HUSCHER tumore retto con tecnica mista resezione transanale

Cristiano? Pronto? Mi sento bene. Sei Cristiano Uscher? Sì, sono Cristiano Uscher. Allora, va bene.

E io sono Rodolfo Vincenti. Ciao Rodolfo. Ti ritrovo dopo un po' di tempo. Ti vedo volentieri.

Tocca a me interloquire con te. Eccomi pronto. Perfetto. Che cosa farai? Allora, adesso vi

presento il caso clinico che è un tumore del retto terzo medio inferiore con tecnica

mista transanale

si

possiamo presentare il caso clinico Rodolfo?

lo sto leggendo, si

lo stiamo leggendo

rettorragia da due anni

con un BMI di 25

una rettorragia da due anni per la quale è eseguita una coloscopia

c'è una lesione

vegetante, stenosante e serata

a 5 cm che all'esame istologico

è un adenocarcinoma moderatamente

differenziato e invasivo

la risonanza magnetica ha confermato

la lesione a 5 cm dall'angolo anorectale

e spesa 50 mm nel piano sagittale

che all'ecoendoscopia è confermato

un T2N0

e queste sono le immagini della risonanza

il programma è una

resezione transanale

total mesorectal excision

allora

vi faccio vedere

l'organizzazione

questo è il campo

mi dai una pinza per favore

questo è il campo operatorio

laparoscopico abbiamo preso un caso estremamente didattico questa è la mesenterica inferiore come

vedete la tecnica è la mia solita a tre porte con la disposizione a triangolo mesenterica

inferiore margine inferiore del pancreas per eseguire la finestra di melani qui il posto

sul trasverso per eseguire la finestra di melani in modo da poter abbassare la flessura splenica

che in questo caso è alta ma non difficile, si vedono bene anche i vasi gonadici, le due iliache,

la mesenterica inferiore arteria, mi sembra tutto ben disposto, il sigma che viene tirato nella sua

posizione naturale con l'uretere che passa nel meso sigma, questo è il classico ligamento di

grubar e la pelvi che verrà affrontata solo posteriormente. C'è un grosso utero

come vedete e l'intervento comincerà con la dissezione transanale anteriore in

modo da farvi vedere l'aria che disseca i piani e prepara già i piani all'operatore

che lavorerà in laparoscopia. Questo è il sigma che deve essere

mantenuto in questa posizione per consentire all'aria di salire dalla piccola finestra

anteriore che faremo per via transanale così per cortesia l'immagine grazie adesso passiamo

ottima adesso passiamo per via transanale attenzione tiriamo su le gambe ok anche l'altra

un po in su per via transanale abbiamo sistemato la piattaforma non so se la vedete no vediamo

l'interno in questo momento un attimo abbiamo sistemato la piattaforma che adesso vedrete se

adesso è pronto questa è la piattaforma mobile che usa lesi la borsa di tabacco sistemata come

come vedete, mi puoi tenere così per cortesia? No, così. Sistemata a circa 15 mm dal tumore,

tumore ben chiuso dentro e questo è il grande vantaggio. Ecco qui vedete la borsa di tabacco

che deve essere ben chiusa, non l'ho chiusa apposta per farvela vedere. È una borsa di

tabacco che può essere sistemata dall'esterno come fa Antonio Lesi, che io cerco di copiare

il più possibile e dopodiché sistemeremo la chiusura della piattaforma e potremmo gonfiare

il moncone rettale senza che l'aria risalga ma comunque è co2 quindi non c'è grande problema

la borsa di tabacco è un problema zero perché non si deve rompere in nessun momento si deve

rompere. Puliamo all'interno con una gazzettina e montiamo la piattaforma.

Allora la piattaforma è così studiata, l'enseal per togliere i gas, un passaggio

per l'ottica e un passaggio per la pinza da presa.

Di solito tre strumenti sono sufficienti. Sistemiamo quindi il

diciamo il coperchio di questa piattaforma che chiaramente è attenuta deve essere attenuta

se no sono guai seri così grazie sistemiamo adesso il da qui sistemiamo la mano davanti

per favore ok ci siamo e questo adesso è ok teniamo così mettiamo l'ottica dentro ottica

ottica da 5 e da 10

ottica da 10

30 gradi

va bene così

cerchiamo di fissarla qui

e entriamo nell'immagine

mettiamo a fuoco ovviamente

e partiamo con il gas

c'è una pressione

14 mm di mercurio all'inizio

mentre sale il gas

vorrei salutare

i tuoi collaboratori

che stanno intorno

che probabilmente conosco anche

Grazie, un saluto personale da tutta la sala.

Grazie, adesso apriremo una finestra, no questa non va bene, una presa, quella della Storz angolata, non si riesce a lavorare, no non si riesce a lavorare, forza, date da sedere per cortesia ad Andrea, vale da sotto, io devo passare l'anteriormente,

così così vieni qua tu non puoi un attimino così va bene così ci siamo va bene così ok

non vedo niente ragazzi così ci siamo grazie speriamo di arrivarci no no con questo non ci

arrivo ci vuole quello lungo che furbi forza ragazzi ecco ok vediamo se ci arriva questo

Piano, piano, passalo sotto.

Ok, ok.

Attenzione perché c'è molto fighting.

All'inizio c'è un discreto fighting.

Tirami fuori, grazie.

Che poi piano piano scompare?

Piano piano scompare man mano che si va all'interno.

È molto importante fare un'apertura della mucosa.

Come ti regoli per iniziare l'intervento dal punto di vista della sede della prima incisione?

E' sempre anteriormente vicino al setto letto vaginale.

Purtroppo sono in una posizione di una scomodità che non avete idea.

possiamo solo immaginarlo comunque pensiamo che in questo momento è importante la trazione che

il collega sta facendo sul sigma perché in qualche modo rettilinizza la parte la parte

di stare guardate ma non sono mai stato così scomodo ragazzi alziamo il letto vedete la

muscolatura qui piano adesso vengo a prenderla bene ed ecco che compare il piano muscolare

guardate la vagina vedete il piano retto vaginale come è immediato questa è la vagina la vedete si

vede colore biancastro guardate il piano non so se lo vedete aprirsi in cristiano si vede aprirsi

Bisogna andare piano, farlo con dolcezza. Questo è il piano descritto da Ionnesco. Guardate che meraviglia.

Scepto marginale. Poi l'insufflazione in qualche modo facilita.

Molto, vedete? Con dolcezza. Guardate.

Totalmente avascolare.

Questa nuova pinza ultrasuoni effettivamente ci facilita enormemente il lavoro, anche se siamo scomodissimi come vedete, ma il fatto di avere un campo esangue, non solo esangue ma anche senza vapore, grazie.

ne va vedete questo piano lo dobbiamo al grande ionesco se possiamo far vedere la fotografia di

ionesco se l'abbiamo vista eccoci qui dobbiamo fare un po di coagulazione vedete con un po di

torsione si riesce a ottenere un buon arresto del gemizio anche a pinza aperta come un tentativo di

bipolare come se fossero bipolare chi mi tiene questa per cortesia grazie lasciami che vado

dentro vedete il setto retto vaginale visto dall'interno vedete quanto è utile questa via

Qual è la differenza che hai trovato a secondo del gender del paziente, maschio o femmina?

