UBERTO FUMAGALLI thoracoscopic enucleation of extramucosal neoplasm of the thoracic asophagus

Il caso che facciamo oggi è una inucleazione toracoscopica di un leiomioma dell'esofago

toracico medio. Bisognerebbe che vi passassero le immagini del caso clinico così cominciamo

a vedere quello. Il caso è di una signora di 54 anni, lo facciamo in italiano, una signora

di 54 anni che ha avuto una isteronessectomia per dei leiomiomi uterini, non fuma, è obesa con 32 dbmi e in occasione del workout diagnostico per una sintomatologia che poi ha portato all'isteronessectomia

ha avuto una diagnosi incidentale di una massa mediastinica verosimilmente dell'esofago toracico.

Questo è il riscontro TAC che ha fatto evidenziare una massa di circa 5 cm, retrocarenale, dietro la carena tracheale, con estensione maggiormente verso il lato destro del mediastino.

Ha fatto una PET FDG che mostrava un uptake inomogeneo del tracciante a livello della lesione, quindi da questo punto di vista più indicativo di un leiomioma che non di un GIST.

Alla gastroscopia una lesione non stenosante, apparentemente semicirconferenziale dell'esofago toracico, della lunghezza di 3 cm, la lesione stesa da 24 a 27 dall'arcata dentale.

All'ecoendoscopia non c'erano criteri sospetti, il quadro ecoendoscopico era omogeneo di un ispessimento dell'esofago toracico, non c'erano segnali vascolari importanti, ciò nonostante è stata sottoposta, diciamo qua un po' se vogliamo contrariamente a quanto preferiscono i chirurghi,

a una FNAB che ha confermato una diagnosi di leiomioma.

Ovviamente è un po' discutibile l'indicazione alla puntura in un caso come questo,

che secondo noi per le dimensioni ha comunque un'indicazione chirurgica

e nella diagnostica effettuata non ha delle diagnosi sospette per essere un GIST o un leiomiosarcoma.

Ok, possiamo passare alla sala.

La paziente è in un decubito sostanzialmente semiprono, in decubito laterale sinistro semiprono, quindi il letto è ruotato verso la sinistra.

Il polmone, voi adesso state vedendo l'esterno, quindi all'esterno abbiamo messo solo un primo trocar da 12, più o meno a livello della punta della scapola e adesso metteremo altri tre trocar con una disposizione sostanzialmente a piramide o a triangolo.

quindi sulla linea di questo trocar sotto la scapola di sinistra un trocar, un 5 mm allineato a questo e un 12 mm per l'ottica in basso,

in modo tale che andiamo a vedere verso l'alto nell'esofago.

Adesso un attimo la visione dell'interno, la paziente è in esclusione polmonare e ha un opnemo torace a 8 mm di mercurio.

Vediamo la lesione dell'esofago toracico medio, poco sotto l'arco della vena azigos, l'ottica che usiamo è il sistema Rubina della Storz che ci permette,

Adesso in questo caso lo facciamo solo per dimostrazione e allenamento nostro. Ci permette di avere le immagini di fluorescenza in contemporanea all'immagine visiva a luce standard.

Voi vedete che abbiamo iniettato, per la visualizzazione del dotto toracico, abbiamo iniettato, Filippo Ascari, il mio collaboratore, ha iniettato i linfonodi inguinali bilaterali con una soluzione di verde indocianina e questo ci è più utile nel corso dell'esofagectomia perché ci permette di verificare e identificare la sede del dotto toracico e evitare, se possibile, di lesionarlo o comunque, se lesionato, di legarlo.

selettivamente in corso di esofagectomia

quindi l'utilità fondamentalmente

è questa, in genere

con l'iniezione che ha

descritto poi Roberto Petri

con l'iniezione inguinale

del colorante nei linfonodi

si riesce

a

identificare bene

il doto toracico

ok, allora vediamo

la marca INA

per piacere, si è utile

è utile generalmente in genere si vede bisturino stiamo aspettando anche gli endoscopisti che ci

adesso bisturi mi spiace che siamo in visione non ottimale per vedere questa fase ma comunque

il posizionamento dei trocas eventualmente è quello che utilizzo anche quando faccio

l'esofagectomia

toracoscopica

mandrino

quattro ne uso in genere

qua possiamo

forse anche aspettare

ma questo trocar laterale

è quello che mi serve per la sutura

per avere

l'accesso giusto per fare la sutura

se è un po' più sotto

è un po' più indietro

Sì, sì, adesso te la do. La facciamo con questo.

