Inquadramento nosologico C. Formisano (Napoli)

Io direi che potremmo partire con l'inquadramento nosologico della patologia e quindi do la parola a Cesare Formisano per questo.

Allora grazie, grazie per la parola, grazie per l'invito sia al professore Palazzini che alla SIPAD che come ha ben detto Carlo Levera all'inizio ogni anno organizza questo evento durante il congresso di chirurgia dell'apparato digerente che è sempre un grosso successo.

Allora, il professore Caffiro nella sua presentazione come presidente ha già in qualche modo introdotto quelli che possono essere i punti fondamentali di questa sessione.

A me è stato dato l'incarico di affrontare l'inquadramento nosologico di queste lesioni, i cosiddetti adenomi giganti del retto o giant rectal adenomas.

e diciamo da un punto di vista epidemiologico rientrano ovviamente queste lesioni nell'ambito dei polipi intestinali

che come sappiamo sono quelle lesioni che dalla superficie mucosa gettano all'interno dell'ume

e cominciamo praticamente a riportare quella che è attualmente la più accreditata classificazione clinico-patologica dei polipi

riportata dal collega Cannizzaro e i suoi collaboratori di Aviano

in una monografia pubblicata l'anno scorso da Springer

Colon Polipectomy, in cui appunto è stato trattato in maniera

diciamo completa l'argomento che riguarda i polipi del colon

e poi anche il loro trattamento, quindi la polipectomia.

Diciamo da un punto di vista clinico-patologico

noi riconosciamo polipi mucosi neoplastici

e polipimucosi non neoplastici. Nell'ambito dei neoplastici ovviamente la fanno da padrone gli adenomi

come lesioni benigne e come tutti quanti sappiamo adenomi che sono poi classicamente suddivisi

nei tre istotipi tubulare, tubulo villoso e villoso. Poi ci sono quelli maligni e così come ci sono

quelli non neoplastici. Quelli di cui noi oggi trattiamo appunto sono nell'ambito degli adenomi

Quindi dei polipi mucosi benigni del retto e in particolare questi adenomi giganti.

Da un punto di vista istopatologico anche qui la classificazione è ormai standardizzata quindi soltanto per completezza riporto appunto il riferimento alla lesione di tipo epiteliale quindi dei cosiddetti adenomi convenzionali, adenomi classici diciamo che sono appunto classificati in tubulari tubuloverosi, villosi e adenomi piatti.

Poi c'è il discorso dei cosiddetti polipi serrati, di cui sicuramente parlerò in un momento successivo, che rientrano sempre tra i polipi, tra le lesioni epiteliali del colon e quindi anche del retto.

Dunque, il problema degli adenomi in assoluto, come tutti quanti sappiamo e come ha ben anticipato anche il professore Gaffiero, è legato fondamentalmente al discorso che essi sono considerati dei precursori dei carcinomi colorettali.

Anche se è vero che alcune lesioni iperplastiche che hanno una morfologia serrata, appunto a quello a cui riferivo prima, possono presentare un rischio significativo di progressione neoplastica, il cosiddetto serrated pathway, e questo è stato abbondantemente dimostrato da diversi studi presenti in letteratura, di cui ne ho riportato soltanto alcuni.

Ora, il problema riguarda fondamentalmente la morfologia dell'adenoma legata al loro potenziale carcinomatoso, per cui, come è ben dimostrato, la frequenza della distribuzione di diversi tipi di adenoma in relazione al loro grado di benignità,

la presenza di displasia, di carcinoma in situ, di cancro invasivo, è stata molto ben analizzata da questo studio che anche se è datato ma è interessante perché ha considerato una ampia casistica

di oltre 7.000 polipi che sono stati analizzati da questi autori di un'unica istituzione nella quale, come vedete, è dimostrato in maniera abbastanza inequivocabile

che è proprio alle lesioni villose che sono associate il maggior rischio di presentazione di displasia, di cancro in situ o piuttosto di cancro invasivo.

E questa è un'altra cosa che diciamoci è ben nota.

Adesso vediamo il discorso diciamo delle dimensioni dei nostri adenomi e quindi alla classificazione e quindi alla individuazione nell'ambito degli adenomi del retto di queste lesioni cosiddette giganti.

Da un punto di vista delle dimensioni, gli adenomi vengono distinti in base alle loro dimensioni, se sono queste inferiori o uguali a 5 mm, quindi parliamo di micropolipi o diminutiva adenomas, se hanno una dimensione che è superiore a 5 ma al massimo arriva a 10 mm, parliamo appunto dei piccoli adenomi o small adenomas,

se superiore ai 10 mm cominciamo a parlare di large adenomas e se poi queste dimensioni arrivano a superare anche i 30 mm parliamo di adenomi giganti.