Arriva Gas da sotto. Guarda, la cosa migliore che trovo è la pulizia del campo, che c'è anche per via la paroscopica.

Ma che qui, controlli da vicino, vedi?

Sì, sì, si vede perfettamente.

Guardate dove sono, guardate all'interno, passiamo l'immagine interna.

Un po' di liquido, però si vede la punta del ferro.

Allora, adesso vi farò vedere come sale il gas.

Per cortesia, Andrea.

Ok, piano, adesso così, fermo.

Ok, fermo così e poi mi fai vedere ogni tanto la vagina che si muove.

Ok, tieni.

Io vado di là, mi cambio i guanti, un attimo.

Vorrei l'immagine all'interno.

Gas in addome.

Allora, così va bene, c'è il gas in addome, una pinza di qua, grazie, qui questo effetto lo vedete un po' meno perché deve scendere, vediamo se riusciamo a farvelo vedere, c'è una gazzetta, c'è un po' di sanguetto che viene, grazie.

grazie guardate l'aria che comincia a salire piano quanto è la pressione sotto eccoci cerco

di sollevarvi il più possibile no levate le mani per favore vediamo se riusciamo a far salire il

gas molto spesso il gas sale in questo caso il peso dell'utero mi sa che ci impedirà di solito

facciamo questa trazione e il gas comincia a salire nel piano corretto vedete qui abbiamo

già tolto un fibroma intanto che vi aspettavamo che l'utero è molto molto grosso indietro per

favore saliamo di qui ecco guardate la luce la vedete e buonanotte attenzione abbassiamo la

luce per cortesia della mia telecamera che vediamo la luce qui poi poi toccare in fondo vedete lo

strumento vedete basta bene se in alto avete visto la siamo arrivati sul douglas quindi

Quindi l'aria dovrebbe adesso cominciare a salire di qui, in ogni caso, adesso chiudiamo il gas sotto per cortesia, giriamo il malato di qua, abbassiamo la gamba, l'operatore può venire su e partiamo per cortesia da qui, vedete?

si può mettere un trocar da 5

se volete

partiamo dalla mesenterica inferiore

indietro

questa è l'arteria, la vedete

e questa è la vena

dall'altra parte, indietro

vedete la vena?

certo

andiamo nel gerota

facciamo vedere gerota e told

qui vediamo l'uretere

puliamo bene

parti chiaramente

dalla vena

perché lo so che lo fai

ma insomma perché

la separazione sul gerota

è più

abbassare la flessura

viene più facile sembra

così dicono

indietro grazie

una gazzettina da mettere sotto

quello che voglio farvi vedere

è l'arcata di Traiz

con la colica di sinistra

che scende indietro

ok

Ok, quindi saliamo col peritoneo.

Adesso anche il gemizio, vedete, si può controllare con questa piccola manovra.

Vedete com'è più facile dissecare il peritoneo con questa lama sottile?

Ok, questa è la colica di sinistra che in questo caso è piccola e qui si vede anche l'arteria.

Vedete che pulsa l'arteria colica di sinistra?

Ci siamo?

Ci siamo.

Adesso facciamo la manovra di Melani.

si prende il mesocolon trasverso, non sono molto comodo ma cercherò di farlo, se si riesce a stare zitti io sono molto contento, grazie, ok, qui si fa una finestra, stiamo vicini per cortesia, e siamo entrati nella retrocavità degli epiplon, non so se vediamo, la mia forbice è già dentro,

si si vede ecco facciamo vedere bene stomaco parete posteriore scendiamo qui con l'immagine

è un caso in cui bisogna stare molto attenti perché la collica di sinistra vena è molto alta

attenzione in alto forza qui dobbiamo sollevare la vedete qui si è quasi ad essa al trasverso è

molto molto complesso dobbiamo andare molto più sopra madonna come dormi ragazzo mio e qui e

è qui ok scusate andiamo indietro cerco di salvare ovviamente la collica sinistra avete

visto l'effetto cavitazione come è stato imponente non so se ce la si fa qui siamo

già ridosso del pancreas vedete molto alta molto molto alta qui dovremmo clipare vedi

qui è sopra lo sbocco della collica sinistra che è quella in alto esatto e questa sotto è

è la gonadica, mi sa. Io credo che quella sotto sia la gonadica. Vedete? E la mesenterica

venga da qui, indietro. Grazie. Sì, sì, è proprio così. Probabilmente c'è un traiz

molto lateralizzato a sinistra e quindi ricopre un pochettino lo sbocco della vena mesenterica

inferiore. Eccoci, mi date una strutturatrice col becco vascolare? Grazie. Certe volte i pazienti

molto magri non sono semplicissimi. Eccoci, mi ruoti la strutturatrice, grazie. No, mi ruoti,

è così, vai, vai, vai, perfetto, perfetto, andiamo a vedere, cerchiamo di salvare, non vedo niente,

Eccoci, adesso sono venuto, mi sembra salva.

Ok, non mi serve la gazzetta.

Devo capire, qui è il gerota, lo vedete?

Eccolo qua il piano giusto.

Il gerota è sollevato, ma sta più in alto.

Ecco perché la gonadica è uscita fuori subito.

Eccolo qua.

Ecco, bravo.

Stavo dicendo prima che i pazienti molto magri spesso portano fuori strada per motivi proprio della loro magrezza.

Allora qui ci siamo, andiamo a prenderci il trasverso.

Vedete adesso come si può staccare la radice del meso prendendola bene dalla coda del pancreas.

Non ruotare, non ruotare bambino mio, non ruotare, dall'altra parte, eccoci, così, vedete il pancreas qua, come si vede bene,

il foglietto, la faccia del mesentere, questa è la fascia sovramesocolica dell'omento, adesso vado dentro ancora,

guardate come si scolla meravigliosamente dal pancreas senza una goccia di sangue e

arriviamo alla vena splenica là in fondo, la vedete? No, non la vedete perché il camerista

si muove troppo, ma pazienza. Allora indietro, qui vedete la colica sinistra che porta alla mesenterica,

Non c'ho bene, qui in mezzo, perfetto. Ok, qui era la gonadica come avete visto. Grande errore. Allora qui sotto mettiamo una bella, qui la linea bianca che denota il passaggio.

Molto bene, certo.

Fragerota.

Vedete, basta un colpettino con questo nuovo strumento e il gemizio è controllato.

Allora qui di nuovo, vedete che la flessura viene giù ormai tutta, da sola.

Eccoci, siamo arrivati indietro, caro.

Questo è il rene finito, come vedete.

Ok?

E dall'altra parte abbiamo il colon che è rimasto vascolarizzato dalla nostra colica sinistra,

ma adesso puliamo l'ottica.

