Dr. F. PIROZZI Robotic right colectomy

Felice sei pronto, buongiorno.

Sì, annunzio?

Sì.

Ok, sì sì, sono quasi pronto.

Vabbè ti aspettiamo, quando sei pronto ci dai un segnale.

No no, è male, perché volevo fare prima un attimo la presentazione del caso clinico e poi...

Sì certo, questo.

Ma allora il tuo nome in codice oggi sarà Pirox, quindi...

Pirox.

Che non è un antinfiammatorio ma...

non è un piroxicam

piroxicam

stiamo finendo di mettere un attimo i trocar

fai fai fai

quando sei pronto ci dai

va bene

ok grazie

poco

metti l'ottica dentro

vai dentro così vedo

ok

andiamo alla lateralità

allora Nunzio

allora se sei d'accordo

faccio fare la presentazione

del caso clinico

in modo che così

abbiamo tutti il quadro

e così partiamo

perfetto

va bene allora io innanzitutto voglio ringraziarti

per la tua presenza e voglio ringraziare il professore Palazzini

per sempre questa opportunità che ci offre

di essere qui con tutti quanti voi

e poi grazie a te per

il commento che ci farai

questa è una cosa che mi fa molto piacere

anche per questo ho pensato

va bene allora

se facciamo fare la presentazione del caso clinico

per favore

buongiorno a tutti

ci troviamo a Napoli

dalla industria nazionale

cardarella

diretta dal dottor Felice Pirozzi

che sarà anche il nostro

oggi presentiamo il primo caso clinico

è una colectomia destra

Allora, la paziente è una donna, appunto, di 75 anni, con un DMI di 27,5, non è cromatrice,

non è maltrumata e non è allergica. Per quanto riguarda la danni simpatologica rinnovata,

abbiamo articolazione atriale e anche testatrice di chiesa alter, abbiamo piastriza arteriosa,

DTCO, statiosepatica, infartolosi della policisti e lombarità. All'anestesia è stato dato

come scopo di assapire e ha subito due precedenti tipologie, ovvero un'isterectomia, un'ecotentabietro

e una colectomia sinistra che ha reso l'isi per una malattia di vetturale, che è stata

operata tra l'altro pochi mesi fa da noi. Successivamente ha fatto accesso a un soccorso

per sanguinamento vitale, ma le condizioni primi che tutti parametriano nella norma,

salava, il braccio è storto

l'addrizza, fai l'addrizza del braccio

prima di così, l'addrizza del braccio

il braccio deve spostarsi

vedi, sta obbligato

fai con il joystick

scusa, tutto inclinato

e guarda, scusa

e su una creabile scerata direttamente dietro alla valvola ugracetale.

Abbiamo effettuato delle brezze e la diagnosi definitiva è stata di averla.

Grazie.

Ok.

Ha completato la presentazione?

Sì, sì.

Ah, perfetto.

Allora, vi aggiungo io qualche altra cosa.

Allora, l'intervento è un intervento, l'ectomia destra robotica bottom up, quindi faremo così. La particolarità della signora è che noi già l'abbiamo operato, sempre in robotica, a sinistra. Qual è la particolarità della signora?

La signora e io l'abbiamo operato per una stenosi diverticolare in prima istanza, non valicabile dallo strumento.

Io gli feci fare anche una colonoscopia virtuale, la quale era negativa, perché è un'abitudine che faccio sempre quando ci fanno malattie diverticolari o stenosi, così facciamo sempre un'ulteriore esplorazione.

La signora poi con il tempo è venuta da me perché riferiva episodi di ematochezia, qualche episodio in più di rettorragia, tant'è che si è pure addirittura inanimizzata.

Lei giustamente diceva che aveva superato, forse era una stomosi così, invece in prima istanza ha pensato subito che probabilmente la colonoscopia virtuale ci aveva dato un'indicazione sbagliata.

Abbiamo fatto fare una tacca, la tacca non evidenziava nulla, però abbiamo tranne un minimo di spessimento a livello ciecale, abbiamo fatto fare anche la colonoscopia e ci ha documentato che la signora ha anche questa lesione a livello del cieco e quindi ha anche una neoplasia che poi all'esame istologico è stata un'atenocarcinoma.

E quindi la riapprocciamo oggi, facendo appunto questo intervento, lo presentiamo in robotica, facciamo anche il colon destro e facciamo questo approccio bottom up perché riteniamo che la robotica con questo approccio di compensare i problemi articolari, i problemi di posizione, quindi di postura,

che è un bottom up laparoscopico che pure si può fare perché noi l'abbiamo anche provato a fare

ogni tanto lo facciamo pure come approccio anche in laparoscopia

usando un po' la stessa disposizione che usiamo in robotica

però onestamente con l'approccio robotico è tutto più semplificato

anche perché io sto seduto quindi ho una migliore ergonomia in quello che vado a fare

Allora, se avete le immagini interne...

Adesso esterne, adesso interne, ecco qua.

Perfetto, allora mettiamo gli strumenti, io utilizzo sempre, utilizzo più di uno strumento, diciamo, per quanto riguarda la parte energy.

Nel senso che amo utilizzare questo strumento che vedete nella mia mano sulla destra, che vedete qui aprire e chiudere, che è il Syncrosil, perché è uno strumento a radiofrequenza.

Io dico sempre che mi sembra un Thunderbit robotico perché ha la possibilità di coagulare e tagliare in maniera spontanea, quindi simulando un po' quello che può fare un ultrasoni. Ha delle punte curve, è un po' più piccolo e mi permette di fare anche una buona dissezione.

Quando dobbiamo andare in dettagli ancora più fini, l'altro strumento che utilizzo e che è sempre un'energia avanzata è l'uncino, perché in robotica esprime tutta la sua bontà.

Felix, abbiamo l'impressione di avere una camera molto ristretta.

Sì, questo è un po' un problema anestesiologico, non sto scherzando, è che la signora ha questa arcata costale, un po' di scoliosi, quindi di rotoscoliosi e questo fa sì che questa arcata costale ci venga un po' incontro.

E' un problema anche costituzionale della pazienza. Però già ho visto che il nostro anestesista si sta attivando per metterci nelle condizioni migliori per poter dare soprattutto a voi una visione la più ottimale possibile.

Perfetto, perfetto.

Allora, alcune piccole adesioni.

Quindi tu hai detto che procederai dal basso verso l'alto.