Ci siamo? Vedete? Avete la visione dell'esterno fatta dalla laparoscopia?

Allora, qua c'è la testa della paziente, qua è disegnata la sua scapola, quindi questa è la colonna dorsale

e quindi questi sono messi su quest'asse

questo è il primo troca che è messo

sull'apice della scapola

e questi sono messi in quest'asse

quello inferiore che è quello che utilizzo

per l'ottica è sulla linea

sostanzialmente di quello dell'ultimo più basso

ok adesso abbiamo

la visione invece

la visione invece dal basso

com'è? è subito sotto la

azigos, si, il crochet per piacere

gli endopinat

ce li ha

L'evacuazione di fumi l'avete accesa?

Potete aumentare l'evacuazione di fumi per piacere.

Facciamo la sezione legamento polmonare inferiore.

Voi siete già dentro con l'endoscopia?

Ok.

Qui abbiamo i rami del vago.

Sì, bisogna decidere se sezionare l'azicos.

ma forse no perché in realtà magari nell'enucleazione forse non serve, qui troveremo

certamente per aiutarmi un po' nella dissezione, se deve spingere, fare dei movimenti di push

della lesione verso l'alto, spingermela in fuori, perché il problema di questo, l'iomioma

se vogliamo è che non è particolarmente esteso in senso longitudinale ma abbastanza in senso

con dei punti, perché dobbiamo, credo, esteriorizzarlo.

o comunque della neoplasia mesenchimale.

Abbiamo ancora della circolare.

Sì, è abbastanza, in genere, devo dire, più facilmente sono un po' più enucleabili.

Questo è abbastanza un piano che è più da fare appunto con l'elettrobistico, con la sezione che non con la dissezione.

Ok, mi dà un punto per favore?

Sì, ho bisogno di trazionarla un po' per esteriorizzarlo.

Adesso anche in attesa degli endoscopisti.

Sì?

A Johanna?

Gli endopinat ce li ha?

è possibile, volevo aspettare che arrivasse l'endoscopia

com'è?

ma diciamo che quando faccio queste resezioni preferisco averlo

anche per controllare se me lo deve spingere un pochino

per fare del push

su, fammi vedere che mi sento

spostati un attimo, vieni qua tu

in sopra, che sei più comodo forse

che andiamo lì, ok?

tiralo via

sembra che l'isolamento ottimale ce l'ho dal basso,

che mi sembra la parte più agevole.

Teoricamente nel momento che arrivi a individuare la mucosa,

la mucosa da quella è ben dissociabile.

Il problema è quello di capire qual è il punto muscolare dal quale nasce.

provi a darmi anche una clip anche, tutte e due, una emolo che è una clip.

Mi sembrava di vedere la parte più attesa al muscolo, proprio la parte verso la trachea anteriore dell'azione.

Una clip?

Sì, mi sembra a vederlo così, adesso ho l'impressione, come dici tu,

che la parte dove la trachea, dove la mucosa è più identificabile dovrebbe essere inferiormente.

Il passo, sì, infatti.

Ok, la forbice, portaghi.

Così come mi sembra anche il dorsalvente, che è forse un po' più libero.

Questi sono gran begli interventi, c'è niente da fare.

Vediamo.

Sì, sembra che si alzi dal piano sotto.

Filippo, prendi il filo e me lo tieni così un po', così facciamo questa parte qua.

Ok?

Sì, tira un pochino.

Tira un pochino.

no, no, no, l'hai perso?

e si è rotto, ma che pizza

si è rotto il filo ancora

vabbè, finché sta, prendilo

si è rotto il filo lì, non so se era

il portagli che lo

tira un po' in là, in su

preparami un altro

no, verso l'alto

no, sta venendo via, aspetta, molla un secondo

molla, molla, molla

andiamo a vedere

può darsi che sia un po' di capsula aperta

ci sei tu?

allora, togli questo

Ecco, tu spingimelo fuori così, sì, stai lì e spingimelo in fuori, benissimo.