Un piccolo segreto che bisogna conservare con gli ultrasuoni è di lavare con l'acqua la forbice degli ultrasuoni perché in altro modo si riempie di materiale proteico che diventa appiccicaticio.

Vi faccio vedere, guardate, quando voi prendete il tessuto ve lo portate dietro e qualche volta non ha una buona, come si dice, vedete come si porta dietro anche la garza?

Allora adesso laviamo la punta, andiamo a prendere il colon discendente, vediamo se è venuto su qualcosa, no, qui l'utero ci ha creato un po' di... vabbè pazienza, viene bene lo stesso.

allora vincenzo è tutto chiaro così non ti preoccupare allora qui facciamo la dissezione

laterale adesso in modo che scenda bene la e lasciamo una piccola maniglia di tessuto che

consente di prendere non vedi non il colon reagire sul peritoneo non sul colo adesso abbassiamo bene

bene guardate come già la flessura tende a cadere una volta che è stata lavorata da sopra e soprattutto da sotto

piano indietro indietro la flessura è alta eh sì devo fare piano piano vai basta andare piano piano vai ok

Ok, adesso andiamo sopra, adesso andiamo sopra, buttiamo giù il colon, non tanto ma quello che basta.

Vedete che siamo entrati nella retrocavità anche qui?

Sì, sì, sì.

Ecco, la cosa bella di questo strumento è che consente una buona sensibilità quando chiudete le ganasce,

nel riconoscere

se ci sono vasi

o soltanto grasso

all'interno della

devo entrare piano piano

qui perché siamo vicini alla milza

e c'è il legamento criminale

lo vedete il legamento criminale

lo faccio saltare subito così

bene bene

ecco è un'ottima regola

mi sembra che l'abbia descritto

Vangesen

addirittura se gliel'ha descritto sei forte

sì sì sì

sì sì allora vedi che sta scendendo la flessura piano piano qui dobbiamo far saltare questo così

ci apre la visione indietro siamo già sotto credo che siamo arrivati vedete vedete la coda del

pancreas che abbiamo dissecato prima si vede la sinistra perfetto e adesso da qui dovremmo

l'aver ridotto la forbice comunque è stata una grande idea nelle dissezioni fini allora qui

conviene fare così girare la forbice così potrei scrivere che anche con splenectomia giusto andiamo

a vedere da sopra adesso piano indietro tutto caro vai di qui vai là andiamo sopra siamo molto

distanti dal colon hai visto è solo legamento vai vai non vai il colon ormai si è abbassato

praticamente non mi lasci passare vai un attimo vai no non mi lasci vedere una minchia caro mio

Ecco, così, forse allora, aspetta, facciamo così, facciamo così, come fa Kendrick, con la pinza aperta, guarda, a lei.

Come una paletta.

Sì, a lei, e allora torniamo come prima, andiamo qui, sì, perfetto.

E questo è l'ultimo.

Eccoci, adesso, indietro, abbiamo tutta la flessura ormai scesa, no, no, per cortesia, no per cortesia.

io penso che adesso

vedete abbiamo

ben isolato

il colon sinistro che dovrà

scendere e dobbiamo

scendere alla mesenterica inferiore

puliamo l'aria dentro

allora

professor Vincenti sei in linea?

sono assolutamente in linea

in questo momento stai pulendo l'ottica

volevo far vedere un attimo

con la telecamera esterna però

che questi interventi

vanno affrontati

con una

per cortesia

Alessandro però bisogna essere un pochino più pronti

grazie

adesso vi volevo far vedere un attimo

che è un intervento

che di per sé può

portare

a un accumulo di CO2

può portare

alcuni effetti collaterali

che se dominati

prontamente

Vediamo il monitor esterno.

simpatico parasimpatico che è estremamente importante poi il monitoraggio emodinamico

che vedete a destra è quello con il cuoricino che pulsa è di là è di là è di là ok lo vedi

non so se lo vedete guido lo puoi girare un po verso vedi eccolo adesso sì questo ci dà una

serie di parametri come l'indice cardiaco e guido che altri parametri ci dà lo stroke volume

Insomma tutta una serie di parametri di cui magari parliamo dopo durante i tempi morti, ma soprattutto abbiamo installato come a Boston, se vogliamo girarci là, un monitor estremamente grande che consente a tutti in sala operatoria di vedere se il paziente può andare in condizioni critiche e se lo è tutti ne vedono i dati e questo è estremamente utile.

ottimo per il controllo

delle leadership di sala operatoria

certo

adesso riprendiamo

la dissezione vascolare

l'ultima che è il gruber ligament

magari se teniamo

la cosa dritta

dritta, non storto, dritta

grazie

facendo i movimenti lentamente

così, questa è l'iliaca

di destra, vedete anche

l'avena, qui vedete la orta

La dissezione è la stessa di solito, è molto facilitata dalla risalita dei gas quando non c'è un peso dell'utero come questo che avete visto è cospicuo e che quindi frena.

andiamo verso

un po' indietro, grazie

vedete come

questa lama sottile consente

una dissezione periaortica

senza problemi

si scende ancora nel gruber

la posizione è sempre la stessa

a triangolo

scendiamo verso il basso

quello che vogliamo è che la trazione

verso l'alto del gruber ruota sempre

di là, di là, di là

mamma mia

avete visto questa manovra?

anche con gli ultrasuoni si riesce a produrre un effetto continuato di taglio, di taglio e coagulo.

Qui siamo davanti alla vena celiaca, c'è una quantità di grasso infinitesimale.

Esatto, adesso quindi dobbiamo attenerci strettamente alla presenza dell'arteria

che dobbiamo sollevare

eccola, non so se si vede bene

il piano

con già dentro le bolle del gas

che è venuto da sotto

dietro c'è già la vena

indietro per cortesia

la nostra amica gonadica

abbiamo visto l'uretere sotto

esatto, adesso andiamo a vederlo

l'hai già visto?

un'immagine fuggente

e forse suggestione

a sinistra

no no no, l'hai visto

a sinistra

dobbiamo andare molto aderenti all'arteria

come vedete ci sono linfonodi

piccolini

ma perché ruoti sempre l'ottica

ma perché

vedete l'arteria che si alza

questa è la famosa ascella di Bacon

descritta nel 55

alla Temple University

è così importante

nella legatura alta

allora adesso facciamo saltare

tutte le innervazioni

ecco e abbiamo

e abbiamo da pulire l'ottica dolcemente e la punta dello strumento arriveremo così attorno

alla mesenterica che come sappiamo può essere pulita per via sottoventiziale o se non vogliamo

lesioni e non vogliamo una eccessiva dissezione che peraltro non serve in questo caso perché

quando siamo arrivati in alto allora io consiglio perché sono diventato vecchio come tutti come tutti

Io un po' di più, come sai ho finito la mia vicenda romana di denunce due settimane fa e sono per fortuna, this is free, ecco allora andiamo vicino.