Alcuni hanno posto il limite inferiore a poter definire gli adenomi giganti a 40 mm, quindi a 4 cm, però la maggior parte degli autori sembra essere d'accordo a considerare gli adenomi giganti,

quelli che hanno un diametro massimo superiore ai 3 centimetri, quindi ai 30 millimetri.

Ora, anche il problema è legato, come anticipato dal professore Gaffiero, al discorso della maggiore prevalenza di carcinoma in situ in relazione alle dimensioni della denoma.

con l'istotipo tubulare tubulo villoso piuttosto villoso e quindi tenendo conto di quello che abbiamo detto prima del maggior rischio diciamo di presentare displasia carcinoma in situ e carcinoma invasivo nelle lesioni villose vediamo come questa condizione è particolarmente diciamo stressata quando le dimensioni del polipo superano partono sono superiori ai 3 centimetri.

Infatti la maggior parte della distribuzione dell'istotipo al di sopra dei 3 cm riguarda proprio le lesioni villose e secondariamente le tubulo villose.

Stesso discorso vale per il rapporto tra le dimensioni dell'adenoma e il carcinoma invasivo, anche qui lo studio sempre citato prima dimostra come anche questa condizione è più frequente in relazione alle dimensioni della lesione, quindi soprattutto quando questa è almeno di 3 cm.

Ora, gli adenomi vengono considerati, come abbiamo detto, advanced se hanno un diametro massimo che sia uguale o superiore al centimetro oppure quando sono inferiori a un centimetro ma hanno almeno il 25% di caratteristiche villose e displasia di alto grado o carcinoma.

Laddove invece i micropolipi sono considerati di frequente riscontro in corso di colonoscopia, però soltanto nell'1% dei casi sono villosi o piuttosto presentano displasia di alto grado.

Ora questo discorso va chiaramente a introdurre quello che poi sarà, ritengo, l'argomento principale di questa sessione, che poi ci dovrà portare in qualche modo a stabilire per queste lesioni, per questi adenomi giganti del retto, quale sia il trattamento più idoneo.

atteso che c'è grande spazio per un trattamento che potremmo definire più conservativo,

che passa attraverso il trattamento endoscopico, anche la tenda, la penis, o piuttosto interventi più invasivi.

Tutto ovviamente è da riportare a quelli che sono gli studi che sono stati ormai abbondantemente stabiliti e standardizzati,

che hanno dimostrato l'esistenza di una sequenza adenoma carcinoma che è sottesa da una serie di geni oncosoppressori, protoncogeni, geni riparatori del DNA.

Si parte dall'esperienza di Fearon e Wolkenstein e poi tanti altri autori dopo hanno nel tempo trovato queste correlazioni

chiaramente con l'espressione di questi geni che sottiene la trasformazione dell'adenoma in carcinoma.

Da un punto di vista della classificazione istologica dell'adenoma, noi dobbiamo fare riferimento essenzialmente al suo livello di invasione.

Noi siamo partiti da quella che era la classificazione di EGIT che nell'85 aveva distinto dei livelli diversi di invasione dell'adenoma a seconda di quanto si penetrava in profondità l'invasione stessa.

Quindi si partiva da un livello 0, un livello 1, un livello 2, un livello 3, un livello 4 rispettivamente per gli adenomi peduncolati e per gli adenomi sessili.

Ovviamente tutto questo è stato in qualche modo riconsiderato anche alla luce delle esperienze orientali, quindi soprattutto del Giappone e della Corea, che hanno dimostrato per quello che riguarda il retto un po' la fallacità di quella che era la classificazione classica alla quale noi siamo stati abituati del TNM,

che considerava per il retto in particolare alla stessa strega di quello che succedeva per lo stomaco la infiltrazione della sottomucosa come una condizione importante per poter stadiare in maniera corretta le lesioni iniziali.

Per il retto è emerso dagli studi in particolare di Kikushi la necessità di dover distinguere tre diversi livelli della sottomucosa, un primo terzo, un secondo terzo e un terzo terzo più profondo e in base all'infiltrazione o meno del primo, del secondo e del terzo terzo la disisione in SM1, SM2 e SM3.

Ora questo discorso dell'infiltrazione sottomucosa che è particolarmente a cuore ai nostri endoscopisti, come sicuramente dopo verrà stressato dai colleghi che tratteranno del trattamento endoscopico degli adenomi giganti,

ovviamente passa attraverso il discorso che vanno considerate queste lesioni in considerazione del rischio che l'infiltrazione della sottomucosa possa ovviamente già aver dato, se non già metastasi linfonodali, ma comunque aver avviato un processo di diffusione linfatica della lesione che ovviamente impone delle scelte terapeutiche, diciamo, mirate particolari.

