G. NUZZO epatico - digiunostomia alla placca ilare sec. Hepp

Allora, si tratta di una donna di 39 anni che noi abbiamo ricoverato per delle colangiti

e per una marcata colestasi anitterica.

Questa signora era stata operata nell'agosto del 2006 di corecistectomia laparoscopica

per una litiasi sintomatica della corecisti.

Il reperto interoperatorio della descrizione dell'intervento parlava di un intervento difficile con una colecistite cronica, un calcolo impattato nell'infundibulo, una forte aderenza dell'infundibulo litiasico alla via biliare principale.

Io qui ho fatto un piccolo schemino, un disegno che immagino stiate vedendo.

Nell'immediato decorso post-operatorio, in prima giornata, compare un ittero con una bilirubina totale di 4 mg di silitro, una diretta un po' più della metà e un movimento di transaminasi, una citolisi abbastanza spiccata.

Quindi il quadro che si presenta in prima giornata post-operatoria è un quadro imprevisto di ittero post-collecistectomia.

La paziente si decide di rioperarla subito, in prima giornata post-operatoria, senza ulteriori indagini pre-operatorie.

non ci risulta dalle carte che abbiamo, da quello che abbiamo potuto ricostruire, che abbia fatto indagini preoperatorie e viene eseguita una epatico digiuno-ostomia su Hansa Larou.

Siamo nell'agosto del 2006, il decorso post-operatorio è buono, la paziente viene dimessa in un tempo regolare post-operatorio, 7-8 giorni, 9 giorni adesso no.

e noi per circa 4 anni non abbiamo grandissime notizie

la paziente sta bene, non è sintomatica

dice che ogni tanto fa dei controlli

non c'è insomma un protocollo di controlli successivi a questo intervento

tale che ci permetta un follow up preciso

dopo circa 4 anni in uno di questi controlli un po' così forse irregolari

comincia a comparire un dato anomalo. Le gamma GT sono nettamente aumentate, 10 volte la norma,

le fosfatasi alcaline sono due volte la norma. Quindi cominciano i primi segni di colestasi,

seppure anitterica e asintomatica. Arriviamo nel settembre 2011, quindi a circa 5 anni dopo

dopo l'aipatico di giunostomia, in cui compaiono le prime coliche biliari.

La paziente ha delle vere e proprie coliche biliari, una sintomatologia dolorosa molto caratteristica

che si ripete e che nel novembre 2011 la porta a fare una colangio-RM.

La colangio-RM, che adesso vi mostro subito, dimostra un'astenosi cicatriziale,

diciamo qui in queste immagini definibili al raso della convergenza

vedete che poi c'è qualche cosa che probabilmente è in rapporto all'ansia digiunale

all'anastomizzata ed è visibile a notevole distanza

il segmento inferiore della via biliare e anche il dotto di Wirsung.

Aumenta intanto l'intensità, la frequenza delle coliche biliari

e adesso compare anche febbre, febbre con le caratteristiche della febbre colangitica,

brivido squassante, picco febbrile a 40-41, rapida defervescenza con sudorazioni profusissime

appena si prende dalla tachipirina o qualsiasi cosa.

Viene quindi da noi, viene ricoverata, al ricovero in seguito ad un ennesimo attacco di colangite, la bilirubina totale era normale, le transaminasi erano un po' più del doppio,

le gamma GT 2,68 8-9 volte la norma e le fosfatasi alcanine circa 2 volte la norma.

Abbiamo a questo punto, avendo la precedente colangiografia in risonanza magnetica abbastanza recente

e avendo già in programma un reintervento, piuttosto che un trattamento, alla luce anche dell'età della signora,

un reintervento di ricostruzione biliare piuttosto che di dilatazione della stenosi anastomotica, della stenosi dell'ipatico di ginostomia, abbiamo fatto fare una colangiografia percutanea e questo è il quadro colangiografico percutaneo che conferma una stenosi a livello della convergenza biliare, tipo 3 secondo la classificazione di Bismuth,

con dilatazione dei tre grossi settoriali e con una vistosa anche litiasi a monte, una classica litiasi da stasi, da infezione e da stasi.

Quindi il programma è quello di adesso andare a, ecco questi sono altri radiogrammi in proiezioni un po' diverse, vedete che qui compare l'ansa intestinale che comincia dopo aver riempito a pressione l'albero intrepatico,

comincia a far filtrare un po' di bile che inietta un iniziale segmento dell'ansa digiunale anastomizzata

e l'intervento che ho programmato è quello di fare una epatico,

riutilizzando la vecchia ansa, sperando che sia abbastanza lunga,

di riconfezionare un'anastomosi più a monte, andando sulla convergenza biliare,

abbassando la placca ilare, isolandomi l'epatico di sinistro e facendomi spazio sull'epatico di sinistro

per avere una bocca anastomotica sufficientemente larga.

Dico questo in rapporto, ripeto, all'età della signora che si può, sì, per carità,

un'alternativa è quella di fare un trattamento percutaneo con dilatazioni, calibraggio dell'anastomosi,

Però non certamente con queste qualche cosa che ci lasciamo come seconda ipotesi. Io spero di poter fare una anastomosi più alta. Non so se sono stato chiaro e sono pronto prima di entrare in sala a rispondere alle vostre domande.

E sai, qui c'è un sistema per cui siamo tutti in cuffia e ognuno segue, perché non ci sono domande se non da parte mia, se poi ci dovessero essere io ovviamente le trasmetto.

Va bene, Emanuele, allora io vado.

Io dico ai colleghi, anche in sala, se vuole fare domande, il professor Nuzzo me le porta giù, io sono subito in prima fila e quindi io poi le riferisco.

Grazie.

Buongiorno, sono Maria Vittoria Carbone, strumentista del blocco operatorio di chirurgia generale

del Policlinico Universitario Costino Gemelli.

Come ha poco anzi detto il professore, l'intervento che stiamo eseguendo è

è un epatico di giunostomia alla placca elare secondo Epquino. I cesti dei ferri sono pervenuti

al nostro piano operatorio già assemblati da una centrale di sterilizzazione. Per questo

intervento sono previsti due kit, un kit addome contenente dei ferri utilizzati in una chirurgia

addominale generale e un kit denominato autostatico professor Nuzzo come appunto il nome dell'operatore

contenente dei ferri specifici dedicati per la parte biliare. Quest'ultimo kit è costituito

da un retrattore autostatico costituito appunto da due valve una per il margine costale destro

l'altro per il margine costale sinistro, che verranno posizionate mediante l'ausilio di due coppie di carze di dimensioni 10x60 a due aste precedentemente collegate al binario della testata del letto operatorio.

Altri ferri dedicati vi sono delle pinze angolate, dei blefarostati di diverse dimensioni, delle forbici di pot, delle pinze di bulldog, degli aghi bottonuti e delle pinze da calcolo per l'eventuale rimozione di calcoli intrapatici.

Abbiamo dei piccoli tamponcini di dimensione di 8 e 12 mm che verranno precedentemente umidificati nel momento della dissezione dei tessuti.

Deve essere il loop di diversi colori per repertare strutture venose, arteriose e biliari, dei piccoli cateteri di roux di 5 French e delle Nelaton di 8 o eventualmente 10 French che verranno raccordate a delle siringhe contenenti soluzione fisiologica per permettere il lavaggio delle vie biliari.

I vasi verranno repertati e legati mediante lacci di diverso calibro in Bicryl.

Abbiamo inoltre un tourniquet, ovvero uno strangolatore di vessel clod, che verrà posizionato intorno al peduncolepatico per il controllo di un eventuale sanguinamento.

L'emostasi potrà essere controllata oltre che con la coagulazione bipolare anche con la posizione di alcune clip riassorbibili di diverse dimensioni, medie e grandi o suturando con punti in Vigril anche essi di diverso calibro o ampiezza d'ago.

Ho anche preparato dei punti in prolene qualora queste ultime suture non fossero sufficienti.