Io lo consiglio di fare con la sotturatrice perché è un intervento, vedete qui la via sottoventiziale, guardate cosa consente questa lama sottile, di andare sotto e di far saltare i rami del plesso, per cui i due ipogastrici se ne vanno.

Se ne vanno in basso, alcuni rametti si vedono molto bene.

Esatto, alcuni rametti si vedono bene, quello dall'altra parte bisogna stare molto attenti, fare qualche piccola trazione, passare sui rametti soltanto, dissociarli e quando li abbiamo dissociati li possiamo tagliare.

Se sanguinano è consigliato di lasciarli sanguinare perché...

Sanguinare, anche perché sono capillari, un gemizio.

vedete come l'abbiamo pulita

adesso andiamo a prendere la colica sinistra

un po' di adesioni

ok

fammi vedere

devo stare in là

ecco la gonadica in là

perfetto

quindi qui finiamo

e mettiamo una stapler se sei d'accordo

qui

potremmo pulire anche di là

diventa un esercizio inutile

inutile non serve

la colica sinistra l'abbiamo salvata

per cui vedi

una bella indietro una bella questa suturatrice elettrica e così regolare a un anti slittamento

come hai visto non si è mosso il tessuto neanche un centimetro non si è mosso adesso vado a prendere

il il moncone e mi porto verso il basso opla eccoci eccoci indietro scusatemi fate pulire

Qui c'è la gonadiga sotto. Ok, una gazzettina. Ecco, scusate questo piccolo gemizio. Adesso questo lungo becco è un ottimo, guardate, è un ottimo disettore. Guardate come spinge e come cerca lo Holy Plain e come lo trova. Questo è il tuo amico?

Sì, sì, amico di tutti.

Vero?

Certo.

Nostro particolarmente, oggi.

Allora, adesso qui lasciamo questa garza,

prendiamo un po' di mesentere senza però chiuderlo nelle ganasce,

abbassiamo il solito passaggio fra Gerota e Told,

vedete che qui era stato fatto un errore da parte mia, eccolo.

Qui abbiamo recuperato ancora una volta il gerota bianco, la linea bianca tipica di Joël Leroy.

Si vede bene là in fondo.

Vero?

Sì, sì.

Qui recupero la fascia che avevo tranciato in maniera così poco abile e qui ci siamo.

Il gerota ormai è giù, andiamo in là e andiamo a vestirci, andiamo a procurarci le adesioni che ci sono fra sigma e parete addominale.

Queste vanno fatte con particolare cura.

Mi portate via il filo?

Beh, soprattutto nei magri, dall'alto verso basso, è facile andare in un piano molto più profondo.

Sì, molto facile. Eccoci. Questo è il recesso di Ionnesco, che è stato staccato. Questa è la linea di Munch. Abbiamo quasi finito.

Allora scendiamo indietro

di nuovo lo ionnesco

guardate qui come si vede bene il recesso

qua sotto, qui si infila l'ernia di Peacock

è un'ernia molto rara

vedete, eccolo qui il recesso

lo apriamo bene, stiamo attenti a non prendere i gonadici

queste sono ancora le aderenze laterali

adesso la puliamo grazie hai visto il piano ok adesso una volta che abbiamo isolato tutto il

retto facciamo la discesa posteriore la più profonda non mi fai un avanti indietro o no

no solo dietro solo dietro bisogna andare molto vicini adesso la guardate ormai abbiamo solo

aderenze di piccolo conto vedete dal meso vedete che ormai la parete posteriore è andata le

strutture anche ma perché li devi far finire dagli specializzanti è un segnale li devi far

finire dagli specializzanti questi passaggi è un segnale certo ma poi se lo faccio vengo

aspramente criticato per cui cerco di attirarmi meno meno maledizioni possibili ok adesso qua

Come terza scelta, perché non sono passate ginecologia.

Allora qui, vedi, adesso ormai ci siamo, siamo dall'altra parte ormai.

Adesso, uno, due, tre.

Ti faccio sorridere, io da due settimane ho un fiorentino, un ragazzo d'oro.

Pronto a uscire?

Sì.

Però voglio dire, il pronto di conoscersi tutti.

e di essere localisti

secondo me non era un limite

intanto perché allora cominciavano a frequentare

molto prima

c'è qualcuno che parla

al posto mio, non lo so

c'è un'interferenza

qualcuno che parla di specializzanti

vedete qui che sto scendendo

ormai bene

C'è qualcuno che prima ha parlato di specializzanti, non ero io comunque.

Lo so, lo so. A parte che l'altro ieri un retto l'ha fatto uno specializzando dell'ospedale cantonale di San Gallo.

Quindi benvenga da noi.

Vedete com'è ben pulito?

Sì, adesso lo vedo pulito.

niente. Attenzione qui c'è l'uretere. Vedete l'uretere lì vicino? Beh non proprio ma penso che sia. Guarda. Ah sì? Bene. Adesso andiamo di là. Lo buttiamo su tutto il retto. Guarda quanto è lungo.

adesso lo prendiamo qui

e qui comincia adesso

la pulizia

che bisogna fare un po' meglio

abbiamo poco adesso

scendiamo dietro

ci vuole qualcuno che vada a tenere

la maniglia dell'utero

a tirarla un po' su

a me una garzettina ancora

Guido va tutto bene?

l'anestesista dice che non ci sono problemi

quindi se ho ben capito

l'utero è

c'è uno strumento interno

c'è un filo, guarda quanto è grande

c'è un filo che lo tiene su

si vede bene?

c'è un filo a tenda

ecco, allora adesso scendiamo qui

lasciamo qui questa garza

perché può servire

se voi mi toccate i trocker

mentre io lavoro

allora qui, vedete

bisogna stare molto adesi

e cercare lo holy plane

che è qui, lo vedete?

eccolo

Eccolo. Basta andare piano piano. E guardate qui questa nuova pinza che secondo me è veramente finalmente ben studiata. Avete notato che il momento della quantità di moto di questa pinza è estremamente elevato perché il braccio è molto lungo.

poi

consente

una

diciamo una capacità

di

scusate qui non dovevo far

però anche nel gemizio

vedete com'è rapida

indietro

molto efficiente

voglio capire

no l'ipogastrico è qui

ok

no perché vedo sta roba qui di là

si ma ha una direzione

Non da ipogastrico, insomma.

Esatto.

Viene da sinistra a destra, insomma, non mi sembra niente.

Ok, adesso scendiamo di qui, stiamo comunque adeso, così evitiamo qualsiasi...

Comunque, puoi stare sopra quel piano lì, qualsiasi cosa sia, qualsiasi cosa sia rimane lì.

Andiamo giù?

Mamma mia, mamma mia, si sta a dormere.

Indietro.

In che lingua hai parlato?

Era bresciano tipico.

Ah, vabbè.

Ma se sono là.

Eccoci, adesso ci siamo, vedi.

Voilà.

Waldair.

Si vede molto bene.

Sì, queste erano tutte le cigne.

Allora, fammi asciugare bene là.

È già tutto sporco, per cui niente.

Allora, torniamo tutto indietro.