Sì, sì, sì, i trocar, dico anche la disposizione, non so se li potete vedere, possono far vedere anche le immagini esterne per farvi vedere un po' come sono disposti, come è posizionato il Boma, come è posizionato il trocar.

Sono quattro trocar posizionati un po' in sete sovrapubblica, su una linea un po' semicircolare e poi c'è il trocar dell'Air Seal attraverso cui agirà il nostro aiuto al campo che sta invece verso la regione sottocostale di sinistra.

perché può essere d'aiuto

poi in tutte quelle che sono le funzioni

poi di trazione e così via

qui vediamo

c'è una fusione mesenteriale

alcune adesioni

perfetto

adesso vediamo bene

bene

possiamo tornare all'interno

l'immagine grande

perfetto

ed eliminare il cartouche

diciamo al regista

eccola

In questa fase è inutile tenere la cartouche sempre in alto lì perché ormai abbiamo...

Ecco, perfetto.

Bene, allora liberiamo un po' di queste aderenze che ci possono, giusto per addrezzare un poco e rendere più quella che sarà l'anatomia in maniera più adeguata.

Ovviamente avendo fatto un'emicolectomia sinistra e una legatura per il problema infiammatorio, abbiamo il supporto dell'asse di sinistra soltanto attraverso la colica media e quindi l'arcade di Rurano.

Quindi dobbiamo tenere presente questa cosa nella nostra dissezione, onde evitate che poi possiamo fare delle sezioni che poi si possono eschemizzare il colon dall'altro lato. Quindi sicuramente dobbiamo fare attenzione a preservare i vasi colici medi.

Oltretutto questo è un tumore del ceco, quindi non c'è necessità di dover fare una linfa estesa, anche perché l'attacco giusto evidenziava un minimo di spessimento e la colonoscopia ha evidenziato questa lesione.

Vedete, l'ambotnato di questo strumento, che io non devo attivare nessuna lama, ma coagula e taglia da solo.

Se voglio utilizzare un altro pedale, sia la forza bipolare che quella hard, la posso fare prima di tagliare, poi cambio pedale e sfrutto la funzione di taglio e coagulo.

Ma poi è articolabile per via del fatto che il robotico lo ha già proprio così.

No, no, no, è articolabile per il fatto robotico, altrimenti non lo sarebbe.

Allora, sto cercando un attimo un po' di posizionare bene, vediamo un attimo.

Qui vedete anche la corda dei vasi leocolici, giusto per comprendere un poco,

di vedere perché qui c'è questa fusione, quindi il nostro obiettivo sarà quello di andare in questa direzione qua.

Abbiamo anche il quarto braccio che ci può essere utile in questa fase per avere una pianificazione anatomica, però il nostro obiettivo è quello di partire da queste anze, vediamo un attimo.

L'ammalato è ruotato verso la sinistra?

Allora, la posizione dell'ammalato è un leggero trend Ellenburg e poi, oltre questo leggero trend Ellenburg, abbiamo anche una lateralità verso la sinistra del paziente.

Ovviamente, come in tutti gli interventi mini-invasivi, il decubito sul tavolo operatorio è importante per sfruttare...

Vedete che c'è un fatto aderenziale qui, un po' di infusione, ecco qua.

La signora quindi è rimasta legata alla vostra equipe, si è affezionata ed è tornata?

Sì, sì, no, non avevo motivo. Che cosa sta facendo?

Ha sfruttato un bonus.

Sì, liberiamo un po' queste fusioni aderenziali.

Io so che voi date una Fidelity Card la prima volta, dove accumulano punti.

allora abbiamo un po' liberato quest'anza che stava qui appiccicata qua sotto

bene bene

io preferisco andare subito alla sezione dell'anza

perché in questo modo poi mi aiuta anche a liberare il campo

quindi primo step sezione dell'anza non preparazione dell'arcata vascolare

Perché andando dal basso il nostro primo tempo sarà quello della liberazione dalla doccia periodocolica, quindi preferisco attaccare prima l'anza perché in questo modo mi posso poi sfruttare il decubito per togliere un po' di problematiche davanti agli occhi, diciamo così.

Certo.

così abbiamo anche la possibilità di far vedere la bontà della strutturatrice

qualche altro piccolo dettaglio benissimo allora datemi la strutturatrice

quindi questo strumento decide lui stesso quando deve smettere di tagliare

si quando è arrivata l'impedenza giusta perciò ho detto mi sembra sempre un

Thunderbit perché Thunderbit ha una energia ibrida in cui sfrutta

Sfrutta gli ultrasoni e sfrutta anche la radiofrequenza. Questo è uno strumento prettamente a radiofrequenza, però tramite l'impedenza riesce poi anche a sezionare, a sezionare anche e quindi non devi attivare nessuna lama.

Questo è il vantaggio, al di là di fatto di essere rispetto al bestseller, lo strumento adeccedente a questo, che comunque è un ottimo strumento perché ha una bella azione coagulativa, però questo permette di non attivare nessuna lama e poi è un po' più...

In questa fase la cartouche è poco interessante perché ci nasconde la cucitura. Ecco qua, sì, possiamo eliminarla.

Io per la sezione dell'ansileale utilizzo una carica bianca, una 60, perché poi devo sfruttare la strutturatrice perché poi la carica è sempre, se utilizzo la 45 e la 45 poi sarà 60 e la 60.

Allora, io penso che sia fondamentale anche l'utilizzo della strutturatrice robotica in questi tipi di interventi, perché questo è uno strumento eccezionale, per quali motivi?

perché uno ha un giunto piccolo

e quindi ti permette di avere una maggiore oncolazione fino a 55°

ma poi come sto facendo adesso

mi schienizza

no, mi fa la compressione da solo

quindi va dallo spessore dei tessuti

si ferma e comprime

e quando poi ritiene che la compressione sia adeguata

va avanti per fatti suoi

quindi questo è un ulteriore ausilio su quello che poi noi cerchiamo di fare

perché quando noi chiudiamo

in ogni caso la cartuccia è già prestabilita

sì però se ritiene

se la macchina ritiene

che quella cartuccia sia troppo piccola

ti avverte

e ti dice che non va bene

e ti dice anche di cambiare

la cartuccia

una cucitrice tutor

sì perfetto

perciò io dico è una struttura eccezionale

al di là del fatto

che tu poi la puoi

posizionare

e quindi

la puoi articolare

e angolare come meglio credi

a differenza di quello che potrebbe essere

poi una suturatrice

che entra dal lato dell'air seal

quindi un po' obbligata

nelle sue posizioni

se tu volessi utilizzare una suturatrice

che manovra l'aiuto

e quindi di conseguenza

saresti anche un po' obbligato

a certe posizioni

E quindi anche delle angolature indispensabili.