E adesso quando io lavoro vicino lì mi dici se tu vedi muovere la mucosa.

Sì, sì, puoi spegnerla.

Stai facendo la gastroscopia?

Cioè, sta vedendo l'endoscopia.

Riuscite a dare le immagini dell'endoscopia un attimo?

Abbiamo intravisto la luce nell'esofago.

Sì, se riuscite a collegare un attimo la dottoressa, tiralo via, taglielo.

guarda che c'è una hemlock lì da tirare via

ok

Filippo mettiti lì

forbice, portagli per favore

ok, Filippo prendi per favore

prendi qua

adesso

Giancarla io scendo

verso qua, il basso

e tu mi devi vedere

se io sto tirando sulla mucosa

ah no, allora datemi l'immagine

Adesso scusami, date l'immagine toracoscopica.

No, adesso no. Ce l'ho di fianco ma non lo sto guardando.

Mi fido molto della mia endoscopista.

Assolutamente. Fondamentale.

Vediamo.

Mi sembra questo il punto.

Credo che sia un po' più sotto.

Credo che questa sia ancora parete.

Sì, comincia adesso, esatto, comincia adesso a essere.

Ok, questo dovrebbe essere il piano sottomucoso.

Sottomucoso, sì, sì, piano sottomucoso.

Qua lo ha un po' lesionato.

Scusa, molla un secondo, tieni un pochino per così, ok, piano, non strappare troppo, che si strappi.

ecco tu sei sul parte superiore di dove sto incidendo, quella lì è mucosa, andiamo a vedere, seguiamo qua, il piano che non capisco tanto bene è questo qua,

che non capisco tanto bene è quel piano lì che non capisco se sono, qua è ancora l'eomioma, perché qua è la mucosa, andiamo a vederlo un secondo di qua,

Vediamo. Allora, mettiamo un altro punto di qua e trazioniamo un po' più in là, così.

Sì, Joan. Tu la mucosa la vedi, sì, su... vedi ancora il bulging della massa o no? Su che lato?

Riesci a capirmi su... a capire su che lato? Dovrebbe essere dove vedi più luce anche in

l'avevamo tolto, ok? Prendi questo filo qua e traziona leggermente in là, no, aspetta,

così, prendi più in puzzo, in pizzo, ok, ok, andiamo a vedere qua sotto, così, l'endopinat

Così, così, ok andiamo da qua sotto, ecco Giancarlo vedi qua, dovrei essere vicino al piano mucoso, sotto mucoso, tu mi vedi spingere lì, tira bene Filippo, Romano me la abbassi un po' di più per piacere, l'intensità della luce per vedere un pochino meglio l'endoscopia, così non vedo più niente, c'è un po' sotto vedi, c'è un po' sotto, prendi così Filippo.

Ok, andiamo a vedere qua, qua sotto, crochet per piacere, della mucosa, sì, tira bene Filippo.

Dovresti essere al limite inferiore della lesione.

Qua mi vedi Giancarla, sono sul versante diciamo tracheale.

Facciamo ancora un pezzettino qua sopra, di qua per piacere vediamo, questo che è quello più adeso, qua è ancora muscolare.

in genere non vogliamo tanto

le fine needles

se non sono indispensabili

la

no no

il

il

peanut

e perché se

adesso poi non so dirti se è quello o no

però

in realtà

il piano

per cui devo stare molto attento

evidentemente è questo qua

e

crochet

dunque questa roba qua

mi sembra

tutto muscolo

filo tirarmi un po' quell'apice di questo qua che stiamo isolando adesso per prenderlo sotto

che ce n'è uno solo lì di filo anche sotto si sta staccando prendilo sotto se riesce su tutte

dopo ne rimettiamo un altro, ok, tira un po' verso il basso, ok, da un filo per favore,

un punto, tira via quello lì che è venuto via, la joan un attimo, togliamo che è caduta

l'ottica, pulire l'ottica per favore, adesso io credo che vedendo bene là sopra, se riesco

togliere quella propagine bilobata che va verso verso la sede anteriore dovrei essere più

andiamo verso l'alto il polo superiore Giancarla si andiamo a vedere prendi vedere prendi tutte

ultimo che abbiamo messo che si è staccato, qua va bene, prendi su, tira su, qua mi sembra

buono, tira su lì, Filippo, tira su, andiamo a vedere qua sotto, adesso vado sotto Giancarla,

scusami se cambio, era come dice il professor Novellino, un po' un colpo al cerchio, un

colpo alla botta. Circondarlo piano piano, un po' a destra, un po' a sinistra, un po'

che fosse qua sotto. Ok? Vendi lì. Il peanut. Tira su bene in là, così. Andiamo a vedere qua sotto. Ok, così.