A volte per visualizzare meglio l'ilo epatico è necessario eseguire una piccola resezione del parenchima anteriore del lobo quadrato.

Questo viene eseguito mediante un procedimento denominato cheliclasia, nel quale il parenchima epatico viene appunto frantumato mediante l'ausilio di un'ais

o qualora questo parenchima fosse particolarmente spessito mediante una rocester.

Tutti quanti i vasi vengono chiusi con delle clip che vi ho descritto prima

e l'emostasi può essere controllata o con dei punti anche simvacril,

solitamente 3-0 con un'ampiezza d'ago di 21 mm,

o con la bipolare, la cui elettricità viene aiutata con lo stilicidio di alcune gocce di soluzione fisiologica.

Grazie e buon proseguimento.

Grazie per l'informazione.

Adesso mi dicono che posso parlare, quindi dovrei essere collegato con la sala.

Perfetto.

Mi sto finendo di sistemare la luce. Mi accendete la luce voi mia? Il tempo proprio di finire di vestirmi e andare al tavolo dove intanto il professor Giuliante, che voi tutti conoscete, ha già aperto la parete e adesso mi aiuterà nel prosieguo dell'intervento.

Allora avete già conosciuto la strumentista e adesso io sono al tavolo come ho detto con il professor Giuliante che mi aiuta e due dottoresse, la dottoressa Caterina Cina e la dottoressa Rosalia Romano che cercheranno di aiutarmi.

mi affido al loro buon cuore

sono due bravissime

dove sta il pedale?

a sua destra

no, a mia destra non va bene

ma io sono abituato ad averlo di qua

eh, va bene

sono tutte le cose belle

va bene

forbici

una volta aperta la parete

naturalmente ci sono le solite aderenze

ecco la luce è un po' meglio

mi accedete la luce mia per favore?

aspira, aspira, aspira, aspira

ancora spazio

io però

posti un pochino la cosa più lateralmente

forbici

non è aperto sopra

qui non è ancora

noi adesso cominciamo con questa

diffusione e poi naturalmente

vedremo

si può migliorare la luce per favore

vedremo come se necessario

apriremo ancora un po' di più

adesso vediamo come cadiamo

iniziamo a vedere i primi prepari delle diver, grazie, mi dà da asciugare qui per favore,

garza da asciugare, non tirare tanto Caterina, lo salì a tirare qui, adesso qui, ecco,

Dai, forbici, forbici, così liberiamo, ecco, adesso, adesso, dammi un po' questo, prepari intanto, dobbiamo farci adesso un po' di spazio per mettere una, ecco, una valva sotto l'arcata costale.

Mi dà le forbici?

Adesso vi faccio vedere, sono delle valve molto semplici e poco costose.

Stiamo attenti un po' a non sglissonare il fegato per non avere inutili sanguinamenti.

Io devo stare con la testa, dovrei prendere la mia testa e spostarla da qualche altra parte.

Lo so, però non è facilissimo.

Tu, Emanuele, guidami.

Io ti commento la luce.

forse, questi sono, appena vediamo, aspirami, rosaria, aspira, la luce un po' meglio, ecco

questo mi sembra che siamo, questa è la scissura, eccola qui, la scissura del legamento rotondo

e questo è il legamento rotondo, tienimi un po' qui, elettrobisturi, fai un po' di

trazione con, scusi, bravo, ecco questo è il legamento probabilmente falciforme, adesso

Adesso dobbiamo stare attenti perché qui si inserisce poi il catetere della percutanea.

Io sto sezionando soltanto un po' per avere spazio il falciforme.

Ecco, allora, questo mi dà, tieni qua, passafiri, passafiri, vabbè, d'accordo, due ice, queste sono soltanto,

Entra da sinistra, l'hanno fatto entrare da sinistra perché è una scelta del radiologo e sai non possiamo poi più di tanto.

Certo io l'avrei preferito, ti devo dire la verità, da destra, ma insomma tu sai che con i nostri colleghi bisogna sempre essere piuttosto arrendevoli, fin dove si può.

Quando bisogna fare una manovra delicata è chiaro che al di là di quello che poi ci può essere utile a noi ci dobbiamo rimettere...

Certo, ma io dico, noi abbiamo ottimi rapporti veramente sia con gli endoscopisti che voi conoscete, sia con i nostri radiologi interventisti, e poi sai, in questa patologia è fondamentale la collaborazione fra tutti, perché sai qui...

In questo caso qui sì, però ha un suo ruolo importante adesso perché molte lesioni che non sono lesioni complete, la lesione classica adesso è cambiata un po', la caratteristica delle lesioni,

la luce se ci fosse un po' meglio sarei contento

è un po' cambiata

e mentre

rimetti Felice

mentre prima

c'era un'alta percentuale di stenosi complete

adesso ci sono anche

molte cosiddette

thermal lesion

cioè quelle lesioni laterali

che in una prima fase danno

origine

a perdita di bile

però

però sono passabili di una protesizzazione, perlomeno in una prima fase, in una fase iniziale.

Vedete le clip qua? Caterina, bravo. Guarda delle prime clip qui, mi dà una pinza, una pinza, una pinza, una pinza.

Qua siamo completamente fuori campo, però, vedi? Una, due e tre. Sono clip anche abbastanza grandi, come vedete.

Va bene, allora noi continuiamo a farci un po' di strada, qui attenti a non… no, abbassami lì, abbassami… sì, adesso, siccome ci siamo fatti spazio qui, intanto ci mettiamo il divarico, qui però ce l'ha, d'accordo, tira via questo.

Io adesso non voglio mettere una protezione sulle pareti perché qui ci sta, no perché devo manovrare poi sul catetere, quindi non metto la protezione, va bene, vai.

Adesso questa valva, l'asta si potrebbe un po' alzare?

Allargate il campo, faccio vedere, allarga il campo.

Più alta?

Sì, può contare bene.

ecco vedete che è molto

è molto casalinga come vedi

il rossiare è molto casalingo

non c'è nemmeno la catenella

che poi tira

ecco adesso noi abbiamo

la superficie inferiore

parte del lobo destro

vado a isolarmi

qui il rotondo

passa fili

mi da un'altra valva più piccola

un rossiare più piccolo

vediamo se riusciamo questa è libera o è fissata ancora attenti che non si sfili questa è la più

piccola mamma mia non è tanto piccola la seconda asta per favore ecco un attimo di pazienza che

mettiamo non tanto alto qui perché se dovessi allargarmi esatto perfetto allora pronto tonino

è pronto abbiamo il nostro infermiere accanto a noi tonino casu che è una forza della natura

Lavora con me da non so più quanti anni, quanti anni? Non esagerare. 25, siamo ragazzini tutti e due.

Allora, qui ci sta la pinza da coagulare, usiamo qui la bipolare naturalmente, forbici, passafidi, due lacci robusti,

Eccoci, aspetta ancora, ancora, ancora, ancora, perfetto, la luce, queste sono aderenze che ha il legamento rotondo, vedete bene spero, ci sono troppe mani sopra?

allora prima ho visto ho intravisto sullo schermo una persona che non posso non salutare quindi

emanuele tu mi permetterai di salutare il professor di matteo che non so se mi ha sentito però

aspirare

hai uscito?

no, no, non è uscito

ma sai, ognuno di noi segue uno schermo

quindi

parliamo un po' anche se

i miti della sala

sono separati

ecco io comincio

vedi che comincio un po'

adesso poi leghiamoci

scusatemi

allora, mi date

Guardate, vedi che è già legato il legamento rotondo, però adesso mi ci attacco con un po' più di energia.

Ecco, questo lo possiamo anche forbirci, un laccio robusto e lungo.

Questo, come sempre, ce lo teniamo come punto di trazione e è utile.

Questo anche nella chirurgia del fegato, nella chirurgia resettiva naturalmente, ma anche qui è utile.