Da un punto di vista sempre della classificazione complessivamente dei polipi maligni, ne distinguiamo di polipi a basso grado di malignità o ad alto grado di malignità,

tenendo conto di quelle che sono le caratteristiche a tutti quanti note per poter stabilire l'appartenenza a un tipo piuttosto all'altro tipo di polipo maligno,

che sono fondamentalmente il grado di differenziazione, quindi i gradi G1 e G2 rispetto al G3 e G4, i margini di resezione se maggiori a un millimetro o se viceversa è presente un'infiltrazione al di sotto del millimetro di distanza,

l'assenza o la presenza di invasione linfovascolare, i livelli di EGIT che abbiamo visto prima, 1, 3 piuttosto che 3, 4, l'invasione della sottomucosa inferiore a un millimetro o superiore a un millimetro in base a quello che vi dicevo prima

E come vedete le dimensioni del livello di invasione, se inferiore a 4 mm, è una profondità, se le lesioni sono inferiori a 4 mm di diametro, con una invasione che è invece inferiore a 2 mm, rispetto a una dimensione superiore ai 4 mm con una invasione superiore ai 2 mm.

E quindi di qui anche l'indicazione al tipo di trattamento di resezione a blocco piuttosto di altri tipi di resezione più demolitiva, se vogliamo.

Complessivamente gli adenomi giganti del retto sono da considerare quindi in definitiva delle lesioni rare, diciamo hanno massimo nelle casistiche raggiungono l'1% dei casi, la localizzazione al retto, al retto sigma è quella più frequente,

Come abbiamo cercato di dimostrare finora, con l'aumentare le dimensioni si accresce il rischio di trovarsi di fronte a una lesione cancerizzata al di sopra dei 4 cm, ecco quindi quel riferimento che facevo all'inizio, alcuni considerano i 4 cm il limite minimo per poterli considerare a dei nuovi giganti, soprattutto se villosi, questi hanno maggiore possibilità di infiltrare la sottomucosa.

Ricordo a tutti quanti che poi tutto il discorso si va in qualche modo a collegare con quella che avevo anticipato prima

essere la classificazione morfologica macroscopica che oggi come oggi ha finalmente in qualche modo uniformato

quella che era la visione che c'era nel mondo occidentale rispetto al mondo orientale

nel senso che noi per anni abbiamo avuto da una parte una classificazione delle lesioni polipoidi in tipo 1, 2, 3, a seconda dell'aspetto macroscopico, se la lesione è protrudente, è superficialmente elevata, è piatta o è depressa,

che è stata in qualche modo poi chiaramente rivista, come tutti sappiamo, con la classificazione di Parigi e di Chioto confermata nel 2008, alla quale oggi tutti quanti riconoscono di doversi in qualche modo riferire.

E fondamentalmente, come dicevo all'inizio, il problema poi va affrontato in termini di lesioni precoce, tenendo conto che per quello che riguarda il colon retto, in nostro caso il retto in particolare,

noi consideriamo sicuramente come la lesione precoce che abbia infiltrato al massimo la muscolaris mucosa e laddove viceversa l'infiltrazione del primo strato della sottomucosa, quindi l'SM1, fa considerare la lesione ancora a Irli soltanto nel caso in cui ci si trovi davanti a un SM1A, quindi con assenza di infiltrazione linfovascolare.

In tutto questo passa attraverso quella che deve essere una precisa definizione della lesione che non può che venirci dai colleghi endoscopisti, i quali oggi hanno a disposizione una serie di tecniche avanzate, di cui parleranno i colleghi che mi seguiranno,

che ci consentono in maniera molto precisa, molto attenta, di poter stabilire esattamente il tipo di lesione davanti alla quale ci troviamo e poter poi programmare un trattamento che può essere considerato, come dicevo all'inizio, di tipo conservativo attraverso l'endoscopia classica, quindi attraverso l'IMR o l'ISD,

o attraverso delle tecniche che consideriamo ancora conservative, tipo TEM e TALIS, rispetto agli interventi invece più demolitivi ai quali siamo stati abituati, che ovviamente hanno indicazioni diverse.

Vi ringrazio e spero di aver introdotto la prima.

Bene, grazie per questo inquadramento assolutamente puntuale che poi in realtà pone l'obiettivo della possibilità di fare una diagnosi in vivo del rischio.

Quindi la possibilità di bilanciare tutte quelle che vedremo adesso, cioè tutte le varie tecniche chirurgiche, quindi bilanciare l'impatto tra la qualità di vita del paziente, il decorso postoperatorio e la sicurezza oncologica.