diamo un po' a fuoco il pinat e la joanne e poi si chiama all micro croce per questa pinza non

joanne ma insomma visto che c'è la scuola giusta no no lo sto dicendo a me stesso come c'è anche

il professor novellino che guarda mi sembra l'ho disegnata loro ok vediamo qua crochet

Tirali bene, prendili tutti e due che si sta sfilando, se ce la fai.

Vuoi prendere il disettore?

Oppure prendiamo l'Alexis piccolo e il finocchietto pediatrico come nell'esofago.

Andiamo qua.

Sì, sì, sono vicino lì, lo vedo.

Tento lì a non entrare dentro di là.

Falla lì un attimo, fammi vedere di qua.

Vediamo la Joanne.

Aspetta, vediamo lì.

Dietro.

Mi sa che ho bisogno ancora del punto.

Benissimo, aspetta, puliamo un po' qua, cambiamo la bombola e mettiamo l'altro punto di trazione intanto.

Sì, grazie.

Riaccendi l'aspirazione, ok, è posto.

Sì, via.

Quell'altra è molot, la tiri via.

Quella è la sottosinistra, sì.

E anche la clip che è là in basso.

Finito c'è sempre una propagina che si entra, che si forma.

Sì, poi quando lo togli dici, ah, tutto qua. Ma credo che, come si vedeva dall'attacco, la difficoltà, secondo me, o dall'endoscopia, la difficoltà principale, cosa?

La difficoltà principale è il fatto che fosse la forma, cioè che fosse abbastanza avvolgente.

Vediamo, mi sa che è più facile da lì la mucosa, vediamo la mucosa, vuole un secondo, prova, sì, andiamo qua a vedere, chiamalo in giù così se riesci, questo lo faccio prendere, cioè così verso, un po' spinto verso il basso, così facciamo quella parte lì, spingilo un po' in là se riesci, sì, prendi sotto, no, non il leiomiamo, no, no, prendi, ma prendi i fili, che ho già fatto abbastanza danni io sul leiomiamo, aspetta, vedi, lì sotto, sì, benissimo, perfetto, vediamo, ci fai?

tanto, adesso è la parte quella come dice giustamente il professor Novellino, quella

tira fuori ce l'ho bisogno sì perché la trazione no tira via per favore l'alium lock

dimmi che è già venuto via. Crochet? No, questa è colpa mia che ho fatto un filo, ho messo il filo male

filo e lo tiriamo fuori con l'alexis è uguale a quello per tenerlo per portarlo

in parete adesso ci vuole un V-Lock

adesso si vede bene il trascema che ci sono le due porzioni di muscolare

e la mucosa è più profonda

insomma mica tanto non è che proprio sia stato pulitissimo questa parte qua

tu lo vedi tutto indenne si va bene adesso chiudiamo qua mi dispiace che sia rotto lì

si era ferro di cavallo infatti era quello come predetta come difficoltà la si togliamo

quelle clip li e togliamo la garza la difficoltà predetta appunto era la la forma con il ferro di

di cavallo, sono un po' di fatica

anche perché in questi

ma se per caso

è a sinistra

tu devi far ruotato

quello è difficile

infatti uno degli ultimi che ho fatto

scusa

uno degli ultimi che ho fatto che era così

ho perforato la mucosa

ho fatto una bella lesione mucosa

sì l'ho suturata perché si vedeva bene

era lineare

non era particolarmente lunga

quindi

Quindi diciamo come se fosse una perforazione dell'esofago.

Grazie Lorenzo, sei carino.

Innanzitutto rinnovo anche io complimenti perché è un intervento molto bello, molto interessante.

Ti volevo chiedere, gestione post-operatoria, lasci un sondino?