Allora, partendo da questa direzione.

Questo tuo approccio mi ricorda quello che faceva il professore Zannini in clinica chirurgica in Open,

che partiva da sotto e poi saliva, ovviamente senza una preparazione molto dettagliata delle strutture vascolari all'epoca.

Eh beh, questa è la cosiddetta legge dell'ellisse, no? I ritorni...

Sì, sì, come la moda che torna, insomma.

Sì, sì, però, diciamo, la bontà di questa tecnica è che si estrinseca ancora di più quando tu devi fare anche una CME,

perché ti permette di avere una visione frontale di quello che è l'asse vascolare mesenterico,

che ti permette quindi di affrontarli in maniera adeguata

e quindi tutto quello che sta alla destra del padre

no, tutto alla destra dei vasi mesenterici

tu li puoi legare, sezionare

perché va via in quello spicchio di torta

che poi è rappresentato dall'emicolectomia destra

in questo caso essendo un tumore piccolo

non è necessario fare una CME

ma sicuramente noi cercheremo di fare comunque sempre una legatura centrale dei vasi

in modo da essere sempre più tranquillo su quello che può essere poi l'infecto.

Mi sembra corretto questa impostazione.

Vabbè, questo è un po' avanti.

Quindi cerchiamo di piegare il piano, anche da qui, il piano di dissezione fra i told e il gerota,

ce lo facciamo in senso medio-laterale,

e il nostro obiettivo è quindi poi di andare ad esporre da questo lato

quella che è la finestra duodenale, in modo da ritrovarci poi successivamente quando andremo poi ad affrontare dal lato medio laterale

poi i nostri landmark che sono rappresentati dal duodeno e poi anche dalla gazzina che noi metteremo sopra il duodeno

che ci farà un po' come facciamo nei pancreas del sinistro in cui diventa il nostro filo di arianna per poterci poi orientare sui piani da dissegare.

Qui adesso stai procedendo sulla doccia peritocolica, quindi arriverai in un secondo tempo a trattare poi la zona del trasverso da portare via.

Sì, sì, io cerco ovviamente di non fare nessuna trazione sui visceri, ma prendo i mesi.

Prendi la fascia di Mbappé.

Sì, a me piace molto questo strumento per un semplice motivo, perché io ho una funzione di taglio, una funzione di bipolare, è vero che c'è anche nella mano sinistra una bipolare, però io posso sfruttare a seconda delle necessità mano destra e mano sinistra in cui posso utilizzare una funzione bipolare.

poi ho visto che è molto rapido

nella coagulazione

tra i due

6 secondi riesce a coagulare e a tagliare

a differenza di quello che faceva prima

il Vestasiller che

ci volevano circa 10 secondi

qual è lo spessore massimo che riesce a fare?

ma diciamo dal punto di vista

della performance sicuramente

perché ogni cosa

ha il pro e il contro

sicuramente dal punto di vista coagulativo

è meno performante rispetto

a Vestasiller perché Vestasiller

c'ha branche più larghe però il tutto è compensato dal fatto che tu hai una

maggiore velocità e ha più possibilità di dissezione quindi i vantaggi che ti

offre questo strumento sono sicuramente poi ben compensati fronte a quel che può

essere una maggiore effetto coagulativo che puoi ottenere con il vest sealer

però io onestamente questo potrebbe fare fino a base dai 5 7 mm

limiti, però io per abitudine preferisco mettere a meno una clip sempre, perché io

mi ricordo quando uscirono i primi device in cui dicevano che potevano fare così, con

il prof. Corcione facciamo anche dei corsi in cui facciamo vedere la sezione dell'arteria

mesenterica inferiore direttamente con lo strumento e poi al settimo caso capitò che

a fine dell'intervento fortunatamente per i pazienti

e per noi ci fu

un tappo di

champagne e quindi

all'improvviso

incominciò a sanguinare fortunatamente

perché sanguinava poi dal piano aortico

perché

era la messa in terica

e quindi lì abbiamo messo

una clip e da allora abbiamo

messo una clip perché mi hanno

insegnato che quando capita

che tutto può capitare giustamente

nella vita

e quindi anche in chirurgia

in medicina

in chirurgia in particolare

è la nostra branca di afferenza

però

una volta che è capitato uno deve voler ripare

quindi deve cercare di evitare

non essere poi recidivo

beh certo

perseverare di abolito

e quindi

di conseguenza poi

abbiamo questa abitudine

una buona abitudine

sicuramente

allora, ritorniamo un po' sui nostri passi

tra l'altro è anche una minore diffusione del calore

sì, certo, come tutti gli strumenti a radiofrequenza

hanno una diffusione laterale sempre bassa

quindi questo è l'altro vantaggio di utilizzare uno strumento a radiofrequenza

ovviamente per chi è abituato a utilizzare ultrasuoni la rapidità degli ultrasuoni è ben chiara e ben conosciuta

non è che devo stare qui a testimoniare

però sappiamo che lo strumento a late frequenza ha una diffusione laterale certamente inferiore rispetto a quello che può essere

continuiamo in questa nostra manovra di scollamento

il duode ancora non si...

Sì, sì, deve stare da queste parti qua, infatti il nostro scollamento proseguirà un po' fino a quando poi non lo vediamo, tutto il lavoro che ci troviamo fatto, vedi, questo è il gerota, si vede bene, poi il fatto di avere due strumenti bipolari, mano destra e mano sinistra, ti permette di mantenere a di là del fatto di utilizzare un piano vascolare,

però sai

quelle piccole

perdite matiche

quei piccoli punti rossi che tu vedi

li puoi man mano

coagulare e quindi

mantenerti un bel campo pulito

campo pulito, si

che è il presupposto per avere un'ottima

ecco qui il duodeno

faccio rivedere

si intravede ovviamente

ancora non

cerchiamo di sfruttare ancora meglio

il nostro quarto braccio

Sì, sì, sì, è perché deve arrivare ad esporre il duodeno, una volta che l'hai esposto, il duodeno eccolo qua, una volta che l'abbiamo esposto poi passeremo medialmente, metteremo una garzina, adesso si vede bene, si sta abbassando il duodeno, quindi adesso ci fermeremo qui.