Allora, tutto sommato siamo abbastanza fortunati perché il campo è molto pulito, quindi tutta quella falda...

sotto le mie dita

è la superficie inferiore

del quarto segmento

adesso vediamo poi qui

mi da pinza da coagulare

forbici

io vado un po' giù

la luce non ce l'ho buona però

confesso che non ce l'ho buona

e questo è il letto della colecisti

quindi noi abbiamo

proprio il quarto segmento qui

delimitato dal letto della colecisti

a destra

e dalla scissura ombelicale

e dal legamento rotondo

a sinistra

qui vediamo già

della roba

cioè vediamo già dei punti

del materiale di sutura

però siamo ancora un po' lontani

dal lilo

quindi bisogna che io mi avvicini ancora un po'

allora la prima cosa

intanto cerchiamo di renderci conto

aspetta

se il Wieslof

è aperto o meno

ho bisogno di un'altra valva qui

qui. Allora, tanto per renderci conto, questo è il piccolo mento che io adesso ho aperto,

questo è il caudato e questa è l'arteria epatica comune sul bordo del pancreas. Allora,

io cerco intanto di capire il Wiesloff se è aperto o no, è un po' pieno di aderenze,

cerco di circondarlo e l'ho circondato, un passafiglia a branche lunghe. Aspetta, aspetta,

aspetta, il letto è un po' alto, ma comunque, un loop, ecco, il Wieslof adesso si è riaperto,

perché apro il Wieslof? Perché è bene avere il controllo del peduncolo epatico, inoltre

qui abbiamo anche l'anza digiunale che è salita su, no, no, no, no, no, no, no, no,

soltanto una rocesta, anzi possiamo anche fare così, teniamola aperta, un'altra rocesta,

adesso la luce bene una io avrei bisogno di avere una cosa che mi tirasse quant'è il coagulo bipolare

la luce non ce l'ho la luce non è buona no non c'è la luce buona non è questione di colore forbici a

me è una garza a me ma la mia luce non è centrata senza lavorare adesso io questo quello che devo

Devo controllare bene a questo livello, sulla sinistra è il ramo sinistro dell'arteria epatica.

Scusatemi, se non ci sono io la luce illumina perfettamente le valve e non illumina lì.

Allora, doppia pinza, io credo di avere adesso, io mi sto un po' pulendo il margine sinistro del peduncolo.

Questo è il peduncolo epatico, questa è l'arteria epatica comune, quindi qui dentro si occorre poi la propria e la sinistra.

Vedete che pulso, si vede pulsare.

La prima cosa è che mi devo staccare questa benedetta, capire dove sta l'anza.

L'anza sta qui secondo me, eccola qui.

Fordici, andiamo verso il cul di sacco dell'anza.

io vorrei che ci fosse però qualche uno qui ad aiutarmi con la luce se no io se non vedo è chiaro

che combino non vedo bene ecco qui c'è una clip anzi più clip ci sono adesso ve le faccio vedere

no no ma deve essere pulito se no non vedono niente allora cerchiamo di fare un'emostasi

così quanto più accurata possibile, forbici, fra la testa che devo stare lontanissimo,

e tutto il resto, pinza da coagulare, aspirami qui, doppia pinza e ce lo diamo, ecco, io

Allora, probabilmente il punto in cui il cul di sacco si riflette è qui, i corbici. Procedo piano piano anche per non avere quel sangue che poi dà fastidio.

Mi senti? Sì, sì.

secondo me lanza proprio che sale su. Adesso, vedi che qui c'è il ventaglio mesenterico,

adesso fermiamoci un attimo, adesso torniamo qui, vediamo se riesco a vedere bene, a separare,

tirami qui, una pinza. Ecco io dico anche, so che c'è un pubblico di strumentiste, quindi

Quindi stiamo lavorando qui adesso per isolare quella che è stata un'anastomosi già fatta e che qualche volta può andare, è andata benissimo come riparazione, però come succede in questi casi anche a distanza di anni si può poi manifestare un'astenosi e quindi un malfunzionamento dell'anastomosi.

fenomeno, come è molto stirata, cioè tutto sommato, guarda, il cul di sacco è apparentemente

molto lungo, però guarda come è stirata, perché l'anastomosi poi sta qui su, secondo

secondo me.

Una stoma si sta qui su.

Allora, un po' lunga.

Ma non so, dai,

vediamo se ci abbiamo.

Fermiamoci.

Adesso, adesso

andiamo al bello, però.

Allora, vediamo intanto qui.

Mi dà delle, allora, mi dà delle ice.

La luce, però, se non ce l'ho buona,

non... Ecco, vedi qui che ci sono

delle clip. Vedi?

Aspetta, aspetta, aspetta.

Allora, secondo me, guarda, la via Bigliare di Stale sta qui, il Moncone forse, o c'è qualche cosa qui, però anche questo adesso non è indispensabile ai fini nostri, facciamolo poi magari quando dobbiamo perdere un po' di tempo.

dai, pinza da coagulare, no, tanto per far vedere le clip dove stanno, perché questa forse è una classica lesione,

nel senso che ci sono due belle clip messe sul moncone sotto, eccole qua, una e due, e due belle clip messe in alto, una e due.

Adesso andiamo, però o mi date la luce qua dentro o qua, o mi è molto difficile fare quello che voglio fare.

Allora, adesso quello che noi dobbiamo cercare di fare è abbassarci la placca.

Per abbassare la placca bisogna praticamente andare raso, infatti noi raso il parenchi,

ma laddove proprio il pavimento del quarto si continua, laddove la glistoniana diciamo del quarto,

Si continua nel peritoneo che copre la superficie anteriore del peduncolo epatico. Vediamo di trovarci quanto più spazio possibile.

Intanto mi dà un po' di surgice, ora noi sappiamo che l'elemento biliare è il più superficiale, quindi tutto sommato il rischio di avere una lesione vascolare, arteriosa o portale è difficile, ci potrebbe essere più facilmente casomai un'arteriosa che non una portale, perché l'elemento biliare è comunque l'elemento più superficiale del pedunque.

Allora, tanto qui questo piccolo sanguinamento che c'è sempre, ma è più da scollamento, cerchiamo di dominarlo così, poi cerchiamo di capire dove sta l'arteria, ecco qui c'è un grosso ramo arterioso, qui c'è un'arteria, qui c'è un'altra, adesso se io avessi la luce lì forse avrei un po' di vantaggio.

Io adesso sono nella fase in cui mi devo un po', devo cercare di abbassare, capito?

Di abbassare qui e se non mi aiutano i miei collaboratori da fuori, in particolare Tonino,

c'è un po' di difficoltà.

se tu potessi un po' questo sinistro farmi capire d'arteria dove va

ecco io devo ogni tanto aiutarmi con un dito per sentire la pulsazione

infatti questa corda che sta qui ha un ramo

qui, qui, qui, scusami, qui devi aspirare

siamo molto, confesso che siamo un po' scomodi

mi date le garzine asciutte che mi aiutino

No, no, qui ce l'hai. Ecco, questa corda qui mi dà, aspira qui, ferri lunghi via, vediamo se posso aiutare a vedere, ma...

Nice, una vengolea lunga.

casomai lo sganci lì perché questo serve sulla, no, in questo momento mi serve più di qua,

adesso io sto passando il loop

sull'anza

basta uno adesso

metto tutti e due

mi da un altro po' di surgicel

che mettiamo un po' di emostatico lì

un altro po'

questa è l'anastomosi

e l'anza scusatemi

forbici

non ho capito

forbici

sto cercando di farmi un po' di strada

sul versante

adesso spero bigliare

dell'anastomosi ma secondo me siamo ancora

un po' troppo bassi

no, fammi riprovare

il catetere

non essendo un catetere trans-anastomotico

no, non è trans-anastomotico

no, perché

non era valicabile l'astenosi e quindi

il catetere da sinistra è entrato

a destra, capito?

quindi ci servirà comunque per vedere

però adesso non lo sento

io, purtroppo mi ha fatto stato

rispetto

qui c'è una zona cicatrizziale

quindi è chiaro che anche la possibilità di sentirlo

è molto, chiaramente lì c'è stata

una flogosi che ha determinato

certo, certo

mi dai un

un passafilino

ti posso dire un'esperienza

che io ho fatto poi con il mio trasferimento

da Tancona

non ho più seguito questi malati

quindi quando

dopo che il professor Stefanini è andato

Io segui insieme a Plinio Rossi circa 23 casi, se non mi pubblicai perché era un caso, tu sai che Plinio Rossi è stato quello che ha portato in giro la radiologia interventistica.