Ah no, eccolo qua.

Fammi asciugare bene.

Guarda come si scende.

Purtroppo l'ottica si è opacizzata.

Adesso la ripuliamo.

Adesso è meglio?

Sì, anzi no, adesso è buona.

Allora, la presa adesso va messa qui, sulla parete posteriore del mesoretto.

La cosa va levata, va lasciata lì, via, vai giù.

Qui adesso passiamo in mezzo.

Bene.

Dimmi.

No, no, parlavo con un collega. Scusa.

Vai giù, caro. Andiamo giù ancora. Aspetta che devo andare a recuperare qui il pezzo.

Allora mi dai un ago da fuori? Retto, sì?

Che fai, sollevi?

Eh, lo tengo qui in modo che mi resta appeso. Se no ce l'avete sempre...

Eh, sono ricade, ricade. Anche se il paziente sarà in trendelembuglio, spinto.

Sì, non spintissimo. Mi fai vedere là sopra? È una cosa molto rapida, si può fare attorno alla mesenterica nel tratto che poi viene portato via, per cui non c'è problema. Certo non va fatto laddove i linfonodi siano di grossa taglia.

Eh, perché potrebbe sbriciolarli.

Guarda, guarda come dorme, guarda, guarda, guarda come dormi.

Ok, piano, grazie.

Tieni, ok.

Eccoci, eccoci.

Adesso vediamo di scendere.

Vedete l'ipogastrico era lui, quindi ho fatto bene a non fotterlo.

Adesso scendiamo bene, stando vicinissimi, in modo da aver cura.

Guardate come siamo bassi.

vedo, c'è qualcuno sotto

a livello perineale

non ancora

c'è il

c'è lo strumento

c'è lo strumento

ok, adesso vengo giù io

qua sotto, vedi

pinza aperta

se riesci a stare fermo è meglio un po'

stai aprendo il legamento retto sacrale

insomma quello che

si può chiamare così

anche se poi non lo è

ormai l'hai sporcata

Grazie. Bisognerebbe, quando si è in piccole cavità, una volta che lo strumento ha fatto presa, il camerista dovrebbe essere così furbo da tornare indietro un attimo, finché la macchina ha fatto la coagulazione. Vedete come siamo giù?

Sì.

adesso cerchiamo di dare una buona

vediamo

dobbiamo essere

allora così e così per cortesia

dai là sopra però devo vedere

di qui a destra

senza andare a sbattere

indietro

vedi qui il passaggio non è difficile

e purtroppo l'ottica

non può essere ruotato

indietro

poi la

purtroppo il

questo è il segreto

il trovare una giusta

dimensione laterale

io penso che siamo arrivati in fondo

sai

adesso possiamo

puoi saperlo tu meglio di noi

vedi qui siamo

proprio

siamo molto giù

facciamo ancora una coagulata qui

se stai fermo un po' magari mi fai un favore

così non mi viene il mal di mare

noi siamo molto giù

ok

Ok, va bene, adesso dobbiamo fare ancora una cosa, dobbiamo dividere il mesentere in modo tale che quando trazioniamo verso il basso e il pezzo esce da sotto, esce e noi sappiamo già dove recidere.

certo allora prendiamo lo vedete qui il blocco della mesenterica qui dobbiamo cominciare la

nostra divisione lasciate andare quel nodo quel filo per favore sezionando la qualità

sinistra sezionandola proprio molto molto bassi vedete adesso abbiamo così abbiamo il peduncolo

lo faccio vedere abbiamo il peduncolo che sale e sale ok vedete si vede lo

vedi bene sì sì e così abbiamo il vero la vera diciamo resezione oncologica ci

siamo quasi mi sembra che sia arrivato hai visto e qui ci siamo

Abbiamo un colon lunghissimo che viene giù e non abbiamo quindi problemi di trazione. Il colore è molto bello. Puliamo l'ottica perché se no tu ce lo ricordi giustamente.

non ricordo perché non vedo

così si riesce a vedere almeno

io penso che quando la Johnson

farà un tubettino di aspirazione

attaccato a questo strumento

sarà uno strumento vincente

togliamo

hai notato che ho scritto uno strumento vincente

non volevo scrivere uno strumento vincente

perché

molti strumenti vincenti

una garza e via

quante sono

c'è un'altra garza dentro guardate come è bello il colore

c'è anche la milsa

lì c'è forse una robina da

sicuramente, no non fate

ballare le cose ragazzi

allora così grazie

sempre, perché poi possono fare

ernie interne, sapete abbiamo trovato

ernie interne un po' dappertutto noi

quando chiudiamo la

ileostomia, mettiamo

uno di questi anelli

della Applied e ci facciamo

un'esplorazione, abbiamo

trovato persino un'ernia

dentro il lesser sac

che fuori usciva dal legamento gastroepatico completamente asintomatica allora qui vedete

abbiamo fatto tutto dobbiamo andare a destra adesso di qui forza tirare sull'utero mamma

mia mamma mia ragazzo mio vabbè pazienza pazienza alle scendere andare indietro adesso andare

indietro se no ti sporchi vai adesso queste due ali bisogna prepararle bene perché se no da

sotto sono difficili da preparare. Certo, praticamente devi arrivare al piano che hai preparato posteriormente.

Deve andare molto in profondità ancora. Guardate come siamo andati giù bene. Vedete? Ok, adesso

liberiamo il gas dell'addome. Ah, c'è la garza da tirare fuori, grazie. C'è un piccolo fibroma? Sì, lo

Lo vedete che abbiamo tolto prima?

Ok, raddrizziamo il malato di là, Guido, se vuoi, grazie.

Qui chiudiamo il gas e andiamo sotto.

Su, su tutto.

Su, su, su, su, su, ok.

Sì, ottimo.

Adesso, carissimo Rodolfo, il gas è aperto?

Siamo vedendo le immagini esterne.

Adesso il segreto è non aprire il Douglas.

Ah, non aprire il Douglas.

Fintanto che non si è fatta tutta la camera attorno.

E se no perdi...

Se no perdiamo il gas, sì.

Il pneumo.

No, no, 14 ci vuole.

14, 14.

Buoni, così, forza, tenete così.

Tanto non entra.

Guarda, guardate il setto retto vaginale.

Sì, si vede, insomma.

No?

Maggiore pressione. Ecco, adesso sì, sì, sì.

Così lo vedi bene?

Sì.

ottimo

adesso cerchiamo di fare la parete posteriore

ci vuole qualcuno che mi tiene

ecco, perfetto

così, grazie

un aspiratore, grazie

tenerlo bene indietro

grazie, perfetto

adesso pinzetta per prendere la borsa di tabacco

ho bisogno di spazio

via sta roba, via sta roba

ok, qui

perfetto, aspiratore, grazie

vediamo se c'è una pinzetta che tenga

Ok, aspiratore, grazie. Ok, qui ci siamo. No, no, grazie. Adesso è il momento più topico, diciamo.

Siamo molto incuriositi. Vogliamo vedere bene.