No, no, il sondino no, nel senso che lo metto nell'esofagectomia che è l'unica ormai situazione

di chirurgia dell'apparato digerente

in cui in genere metto il fondino qua

ovviamente c'è il dato

anche

endoscopico

per cui non dovrebbero esserci problemi

è più tranquillo

e in genere

faccio un controllo in seconda giornata

con un

RX col gastro grafin

e poi se va bene

beve, mangia, toglie il drenaggio

e poi va a casa

Giancarla fai una prova

se vuoi, non esce l'acqua

ah si ecco, perfetto

insuffla un pochino, il sondino puoi

tirarlo via

tu stai insufflando un po' d'aria

va tutto bene, ok

vediamo qua, puoi uscire

con l'endoscopio, abbiamo finito

adesso il punto per il

si si, no un po' più lungo

non aspira

vediamo

Credo che una delle discussioni adesso sia un po' anche sulle dimensioni della lesione,

nel senso che sulle neoformazioni mesenchimali esofagee c'è forse un'indicazione a ampliare le indicazioni rispetto alle dimensioni della lesione,

diversamente da quello che c'è nelle altre sedi dell'apparato digerente

cioè voglio dire se pur essendo molto rari

se una lesione di queste dovesse essere un GIST

è chiaro che l'asportazione di una lesione poi man mano che cresce

diventa più a rischio per il paziente nella sua asportazione

Per cui anche lesioni più piccole, dei canonici 2 cm, secondo alcune linee guida, hanno un'indicazione alla rimozione.

Non so, Lorenzo, cosa ne pensi?

Sì, sono d'accordo.

cioè noduli più piccoli

a me sporgano a sinistra

e che quindi bisogna

isolare l'esofago e ruotarlo

per riuscire ad agganciarlo

perché la sinistra poi c'è la ote

io sono d'accordo

che se abbiamo

delle diametri di questo tipo vanno tolti

è inutile farli diventare grandi

è anche vero che

la luce per piacere

possiamo fare gli esterni, ruotare la paziente

un pochino di là, no Gian per prendere il filo

Dicevo, è anche vero che quelle piccole, alcuni endoscopisti, riescono a fare l'asportazione endoscopica su quelli piccoli piccoli.

si però

si come una

ho girato un po' di là

come una poem

tipo una poem

fai una tunnelizzazione

arrivi nella sottomucosa

e nuclei

la lesione

dopodiché la rimuovi

dalla tua porta

prossimale

e chiudi con delle clip

e la mucosa sovrastante

Sì, come una poema.

Vieni di qua che mi fa male la spalla.

La paroscopica finiva ad essere usata e fatta esclusivamente in ambienti endoscopi.

Diventano troppo bravi gli endoscopisti e ci portano via al mestiere.

Anche la calasia, in effetti, sono calate moltissimo i pazienti che vengono dal chirurgo,

Anche se c'è ancora una bella discussione, però su quelle tanti sono stati...

Sì, sì, no, io intendevo dire sulle poem che hanno portato via un po' di...

Di 150-160 casi di ster, di rimozione, che cominciano ad esserci pubblicazioni di casistiche prevalentemente cinesi,

di 150-160 rimozioni di questo tipo di lesioni esofagee con la tunnelizzazione sottomucosa

che danno un buon risultato in termini sia di radicalizzazione della lesione

che di contenute, complicanze e anche tempi accelerati rispetto a quelli che sono la chirurgia.

Sicuramente sono lesioni tendenzialmente più piccole di quelle che attualmente vengono rimosse con la chirurgia

e soprattutto non avvolgenti come questa che era veramente critica.

No, una roba più lunga.

No, un clemme.

si prende due fili. Assolutamente no, è anche vantaggioso concentrare queste

metodiche in pochi centri. Ecco il bambino.

bene, c'è un centimetro

quindi sì, il problema come si vede

all'attacca e come era descritto

l'endoscopia, era

principalmente questa forma, per cui se vogliamo

un po' il rischio era qua, e questo è dove

tu dicevi che c'era l'origine della lesione

questa parte qua

dove forse c'erano queste parti

di fibra, va bene

ok, credo che basta

se mettiamo un drenaggio

grazie mille, grazie Lorenzo

grazie Pier, grazie molto

per l'aiuto

morale che mi avete dato

grazie tantissimo, ciao arrivederci a tutti

un drenaggio per piacere

Paolo

perché mi hanno detto che se si

stracchi non entri più