Ok, datemi una garzina. Allora facciamo due cose, uno mi date una garzina, due ci laviamo.

Si vede che la tecnologia oggi ci supporta molto, ma molto. Mi ricordo agli albori nell'epoca pionieristica, veramente noi siamo stati dei folli.

Eh, vabbè, c'erano delle visioni un po' anomale perché tutto nell'oscurità si faceva e poi io mi ricordo che man mano che arrivavano le nuove tecnologie ci sembrava sempre che quella tecnologia era la migliore, poi arrivava la successiva, quindi l'HD, Full HD e ti capitava che per un problema dovevi riprendere la vecchia colonna

e diceva ma questa era la colonna che noi utilizzavamo prima

cosa che tu dicevi ma questa è bellissima

è ottima, è la migliore

e poi invece

è un po' come la storia dei cellulari

afferra un po' questo giallo e mantieni l'altro un po' così

allora punta un po' verso l'alto

sempre verso l'alto

ferma un secondo

ok, stringi qua

tira un po' verso di te, bravo

fermati così

la struttura vascolare

perché adesso

perché questa era la corda

di Basilio Colci

adesso andremo ad affrontare

perché lì è il nostro obiettivo

la signora c'è un po' i mesi

un poco ispessiti

non è affatta magrolina

vabbè

purtroppo non è che

i pazienti non solo hanno

una problematica

che poi non è che possono

bisognerà scegliere

il libro a seconda del loro BMI

allora

apriamo un po' queste fasce

in modo da

liberarci bene

quindi tu hai detto a proposito della vascolarizzazione

che in questo caso

per esempio il ramo destro

della colica media

lo farai o no?

si si si

noi allora

Allora, si incominciano già a intravedere i vasi, eccolo qua. Io cerco sempre comunque di fare una legatura centrale, indipendentemente dal BMI, perché ritengo che almeno l'infectomia deve essere accurata, quindi cerco di portarmi sempre a ridosso dei vasi mesenterici superiori.

poi è inevitabile che

tu salendo poi verso l'alto

incontri anche il ramo destro

devi fare attenzione a non prendere

perché ti potresti portare un po' troppo

verso la sinistra e quindi potresti

prendere non il ramo destro

della colica media ma proprio la colica media

allora in quel caso diventa

pericoloso perché potresti

cioè sicuramente schimizzi poi

il colonno dall'altro lato

ma tu in questo caso il verde di Indoshanin

lo userai o no?

Sì, sì, sì, è un test che noi abbiamo sempre questa abitudine. Dico sempre questo, perché mentre l'ilio si vede subito quando si schemizza, il colon è menzioniero.

E allora anche quando alle volte ti sembra, infatti lo faccio notare, quando alle volte prepariamo il colon e poi facciamo il verde, non c'è differenza di quello fino a quando non facciamo il verde, però quello che abbiamo praticamente scheletrizzato è quello che noi dobbiamo lasciare e quindi ti puoi ingannare.

abbiamo l'opportunità

abbiamo la facilità di poterlo fare

il verde

la macchina basta premere un tasto

e ce lo fa vedere

perché non sfruttarlo a prescindere

ma tu hai la sensazione che può essere inutile

però è un'ulteriore aggiunta

a quello che tu

fai

sicuramente ti dà un ulteriore dettaglio

perché mi avete tolto lo strumento

va bene

dammi l'emolock

ti vogliono far mettere una clip

No, noi siamo qui in perfetta democrazia, ognuno decide, vabbè questo è il problema della robotica che ci sta al campo, allora l'altro strumento che ritengo indispensabile in una procedura perché altrimenti diventa, è questo piccolo affaretto che è l'applicatore di clip, perché fin quando sei nella giusta direzione, mettendo sempre dell'esternamento, un po' come dicevo così, va tutto bene,

ma quando vai in una posizione non ergonomica

diventa un po' complicato

invece qui posso metterla così

ma posso metterla anche così

perché questa è la direzione che mi serve

essendo la vena metto prima in alto

un'altra hemolock

e quindi ho la possibilità di sfruttare

l'inclinazione più adeguata

che ritengo opportuna in quel momento

per applicare una clip

e devo dire che in alcuni punti

soprattutto perché noi utilizziamo delle hemolock

è fondamentale

la giusta direzione perché altrimenti diventa difficile poterla applicare. Poi una volta che

sono applicate le Moloch sappiamo che danno un punto di sicurezza perché giustamente si

agganciano e quindi almeno sulla carta ci danno una maggiore sicurezza di tenuta. Sì. Ok, vabbè

Questo strumento ti permette anche di fare dei movimenti più fini, delle dissezioni più precise.

E quindi puoi anche scheletrizzare i vasi e fare un po' quello che siamo abituati a fare

utilizzando altri tipi di energy device.

Bene, EmoLock pure qua.

Ok, un altro.

potremmo anche utilizzare direttamente

il sincrosi

ma metto un altro clip giusto

per un fatto

visivo, per far sì che il campo

si mantenga il più pulito possibile

anche perché lo scopo

di questo congresso

è anche quello di essere

di trasmettere dei messaggi

quindi avere un campo pulito

permette di avere

una visione più chiara di quello che si va a fare

e quindi

No, no, no, ma la parte che va via la potremmo fare senza problemi, però alle volte può succedere che possa poi aprirsi un poco, sanguinare un poco, allora non è proprio indispensabile metterla da quest'altro lato.

Ah, recuperate l'immagine?

No, no, no, come audio, adesso ti sento.

Ok.

Duodeno.

Sì, sì, questo è il nostro duodeno, quindi continuiamo in questa nostra dissezione, andiamo un po' verso quello che è il meso.

Vedi, tu hai sempre, in questa posizione, sempre di faccia tutto quello, perché questo è l'asse vascolare, no?

Quindi tu ce l'hai in maniera perpendicolare.

alla tua azione e quindi puoi interagire come meglio credi su quello che è poi dell'asse

tracciare la linea sul mesocolo. In questo caso, essendo un tumore del ciclo, tu non

non hai bisogno di estenderti molto

no no

io penso che

abbiamo deciso qua di sezionare

diventa una

una posizione quasi standard

perché tu facendo in quel modo

e andando alla legatura centrale

inevitabilmente poi risali

nel punto di

diciamo di

preparazione vascolare

e quindi

mettiamo una clip virtuale

di sezione sul collo e poi ritorneremo un attimo ad affrontare.