Grande, grande Plinio, grande amico oltretutto, grande personaggio.

selezioniamo pazienti che hanno fatto

da 2 a 4

tra i professori

e a fine hanno subito 4

e praticamente quello che emerse

è quando lui metteva

questi capelli

dall'epoca non è che c'erano

tanti di oggi

avevamo dei tutti insinuati

Sì.

quando rifaccio l'anastomosi

quello certamente

molto mi guiderà

il tipo di tessuto bigliare

che troverò

e il calibro

della bocca bigliare

che riuscirò a preparare

mi da una gazzina da stipare lì calda

certamente se il calibro

è sottile

allora è chiaro che

intanto io ho già il vantaggio di avere

questo catetere

che farò passare a questo punto

transanastomotico

ma comunque se dovessi

non avere a sufficienza di quello

casomai metto

no no no

ma siccome

speriamo di avere un'anastomosi

unica

perché apparentemente

la convergenza è perdia

adesso io gli faccio

e questo ci vuole un po' di riposino qui

ma non tantissimo

adesso vediamoci soltanto

io adesso non voglio andare

a strugugliare l'anza più di tanto

perché è chiaro che noi

saremmo per fare delle anze

molto lunghe

liberiamoci un pochettino di questo tessuto

qui per averla più mobile

perché questo naturalmente lo dico

Dico ai giovani il principio da rispettare sempre è la vascolarizzazione buona dell'ansa e l'assoluta elasticità, mancanza di trazione assoluta sull'anastomosi.

Questi sono principi generali che valgono per qualsiasi anastomosi, quindi maggior ragione naturalmente in un caso come questo.

ecco, pinza da coagulare

speriamo che tutto quanto vada bene

non facciamo più

del dovuto

vediamo poi quanto

morbida è morbida

quindi arrivare arriva bene

allora, noi ci dobbiamo preparare adesso

se abbiamo un'emostasi sufficiente

e se

vogliamo prepararci ancora un po' di

sai cos'è che vorrei vedere meglio

questo lato qui

è quello dove si va a infilare il sinistro

allora tu sposta

bravo

ecco

qui c'è qualche cosa che devo capire

se posso o non posso

far saltare

qui c'è sicuramente arteria

tu mi da

una beaver

tienimi un po' verticalizzato

perfetto così

mi da un'altra garzina asciutta

calda

mi da poi un loop rosso

così separo l'anza

che è questa qui

ho perso il bianco

il loop bianco dell'anza

fanno uscire così almeno loro lo vedono

esatto

questo è il loop bianco

dell'anza, eccolo qua

perfetto

adesso mi dia un loop rosso

per il peduncolo epatico

invece, vai

ecco, vedete che adesso

i due loop, uno rosso e uno bianco

circondano uno il peduncolo epatico intero e uno lanza portata su precedentemente adesso se

io mi potessi fare un altro po di spazio qui sopra sarei contento perché poi gli aghetti

piccoli col butterfly sono soliti per fare questo vorrei vedere la doppia pinza fammi

Vediamoci vedere qui se, secondo me, io potrei anche vedere qui adesso, per esempio, se, allora, adesso tu devi fare un lavoro così, cioè più lei mi sposta su la base del quarto, forbici, tu toglimi un attimo questo, dammi un attimo questo, io mi aiuto con la mano a tirare giù un po' il pedunculo, lei me lo tira su, dai,

Vai, io tiro via sperando che questo sanguinamento sia finito, la luce è un po' meglio, come voi vedete non c'è una buona luce,

pinza da coagulare, non ho capito, aspirami qua, adesso ho visto questo qui che cos'è?

Mi dà un passafirino? Mi dà un lacino?

Sì, è una piccola venuzza, insomma niente di particolare, che si frappone fra la base del parenchima del quarto

Quarto è il piano secondo me della convergenza biliare. Adesso vediamo se lui o se non c'è qualche altra cosa che sanguina da più su. D'altra parte qui le mostre si o la fai con un po' di compressione.

forbici

tirami il filo

non tirare

braccio a me

c'è qualche altra cosa che sai

chi mi tiene qua

vai

garzine

allora io adesso

stacco l'anastomosi

passa fili a me

mi da un punto di ancoraggio

Poi puoi iniettare da lì, ma puoi iniettare? Eh, iniettami dai. Punto d'ancoraggio 4-0 vai. Tagliare l'ago, che linea. Ho messo un punto di ancoraggio su quella che penso sia la parete anteriore della convergenza.

oggi mi hanno messo un pedale

per la dipolare

che non ho mai usato

quindi vado col piede alla cieca

ma va bene lo stesso

allora mi da per favore

elettrobistoli

oppure forbici

ditemi se si vede

Adesso io apro l'anastomosi, finse da coagulare perché non voglio che il minimo sia possibile sangue, vedete che quasi completamente non esce neanche una goccia di birra, perciò ti dico se potessimo forbice, no no, forbice normale, l'anastomosi è praticamente chiusa.

La nastromosi è praticamente chiusa, non esce manco una goccia.

Mi dà un passafili sottilissimo, adesso questo, intanto mettiamo una garza verde qui,

ecco con il passafili, esatto, questo entra qui, perché naturalmente l'astenosi è sempre biliare,

non è sull'ansa digiunale.

Mi dà subito dei puntini per chiuderla intanto, se no ci...

Aspetti, aspetti, aspetti.

mi da prima una garza verde

che voglio tappare di giù

tiri via sta pinza

anche più piccola

aspetta adesso

chiudiamo un attimo qui

questa è la

scusate mia vi faccio rivedere

non so se la vedete bene

ditemi voi

questa è la pinza da coagulare

se tu me la tieni con due mani

io metto

3 zeri

perché non lo fai tu

fermi un attimo

fermi un attimo

metto un puntino

che non vorrei mettere

sto chiudendo il piccolo foro

residuo una kellina

così le toglie quello

la luce è buona

c'è una bella passione di direzione

si si la riutilizzo

la coda

la mia lampada è al massimo della luminosità

allora proprio manca

la luce non è buona

in sala, almeno queste

le spese di ospedale di Spagna

non sono

no no, tu pensa che queste sono sale

ipertecnologiche

adesso che il nostro

ricchissimo collega ginecologo

ci ha ospitato adesso

però purtroppo bisogna

lavorare, dove sei abituato

va bene, via

una garzina

qui che copra

un po' questa, l'ultimo

è chiudo, tagliare l'acqua

adesso, mo ci dimentichiamo

dell'anza e andiamo

sul moncone biliare a vedere cosa

possiamo recuperare, perché questa è la cosa

importante, forbici

anzi, due kelline

una kellina cioè

ecco fatto, basta, una garza

bagnata, tiriamo via questa cosa bianca

ecco una garza bagnata

per coprire l'anza, una garza bagnata

calda, aspetta

garza bagnata calda

ecco adesso si vede naturalmente

soltanto il peduncolo epatico

e qui si vedono

una zoomata

così vediamo un po' meglio

adesso

allora non so

come la vorrei anch'io

allora

non so se state zoomando

me lo dice la signora

allora questo è il peduncolo epatico

questo è il peduncolo epatico

qui decorre l'arteria

ecco se qui facessi questo

questo

E questo è il, fermati, questo è il peduncolo, fermati, questo sì, ecco, qui vedi, ci sono le clip, le vecchie clip, mi dà un ice, eccola, la vedi? Mettila al centro, si vede o no? Perfetto, via, un'altra, lasci pure là, lasci là, d'accordo, basta.