No, no, stai fermo, stai fermo. Chiedi quello che devi fare, te lo dico io.

Lascia, lascia che lo prendo al buio. Vedete la muscolatura dietro?

però bisogna farlo un passo alla volta, in modo tale che si apra prima la mucosa e poi il muscolo.

Non hai paura di effetti di iconizzazione del moncone?

In realtà è molto difficile.

Non so se hai visto, abbiamo pubblicato 102 casi fatti in tre anni e mezzo

e c'è un po' di tutto

ma l'effetto

più interessante

è il rispetto

della fascia del mesoletto

ragazzi possiamo stare zitti

che è ritrovato

nei referti

anatomopatologici

integra

insomma

rispetto

dal punto di vista circonferenziale

posteriore

Esatto. Il problema è spesso la posizione del retto e la posizione del tumore.

Se la cosa non viene bene, la cosa che io consiglio è convertire immediatamente.

Che cosa intendi se la cosa non viene bene?

Non è pulito l'intervento.

Ah, ho capito, sì, certo. Parlavi dell'intervento in generale.

Sono figure di come sono d'accordo, sono d'accordissimo.

Adesso lo prendo qui lateralmente, lo tiro dentro, qua si vede la fascia del mesoletto e qui si vede già lo spazio che bisogna attaccare.

Chiaramente devi andare al di là di questa fascia, giusto?

Sono già arrivato, guarda.

Vedi la tecnica è di per sé scomoda ma bella dal punto di vista oncologico, così non si vede niente però.

No, devi andare dentro.

Guardate questo spazio come è meraviglioso.

Devo dire che è bella perché hai pieno controllo della visione e dall'alto questo

ce l'hai un po' di meno ecco. Poi con questo strumento, vedi, non ho proprio una goccia di sangue.

Sei innamorato di questo strumento, abbiamo capito. Questo no perché è nuovo, non mi innamoro così presto.

No, non è un coup de foudre. Allora, guarda bene, adesso vado a prendere l'angolo laterale dove ci

ci sono le bendarelle di Walsh, qui veramente bisogna stare attenti.

Hai nervetti? Eh sì.

Adesso andiamo sotto, però penso che non sia una cattiva idea quella di Lassie, vedi?

Devo dire che è la prima volta che la vedo e sono...

Mamma mia come fai a vedere male ragazzo mio, mamma mia.

Stavo dicendo, sono stupito perché vedo molto bene e tu mi dici come mi fai a vedere male e mi metti in imbarazzo.

C'è un controllo dei piani sotto visione, ripeto che talvolta dall'alto non c'hai e poi c'hai la borsa di tabacco che hai detto ha un centimetro e mezzo da margine inferiore della lesione, vero?

confermi questo centimetro e mezzo

quindi

non si ha nemmeno

il dubbio se si è scesi

abbastanza

che non sempre è facile

saperlo

si comincia la fascia del mesoretto

mi sa che sono entrato qua

dietro di qua

vedi anche lateralmente

una garza da mettere dentro

grazie

una garzettina da mettere dentro

Sì, una garzettina da mettere dentro, devi obbedire, non pulire.

Ok, qui ci siamo, bisogna pulire adesso il...

Con questa piccola dissezione, piano piano, piano piano, piano piano,

si arriva anteriormente e poi posteriormente a liberare il pezzo e a farlo uscire da sotto.

così poi si fanno

due borse di tabacco

una sotto la visione diretta perché tiri fuori il pezzo

e uno

così, allora adesso andiamo qui

e abbiamo questo pezzetto da fare

vedete

quando la visione è buona

via il lenseal per favore

vai

indietro che sennò ti sporchi

è il setto retto vaginale

isolato

lo vedete

e qui davanti il Douglas

eccolo qua

se guardate dentro contemporaneamente

vedete il Douglas

eccolo lì

alto devi far vedere, alto

bravo, sì, qua

un po' più a destra e in alto

mamma mia ragazza mia, sei delirante

poi pazienza

allora, qui bisogna andare a vedere

adesso dov'è

che mi sporca

dammi da aspirare

che non va bene così

Non vedo niente perché l'ottica è sporca, comincia a uscire aria, quindi ci siamo.

Attenzione, fatemi uscire via, scusate un attimo.

Puliamo, si può bloccare l'ensil per favore?

Non tiene più qua, la valvola non tiene più.

Butta fuori, allora, tieni qua, dammi una garza da pulire.

Eccoci.

quando vedete che avete sporco aprite la piattaforma tirate fuori mettete una bella

garza pulite rimettete la piattaforma ok tenere così tenere la piattaforma via col gas grazie ci

vuole pazienza ci siamo non si vede niente ragazzi no perde qua guarda vedi che perde

È rotto il trocar? È rotto il trocar? Come no? Guarda, ci vuole tempo? Allora, piano. Ok, tieni qui che intanto io levo fuori la garza. Da qua la tiro fuori, è meglio. Vedete, il sangue è una delle cose che non si devono accumulare. Forza, bisogna andare a vedere adesso dove dà.

pinza, aspiratore

si spinge dentro tutto

con una gazzettina magari piccola

scusate ma questa non ci voleva

ah è qua

banale

abbiamo bucato, avete visto?

abbiamo perforato, siamo in cavità addominale

vedete?

o no?

beh si ho visto quel foro

esatto questo è

adesso lo prendo

bene, adesso andrà in cavità addominale

quindi vi scenderà un po' la pressione

dai dammi subito il che devo vedere dove da dalla sopra da niente paura

forse viene dall'addome forse viene proprio da dentro l'addome

sì quel poco di sangue raccolto si sta drenando ecco in questa cavità

vedete adesso è aperto

vedete

mi hanno spostato il microfono

mi senti?

scusa che non sento

perché parlano in dieci

no no è solo una prova tecnica

perché mi hanno detto che mi avrebbero

cambiato il microfono

se senti la voce mi devi dire sì

Sì. Perfetto, grazie. Possiamo proseguire.

La vedo l'arteriola, guardala. La vedi?

Sì.

Ecco, stupendo è questo strumento, stupendo è.

Ecco, siamo in addome, guardate che spazio che c'è.

Gardettina, ragazzi. Adesso puliamo tutto, così lo vediamo un po'.

No, no, te lo dico io quando tu esci, per favore.

Non cominciamo a fare la solita... Allora, qui sotto, lasciamo la gazzettina qui, puliamo bene e adesso possiamo pulire.

Adesso apriamo il Douglas davanti. Guido, abbiamo problemi con la CO2? Vedete, non abbiamo problemi con la CO2.