Farei uno scollamento colloepiploico oppure fai una sezione di colloepiploico?

No, noi togliamo una parte, tutto l'epiplon afferente lo asportiamo, quindi cerco di lasciare

la parte di epiplon afferente al colon di destra, che è molto variabile, perché alle

Alle volte è molto, alle volte un po' di meno, però dal punto di sezione in poi cerco poi di lasciare.

Sulla parte che va via, la parte di epiplon che afferisce a tale.

Vabbè, qui era un po' circondata da questo.

Non penso che in questi casi facciamo anche i gas epiploici perché penso che non sia necessario.

Cosa che invece noi facciamo quando la lesione è del trasverso prossimale oppure se è dell'angolo epatico.

Allora io vado qui, mi faccio tutta l'arcata, la basta e poi se li seziono più bene anche sul pancreas, i gas epibloci, in modo da asportare anche tutto il tessuto linfograsso che fa parte della...

Ok, torniamo un po' sui nostri passi, andiamo a rivedere il nostro meso, quello che stiamo facendo.

mi metto di nuovo anzi sfrutto dove stare dove stai con l'altro attenzione attenzione molla

dove stai scusate chi è che sta manovrando questa cosa può sapere perché per tutto questo

casino metti in alto ma più in qua ok perfetto quindi sfrutta il quarto braccio per sollevare

in questa nostra azione, se non sbaglio la signora non aveva un BMI molto alto, però

ha tutto là il grasso, la signora aveva una bella pancetta, comunque di sicuro è abbastanza

Siamo passati in sede sovramesocolica qui, si vede bene, dammi un hemolock qua, ok.

Hai messo l'hemolock per quale motivo?

No, mi sembra che ci sia un vaso, quindi per questo ho messo l'hemolock, avevo questa impressione, sì infatti.

Sarà il ramo anastomotico pericolico, ci prepariamo da sotto il viscere, poi ritorneremo un poco da sopra.

Dov'è la garzina?

La garzina l'abbiamo lasciata sempre sul duodeno, ora ti faccio vedere,

devo un attimo lasciare qua perché noi la cartina l'abbiamo lasciata dove l'abbiamo

messo all'inizio ma io mi serviva soltanto eccola qua quindi la dovremmo vedere da sopra

se la metto un po' più sopra sicuramente la vediamo ma adesso il mio obiettivo io è quello

di prepararmi un attimo qui di sezionare il colon perché una volta sezionato io ho tutta come dice

dice sempre il professore Ruoto, lo spicchio di torta che noi dobbiamo togliere, no?

Sì.

Eh sì, sì.

È per un fatto proprio visivo.

Per l'estetico.

Ora lo togliamo.

Raffaele, pronto a togliere questo?

Poi, dai, punta, ok.

Bene, bene.

Attenzione.

però punta verso l'alto con l'Ice Seal

perché vedo che l'Ice Seal sta

tutto, vedi, sta

perfetto

tienilo verso l'alto

bene, allora datemi la

sudoratrice

pronti a fare il verde?

chi collabora con te Felice

in questa fase di stallo

potresti presentare

la tua equipa

allora, diciamo

alla console anestesiologica

abbiamo il dottore Dinola

dico console

per usare un termine

un termine che a te

è caro

musicalmente caro

si si musicalmente

e poi abbiamo anche la dottoressa

Alessia detta Alexia

allora siamo pronti

con il verde

io ho messo solo la strutturatrice

però non stringo ancora

allora se facciamo il verde

invece

Invece al tavolo operatorio nominiamo una persona più importante che è lo strumentista, Marco Amato, e poi abbiamo i due chirurghi che stanno a campo, uno è Raffaele Pirozzi e l'altro è Santolo del Giudice.

Ma Raffaele Pirozzi appartiene alla...

No, no, no, non lo conosco.

Non è un antinfiammatore, insomma.

Sì, purtroppo è un antinfiammatore anche lui.

Anche lui?

No, no, vende scherzo.

Sì, sì, sì, a te stiamo aspettando.

Fa parte della famiglia dei Piroxica.

Bene, è un fan.

È un fan, sì.

Sì, sì, a te stiamo aspettando.

allora abbiamo iniettato in questo momento

facciamo un segno giusto per capire

il tempo di latenza

vedi già

si vede

in perfetta zona

vedi anche lì

ancora

l'importante quando si vede l'indocianino

non è soltanto

l'inflow

ma bisogna vedere anche l'outflow

perché quello è importante per vedere

che c'è un buon deflusso

venoso

In questo caso penso che non ci sia un problema perché ho visto la velocità con cui si è iniettato, però è importante avere una visione. A destra forse un po' di meno, però a sinistra è fondamentale.

Per me è fondamentale, ci ha risolto varie problematiche, varie volte abbiamo dovuto rimodulare il punto di sezione, anche alle volte di poco, però ci ha permesso di essere sicuri su quello che era il punto di sezione.

E sappiamo noi che uno dei motivi dell'adescenza è proprio l'ischemia, la vascularizzazione, al di là di fare un'anastomosi morbida, corretta, così. Vediamo un attimo qui, mi sembra ok.

Perfetto.

vediamo se mi sembra tutto completo

quindi dammi i portachi

allora

vediamo la parte di sopra

se è stata presa

perfetto

allora

se noi vogliamo trovare un difetto

al sincrosil è che non avendo

una lama

non taglia

allora io perché ho i portachi

che taglia anche

utilizzi quello ma potresti utilizzare

anche delle forbici

però le forbici

mi verrebbero di qua

quindi dovrei mettermi a girare

invece io metto in questa posizione e faccio così

ok perfetto

allora ridatemi di nuovo

il nostro singolo

ci vediamo la Garzino

che sembra di andare in un tunnel

con il fatto che c'è questa arcata costale

che ci viene incontro

e si che limita un po'

la piezza della camera

la signora ha questa rota scoliosi

quindi un po' attaccato

verso il fegato

mi aspiri un attimo su questa garzina

dai appoggi un attimo sulla garzina

benissimo

ok appoggi sulla garzina

ripetiamo un po' meglio qua

dai dammi l'emolock per favore

ok dammi un altro

mettiamo qua sopra qua

che hai trovato

no, penso che era

il cosiddetto ramo destro

della colica media

che non avevamo fatto

no, perché se tu vedi

viene dal meso

sì

perché poi tu lo sezioni sempre

nell'ambito del meso

tutto il pezzo

Sì, tutto quello che noi dobbiamo togliere sta tutto da questo lato qua, ci liberiamo sempre un po' vicino al duodeno. Vedete come la tecnologia aiuta l'ottimizzazione degli strumenti utilizzati.