Adesso andiamo a vedere, io ho messo un punto sul moncone biliare anastomizzato all'anza digiunale.

Se mi date quel passafilino mio, qua ci sono ancora visibili dei punti perché infatti l'anastomosi è descritta in prolene, quindi questo ci aiuta perché se l'avessero...

Scusa, io ho difficoltà ad entrare, addirittura con un catetere non piccolo, ma super piccolo.

Allora, mi dà una pinza? Ecco, questi sono i residui dei punti. Mi dà il passafili piccolo piccolo.

Aspetta, vai per lì, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta che evidentemente la direzione è questa, fermati, eccola, ecco fatto.

L'aspiratore fa molto rumore e mi impedisce di sentire quello che mi dicono dalla sala.

Sei sul sinistro?

Adesso sono sul sinistro, devo capire, adesso ti faccio vedere quanto è uscito, adesso ti faccio, dunque,

Prima di tutto devo essere tranquillo che questa arteria stia lontana, perché mi dà una pinza, perché vedi che qui ci sono delle, attaccato all'arteria, ci sono delle grip.

Adesso mi sembra di tenerla lontana questa arteria, comunque io ho ciò, datemi anche un tourniquet che se succede qualche cosa io posso immediatamente bloccare l'eventuale tourniquet.

aspetta, aspetta

aspetta, dai

ecco, io con questo tourniquet

caso mai avessi

un incidente potrei

bloccarle e fare una riparazione

non in un campo emorragico

adesso io

per

i nostri amici

quello che toglierei

è la luce, Tony se mi fai sto miracolo

te ne sarò grato a vita

tolgo, ecco

Allora così si capisce abbastanza come l'abbassamento della placca, non so se tu vi riesci a vedere lì dentro, abbia portato fuori la via biliare, la via biliare adesso è fuori, la convergenza biliare.

tieni così Caterin

allora se tu mi tieni

con una mano qua

ma verso destra sei entrato

adesso vado

ecco guarda

adesso mi dà il passafio

un po' più grande

è una vite quasi bianca

non so se è proprio di colori

lo vedi che

no no è giallo

vedi che adesso che

ecco

adesso io allargo

poco poco poco il buco che era quasi impercettibile e a questo punto bisogna che comincia a sentire

dove stiamo allora qui stiamo sul sinistro guarda vedi cosa esce guarda e adesso certo

dovremmo anche lì sai il problema dei calcoli io non ci vado a ravanare all'infinito dentro

Se c'ho una bella anastomosi mi fido molto, però quello che posso fare è facile.

Adesso sto andando verso destra, ecco qui, qui sono a destra, lo vedi?

Qui sono a destra.

E' proprio un ostacolo a livello della planca.

Lo vedi? Lo vedi? Adesso lo ha già. Mi date una forbice adesso?

Adesso qui, no, adesso mi ridia il passafili.

adesso il primo taglio

è sempre un taglio un po' antipatico

perché sanguina, te lo dico io

però noi abbiamo abbastanza

se tu mi tieni questo

devo essere sicuro che non ci sia niente

fermati, però non ci può essere

qui niente

dunque allora pinzi a me

l'arteria mi sembra questa

sei molto chiara

però non capisco

se qui, però

ci può essere un ramo che va verso il quarto

Guarda, io posso anche prepararmi un altro po' qui.

Scusa, fammi vedere.

Non vado a pulire per vedere se c'è sangue.

Eh, ma c'è sangue sì. Guarda, fammi vedere.

Qua volare.

Però poi ti fai fare di tutto, eh?

Voglio un attimo stare più sicuro perché mi sembra che ci sia una strana biforcazione qui arteriosa.

Non vorrei trovarmi poi a fare io un danno che non c'è.

perché qui ci sono

queste benedette clip

che dovrebbero

mettermi tranquillo perché se ci stanno

le clip

o sono

sono clip messe

sulla cistica

sull'arteria e allora qui

effettivamente potremmo essere

eh lo so ma sai qui

chi si capisce più niente oramai

con un'ago d'italina si può

spingere?

non ho capito scusa dimmi se

se con un ago da eparina

provi ad aspirare

si si posso anche farlo

un butterfly magari

sembra strano che qui ci sia

un ramo arterioso però

sembra come se a un certo punto l'ha sotto

eh io c'ho paura che ci sia

qualche cosa lì sotto

purtroppo

allora questo è il buco io quindi dovrei

pungere qui posso andare anche

più verso l'alto

sembra come se l'arteria

di forcazione

ma che va sotto la traccia

mi dai un po' più di falso

assolutamente sì

però c'è

mi tieni questo così

allora io faccio così

mi apro un po' in verticale

verso l'alto

provo a fare questo

aspirami

probabilmente salta il punto

che ho messo di ancoraggio

aspirami

mi ha tagliato naturalmente

il punto di ancoraggio

passa figli a me

fermati

adesso ho guadagnato

mi da per favore un'altra volta un altro punto

che me lo rimetto di ancoraggio

sempre 4-0

l'algo più piccolo non ce l'aveva

aspetta

non giro là dentro

è troppo stretto

la luce

dunque

noi adoperiamo

Siamo sempre esclusivamente un filo, salvo per le anastomosi del Virsum.

Che è il Bicryl? Non so se si deve dire, forse.

Non siamo in televisione.

Ecco, allora ho rimesso un punto un po' più in alto.

Tagliare l'ago e che lina.

Ecco, vedi che adesso si sta aprendo una bocca.

vedi che si sta aprendo una bocca

e comincio a vedere il catetere

allora

mi da per favore

aspitami sopra

fammi capire

quanta scoppa c'è

si

pinze da coagulare

mi da il passafiglio ancora?

lo senti il catetere?

si si adesso

lo vedo

mi da un punto di

ancoraggio, quattro ziri vai

poi lo ritamponiamo

un po' tutto perché sono

ecco, coagulare

tagliare, mi dà il passafidi

lo vedi il catetere

anche tu adesso

ecco io adesso entro nel

io entro nel destro

però tu vedi

aspira, che il destro io me lo sono

portato fuori qui, lo vedi?

molto bene

allora, forbici

vedi che tutto sommato

non è brutto il tessuto biliare

aspira aspira

ecco qui non è brutto

è certamente un po' ispessito

adesso passafidi

ma sti calcoli che si vedevano

erano delle false immagini di aria

mi date adesso

forbici di pot

anzi mi dia prima un punto di ancoraggio

eh?

Carina in profondità.

Eh?

Sì, si vede la carina, è perfetto.

Tieni questo, mi dirà il passafili.

Vedi che giù, adesso io non so, ecco qui non ci sta più oramai niente.

Tieni questo qui un po' tirato.

Passafili a me.

No, no, te l'ho tirato Rosalì.

Rosalì e Caterina, tutte e due, lavorate.

Orbici, pinze da coagulare.

Mi fa preparare il centina, però poi...

Posso vedere la colangio per Cudanea?

Posso vedere un attimo?

C'è Francesco?

No.

Se me la fate sul computer, tanto per vedere da dove entra.

Voglio vedere se entra dal sinistro o se entra dal quarto.

Vedi che io sotto la punta delle forbici ho il passativi.

Vai.

Passo.

Passo il passativi.

Il ramo attraversava il...

Tieni.

stellina qui

tieni qua

allora ferma che ci sono i calcoli

adesso bisogna fare la pulizia

di tutto sto materiale

perlomeno quello che

allora ce l'ha i palloncini

per lavare

pinze da coagulare

tirami qua

mi dai

allora qui abbiamo

il paramediano

qui abbiamo il postero laterale

e qui abbiamo il sinistro

lo vedi?

adesso se mi date da lavare

perché sono più che altro a destra i calcoli

i fogarti

i fogarti biliari

faccio vedere

il palloncino

lascia giù

sgonfi

sgonfi piano piano

cominciamo da questo

sgonfiare il palloncino

guardate un po'

aspetta

Ecco, vedi, esce roba, ecco un calcolo, lo vedete?