È meglio che fai vedere gli strumenti di Guido, per favore. Adesso, un attimo, intanto che noi cambiamo.

gli indici emodinamici

e la CO2

non hanno avuto

sono solo i miei

quando vedo male

tu non hai i parametri

il tumore nonostante sia un T2N0

è grosso

come vedi

e quindi

vedi qua come siamo

devi tenere a fuoco però

dormire non va bene

in questo momento vediamo i parametri anestesiologici

Ecco adesso vediamo all'interno. Adesso vedete qui la vagina bombata? Sì. La stacchiamo? Il bombè superiore sì. Ecco che se ne va.

ok adesso andiamo dentro anzi andiamo dentro vedi la è purtroppo il peso di questo utero

così grande eccoci qua siamo in cavità non so se vedete questo bianco si vedete la cavità ma

come dormi ragazzo mio mamma come dormi vedete un bianco che non riconosco a vedete così noi

Noi abbiamo un'ottima immagine per cui non facciamo fatica a capire cosa dobbiamo farvi vedere.

L'importante è che veda bene tu.

Stiamo aprendo il Douglas.

Vediamo là.

Tirare sull'utero per cortesia.

Vedete adesso il retto dentro.

Sì.

Dobbiamo vedere l'interno del retto.

Via adesso la luce, caro.

Via, via la luce.

Di nuovo, tienila lì sempre perché ogni tanto la facciamo vedere.

tirare sull'utero

fai vedere per favore

sì

eccoci ormai abbiamo fatto

vedete

manca solo questo pezzetto qui

eccoci

adesso spingendolo su

così va bene

vedete l'ultimo pezzetto?

eh sì perché in questo momento lo stai trazionando

verso l'alto

adesso lo faccio saltare

e viene fuori

con un'ampia conizzazione

vediamo di qua

un pezzettino ancora

mamma mia sto ragazzo qui che mi aiuta

mamma mia

è bravo

abbiamo uno spazio ridottissimo

eh lo so

era per far vedere l'ultimo pezzettino

eccoci

abbiamo il pezzo via

adesso guardate cosa si fa dall'esterno

si fa dall'esterno

Si chiude il gas. Qualcuno sta dentro a guardare che non ruoti il pezzo, eh?

Molto importante.

Anelli, dimmi quando sei pronto. Ci vedete?

In questo momento vediamo bene, anche se vediamo le garze e i movimenti esterni.

Quindi appena entrerai in addome...

Volevo farvi vedere adesso il pezzo che esce.

Ah, sì, sì, sì.

Vedete la...

Devi smontare la piattaforma.

La piattaforma.

eccola qui è molto buona come vedete ci consente di lavorare molto bene dentro purtroppo la vagina

si preme molto verso il basso dammi un anelli talvolta dobbiamo rimuovere anche la piattaforma

perché il tumore non esce è in questo caso sì dobbiamo rimuovere la piattaforma se qualcuno

magari tiene pulito anziché dormire costantemente forza sotto sopra lì perfetto guardate bene adesso

si rimuove la piattaforma che fa da invito vedete il tumore che esce eccolo qua guardate come è

perfetto vogliamo vedere vedete già il colore rosa dove c'è la dissezione vedete la differenza

di colore? Sì. Perfetto. Qua mettiamo la borsa di tabacco. Tieni caro. Questo non va perso.

Adesso mettiamo la borsa di tabacco qui. Forse ce n'hai ancora di colore dentro. Però qui ho fatto la

sezione diciamo quella cocker forbice 29 va bene. Il pezzo volevo farvi vedere con il suo peduncolo.

lo vedete scusa prendi tu qua in fondo devi farlo vedere lo vedete così si

credo con vascolare vedete quanto è perfetta qui da sotto non è perfetta è

qua sotto ho portato via qualcosa di troppo un po di grasso della fossa

ischiatica vabbè qui a precision via perfetto due ellis grazie guardate che

magnifico colore che ha ellis grazie vedete la testina 29 così via via le ellis ragazzi tenere

qui no no non lì scusate porta di là così doppio doppia borsa ok doppia borsa sono curioso di

vederla da sotto la borsa la parte termina e poi faremo vedere anche l'anastomosi una volta messa

in pressione, pinzettina con coagulazione o mi date l'ultrasession se si può, una

pinzetta al dottor Rossetti, ok, molto più alto, bene, tira, tira lì, che la portiamo

il pezzo come è bello rosa? Un bel colorito. Perfetto, lo rimettiamo dentro. Adesso rimettiamo

No, ci vuole la clammer. Guardate come per ridurre il trauma bisogna piegarlo così all'interno, catturare il margine in modo da ridurre il calibro e piano piano metterlo dentro.

voilà eccoci adesso vedete che abbiamo tutto per fare fermi così non lo devi alzarti e guardare

perché mi devi far vedere dove metto è capito è una bella garza da mettere dentro forse deve

andare di là non so prova prova forse lì è meglio o se stai seduto così ci vedi bene ok allora borsa

di tabacco, guarda com'è facile farla

vedi il margine

si vede, si

prendo un bel pezzo di tessuto

con una pinza non vascolare

ma volgare

anatomica volgare, si vedi

no no no

verso il giù, vedi come ho preso bene

ci siamo

certo a tutto spessore

per forza

clemerino in fondo

con un bel filo

doppia presa

contrazione vedi come viene fuori bene no è troppo corto questo portato allora si solleva si mette

dentro non è per gli urologi magari portagli dell'urologo e c'è una piccola angolatura e

favorisce no più che altro per non andarvi davanti con le mani non è un problema è un

un 2-0 credo che sia

un Prolene 2-0

credo

devo essere certo che non cede

la borsa di tabacco qui è

è tutto diciamo

vedi come viene bene

e come è facile

su così

leva le mani tu

così

mamma mia ragazzi

così

ci vedete dentro?

beh

Beh, il sufficiente, non ti preoccupare.

Così?

Vediamo bene, adesso si è bene, si vede bene il punto.

Hai visto quanto tessuto prendo, eh?

Devo essere certo che va nella borsa di tabacco.

No, no, non affermo che c'è dentro la vagina, non va bene.

No, no, no.

Dammi una forbice, setto, via.

Ok, bisogna stare attenti a non prendere la vagina perché quello sì è un problema serio.

la fissola sarebbe immediata eccoci siamo quasi al cerchio completo hai visto non c'è voluto neanche

tanto tempo beh ci vuole una buona manualità cristiano dici se la fanno i veci ah certo

possono fare pure giovane ok qui allora adesso mettiamo vedi che è pronta per essere stretta

torno a una clemmer lunga che recuperi gas in addome via la garza non c'è più

la garza abbiamo tolta sì fammi sentire dov'è il no è dentro sotto ok gas così

vediamo dentro adesso andiamo a recuperare uno tira su il colon con una

pinza e io vengo con una clemmer lunga o con una vedete la mia clemmer dai però

però tira su questo angolo, niente, tieni qua, guarda, tieni qua, perché lei dorma,

ti lascia perdere, ti lascia perdere, si dice non sono capace.