Noi abbiamo utilizzato in tutto due strumenti perché questo strumento che sto utilizzando mi ha permesso di sfruttarlo come dissettore, mi ha permesso di preparare i vasi all'origine, cioè scheletrizzare bene i vasi.

E quindi non ho avuto bisogno di utilizzare l'uncino come disettore o fare altre manovre e ne mi sono dovuto accontentare di una dissezione non adeguata come uno ritiene, secondo le proprie abitudini.

Certo, è un ottimo device.

La signora era stata già colustectomizzata quindi sono un po' aderenze, finiamo di liberare un po' qui dal fegato, ovviamente non sto qui ad elencare la bontà di avere un campo fisso, un'ottica sesta dritta, sesta curva, ma la posso prendere solo con me stesso, visto che la manovro io.

No ma sicuramente è un campo...

Il vantaggio dell'ergonomicità della posizione, ci andiamo a ricongiungere così perché penso che sia la cosa più opportuna da fare, perché così me lo posso ribaltare e andare a fare poi le ultime connessioni.

Io cerco di divaricare e di non prendere mai i mesi, perché è importante preservare il piano, un po' come non creare troppe frazioni in quelle che sono le fasce.

Questa è la tecnica del drapeau, la tecnica bandiera, un po' da un lato e un po' dall'altro, uno sbandieramento del pezzo da asportare.

Sì, perché così facendo io mi ritroverò, ma lo faccio anche in questo caso per un semplice motivo, perché c'è molto adipe presente, allora voglio dare anche una visione adeguata, una visione corretta affinché uno possa sempre stare orientato su quello che stiamo facendo.

a che punto stiamo, riguadagniamo dall'altro spazio, giusto per capire, ah ok, dove stiamo,

bene, e ritorniamo di nuovo sui nostri passi da quest'altro lato, perché c'è ancora una parte

parte di adesione, allora, sì, Raffaele, prendere un po' qua e fuori, e porta giù verso il basso, ok, da sotto.

Ma Raffaele contesta qualche volta o no? Eh, come? O subisce passivamente? No, no, no. Una generazione boomer.

vabbè, alle volte fa le osservazioni

che margine di operatività c'ha?

chi? lui

eh, lui

eh, sa fare abbastanza cosa

tu sei un padre padrone?

no, no

no

molto rappresentato

ok, penso che abbiamo quasi completato

adesso

Raffaele, lasci

come dice Spalletti

adesso vieni bello

Ok, spostami un po' qua, così. Ah, lo posso fare anche qua? Prendi tu, prendi tu. Qua, afferra qua. Qua, qua, qua, afferra qua. Porto verso di te.

Devo dire, al di là delle persone che ho nominato, che oggi tutto lo staff infermeristico è qui presente, devo dire con dedizione, sono venuti prestissimo dimostrando un senso di attaccamento a quella che è la nostra attività.

e questo ci fa solo

io per questo

di

quindi

potrei partendo

dalla nostra

che penso tu forse conoscerai

Giulia Chezzi

quindi

Cosimo Di Pietro

poi ci sta Giorgia

poi ci sta Federica

poi ci sta

spira un po' qua

poi ci sta Carmen

ci sta Fabio, ci sta Dario, devo dire che sono tutti quanti qua presenti.

Ma c'è una minoranza del patriarcato, quindi non è vero che c'è un patriarcato, sono tutte donne.

Tutte donne, sì sì sì. E poi c'è anche la dottorista Costiglione, giusto per rimanere nell'ambito femminile, e quindi che ci stanno dando un po' tutto il supporto.

quindi non solo Raffaele

non solo Santolo

che stanno qui al campo

in questo intervento qua

ma anche il nostro specializzante

Luigi Fedele

che stavo muovendo dal fatto

che non l'avessi ancora nominato

quindi aspiro un po'

a tempo debito

poi c'è un cognome importante

Fedele

gli amanti del calcio

dovrebbero sapere

Fedele, sì

Poi faccio un po' di pubblicità. Allora vediamo il campo di esposizione, andiamo a ripercorcerlo, va bene?

Il duodeno, qui siamo verso la testa pancreatica e qui sono i nostri vasi pubblici, perfetto.

penso che possiamo essere contenti

il colono l'abbiamo visto

per adesso qui sopra

andiamo adesso

a verificare

l'affrontamento

dei monconi

questo pezzo chirurgico che poi

tu caccerai con

un fannest

perché facciamo la ricongiunzione

l'altro vantaggio è di utilizzare

questo bottom up perché i due

trocar centrali

dove c'è l'ottica

e dove c'è la pinza bipolare

verranno ricongiunti

per cui alla fine

non avremo anche

un minore impatto di

fori sulla parete

perché due dei fori verranno utilizzati

verranno ricongiunti

per poter fare una minilavorotomia

di situazione

perché poi stanno

vedo che qui sul MES forse dobbiamo

prepararcelo un poco

perché c'era un po' quell'attrazione

verso il basso, vediamo un attimo, un po' d'asse perché non ce ne sia bisogno, si muove,

vediamo un attimo, dipende anche un po' dal colon di qua, questo è l'estomac e questo è il nostro

colon, vediamo come viene, perfetto, allora come facciamo noi a piedomene, allora io non metto

punti di ancoraggio, ma sfrutto il quarto braccio inizialmente, per metterlo in posizione, forse

devo fare qui un qualche cosa che dovrebbe rendere un po' più semplice questa manovra

per evitare qualsiasi... ma lì si c'è qualche aderenza forse legata al precedente intervento

ok forse anche qui sulla destra del teleschieno no c'è un'altra aderenza no no no era solamente

un po di grasso ok bene allora vediamo qui come viene un poco qua allora viene morbida

sì sì sì forse ancora c'è ancora spazio per bene allora mi devi dare per forza l'uncino perché

altrimenti non posso o uno dice le clipettine che fanno niente no danno fastidio pure qualche

potrei utilizzare anche pure le forbici elettrificate però preferisco utilizzare

l'uncino perché tendo a non fare incisioni troppo ampie perché altrimenti poi dopo devi

sudorare molto utilizzo il taglio e non il coagulo l'anastomio sarà un anastomio isoperistaltica

sempre con una 60

sempre con una 60

e sono

vincolato dal fatto che

abbiamo utilizzato

quella struttura di cipolla, io lo posso

anche modulare

se la voglio fare più piccola

ne metto

con la 45 se voglio farla più ampia

non la posso fare, con la 60

in questo caso, nel colon di sinistra

io utilizzo una 45

perché giù nella pelvi

penso che sia

lo strumento

il colon si è deteso

ok, datemi la strutturatrice per favore

l'altra

l'altra bontà di questo approccio

bottom up è quando poi

fai l'anastomosi, perché?