Eh, si è rotto il calcolo.

Allora, mi date le pinze per prendere questi frammenti di calcolo?

No, piccolo.

I forci qui poi per i calcoli.

Comunque, continuiamo con i palloncini, via.

Eh, questo...

Non si è perso il silistro, eh?

sono adesso sul posto laterale

che forse è anche il più difficile da pulire

dai, dormi

fammi vedere, dai

gonfia, sgonfia

sgonfia, gonfia

gonfia, gonfia

tieni gonfio

vedi che si porta appresso

calcoli, guarda, vedi i calcoli?

vedete i calcoli?

pulire

possiamo?

forbici

mi da un punto

che lo devo tenere fuori

perché non voglio perdermelo

adesso sta facendo

un po' di aspirazione dentro

aiutico

tagliare

si

tagliare

ecco io adesso sto controllando la colangio

per vedere, non vedo niente

si, perfetto

aspetta, nel sinistro, nel sinistro, va bene, nel sinistro, va bene, mi date, aspira dentro,

me lo dico, benissimo, adesso nell'altro dotto, qui, lavare, aspetta, aspetta, me lo faccia

mandare un po' più dentro

Navara, mi ridai i palloncini?

aspira

i cestelli non ce li abbiamo

li torno, si?

gonfiare

gonfiare

quanto stai, quanto?

abbiamo visto prima quanto era il tallone

quando abbiamo visto noi

ecco calcoli che escono

si

aspira, me lo dia a me

me la dia a me la cilinga che me la regolo io

adesso ha sganciato

qualche cosa vedete la rob aia sanguina o bisogna aspettare fa smettere il sanguinamento ma questo

succede quando si fa questa pulizia qualche volta un po di sanguetto che si hanno delle

vita tra una siringa senza il catetere con un butterfly e di calibro grosso da inserire la

cosa è lavare a pressione, io capisco che questa è una fase un po' noiosa, guarda altri

calcoli, vedi che escono a pressione adesso, bisogna lavare molto e avere pazienza, piuttosto

che vedi che sono anche abbastanza irregolari come calcoli, sono quelli soli, sono da stasi

quasi sfaccettati, molli per fortuna, non durissimi come non c'ho insomma, però...

Aspira dentro qui, ancora, vado forte, ecco dammi la pinza, vedi che ne escono, ne continuano

ad uscire, no, dove è andato? Ecco, lavare ancora, ce n'è un altro qua, lavare ancora,

andiamo a sinistra a lavare adesso

pinza a me

ma c'è un ramo arterioso lì che ti va vicino

me lo dà uno pulito

questo mi date una cosa

da appenderlo perché tanto non serve a niente

aspirani

mi dà da prendere qui

dai calcoli

mi dà il cateterino

col palloncino, veloce, pinza a me, pinza a me, c'è un calcolo lì, dai aspira, aspira,

mi dà una piccola, non centro, adesso vedo con un forcipe, ma non centro perché, no

no, è proprio 8x4, ecco che sta uscendo, tirami via la sonda, ecco, mi pare, no, non

è soltanto sporco, da lavare, aspira, aspira, ecco il calcolo, questo è diverso, è un

Aspetta, non capisco.

Sgonfi un po', sgonfi un po' il palloncino, sgonfi un altro po', sgonfi un altro po',

Allora, considerando l'attuale calibro della bocca biliare, noi possiamo ancora allargarcelo un po'.

In maniera tale, adesso aspettiamo però che questo sanguetto smetta, perché se no...

Ecco, adesso vedi, come al solito viene un po' di sangue.

Laviamo e tanto smette.

Sì, sì.

Vedi che appena si forza però un pochettino dentro sangue.

fa cambiare i guanti anche

pinze

forbici

adesso aspira

allora noi abbiamo

questi punti qui che sono

allora io qui posso aprirmi

ancora un po' comodamente

forbici di potto

pinze da coagulare

con 4 zeri al contrario

aspira

qui qui qui

non so se si vede

allora questo è il punto

allora guarda

ecco se voi potete avvicinarvi

un po' asciugare

che si vede poco

allora

allora guarda

mi da un'altra pinza di questa

allora le mani

del professor Giuliante sono sul peduncolo

e lo attirano in basso

questo è il bordo

praticamente del settore

posteriore del fegato

mi da una pizza più

gentile

e questa è l'apertura

del destro

con la convergenza

qui a questo livello

del quinto ottavo

va bene?

qui c'è la convergenza

del 6-7

perché il 6-7

gli fa un'anza posteriore

e qui c'è l'epatico

sinistro

nel quale

dal quale sbuca

il drenaggio transcutaneo

messo dai nostri radiologi

e io mi posso

ancora mi da una garza

mi potrei, adesso vediamo se vale la pena

o meno, adesso

Adesso mi faccio consigliare da voi, ecco, qui potrei ancora andare un po' ad aprirmi la via biliare per avere ancora più largo, adesso se prendiamo una misu sul sinistro, mi dà la forbice?

Io mi potrei un po' ancora di qua allargare, aspirami il bordo esatto, ecco io mi sono ulteriormente allargato sul sinistro, pinza da coagulare, datemi corda, punto di ancoraggio al contrario, scansami il parenchima,

e qui dove io sto mettendo

il punto praticamente

è il dotto del quarto

che sbuca

ecco

scusa scusa

mi ha sfuggito la coda

adesso

ti asciugo tutto

allora

vedi che ci abbiamo

però no no dovete guardare il campo

non lo schermo

Qui io faccio l'anastomosi, questo dove sto con l'aspiratore è il quarto, questo dove esce il catetere bleu è il sinistro, questo dove entro adesso con l'aspiratore è il posteriore, posteriore 6-7, questo dove entro adesso è il quinto ottavo.

L'anastomosi, se aspirate, se prendiamo le due estremità, una, mi da adesso il centimetro, senza imbrogliare, se no ci dicono che è esatto.

Allora, voi vedete che è 3 centimetri e 3, questo è 4 centimetri, allora il primo punto di ancoraggio è questo, l'ultimo è quello lì, voi vedete che è proprio ad essere 3 centimetri e 3, 3 centimetri e 4.

quindi c'è qualche cosa che cadrà ancora

la diamo ancora

però io penso che se c'è qualche cosa che scivola giù

questa volta se ne va per i fatti suoi

se ci dovesse qualche frantù

d'altra parte preferisco non continuare a fare quelle manovre

perché se poi comincia a sanguinare si fanno coaguli

adesso ti faccio vedere l'anza

se noi utilizzassimo questa

che utilizzeremo naturalmente

come vedi arriva

con estrema comodità

mi dà una pinza?

senza la benché minima trazione

la benché minima trazione

anzi ti dirò che quasi quasi la faccio

al di sopra dell'anastomosi

che ho chiuso

la faccio qui, dove sta la chiusura?

sta qui, questo non è niente

io ritaglio qui

che dici?

accorciamo il cul di sacco

che dici?

aspirate però

allora datemi una garzina asciutta

bianca, datemi un po' di surgicel

noi a loro gli facciamo fare un po' di

come facciamo di solito? Un po' di intervallo

dai, surgicel prima

in modo che si ferma questo e si possa vedere

una bella immagine

proprio

avete visto? Io

non sento commenti

quindi penso di sì

mi da una bagnata

calda, un'altra bagnata

Mi chiedevi qualcosa, perché avevo un black di collegamento.

Non ho capito, scusami Emanuele.

A un momento non ero collegato, non so, è discontinuo il segnale.

Quando ho fatto vedere le due convergenze, la settoriale destra e la settoriale sinistra, mi hai seguito o lo devo rifare?