Allora il chirurgo si prende, via, si prende in mano la, questa la mettiamo qui,

la teniamo su, la, la teniamo su, così, bravo, mi dai una pinza adesso,

non c'è gas perché lui non tira, no, non puoi andare tutto da sotto,

non c'è pressione adesso tiriamo su il colon piano lasciatemi andare basta non

dormire che poi guarda come si fa ora che è difficile che lei apri apri te la

metto io fermo fermo tira su di più grazie sì fermati che prendo la garza

adesso accendiamo il gas vai vieni giù vieni giù piano piano piano piano senza

senza mollarla quella presa vieni ottimo vedi come scende giù dritto piano che

adesso controlliamo stai fermo stai fermo lì è abbondante abbondantissimo sì ok tenere qui così

grazie che vado a prenderlo io prima di disastri ritornare sotto con l'immagine è già fuori ottimo

grazie allora il dottor rossetti è stato lui a estrarre il pezzo cioè mi ha tolto di mano la

parte più goduriosa dell'intervento allora vedete dentro testina già catturata la vedete una gazzetta

per pulire così vedete la borsa di tabacco attorno alla ancora ancora vedete si vediamo guarda che

Adesso io so vicino a me il professor Prete, quindi è venuto proprio a vedere e seguire il tuo intervento.

Ciao Cristiano.

Ciao Fernando.

Adesso la borsa di tabacco è fatta con lo zero perché qui deve avere forza.

Adesso il momento clou dell'intervento è come riesce l'anastomosi.

Vedete che dentro è dritta, adesso controlleremo meglio.

meglio, il gas c'è, adesso mi occorre una pinza lunga come questa, guardate la manovra, una clemmer lunga, così guardate, ci vedete?

Si prende la testina così, si mette la strutturatrice, leva le mani, leva le mani, questa clemmer è messa male allora, vediamo, un attimo solo.

Questo è un momento di angoscia per me.

Eccoci, è dentro. Adesso è ancorata, quindi bisogna andare di nuovo sopra, controllare che anche la minima torsione angolare, tirare sull'utero per favore, c'è una pinza di Usher per tirare sull'utero?

vedete che è dritto?

datemi un'altra pinza di qui

uso la mia pinza perché è anche una vascolare

vedete che è dritto adesso?

vi piace?

è molto lunga, è un bel colore

ok, tieni così per favore

personalmente mi mette angoscia

al momento dell'inserzione della testina

nella sudoratrice

è un momento angosciante perché se sfugge

Ci vogliono, bisogna lasciare adattare il tessuto un po', anche se questo è un concetto molto discutibile dal punto di vista biologico, però intanto in fondo se si adatta troviamo meglio la B delle graffette, la lasciamo lì un attimo, leviamo e adesso speriamo in Dio che tutto il tessuto resti dentro perché è grosso.

Questo è l'unico problema, tant'è che spesso quando il colon è capiente usiamo quella da emorroidi, la 33 che ha un bel anello e contiene molto tessuto.

Sì, perché la borsa di abacco distale è ricca di tessuto.

si per forza a tutto spessore eccoli eccoli quello sotto è ancora più grosso perché non

riesco a tirarlo fuori per forza eccolo eccolo guardate che bestia guardate che

bestia adesso dobbiamo vedere l'anastomosi dall'interno guardate vai giù vai giù già si

vede che l'anastomosi è tenuta perché la laparoscopia tiene in bombe vedete adesso

togliamo il gas all'interno della cavità addominale mettiamo il suo coperchio abbassiamo

la pressione a 8 mm di mercurio sotto l'air seal a 8 mm ci siamo è partito parte dammi

la telecamera piano 45 non di più quanto è anche meno vai giù vai giù 5 ok guardate

l'anastomosi aumenta aumenta la pressione la vedete l'anastomosi no è possibile perché

stiamo vedendo l'esterno dai ci sei la vedete ecco adesso guardate non c'è una parte dell'anello che

non sia ben fatta vedete sopra aumenta la pressione aumenta piano piano aumentato la

pressione fate un test pneumatico vero vai vai a 10 e ok vedete perfetto siete convinti della

Della bontà dell'anastomosi?

Personalmente sì, gli altri in sala penso pure loro.

Signori, adesso facciamo l'anastomia.

L'anastomosi è 2-3 cm sopra il canale anale.

Se volete vedere il pezzo aperto?

Voglio sapere, innanzitutto fai un'ileostomia.

Io sempre.

Retto, basso, irradiato, non irradiato.

Anastomosi bassa, sempre ileostomia.

Perfetto.

Adesso siamo a 110 casi, 110 ileostomie.

Perfetto.

La apri subito o aspetti qualche giorno.

Perfetto.

E vogliamo vedere il pezzo operatorio aperto.

Adesso arriva.

Forbice ci sono.

Dov'è?

Segui qualche percorso post-operatorio particolare?

Sì.

Fra un'ora circa, un'ora e mezza, quando l'anestesista mi dà l'ok, do un caffè al malato.

fra tre ore lo faccio alzare

domani mattina

fa una leggera colazione

con fette biscottate

e tè

e a mezzogiorno prendo una minestrina

la matriciana quando?

scusa?

una battuta, la matriciana

quando la mangiano?

la matriciana la mangiano in quarta giornata

non la matriciana ma la pasta al pomodoro

poi non gliele diamo una pasta intera

gli diamo 4-5 cucchiai

parto con l'apertura?

sì

allora qui vedete che c'è tutta la mesenterica

sì

apriamo lungo la tenia anteriore

perfetto

qua il tumore

guardate quanto c'è la borsa di tabacco

adesso apriamo la borsa di tabacco

fatela vedere

attenzione che levo la borsa di tabacco

così vedete meglio pulisci bene

ho aperto la borsa di tabacco

adesso attenzione

e guardate

vedete la sicurezza di questo intervento che per me non è cosa da poco cioè io sono sicuro

che tra il tumore e la mia borsa c'è questo perché l'ho calcolato durante la la messa in

sede della borsa di tabacco e poi c'è anche il pezzo che è rimasto nella sudoratrice esatto

però insomma sono più di 20 mm non so quanto vediamo e un bisturi che ci fa la misura è

E' messo due centimetri, un centimetro e mezzo o due, almeno nel pezzo che hai preso.

Allora attenzione, guardate, quasi cinque centimetri in trazione, senza trazione tre centimetri e mezzo.

Sì, più che sufficienti, oncologicamente sufficienti.

E lo stesso per il mesoretto, qui ho asportato qualcosa di troppo, ma insomma pazienza, sono andato fuori come vedete.

la fascia del mesoretto

non è lucida come quella

di Bill Hild

non è lucida come quando la facciamo in open

questo è fuori discussione

però è una buona fascia del mesoretto

più tardi

adesso nel giro di mezz'ora vi facciamo vedere

una malattia di verticolare

va bene, allora ci riaggiorniamo

tra una mezz'oretta e tre quarti d'ora

grazie Rodolfo

salutami tutte le equip

grazie a te

ti salutano tutti

Grazie a tutti, ti salutano tutti, grazie.

Si è benissimo, si è benissimo.

Finito?

Finito.

Perfetto, grazie.

Schermo 11.

Era schermo 9 particolarmente.

Era schermo 11, Benevento, Uscera, Finito.

Benevento, Uscera, Finito.