perché la strutturatrice

se noi

mettessimo la disposizione

classica dei trocar robotici

secondo, ma anche

la paroscopica, poi in definitiva

secondo l'approccio medio laterale

noi ci troveremo con

la suturatrice

proprio in possibilità dell'anassonsi

quello lo possiamo creare

venendo un po' più da lontano

io ho una maggiore possibilità di articolare

e di non trovarmi poi

con quella difficoltà nel posizionamento

dell'apertura delle branche

così tu vai parallelo

sì perché

io ho la possibilità di

curvare la suturatrice

quindi la metto comunque sempre perpendicolare

Però ho una maggiore possibilità di maneggevolezza, perché vedete, può entrare bene, cosa che venendo da qui non avrei questa possibilità.

Metto la branca più grande nell'ilio, ma per un semplice motivo, perché non facendo preparazione il colon potrebbe essere più sporco di feci,

e quindi metto la branca più sottile

così si sporca di meno

quindi questo è il motivo

per cui faccio questa

un attimo, metto meglio qua

e scivola questa colonna

no perché ancora non ho chiuso

perché vedo che mi si gira un poco

e io voglio mettere il viscere

nel momento che ho chiuso

scivola ancora

la apriamo un'altra volta

io potrei anche non aspettare

il canone ci 10 secondi

che facciamo sempre

no no no

aspettiamo

no no

ma perché

è la

strutturatrice

che lo fa

la compressione

la fa da sola

vedi

ora si è fermata

sta facendo la compressione

quindi la fa da sola

potrebbe essere

non necessario

non necessario

perché è la macchina

che stabilisce

lo spessore

la carica che ho utilizzato

è sempre una carica bianca

anche per questa anastomosi

perché devo dire

non vorrei dire

le ultime parole famose

che con la carica bianca

abbiamo avuto

sicuramente un

minore numero

era ancora un po' sporchetto

quindi per questo tiriamo fuori

quindi questo è il motivo per cui

metto sempre quella branca

per una migliore mostasi

per cui sanguinamenti

post operatori

cosa che invece era una cosa che spesso

riscontravamo

devo dire si è abbattuta notevolmente

dall'utilizzo della carica

vascolare, a fronte di

una buona emostasi

ma anche dal punto di vista della tenuta

dell'anastomose

ok

allora, metto prima

dei punti di Weigl

di Repere

mettiamo questo punto di Weigl per favore

ok, lascio

posteriore

punto d'angolo posteriore

che è importante

perché ti permette

di sapere

dove devi

fermarti, perché tu potresti avere

la falsa sensazione

che stai nel punto giusto a lasciare un piccolo

buchetto posteriore

che poi può essere il viatico

per i tonite

perché noi sappiamo, come dice

il famoso detto, una piccola falla

affonda una nave, no?

Certo, Titanic-Docet

ma questo è un filo

che non è quello lì

autobloccante

no no no, questo è un punto di vagril

che lo metto così come

come repere

poi utilizziamo, facciamo un duplice strato

il primo strato

è un autobloccante

e poi l'altro strato

assieme a un monofilamento

aspetta ancora

aspetta

metto sempre anche un punto qui di ancoraggio

ma lo metto dopo

dopo che ho fatto l'anastoms

perché così sono sicuro che non ci siano troppe torsioni

ecco il robot in questo senso agevola moltissimo la realizzazione dell'anastomosi e dei punti

perché facilita la manualità del chirurgo

sì, questo sicuramente, ovviamente un chirurgo esperto, un laparoscopista forse non vede tutti questi vantaggi

però se noi pensiamo a quello che è la standardizzazione delle procedure sicuramente favorisce queste manovre e quindi questo è uno dei vantaggi.

Sicuramente utile, sicuramente utile.

Ok, molla, tira fuori.

Allora, partiamo con il forato, mettiamo questo punto spighettato che è un bulocco, avendo una visione 3D è molto semplice prendere, mettere l'ago nel foro, questo è un altro vantaggio perché tu hai una visione immersiva,

perché io è come se stessi dentro

l'addome

ovviamente questa è una percezione che

soltanto stando alla console puoi

avvertire

ma Raffaele in questa fase che sta facendo?

in questa fase non sta facendo assolutamente

nulla

non è che gli vogliamo far mantenere quel filo

dell'angolo dall'altro lato

no?

no, ti spiego perché

ah, questo è l'aspiratore

tu l'hai ispirato

Ma perché? Perché se lui mette il suo strumento io poi urto sopra e quindi diventa un po' un fastidio per lui e diventa un fastidio per me. Io invece che cosa faccio? Faccio in questo modo qua così. Il quarto braccio mi mantiene qua così in sospensione.

mi faccio così

e quindi non c'è nessuno

perché l'abbiamo provato

anche varie volte però poi

quando metti

lo strumento va in contrasto

così come non è possibile prendere

la continua perché altrimenti

c'è un ferro qui in mezzo che viene da qui

e quando tu metti i punti qua

urti e quindi

allora io faccio così anche se questi li devi

annotare uno per uno

io sfrutto il fatto di mantenere la posizione

fissa, per cui mi metto

in modo che vedo bene le distanze

cerco di fare

un extra mucoso ovviamente

metto vari punti

fin quando è possibile

e poi dopo me li serro uno per volta

però così so

il quadro avanti preciso

e cerco di andare un po'

ci permette di velocizzare

un po' che tutto

bisogna restare questo flusso

si si va bene

che ci rompe un po'

aspira un po'

da fastidio

pure rompe

il cabasisi direbbe

pasquano

abbiamo fatto il primo strato

e con questo

ma tu il secondo strato per quale ragione lo fai?