Sì, era molto chiaro.

adesso poi ti ho fatto vedere

che Lanza arriva con

arriva molto comodi

e io penso

il vecchio

no perché tu

tu stesso per far contento te

perché tu hai detto che c'è alcun disacco lungo

allora io lo faccio qui

e io lo metto qui

e faccio

e faccio una

monostrato

monostrato

punti staccati

di Weichlil 4.0

e poi posiziono

il percutaneo

transanastomotico e basta

e poi metto naturalmente

un drenaggio nel Wiesloff

che dreni l'eventuale perdita

del bile

ecco io non farei altro

se voi siete d'accordo, se ci sono commenti

dalla sala, ben felice di sentirvi

non ho racconto ancora

nessun commento

mi date a coagulare?

è ben visibile anche il rapporto

l'intervento era molto chiaro

ben visibile

pulitissimo come il tuo stile

avevo messo

un po' di questo così adesso

tanto per far riposare

allora, si, mi da

adesso io apro

l'ANSA, non metto altri punti qui

apro l'ANSA

l'ANSA l'apro pochissimo

rispetto

e poi casomai me la riapro più tardi se mi serve

adesso vediamo

sperando che non ci sia

mi da un passafidi?

aspirate

perfetto

ancora l'elettrobistori

passafidi

lascia

elettrobistori

ecco se noi

dovessimo misurare questo

mi da centina un'altra volta?

Lì abbiamo detto 3,3, ecco io qui praticamente ho tagliato 2 cm, ma vedrete che alla fine sì, forse mi posso anche un po' allargare ancora, ma insomma non credo sarà necessario.

Allora, 4-0, mi dà, adesso tienimi tu questo, pensa a me, possibilmente extra mucosa sul digiuno, a tutto spessore, tienimi per adesso ancora questa, per adesso, adesso, ora Caterina devi soffrire, sei stata bravissima finora, ma ora devi soffrire.

Quindi, tenete tutto, una siringa di acqua da lavare, lavare, tutto pronto, ecco, mo' fammi un po' di spazio, lascia, tu aiutami adesso di qua, vieni, aspirare, fatemi vedere, tu mi devi, stasera vieni, partaghi, portaghi,

mi devi far vedere adesso l'estremo di là

il catetere in questo momento

sotto

lascia, lascia, lascia

il catetere in questo momento va così

tu, Taveri, vieni qua

aspetta, aspetta, aspetta

vieni qui e tu tienimi l'angolo

che ho passato prima

la luce non ce l'ho

allora, adesso io faccio una cosa

che in genere... toglilo, toglilo

apri, apri

apri, tenga

Venga, allora, il primo punto, eccolo qua, allora, aspetta, tagliare l'ago, che brutta luce che ci abbiamo, allora, mi taglia questi due, mi taglia questi qua, per favore, mi taglia questi, no, no, no, giù, giù, giù, sì, sì, sì, sì, via, via, perfetto, fammeli avvicinare il più possibile,

questo deve stare giù il più possibile

ma è questo che non

non è vero

pinza a me

ice a me

oggi questa cosa qui non va

no no no

non va bene

aspetta aspetta

che non mi è riuscito

la presa

ritiriamolo tutto

pinza a me

adesso ci mettiamo fuori campo

questo che sennò ci da fastidio ecco per adesso se tu lo tenessi così un attimo dei perfetti punti a

non vedo, niente, tieni la tesa finché, ecco, e le tagli all'altezza di dove, esatto, perfetto,

sana, questo è importante, non sto facendo su una mucosa biliare fibrotica, cicatriziale,

però qui c'era spazio

quindi staccando

no no statti ferma

e no

questo il mio aiuto lo fa spesso

insomma ogni tanto per punirmi

mi pizzica le mani

se non mi aspiri sopra

Rosalia

mi devi far vedere il lume

siamo quasi arrivati

non vi meravigliate che io ne metto tanti di punti

non bisogna

almeno noi facciamo così

questo vedi che siamo abbastanza vicini

oramai all'angolo

abbastanza vicini all'angolo

stoffa ce ne abbiamo tanta

quindi

c'è una miseria però non ci vedo bene

dai

ancora

perfetto

perfetto

e no

tirami dietro i tu

i fili

Ho visto bene, ecco, perfetto. Adesso passiamo quello che avevamo già passato d'angolo, tagliare, mi rimonta l'ago, no questo non c'entra niente, l'ago al contrario, no, no, no, l'ago al dritto perché stavolta l'ho già passato al contrario.

Aspira, tagliare l'ago, aspetta aspetta che non mi scivola, no no, c'è qualcosa che non va, aspetta, è già fatto, è già visto, tagliare l'ago,

Lascia, lascia.

Mi cambiate i guanti?

Tirami, tu tirami, tu decidi di tirare, tirami, ti ritirai, piano via, piano via, piano via,

ma basta perché sennò non agiremo.

Ecco, questo è il primo, tu aiutami qua, questo, aspetta, aspetta, aspetta, questo

vedi, mi dà una kellina?

Se non scorrono tutti, uno che non scorre, che è questo qui.

Fammi avvicinare, avvicinami il gruppo, perfetto.

adesso tu fai un po così cominciamo con il chiudere il primo punto di angolo esterno

sono a Calanza

separo il blefarostato

faccio? togliete?

no no no, dicevo

all'aspirazione

un'altra, una chellina

finse a me? ecco, perfetto

allora, adesso tirate via tutto

si? pronto

il blefarostato

forse sono andati via, che è successo?

ci seguiamo

adesso ti riferisci a noi

chellina

la visione è molto

è migliorata o è pessima?

sai è modesta

perché in realtà

la luce dovrà

aspirare

vediamo un pochino

ovviamente

la sutura posteriore non la vediamo

adesso cercherò di farvela

vedere quando è finita

tu dovresti come

un'altra

tirata verso di te

è uno dei segreti

e poi il blefarostato

in modo che loro possano forse vedere meglio

l'accostarsi

delle due labbra posteriori

dell'anastomosi

la vedono bene così

non ho sempre lo stesso

dai, blefarostato

molto delicato

tu devi tenere tirato di qua

e devi tenere

questo lo lascia a lei

Vittoria, tenga questo

e tu tira

il gruppo di fibre

se è intenzione

si appaiono

vedere

vedete che qui

ecco questa è la

questo è

tirami su una

questo è il bordo digiunale

e questo è il bordo biliare

capisco che essendo fondo

insomma è certo

non è che sia facilissimo

pure bisogna stare dietro le spalle

dell'operatore insomma per vedere questo

bene

questo verso di te

questo verso di te

questo

siccome sono nodi

appoggiati, mai stretti troppo

bisogna darne tanti

almeno io ne do tanti

venga

ma il professor Di Matteo è tornato o no?

lo sa

appena finiamo te lo passo

così lo saluti

no no ma non è che

lavoriamo

si lavora anche noi

chi c'hai vicino di colleghi

che non so

scusami

non ho capito

dunque per le infermiere che stanno guardando

ecco vedete che questa è un'anastomosi

monostrato

monostrato

in genere si fa una extra mucosa

sul digiuno

e una tutto spessore sulla viabiliare

l'importante è che

si accollino le due mucose, la mucosa digiunale e la mucosa biliare, ed è ancora più importante

che la mucosa biliare sia una mucosa ben irrorata, rosea, buona, insomma di buona qualità, non

sia fibrotica, cicatriziale, se no purtroppo non va bene, si rifà la stenosi. Adesso

questa tutto può succedere e quindi per carità, però un'anastomosi di queste dimensioni,

tenete conto che quando fu fatta la prima probabilmente il chirurgo che è stato brevissimo,

per carità, però

ci si può mettere un adebico qui e tirarlo?

Avrà avuto una via

biliare di 3-4 mm forse

essendo un agroecisti normale

quindi fare un epatico di ginostomia

su una via biliare di 3-4 mm

e farla su una via biliare di 3 cm

insomma

la possibilità che si faccia

poi un'astenosi è molto

maggiore. Mi senti?

