoria e di grande
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ausilio adesso qui vedete il nervo che entra che
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entra in laringe lo vedete facelo vedere se si vede va davanti va davanti
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ecco adesso vado avanti
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adesso liberiamo un po'
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medialmente
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quindi abbiamo identificato
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e risparmiato
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ancora la paratiroide
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la vedete qui l'inferiore
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procediamo a liberarla del tutto
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il nervo vi ricordo sempre qui
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questo nodulo molto vicino
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al nervo
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libera la paratiroide del tutto
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ecco adesso vedete la paratiroide
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è veramente libera
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ecco qua è il nervo
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e qui sono passati i radenti
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ma senza
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interferire
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qua io preferisco in linea teorica
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si potrebbe andare sempre col camp
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però essendo veramente vicini
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al nervo in questo caso in particolare
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preferisco legare
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e adesso procediamo
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verso l'ist
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vi ricordo sempre paratiroide inferiore
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e questo è il nervo
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nervo paratiroide
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Andiamo adesso a liberare meglio, questa è la trachea, quindi andiamo radente alla trachea, la trachea che si vede bene, vedete che oltre ad avere un nodulo grosso c'era proprio un nodulino posteriore che andava ad attaccarsi al nervo.
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No, fagli vedere. Adesso vedete, questa è la trachea, è ben libero. Vi ho fatto vedere prima le strutture nobili, risparmiate, non c'è assolutamente alcun residuo tiroideo, il nervo e la paratiode inferiore e la paratiode superiore.
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capisco che bisogna imparare a muoversi in spazi molto ristretti
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ma l'ausilio della telecamera ci permette di farlo
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e come state vedendo questo non comporta assolutamente
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alcun allungamento dei tempi stessi
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e soprattutto non comporta alcuna presa di rischi maggiori della chirurgia normale
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anzi il nervo viene ovviamente visto molto meglio
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e idem le paratiroie
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Adesso cambiamo lato, ovviamente. Andiamo sul pollo superiore dell'altro lato.
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Andiamo adesso a sinistra.
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Il solito discorso, rimettiamo dentro il lobo destro e l'istmo, se ci rientrano.
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e adesso andiamo dall'altro lato
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come al solito
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una valvola sui muscoli pretiroidei
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l'altra sulla tiroide
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fammi vedere
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man mano che liberiamo entra l'ottica
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i colori non sono granché
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spero che lo vedano meglio
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ecco che si vede bene il polo superiore
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ecco adesso il caiman
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questo sintetizza la parte anteriore del polo superiore
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vedete dietro si sviluppa
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e qui stiamo andando sempre più posteriormente
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ho cominciato a liberare
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c'è una parte abbastanza
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cospicua
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che va posteriormente
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adesso dovremmo aver preso
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tutta, vediamo
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libero, però insomma vedete come si vede
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bene con la telecamera
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qui a occhio nudo come capirete
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soprattutto con questa incisione
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ma in genere
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a occhio nudo è difficile arrivarci
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vedete soprattutto come si vede bene
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la parte laterale della laringe per cui l'eventuale presenza di un ramo di una
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branca esterna della laringe superiore sarebbe ben visibile
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vi ricordo che normalmente entra più in alto però c'è una percentuale di casi in
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cui entra a questo livello e dobbiamo stare attenti a vedere bene tutto
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veramente non è piccolissimo ma meno grosso di quello destro chiudete quelle
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inferiore vedete anche da qua come si vede la
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trachea e adesso andiamo, è ancora un po' attaccato, qui ce la facciamo vedere
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allora qua c'è la paratiroide inferiore, però volevo vedere, mettete la luce meglio
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vabbè io lo vedo comunque, adesso c'è stato un capillare perineurale che sta
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sta sanguinando, è quello lì sotto, almeno l'anestesista si, vedete questa è la paratiroide
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inferiore che risparmiamo, sempre la trachea qua, adesso andiamo a liberarci bene la tiroide
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dal nervo, vedete adesso si vede proprio bene il nervo, qui come al solito preferisco mettere
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dal piano ricorrenziale
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vedete il nervo qua sopra
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il nervo entra in laringe
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eccolo la
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vedete il nervo è qui
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io passo proprio raso
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potrei anche andare con
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la sintesi
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ma essendo veramente vicinissimi
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preferisco regare
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ultimi passaggi ovviamente con la sintesi
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quindi avete potuto vedere
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4 paratiroidi
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preservate
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i due nervi
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e vedete che la tiroide è assolutamente asportata nella sua integrità e senza alcun residuo
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vi ricordo che il piramidale l'avevamo già tolto da destra
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ecco, intervento completato
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le strutture le avete viste, vedete la trachea pulitissima
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senza residui ghiandolari, paratiroide superiore e inferiore
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e il nervo ricorrente che entra lì sotto, eccolo qua
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Bene, vi facciamo vedere quello che abbiamo tolto da questo taglietto, vedete che con un po' di pratica tutto si fa,
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in particolare non vi raccomando di iniziare con un caso così a destra perché in effetti ci vuole una certa esperienza.
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Grazie a tutti e buona giornata. Grazie a voi, arrivederci.
AI 对话
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