ma lo faccio perché

innanzitutto

noi abbiamo anche fatto

insieme con Franco

facciamo una pubblicazione

sull'utilizzo del monostrato

più doppiostrato

e abbiamo

documentato che

sicuramente il doppiostrato

riduce i link

anastomotici

a questo livello ovviamente

e quindi

abbiamo fatto anche una pubblicazione in questo senso

per dimostrare questo

allora

penso che

sia anche

è giusto fare il doppio strato

perché ci mette

ci dà maggiore sicurezza

su quella che è la tenuta di questa sutura

e che non ci ne siano problematiche

ovviamente ci fa anche il monostrato

però nella nostra esperienza

e anche alla luce di questo lavoro

che noi pubblicammo

c'era una

considerato che è meglio

sì sì

era un'esperienza monocentrica

però abbiamo dimostrato

nella nostra esperienza

che il doppio strato è sicuramente

più sicuro del monostrato

ma devo dire che era anche l'orientamento

del prof Sartori

o lui

che incominciò a fare il doppio strato rispetto al monostrato

io mi fido molto

di questi fili spiegattati

perché l'annota alla fine

potrebbe anche non annotare

però io penso che sia

più giusto

poi nasce sempre dall'esperienza

Io mi ricordo che all'inizio, vieni qua, all'inizio dell'introduzione dei fili spighettati, in cui si diceva non si deve annotare, e noi facemmo così, non annotammo, e poi fu prima volta prima dei scienze, perché si è rallentato il filo.

e quindi

da allora proprio di scuola

sempre

sempre poi annotato

cioè ci mette anche

una clip di sicurezza

questo si

però penso che annotare

non ci vuole nulla

quindi è meglio annotare

uno si esercita anche un po'

perché prima o poi tutti i nodi

vengono al pettine insomma

quello c'era il famoso

adagio di

di mogol battisti

si annodare

evitando le buche più dure

eh si si

parafrasando

parafrasando

bello questo portachi

questo è un portachi

che tanti anni fa

utilizzavo pure io

una volta mi tradì proprio sulla cava

sul rene di destra

che sanguinò la cava

perché aveva mollato la clip

sulla cava

Io passai il punto, nel riprendere l'ago, l'ho preso nella parte che tagliava, per cui il filo si tagliò, dovetti ripassare il punto, dico l'audio, dico il filmato.

Ok, quindi allo stesso modo come abbiamo fatto prima, facciamo un altro continuo, introflettente rispetto al filo.

volta senza utilizzare il filo autobloccante. No, non utilizzi il filo autobloccante perché

non serve in questa seconda. Facciamo al stesso modo perché anche se come avete visto mettendo

i punti prima e poi dopo li serri, comunque velocizzi la sutura, con questo è ancora più

più semplice perché puoi tirare senza dover fare uno per uno e quelli poi si serrano.

Qua mi potresti accontentare, potresti far tirare appena appena a Raffaele quell'angolo inferiore per esplorare meglio, appena appena è così fammi felice che poi è il tuo nome di battesimo.

Raffaele non mi farà brutta figura, la fastidisce, che è un ragazzo educato.

ah questo sicuramente

ok

questo possiamo serrarlo senza fare uno per uno

ma perché

questo è un altro

leggero vantaggio rispetto a quell'altro

abbiamo quasi finito qua

non mettiamo colla

per chiudere i mesi ma mettiamo un punto

molla un attimo per favore

perfetto

l'ultimo punto

è un ultimo punto che solidarizzerai con quello

preesistente

si si

Questo fa sì che tu possa mettere un filo non troppo lungo, quindi che è più facilmente gestibile, cioè dico quella della continua, quindi lo puoi gestire più facilmente, perché se li fai troppo lunghi ogni volta devi tirare tutto.

invece così

tu puoi fare anche un po' più corto

perché tanto poi dovrai annotare con questo

e poi in più

annotando con il primo filo

tu sei sicuro che chiudi sicuramente

posteriormente

certo

ma devo dire però che la manovra di

Raffaele è stata fondamentale

ai fini di questa

è stata fondamentale

infatti è stata la chiave di volta

mentre l'altro aiuto

che ha un nome difficile

il giudice

Santolo

essendo più esperto

entrerà poi in campo

quando poi si dovrà estrarre

chiude il pezzo

ma noi adesso però

ti facciamo un applauso virtuale

dalla sala

per come hai condotto

mirabilmente questo intervento

facendo i complimenti a tutta l'equipe

a tutte le persone che ti hanno

sopportato

in questo intervento

no no, grazie

giustamente sopportato

perché non voglio fare

come dicono tutti quanti

sopportato e supportato

no no, solo sopportato

no no, il prossimo intervento

invece faremo

un colon destro

laparoscopico e utilizzeremo

un approccio, in modo che diamo la possibilità

di vedere tutte le opzioni

un approccio medio laterale

un approccio medio laterale

e poi nel programma

c'è anche un colon sinistro

sempre

e noi ti seguiremo

ci vediamo un attimo di pausa

mentre voi

completate questi interventi

ci aggiorniamo

per il successivo intervento

ho visto che

poi non so la regia

ma so che il prossimo slot è alle 14

a meno così

così era sul programma, poi se la regia ci dà indicazioni diverse, noi seguiamo le indicazioni ovviamente.

Ho capito, va bene, ok.

Comunque il programma è questo qua, un colon destro, laparoscopico, con approccio medio laterale,

poi un sinistro, in cui faremo vedere anche un nuovo strumento a radiofrequenza,

giusto

visto che questo è un congresso

dove si parla di innovazione

quindi di descrizione

di quelle che sono metodiche

strumentazioni e così

penso che sia anche giusto

vedere anche quelle che possono essere

le novità in un ambito che è della radiofrequenza

ovviamente

mettiamo un po' di

no perché non ce n'è

perfetto

allora dobbiamo solo estrarre il pezzo

aspireremo, non mettiamo drenaggi

e faremo l'estrazione

dopo che l'abbiamo messa nel sacchetto

facciamo un'estrazione

in sede sovra pubblica

sfruttando poi anche

la cicatrice pregressa

che avevamo già fatta

per l'estrazione

del pezzo

precedente

diciamo così

grazie a te

e grazie a tutti quelli

e un saluto a tutta l'equipe

grazie

e poi ci vediamo dopo

grazie mille

mi devo allontanarmi

ti muovo