Sì sì ti sento bene. Quanti punti

hai messo sulla parete posteriore?

adesso te li conto

alla fine

però

lo vedi io lo sapevo

che tu mi avresti detto questo

perché è sistematicamente

non c'è nessuna nota di polemica

no

però hai capito molti dicono

ma non c'è bisogno di tutti questi punti

io ricordo

un tempo in cui si diceva

che all'anastomo simpatico di giornale

bastavano pochi punti di accostamento

dopodiché si lasciava un bel

drenaggio, filtravano un po' di bile

per qualche giorno

e poi tutto finiva lì

non è vero

se noi continuiamo a insegnare questo

sbagliamo, non deve filtrare

un goccio di bile

questo aspetta

il catetere vorrei mettere via

il catetere per cutaneo

anche perché

nel floggio si segue

bravo

il gene per la ristenosi

certo, certo

la bile è estremamente

irritante

per i tessuti

quindi tenere un'anastomosi a mollo

intanto impedisce

la cosiddetta vecchia

adesso forse non si insegna più

la guarigione per prima intenzione

la cicatrizzazione per prima intenzione

era quella che garantiva

la cosa mucomucosa

Se tu gli fai uscire la bile è chiaro che non è più mucumucosa. Per cui io faccio questa. D'altra parte ne facciamo talmente tante. Devo dire che non abbiamo grandi dispiacere. Adesso questa è la volta buona che succederà di tutto.

ma comunque speriamo di no

non tirare tanto Rosalì

se no poi il radiologo interventista

l'ha detto

ecco adesso tu mi devi dire però

perché io quando ti ho descritto il caso

ti ho sentito un po' perplesso

che ti conosco da 40 anni

purtroppo noi siamo malamente abituati

perché avendo avuto

un gruppo di radiologi interventisti

come

Salvatore

che dico adesso

prima parlavo di

Plinio

Plinio, siete viziati.

anche locali

certo, certo, certo, questo è vero

io sono sicuro che in caso del genere

proprio in tutta questa

Filippo l'avrebbe risolto in altra via

che

poi, diciamo, c'è il problema

di tenere in considerazione

allora, guarda, guarda

ecco, adesso io ti faccio vedere un po' lo stato

posteriore, spero

se devi aggiustare le...

adesso che ci abbiamo, diciamo, verso la fine

dell'intervento, in particolare

possiamo anche dire

queste cose, insomma, sono approcci diversi.

La vedi l'anastomosi? Tira questo, l'angolo, l'angolo, ecco, vedete, Vittoria, tira l'angolo,

tieni questo, scusa tu, mi fai tagliare gli astitubi che se no, no, questo lo teniamo

così, ecco, questo lo teniamo così, vedi che adesso, ecco, questa è, lascia, questa

è l'anastoma, aspira, aspirati, ramala a me, vedi che c'è una perfetta, no, perfetta,

C'è un accostamento muco-mucoso della mucosa digiunale alla mucosa allo strato posteriore.

Adesso, forbici, io taglio questa, metto dentro il...

Io ho avuto modo di tornare su un'anastomosi fatta così dopo due mesi forse,

per una, ahimè, diagnosi non fatta di Klaskin,

per cui facciamo una recensione della convergenza e lasciamo tutto.

ti assicuro che non c'è segno

mi dà una

una doppia pinza

adesso questa qui

mi tira

mi tira

allora io la metto

adesso transanastomotica

lascia questo adesso

adesso

mi avvio a fare la

anteriore

che in genere è più facile

qui mi sembra più difficile

ma comunque

mi devi abbassare con qualche cosa

lanza

aspirare

ecco questo è il primo punto

e adesso

il primo punto

sul viabiliare

che abbiamo passato

eccolo qua

un po' più corto

un po' più corto

tagliare

tienimelo così

troppo delicato

vedi bene il passaggio

ho la mia testa di copre

ecco, passato il secondo punto

tieni sopra le mie dita

tagliare

poi infiliamo tutti quanti

In una specie di rastregliera questi punti per non farli incrociare l'uno con l'altro, per tenerli separati, insomma.

Perfetto.

Ci prepara anche la...

Sì, sì.

La che ho bottenuto per lavare.

Tu non adotti mai il pittore che passa tra le smalte?

Eh, ho messo quello lì.

No, non ho finito, ma voglio prima lavare.

Sì, perfetto.

Sì, dimmi, dimmi.

Ah, meno male.

Adesso faccio, leggo.

Dai, questo è il primo?

Fammi vedere bene.

Aspirami la zona che sta sanguinando un pochettino attorno.

Ecco, lì, bravo.

Perdo, perdo, perdo così, voglio capire se spingendo il margine lo metto o meno.

Questo tienilo tutto separato, separato dall'angolo.

soltanto per fare un controllo, non è che si dovesse sfilarsi,

però sarebbe bene oramai fissarlo la cuda,

prepari l'acobottonuto con l'acqua da lavare

non c'è più tanto sangue

man mano che si chiudono le

c'è ora che si è fatta

quanto tempo è che

ah però

ci da l'acobottonuto

Enrica Ducci c'è

allora io posso approfittare

per ringraziare anche la nostra anestesista

la dottoressa Enrica Ducci

la dottoressa Enrica

Ducci sia ben chiaro

grande anestesista

che mi fa stare tranquillo

manco mi preoccupo io di chiedermi

come sta il malato

come non sta il malato

non ci penso proprio io

poi specialmente sul fegato

noi

ne accorgiamo subito

se c'è la duccia

o c'è chi qualche lunato

vabbè

punti ancora

si vede?

aspetta scusate

questo

Vittoria

tagliamo

si vede

credo l'ultimo

tirami quello lì, l'angolo

tagliare, facciamo questi ultimi nodi

poi prepara le gazzine bianche

per la prova della bile

come al solito

ecco la nostromosi è terminata

adesso stringo l'ultimo punto

poi è terminata

adesso ve la faccio vedere bene

dammi un po' di acqua in una ciotola da lavare

proprio in modo che ci sia

è buio?

allora si può tagliare qui?

questo è possibile se entrate nel fegato, cioè se qui staccate, incidete la placca e abbassate la convergenza,

allora vi viene tutto fuori e insomma diventa, facilita molto, questo è il peduncolo epatico che abbiamo tenuto separato

a cui togliamo adesso questo loop

ecco

l'anza abbiamo riutilizzato

l'ottima anza già preparata a aspirare

adesso facciamo

la prova del

del 9

dai

no no

fordici

tagliamo un po' tutto e mettiamo delle garze

questo è il legamento rotondo

garza bianca asciutta dietro

la prima naturalmente

non vale ma la seconda si

e garza asciutta davanti

non dovrebbe, non deve

se c'è qualche perdita

uno mette un puntino

qualche volta può darsi pure che non convenga

allora

questo lascia pure

quando togliamo tutto

quello naturalmente si va a incassare

nel fegato

e quindi

certo se dovesse succedere qualche cosa

qui

è un po' un problema

adesso pulite

bile non ce n'è, pulite

prima il benedimitilene

attraverso il

no, no, devo dire di no

perché il benedimitilene poi sporca

tutto, comincia

questo è il lobo sinistro buono

per fortuna sta paziente non ha sofferto

questo è il benedimitilene

questo è il rotondo

adesso facciamo un ultimo controllo

così, ecco

proprio perché voglio

Se lo vedete bene ditemelo, se non lo vedete bene...

Ecco, questa è l'anastomosi, mi dà quel centimetro?

Ecco, l'anastomosi è questa, quindi insomma è un'anastomosi più che ampia.

Togliamo anche sotto, e come vedi Bile non ce n'è, un bel drenaggio.

Io metto un drenaggio nel Wyslop adesso da controapertura e l'intervento è finito.

noi ci complimentiamo

ti ringraziamo

grazie a voi

i miei complimenti

affettuosi e sinceri

grazie, grazie Emanuele

grazie, grazie

ti saluto

grazie

arrivederci